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胆囊癌

2018-10-05 18:14正中堂正中堂
        曾华英,女,66岁,临川区上顿渡人,。2016年9月经抚州市第六医院、临川区人民医院诊断为胆囊癌+肠息肉?经中西治疗效果不佳。于同年10月29日找到范医生,经范医师中药调理3个月,症状基本解除,已停药已1年多,—切良好。
        李xx,男,37岁,初诊,2006.7.5.近三月来,食后背部放射性隐痛,发展到平时背部也隐痛。大坪三院、西南医院多次检查,CT、核磁共振都显示肝、胆、肺上都有问题,疑为癌变,但未作最终结论:患者有不少军医朋友,都劝他早做手术,他自己却有些犹豫。公司老总则建议他不开刀。老总过去也病得不轻,住院治疗,一段时间少效,经人介绍来诊。服了一月药就自行出院,继续中药治疗近6个月就完全康复。这次给患者做了工作才同意叫我看诊。证见:近二月食饱则背痛,上窜胁肋。人瘦了七八斤,易疲劳。脉左沉缓滑有力,81次/分,右应时而缓滑有力,82次/分。苔白质红。自述服了大量六味地黄丸、杞菊地黄丸。治当:以脉论,此为实症;以病论,此为虚中夹实。中年男女、婚后一年,不应有此脉象,现有之,为大量服地黄丸所致。这些药补虚为主,久食生气,使阴血内聚,阻清阳上升而内聚,这叫“虚虚实实”,即令实者更实而胀痛牵背,虚者更虚则胆汁因气聚血淤而难排入十二指肠助消化;肝胆之疏泄不畅与胃气抗拮而胀痛。所以,此为肝胆有结阻,当散结祛淤为主。处方:柴胡5g枳实20g山楂15g莪术10g羌活鱼10g隔山撬20g川断20g桑寄生20g威灵仙10g鸡内金20g王不留行20g甲珠5g玄胡12g地鳖虫 7g瓦楞子10g路路通10g白芍30g,三剂。复诊:2006.7.9,证见:在西南医院诊断为肺炎,输液保肝药。原得过乙旰,吃成药;又断为肝左及胆门管细胞瘤。前药服后泻了一次,现食后左侧仍有不适,药后精力有增。脉右应时而缓滑,81次/分,左寸关 6缓滑、尺沉实有力,78次/分。苔白腻,质红。治当:此肝中郁结已成,当理气活血、解毒散结。按左侧背肝俞穴,与胀处对应。 处方:鳖甲15g乌梢蛇20g柴胡5g枳实20g甲珠5g玄胡12g石见穿20g石打穿20g二地(生熟地)各20g白芍40g川断20g 威灵仙10g鸡内金20g瓦楞子15g路路通10g蜂房10g蜈蚣5条昆布20g僵蚕15g阿魏 lg(包吞)。三诊,2006.7. 15.证见,药后背左基本上不痛了。能食,食后稍胀。大便日1次、微溏,小便常。眿左三部浮滑来稍盛,81次/分,右寸关 6缓,尺沉滑, 76/分。苔白腻,质嫩红。治当:此肝胆肾阴亏致实,即生长机制盛而抑制机制弱,使细胞增殖过旺而成瘤。当扶正消瘤。处方:半边莲20g制首乌20 g炒川棟子10g制南星20g赤芍10g吴茱萸7g全虫5g枣皮12g枳实15g竹茹10g瓦楞子15g二地(生熟地)各20g玄参20g白芍40g川斷20g杜仲20g寄生20g乌梢蛇15g蜂房10g石见穿20g芪40g甲珠粉5g(兑服)。四诊2006.7. 18.证见:左背及胁一股气窜,矢气则松,不知饥。大便日3 -4次,小便清、夜1次。西南医院检查为胆总管细胞增生,但无法下结论,要求打开患肝。患者未同意。脉左缓滑应时,81次/分,右寸关浮滑硬、尺沉,80次/分。苔白薄,质红。治当:此阴血正复,邪气正散。处方:青皮12g莪术10g白芥子3g制南星10g赤芍10g炒川棟子10g醋鳖甲 10g白术15g党参20g枳实10g瓦楞子15g鬼针草30g二地各20g白芍40g杜仲20g川断20g桑寄生20g石见穿20g玄胡15g蜂房10g制首乌20g满天星(天胡荽)15g竹茹10g威灵仙10g鸡内金20g乌梢蛇15g甲珠粉3g(兑服)。五诊2006.7. 27,证见:背隐痛,胃胀痛,背胠气窜。大便日2 -3次、微溏,小便清。脉左关6尺9缓滑有力,82次/分,右关尺弦滑有力,82次/分。苔白润薄、质嫩红。治当:此邪正交争之时,双尺脉在9,肝肾不足,木旺乘土,气机不畅,当健脾胃、补肝肾,攻邪散结佐之。处方:香薷10g扁豆12g半夏10g厚朴10g 白术20g党参20g砂仁15g杜仲20g川断20g桑寄生20g青皮12g木瓜10g香附15g威灵仙10g鸡内金20g玄胡12g白芍30g熟地20g枣皮15g制首乌20g枳实20g杏仁12g僵蚕10g乌梢蛇15g蜂房10g王不留行10g,诊毕,他告诉我,同意打开患肝。我劝他慎重,他说只是打个孔探测一下,花个一百多万也没啥。患者以为打孔很先进,其实已治疗过不少打孔手术后遗症的患者。苦笑了一下,我没再讲。正所谓人各有命,多言无益。2008 年初,他的司机和另一个同事来找我看病,我顺便问起患者的情况。司机说,入院第三个月就死了。
        石xx,女, 65岁。.会诊病案:腹壶癌腹腔转移,胆道支架、胃十二指肠吻合术后,刻下:高热39.5T,呃逆.腹部刺痛,吐痰色白质翻稠,食少,可进少呈流食,小便少,大便4日未行,舌暗略胖、.苔白略腻,脉弦而急。孙师认为.此系危重患者,病情严重,症候复杂,虚实互见,可主要从脉论治。脉急为邪盛,脉弦从肝入手。有痰则肝肺同治。.处方:青篙30g柴胡10g紫苏叶10g葶苈子20g楦香3g徐长卿30g生白术50g连翘100g茯苓30g生麦芽15g稻麦芽15g炒莱服子10g,3剂.药后热退便通。.改方以治本调3个月临床基本痊愈。方中柴胡、青篙为君药,引领诸药入厥阴肝经,透散阴分伏热.条畅气机出入,达邪外出以退热,葶苈子泻肺利水,苏叶宜发肺卫,提壶揭盖,开鬼门以祛邪。同时,肺与大肠相表里,肺气郁闭治节之令不行则大肠传导功能失司,糟柏内停.浊气反攻五脏,开提肺气则利于大肠腹气通畅,重用生白术以健脾益气,塞因塞用,有良好的润肠通便功效,秽屎得出,扶正以驱邪,诸药合用,共奏扶正祛邪、条畅气机之功。
       吴xx,女,56 岁,1990 年3 月18 日初诊。患者从北方迁居四川不久,即感肩背酸痛,纳差体倦,自忖为“水土不服而就医。医曰:“蜀多雨湿,挟风寒而成痹,所以肩背酸痛;纳差体倦者,脾为湿困也”。初用羌活胜湿汤、五积散等,肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等,纳差体倦依然。近 2 年间继服药百余剂而乏效,已失去治疗信心。刻诊:面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显),神倦乏力,短气懒言;肩背酸痛,右侧为甚;右胁隐痛,胃脘满闷,小腹膜胀,纳差,厌油腻,口干苦,大便微溏。舌质稍红,苔薄黄微腻,脉弦濡。辨证论治:
       [学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者,因其自觉症状较多,难分主次,不容易抓住主症,从而给诊断、治疗带来很大困难。前医先以肩背酸痛为主症,诊为风寒湿痹,用疏风散寒除湿之方;复以纳差体倦为主症,诊为“脾为湿困”,投醒脾利湿,行气化痰之剂,间断服药近2 年,均乏效验。
       [老师] 患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征,以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒,气滞湿阻之象,便不难从整体上诊断出“肝郁胆热,脾虚胃寒,夹气滞湿阻”。
       [学生乙]肩背酸痛又如何解释呢?
       [老师]本病乘土,土虚则聚液成痰,痰湿流窜肩背经络,障碍气机、气化,不通则痛。
       [学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机,乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状,全面地加以归纳汇总,条分缕析。由此可见,四诊资料越全面越好,尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头,脚痛医脚”的片面性。
       [老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性,而不赞成简单地“头痛医头,脚痛医脚”。中医当然重视全面性,但中医学的特色和优势却是整体性,即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者,一言而终;不知其要,流散无穷”,深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系,其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。如本例之自觉症状看似杂乱无章,却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线,就容易理清头绪,就不会陷入“流散无穷”的窘境。
      [学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年,能披露—下证治心得吗?
      [老师]我早年工作的地区,慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林,缺乏临床经验,又无法与书本上的知识“对号入座”,只能在实践中慢慢摸索,教训倒是积累得不少。所幸临证既久,亦渐有会悟:慢性胆囊炎患者,无论是否存在结石,其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述,听之既多且乱,茫无头绪。医者如不善于归纳概括,便不得其要领,抓不住主要矛盾,见症治症,方药漫投,收效甚微。据临床体察,此病所涉及的脏腑,主要是肝胆脾胃。其肝胆症状,多为右上腹反复疼痛,或放射至肩背,长期口苦,属于肝郁胆热,疏泄失职;脾胃症状,多为胃脘满闷,纳呆食少,嗳气,嘈杂,短气乏力,属于脾胃虚弱,升降失调,此外,患者忧思恼怒,或啖油腻及生冷食物之后,以上症状往往加重。其舌边多偏红,苔薄白或微黄薄腻,脉多弦弱带滑。冶宜疏肝清胆,健脾和胃,升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用:柴胡 10g生牡蛎30g龙胆草3—6g白术10g黄芪10g陈皮10g厚朴6g生麦芽10g炒谷芽10g鸡内金6g白芍12g生姜6g生甘草5g.方中柴胡,生麦芽疏肝达郁;胆草,生牡蛎,白芍清敛胆火;黄芪,白术,甘草健脾升清;陈皮,厚朴,炒谷芽,生姜和胃降浊。加减法:口苦甚者,胆草加至10g;胸膈满闷甚者去白术、白芍,加薤白10g;大便长期偏稀者加黄连3g山药15g仙鹤草30g;肩背板滞掣痛者,加姜黄10g。如1972 年曾治某女,32 岁,患慢性胆囊炎8 年(无结石),经常纳呆,口苦,右胁隐痛,肩背酸痛,胃脘满闷,大便微溏,舌苔白腻,脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草,连服10 剂,口苦消失;右胁隐痛、胃脘满闷减轻,大便成形。继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤 16 剂,诸症基本消失。尔后偶有复发,辄以本方化裁,连服 3—4 剂,便可安然。近年来转向试用经方,如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁,疗效亦较满意。本例病症考虑为肝郁胆热,脾虚胃寒,夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆,健脾温胃,行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁:柴胡15g黄芩6g法夏10g党参12g甘草3g生姜5g桂枝10g白芍12g干姜5g生牡蛎30g天花粉12g姜黄10g,2 剂。嘱其戒除忧思恼怒,勿食油腻、生冷食物;并告曰:以西医辨病论之,其病灶可能在胆囊,建议做胆囊造影以确诊。二诊:服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为:慢性胆囊炎,胆囊萎缩,胆囊息肉。因叹服诊断正确,治疗信心陡增。续上方加乌梅20g威灵仙10g僵蚕6g地龙6g(后2 味烘熟轧细吞服)。三诊:服药6 剂,右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失,肩背酸痛显著减轻,纳开,大便成形,舌象正常,脉弦缓。上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉,加黄芪30g陈皮10g,效果:服三诊方45 剂,一切症状消失,面色较红润,若无病之象。随访1 年未复发。
       思辨解惑
       [学生甲]本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失,胆囊形态恢复正常。
       [老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查,我们不能勉为其难。不过,患者—切临床症征消失,面色较红润,若无病之象,且随访1 年未复发,从中医角度看,似可算“临床治愈”吧?
       [学生丙]依老师辨证的思路,其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论?太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤,前者为太阳、少阳表里双解之轻剂,后者则为和解少阳、温化寒饮之方,似乎均与脾胃无明显关涉,不意竟获良效,是何道理?
       [老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”,源于《伤寒论》146 条“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,苦泥于条文,而拘守机械的“方证对应”,则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。大家知道,本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之,小柴胡汤可以从少阳之枢,运太阳之气,而领邪夕卜出,故可通治“血弱气尽,腠理开,邪气因人,与正气相搏”的诸般病证;而以脏腑辨证及治法观之,则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆,人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃,实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。再说桂枝汤,前贤有“外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”,就是化生水谷之精气,亦即恢复或重建中焦脾胃的功能,俾其源源不绝地化生气血,以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉,可谓大矣。至于柴胡桂枝干姜汤,则源于《伤寒论》47条“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内结,故用本方和解少阳,逐饮散结。而本例借用之者,则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆,桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮,生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用,则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。
       [学生丙]患者经胆囊造影确诊之后,老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙,用意何在?
       [老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道,中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物,但近人治息肉却首选乌梅,值得玩味。我想,这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等,屡获效验。前年我曾治一媪,年 5 旬,患颈椎骨质增生。在治疗期间,其人舌下静脉处长一息肉如玉米大,西医动员其手术切除,其人惧,要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g,僵蚕6g(轧细吞服),连服8 剂,息肉消无芥蒂。近年来我治疗胆囊息肉,则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4 味药。经曰“木曲直作酸”,乌梅极酸而得木气极厚,故于酸饮之中,大具疏通之力;威灵仙辛香走窜,专以攻削消伐为能事。且据药理研究,乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用;而僵蚕、地龙则长于化痰通络,磨坚散结。可惜验案不多,还望大家进一步开展临床验证。
        [学生丙]据临床所见,本病很容易复发,颇难根治,老师以为然否?
       [老师]我治慢性胆囊炎有年,亦颇为此病之易反易复,缠绵难愈所困惑。极而言之,纵然理法方药“丝丝入扣”,“除根”亦难!但若临证时注意三个关键,则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。一是疏清要适度。此病患者体质较差,病程较长,虚实夹杂——虚在脾胃,实在肝胆。肝郁胆热,应予疏清;但若惟事疏清,或疏清过度,往往戕贼脾胃元气,患者必更廉于饮食,短气乏力益甚。所以疏清要适度,尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来,并贯彻始终。二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱,纳与运均差,一般受不得苦寒药。然因其存在胆热,又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。
  我反复体验,探知清降胆火之药,有利于胆腑,而不利于脾胃,故用量宜轻,“少少益善”。若大便偏稀者,尤当慎用。惟胆草、黄连2 味,少少用之(1.5~3g),既善清胆热,又能厚肠胃,大便偏稀者亦可用之(若长期便溏,只宜用黄连)。三是为配合药物治疗,亟宜劝导患者陶冶情操,乐观开朗,并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差,或易反易复,多因有忽于此,值得引起重视。
   东北朝阳市某院郝院长“2014国际癌症精益诊疗高峰论坛”上,有位满面红光、精神帅气的专家上前与我握手道谢,我一时想不起来,深表歉意。对方提醒我:“是你救了我,我住北大医院时,你来给我会诊治疗的。”我于是想起来了,他是东北朝阳市某院郝院长,他本人也是外科专家,约在8个月前因胆囊癌术后,胆肠吻合口瘘,腹膜炎,脓腹经外科紧急处理,抗感染治疗后,仍然持续发热不退(38℃左右),黄疸,腹胀,便秘,通过我院微创外科姚力主任邀请我急去会诊,记得当时重病容,身上插管数根,面体仍黄染无华,与眼前的参会专家真是面目全非,判若两人。先相互问候,再知中药治疗后,热平胀消,便畅黄退,周余出院,返乡康复。现早已恢复工作,现来京参加学术交流,恍如隔世,不胜感慨。会毕查阅会诊笔记,2013年6月26日,应邀前往北大医院肝胆外科会诊:患者以上症外,苔黄腻质暗红,脉弦滑。腹大如鼓,胀满身黄,便结数日未行,夜不成寐。心下拒按,颇合《金匮要略》“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”遂处方如下:柴胡15g生大黄30g枳实15g黄芩15g半夏30g生姜15g大枣15g白芍15g茵陈15g金钱草30g生内金15g生黄芪30g莪术20g芒硝8g(冲)炙甘草10g、药后便畅数行,第二日热平,胀渐消。黄亦退,后未再反复。此案为瘀热内结,少阳阳明合病,选用自拟“柴茵芪莪汤”,是以大柴胡汤、茵陈蒿汤加生黄芪、莪术而成。多年来应用于肝胆疾患,尤其术后诸疾颇验,特录于此。开腹断肠之后,多有气虚瘀阻,故加用生黄芪、莪术。方中大黄量大,临床可以依情酌定。
 
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