尊敬的患者:
您好, 感谢您对我们的信任! 我们将尽一切努力解答您身体、心理健康
事项。然、为了能一次性全面了解您提出的问题，减少不必要的反复询问，尽快、准确解答您的问题，请您在填表时认真、细心填写。
预祝您早日康复、一生平安! |
一．一般项目
姓名
性别
男
女
年龄
婚姻
已婚
未婚
民族
职业
出生地
现住址
电话
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| 二．主要症状 （疾病、心理等）：指您感到最痛苦的症状、存疑的问题、体征及其病程、发生时间规律、部位、性质、程度、缓解诱发因素等。主要症状多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
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三.现病史 ：围绕主要症状，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：
（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，要说明其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（尽量说出诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要病状，也应作相关叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
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四.既往史 ：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：
（1）既往一般健康状况。
（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名；对诊断不肯定者，简述其症状。
（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
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五．系统回顾（按身体的各系统详细说明可能存在的疾病）。
（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽
咳痰
咯血
胸痛
气喘史
（2）循环系统：有无心悸
气促
紫绀
水肿
胸痛
昏厥
高血压
等。
（3）消化系统：有无食欲改变
嗳气
反酸
腹胀
腹痛
腹泻
便秘
呕血
黑便
黄疸史
等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频
尿急
尿痛
血尿
排尿困难
腰痛
水肿史
等。
（5）造血系统：有无乏力
头晕
皮肤或粘膜出血点
瘀斑
反复鼻衄
牙龈出血史
等。
（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒
怕热
多汗
食欲异常
消瘦
口干
多饮
多尿史
有无性格
体重
毛发和第二性征改变
等。
（7）神经系统：有无头痛
眩晕
失眠
嗜睡
意识障碍
抽搐
瘫痪
惊厥
性格改变
视力障碍
感觉异常史
等。
（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木
疾病
痉挛
萎缩
瘫痪史
有无关节肿痛
运动障碍
外伤
骨折史
等。 |
六．个人史
（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。
（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。
（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）有无夜游史，是否患过下疳及淋病等传染性性病。
（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
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七．婚姻、月经及生育史
（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。
（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：
初潮年龄行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）
经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。
（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统 、性功能障碍等。
八．家族史
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。
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