梅  毒

    梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性全身性传染病，一经传染，螺旋体很播散到全身，几乎可侵犯人体各器官，表现多种多样的类似很多疾病的临床表现，同时常时隐时现，病情变化难测，很容易造成误诊和漏诊。
    【传染途径】梅毒的传染途径有直接接触、间接接触和胎盘传染3种。
    1．直接接触传染：分性直接接触和非性直接接触传染。
   （1）性接触直接传染：指性行为（性交、性吻、性触摸）时，由于磨擦或其他原因，双方皮肤或粘膜有损伤（甚至是不易觉察的微型破损），便极易通过局部而造成传染。这是梅毒传染的主要途径。
   （2）非性接触性直接传染：是指与梅毒患者皮肤、粘膜发生非性接触的直接接触传染，如一般接吻、握手、触摸、授乳、手术、产道体检、分娩时，甚至打架等，但传染率很低。
    2．间接接触传染：间接地由带有梅毒螺旋体的衣服、被褥、毛巾、剃刀、烟嘴、食品、食具、玩具、针头及其他医疗器械等传染者，虽有发生，但为数不多。
    3．胎盘传染：即患梅毒的孕妇，螺旋体可以通过胎盘传染给胎儿。一般认为，主要发生在妊娠4个月后，这可能由于细胞滋养层的保护作用，故早期常不入侵胎儿。但随着细胞滋养层的萎缩，梅毒螺旋体可以通过胎盘而进入胎儿体内，但是最近研究证明，妊娠7周时，即可通过胎盘传染胎儿，由于胎儿免疫系统尚未成熟，故对感染不发生反应。此外，输血、特别是输入梅毒病人的新鲜血，也可以发生传染。
    【临床表现】后天性（获得性）梅毒（Acqyired Syphilis）是由皮肤或粘膜感染梅毒螺旋体而引起的。
    一、早期传染性梅毒，一般的梅毒的潜伏期为2 ～4周，但也有短于1周或长达2个月者，患者一旦感染梅毒螺旋体后，经过潜伏期，即进入一期梅毒。

    一期梅毒：主要表现是硬下疳，硬下疳开始为米粒大暗红斑，很快成黄豆大丘疹，基底浸润，表面可有鳞屑，约7～10天呈硬结性破溃、糜烂，最后形成溃疡。
    二期梅毒：梅毒螺旋体在身体内大量散播后，所引起的全身性病理变化时期。主要表现在皮肤粘膜、骨骼，内脏与神经系统中。一般在硬下疳出现后8周左右出现。时有前驱症状，如头痛、低热、眩晕、倦怠、乏力、关节酸痛、食欲不振等，有夜间明显而白天减轻的特点。因人而异，轻重不一，持续时间也不一定，其特点有：
      （1）客观症状明显，自觉症状不明显，皮疹多而无痒无痛。
      （2）经过缓慢。
      （3）疹型多样、分布对称，不经治疗亦可完全消退。
      （4）不遗留痕迹，也不遗留功能性障碍。
      （5）血清阳性率最高。
    梅毒是一个极好的“模拟者|”，其疹型有类似麻疹 、伤寒、药疹、玫瑰糠疹、多形红斑、汗斑等疾病的斑疹；有与银屑病菌、扁平苔癣、多形红斑、皮肤真菌病等疾病近似的丘疹；有像痤疮、丘疹坏死性结核疹、须疮等病一样的脓疱；也有与尖锐湿疣相仿的扁平湿疣。此外，二期粘膜疹，可单独发生，也可与其他皮肤梅毒疹同时出现，初起是扁豆或偏大的椭圆形，境界清楚的斑疹呈红色、深红色或灰白色，表面糜烂，基底轻度浸润，数目多少不定，多见于口腔粘膜，如颊粘膜、齿龈粘膜，悬壅垂和阴道壁、宫颈、小阴唇内侧等处，无自觉症状。这些应与阿佛他口炎、念珠菌性口炎和扁平苔癣相鉴别。
    二、晚期非传染性梅毒：
    三期梅毒（晚期梅毒）：三期梅毒发生在感染后两年，是后天梅毒的一个阶段，可发生于潜伏性梅毒之病人，可累及身体的任何器官，表现几乎与任何部位的疾病相似。约40%未经抗梅治疗的梅毒病菌人发生一种或另一种活动性晚期梅毒，其中15%病人发生良性梅毒（指侵犯非致命组织或器官，如皮肤、软组织，骨骼、软骨或睾丸等），10～25%为心血管梅毒，10%为神经梅毒。同样治疗不彻底的病人，也可发展到三期梅毒。三期梅毒最严重的损害是内脏器官梅毒性病变。
    （1）晚期心血管梅毒：多见于感染后10～20年，发病率为各种晚期梅毒之冠，约占50～70%，且病情严重，预后不良。主要表现为主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、冠状动脉狭窄，冠状动脉炎和心肌炎等。临床上可出现其他原因引起的相应病变的症状和体征，同时梅毒血清反应阳性。
    （2）晚期神经梅毒。多见于感染后5～15年。梅毒螺旋体在感染人体1～2个月后或延至30年可侵犯神经系统。但在早期多无症状，大部在晚期才出现症状及体征。发生率男多于女。
    三、先天性（胎传）梅毒：先天性梅毒是由已感染梅毒的母体，尤其是早期时，梅毒螺旋体可由血行通过胎盘传给体内胎儿。其感染多在4个月后，胎儿根据受感染的程度发生病理变化，重者可流产、早产或死胎，轻者虽可以正常分娩，但早晚会出现梅毒的症状。临床表现大体上后天梅毒相似。但仍有其特点：
      （1）不发生硬下疳。
      （2）早期病变较后天梅毒为重，而晚期则较轻。
      （3）可影响患儿的正常发育和身体健康，死亡率高。
     一般2岁以前发病者，为早期先天梅毒；2岁以后发病者，为晚期先天梅毒。
    （一）早期先天梅毒：有传染性，梅毒儿出生时可表现正常，一般3周后才发生临床症状。累及组织器官及其临床表现像二期后天梅毒，但仍有其特征性：
    1 小老头样：梅毒儿一般瘦弱，肤松弛、干燥及有皱纹，尤其脸部像老人皮肤，一眼望去极似小老头。
    2 天疱疮样：常发生于出生后6周，皮疹为水疱或大疱，呈圆形，直径1～3cm不等，色呈紫红色，疱液内含有很多梅毒螺旋体，水疱很快化脓，形成脓疱。其后疱破、糜烂渗液及结痂。发于腋部、踝部等处。虽然不常见，但为疾病的严重表现，亦称为梅毒性疱疮，具特征性。
    3 放射状样：梅毒儿的口周、肛门、外阴周围所起的红斑、丘疹、糜烂等损害，由于局部皮肤娇嫩，弹性不良，容易出现放射状皲裂，愈合留有放射状疤痕，而成为梅毒的特征性痕迹，有诊断价值。
    4 内脏器官损害严重：梅毒儿无论累及骨骼、神经或心血管，症状虽二期后天梅毒相似，但较后者严重，预后不良。
    二）晚期先天性梅毒：晚期先天梅毒与后天性三期梅毒相似，无传染性，但病症较后者轻，以眼部的梅毒较多见，心血管受累较少。有如下特征：
    1、牙齿异常：首先是胡氏齿，梅毒儿上门齿由三个牙乳头合并而生成，由于梅毒毁损牙骨中心，影响牙乳头发育，致使上门齿呈“螺丝刀”状，齿下端比近齿龈端窄，咬合面中央有半月形缺口，齿厚度增加，齿间隙增宽。其次是桑葚齿。6岁时，下第一臼齿较小，齿尖集中于咬合面中部，形如桑葚故得名。
    2、耳聋：梅毒儿因第八对颅神经受损害，导致眩晕、恶心、耳鸣及耳聋。
    3、胡氏三征：即胡氏齿，实质性角膜炎，及耳聋同时存在，称为胡氏三征，具有特征性。
    （三）先天性隐性梅毒：先天性隐性梅毒与后天梅毒一样，未经治疗，无临床症状，血清反应阳性。2岁前称为先天性隐性梅毒，2岁后称为晚期先天性隐性梅毒。
    【治疗方案】
    1． 早期梅毒的治疗（病期少于一年的一期，二期的潜伏梅毒）
    1）苄星青霉素G（长效西林）240万U一次肌注，或普鲁卡因青霉素G60万U每日一次肌注，共10天。
   （2）对青霉素过敏者，用四环素0．5g，每日4次口服，连服15天。
    2．病期1年以上（包括晚期梅毒）的治疗
   （1）苄星青霉素G240万U肌注，每周一次，连续注射3周，或普鲁卡因青霉素G60万U肌注，每日一次，共注射15天。
   （2）对青霉素过敏者，用四环素0．5g，每日4次口服，连服30天。
    3．神经梅毒的治疗：有神经梅毒临床症状和体征的患者应进行脑脊液检查。病期超过一年的梅毒患者，亦应进行脑脊液检查，以排除无症状性神经梅毒。若证实有神经梅毒时宜用：
    （1）青霉素G水剂1200～2400万U，静注每日一次，连续10日，随后用苄星青霉素G240万U肌注每周一次，连续3周。
    （2）普鲁卡因青霉素G240万，肌注每日一次，加服丙磺舒 500mg，每日4次，二者同时连用10日，随后用苄星青霉素G240万U肌注每周一次，连续3周。
     4．妊娠期梅毒的治疗：所有妊娠要在第一次产前检查时有条件者，可进行一次非螺旋体抗原试验，如USR或VDRL等，如属高危人群，在妊娠末3个月应进行第二次非螺旋体试验。对非螺旋体抗原试验阳性者，要结合病史和临床表现，迅速作出诊断意见，若可疑尖作螺旋体抗原试验以能确诊。如果后者无反应，又没有梅毒的临床和流行病学证据，则不须治疗。但4周后应重复非螺旋体抗原试验和确诊性螺旋体抗原试验，如经临床和血清学证实诊断梅毒，应按各期梅毒（非妊娠者）的青霉素剂量治疗。但对青霉素过敏者，由于四环素对胎儿的副作用，故不宜应用，可用红霉素口服治疗，剂量同前。
     5．先天梅毒的治疗：患梅毒的孕妇经足量抗梅治疗后，则婴儿得先天性梅毒的危险性很少，但所有婴儿在出生后1个月，其后15个月中，每3个月及15个月后第6个月，应小心检查，直到非螺旋体抗原血清试验阴性，或稳定在低滴度水平。
     治疗方法：
        （1）青霉素G水剂5万U/公斤肌注或静注，分2次用，最少10日。
        （2）普鲁卡因青霉素G5万U/公斤，每日一次肌注，最少10日，但总量不超过成人同期病情所用量。对青霉素过敏者，用四环素，剂量因人而异，量不超过成人量，8岁以下儿童不宜用四环素。
    6．性伴侣的处理：对3个月内接触过传染性梅毒的人或有早期梅毒高度危险的流行病学史的人，应按早期梅毒进行治疗，并作出明确诊断。
    7．治疗后随访与观察：抗梅治疗需要随访2～3年，第一年每3个月检查一次（隐性梅毒每半年检查一次）。第二年每半年检查一闪，第三年最后检查一次，如一切正常则停止观察。
      【中医论治】梅毒一病，自明代以前的医籍中并无记载。据资料考证，一般认为亚洲的梅毒系于1498年由葡萄牙舰队经非洲南端好望角传入印度，再由印度传入中国、日本等地。1505年广东开始有关梅毒的记述，当时民间称为“广疮”。其起源于岭南，由南而北，互相传染，遍及宇内。历代医案中又有“霉疮”“杨梅疮”“时疮”“疳疮”等记载。名称繁多，证候复杂，梅毒在不同部位不同时期有各种不同的表现。
    一、病因病机：中医无螺旋体之说，而认为本病是传染而来的邪毒所致，适逢入房纵欲，精竭，从而乘肝肾之虚或劳役过度而发。主要是由3种不同途径受霉疮邪毒而致病。
    1．精化传染发病：由于性交不洁，阴器直接感受霉疮毒气。肝脉绕阴器，而肾开窍于二阴，故肝肾二经均受毒。此时邪毒之气乘肝肾之虚由精道直透命门，伤及任、督、冲脉。毒气外袭发于皮毛，伤及玉器，疮重，大而硬实；由表入里毒气内入骨髓、关窍，从而侵及脏腑，证候重而复杂。
    2．气化传染发病：非性交传染，是与患者同饮食起居，毒从外入而犯脾肺二经气化而成。外发成疮，多在皮肉，疮轻，细小，毒气不入骨髓、关空或脏腑。
    3．胎传发病：系父母患霉疮，毒气传入胎儿致病。凡父母先患霉疮，而后经胎受染才为禀受，凡经胎后父母患本病而传胎儿者为染受。
    二、辩证论治：本病皮疹复杂多样，证型及分类也各异。一般分如下四种：
    1、杨梅疳疮（相当于现代医学的硬下疳）。房事不洁后3周左右发病。精化者生于前后阴。气化者可生于其他部位。开始为一处红疹，继则肿起增大，随后破疡、糜烂、或多或少有渗水。四周凸起质硬，边有出血线，中央可结痂。一般无作痛作痒。疳疮生后3周，常在胯腹之一侧或双侧发生横痃，起初如杏核，渐大如鸡卵，坚硬，不红又不痛，皮核不相亲，极少破溃。本证因肝肾二经受毒，肝经湿热下注，则发为下疳。内治可清肝肾邪火，解毒利湿。宜用龙胆汤，黄柏6g。龙胆草清泻肝胆湿热；黄芩、栀子助龙胆草增强泻肝胆火热作用；泽泻、木通、车前子协助龙胆草清利肝经湿热，使其从小便排出；柴胡疏肝清热；当归、生地黄养血益阴以和肝；甘草和药调中；知母、黄柏养阴清热，更助此方功用，又能防止利湿太过。诸药相配，泻中有补，既能防苦寒药伤阴之弊，又能除滋阴药恋湿之嫌。前人有云：肝经湿热下注，则发为下疳、阴疮、淋浊……。而本方是清肝胆湿热之主方。故本证宜用。
    2．杨梅疮（相当于现代医学的二期梅毒疹）。外治宜用鹅黄散布之。
    3．杨梅结毒（相当于现代医学的晚期梅毒）。[1]五宝散0．3g，日服2次。土茯苓汤送服。鼻陷者加莘花9g煎服。7～10天为一疗程，若有不良反应可停用。三仙丹合剂和五宝散也可用于杨梅疳疮、杨梅疳。而后两者的外用方法也用于杨梅结毒。若四肢痿废，疼痛麻木，感觉缺失，行走及掌握不利，便闭或大便失禁等类似梅毒脊髓迸的风痱症。此乃因肝肾内亏，火不归元，虚风扰动，属于中风症之一。也为里、虚、寒症。所以常用温补剂，滋养肝肾，温补命火，增强自身的恢复能力。使损害的部分得到自然改善。方剂选用地黄饮子为主，药用熟地15g，巴戟15g，山茱萸15g，肉苁蓉10g，熟附子10g，五味子10g，麦冬10g，菖蒲10g，远志10g，石斛12g ，肉桂6g ，茯苓30g，水煎服，每日一剂分两次服，根据病情酌加鹿角胶、枸杞子、首乌和天麻等。
    4．猴孙疳（相当于现代医学的胎传梅毒）。父母患杨梅疳疮后生婴儿，三五日或七八日后发病。病似杨梅疮，但较之为重。治疗可按杨梅疳疮等方法，按年龄酌减给药。
 【预防】性病的预防大同小异。对于梅毒来说，必须注意早、足、隐、疑、复五个字。
早：要早期发现，早期诊断，早期治疗。
足：治疗药物要足量。早期足量治愈对防止晚期梅毒的发生和传染他人都是十分重要的。
隐：无论医者或患者都应该对隐性梅毒有必要的认识，切忌无症状就等于无梅毒或梅毒已愈。一定要作必要的血清学检查。
疑：对可疑者，均应进行预防性检查，作血清学试验，以便及早发现新病例及时治疗，对可疑患梅毒的孕妇，先给1个疗程预防性青霉素治疗，以防止梅毒传入胎儿。
复：对治疗后的梅毒病人要定期复查。复查包括全面的系统的体格检查和血清学检查。这是能否追踪、控制传染源的关键。所以病人也应主动自觉地到治疗单位进行复查。