怎样做个好医生

关于“成材周期”这个词，得先介绍一下它的来历。?

医学是一门内容丰富而又深奥的综合性学科。从医学院校的课程设置上就可以看出，各科临床课都是以解剖、组织胚胎、生理、生化、病理、药理、诊断学等为基础的。而这些基础课又分别是生物、物理、化学、数学等基础学科向医学的纵深发展，相互间存在着环环相扣的紧密关系。?

从事任何职业的人都应该遵守相应的职业道德。自古以来，商店里张挂的“童叟无欺”招牌，官衙大堂上的“公正廉明”匾额，都可以说是一种职业道德的纲领性昭示。?

    
    医生的职业道德也就是通常所说的医德。医德不仅适用于医生，也适用于护士以及医药技术操作等与医疗相关的各方面人员。?

    关于医德，已有不少专论。在这里，我仅根据自己的体会谈谈个人的看法。

    从以上简单的论证就可以看出医德和其他职业道德相比的特殊性。比如，人们到市场上去购买某种商品，通常他对该商品总有较多的识别能力，或者比较容易通过那种商品的品牌、厂家、外观、性能、质料、价格等得到比较具体的印象。没找到自己满意的商品也可以多逛几家商店，甚至也可以暂时不买。但是当疾病缠身时，病人就不一定能有很多类似的余地。看病和买东西本是两种完全不能相比的事，现在把两者放在一起来讨论，正是为了表明医生的职业道德比其他任何职业道德具有更加重要的意义。?

    药物，就其本质来说是一种商品，但由于它和人的健康与生命紧密相关，因而被称为“特殊的商品”。在药物生产、管理、销售的全过程中，人们有理由要求以和“医德”一样高的标准来检验。?

    
     人们也有可能碰到由于商人缺乏职业道德而买到假冒伪劣商品的情况。这类事当然使人生气，但他受到的损失不过是钱，但是在医疗上如果发生这类事，后果就要严重得多。比如有的江湖医生自称能治肿瘤，许多人去找他看病，最后死了。“医生”的确发了财，但是他仅仅是骗钱吗?不是!最重要的是许多病人因为迷信他，而拒绝了其他可能挽救他生命的有效治疗。对病人来说，丧失了治疗时机往往就是丧失了求生的希望，换句话说，这不仅是谋财，而且也是害命!?

     举一个例子，30年前有天夜里，心脏监护病房收了一位心肌梗死急性期患者，值班医生按常规给予溶栓治疗。静滴过程中发现症状无减轻，且凝血状况也没有改善，证明无效。第二天查房时我知道此病例情况后，决定将同一批号的剩余药(国内某厂生产的尿激酶)送药检。报告证明，其实际效价只有标示量的1/3。?

 
    大家知道，急性心梗溶栓治疗的成功率与溶栓治疗开始的早晚有明显的关系。随着时间的推移，冠状动脉再通率明显下降，因此，要求溶栓治疗在排除禁忌证后，应该争分夺秒地及早进行。可以说，丧失了时间就意味着使病人失去了取得最佳疗效的机会。如果那个药厂能够从对病人高度负责的态度出发，老老实实地注明其产品的实际效价，则临床医生完全可以考虑相应增加用药剂量以达到疗效，不致坐失时机。?

    医疗工作对大多数病人来说多少有些神秘和不可知，而医疗中的任何一点差错疏漏又都可能对病人的健康带来不良的后果。这些，不但病人及其家属事先很难预料，即使已经发生了不测，他们也很难识别是疾病本身还是医疗错误造成的后果。常言道：医生杀人不用刀。难怪有些病人表面好像说着玩，内心其实是无可奈何地说：“来到这儿，只好把我这百十斤交给你们啦!”医生是否能从这类话中感受到自己的责任十分重大呢??

    医疗工作的这些特殊性决定了一切临床医务人员必须时刻自觉地以高尚的医德标准来严格要求自己。对每一个直接和间接与病人有关的细微环节，都应该极端负责，认真对待。要做到这些并不是一件很容易的事，所以，在古代，无论中国或外国，医师往往都要借助神的力量来监督自己的一切行动。著名的《希波克拉底誓言》就是一个典型的例子，一开始就说“仰赖医神阿波罗·埃斯克雷彼斯及天地诸神为证……。”中国古代医师在选择徒弟时，除先要对他的品德进行严格的考察外，正式收徒时往往还要举行隆重庄严的祭神宣誓仪式。

    几十年前，一些卖丸散膏丹的中药店除了一般性地标明自己卖的是“地道药材”，其加工是“尊古法炮制”外，有的还在店堂里挂着一副对联：“合药虽无人见，存心自有天知。”这实际上也是一种警语或誓言。的确，一般中药丸都是黑乎乎的，说它含有多少贵重药，有谁知其真假?因而，古时的医药工作者只有用道德良心来约束自己，威慑自己，并以此取信于人。?

    随着现代医学的发展，现在确实已有了许多检验和监测手段，拿得出一系列客观的数据资料来检查医务人员的工作。尽管如此，我们在审评一些医学科研成果时仍偶尔会发现有些数据不可靠，有一些技术误差以外的人为修饰，甚至也发现过弄虚作假的情况。在临床工作中，虽然几乎每项工作都有严密的规章制度和详细的操作规程，但是不可能有人整天跟在你后面进行检查。而实际上，我们又真的碰到过头天就把病人第二天的某种检查所见写上病历的人。所以说，也的确需要强调一下医务工作者的自觉性、责任感甚至道德良心的约束作用。作为一个临床医师，单独工作的机会是很多的，时时处处都应该自觉地用医德规范来要求自己。比如，对新入院的患者收集病史时是否做到了系统全面，重点深入；查体时是否认真细致，不漏掉任何重要体征；开医嘱时，是否仔细考虑如何最有效地解决患者存在的问题，一旦发现医嘱不恰当时能否勇于改正；进行诊治处理时，皮肤消毒是否确实达到无菌要求，是否千方百计减轻病人痛苦和注意操作准确性。平日巡视病人时，是走过场搞形式，还是一丝不苟地注意病情改变，考虑对策，并及时向上级医师报告；遇到危重病人抢救时，是设法躲开还是自觉积极参与；在做心肺复苏时，是装模作样只图省劲，还是真正把每个动作都做得准确到位……。总之，这些都不仅是技术问题，它无时无刻不是对自己医德水平的检验。
    在医技科室可能也存在这类问题。一个化验结果的数据是否可靠，一份心电图的分析是否正确，一个细胞的形态特征是否肯定，一个影像学检查所见是否辨认无误。尽管并不存在任何故意弄虚作假的问题，但如果每个参加操作和判定的人员都意识到，他们做出的结论对临床诊断治疗以及病人的预后，将发生何等重大的影响，就必然会谨慎从事，反复推敲核实，避免误导，力求为临床提供最可靠的资料。这种高度负责的精神，其实也是医德高尚的一种切实的体现。?

   战争时期，军队医院里的医务人员多数并没有很高的技术水平。他们的可贵之处却在于全心全意地为病人着想，为病人服务。他们经常用自己的休息时间洗敷料，为病人洗衣服和补衣服，为不识字的患者写家信，念书报，甚至用自己有限的生活津贴买营养品做好给病人吃。在西方，至今还有一些天主教修女护士，她们生活待遇很低，工作时间很长，诚心诚意地为病人及伤残者做着各种技术性或非技术性工作，包括为病人的康复而向上帝祈祷。这些人依靠自己的信念，把自己看做是上帝派来关心病人的使者，无条件地奉献自己的青春。

    我刚到国外开始工作不久，有件小事给我留下挺深的印象。头天下班前，我主管的重症监护病房接了一位名叫Zentl的患者，是因心跳骤停，经急诊室抢救后心跳恢复，但仍深昏迷，带着呼吸器送来的。次日早晨我进病房，老远就听见一个护士在说话：“Zentl先生，您早!我给您整理一下床铺。”……“您看这样多舒服呵!”我以为病人苏醒了，忙去看，原来仍处于深昏迷。后来我私下问护士长：她完全知道病人一点反应也没有，做晨间护理干嘛还不断和他说话呢?护士长说，她是个虔诚的天主教徒，她相信，病人虽然不知道，但她做得好不好，天主是知道的。?

    看来，像那样的精神支柱也不一定是坏事。它能促使医护人员不怕脏累，尽力做好工作。

    去年，一个因出现柏油样大便的患者到某医院急诊。妻子在家用一个小瓶装了病人的大便标本带到医院，准备医生做常规检查用。当她拿着化验单送标本时，化验员责怪她没有把大便放医院准备的标本盒内。化验室内明明有各种相应的工具，却不愿效“举手之劳”，竟眼睁睁地看着家属用手指抠出大便，放进标本盒，才开始检验。

听完家属向我诉说了这件事，我真的感到非常遗憾。心想：如果那位化验员（或所有的医务人员）在工作中时时想到有“天主”、“菩萨”或别的什么“神”总在盯着他，也许倒能把工作做得更加富有人情味些。

    有位著名的越剧演员在旧社会就提倡“认认真真演戏，清清白白做人”，这种把“敬业”和“做人”相联系的态度是很可贵的。实际上，从事任何工作都有一个如何做人的问题。对医生来说，如何做人可能具有特别的重要性。可以说，不是每个好人都能学成一个好医生，但好医生必须首先要做一个好人，做一个高尚的人。?

    曾经有位老医生，有意举出了一位我们两人都熟悉的老前辈医生的名字说：“大家都承认他是一位好医生，可是并不都认为他这个人好。”我理解他的意思，是指那位老医生性格上的一些毛病，古怪、孤僻，有时甚至把自己收集到的一些材料藏起来，不愿让别人知道等等。常言道：金无足赤，人无完人。如果作为医生，他能尽心尽力给人治病，就可以容许他也存在这样那样的缺点。当然，如果他能自觉提高做人的修养，人们会更欢迎。?

    在诊治疾病的问题上，是否尽心尽力，存在着两个衡量标准，即技术上的和道德上的标准。前者较易判断，后者就主要靠自觉。?

    比如，每种手术、每种技术操作以及其他的治疗方式，都有一个得到公认的死亡率。如果一个医生做过若干次高难度手术，经统计结果，死亡率不比公认的高，他似乎可以心安理得了。但是，如果这个医生思想境界高些，责任心强些，他就会对每个失败病例都深刻检讨，找出导致失败的具体环节，并力求找到新的解决方法，从而达到更好的治疗效果。其实，医师的技术水平也就是以此为动力才得以不断提高的。?

    各种职业都可给人以挣钱活命的机会，医务工作也是一种职业，一种救死扶伤的高尚的职业。这个职业更要求做人诚实、正直、忠厚、谨慎，兢兢业业、任劳任怨，对病人富有同情心，工作中不计较得失，首先是愿意为人“做好事”，而不能只盯着报酬。应该说，“对工作极端负责，对技术精益求精，对人民极端热情”的提法仍然是非常正确的，应该永远是医生的职业信条。?

    有的人问：在医学科技高度发展、规章制度和法规日益健全的情况下，医德还能具有多大的作用?这种话反映出一种心态，即以为只有在科学技术不发达、规章法制不完善的时候才需要强调医德，这实际上是一种片面的看法。?

    对医学科学技术而言，医德是与之相辅相成、缺一不可的。只有医德而没有扎实知识和丰富经验的医生尽管是个好人，但只是一个比较无能的医生，他的良好愿望难以实现。只有知识技术而没有医德的医生则往往是盲目的、功利主义的，他们的知识技术也不能充分发挥作用，甚至还有可能拿它去干坏事。?

    对规章制度甚至法律而言，医德又是它们的支柱。就像有人说的：“法律源于道德。道德到了非强制而无法约束人的时候，就会演变为法律。法律是强制的道德，道德是自觉的法律，二者难以分开。”??

    “守法”是对公民的最基本要求，而病人及其家属有理由对医生提出比它高得多的期望值，这些又正是一个医生应该引以为荣的。?

    在某些情况下，讲医德，用不着说什么大道理，需要的仅仅是“设身处地”、“将心比心”。假如你带着亲人去看病，或者是你自己生了病，你自然就会不光计较能不能看上病，看好病，也会计较等候的时间长短和工作人员的态度好坏等“细节”了。

    反之，离开技术知识讲医德，往往又会成为空话。的确，病人之所以来找医生，归根到底是希望治好自己的病。因此，一个真正有高尚医德的医生，应该，而且也必然会下决心勤奋学习，努力提高自己的知识和技术水平。

    当然，医生自己也是一个人，和大家一样有自己的喜怒哀乐，有身体不适、情绪不佳、生活上有困难、精神上有烦恼的时候，甚至也会有因受到委屈而对他人、对领导、对某些社会现象不满的时候。对此，医疗机构和政府部门的有关领导都应关怀他们，解除他们的“后顾之忧”。但是，从医务人员个人了说，所有这些都不应该被夹带到工作中去。穿上白大衣，医生就必须摒除一切杂念，“净化自己的灵魂”，全心全意地投入工作，为病人着想。

    病人中有各色各样的人，他们的社会地位和精神风貌各不相同，其中绝大多数是普通的社会成员，也有在自己岗位上做出较大贡献受人尊敬的知名人物，但有时医生也会遇到个别表现不好、品位较低，甚至故意“找碴儿”刁难的人。在这种复杂情况下，医生要善于保护自己，排解困难，但又必须始终恪守自己治病救人的基本使命。

    总之，高尚的医德应该是医生的灵魂，是医生在各种工作过程中贯彻始终的指导思想和行为准则。

    在市场经济条件下，医药卫生各个领域科技人员的医德，受到多方面的考验。如果我们说，药品、保健品以及各种有形的医疗保健器械等物质都是商品，那么它们从来就是一些特殊的商品，而特别要警惕的是医务人员不要把自己也降低到了商品的水平。?

    有些国家政府明令规定不许向公众做药品广告，这是很有道理的。而我们现在却常常会在大众传媒上看到医生自我吹嘘的广告，那实际上就是已经把自己当成了商品，尽管那些广告在内行人眼里是漏洞百出，不值一驳的，但对不懂医学、身患疾病、期望康复的普通人却充满了诱惑力。按说，我国政府早就应该对它采取严厉措施。在法律尚没有明文可以对他们制裁之前，只希望他们听听我国唐代名医孙思邈的告诫，他说：“医人不得恃己所长，专心经略财物”，并诅咒说：“人行阳恶，人自报之；人行阴恶，鬼神害之。”一个医生到了这种地步，实在是玷污了这种神圣的称号。

医生和病人的关系是一种似乎非常明白，但实际上又往往难以说清的问题。?

        那时，这也许只是一种个别的情况。但是，我们应该知道，人家当时可能并没有流露出任何不满情绪，钱掏得似乎也很痛快。可医生的高大形象顿时就会变得渺小。得到了钱，却 失去了自己的尊严和名声，甚至损害了医务人员的总体声誉。
    应该意识到，在诊治或手术前索要或接受“红包”，对医生也意味着由主动变为被动。你的形象不再那么高尚和圣洁，人家内心不再尊重你。因为你暗中得了额外的“好处”，还得承担一定风险。一旦发生了任何使病家不满意之处，即使完全不属于医疗上的差错事故，也容易产生矛盾或纠纷，令你有口难辩。?

    道理上应该说是对的，大概没有人会反对，但实际做起来却往往很难。因为在不同时代、不同社会，医生的地位虽可能不同，但在同一时代和地域，医生的社会地位却是相对不变的，而病人则可能来自完全不同的社会阶层。比如在中国古代，医生如果基本上属于士大夫阶层的话，面对贩夫走卒、农民工匠，医生似乎高人一等；但如果面对帝王将相、富商财主，医生的地位又显得相当卑微。在这种差别悬殊的情况下，医生怎样才能像孙思邈在《大医精诚》中提出的“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一致，皆如至亲之想”呢??

    这确实是每个医生都可能碰到的实际问题，我想到这点，是50多年前在学习中医过程中偶然触发的。?

    曾在清宫太医院做过医生的袁鹤侪老先生，是我最初接触到的老中医之一。老先生学识渊博，作风朴实。平日寡言少语，诊病仔细耐心。用药种类较少(当时处方竖写，每行3味药，很少写到第4行)。每当我问到一张处方的思路时，老先生常从君臣佐使，理法方药开始，娓娓道来。给人的感觉是寥寥几味药，犹如构成一个严密的军阵，清晰明了，有条不紊。

    袁老大夫在太医院工作了多久，我从没问过。不过，从他在上世纪50年代初大约70岁来推算，当“太医”时他大概还属青中年，至少还不是一位老医生。?

    有天看完病人后还有点时间，我问起当年太医院治病的情况。平日诊病时字斟句酌，从无轻言戏语的老先生，谈起当年老故事，变得风趣十足了。?

    他说：给宫中人特别是给皇上治病，医生的基本指导思想就是“不求有功，但求无过”。因为，谁要想邀功把病治好，就难免用真正有效的药，而那些药又难免有毒副作用。一副药下去，病霍然而愈，当然皆大欢喜，对太医也有赏赐。但如果服了你的药，皇帝两腿一伸，死了，太医马上就会被拉出去砍头。反之，如果服药后不好不坏，拖过几年死了，那叫做“寿终正寝”，太医也算辛苦一场，没准还有点赏赐，再不济也能保命，甚至升官。可是，王公贵族中也有看过医书的，也不那么好糊弄，故又必须装模作样，说得头头是道。那时又没有现在的会诊制度，允许太医共同商量。碰到复杂病情，宫里传下话来，叫几个太医进宫一个个地诊脉，不许交头接耳。有时，太医们不得不事先定下暗语。看完出来碰到其他太医时，摸摸自己头顶，意谓我诊断“太阳病”，摸摸下巴代表“厥阴病”，如此等等，以便大家“所见略同”，免得一人承担风险。

    说起开方子，那更是很有讲究。例如，“麦冬二钱。去心，朱砂灌入，红丝线紧扎两端”算是一味药，其他的药也都像这样不厌其详地注明要求。但真正的名堂却在煎药上。通常是，水刚一开就算煎好了。大家知道，汤药一般都是深褐色的。但送去给皇上服的药却是颜色淡淡地像一杯茶，把茯苓捞出来，掰开一看，里面还是干的。还有一种办法，叫做“七味治病药，八味治药药”。我体会，这就好比是在非用某种兴奋剂不可时，赶紧再加用一种相应的抑制剂，使其作用互相抵消。?

    由于太医担的风险很大，医生为了自身的安全，谁也不敢好大喜功。所以，“圣上”得到的往往是最无效的治疗。?

    袁老大夫讲的这些掌故，简直可称为“太医院轶事”了。?

    可以理解当时太医们的心情。他们当然会想方设法把病人治好，但内心是惶恐不安的。因为，在王公贵族眼里，太医也不过属于“臣仆”之流。处于这种地位的太医们，多半只求能够平平安安地保住身家性命，哪里谈得上对病人“皆如至亲之想”。医生即使真的想把皇上“视同至亲”，还害怕被人说你“犯上”、“心存不轨”呢。?

    有一年，我陪一位高级领导人到外地。他偶然有点发烧，需要做个血常规检查。我向负责接待的人说，希望请一位化验员来采血标本。第二天上午，当地一家大医院派来了一位中年的化验员采耳血。扎了一针，不出血!赶快把采血针调得深一点，再扎一针，仍不出血!眼看化验员的汗流下来了。那是一位很平易近人的首长，一点也没有流露出焦躁，但化验员却不敢再扎了。我赶紧接过采血针，调得长长的，深深一扎，解决了问题。?

    其后了解到，他是那家医院技术最好的化验员。头天上午接到任务后，医院领导立即召集有关人员开会，经反复研究，决定选派他前来。并共同讨论了“方案”，连采血针的深度也做了规定。看来，这倒成了他后来技术发挥不好的原因。我推想，如果他给一般病人采耳血，肯定是从容不迫的。如果这次领导不事先订那些框框，随他自己作主，结果也会好些。因为谁都知道，扎深扎浅都一样痛，多扎几次反而多痛几次。?

    看来，早在一千多年前，孙思邈即已观察到这些倾向，所以他强调医生在诊疗疾病时“不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。”?

    从以上所述可以看到，在“圣上”、“富贵之人”面前，医生的心态容易失常，似已成为不争的事实。当然，在不同历史时期，面对不同情况，表现的方式可能不同。而且，平心而论，很难单方面地责怪医生。?

        60年前，我还是医学院学生时，听教授讲过一个故事。有夫妇俩开了间私人诊所，丈夫是医生，妻子是护士，兼管司药。一天，来了一个病人。医生诊视后认为他不过是一般的感冒，因而实事求是地开了一些很普通的口服药。不一会儿，听到病人在药房那边大发脾气。原来，他的妻子很诚实地只收了很少一点药费。但病人是个大富翁，一听药价就发火了：“这么便宜的药还能治得了我的病?不行!”医生一听心里明白了，赶紧装模作样地把他的妻子数落了一通，说：“我花了大价钱从外国买进的药，你这么便宜卖掉，不是要我倾家荡产吗!”抓过处方，在妻子标好的药价后面加了两个“0”。妻子也只好佯装认错，要病人交了100钱。病人这才满意地说：“这还差不多。”?

    这个故事听来有些离奇，开这个诊所的夫妻俩是诚实的，但客观现实逼得他们似乎只有骗人才能使那个病人满意。?

    多少年来，我也向年轻医生们讲过这个故事，但始终把它当成一种《天方夜谭》式的荒诞笑话。不料，十几年前，我也亲身经历了类似的事。?

    有个病人拿着处方气势汹汹地来找我算账：“我花了14块钱挂你一个号，你查了那么久。做个心电图还要5块钱。可到后来就给我开了一块五毛钱的药!”可能他觉得很不合算，甚至有受骗上当之感。因为挂号费得自己掏，药费虽然自己也得出一点，但似乎越贵越值当。

   

    有时，病人对医生态度不好，并非医生工作有什么欠缺，而是病人自己原本有某些“心事”。例如，丈夫或妻子重病、邻里矛盾、上下级关系紧张、孩子不争气、晋升或分房没有达到预期目的等。各式各样的社会、心理问题，都可能影响病人的情绪，反映在看病过程中。医生对他们，需要多一些宽容和谅解。

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    正值社会上提倡“微笑服务”的时候，有位记者问我：微笑服务是否适用于医生??我不大同意这种提法。因我觉得，笑只不过是一种表情，而微笑简直就是一种经过“定量”的表情。对一般服务性行业的人来说，微笑服务也许是对的。比如到旅馆要一间客房，人家回答：“对不起，没有空房了。”到饭馆要一种菜单上印着的菜，人家回答：“很抱歉，这种菜现在没有了。”说这些话都应该面带微笑。但如果医生告诉病人或家属“现在我们没有治这种病的药”或“他的病没有治愈的希望”，这时医生绝对没有笑的理由。?

    病人和家属固然希望医生态度和蔼，但更要求医生时时处处为病人着想，决不会在乎医生笑或不笑。在某些重要时刻，他们只希望医生严肃负责地处理问题。?

    医生在工作中还会碰到各种复杂情况。?

    有一次，我给首都医科大学的学生讲课，下课后一个学生突然问我：“教授，您挨过病人打吗?”我知道，那是因不久前电视台播过某医生无端挨病人家属打的消息，学生们有顾虑是可以理解的。?

    一个记者故意问我：“您说，有没有人是无缘无故地到医院来打医生的?”我想，恐怕也很少。问题多半出在病人及其家属感到一些最基本的要求也没得到满足，或感到医生态度特别不好，或感到医生有“见死不救”，甚至“草菅人命”的情况。当然，有时是完全由于一种误解，但也反映了医生解释工作没做好。?

    医生的解释工作，当然需要语言，需要语言表达的技巧甚至艺术性。但是，更需要的是医生的行动、医生的感情、医生的心。?

    我很幸运，至今当了50多年医生，没有挨过打。但是，尖锐的场面、尴尬的场面，也碰到过。?

        50多年前，在军医大学医院，我所管病区的单间危重病房里，住着一位有重度腹水的晚期肝硬变的年轻战士。当时，对这种病除了给汞利尿剂和间歇给他抽腹水外，没有什么更高明的办法。我每天都去苦口婆心地劝他好好吃饭，加强营养。有天早上，我刚推门进他的病室，躺着的他一下子坐起来，突然抄起床边的玻璃小便壶，使劲掷到我胸前。尿液不但泼上了我的白大衣，而且溅到了我的头上和脸上，跟在我身后的一个年轻护士吓得掉头跑了，我一人呆在那里，既委屈又生气，简直不知该怎么办了。幸好终于冷静下来，我弯腰把打碎在地的尿壶收拾了一下，带着满身的尿液和平常一样问了他的病情，给他查了身体。出来也没告诉别人。?

    第二天我照样去看他，病人流着眼泪向我道歉。他说，知道自己的病治不好了，活不了多久啦，医生天天来劝他吃也是白劝，想把医生气走，自己死了拉倒。我又劝了他一番。他表示今后要积极配合治疗，不能辜负医生的一片心。?

    这位病人最后虽然死了，但从那次以后，的确配合得很好，送去的高营养饮食都努力吃完。病情和心情也曾有一段时期好转。至今，我还记得他大口啃鸡肉吃的样子。?

    医生应当有较宽广的胸怀。碰到这类事件，不要光感到委屈和生气，应该透过一些不平常的现象去认真想想病人如此激动的原因。对这样的突发情况，医生当时不可能想得很多，主要靠平时有点“修养”。像这位病人，并非有钱有势，平日医护人员对他照顾得也很不错，随着病情的加重，他曾经流露出悲观情绪。那次大发脾气后面其实是一种自暴自弃情绪，内心十分痛苦。在这种时刻，如果揪住他的错误计较是非曲直，不能说没有道理，但是可以说有点残酷。宽宏大量一点才更体现人道主义。?

    但是，医生又要善于观察个别比较“刁钻”的患者和家属，在工作中特别注意“防范”，以免陷入被动局面。?

    20世纪70年代末，科里收了一个50多岁的男性重症心衰患者。心脏体征、X线胸像、超声心动图及血清反应均证明为梅毒性心脏病。病人也承认在旧军队时有多次嫖娼史。10多年来当工人，“文革”时搞打砸抢，后来泡病号，心衰前还自己检破砖盖了一间房屋。尽管许多年轻医生对这个病人很反感，但因那时很少有这种病例了，所以我仍让他们来看，并尽力把他的心衰治好。出院前他的妻子千恩万谢。我从她那种油嘴滑舌的神态表情中预感到这两个人都会胡搅蛮缠，特别把他的妻子找来郑重地说明：梅心病一旦发展到心衰，预后大多十分险恶，现在虽明显好转，但随时有可能猝死。?

    不幸而言中。约半年后患者再次心衰，送急诊室抢救无效死亡。我听说她妻子在医院大吵大闹，谁的解释也不听，便主动去问她：“你还认识我吗?”她停止了哭闹，吞吞吐吐地说：“认识。”我说：“还记得他上次出院前我对你说的那些话吗?”“记得。”她自知理亏，不再撒泼了。等她平静下来我对她说：“没有医生们的抢救，他上次就没命了。能再活这几个月就算大家都尽心了，你也算对得起他了。”?

    一般说，医生似乎不必耍这种“心眼”。但是，正因为社会有它复杂的一面，人和人也不完全一样，在某些特殊情况下，医生心理上也得有些戒备。这样才能保证工作顺利进行，不致因一些不必要的纠葛而影响情绪、分散精力。需要反复强调的是，这种“戒备”要恰当和适度，绝不是为了“整人”，更不是为了让病人及其家属陷于某种被动地位。医生的“戒备”应该主要体现在诊断治疗上认真负责，小心谨慎。在有关诊疗档案上及时做好认真的记录，在可能出现毒副反应和危险性的各个环节向家属事先做详细的解释交待，使患者和家属对医疗工作及医生的用意有较多的理解。能做到这些，通常即可免除一些不必要的纠纷。?

    我也碰到过从外地来的芝麻大的小官，年纪轻轻，又没有什么大不了的病，却公然带着家属、医生、护士、秘书到京看病。在门诊，不顾其他老年重症患者和一些比他级别高得多的患者顺序候诊，要求提前为他看病并提出许多特殊要求的情况。对这种很不自觉、搞特殊化的人，医生对他适当地批评一下，也合乎情理。?
    医学的社会性决定了临床医生总得经常面对各种各样的病人。这些病人中绝大多数的社会地位和经济状况与医生本人相仿，但也难免有些地位较高，要求医生给予特别的尊敬和重视；也有些地位相对卑微或贫困，需要医生格外地同情和照顾。除此之外，还存在某些特别的、容易让医生产生坏印象的人群，例如一些性病患者、吸毒者、罪犯、战俘等等。?

    面对年龄、性别、身份、地位甚至人品各不相同的患者，医生应该随时注意恰当地自我定位，做到举止态度得体。从原则上说，无论是什么人，只要他是为求医而来的，首先就是一个患者，然后才是其他的什么人。对于每个患者，医生都应该关心他们，照顾他们，尽心尽力地为他们减除疾病的痛苦。医生的职业道德和责任心是自己工作的指导，医生的知识和技术是自己工作的基础。?

    医生作为一个社会的人，难免对不同患者有不同的看法和情感反应。但是诊疗工作必须遵守医学本身的原则，不可随意因自己对某一患者的好感或恶感而违背这些原则。?

    医生需要有颗“平常心”，主要指的就是如何正确对待这些复杂的医患之间的人际关系问题。

在临床工作中，医生为了取得病人的信任，适当地“包装”自己，无可厚非。
 

    江湖游医为了骗取信任，故弄玄虚，装出一付道貌岸然的样子，让人莫测高深。而我们有些医生却往往走了另一极端。他们受过正规的专业教育，也具备一定的实际经验，有合法的医师执业资格。但总
以为，我只要给你看病就是啦，其他都是不值得计较的事。

    在市场经济条件下，允许病人挑选医生，以便得到更好的医疗照顾。在这种情况下，更加要求医生注意仪表风度，更好地展示自己。

    仪表风度与衣着打扮或面貌身材的美丑是不同的概念。它们之间似有一些关联，但又绝不可以混同。如果说，美丑是天生的，即使经过化妆、美容也难有根本性的改变；衣着打扮可以多少影响一下外观的话，那么仪表风度却主要是通过谈吐举止来体现的。换句话说，仪表风度主要是内在文化素质的反映。

    一个演员可以根据剧情需要扮演完全不同的角色，那是经过长期特殊训练的结果，而医生的仪表风度则只能通过长期的工作实践、医德修养和专业知识经验积累逐渐形成。因而医生的仪表风度具有自己的专业性，是完全不能用“漂亮”或“帅”来概括或代替的，也不是能“扮演”的。?

    我曾见过一位自认颇有“表演天才”的医师，据说他有能力随时控制自己的语调和感情，甚至声称“能指挥自己的眼泪”。但是没想到病人及家属对他的评价竟是“虚伪”。显然，他们需要的是发自内心的同情和千方百计的救治，而不是某些强装出来的表面现象。?

    刚走上临床的年轻医师常常会因自己长得太“嫩”而苦恼。从前，女学生都喜欢扎两条辫子，到临床工作后辫子却成了她们“嫩”的标记，门诊病人经常抱怨：“等了半天，一个小辫子医生就把我打发了。”于是她们只好戴顶大白帽，捂上大口罩，可是无论怎样也仍旧难以掩饰年轻人的形象和举止。回想我自己，虽是已经工作几年后到这个医院的，仍有护士说“怎么又来了个小青年学生”。有次半夜出诊给一位苏联老大妈看病，她当时很痛苦，事先根本没顾得上看我是什么样子，经过诊断处理，症状减轻了，还没说什么感谢话，竟突然冒出一句“多么年轻的小大夫啊!”让人笑也不是，气也不是。还有一次我提着出诊包进了病人家，家里人打量了半天，问我“大夫呢?”原来人家以为我是个给医师提包的学生。总之，这是一个没有办法的事，每位医师都是从年轻时当起的，谁也免不了要经过这段时期。?  无疑，医师也应该注意衣着，甚至也可以讲究美。但是，美有各种不同的模式。医师的美应该体现出稳重大方，给人造成值得信赖的印象，女医师还可以化淡妆，显得更加神采奕。

    但很不宜奇装异服、浓妆艳抹，给人造成虽然美丽却有点轻浮的感觉，或者像个歌星或时装模特，那就不大妥当。当然，如果服装不整洁，头发散乱，男医师很久不刮胡子，显得邋遢和随便也不好，都会失去病人的信任。?

    医生与病人及其家属谈话时，应该举止庄重，态度和蔼，语气柔和而恳切，表达意思慎重而清晰，叙述有条理、有分寸。碰到自己没有把握的问题，不能想当然地随便说。在这种时候，诚恳老实地承认自己不清楚，可向上级医师请教后再回答。这样做，一般不会影响自己的威信，相反，认真负责的态度会给人留下深刻的印象，并取得更多的信任。?

    临床医疗虽是一种非常严肃的工作，但医生也不应只会板着面孔说话。相反地，当病人情绪紧张或沉重时医生也可以对病人说些轻松的话题。例如在为病人做一些局麻下的小型手术操作时，在不影响自己工作质量的前提下，为了分散病人的注意力，消除紧张情绪，也可说几句鼓励和安慰的话，甚至聊几句闲天。?

    但是和病人聊天只能是一个小插曲，永远只能居于从属地位。相反应强调的是另一面，即医生对病人和家属的谈话，本质上是一种职业性谈话，要负责任的。我曾多次用极端的语言向年轻医师们阐述这种谈话的严肃性。我告诫他们，无论在门诊或病房对病人及其家属谈话时，都要有一开口就被录音的准备，准备有一天录音带成了被送上法庭的物证时也无懈可击。这种情况虽然很少见，但确实有过，因而应有此责任感和警惕性。?

    一个人生了病，他的亲戚朋友、街坊邻居都会出这样那样的主意，来表示自己对病人的关心。不管说得对不对，反正说完就走了，不存在任何责任问题。可是医师和他们完全不一样，因为病人是通过办理正规手续后到医生面前的，他们之间已是契约关系、法律关系，医生对于自己所说的一切都要负责任。?

    几十年前，我曾陪一位著名的老中医到病人家看病。路途较远，在汽车上他和我聊天，谈笑风生，非常随便。但离病人家近了，他的态度也就逐渐严肃起来。待到下车进门，走到病人面前，再看他的一切言谈举止，已经完全符合一位资深医师应有的风度。我当时年纪还轻，暗自笑他简直像个演员在上戏前酝酿情绪。以后，我慢慢理解其中的深刻道理，随着病家的接近，他已把思绪集中到病人身上，他不仅要用自己的才学为病人解除痛苦，而且他本身的出现就应该能使病人增强信心和感到安心。从那以后我开始知道不光是医师的知识经验能治病，而且医师的仪表风度在治疗中也具有重要作用。但这与前面所述的“表演”完全不同。?

    医师，特别是年轻医师，也不应该为显得深沉而总是老气横秋、死气沉沉的。我非常赞成他们在工余时间有一些轻松愉快的活动来消除疲劳、保持身体健康和勃勃朝气，甚至也不很计较他们中一些人在某些生活细节上大大咧咧、马马虎虎，但绝对不允许把那种作风带到工作上去。?

    从事各种不同职业的人都有自己的工作场所和相应的工作纪律。大凡以物为对象的职业虽也要求严格的纪律，但对仪表风度的要求就可能低些；而只要涉及人，即应在仪表风度方面有不同程度的要求。我们到商店，目的是买东西，但是有谁会对一些扎堆聊天、对顾客爱搭不理、态度冷漠或粗暴的售货员不反感呢?相比之下，对医务人员无疑应该有一个更高的标准。理由首先是医务人员应该有更高的文化素质，其次是病人有他本身的痛苦，售货员让顾客生气已经很不好了，如果医务人员不仅没能使病人减轻痛苦，反而让他受了气，也许因此而添了病，那就更不好了。

    据我所知，病人生气并非总是医护人员的错，有时是病人急躁或误解所致。我们应有较高的风格和较大的器量。对个别不明事理的病人也宜好言劝导。但从实际情况看，医务人员对病人态度冷漠，说话简单生硬，甚至带训斥语气者也较普遍，应注意改进。

    有一天，她的儿子给我打电话，说老太太觉得半身麻木，问我该怎么办？我建议赶快带她去附近医院看神经内科。

    几天后，老太太向我诉说了一肚子委屈。原来，她到一家大医院褂了专家号，准备对医生详细说说病情。没想到，刚开口专家就说：“你不要说话，问你什么说什么！”病人赶快闭嘴。像小学生面对老师那样，问什么，答什么。后来医生问：睡觉好吗？她答：不好，吃安眠药。医生问吃了多久？她答：有几年了。专家不高兴了，说：“什么叫几年？两三年是几年，八九年也是几年。你到底吃了几年？！”……

    老年人也可能说话有些罗嗦或回答问题不确切，但医生应该有比较高明的本领，柔和地，在不知不觉中把话引入主题，而不是简单粗暴地打断病人说话。特别是对这样高龄的老年人，医生更应有礼貌，不能让她感到难堪。听了她的叙述，我想，也不能光怪年轻医生不会接诊。如果老专家真的都这样看病了，让年轻人跟着他学，能学成什么样子呢？！

? 

    每当我谈到不能因为医院大，医护人员就也派头大时，总有些人不大爱听，觉得医院名声响、等级高、技术强，工作人员派头大些不要紧。谈到国外有些设备先进的大医院里，教授们对病人也很有礼貌时，还有人心里想那是“洋规矩”，不适用于中国。?

    差不多20年前我就说过，相当多的中国老百姓还只求能看上病，即使医生的态度冷漠些也顾不得计较。但是，随着条件的好转，总有一天人们会逐渐不满足于这种最低的要求。我担心到那时，有些医生已经不懂得应该怎样尊重病人了。如今看来，那种担心已经成了现实问题。?

    医师的工作场所，无论是病房、门诊、急诊、病人家或其他医疗抢救现场，只要有病人在，就不同于一般的工作场所了。医师工作场所的特殊性，只有从病人及其家属的角度才能充分体会得到。我们经常发现，即使是通常的健康检查，也有一些平日身体健康的人心跳加快，血压升高；常到医院门诊的慢性病人更常有心跳血压与在家时明显不同的现象。这表明他们对医院环境仍不大能够适应，难免有些焦虑不安。至于住医院就更不一般了。一个人一辈子住院的次数都是屈指可数的，他们或多或少都带着痛苦，甚至带着对伤残死亡的恐惧，他们的家属也总是关切、担心、焦虑甚至伤感。他们都把病人康复的希望甚至求生的希望寄托于医护人员，特别是主管医师。他们都迫切地希望能从医师的表情举止中得到一点信心和宽慰。?

    因此，一个年轻医师在父母面前可能仍旧是个大孩子。但是，当他向病房走去时，就应该想到自己是医师，是病人及其家属的主心骨。我曾对一些刚毕业来医院工作的年轻医师说：医师走进病房时，他应该把自己比做一个神父走进教堂时那样神圣和庄重。因为你是医生，你代表医院，你代表医学。

    在欧洲，我见到过一位年纪很轻的神父。平时，他和其他年轻人似乎没什么不一样。但在宗教活动时却十分庄重。因为在那种情况下，他不再是一个普通人，他是上帝的代表。?

    我们有些医院环境不安静，气氛不严肃，医护人员说话声音大，车辆噪音响，工作人员中也有扎堆聊天甚至嘻笑打闹现象。我说过，特别是在心脏病房里真的可能随时死人，甚至几分钟前还没有什么明显的征兆，可一下子就不行了。这不是故意危言耸听，说不定什么时候医护人员无意间说笑了几句，碰巧哪个病人出了危重情况，抢救无效死亡。你知道家属会怎么想吗?我可以坦率地告诉你：若干年后，你早已把那件纯属偶然的小事忘掉了，可是家属却一辈子也不会忘记。他的子孙提起此事就会说：“当年我家老人去世时，病房里的医生护士还在笑闹!”这虽然仅是一次偶然巧合造成的误会，医务人员也许会觉得有些“冤”，但假如死者是你的亲友或家属，你对这种现象肯定也会反感的。?

    医院本来就是一种特殊的场所，医务人员只有随时体会病人及其亲属的心情，才能处处自觉地约束自己，使自己的形象举止和他们的心态一致起来。?

    有人觉得要做到这点很难。一个年轻医生曾非常坦率地说这是一种过分要求，因为医生要长期接触病人，死人的事也是常有的。只应该对医生的工作质量严格要求，而不应在感情上加以指责。我想这是一种误解。当然不是要求医生像家属那样寝食不安，忧伤悲痛。但是，医生必须能深切体会他们的感情。带着这种同情心就必然能在工作上高度负责，并能时时处处得到家属的理解。有了这种同情心，他的感情和神态就会与病人和家属的心情自然合拍。可以说，这就是一名医生得体的风度。

病案是医院最宝贵的财富之一。要开办一个医院，只要有钱，房子、仪器、设备都能比较快地弄到，甚至图书也不难买到，只有病历和与之相应的资料如心电图、X片、CT、核磁共振、超声、核素检查的图片资料、病理标本及切片等，才是“无价之宝”，必须经过多年的持续努力才能一点一点地积累起来。?
 

    书写病历又是年轻医师提高自己的重要方法。?

    病案的积累是一又一代代医师精心劳动不断努力的结果，每个年轻医师在享用前辈成果的同时，都要自觉地为进一步充实病案库的内容添砖加瓦。?

    采集和书写病历是一件很繁琐的工作。不少住院医师都曾经对此感到负担甚至厌烦，可这又是一个医师学会临床思维和诊病技术的必经之路。但是，他们往往是在自己逐渐成熟以后才越加深刻地体会到这种基础训练的重要性。

    人们常常会羡慕有经验的专家在查病房时听听病史报告就能掌握要领，能够在门诊相对短的时间内通过简要的询问和检查，用三五行记录就准确地描述出主要情况，让人看得出该病例的个体性特点，而不是泛泛的记录。这种能够切中要害、精炼表达的基本功，正是来源于多次老老实实地采集和书写大病历。这就像一位绘画大师用几笔勾成的写意画和速写画，总是离不开长期艰苦、一丝不苟的写生和素描训练一样。没有坚实的基本功是“挥洒自如”不起来的。?

    所有医师在学校都听过诊断学课，每个人都知道一份正规病历应该包括的内容，甚至背得出它的章法、次序和程式。在这里我想对大家说的重点，不是那些表面的格式，而是指医师在采集病史时自己的思维过程。这些，我当初主要是得益于前辈内科专家邓家栋教授的教诲，即在询问病史和查体的全过程中始终体现鉴别诊断。?

    试问，医生的诊断工作从什么时候开始?我想，应该是从刚与病人见面，看第一眼时即已开始。应该像古代老中医那样，讲究“善观气色”。

    具体说，病人走进诊室，医生一抬眼就知道病人的性别、体型胖瘦、大致年龄；从他的穿着，估计出他的生活水平、职业特点；从他的口音，知道大概是哪里人，进而推测出其生活习惯和饮食习惯；从他的举止、谈吐、语汇，猜测他的文化程度；从他的表情、神态、语调，分析他的情绪和心理状态；根据他的动作、步态、语音、语速，揣摩其病情轻重；从他叙述病情的表达方式，知道其性格属于内向或外向；观察面色（苍白、紫绀、黄疸……）呼吸气味（尿味、烂水果味、一般口鼻臭……）初步分析他有什么病。甚至从陪同人和他的关系，估计他的家庭是否幸福。当然，这些都是初步的，准确性不大。但是，医生的确不妨具备一点“看相”的本领。这不是搞唯心主义，并非不可捉摸的“玄学”，而是靠一点一滴地积累经验。

    如果能这样调动一切感知能力去工作，就可能在还没有“正式”开始诊断前，已经有了一些印象。?

    每个新住院的患者入院前都是经别的医师在门诊、急诊或其他场合看过的，有了简要的病史、查体及必要的特殊检查，有了初步的诊断印象，甚至做过一些治疗。当然应该以这些资料作为诊治的基础。但只要病情许可，住院医师又不应该拘泥于已有的材料，而应该从头采集病史。因为入院前的条件所限，病史和查体都可能不全面，甚至可能失实。自己重新做起并不意味着对其他医师的不信任，而是为了对工作、对病人的高度负责。?

    病人进入病房后，住院医师应尽快翻阅门、急诊记录及住院首页。对其病情及其基本社会情况有了初步了解后，应该及早与病人接触。首先要注意的是病人的全身基本情况，包括有无强迫体位，有无剧烈疼痛、休克、缺氧、大出血或其他紧急病情。如有，应先行处理。对此要做到恰如其分，因为不详细了解病情很难进行正确处理，但不顾病人情况只管自己采集病史也不应该，家属更会不满。故在此情况下，应在初步问清病情和重点查体后即予对症处理。在病情不允许时，只能通过家属及其他陪送人了解病史。?

    采集病史当然是从病人的主要病情入手。但主要疾病与主导症状之间并非一定密切相关，有时自觉症状只是一种假象。也有病情严重而症状相对轻些或毫无症状的情况。所以，“主诉”虽然一般是病人首先诉说的情况，如“发烧、咳黄痰伴右胸痛5天”，但有时主诉完全是一种客观情况，如“查体发现右肺门团块状影”，而较多见的是经医师综合概括出来的词，如“渐进性吞咽困难已3个月”等。所以，“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”，可以是医生在问完病史后综合概括出来的。?

    采集病史的关键是“问”而不是单纯的“听”和“记”。因为很少有病人能够照医生写病历的顺序和要求，有条不紊地进行叙述。有的病人由于种种原因不愿多说话，医师只能一点点地问；有的病人说话意思含混啰嗦，容易离开主题或分不清主次，医师又要善于辨别哪些是必须弄清的，哪些是无关紧要的。为了能用较短的时间抓住最重要的情况，医师要善于及时提问，使病人的叙述回到主题。但医师的提问应尽可能采用一种“中性”的态度，可以适当启发引导，又必须防止暗示患者按照医师的主观愿望回答，以免把问题引入歧途。这有点类似法官审讯时不可逼供、诱供一样。当然，这只是一种不很恰当的比喻。?

    一般说，询问病史要避免使用医学术语，应根据病人的文化程度尽可能采用他们易于听懂的语汇(包括方言)。同时也要注意，即使有文化的病人也可能错误使用一些医学术语，例如分不清肾炎和肾盂炎、血尿和血红蛋白尿、风湿和类风湿、休克和晕厥、肌瘤和肉瘤、栓塞和血栓形成等。所以即使病人似乎已经说出了明确的诊断，也应通过询问具体情况来核实。特别对来自农村、外地、少数民族的患者，或因病情虚弱、发音嘶哑、气短的患者，更要注意听清他的诉说，必要时应由医师复述一遍，以免误听误记。?

    与“主诉”和“现病史”相比，“过去病史”一般居于相对次要的地位。但是又不能草率地认为既往病史都不重要，只有对病情做到全面了解和通盘分析后才能下结论。有人把了解过去病史的要求概括为“系统回顾”，大体上说是可以的，即需要按各系统疾病可能出现的病状逐一提问。但有的医生实际上并没做到，而只在书写病历时才做形式上的系统回顾，即把病人未提及的情况简单地理解为“无”。殊不知，有时一点很小的疏忽也可能导致严重的后果。

    为了给大家留下较深的印象，在此举出一个发生在上个世纪50年代中期的病例：?

    患者是一位40多岁的维吾尔族干部，因肥胖及高血压住入某医院治疗。经当时的苏联专家诊断后，决定给予节食和体育疗法。按医嘱进行约一月后，病情发展“很满意”，体重及血压均明显下降。但终止上述治疗后体重仍持续下降，随即出现腹水和明显的肝功能损害。转至我院时，患者已呈现典型的晚期肝硬变临床表现，虽立即采取了各种针对性措施仍未能控制病势恶化。当家属了解到治疗无望，即要求按本民族习惯让病人回家乡。经领导考虑同意后，由我护送病人从北京回新疆。到家的第二天清晨，病人死亡。?

    查过去病史，患者在20年前曾有过黄疸，历时大约半个月。但因条件所限，当时未做过特殊检查及治疗，黄疸自行消退，其后肝功能检查也未见异常。?

    事实上，由于肝脏具有相当多的储备功能，当时例行的肝功能检查完全有可能觉察不出处于代偿状态下的肝脏损害。?

    当然，我们不能武断地把这位病人的上述节食及运动治疗肯定为导致肝硬变恶化的原因，但如果临床医师收集到并重视了他的肝病史，不采用上述疗法，或虽要求减体重而选取较为柔和的治疗方法，节食不过严，运动不过分强烈，至少可以使肝病继续维持在“亚临床”状态，避免病情急剧恶化。?

    近些年，由于肥胖者增多，“减肥”和“健身”又成为时尚。医生对各种有此愿望的人，既应支持理解，又需掌握全面，分析利弊。?

    “始终体现鉴别诊断”的意思，就是说医师在采集病史过程中不仅是边问边记，而且还要边想边记。对于每个主要症状都应搞清与之有关的相应情况。比如病人提到黄疸，就应随即问清大便和小便的颜色，初步鉴别是肝内性、梗阻性或溶血性，再问黄疸是持续性、渐进性、波动性或一过性，有无疼痛、疼痛性质(隐痛、胀痛、钝痛或绞痛)及疼痛规律(与进餐特别是油腻饮食的关系)，有无发热寒战，有无寄生虫接触史等等，再联系病人性别、年龄、体型、个人史等考虑分析。换句话说，每当病人说起一种症状时，医师心里即出现好几种，甚至几十种可能产生此种症状的病因，通过追询就可得到支持或不支持某种病的根据，产生一些倾向性：“可能是什么病而为什么不大像是别的什么病。”能够做到这些，医师自然就会在病史询问完毕时心里已大体有数，只待通过查体来进一步核实了。?

    顺便说一下在询问病史时了解病人具体工作情况的意义。因为在住院病历的首页上虽有“职业”一栏，但内容较含混，通常只有干部、职员、工人、农民、家庭妇女或无业等几种，难以反映病人的实际情况。显然，领导干部、一般干部或技术干部在生活条件、工作条件、工作内容上并不相同(级别高低也同样不能反映其实际劳累程度)；技术工人(如化验工、绣花工)和一般“壮工”也完全不同(不少技工的工作方式与技术干部相近)，还有一些工人可能在体力劳动之外存在接受某些污染的情况；农民中的实际劳动强度和生活水平也存在很大的差别。总之，医师为了分析各种职业劳动对疾病可能产生的影响，应该了解得较为详细具体。

    近些年，随着经济形势的发展，“职业”的实际内涵已进一步复杂化，同样的一种职业，当初在国家机关或国营单位通常可以按部就班地工作，但如今成了个体户、外资或合资企业的“白领”，虽然收入可能明显提高，但主观上和客观上的精神压力也大得多了。有不少人成天工作在现代化的全封闭办公场所，长期与电脑和复印机打交道，失去了以往按时到户外做工间操的条件，又还不具备工余时间到郊外休息的住房和交通设备。这种新的生活方式弄不好也会对健康产生不良影响（详见第九讲）。?

    了解病人的饮食习惯也并非一件容易事。通常，病人只告诉你他每天大概吃多少“主食”。实际上，现在已经完全不能代表真正的营养状况。并非病人有意回避，而是不认识它的重要性。例如，男病人往往没提起参加宴会，饮酒吃肉的频度和摄入量；女病人则忽略了吃零食的情况。而这些，常常是导致肥胖的原因。?

    关于盐的摄入，更是一个难以弄清的问题。?

    许多医生都知道，摄入盐过高对心脑血管病不利。但在问到病人吃得咸不咸时，得到的会答往往比较含糊，“一般吧”或“还可以”。医生应该懂得，不是他不愿说，而是不知该怎么说。如果病人的父母吃得较咸，他从小就已养成了这种习惯，所以不可能做出客观的评价。我曾经对年轻医师说：如果觉得摄入盐多少对病人很重要，在病房，应该实地看看病人的吃饭情况，甚至亲自尝一下；在门诊，则只能问病人的配偶、儿媳或女婿，因为正是这些“外来者”的评价较为客观。?

    在询问病史过程中可能涉及病人隐私或一般不愿提起的事，如妇女离婚再嫁、大龄未婚、家庭内部不和、某些精神创伤等，如非与本病有密切关系，不必深究。如怀疑有致病诱因，可向家属解释后询问。如病人自己说出，医师只应作为与疾病有关的情节向上级医师报告，不得任意扩散。医生泄露就医者的隐私，不仅是不道德，而且也是一种违法行为。?

    查体应是全面的，每个年轻医生都应熟悉查体的正规次序，形成“条件反射”，按部就班地进行，以免遗漏阳性体征。但又要带着询问病史中发现的问题，以之作为疑点在查体中加以证实或否定。明白这个道理，查体就不会是搞形式、走过场，而像是在为一桩疑案搜寻物证，必然会十分全面而又有重点。?

    查体过程中既要注意保护患者避免受凉，及时覆盖，注意维护病人的“身体隐私”，但对可疑的体位又必须充分暴露。曾有一例诉心前区持续疼痛的患者，经硝酸酯类药治疗无效，袒露胸部后即确诊为带状疱疹。原来由于天凉，门诊医师只从衣服下伸进听诊器检查，因而漏掉了重要皮肤体征，误认为心绞痛。?

    凡需要病人在查体中合作如暂停呼吸、大口呼吸、鼓肚子、改变体位等动作完毕后，医师应有所表示。在国外，医师常在此时说声“谢谢”，中国人对此不大习惯，甚至觉得难以理解。其实这是一种有文化和懂礼貌的表现，因病人如果配合不好，就会增加查体困难或漏掉阳性体征。至少说声“好”、“行啦”才好。我在做甲状腺或颈动脉听诊嘱患者摒气时，自己也同时停止呼吸，目的是便于感受到病人摒气已多久，及时结束。有人认为多此一举，理由是谁也不会因此一直不再呼吸。话说得不错，但显得不尊重人。相反，病人很容易从医师说一声“好啦”后长喘一口气而察觉医师也没呼吸，感受一种亲近感。由此对医师产生的尊重和信赖对今后医师要求患者配合治疗会有积极作用。?

    医师还应意识到，初次与病人接触、询问病史和查体的过程，不仅是医生在了解病情，实际上病人也在不声不响地对医生观察和猜测。他们不仅想从医生的表情中猜测自己的病情，而且希望通过观察举止风度来猜测医生的医术和人品。有些时候，病人对医生的观察甚至不亚于医生对病人情况的分析。?

        20多年前，心脏重症监护病房收了一个70岁男性重症急性心肌梗死伴休克患者，经抢救好转，临出院前，他的儿子向我致谢时说：“刚来时，我以为他肯定过不了这一关啦。可是您给他看完病后，他悄声告诉我：‘小子，我的病能好！你看那位老大夫，态度和善，沉着稳重，我信得过他’。”这事给我印象很深，因为我清楚记得，那时病人极端虚弱，皮肤湿冷，神志淡漠，没想到却还在注意着医生的一举一动。后来我也常对年轻医生说：要知道，接诊病人时，不仅医生在询问病史、查体，了解病情，实际上双方都在互相了解。病人在叙述病情、配合查体的同时，也在注意通过观察医生的仪表举止来猜测医生的技术，甚至人品。他得出的结论好或坏，都会对他的病情产生影响。可以说，好的仪表风度能治病要求住院医师写大病历，并不单纯是为履行一种住院的例行手续，更重要的是要他们学习诊断疾病的思路，即在病史和查体中逐渐发现问题，从怀疑很多病到排除其中某些病，一步步向明确诊断接近。尽管有时仍不免存在一些难以判定的疑点，但至少已有明显的倾向。即使对原因仍不明的“发热待查”也会排列出几种可能性最大的病因。?

    从以上所述可知，那种直到写病历时才开始按格式逐条凑词填写并不是好办法，往往会漏掉重要情况或临时凭估计加上去，结果失真。正确的方法是不断思考鉴别，在询问病史和查体中，一份大病历在脑子里已经逐渐形成，只待将它记录下来而已。连分析、诊断、鉴别诊断都已成竹在胸，应做的特殊检查也已了如指掌。?

    下一步，便是病历的书写问题。?

    从各方面说，入院病历都是住院医师应该最重视的书写任务，要认识到它是培养锻炼医生诊治疾病的基本功最正规的方式。从主观方面来说，是自己将采集到的情况进行综合分析，条理化，通过临床思维，做出合理的诊断，并通过书面表达进一步熟悉病情；从客观方面来说，又是展示自己临床诊断分析能力和书面系统表达能力的机会。比方说，人们习惯将机场、

    车站和港口看做是一个城市的“窗口”，将门诊、急诊室看做是一个医院的“窗口”，那么，说老实话，入院病历在上级医师眼里也差不多是一个了解年轻医师的“窗口”。上级医师查到某个病人时，通常首先就会翻到入院病历，晃眼一看干净整齐，仔细一看文字通顺，没有错别字，内容翔实，有条不紊，概括性、逻辑性较强等等，自然会留下一种较好的印象。

    不少住院医师认为“报告病历不看稿”是很难办到的，其实存在一种误解。上级医师并不要求“死背”，但如在采集过程中能按上述要求，详尽了解病史，仔细查体，并做了一番考虑分析，真正做到心中有数，讲出来即会大体不差。?

    顺便说一下病历和其他有关资料的检索、借阅和保存、积累的矛盾。?

    这个矛盾以往解决得较好。大多数正规医院资料保存很齐全，即使是几十年前的病历、心电图或X片、病理切片甚至人体标本，只要有病历号，一般都能顺利取得。但后来，由于种种原因发生过一些资料保管混乱和丢失现象，使一些科室不得不采取某些限制措施。应该说，那些措施本来也很必要，但后来有的科室变成了资料一概不外借，特别是某些先进仪器所得影像图片几乎成了医技科室医生的“私有财产”，给临床工作造成了不便，那就显得不大正常了。?

    根本的问题在于管理。管理好的标准就是：既能防止丢失，又能方便检索和借出使用。实际上图书馆也是这样，简单地把书籍锁起来大概不会再丢失了，但也就等于没有书。管理工作是一种专门的学问，需要医院领导统筹兼顾，从全局出发，制订出两全的办法。

在日常工作中，医生们对个体差异性的认识，主要是指病人的性别、年龄、基本健康情况、过去曾患疾病、现存的其他疾病及家庭主要成员的疾病，以及女性病人的经、孕、产情况等。虽然病历中也包含职业、营养、烟酒嗜好等内容，但往往是轻描淡写，一带而过。换句话说，关注的重点基本上停留在病人的生物性个体情况方面。

        这些都是临床常见的事例，表明某些社会心理因素可能对疾病的临床表现产生相当大的影响，甚至形成某些假象。医生应该善于识别，透过表面现象，认清本质。 
   三、影响诊断治疗措施的安排

    在第八讲里，主要从提高专业技术和医疗质量的角度讨论了书写病历的重要意义。其实，一份完整的病历，包括门诊、急诊和住院过程中的一切记录以及报告单等，都不仅仅是一种医疗技术档案。比如，一旦发生了无论是医务人员内部或者医院和病人及家属之间的任何纠纷时，它就会立即变成用以查明事实和追究有关责任的依据，甚至可能成为法庭上的物证。这种情况虽然不多见，有的医师工作了许多年也没发生过这类问题，但谁也保不住在什么时候就会突然碰到这种麻烦。所以，我希望年轻医师能及早认识到病历和各种医疗记录的这种特殊的双重性能，下笔时有一种“如临深渊、如履薄冰”的感觉。
    深刻认识到各种医疗记录既是技术档案，又是责任证据的双重性能，回过头再看看我们自己平日所做的记录，就可能发现其中有漏洞。或者是用词不当，或者是内容过分简略，遗漏了一些颇为重要的内容。如果有一天想根据它来做科研分析，就会因资料不全而派不上用场；若万一有一天发生了医疗纠纷，也就缺乏足够的凭据来证明自己的工作尽到了职责。无论是上述的哪种情况，都会使人感到遗憾，追悔莫及。?

    医生品质不良，利用自己那点职权做坏事的不是没有，更常见的倒是一些并非有意干坏事，而是因为不知道珍惜自己名声的重要性，仅仅由于“情面”等原因而违反了原则和纪律。在此列举两件20多年前我院两位年轻医师碰到的“倒霉”事。
    有位一年住院医师经不住两个护士的软缠，在没有看见病人的情况下给一个姑娘开了“急性扁桃体炎，全休一周”的《诊断证明书》。后来查明这个“病人”是未婚先孕，私下做了人工流产。这位医师的“诊断书”客观上是在作假证明，所以受到了严肃的批评。?

    一位农民因肺心病住院。他几年前曾做过输精管结扎手术，故住院医师在他的入院诊断最后一条中如实地写了“男性结扎术后”。出院时，这位住院医师也按实际情况给他开了出院诊断书。但接着来了各方的求情，包括院内一个同事的软磨硬泡，要他把诊断的次序“调”一下，即把“男性绝育”写在肺心病前，并再三声明：只因病人经济上有困难，诊断次序改一下，带回原籍可能得到一点补助。医师出于同情，便改写了。谁知大半年后病人因呼吸衰竭死亡。家属拿着《诊断书》到县里强说病人死于“绝育术”，要求赔偿，甚至毫无道理地声称应将该农民“追认为烈士”，闹得满城风雨。县里无奈，将诊断书复印件寄回医院，结果可想而知。算起来，当他写那份诊断书时，刚工作还不到一个月哩。?