误诊，是必然的吗？

    对待误诊，不能雾里看花情感用事，更多地需要一份理性与冷静。

    所谓“误诊误治”，顾名思义，乃对病人施以错误的诊断和错误的治疗。

    写下这个词，似乎有些可怕。从我们每个人的内心愿望讲，谁也不愿意生病时被医生误诊或误治。可是，误诊误治却实实在在的发生在每一所医院。我要说，每一个医生都有可能发生误诊，每一所医院都不可能没有误诊病例。误诊，是必然的客观存在。这话，您相信吗？

    写这样一本书，把误诊误治问题介绍给大众，这个念头在心中酝酿很久了，似乎感到思路明晰时，才坐在电脑前键入第一行字。可是，当我思考用怎样浅显易懂的语言向大家解释误诊现象时，却有些难住了。此时，太多的感慨，太多的案例，太多的思索，一起如潮般涌来。

    写误诊，还为了一份难释的情结。我的母亲，一个未及过45岁生日就匆匆谢世的女人，就是受误诊误治之害离我们而去的。那时，我还是个蔫蔫懂懂的军医学校的小学员，除了悲痛，还不懂得用一个医务工作者的眼光来评价母亲患病后的整个医疗过程。如今，当人们用同情的语气询问我的母亲因何病去世时，无不感到遗憾：那是一种完全可以治愈的癌症啊！母亲患的是一种常见的妇科肿瘤，以80年代初期的治疗水平，以当时发现的病变情况，完全可以通过根治手术和化放疗延长生存期的，但我不明白为什么医生独独让母亲选择了单纯放疗；当母亲一年半后转移复发时，迟迟被当作呼吸道感染治疗；母亲最后的死亡原因是不恰当地大剂量使用肾毒性抗生素所致的急性肾功能衰竭。一而再的误诊误治呵！现在回想起来，如同在流血的心口上撒盐。我永远忘不了在18年前那个早春之夜母亲远去时的那份苍白虚肿，那是一生都铭刻在心的痛！

    一个误诊误治受害者的家属，一个在病房工作过十余年见过太多的死亡与病魔的女性，一个《临床误诊误治》杂志的编辑，这个多重的角色，使我很难进入一个较为理性和客观的视角，来向公众谈误诊误治问题。

    我所在的这家杂志，《临床误诊误治》，也就是专门研究发生在临床诊疗工作中的失误现象，探索防范减少误诊误治的措施和规律，给医务人员起到“前车之鉴”的作用。从性质来讲，它属于一本技术性医学期刊。由于它刊名的“别具一格”，引起不少业外人士的好奇之心。我刚到编辑部时，一些朋友颇感讶异：

    ──什么？误诊误治？难道专门研究那把小病治大、大病治死的事儿？这治病，可不是修机器呵，岂能当儿戏！

    我说，这是科学，是研究。正因为误诊误治的存在，我们才把它作为一个特定的研究对象，目的是把更多的误诊扼杀在摇篮中，降低它的“出生率”。

    ──那么，现在医生看病，误诊误治率高吗？
我答，资料显示，近30年来，尽管医学科学飞速发展，新的诊断治疗方法层出不穷，但疾病的总体误诊率始终在30%左右徘徊。

    ──这也是说，每一百名到医院就诊的病人，大约有30人左右曾被误诊。这么高的误诊率，谁还敢到医院去看病！难道我们的医生水平就差到这种地步吗？

    不，误诊不仅和医院、医生的技术水平有关，它所牵涉的问题很多，它是医疗工作中客观存在的现象。而且，不同的疾病，误诊率不同，相同的疾病，在不同阶段的误诊率也不相同。所以，不能断然地说，每一百个到医院就诊的病人，有30个被误诊。

    也许，误诊误治这个刊名太特别，误诊误治这个话题也太敏感，加上逐年增多的医疗纠纷案件，使很多人产生错觉，更容易带着怀疑的目光审视的目光关注着医生的所作所为，对待误诊误治问题，犹如雾里看花，闻“误”便起诉。

    进入98年，不知是我注意的多了，还是确实是“多”了，有关医疗纠纷的报道频频见于大大小小的报刊，尤其是那些擅以社会奇闻猎取读者好奇心的生活类、法制类小报杂刊，更容易约到这样的经济效益不差的“好稿”。不必畏忌，误诊误治是医务人员造成的错误，但个别新闻工作者片面、孤立地看待误诊误治问题，一味夸大医生的过失，给医院工作带来很大的负面影响。有一家报刊曾经展开一次“医疗事故全国一道题”的讨论，其用心和本意原是好的，是为了督促医务人员改善服务质量。但在那次讨论中，我看到原本构不成医疗事故的误诊被归咎于医疗事故之列。看这些报道，给人总的感觉是：我们的医院怎么啦！

    而另一方面，作为医院和医务人员，也有许多难言之隐，也渴望得到公众更多的理解和认知。有一段时间，我为了一篇卫生法学方面的论文，查阅了几十篇关于医疗纠纷处理的论文，发现几乎每位作者都提到医疗纠纷增多的原因与公众法律意识和自我保护意识的觉醒有关，也与一些新闻媒介片面失实的报道不无关联，一些文章还有数据和事例引证。看这些论文，我的印象是，在对待医疗纠纷的问题上，医院管理者似乎较记者们更多一分理性，能够在分析病人因素、社会因素的同时，也总结医院自身的失误教训。
    
    完成那篇文章后，我又回过头来翻阅了近几年自己经手编校的每一期杂志，又同主编谈了谈自己的一些想法。
    
    我的主编是一位对误诊误治问题进行了十余年研究的中年医师，她主编了我国第一部误诊研究的理论专著《误诊学》，主编了我国第一个误诊文献数据库光盘《中国医学误诊文献资源库》，对误诊误治问题的研究可谓有所建树。在这样的环境中工作，加之每天埋头于大量的误诊文献中，使我对误诊误治这个敏感的话题，逐渐有了一份冷静和一份理性。

    误诊是客观存在的，不可避免的。——误诊研究专家如是说。

    误诊，是错误的诊断。那么，何为诊断？

    诊断，是病人到医院就诊后首先要明确的问题。既医生见到一个病人后，首先要询问病史，了解病情；然后进行各项检查；再对得到的各种资料进行汇总分析、推理判断，搞清楚他患的是什么病？才能进一步制定治疗方案。一般来讲，没有正确的诊断，就不可能有正确的治疗，疾病也就不可能痊愈或缓解。当然，有了正确的诊断，也不一定能得到百分之百的正确治疗。

    人体，可以说是这个世界上最复杂、最精密的“物体”，对人体奥秘的探索，是千百年来科学家苦苦追寻的目标，远没有终结。人类所患的疾病，也犹如大千世界般纷繁复杂。如同世界上没有两片完全相同的树叶一样，同样的疾病表现在不同的病人身上，就有着不同的症状、不同的体征；而同样的症状，出现在不同的病人身上，就可能是不同的疾病；这就是医学上常说的“同病异症”和“同症异病”现象。目前，被医学界确定的疾病病名就近两万种之多！而且，新的疾病还在不断地被认知被发现，人类对疾病的认识是永远没有尽头的。

    这么复杂的人体，这么复杂的疾病，还有社会条件、技术水平、工作经验、诊疗设施不尽相同的医院和医生，又怎么可能做到诊断万无一失呢？于是，就有了误诊的存在。

    那么，何为误诊？哪些情况属于误诊？

    医生们给误诊所下的定义是：“病人就诊后，已具备了可能正确诊断的客观条件而未能正确诊断。”这里面包含三个基本要素：其一，病人已经就诊；其二，就诊时病情已具备确诊的条件，即通过准确的问诊、体检及正确的辅助检查可以确诊，而且本医疗单位具备这些检查的条件；其三，医生未主动观察、收集诊断所必需的资料，作出了错误诊断或遗漏了主要疾病的诊断。

    在判断误诊的时候，常常要强调时间性，即病人就诊后多长时间作出诊断属于延误诊断？这又不能一概而论，不能说我到医院看病，检查了半天也没看出是哪儿的毛病，就属于“误诊”。《误诊学》中对如何看待误诊的时间性问题做了较为客观的概述：“在判断是否误诊时，既要强调时间性，又不能完全以时间为唯一的标准。所谓强调误诊的时间性，是因为疾病本身的发生发展就有着明显的时间性。有些疾病来势凶猛，病情急迫，需要医生迅速、准确、果断地作出决定，给予有效的救治，甚至是分秒必争的抢救。对这种病人，几个小时甚至几分钟的延误，都会引起截然相反的治疗结果。但在临床上，许多疾病的发生发展过程，疾病对机体器官功能的损害，疾病的典型症状和体征的暴露，都是需要有一个时间过程的。另一方面，医生在接触到病人之后，对疾病的检查、观察、思考、认识，也需要一个时间过程。所以，对一般疾病来说，又不能单纯强调时间性，更不能以时间的长短作为评判是否误诊的唯一标准。临床上通常是将住院病人3日确诊率作为评价诊断水平高低的的指标之一，但是急症病人不允许有3天时间等待诊断而不予治疗，总是需要有一个初步的诊断并给予相应的治疗。另外，即使是规定了3日确诊率，也不是说任何疾病在3日内的诊断都是正确的、合理的。”有些特殊病原菌所致的感染性疾病，如厌氧菌感染、隐球菌感染等，必须要等待病原学检查结果出来后，才能明确诊断，这个时间大约需要7天左右，甚至更长的时间。

    每一个真正的医生，都能认识到误诊的客观存在性。于是，也就逐渐产生了现今的误诊学研究。在这场研究中，老一辈医学家对行医之道的总结，对自身失误的坦诚，感动了一大批人。

    误诊误治是个古老的医学话题。自从医学开始形成，就有在当时条件下诊断和治疗是否正确的问题。医生们对误诊误治现象的研究，也同样具有比较悠久的历史，如各种诊断学理论和方法的出现，就是为了减少和避免误诊。这是从正面来认识疾病的。我国有不少古代医学家在其晚年编著的医案中常常提到误诊的教训，以告诫后人。如清代张锡纯的《医学衷中参西录》、明代的《医家误》及清代王清任的《医林改错》等，这些文献介绍了作者观察尸体所尖刀的真实情况，纠正以往错误的认识，可以说是我国历史上最早的以纠正错误为主要内容的医学专著。

    现代医学起源于西方。现代医学所形成的诊断学，主要告诉人们如何去正确地认识疾病。实际上，在每一个疾病的诊断上，都存在着阻碍它确立的因素，这就是我们通常所说的误诊原因。如果医生只掌握正面的诊断治疗知识，只懂得怎样书上的常规处理病人，是远远不够的。还必须掌握反面的诊疗常识，懂得如何在复杂的诊疗过程中避免发生错误，这样，才有可能成为“最大限度减少误诊的临床医学家”。

    辩证唯物主义者认为，任何事物都有正反两方面因素。误诊也是医学实践中必然存在的客观现象，它随着诊断的出现而生，也将伴随着诊断的存在而成为永恒的研究课题。

    误诊现象的存在是不以人们主观意识而转移的，疾病是不断发展变化的，人们对疾病的认识也是永无穷尽的，只要有认识疾病的过程就会有误诊。这是人类认识过程发展规律所决定的。

    80年代中期以来，在我国临床医学界掀起了一股日盛一日的误诊研究热。起初是有关误诊误治的专科专著的问世；1985年专门从反面研究失误的《临床误诊误治》杂志创刊；1982年举办了第一次全国性临床误诊学术研讨会；1993年《误诊学》出版；1994年《诊疗失误学》问世……目前，已有十余部有关误诊误治的大型医学专著出版，近百家医学期刊都开辟了有关诊疗失误问题的专栏，每年都有一到两次全国性误诊误治学术会议召开。随着误诊研究热的兴起，越来越多的医务人员拿起笔来，以科学的态度和方法分析造成误诊的原因，探求防范误诊误治的规律，形成了一门新兴的学科──误诊误治学。

    对于这个学术热点，许多老一辈医学家给予了极为热情的关注，纷纷从医务人员的临床思维方法、服务艺术、成材观、技能水平等方面撰文立说，以自己的亲身体会现身说教，给众多后学以谆谆教诲，感人至深，从这些文题，就可以感受出其情其意，象吴英剀老的“从误诊误治中吸取经验教训”，史贻蘩教授的“同青年医生谈谈怎样减少误诊”，钱礼老的“从误诊误治谈行医之道”等等。这些做了一辈子医生的老人，多能很客观很公正很坦诚地看待误诊误治问题。

    著名泌尿外科专家、全国人大副委员长吴阶平教授的一句话给我留下很深的印象，他说，一个医生不可能做终身不误诊的神医，但有可能做一个最大限度减少误诊的好医生。吴老的医生成材“三元论”很是精辟，他多次提出：做一个好医生要有高尚的医德、精湛的医术和艺术的服务，三者缺一不可。

     86岁的吴英剀老人，是我国胸心外科的创始人和奠基人之一。吴老在写给我们的一篇专稿中开门见山的几句话，我至今记忆犹新：“《临床误诊误治》杂志是个很不平凡的杂志，作者们肯于把自己的误诊误治的经验教训写出来，与同行同道交流讨论，是一种科学的精神和对工作负责的态度，这种精神和态度是值得提倡的。我向这个期刊的编者和作者致敬！”一个德高望重的老医学家，向我们这些素昧平生的小字辈“致敬”，这是怎样一种气概呵。

    在众多老医学家写来的文章中，最使我感动最使我难忘的，同时也感动了很多人的，是姜泗长教授的“我的回忆—行医55年的经验与教训”一文。这篇文章刊在97年第3期专家论坛中，是我从《姜泗长教授行医55周年暨80寿辰纪念专辑》中姜老自己的回顾性文章“我的回忆”中摘编整理，并经姜老复审后刊发的。当时为了这项任务，我反复地读了姜老所写的每一段落每一字句，越读，心越发热，为这位老人坦诚的胸襟、严谨的治学观而感动。发稿前，我情不自禁地写下这样一段编者按：本刊顾问姜泗长教授是我国著名的耳鼻咽喉科专家，中国工程院院士，被誉为耳鼻咽喉科学界的一代宗师。今天，我们在这里摘录《姜泗长教授行医55周年暨80寿辰纪念专辑》中“我的回忆”一文中“经验与教训”部分以飨读者。姜老在文中总结了行医一生中自己的失误和从他人失败中汲取的教训，其语言文字之坦诚，事例叙述之翔实，使人不能不为作者博大的胸怀而叹服。姜老所倡导的‘多说多写失败与挫折，让后人引以为戒’的精神，正与本刊办刊宗旨相吻合，相信每一位读者都会受到启发和教益。”

    这几句话，几乎是在两三分钟内一气呵成的。

    被这篇短文所感动的，不仅仅是我自己，还有很多读者在寄回的审读单中写下了自己的感触。此文刊发不久，我曾见到中华医学会杂志社的老社长廖有谋编审，他对姜老的文章大加赞赏，竖着大拇指说：姜老的这种风范十分了不起！

    在这里，让我们再一次为姜老感动——

   “我一生对事业的探索奋进中，有成功的经验，也有失败的教训。在写我的历史中，我更希望并努力去多写多说失败和教训，以便后来人引以为戒，不犯或少犯错误。

    1992年我在《大众医学》上撰写的“行医苦行当”一文中说，如果你选择了医学，那么你首先必须具备奉献精神。医生这门职业是一个高尚的、受人敬重的职业。要做一个好医生，不仅要钻研医学知识，而且还需要具备良好的心理素质和品德修养，这一点十分重要。

    按辨证唯物法客观地看待问题，医生在他一生的行医过程中难免有失误。但从另一方面讲，失误不但促使医生对问题的考虑会越周密、越谨慎，也就必然会愈来愈深刻地体会到医生的轻举妄动造成的损失和痛苦，常常是难以弥补的。”

    在年轻时代，我因手术快捷正确而受到同行称赞，无形中产生了自满情绪。1949年，我收治了一位患较大上颌窦纤维瘤的16岁男孩。我对这一手术的方案没有认真地推敲，忽略了手术过程中可能大出血这一情况。术中病人突然大出血，由于术前备血量不足，未能及时补充血容量，致使病人死亡。我深知，这起意外死亡自己有不可推却的责任，内疚和自责使我长时间不能自拔。病人的父亲没有责备我一句，反而说：‘姜院长做都失败了，那别人做，失败更是可想而知了。’听到这样的话，真比当面骂更刺激我。我至今还清晰地记着那孩子稚气可爱的样子，每当想起这一意外事故，深深的内疚、痛心便侵袭着我。骄者必败，这是千古不变的规律，人在取得一点成绩时切不可掉以轻心忘乎所以，特别是做医生的，时刻都应有一个清醒的头脑。几十年来，我一直以这意外为鉴。”

    能有几个医生会为自己年轻时的一次失误而愧疚一辈子呢！

    我拜访过几次姜泗长老，看上去行动已有些迟缓，步行需人搀扶，但思维却相当敏捷，尤其是那双眼睛，充满睿智和神采，毫无一个86岁老人眼中的那种混沌和木纳。我想，这与老人一生中保持着勤于反省的大度不无关系吧。

    像姜老这样堪称做了一辈子好医生的人，都在承认、反省自己的失误和过错，可见，苛求一个医生一辈子不误诊，苛求一所医院不发生误诊误治，是不现实不科学的。

    做一个好医生是对每一个从事医疗工作的人的最基本的要求，但要真正成为一个好医生并非易事，而是要经过十几年甚至几十年的磨练的。那么，好医生与一般的医生的差异在哪里呢？我觉得，所谓好医生，就在于他善于从失败中站立起来，善于积累经验，更能客观地对待每一次失败。记得在哪里读过这样一句话：所谓成功者，不过是比别人多从跌倒中爬起来一次罢了。林语堂老先生也这样说：倾跌了以后，立刻站立起来，而去向失败中战取胜利，这是从古以来伟大人物的成功秘诀。对于每次坠地，反而像皮球一样跳得更高的人，没有所谓失败。
 
    说句心里话，我们每个人都不愿意在自己或自己的亲人生病时被误诊误治。染疾生病，本身就是件痛苦的事，如果再被误诊误治，无疑是雪上加霜。可是，误诊误治却那么实实在在发生着，使我们不得不正视它。于是，就有了研究误诊的人们，有了这些“自己打自己扳子”的医生，有了这些以自己的前车之鉴给后人垫砖铺路的医生。有时，我想到这些人，常常产生莫名的感动，为他们的执着与坦诚。试想，又有哪个行业专门建立起这么一个研究失误的学科分支呢？医生们的勇气很是值得叹服的。一位退休教师在来信中说，你们从事的是太阳底下最光辉的事业。此话虽过于夸张，却代表了一个普通人的心声。
于是，我也常常为自己所从事的工作而自豪。

文章来源：http://www.zgkw.cn    丁滨