有机磷中毒

有机磷中毒一再延误诊治致6次心肺骤停
本文介绍一个垂危的有机磷农药马拉硫磷中毒的病例。患者先后被多所医院一再误诊而致濒死—6次心跳骤停。终经严观察和反复追问病史,发现了诊断线索。从患者家属中间问及患者病前数日曾为灭虱而用马拉硫磷洗涤内衣之病史。从而否定了多所医院关于 “病毒性脑炎”的诊断,矫正诊断为有机磷农药马拉硫磷急性中毒。并按此诊断积极抢救,患者终于转危为安,并痊愈出院。讨论中谈及：有机磷中毒较常见,应予特别注意。
    病例介绍：患者男性,24,工人,于1982年3月8日晨开始头晕,恶心渐重。次日去本市某医院就诊,诊断未明,予对症治疗2天后无效,病更重,乏力,时有意识恍惚。又于3月11日上9时以病毒性脑炎之诊断转入本院急诊。当时查体:神志恍惚,心肺肝脾常规检查未见异常。双瞳孔等大等园,对光反射正常,皮肤无皮疹或多汗。当时经上级医生会诊,意见亦为病毒性脑炎,并继续按病毒性病治疗,投以青,链霉素,大量激素,维生素,维持电解质、水平衡,补充热量等,未见好转,当夜患者偶有躁动,次晨8时又突然抽搐,继之出现呼吸循环骤, 先后发作3次,均经及时抢救得以复苏。认为系病毒性脑炎病情垂危所致。遂收入病房继续抢救。因无自主呼吸,始用呼吸机控制呼吸。为更好抢救患者,多次组织病房,全科,全院以及院外专家等多次会诊。综合意见仍考虑为病毒性脑炎损及脑干。由于病情重危经多方抢救不见好转,又延请外市专科教授会诊，诊断意见仍为病毒性脑炎损及脑干。继续按脑炎抢救。患者不死不活,没有半点起色。至3月12日10时左右,由于患者有痰多,瞳孔小,偶有面肌抽动的症状和体征,这时有的医生开始高度怀疑有无有机磷中毒可能？但无病史支持。为寻求诊断上的支持,一方面急检血清胆碱酯酶的活性测定;一方面又反复询问家属,究竟有无使用过有机磷。经这次反复细致的追问,其兄才突然想起,诉道:数日前患者曾“用过马拉硫磷洗内衣灭虱.”这时血胆碱酯酶活性测定报告结果为25％ ,与此同时,我们还在患者的内裤洗液中测出有机磷定性阳性的结果，至此，诊断方予明确。但此时并发的脑水肿、急性肾衰、呼衰及心肌损害等各种征象已相当明显,且又发生了3次心肺骤停,并因循环骤停而反复抽搐。虽然此时病情已十分垂危,但由于诊断已明,抢救治疗由捕风捉影式的试验治疗转而为有的放矢的特异性治疗。加上有关医务人员齐心协力,迅速使用阿托品解磷定,以及降颅压、抗感染、纠正电解质紊乱，酸中毒,又进行气管切开,呼吸机控制等综合急救处理,病情逐渐好转。到3月17日,经10天连续抢救终于恢复了自主呼吸。3月20日撤掉呼吸机。3月23日,患者的胆碱酯酶上升至80％ ,4月10日已恢复为100％ 。经继续巩固治疗,共住院 39天，痊愈出院。随访患者,至今健在,无任何后遗症。讨论：本例误诊误治的教训是：（1）由于没有详细询问病史,因而没能采及到至关重要的有机磷农药接触史,致一再延误诊断。（2）临床医生须具备辩证的逻辑思维能力。本例有机磷农药中毒的个别征象曾一度干扰过诊断思路。本例的有机磷中毒的特点是由皮肤缓慢吸收,故其表现的程度是在逐渐加重的。正因是逐渐加重才在一定程度上干扰对急性中毒的判断。例烟碱样症状,在初期尚未充分表现出来之间却突然出现全身抽搐,继之呼吸和心跳停止。这些严重反应在当时不但没有从正面提供有机磷酯中毒的线索,反而进一步把诊断思路引入病毒性脑炎的岐途。直到后来在垂危中的严密观察下发现了瞳孔小、面肌震颤等表现之后,方才想到或许有有机磷酯中毒可能性的问题。后经仔细地追问病史,找到了与有机磷的接触史,并经测定血中胆碱酯得到支持,方为正确诊断提供可靠依据。上述经过明确提示：作为医生除需要机警敏锐的同时,还需要有辩证思维的逻辑能力。关于穿着被有机磷酯污染的内衣而导致有机磷酯中毒的问题。本文第二作者曾在一次抢救集体有机磷中毒中,几乎所有患者都经抢救治疗转安时,唯有一例中年男性患者,迟迟未能脱离险境。后经周密检查分析,终于发现患者身上穿着一件被汗水浸湿的并染有有机磷酯的内衣,发现后马上脱去内衣,清洗全身,患者很快治愈。有机磷酯的毒性,主要是抑制胆碱酯酶,当乙酰胆碱因此而积聚到一定程度时则引起胆碱能神经及部分中枢神经的功能亢进，出现毒蕈碱样症状：如瞳孔缩小、气道不畅、肺水肿以及胃肠平滑肌兴奋而恶心呕吐腹泻等;烟碱样症状 兴奋骨骼肌,而表现为肌纤维颤动和肌群阵挛,甚至全身抽搐,严重可深度昏迷,心肺骤停而死亡。本例患者中毒很深,生命垂危,上述一再延误之教训及综合处置的经验愿与同道共勉。作者：韩国俊 陈兆民 王凯丽 (鞍山市中心医院内科)王慧兰 兰贵臻 左霞 高健英(鞍山市急救中心) 。