胃镜检查致食管穿孔伴上纵隔脓肿误认为一般肺部感染

这是，一反复多次接受胃镜检查，而在最后一次镜检时发生了食管机械性穿孔，从而继发了上纵隔化脓的病例。由于诊治一再延误，以致病情日益垂危。后经详细讯问病史、细心观察和分析X射线胸片等，终于明确诊断，并立即予以手术挽救了患者生命。
病历介绍：患者男性,57岁,因上腹部经常不适2年余，最近发热13天，于1984年1月21日急诊入院。患者于1981年起感上腹部饭后不适，嗳气、反酸、无呕吐，先后多次作胃镜检查：诊断为“慢性萎缩性胃炎”，“十二指肠球炎”。1984年1月14日又在长沙某医院作胃镜复查。当时反复入镜，因患者叫痛和插入困难未能插进。术后即感胸骨后疼痛，且吞因困难，轻咳无痰。当晚出现了畏冷、发热、反复无常。体温曾达39C。1月18日又因上述情况而住入长沙市某医院。当时X射线胸片示双肺纹理增强、增多、紊乱、以双下肺较明显，并有模糊片状阴影；未见气胸改变。疑肺部感染，给青、链霉素抗感染及对症处理。病性未见好转，且发生越来越重的吞咽困难，气促和发热，后因治疗无效而转来我院就医。既往史：1950年作双侧扁桃体摘除术。1969年患“ 阿米巴痢疾”治愈。1974年患肾盂紧炎，治疗好转。无慢性支气管炎及肺结核病史。
    入院初，我们亦以一般性疾患处理。1星期后不见好转，为探索原因，于1984年1月28日作X射线胸片复查，见两侧纵隔阴影增宽，右侧为甚，呈棱形向肺野突出。食管吞钡检查在气管分叉处有阻。侧位片显示上纵隔中后部有一梭形阴影，长约15cm，尖端在气管分叉平面，将气管向前推移；只有部分造影剂进入下段食管内提示食管不完全便阻。未见明显充填缺损，无造影剂外漏。纵隔阴影增宽，共余肺野清晰。心、膈正常。诊断为：纵隔脓肿；食管不完全梗阻；食管不完全穿孔或小的一过性穿孔(或穿孔后已愈合) ？病情分析：鉴于患者有插胃镜、术后发生胸骨后疼痛，伴畏冷、发热、进行性吞咽及呼吸困难史，结合多次X射线胸片上纵隔日增宽等，认为胃镜引起食管穿孔并发上纵隔脓肿诊断无疑。但患者入我院时已延误许久。小的穿孔(或不全穿孔)可以愈合，而透发的纵隔脓肿在继续，生命危在旦夕。便多次组织内科、胸外、普外及五官科联合会诊，进一步确定诊断和研究治疗方案。在加量使用红霉素、氯霉素、青霉素和补血、输液、静脉输注水解蛋白和复方氨基酸等治疗的同时，于1984年1月29 硬膜外麻下作了胃造瘘术，解决营养的供给问题1月30日又在局麻下作了“左颈侧切”及上纵隔脓肿引流术。从引流中抽出黄色脓液200m1，保持引流通畅。经纵隔减压后患者呼吸困难改善，体温也逐渐恢复正常，病人转危为安，并逐渐恢复了体力。至1984年9月14日颈部及食管瘘完全愈合。X射线胸片复查纵隔阴影在正常范围，双肺清晰。于同年9月19日痊愈出院。随访至今患者完全康复。坚持日常工作。讨论：这是一例曾多次胃镜检查，并于最后一次镜检时并发了食管穿孔，且又继发纵膈脓肿的患者。本例诊断挫折提示我们如下两个问题：（1）正确理解“淹死的常常是会水的”这一问题。会游泳的人因为他会游泳因而也敢于游泳，但在千百万人次的游泳中总会有个别人被淹死的。与此相反，不会游泳的人因为他不会游泳因而也不敢去游泳，所以也就不会被淹死。那么哪一种态度正确呢？正确的态度应该是：不会的要有条件的去尝试，以便从不会到会；已会的要十分慎重，且慎而又慎，把可能的意外缩小到最低限度。胃镜检查的施术者操作时就应如此。（2）提高诊断分析的敏感性。对患者在1月14日作胃镜检查后发生胸骨后疼痛和吞咽困难就应引起对食管穿孔的警惕。4天后改住另一所医院时，当时食管穿孔并发的纵隔脓肿可能已经形成；由于X射线胸片上的肺纹理增强和模糊片状阴影而把注意力和警惕性从可以致命的纵隔脓肿引向了一般的肺部感染，致使病情延误。后经我院内外五官各科的通力合作，患者终于得到确诊和正确治疗。作者：卢拔萃 屈国云吴悦陶 卢畅(湖南医科大学第二附属医院内科) 。