胆道手术错误
2017-05-23西医失误案例 编辑：admin
切断结扎胆总管 病例1男性,31岁。持续右上腹疼痛伴畏寒、发烧二天，以“急性胆囊炎”入院手术。术中见胆囊明显肿大约8x6x5cm，表面充血。游离胆囊，结扎胆囊动脉，摘除胆囊后方发现在切断胆囊管时误将胆总管当作胆囊管加以结扎，立即行胆总管十二指肠端侧吻合术。术后恢复顺利，痊愈出院。
病例2男,47岁。因持续性右上腹疼痛伴发烧、巩膜轻黄染，以胆囊炎，胆石症入院。当即在连续硬膜外麻醉下拟行胆囊摘除术，术中见胆囊明显肿大，胆囊与后腹膜粘连紧密，胆总管没能暴露。逆行切除胆囊，结束手术，术后第二天，病人仍觉腹痛无缓解，体温持续上升，巩膜黄染较入院时明显加深，全身皮肤亦可见黄染，经加强抗炎，利胆治疗，症状无明显改善，体温持续在39C以上。全身黄染越来越深，腹痛加剧伴右上腹局限性腹膜炎体征，疑化脓性胆管炎于术后第三天再次剖腹探查。见肝门处粘连更甚，组织水肿。分离困难。胆总管仍没能显露，仅在十二指肠上段肠内摸到一大拇指大肿物。切开十二指肠，取出肿物为－结石，拟十二指肠开口处插入一导尿管于胆总管，但进少许一段就受阻，,由于患者病情重危，血压测不到，仅留置引流管，紧急关腹送回病房，后因中毒性休克无逆转很快死亡。尸检见胆总管被结扎，造成胆管医源性完全阴塞，为第一次胆囊切除术所致。
胆囊管残留过长病例3男,30岁。持续右上腹绞痛伴发热、全身黄染一周，以胆道残余结石入院，8年前曾因坏疸性胆囊炎行胆囊切除术，术中见胆囊壁肥厚呈红色约6X8cm大小，胆总管不扩张、胆管肝管内无结石，术后常有右上腹疼痛，以肠粘连对症治疗，近二年来疼痛较前加重，近月因右上腹绞痛频繁发作伴有高烧再次入院，检查：病人精神差，重病貌，消瘦，全身皮肤明显黄染，体温39.8C ,脉搏92次/ 分，血压160X88mmHg，腹部平坦，右上腹部可见手术切口瘢痕，满腹有压痛及反跳痛，腹肌紧张，肠呜音存在经抗感染、输液、纠酸等治疗无好转，血压80/60 mmHg，臆断：化脓性胆管炎，急诊剖腹探查，分离粘连，显露胆总管，见胆总管扩张，直径为1.0cm，可触及数个结石。在胆总管右侧有一长约3cm囊状突起，穿刺有黄色胆汁，切开取出0.7x0.8cm 大结石一枚。探查通胆总管，认定为第一次手术离断胆囊管的残端留量过长形成小胆囊。切开胆总管，取出黄豆大小结石9枚，其中2枚嵌塞在胆总管进入十二指肠入口处，探查左右肝管通畅，进入十二指肠无阻塞，切除多余的小胆囊，并置T管于胆总管引流，结束手术，恢复好。随访5年无复发。本例第一次手术是单纯坏疸性胆囊炎，术中探查见胆总管内无结石，胆总管也不扩张。术后病人经常有右上腹部疼痛，按肠粘连处理无明显好转、逐年加重 ，分析原因可能为残留过长的胆囊管引起反复感染，使胆汁排泄障碍，胆汁滞阏而粘稠，因此诱发了胆总管结石形成。胆囊管残留过长可形成小胆囊是术后右上腹不适或症状复发的原因之一。其主要临床表现为右上腹绞痛、黄疸、恶心、呕吐，对脂肪性食物耐爱性差，体重减轻，或同时伴有发冷发热等感染症状，与胆道残余结石的临床表现极为相似。但前者发作间歇期长,有助于胆道残余结石相鉴别。但并非所有胆囊管残留病人都出现临床表现。唐养泉等统计220例胆道再次手术者，11例为胆囊管残留过长，占0.5％ ,说明其发病率并非少见，应予注意。
横结肠双腔造口术结肠坏死 病例2男性,51岁。因粘液血便5年，腹部隐痛一周，剧痛伴发烧一天，以弥漫性腹膜炎入院。检查：痛苦貌，腹肌紧张，有明显压痛及跳痛，左上腹可触及一6x7x4cm包块，诊断弥漫性腹膜炎（结肠癌破溃穿孔，行急诊部腹探查。见腹腔内有粪便样液300～400m1，乙状结肠与直肠交界处有—5x8x3cm肿块，质硬；表而凸凹不平，肿块中央有一蚕豆大小的穿孔。因腹腔污染严重，病情危急，暂行结肠双腔造瘘，术者提起结肠并切断结扎横结肠系膜一段，造成长约10cm 横结肠无血液供应，3天后该段横结肠坏死，后经横结肠外置，二期手术获愈。
病例2男,47岁。因持续性右上腹疼痛伴发烧、巩膜轻黄染，以胆囊炎，胆石症入院。当即在连续硬膜外麻醉下拟行胆囊摘除术，术中见胆囊明显肿大，胆囊与后腹膜粘连紧密，胆总管没能暴露。逆行切除胆囊，结束手术，术后第二天，病人仍觉腹痛无缓解，体温持续上升，巩膜黄染较入院时明显加深，全身皮肤亦可见黄染，经加强抗炎，利胆治疗，症状无明显改善，体温持续在39C以上。全身黄染越来越深，腹痛加剧伴右上腹局限性腹膜炎体征，疑化脓性胆管炎于术后第三天再次剖腹探查。见肝门处粘连更甚，组织水肿。分离困难。胆总管仍没能显露，仅在十二指肠上段肠内摸到一大拇指大肿物。切开十二指肠，取出肿物为－结石，拟十二指肠开口处插入一导尿管于胆总管，但进少许一段就受阻，,由于患者病情重危，血压测不到，仅留置引流管，紧急关腹送回病房，后因中毒性休克无逆转很快死亡。尸检见胆总管被结扎，造成胆管医源性完全阴塞，为第一次胆囊切除术所致。
胆囊管残留过长病例3男,30岁。持续右上腹绞痛伴发热、全身黄染一周，以胆道残余结石入院，8年前曾因坏疸性胆囊炎行胆囊切除术，术中见胆囊壁肥厚呈红色约6X8cm大小，胆总管不扩张、胆管肝管内无结石，术后常有右上腹疼痛，以肠粘连对症治疗，近二年来疼痛较前加重，近月因右上腹绞痛频繁发作伴有高烧再次入院，检查：病人精神差，重病貌，消瘦，全身皮肤明显黄染，体温39.8C ,脉搏92次/ 分，血压160X88mmHg，腹部平坦，右上腹部可见手术切口瘢痕，满腹有压痛及反跳痛，腹肌紧张，肠呜音存在经抗感染、输液、纠酸等治疗无好转，血压80/60 mmHg，臆断：化脓性胆管炎，急诊剖腹探查，分离粘连，显露胆总管，见胆总管扩张，直径为1.0cm，可触及数个结石。在胆总管右侧有一长约3cm囊状突起，穿刺有黄色胆汁，切开取出0.7x0.8cm 大结石一枚。探查通胆总管，认定为第一次手术离断胆囊管的残端留量过长形成小胆囊。切开胆总管，取出黄豆大小结石9枚，其中2枚嵌塞在胆总管进入十二指肠入口处，探查左右肝管通畅，进入十二指肠无阻塞，切除多余的小胆囊，并置T管于胆总管引流，结束手术，恢复好。随访5年无复发。本例第一次手术是单纯坏疸性胆囊炎，术中探查见胆总管内无结石，胆总管也不扩张。术后病人经常有右上腹部疼痛，按肠粘连处理无明显好转、逐年加重 ，分析原因可能为残留过长的胆囊管引起反复感染，使胆汁排泄障碍，胆汁滞阏而粘稠，因此诱发了胆总管结石形成。胆囊管残留过长可形成小胆囊是术后右上腹不适或症状复发的原因之一。其主要临床表现为右上腹绞痛、黄疸、恶心、呕吐，对脂肪性食物耐爱性差，体重减轻，或同时伴有发冷发热等感染症状，与胆道残余结石的临床表现极为相似。但前者发作间歇期长,有助于胆道残余结石相鉴别。但并非所有胆囊管残留病人都出现临床表现。唐养泉等统计220例胆道再次手术者，11例为胆囊管残留过长，占0.5％ ,说明其发病率并非少见，应予注意。
横结肠双腔造口术结肠坏死 病例2男性,51岁。因粘液血便5年，腹部隐痛一周，剧痛伴发烧一天，以弥漫性腹膜炎入院。检查：痛苦貌，腹肌紧张，有明显压痛及跳痛，左上腹可触及一6x7x4cm包块，诊断弥漫性腹膜炎（结肠癌破溃穿孔，行急诊部腹探查。见腹腔内有粪便样液300～400m1，乙状结肠与直肠交界处有—5x8x3cm肿块，质硬；表而凸凹不平，肿块中央有一蚕豆大小的穿孔。因腹腔污染严重，病情危急，暂行结肠双腔造瘘，术者提起结肠并切断结扎横结肠系膜一段，造成长约10cm 横结肠无血液供应，3天后该段横结肠坏死，后经横结肠外置，二期手术获愈。
