用皮质激素治疗“风湿痛”3年,待发现流注脓肿方知失误

本文介绍一例长期低热,关节痛,经几所市经及医院连续应用皮质激素等治疗3年, 越治越重,直至延误到卧床不起时才在一次就诊中发现腰椎后凸,有叩痛及双髂窝流注脓肿,且经X射线骨片证实为腰椎结核。后经手术治疗而愈。1年后随访,体重增加30Kg ,精神体力良好。讨论中着提出：长期应用免疫抑制皮质激素时一定要警惕潜在结核病的复燃,或轻微结核病的加重。
   病例介绍：患者女性,46岁,工人，1985年5月24日就诊。该患者有慢性腰,腿关节痛并微热3年余。3年来由于上述症状曾先后在我市包括我院在内的主要3个市级医院就诊近百次,并曾两次因之住院治疗。所有各次诊断都是 “风湿性关节痛”,并按风湿病对症治疗。长期而且连续应用泼尼松。可是所有这些治疗除当时有一过性的症状减轻之外,并没有使病情明显好转,反而越治越重,直到3年后的1985年5月已瘦弱得卧床不起。个人和家族史无殊。1985年5月24日,本文第一作者应邀诊视患者后,方提出为椎骨结核并发寒性脓肿。查体：消瘦,苍白,面无光泽。从动作看,有点弯要(而不是驼背),且腰部不敢扭动。头、面、颈诸器官正常。胸无畸型,双肺呼吸运动,呼吸音及语颤均正常范围。心界不大,心音纯整。腹部平软,肝脾未触及,亦未察及包块,波动或蠕动波型。四肢、脊柱检查：L1～2后凸,有叩击痛。脊旁肌肉张力较蓍,双侧髂凹处各有鹅卵大小的硬包块各一个,无痛,无热。神经系统检查:各生理反射正常;示引出病理反射。实验室检查:Hb120g/L，WBC 7x10/L，N62％。尿粪常规检查无殊。心电图及肝,胆脾的B超显象示见异常。X射线胸片：双侧肺门稍大,有钙化灶,肺纹理强而乱。X射线腰椎片:L：1～2骨质破坏呈楔形变,间隙消失,符合结核性变化。矫正诊断为：腰椎结核,骨质破坏;双侧髂凹处流注脓肿形成。诊断既明,撤除长期误用的皮质激素,并于第3日。放本市结核医院作是进一步的专科处理。住院后经过50天的休息,疗养,加强营养和抗结核治疗,一般状态迅速好转。于同年7月18日作了腰椎结核灶清除加固手术。术后又经2个月的疗养而痊愈出院。出院后一般生活正常,能如意地料理家务。随访5年一直情况良好。体重比入院时增加30Kg。讨论：本文病例的病情并不复杂,病种也属常见,但是却被包括我院在内的多所市级医的院多位医生误诊误治达3年之久。总结本例教训,我们认为有以下几点：（1）医生工作不够仔细,包括思考和查体不细致。本例腰腿酸痛, 连续3年对症及皮质激素, 但不见好转,反而越治越重,甚至卧床不起。此时,作为接诊医生本应多考虑有无其他问题,遗憾的是医生只是简单地听了患者诉述,习惯地照原有病志记录,有时干脆就不看病志而照原处方给吲哚美辛和泼尼松,根本没有想到结核病问题。关于“仔细查体”更有问题,患者称3年来无数次就诊,也包括两次住院在内,就没有任何一位接诊医生检查过脊柱,以致椎骨已经破坏,压缩和形成流注脓肿还长期没有发现。这不能不说是近些年来某些医生工作尚欠踏实,责任心不强。（2）不要滥用皮质激素,对皮质激素连用过久的患者应有所警惕, 应当思考是否继使用下去。本例长期应用中没有注意这个问题。皮质激素主要是一种免疫抑制剂,长期应用它既阻缓结缔组织成长,又非特异性的降低机体免疫力。这对结核病患者来说是非常容易使潜在病灶复燃或轻度稳定的病情恶化。松懈警惕长期应用皮质激素而最后导致潜在结核复燃和轻型结核恶化的问题, 本文第一作者曾在一段不太长的时期内发现3例都因不适当地长期连续服用泼尼松诱发了结核病。其中一例诱发了急性血行播散型肺结核并发结核性脑膜炎;另2例肺部病灶原较轻, 但即透发了溶解播散型和空洞形成。而上述病例都在发现之后矫正治疗而转危为安。（3）对结核病应有足够的警惕和认识。目前结核病的发病率虽已明显下降,在死亡谱中所占的位置也相应下降;但是,结核病仍是一种多发病,常见病,医生须予应有的注意。尤其对长期连续应用皮质激素的患者切勿忘却有无结核病和结核病有无加剧恶化的问题。上述几点,愿与同道共勉。作者：陈兆民  陈大千  王凯丽  王 莹(鞍山市中心医院) 杨淑琴  陈立功(鞍山市结核医院) 。