糖尿病酮症酸中毒

    本文介绍一例老年性、临床表现不典型又无特征性的重症糖尿病酮症昏迷者。曾一度被神经内科误为急性脑血管病而收入神经科病房。并给予大剂量的高张糖和地塞米松致使病情更为恶化致垂危。当闻及患者呼气为烂苹果味之后才想到糖尿病。矫正诊断，合理治疗，迅速见效，转危为安。讨论中谈及老年糖尿病状不典型的机制，并谈及本例误诊误治的挫折问题。糖尿病是内科常见病，由于病情变化多端有时在诊断上也有一定难度。最近作者遇到3例在诊断上发生过挫折失误，本文报告其中一例以冀引起同道注意。患者女性、67岁、农民、因眩晕、呕吐于1986年月12月13日入院。患者于入院前2d活动后即感恶心、呕吐和头晕，休息后症状缓解。次日起床时突然眩晕加重，并神志不清、大小便失禁。遂以急性脑血管病收入神经科病房。既往身体健康，偶有胃部不适史。 查体：T36度，P80次/min R20次/win ,Bp15.6/9.8kPa.一般情况差，神情，精神差。伸舌偏右。颈软。肺部听诊无异常。HR80次/min，心律齐，无杂音。腹软，肝脾未触及。神经系统检查除Banbinski征可疑阳性外，未发现其他异常。实验室检查：Hb115g/L,  WBC 14.2X10的九次方，N75%，L23% , E2%,  ESR 30mm/lh。尿常规：蛋白（+），WBC（+++）。大便常规正常。脑电图中度异常（以慢波为主）。入院后给予氯化钠葡萄糖注射液500ml加10%葡萄糖注射液500ml；地塞米松20mg ,静脉滴注，连用3d。病情无好转反而加重。入院后第3日又出现脓血便，呼吸深大，HR120次/min，节律整齐。给予在上述输液中加入庆大霉素和5%碳酸氢钠注射液。另又给50%葡萄糖注射液40ml加去乙酰毛花甙0.4ml静脉推注。上述处理之后，病情不但未好转，反而出现神志不清，呼吸更深大，血压测不到，病情危重。此时，突然意外的闻到了患者呼气中有烂苹果气味；再加以皮肤弹性差，因而猛然疑及糖尿病的可能。当即测尿糖为++++，血糖为55mmol/L,尿酮体强阳性，重症糖尿病症合并酮症酸中毒的诊断始确立。这时测得血清K+5mmol/L, Na+140mmol/L.Cl-108mmol/L,  CO2CP9mmol/l,按糖尿病并酮症酸中毒抢救治疗。给予胰岛素静脉滴注，静脉输入氯化钠溶液，佐以抗炎治疗等，神志逐渐清楚，呼吸、心率逐渐平稳。住院30d明显好转而出院。

    讨论： 糖尿病昏迷是内科常见急症，典型患者除有三多一少（多食、多饮、多尿、体重减轻）外，可有呼吸深大、神志改变，血与尿酮体阳性，明显失水及其他酸中毒的表现。病状典型者临床上一般很少误诊；但症状不明显或临床表现与其他各脏器错综交叉或病史追问不细等，也容易误诊。本例不但一度误诊，而且误治致危。检讨起来，心情沉重。类似情况，我们1年来就遇到过因诊治失误而导致严重并发症的老年重症糖尿病3例，其中一例因延误较久抢救无效而死亡。本例误诊的原因；    （1）末全面分析病情，仅以眩晕、呕吐、意识障碍、老龄等表现就考虑为脑血管疾患，而本例缺乏肯定的定位体征症状，且呼吸深大，脉速（120次/min）等表现与脑血管病不符之处未引起注意。糖尿病酮酸中毒昏迷时，常伴有中枢神经系统的异常，即代谢性脑病。本文第二作者曾遇到一例糖尿病酮症酸中毒昏迷的患者，因使用胰岛素过量而转化为低血糖休克后，却误为“脑血管急症”而致死的病例。（2）对老年糖尿病患者因饥饿及烦渴反应的敏感性降低而致少饥、少饮以及因肾小动脉硬化所致肾糖阈提高缺乏警惕。（3）尿常规检测中尿糖定性本为必查项目，但本例无报告，此为诊疗中的重要缺陷。如当时查尿糖阳性，即可提醒临床复查血糖，则早期诊断当无困难。（4）专科医生不要只想专科范围的疾病。由于糖尿病患病率在老年患者明显增高，国外报告70岁上可高达16%。因此，凡对老年患者，特别是原食欲良好、体力正常，突然食欲下降，伴恶心呕吐，或原因不明的意识障碍者均应检测血糖和尿糖，以便及时发现糖尿病。此外，本例开始时大量输入葡萄糖及应用大剂量地塞米松亦为治疗中的重大失误。糖尿病酮症时本来已有严重胰岛素缺乏及应激激素的增高，如不用胰岛素，反而大量输糖及生糖激素，则必定加剧胰岛素的拮抗作用和生酮作用。本例在诊疗上一误再误，致使病情加快恶化，其教训是深刻的。