一个误诊为癫痫和嗜铬细胞瘤的肾血管性高血压终于确诊治愈的病例
2017-05-23西医失误案例 编辑：admin
这是一个以头痛、 抽搐、呕吐为主要表现的年轻病例。先后以症状性癫痫、嗜铬细胞瘤和颅脑占位性病变，住过内科、儿科、神经科。后经检验、同位素肾图、肾血管造影和肾分泌性造影等确诊为肾动脉狭窄，最后经手术根治。本例延误诊断的重要原因之一是脐周围没有肾动脉的收缩期杂音。作者在讨论中谈及肾动脉腔狭窄程度为50％时，杂音明显；若狭窄程度为95％时杂音反可消失。另谈及经历类似本病的20例中，有15例就医的主诉都是头痛、呕吐、抽搐或昏迷等神经系症状，本例介绍的是其中较典型的一例。
病例介绍：患者男性、14岁,以头痛、呕吐进行性加重3个月，频繁发作抽搐2个月，收住我院神经内科。患者于近3个月来，逐渐发生并逐渐加重发作性头痛和呕吐，从而影响进食。2个月前出现抽搐，发作时两眼上翻、口角歪斜、发绀、意识不清，有时伴有尿失禁。每次持续数分钟至1h不等。曾在某医院疑为“症状性癫痫”并发颅内压增高，给予抗生素、脱水剂、抗痉药和降压治疗，但效果并不理想。血压仍波动在30.6～27.9/14.06～18.6kPa，头痛、呕吐、抽搐仍不时发作，最后又以症状性癫痫收住我院神经内科病房。既往否认外伤及浮肿病史。母亲于10年前因肺结核死亡。查体：Bp20.0/14.6 kPa，重病容，神智恍惚，查体合作。视物不清，颈软，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，未扪及腹部肿块，脐周未听到血管杂音，下肢无浮肿，双侧Kernig征（+），Banbinski征（+），HP 129g/L，WBC 12X10/L 分类正常，ESR 13mm/1h，尿蛋白（+++），24h蛋白定量2.08g，血K 3.9mmo1/L，Na 140 mmo1/L，CI-106 mmo1/L，Ca 2.8 mmo1/L，BUN 5.0 mmo1/L，Cr 258umo1/L，VMA 212umo1/L。颅压2.26 kPa，脑脊液常规正常范围。肝功能正常。眼底有出血、渗出及视乳头水肿。心电图左室高电压。脑电图提示左颞顶部损害。脑血管造影未见异常。住院后应用镇静、抗痉、脱水剂及降压药，抽搐仍频频发作。患者虽有症状显示颅压增高，但仍未发现颅神经的定位体体和占位性病变。因血压过高曾疑为“嗜铬细胞瘤”转入儿科病房。在积极治疗一直无效情况下，才重新会诊研究，考虑到患者年轻，血压很高，眼底改变明显，是否有肾血管源性高血压的可能？为此，遂行同位素肾图检查，结果提示右侧肾脏无功能。故又做快速静脉肾脏分泌性造影，结果为右肾廓变小，分泌功能几乎丧失。最后又做肾动脉造影，结果见有右肾动脉严重狭窄的影象。诊断即已明确，故给予硝苯地平及卡托普利，血压顺利地降至接近正常。后又请肾脏外科会诊，进行了右肾动脉的血管重建术。由于得到病因性的根治而痊愈出院。作者：阎西艳（河南医科大学附属一院）。
病例介绍：患者男性、14岁,以头痛、呕吐进行性加重3个月，频繁发作抽搐2个月，收住我院神经内科。患者于近3个月来，逐渐发生并逐渐加重发作性头痛和呕吐，从而影响进食。2个月前出现抽搐，发作时两眼上翻、口角歪斜、发绀、意识不清，有时伴有尿失禁。每次持续数分钟至1h不等。曾在某医院疑为“症状性癫痫”并发颅内压增高，给予抗生素、脱水剂、抗痉药和降压治疗，但效果并不理想。血压仍波动在30.6～27.9/14.06～18.6kPa，头痛、呕吐、抽搐仍不时发作，最后又以症状性癫痫收住我院神经内科病房。既往否认外伤及浮肿病史。母亲于10年前因肺结核死亡。查体：Bp20.0/14.6 kPa，重病容，神智恍惚，查体合作。视物不清，颈软，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，未扪及腹部肿块，脐周未听到血管杂音，下肢无浮肿，双侧Kernig征（+），Banbinski征（+），HP 129g/L，WBC 12X10/L 分类正常，ESR 13mm/1h，尿蛋白（+++），24h蛋白定量2.08g，血K 3.9mmo1/L，Na 140 mmo1/L，CI-106 mmo1/L，Ca 2.8 mmo1/L，BUN 5.0 mmo1/L，Cr 258umo1/L，VMA 212umo1/L。颅压2.26 kPa，脑脊液常规正常范围。肝功能正常。眼底有出血、渗出及视乳头水肿。心电图左室高电压。脑电图提示左颞顶部损害。脑血管造影未见异常。住院后应用镇静、抗痉、脱水剂及降压药，抽搐仍频频发作。患者虽有症状显示颅压增高，但仍未发现颅神经的定位体体和占位性病变。因血压过高曾疑为“嗜铬细胞瘤”转入儿科病房。在积极治疗一直无效情况下，才重新会诊研究，考虑到患者年轻，血压很高，眼底改变明显，是否有肾血管源性高血压的可能？为此，遂行同位素肾图检查，结果提示右侧肾脏无功能。故又做快速静脉肾脏分泌性造影，结果为右肾廓变小，分泌功能几乎丧失。最后又做肾动脉造影，结果见有右肾动脉严重狭窄的影象。诊断即已明确，故给予硝苯地平及卡托普利，血压顺利地降至接近正常。后又请肾脏外科会诊，进行了右肾动脉的血管重建术。由于得到病因性的根治而痊愈出院。作者：阎西艳（河南医科大学附属一院）。
