低血容量时误用超大量硝普钠一度致危的教训

本文介绍一个陈旧性心肌梗死并发泵衰的重病例。由于对业已存在，并又急剧加重的脱水和血容量降低缺乏应有警惕，又盲目使用超剂量的硝硝钠，导致患者重危丧生。讨论中谈及扩血管药硝普钠的药理作用，由于它直接作用于小血管平滑肌，兼有降低前、后负荷的确切效应而作为一种有效的泵衰矫治药；但也正因为它效用确切，反应迅速，故一些应用中的技术问题应该引起临床医生注意。本例一度致危是由于对病情疏忽和药量不当造成的。
    病例介绍：患者男性，57岁，1984年3月12日以冠心病心肌梗死后，心绞痛发作再次入院。首次入院在1983年1月30日，因急性广泛前壁心肌梗死，伴心源性休克和心律失常而急诊入院，住院40d。病情较稳定后出院。由于每当劳累后都有胸痛气短，故出院后一直在家疗养。本次入院前3d因家庭纠纷而感情冲动，致频繁生胸痛、气短、端坐呼吸。来院前的一次发作已持续20min没有缓解，同时伴有颜面苍白、头额冷汗、肢端冷厥，故又急诊来院。既往史及家族史：30岁时患十二指肠球部溃，已手术治愈；吸烟40年，饮酒20年；姐姐死于急性心肌梗死。查体：神清，焦虑，颜面苍白，唇、甲青紫，端坐呼吸。T36C，HP 115/次，Bp9.3/6.7kPa。坐位可见颈静脉充盈。心左界第五肋间中线左侧12.5cm，心前音明显粗糙。肝于肋下1.5cm可触及，脾未及。双胫前轻度浮肿。神经系统未见病理体征。血和尿常规检查无殊。血胆固醇5.4mmo1/L，LDH 460u，Mb14.6 mmo1/L，血糖5.1 mmo1/L，K 3.6 mmo1/L，Na 128.3 mmo1/L，MG 0.9 mmo1/L，CO2CP 12.1 mmo1/L，ESR 10mm/1h。心电图示：V1呈pR，V2～4呈QS，V5～6呈RS，胸前各导联的T波均倒置。当时诊断为：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死并发泵衰。入院后即给予扩张冠状动脉、止痛、抗凝和减轻心脏负担而用硝酸异山梨酯、双嘧达莫、复方丹参和呋塞米，并同时应用扩血管药硝善钠等处理。在将近1个月的住院治疗过程中，病情曾缓慢好转。病人也曾反应说：“静滴硝普钠以每分钟15滴(500m1液体中加100m1 硝普钠，因而100 滴约相当于200ug )最感舒服” 。这样血压一般可维持在10.6～12.0/6.7kPa。由于病情沉重，饮食一直不佳，为加强疗效，矫正心衰，于4月14日和15日又连续各给呋塞米20mg肌注。致每日尿量增至3000m1以上。4月15日晚上，又因进食一个变质的鸡蛋而发生水样泻。腹泻第2日(4月16日)又因不适，无食欲而基本未饮食。至第3日因腹泻、利尿、入水少，加上连续热量供应不足致加重了血容量不足，因而患者诉述全身更为不适。4月18日上午9时许，一位有关医生认为病情未好转是因硝普钠用量不足所致，为急于扭转病情，便把硝普钠剂量调大(在500m1液体中加硝普钠600mg，最大剂量，曾达每分钟44 滴，约近35ug) 。但加大剂量后，并未显示病情相应好转，当日近中午时病情突然变重：气短、胸闷、精神淡漠、萎靡乏力、面色“土白”。双肺听诊尚清晰，HP 110次/min，脉搏弱，情况危急。幸在此时，被上级医生查房发现，考虑很可能是由于多日未进食，加上使用利尿剂和腹泻所致之血容量过分低下，并在此基础上误用了超大剂量的扩血管药硝普钠，“只扩张血管而没有扩容”所致。当即停用硝普钠，改用多巴胺，并加注0.4mg的去乙酰毛花甙，同时建立双通道补充热量和换用含钾钠离子的液体，快速扩容。两个多小时后，病情明显好转，危急情况开始平息。一场由于对患者已严重的低血容量的疏忽，且在没有扩容情况下，误用了超大剂量的扩血管药-硝普钠所导致的垂危风险终于结束。作者：陈兆民 王凯丽等（鞍山市中心医院）。