胸痛误用活血祛淤案

    1.陈某，男性60岁。因急性胸痛3小时来急诊。3小时前，患者全家为其祝寿，痛饮3杯啤酒，2小时后即感胸痛，但尚能忍受，到第3小时即感胸骨后剧烈灼痛，坐卧不安，面色苍白，额冒冷汗，随即服麝香2分，并送来医院急诊。

   平素无慢性胸痛、胃痛史，一月前有胸外伤史。原有肺结核、糖尿病史、无烟酒史。查：体温37摄氏度、血压120/80毫米汞柱、P80次/分、R20次/分。胸透、心电图、血常规均未见异常。

   诊断：（1）胸痛等查；（2）不稳定型心绞痛？处理：杜冷丁50mg肌肉注射，口服硝酸甘油片10mg，低分子右旋醣酐500ml+丹参6支静脉点滴。一小时后痛仍不缓解，乃邀余会诊：所见症情同上，拟诊瘀血阻脉，不通则通。以冠心II号方活血通脉，并加服参三七粉3克，沉香粉1克。二十小时后痛反增剧，

   证见：患者神情烦燥，辗转不宁，冷汗如雨，两手紧捂前胸，叫喊不停，口渴欲冷饮，饮时痛剧，时有呕吐，泛出内容物为酒食酸腐，伴有血液，得呕后痛稍减，大便已二日未解。查见：血压120/80毫米汞柱，心率90次/分，胸骨下端拒按，肢凉，脉弦滑数，苔黄腻而干，舌质略红。复查心电图：ST段无变化，诊为急性胸痛。系饮酒积湿，湿渐热化火化，扰乱胸部气机所致。随即食道钡透，证实为食道中段憩室。临床诊为食道憩室并发炎症。乃用大黄黄连泻心汤合小陷胸汤加味治疗：生大黄6克（后入）、黄芩10克、黄连5克、半夏10克、瓜萎皮15克、黑山栀10克、菊花8克、赤芍15克。用药一小时后大便一次，所解大便为热臭便，痛即缓解，呕恶亦止。一个半小时后厥回痛止，后改用柴胡陷胸汤续服三剂，腻苔全退而出院。

    案析：从本病案中，我们应吸取两点教训：

    第一、不能概念化看病：一看到伤痕紫舌就是瘀血证候，本例病初错把血淤当成病因，险误病机，就是这个原因。当然促使不考虑痰的因素而诊为胃病的可能性也是存生的。如：首先患者不是以闷为主而是以痛为主，其次患者形体不胖，平素无嗜烟酒史，过去无胃痛史。然而这些都是从全局得到的肤浅印象，而没有深入观察，注意局部的因素、潜在的因素、偶然的因素，忽略了一次痛饮也会造成局部潜在的食道中段憩室积湿火化致痛的可能，犯了主观主义错误；分不清旧因与新因、局部与整体、偶然与必须等致病的主次关系，而把小结胸证痛的诊断排外了。这告诫我们：要善于揆度奇恒，区分“纯”、“杂”，提倡以科学的求实精神诊病。

    第二：要动态性的观察病情：事物的发生发展总有一个过程。本例初起即有灼痛，但因痰热征象不显未引起重视，所以误认为是血瘀。而六小时后，酒湿热化，火证明显暴露，方根据伴随出现的血性酒味之呕恶物，局部按等判为小结胸证痛（后经食道钡透证实）。这里启示我们：临床诊病，既要周密的观察，又要系统观察全程，因为每一种病有其本身的发展特点，每一种病因的临床表现形式又有差异。因此，我们只有自始至终把握住病机的演变规律，对“机”用药，庶不致误。