胡大一谈行医：是肿瘤，还是炎症？靠什么判断
2019-11-07自学中医之路 编辑：admin
胡大一谈行医：是肿瘤，还是炎症？靠什么判断
我的一位亲属在某名牌医院做常规年度体检，肺部CT示有阴影，门诊专家的建议是：肺部肿瘤不能除外，可考虑：1、半年后复查；2、活检；3、手术探查。
患者与家属极为焦虑，提心吊胆，夜不能眠，几近精神崩溃。自觉无力去选择而求助于我。我首先想到的是李铁一老师。李教授仔细问病史和症状，再认真读片后，明确告诉患者，阴影不是肿瘤，而是炎症。患者与家属立刻释然，安心愉快而归。
2013年下半年我的一位朋友患了肺癌，发现已是晚期，自己也去另一所名牌医院做肺部CT检查，也发现肺部有阴影。他托我联系影像与呼吸两科主任进行会诊，结论为肺癌可能性不大，半年后复查。会诊专家档次和会诊规格是足够高，这位患者朋友只有多声感谢，我也以为事已办妥。
可患者的妻子给我的研究生打电话，说丈夫与她心里很不踏实，“可能性不大”、“半年后复查”让人放心不下，又难以启齿再托我帮忙。只好“曲线救国”,让研究生告知我此事。我立刻能理解患者与家属心中疑团，之后又去见“定海神针”。李教授看患者与片子后，明确说：不是肺癌，半年后不必再做肺CT了。
春节前，我去看望李老，表示敬意和谢意。第一次面对面与他谈话，时间15分钟，他说我听，句句点中当今医学教育和医疗体制的弊端。
李老讲到，他毕业分到影像专业，经过一段工作，总感觉只做影像学心里不很踏实。于是李老花了大量时间把影像学结果与病理检查一一对照，影像诊断水平有所提高，但仍有很多困惑。之后下决心花多年功夫，扎根临床，把影像与临床紧密结合，问题豁然开朗。
不能只看影像片子，不关注患病的人。影像要与临床结合，为临床服务。“影像—病理—临床”三结合的勤学苦练，成就了“定海神针”。这就是钢铁是怎样炼成的。
当年北大医院检验科主任王淑娟教授的血液学临床功底非常深，读骨髓片始终和临床医生一同讨论。心电图室的王寅时大夫看到心电图变化，立即与临床医生沟通。
今日已不大可能出现李老这样的定海神针了，临床也难出张孝骞、王叔咸、邓家栋……，本硕博连读，培养的年青医生很快进入一个狭窄领域，坐井观天，盲人摸象，结果就是搞影像不懂病理和临床，临床医生只能读影像检验报告来诊病。
李铁一教授特别强调，医生是责任活儿，把责任和压力担在自己身上，有把握的事不说模棱两可的话。现在临床医生一是没有李老的扎实功底，二是担心举证倒置和医闹，说话尽可能留有余地，宁可说其可能有，别说无事，宁肯往重说，规避责任，留有余地。
李铁一教授对我说，你推广的介入射频技术本身是好技术，但现在很多医院过度了。已经明确诊断肺癌的人，还给人家做了7个支架？！过度医疗很严重！
次日，去看望心血管临床的“定海神针”，北大医院93岁高龄的邵耕教授。邵教授语重心长问我：“胡大夫，你觉得今天医生最缺的是什么课？” 我问邵老：“您说呢？” 他回答：“医德课！”
邵教授拿出了两本已翻旧的书，这两本书是协和医院心内科方全和朱文玲教授主编，分别是《全身性疾病的心血管问题》和《心血管少见疑难病例集》。书的首页上，有邵教授亲笔写的字迹，“邵耕，购于王府井书店，2013.7.8”。
我真的很感动，93岁老专家还去书店购专业书。我不知道有多少中青年专家还会如此？邵老说，这两本书对他非常有用，这是当今最时髦、最流行的名目繁多指南中根本找不到的内容。一种世界极罕见的以心肌明显肥厚为特征的罕见病，协和总结了23例，然而自己工作多年的医院从未诊断过1例，这就是差距。
一个医学哲学问题
医生不但要重视疾病最后的诊治结果，还要留心诊治的全过程。医学是最需要学点哲学的学科。在学医和从医的过程中，诊治疾病无不充满了哲学道理。比如，哲学的一个重要原理是“共性和个性”，就反映了“读医学教科书和临床实践”的关系。我们刚进医学院，或者初出校门当医生时，更多的是接触书本知识。书本概括的是共性知识，例如心绞痛，它一定强调疼痛部位在胸骨后或者心前区，持续的时间常常是3~5分钟，很少超过15分钟，诱发因素多为体力活动，如赶公交车、快步走路，缓解方式是休息或者含服硝酸甘油。
然而实践中并非每个人都表现出这样的症状。我曾接诊过一个患者，他的主要表现是咽喉疼，在耳鼻喉科看了多次也没查出原因。患者说自己骑车上下班，每次骑到上坡的时候发作，发作后下车休息就好转，下坡时从未发作过。当时耳鼻喉科根据患者讲述的发病特点将患者转给了我，我仔细检查发现这个患者真正的病因竟是心绞痛。仔细想想，咽喉炎怎么可能上坡就疼，2~3分钟缓解，下坡从来没疼过呢？这位患者除了部位不典型，诱发原因、疼痛时间、缓解方式都符合典型心绞痛。
在临床实践中，我们看到的患者都是不同的，每个患者都有个性，疾病的共性存在于患者的个性当中。所以，医生在接诊时，一定要将疾病的共性和患者的个性有机结合，才能做好诊断。
上学时，我的老师还特别教我们要学会一元化思考，注意排除疾病。比如一个患者可能有发烧、腹痛等多种症状，如果我们能用一种疾病解释所有的症状，那这种诊断就是最靠谱的。我们总不能说，发烧是一个原因，腹痛是另一个原因，腹泻是第三个原因。“每一个症状都要对应一个病因”的思维方法一定是错误的。医生要透过现象看本质。我不否认一位患者可能同时存在两种或多种疾病，但最可能的诊断还是，他的若干种临床表现都源自一种疾病。
医生诊断疾病要注意运用哲学的思考方式，从中找出规律性的东西。合格的医生不但要重视疾病最后的诊治结果，还要留心诊治的全过程，这是非常重要的。看见了变化，又找到了根据，需要总结规律。要是到患者出院时还没搞清楚，就要对患者进行追踪随访，要知道最后发生了什么。随访疾病的全过程应该成为医生的习惯。现在，我们很多医生给高血压患者开完药，至于患者回家后吃不吃，能不能把血压降下来，会不会有什么副作用，他就不管了。医生要想不断提高，一定要坚持哲学的思考，要认真追踪疾病的发生、发展过程，才能从经验不多的医生成长为经验丰富的医生。
1985年我去美国，读美国的一部教科书，让我印象最深的是“五指诊断模式”。以五根手指为记忆线索，强调诊断的基本功。
首先是问好病史。问好病史既可以了解患者的疾病症状、病史，也是医患沟通的开始，只有问好病史，才能让患者在第一次面对一个生疏的医生时树立信心。
第二步是物理诊断的基本功：望、触、扣、听，听诊器是必须戴的。我们有些介入医生不戴听诊器，有的大学领导甚至公开地讲：听诊器是煤油灯，CT、核磁、冠状动脉造影是日光灯，谁戴听诊器谁就落后黑暗，上来就造影才是光明和先进，这是不符合临床规律的。
第三步是简单易行、价格低廉、诊断意义明确的床旁检查。我特别强调心血管专科医生要看好心电图、X线片，注意血尿便常规检查。这些简单的床旁检查往往可以提供非常重要的信息。
第四步是成本高一点、无创或创伤不大的技术，如超声心动图、运动负荷试验。
第五步才是成本高、有创伤的检查手段，如CT、核磁、冠状动脉造影等。现在有些医生忽略基本技能，直奔最贵的创伤性检查，这就完全本末倒置了。
根据我的经验，相当多的心血管疾病靠前三步就可以诊断出来，必要时再用第四步，比较少的患者需要用第五步。
医生的一生要在三种不同身份之间转换：实践者、教育者、探索者。医生每天都在看病，都在实践，所以是实践者。医生要带学生，培养下级医生，同时还有责任做健康教育。医生不要把健康教育局限于上电视做节目或者开设健康大课堂。实际上，医生每天都可以做健康教育，比如你接诊了一位心肌梗死患者，他平时喜欢吸烟，你给他做了支架后应该跟他讲清楚：“你以后不能吸烟，吸烟可能会使得心肌梗死再发，而且容易长血栓。”又比如你接诊了一个肥胖的青少年，他喜欢喝含糖高的饮料，那么你有责任告诉他和他的父母：“这孩子应该控制体重，如果不控制体重，长大以后，患心血管疾病和癌症的危险就会增加。”医生不光要查房、看门诊，还应该做好健康教育，从这个角度而言，医生就是教育者。除此之外，学医、行医永无止境。时至今日，我们仍然面临大量未知的疾病，真正能够找到病因并根治的寥寥无几，所以医生的一生更多的是在探索。
医生的价值
医学在蓬勃发展的同时，也受到趋利性影响，衍生出急功近利、好大喜功的现象。这些负面因素动摇了一些医生的信念，也正因为如此，今天的医生在成长过程中更要耐得住寂寞、自强不息、锲而不舍。
读古龙的《多情剑客无情剑》，“手中无剑，心中无剑”，这是医生成长的第一阶段，刚刚毕业走进医院，缺乏临床经验，对医学的理解和对患者诊断治疗的把控都感觉心中无数，更谈不上做高水平的科研了。
手中有剑，心中无剑”，这是医生成长的第二阶段，随着临床经验的积累，技术水平逐步提高，但对科研和整个医学大局的把控还是心中没有底。
“手中有剑，心中有剑”，这是医生成长的第三阶段，进入职业发展期，不但技术应用得越来越好，对医学的理解也愈发透彻，尤其是科研水平越来越高。
年龄更大一点，经验进一步积累，就进入了“手中无剑，心中有剑”的阶段。这个阶段更多的职责是做学科的领军人物。像吴英恺教授，他是个外科医生，自己很早就不做外科手术了，他主要是领导他的学术团队前进。我认为，他的贡献比不停做手术的人更大。
在这里，我还想说一点，当医生成长到一定高度时，要把技术让给年轻人做，学会让贤。我们国家有些技术发展之所以较慢，很大程度上是因为没有开明的传承机制。事实上，以很多外科技术为例，医生过了40岁，就不是掌握新技术最好的年龄了。但是非常遗憾，现在很多老医生是想等自己会了之后再让年轻人做，而不是在关键的时候扶年轻人一把，帮助年青一代更快地成长。
当医生是一种使命，我做了这么多年医生，也走了不少医院，但我始终在探索医学的发展，坚持自己的理想执著地追求。成就合格医生的过程就是锲而不舍的追求过程。我希望大家都能够理解医学，最终成为一名成功的医生。
