急诊转来一位胸痛病人，这次诊断如果失误，医生怕也会遭殃……
2019-11-22西医失误案例 编辑：admin
急诊转来一位胸痛病人，这次诊断如果失误，医生怕也会遭殃……
那天夜里，我在心内科值班。
急诊科一个年轻医生打电话过来，说有个胸痛的中年男子，昏迷了，情况很重，准备送上来心内科。
我问他，病人什么情况。
按理来说我应该去急诊科瞧一瞧，但由于当时科里面事情也多，实在走不开，所以只能电话交流。
他说病人刚到急诊科没多久意识就模糊了，家属说一路上患者还是清醒的，说胸口痛，难受，一到急诊科，立马做了心电图，没看到急性心肌梗死表现样图形，但抽了血看到肌钙蛋白是升高的。
这意味着什么呢？意味着患者还是不能够排除急性心肌梗死可能。典型的心肌梗死，心电图会有特征样表现，这很容易理解，正常的心肌细胞会有电活动，坏死的心肌细胞没有电活动，我们的心电图就能捕捉到这样的异常。
但心肌梗死早期，心肌还没完全坏死，心电图不一定典型。另外，肌钙蛋白主要是在心肌细胞里面，它的升高，往往提示心肌细胞
所以急诊科马上联系了我们。
加上患者昏迷了，他们考虑是心肌梗死严重，心源性休克了。
简单了解情况后，我挪出了一张空床，让他们把病人送上来。
第一眼看到这个病人，没啥特殊，接近60岁的男子，已经昏迷了，躺在病床上，没有任何动静。
护士们围了过来，立即接上了心电监护。
我看心率110次/分，偏快，血压是80/40mmHg，低了……正常人的血压应该100-120/60-80mmHg，80/40的血压，无论如何都是低的，血压低了，说明患者有休克。
凶多吉少！
难怪他昏迷了，这个病人本来有高血压病史，说明他的基础血压可能比140/80mmHg还要高，现在仅有80/40，这样的血压没办法为他的大脑供血，就好像你住高楼层一样，水泵没办法把水泵上去，所以晚上没水洗澡。
而一旦大脑供血减少，就会昏迷。
为了快速排除心肌梗死，我再次为他做了一个心电图。同时问家属，患者到底发生了什么事情。
跟床来的家属是患者的老婆，我问她：患者什么时候开始说胸口痛的？
她说昨天就开始说胸口不舒服了，但今天最严重，不得不来急诊，路上还呕吐了一次，到了急诊没多久人就晕过去了（昏迷），她边说边哭，害怕极了。
一个好端端的人，突然就这样昏迷过去了，换了谁，都会紧张。我理解她，但我没有时间去安慰她。
如果是心肌梗死，那么必须争分夺秒搞清楚，然后要送导管室做介入，而且要立即打电话把上级医生叫回来。
心肌梗死是因为心脏的血管被形成的血栓堵住了，血流不通了，自然心脏就会缺血，一旦缺血时间过长，心肌细胞就会坏死，坏死的心肌细胞足够多，病人就会发生心力衰竭，然后休克，最后死亡。
这个过程最快可能仅有几分钟！
最有效的救治方式就是，立即、马上、果断、尽快开通血管，不管是药物溶栓还是介入支架，目的都是为了打通堵住的血管，恢复心脏血流，才有机会。
所以，迫在眉睫！
但当我摸到患者肚子时，我对心肌梗死这个诊断就开始有点疑问了。
患者的肚子稍微有点紧！
这不正常啊，正常人平躺时肚子（腹部）应该是松弛的，任你腹肌再多再硬，肚子都应该是软的。
但这个年过半百的阿叔，虽然昏迷了，肚子还是有点硬、有点紧！
这极大地吸引了我的注意力。
腹部紧张，往往提示腹腔内有炎症，炎症刺激了腹膜，导致腹部肌肉收紧了，所以摸起来就觉得肚子有点紧。
难道是患者的心肌梗死导致了腹部紧张？我暗自嘀咕。
此时心电图结果出来了，我认真看了下，还是没看到典型的心肌梗死图形，此时距离患者出现明显胸痛已经有4个多小时了，如果真的是急性心肌梗死，应该会有明显的心
我大脑迅速飞转。思考着各种可能性。
手没有停，一直在检查着患者的腹部。试图能发现更多信息。
我常规给患者做了肝区叩痛检查，就是右手握拳，轻轻锤击患者肝脏表面皮肤。
就在我叩击肝脏时，我发现患者突然眉头紧皱，表露出痛苦的神情。
一个昏迷的病人，突然出现痛苦表情，只有一种可能。那就是我的确弄痛他了，正常人不会有肝区叩痛，除非他有：肝胆疾病！而且是急性炎症性疾病，比如肝脓肿，或者胆囊炎等等。
病人的老婆见他有痛苦表情，以为他醒了，忙在旁边大声呼唤他的名字，但一点反应也没有。
天呐！我的额头在冒汗，幸亏做了这个腹部查体，幸亏做了肝区叩痛！
患者说不定真不是心肌梗死，而是腹部的疾病。
为了进一步验证想法，我左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指压迫胆囊区域，如果患者有胆囊炎症，那么我这么深深一压，势必会引起患者剧烈疼痛。因为胆囊就在我的拇指下面。
果然！
当我左手拇指深压下去时，患者眉头皱得更厉害了，拧成一团！
我长长呼了一口气。患者是休克没错，但患者不是心源性休克，而可能是感染性休克。
心源性休克是指心脏的疾病导致的休克，如果是心肌梗死，那么应该马上做介入或者溶栓治疗。但如果是胆囊感染厉害，出现的感染性休克，治疗就完全不一样了。
而胆囊、胆管的炎症，一样可能引起胸痛的，虽然少，但是有可能。反过来，心肌梗死一样可能导致腹痛，而不是胸痛。
如果搞错两者，错过治疗机会，患者可能一命呜呼。
我赶紧拿过患者的化验报告再仔细阅读，血常规提示白细胞偏高，不是太高。心肌梗死本身会导致白细胞偏高，感染也会，所以不能单独看血常规来做出鉴别。
我立即让护士给患者猛补充液体，事实上不管是心源性休克，还是感染性休克，这时候补充液体都是正确的。只要把患者的血容量提升上来，把血压提升上来，才能保证各个器官的供血供氧，否则，那些“饥饿”的器官会一个一个死掉。
然后我打电话让B超室立即过来帮忙做个腹部B超，看看是不是肝胆方面的问题。
为了万无一失，我再次给患者做了细致的查体，心肺听诊没有太多异常，再次阅读胸片也没有提示心衰肺水肿表现，重新再拉了一个心电图，都还是没有看到典型的心肌梗死表现，患者真不是心肌梗死！！
要想早期诊断心肌梗死，最客观的方法就是不停的做心电图。心电图既便宜，又没有辐射，还能提供巨大价值，真的是不可多得的好检查。
B超室就在心内科附近，不一会他们就推着机子过来了。
结果没出我意料，真的是胆囊、胆管的问题。
B超看到胆囊明显增大，胆囊、胆管壁增厚，胆囊里面还有很多石头，胆管还有明显扩张！
这一切都表明，患者的胆囊、胆管是有炎症的，而且很有可能是急性梗阻性化脓性胆管炎。一旦结石堵住了胆总管，胆汁无法顺利排出消化道，势必会越积越多，最终导致胆管内压力增大，胆汁逆流入血，伴随着细菌入血，就会产生明显的脓毒症表现，严重者可有休克。
我赶紧电话请了肝胆外科的同事过来参谋。
综合评估了患者情况，明确考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克，建议立即转肝胆外科，及时手术行胆管减压引流术，只要把胆管切开，让喷张欲涌的胆汁流出来，病情就会显著改善。后期再考虑手术彻底解决胆石问题。
患者最后转危为安。
?
还好，病人康复出院，家属也没找麻烦。
但这件事给我的教训是，医生再忙再乱，必要的体格检查还是需要的，而且不能先入为主。不能因为家属说患者有胸痛、高血压病史，加上肌钙蛋白稍微升高，就认为肯定是心肌梗死。
疾病会是千变万化的，不同疾病之间的症状、辅助检查经常会有交叉，如果不细致鉴别，非常容易犯错误。
所以说，战战兢兢，如履薄冰，不无道理。
