中医看诊时的有效沟通or无效沟通，你是哪一种?
2021-10-06自学中医之路 编辑：admin
中医看诊时的有效沟通or无效沟通，你是哪一种?
前言:
该如何与患者进行高效沟通?
陈博认为大多数情况都是可以通过生动形象的举例子的方式解决，只有少数情况需要详细讲解病情发展过程才能让患者信服。
然而，每个人都会在某些领域出现认知偏差，有些患者看过一些中医书籍，会稍微了解中医治病的过程，但有些患者是初次接触中医，会保持怀疑的态度也在所难免。
所以，如何进行有效的沟通，让患者遵守医嘱，比开出一个“漂亮”的方子要远远重要的多。
陈博在本文给我们分享了他行医20年的医患沟通技巧，分别从
- 01 -
管理情绪
情绪是个“基本盘”问题！
“方寸”一乱，全局皆乱，医患皆然，尤其是对于医者这一个“受邀”来帮助患者解决身体问题的角色。
患者有负面情绪，是一种“正常”的表现。或许是疾病使然，也或许是患者对医疗行业了解不深，对医学技术期望值过高，对疾病、死亡观念的认知落后，也或许是经济情况、工作环境、家庭亲友关系、宗教信仰等因素影响。
严格地说，没有一个患者是没有负面情绪的。
做医生这份职业做久了就会发现像这些情况时常会发生，譬如被患者轻视、质疑、嘲笑、谩骂、拉扯，被患者触动，为患者悲伤难过，想为患者鸣不平等等。
没错，医生也是人，也有血有肉！
但，过于波动的情绪显然是不符合医生这个职业的要求的。
医者不能玻璃心！医者不能患上情绪“易激惹综合征”！
医者的情绪是千万不能跟患者的负面情绪同频共振走进同一个轨道的——注意，这里并不是说我们要丢弃同情心。
我们内心要始终保持冷静、理性（即使有极少部分病人是真的来找茬的），因为我们的目的是帮助患者解决疾病问题，而不是斗气。
说得更实在更接地气一点，对于大多数医生来说，谋生是做医生的第一理由。不冷静，可能会丢饭碗。
当然，可以有更高阶的加持，如兴趣、理想。但为一时之气而影响兴趣理想也是因小失大的错误做法。
无论选择行医的出发点如何，始终保持冷静理性，是医师的一种职业素养！
医者职责内最该做的、最正确的事就是：尽最大能力解决患者的疾病问题。
但分析问题解决问题的前提是医者要冷静理性。
医者管理好自己的情绪，才能更好的发挥自己的能力（当然，遇上真来惹事的，冷静也能帮自己寻求最有利的解决方法）。
然后，再去引导管理患者的情绪，让他（她）们走向我们期望的、对病情有帮助的情绪轨道。
如有过度同化或激化负面情绪，对医患双方来说，都不会导致一个好的结果出现。
焦虑情绪的病人特别多，这里分享几句个人与病人沟通的常用句子：
①焦虑又不是钱，你别一个劲往自己兜里装！
②你知道最大的传染病是什么吗？不是感冒，不是乙肝（当然也不是新冠），而是恐惧和焦虑！
③羌笛老是怨杨柳，春风怎度玉门关？！
④负面情绪和放纵都是盐，多了就xian，咸鱼的咸，嫌弃的嫌！
⑤情绪、饮食、睡眠都是人体健康的基本盘。
基本盘没做好，药物效果也不可能很好。
- 02 -
学会倾听，找出问题
患者跟医生述说病情，不少时候其实就是一种情绪宣泄。
医者要学会倾听，鼓励患者说出内心的想法。
“倾”字，暗含（医者要）主动（诱导患者诉说并接收）之意；“听”字，要让对方口里讲出些有斤两的信息来。
理论上，患者说的越多，时间越长，医者得到的信息量就越大，就越有利于分析、解决病情；况且让病人自由宣泄充分后，部分病人的疗效期望值也会回调降低，病情一般也都比较容易解决。总之，好处不少。
但是，时间不允许啊，怎么办？
“倾听”，不代表只是竖起耳朵，漫无目的、全盘接收。
“会倾听”，一定是在医者语言、动作等手段的引导下，让患者尽量做到轻松而认真的述说，真实而重点的表达。
至于倾听这一过程的时长、方向和深度该如何具体把握，需要根据病情、患者的性格特点、医生的时间等因素衡量估算。
这样，医者才可能高效地找出真正的病因、诱因，更有利于医患双方高效地解决病情。
我在临床上有不少疑难病例就是通过一些看似闲话聊天的倾听交谈，找出新线索、新方法而解决的，其中有些有用的信息病人是在无意中说出的，有的是在医者引导下才说出来的，而有些信息病人原先觉得不相关、无用处。
高效是倾听过程中一直要强调的重点。这个技巧需要专业基本功扎实，并且临床上慢慢积累经验。
- 03 -
鼓励患者，营造“高效方剂”
忠言逆耳！
不是一句“为了你好”，患者就会听进去。事实上，没有几个患者喜欢“忠言”这种与他自己的“喜好”逆向的言语。
大道理很多人都懂，只是因为与躯体惯性相反，大多数病人都选择了“左耳进右耳出”罢了。
所以，除了说理之外，我们作为医者也要从“为了最终疗效、病人最终获益”的角度出发，多鼓励患者，“美言”几句，让他们激发起（愿意）战胜疾病的信心。
不少患者，其实是拥有超强的“心理暗示”接收能力的。好好利用这种心理暗示，是可以为治疗手段增加疗效的。心理暗示又绝不仅仅是语言、动作。
中医药不止是科学技术，也是文化。很多中药、方子、名医有很多故事，老百姓多多少少都会知道一点。
我们开出的一张张方子，其实背后有着强大的能量。但医者也往往忽略了这么一点：处方也是给患者看的，而不仅仅是给收费员、药房人员、医生自己及同行看的。
那么，中医的处方是可以“做点文章”，让其附上“心理暗示效应”的。
一张看起来有故事、有想象、有期望、精心安排的中药处方，有可能成为一种鼓动病人心理的力量，甚至是巨大的力量。
我临床上多次使用这个技巧，在方药本身合理的药理作用下，又加持了患者自行激发自行附上的心理效应，最终疗效多数是出奇的好。
这种做法我查不到专业的表述，我就自己起了个名字，姑且叫做“中医处方心理学”吧。
举一个我治疗的真实案例说明一下。
32岁妇女，反复孕早期流产。刻下：孕8周3天，疲乏，腰酸，小腹下坠，阴道时有少量褐色液体流出，焦虑，烦躁，时有心慌，夜眠欠佳，大便略干，无恶心。舌质淡略暗，舌尖淡红，苔白，脉沉滑细弱。病名诊断：滑胎；辨证为“脾肾亏虚，心神不宁”。
这个案例治疗难度并不大，不少医生也会注意到患者的心神不宁。
我当时给出的中药复方处方，若按常规套路是：先来一个“寿胎丸”（菟丝子、桑寄生、阿胶、续断），再加强一下补肾填冲任安胎（熟地、骨碎补、狗脊、肉苁蓉），然后补气血（黄芪、白术、当归、川芎），最后安神及对症处理（茯神、五味子、莲子、柏子仁、龙眼肉、龙骨、砂仁、香附、黄芩、知母）。
但我考虑到患者的焦虑不安，知道心理安抚相当重要，决定把处方中的中药顺序重排一下，再花三两分钟讲解一下，让整个处方看起来听起来像是一个带着希望的故事，一个即将上演的喜剧剧本。
具体我是这么对病人说的。我给你开了一剂保住过很多宝宝的方子，并且根据你的情况做了轻微的调整。
药方治病的原理是很复杂很专业的，我通俗地解释一下：孩子就是父母的骨肉，反复胎停流产就是骨肉过早的断了、分离。
来看看我给你开的方子，有龙骨、龙眼肉，骨肉骨肉补骨肉。骨碎补补碎骨，骨头碎了都能补；续断续断，把断了的续接上。
知母知母，孩子知道母亲的艰辛，少点捣蛋调皮；莲子连子，母亲的心始终连着孩子。
肉苁蓉、当归、熟地三味名贵药材组成一个小分队合力，骨肉就能很从容的续接离断，很当然的就回归到熟悉的地方子宫安营扎寨。
阿胶补血而又粘稠，像502胶水一样黏住不让胚胎掉下。过往多次流产，总感觉好像有些不干净的神灵在干扰，是吧？茯神伏神，帮你降伏这些不安分的神灵。
怕宝宝在子宫里营养不够，孤单是吗？黄芪、白术补胎气，给大人宝宝都加点营养；菟丝子、五味子、柏子仁，用子来补子，又像小玩具可以陪宝宝玩；川芎、砂仁让子宫里的气血动起来，让宝宝有充足而新鲜的氧气和血液供应。
胎儿就是暂时寄生在母体内的，我用桑寄生这一味药尽量保持这个寄生状态，这是中医“以形补形”的高阶应用。
等你肚子慢慢大起来了，腰部不舒服又会加重，我也提前做了准备了。狗脊狗脊，把你的腰脊健壮起来，既补肾养胎也让你舒服点。
考虑到你现在的情绪，我用一点点黄芩帮你清掉郁闷焦虑憋着的虚火，顺便也驯服一下肚子里调皮的宝宝，让他听话一点。
香附香附，也是可以理顺闷气，并且隐含着孩子向往见到父亲。我相信也真心希望，这么多好药一起用力，能保住的可能性是很大的。
患者听完以后说：“感觉到心宽了，没有那么虚了。”她拿着处方又看了十几秒，走出诊室，步伐明显比进来时轻快。
未药而先效！这就是“中医处方心理学”所带来的疗效加持。
类似技巧运用的案例还有很多，例如：给方子起个特别的名字告诉病人；告诉病人这是名医（御医）用过的方子；用一些少见的药满足病人的猎奇心理；用一两味大众认知度高但不违背辨病辨证原则的名贵药材抚慰病人的“虚心”；用一些能顾名思义、望文生义引起联想的药材；等等。
需要重点申明一下，我所说的中医处方心理学的运用技巧确实是在临床上能提高疗效、能帮助到患者的一种心理暗示方法学。
但这么一个技巧，适宜在方药药效的基础上去锦上添花，而不能喧宾夺主，坏了整个方子的药物效应的基调。
使用这个技巧的目的是利用病人的心理暗示来进一步增加临床疗效，原则一定是“因人而施，符合病情，适可而止”。
- 04 -
沟通双赢
患者的不满，其中相当部分是可以通过加强沟通解决的。但不同患者的问题也不同，沟通难以有个统一定式。但总目的就是：你好我也好（你的病情好转或痊愈了，我的诊疗是对的）！
举几个例子分享一下我的做法。
如果病人总是想医生给他一个肯定的答复、一个疗效的保证；又如果病人的病旧疗法效果不好，很想尝试一种新疗法，但又担心新疗法的疗效和不良反应。
这些时候，虽然病人热切希望你说“保证没问题”5个字，但医生千万不能把话说死，因为医生说的话其实是对病人负责，甚至是对自己负责。
我通常会跟病人说“既往有治疗过的成功案例。”“谋事在人，成事在天！”“医学是一门关于概率的艺术。”“世事难有百分百，我会尽力。”之类的话。我并会进一步沟通：“治病就像你邀请医生合作做一个项目一样，收益于大于风险就值得干，你不能要求医生帮你把所有风险都承担了，医生也是想你好的。那些愿意为你创新（想办法）的医生，无论结果如何，其实都更值得你好好珍惜。”
遇到悲观一点的患者，会选择从“治疗成功率高达几成”的角度表述，多举成功例子；遇到太乐观的病人/家属，有需要稍微强调“也有几成的人效果不理想”，并举一些失败案例。
总之，针对不同的病人，寻找一个匹配他们的“利益风险平衡”。
如果病人经济上拘谨，病情较重，花费较多但又大概率能治，我通常会跟他说：“穷人有病更应该早治、用更好的药！因为穷人的时间是用来谋生的，手停则口停，而富人的钱是可以自动怀孕钱生钱的。花钱买时间、买未来、买希望，到底值不值得你自己衡量衡量。”
如果病人因为怕痛、怕苦、怕麻烦而没有坚持治疗。我有时会用这样的比喻去劝说他们：“三天打鱼两天晒网，你有没有考虑过渔网的感受呢？你修补的网洞都是晒烂的，不是被鱼撞烂的。”（根据病人接受程度的不同，可以采取微笑、平和、严肃、反问、轻度责骂等不同的语气态度去表达。）
“世上任何事情都是有代价的，都是讲平衡的。你在这里偷懒省下了，一定会在别的地方被要回去的。当然，有的是现报有的是后报，有的是明着报有的是暗着报。”
尽管在一些方面会存在分歧或误解，但是要强调解决病情才是目标，想要解决问题就需要双方配合沟通，让患者放弃对抗、消积的情绪，寻求配合去双赢。
- 05 -
探究式反问
当医生时间一长，就会遇到患者各种各样的花式提问，甚至是让人脑洞大开的要求。
这些时候，医生做过多的理论解释效率多数不高，况且也很难有充裕的时间去详细沟通。
医生以为患者懂，但没想到患者还是选择坚持原来的观点。这时候可以用一些贴切的比喻，去引导、反问，甚至是“轻怼”患者，反而可以相对高效的解决问题。分享我在临床上常常遇到的四类例子。
01
当遇到患者对疗效不太满意或他认为你在拿他“试药”的情况，我多数用这四种方式回应患者。
①假设你吃3个包子能吃饱，你饿了，总不能说“来，给我来第3个包子，第1个第2个不要”吧？
②路不好走，是不是要清理路障后车才能往前开？而清理路障是需要先花时间去做的。
③我不是神医，在病情难以判断的情况下，你说投石问路、通过用药后反馈来验证是不是最可行的办法？连医圣张仲景也经常用到这个方法，更何况我们呢。
④打个不太恰当的比喻，我们现在就像是在做一道菜——焖牛腩，而不是打火锅涮肉片，焖半小时后牛腩的确是不生了，但你觉得能关火上桌了吗？可以咬得动吗？
02
一个很常见的问题：患者抱怨你的药没有把病彻底治愈，一停药就又回去了的情况。
我们医者当然要先审视核查一下治疗是否有需要修正的地方；若无，我经常这样回应患者。
①你见过汽车爬坡吗？还没到坡顶，还在斜坡上，不加油向上，那会怎么样？（这里要拿手模拟斜坡，模拟汽车上坡、滑下，效果会更好。）然后再告诉他“要继续治疗，等爬上坡顶，进入平台期了，病情就稳定不容易反复了。”
②凡事都是有代价的，都是一定意义上对等的。得了病没有及时治疗，拖了很长时间才来治疗。几年得来的病，想一朝还回去，你觉得老天爷会不会真的这么照顾你呢？
03
有的患者看诊时希望你一剂药能解决全身病痛时，会说“医生，你在调月经的时候，顺便把我的肥减了，甲状腺结节消了，胃炎也调一下，还有湿疹也下点药。”这种情况临床上其实也不少见。
我经常会用到这个比喻：“粤菜好吃，川菜好吃，浙江菜不错，山东菜很好，东北菜也可以，但是，全放一个锅里煮，你说好吃吗？”
04
有的患者长期沉浸在过往的悲伤或其他负面情绪中。对这种情况，既要鼓励给希望，也要让他知道这样继续下去的后果。
我通常也会拿开车作比喻。“开车主要是向前看向前开，可以时不时通过后视镜向后看但而不是转头或转身向后看。
而且一定一定不能逆行，高速公路上逆行或倒车，是一次扣光12分回炉再造的。
你一直揪着过去不放，就像开车不看前面而是目不转睛盯住后视镜，还想逆行或倒车回去，你有想过会发生什么吗？这代价值吗？”
- 06 -
总结
患者多数都有主动寻求跟医生沟通的意向，他们表达不满的诉求多数集中在病情和经济这两方面，多数都是带着情绪的表达。
患者想知道自己病情的轻重，能不能治，能治到什么程度，需要治疗多长时间，需要多少钱，有哪些注意事项.....
医生都是想治好病的，无论是出自对医术的追求，还是出自对经济的追求，还是出自少惹麻烦的需要。医生是一种谋生，是一种工作，也是一种兴趣。
所以，医患沟通很重要！
但是，医患之间深入的沟通是不太实际的（当然，极少数除外）。
我认为绝多数情况下，医患沟通要做到的程度是：让病人“知道”现实所需或所不需。
总结并分享8点我关于医患沟通的小体会（供大家参考）：
①要有同理心（这是沟通的入口）；
②捕捉患者情绪要敏锐，但不要过度解读；
③不同人不同风格，既要避坑，也要走心；
④不说绝对话，但保留希望；
⑤可以少说，但尽量避免说错；
⑥开诚布公只适合极少数患者（这世界的很多真实面其实并不美丽，不是所有患者能接受）；
⑦贵重药、特殊疗法、特殊操作要征得患者同意，重要副作用和禁忌一定要告知；
⑧沟通不止是语言，眼神、表情、动作，甚至诊室摆设、处方，都可能传递、产生正能量，只要不违法违规就可以拿来用。
中医学博士，青年中医交享越团团长、发起人，深圳大通中医馆大内科副主任医师，曾任深圳市中医药学会中医传染病专业委员会常务委员，广东省药学会中医肝病用药专家委员会、广东省中西医结合学会转化医学专业委员会、广东省中医药学会脾胃肝胆病整合康复专业委员会、深圳市中医药学会脾胃病专业委员会、深圳市中医药学会肝胆病专业委员会、深圳市中医药学会肿瘤诊疗与康复专业委员会、深圳市中西医结合学会肿瘤专业委员会等多个专业委员会委员。
主持省市级科研课题共2项，作为主要参与人参加国家、省市级科研课题10余项，其中包括国家科技部“十一五”、“十二五”重大专项课题。发表学术论文30余篇，获得省市级科技成果奖、科技进步奖多项。近10年又深研营养药膳，配合中药以增效。主张中医综合立体疗法并个体化治疗。重视病人的心理，首创“中医处方心理学”。
