医保的蛋糕这么大，难怪中医黑这么猖獗！
2022-05-13医改动态 编辑：admin
医保的蛋糕这么大，2021年，有28710亿。难怪中医黑这么猖獗！(点击原文)
原来，医保的蛋糕这么大，2021年，有28710亿。难怪中医黑这么猖獗！
算第一笔账：
按我原来的设想，一名中医、一名助理、一名药师，三人一组。拟发展30万中医，综合起来加30万助理，加30万药师，总计90万人。再加10万人做后备军或者机动储备。全国总计100万人。初步按均时薪50，一天8+2小时，共10小时，则一天每人500，全国每天5亿元，按全年无休计，工资性支出仅1825亿元，占医保资金6.356%，连1/10都不到。即便如此，这钱仍然没花出来。
算第二笔账：
30万中医医生，每天每人看病10人，每年总计近11亿人次；如按每人每天看病人15人计，则每年总计仅16.5亿人次。按总工资1825亿，就诊人次16.5亿，摊下来，每人110元。医保即使报9成，也仅1642亿，就诊自担费用每次仅11元。医保即使报0，药费只要翻一倍，每次均后就医花销300元，就可以有150收益，足以覆盖110的基础。而现今的药材，进过层层加码，那药农成本计，至少翻10-20倍；拿药厂计，也翻有3-10倍，远高于1倍。均就医花销也300元/每人次，也远比现有动则几千检查费，几十万治疗费要低太多太多。
算第三笔账：
30万组中医小分队（含中医医生、助理、药师），可以做多少事情呢？如分散全国各地，可以2-3个行政村级单位（小型社区、小型街道）分配一组；如按较大的乡镇、街道办、社区来分配，则每个可以分4-5组中医小分队。大大解决百姓看病贵，看病难的问题。后期还可以随着治疗的深入，病人越来越少，中医小分队可以轮班，也可以增加给百姓科普，普及让更多百姓懂中医中药，还可以参与田间地头的中药采集、种植、加工。进阶可以发展农村疗养，把美丽美好的环境，自然美食，提供给城市老人，解决养老危机，提高养老质量，还可以避免农村资源通过医疗单向向城市流通的局面，通过提供高品质的养老服务，让城市资源有渠道向农村流通，促进农村发展。
算第四笔账：
城市里的医护人员，可以大大降低工作强度，大大减少工作量，提高工作质量。多出来的，较为空闲的医护人员，可以分配做底层基础科研，可以参与其他社会分工协作，还可以更进一步发展城市的养老事业，教育事业。通过对中医中药的投入，可以大大减少医保支出，预计至少减10000亿元。这钱可以用于建设医疗卫生条件，可以提高医护待遇，可以提高居民健康水平，可以投资其他，可以分红，可以累积医疗风险基金，可以用于研发新药，新设备。
算第五笔账：
实现这些目标，国家仅需要把现有医保支出资金的一小部分用于支持中医中药事业，同时在国土规划建设的时候，像规划邮局一样，留一处给中医中药，又不需要太大投入。分摊到每个行政村级别，每10年投入30万，每年也才3万，70万个行政村，每年仅需210亿。跟现在的24000亿的医保支出比起来，真的是一笔小钱。大方一点，划拨预算从3万，提高到10万，能把整个村的所有基础医疗服务都涵盖完了，还能剩余，而这笔支出，也才700亿，跟现有医保支出比起来，依然只是毛毛雨。这所有的一切，只减少了西药、医疗器械的支出，减少了养蛀虫。
顶级三甲医院骗保案揭开冰山一角，骨科医生的黑白人生(点击原文)
上述知情人士向《财经?大健康》介绍，被举报的对象是某骨科供应商和医生，其违规行为中牵涉到骗保的细节。
原来，医保的蛋糕这么大，2021年，有28710亿。难怪中医黑这么猖獗！
算第一笔账：
按我原来的设想，一名中医、一名助理、一名药师，三人一组。拟发展30万中医，综合起来加30万助理，加30万药师，总计90万人。再加10万人做后备军或者机动储备。全国总计100万人。初步按均时薪50，一天8+2小时，共10小时，则一天每人500，全国每天5亿元，按全年无休计，工资性支出仅1825亿元，占医保资金6.356%，连1/10都不到。即便如此，这钱仍然没花出来。
算第二笔账：
30万中医医生，每天每人看病10人，每年总计近11亿人次；如按每人每天看病人15人计，则每年总计仅16.5亿人次。按总工资1825亿，就诊人次16.5亿，摊下来，每人110元。医保即使报9成，也仅1642亿，就诊自担费用每次仅11元。医保即使报0，药费只要翻一倍，每次均后就医花销300元，就可以有150收益，足以覆盖110的基础。而现今的药材，进过层层加码，那药农成本计，至少翻10-20倍；拿药厂计，也翻有3-10倍，远高于1倍。均就医花销也300元/每人次，也远比现有动则几千检查费，几十万治疗费要低太多太多。
算第三笔账：
30万组中医小分队（含中医医生、助理、药师），可以做多少事情呢？如分散全国各地，可以2-3个行政村级单位（小型社区、小型街道）分配一组；如按较大的乡镇、街道办、社区来分配，则每个可以分4-5组中医小分队。大大解决百姓看病贵，看病难的问题。后期还可以随着治疗的深入，病人越来越少，中医小分队可以轮班，也可以增加给百姓科普，普及让更多百姓懂中医中药，还可以参与田间地头的中药采集、种植、加工。进阶可以发展农村疗养，把美丽美好的环境，自然美食，提供给城市老人，解决养老危机，提高养老质量，还可以避免农村资源通过医疗单向向城市流通的局面，通过提供高品质的养老服务，让城市资源有渠道向农村流通，促进农村发展。
算第四笔账：
城市里的医护人员，可以大大降低工作强度，大大减少工作量，提高工作质量。多出来的，较为空闲的医护人员，可以分配做底层基础科研，可以参与其他社会分工协作，还可以更进一步发展城市的养老事业，教育事业。通过对中医中药的投入，可以大大减少医保支出，预计至少减10000亿元。这钱可以用于建设医疗卫生条件，可以提高医护待遇，可以提高居民健康水平，可以投资其他，可以分红，可以累积医疗风险基金，可以用于研发新药，新设备。
算第五笔账：
实现这些目标，国家仅需要把现有医保支出资金的一小部分用于支持中医中药事业，同时在国土规划建设的时候，像规划邮局一样，留一处给中医中药，又不需要太大投入。分摊到每个行政村级别，每10年投入30万，每年也才3万，70万个行政村，每年仅需210亿。跟现在的24000亿的医保支出比起来，真的是一笔小钱。大方一点，划拨预算从3万，提高到10万，能把整个村的所有基础医疗服务都涵盖完了，还能剩余，而这笔支出，也才700亿，跟现有医保支出比起来，依然只是毛毛雨。这所有的一切，只减少了西药、医疗器械的支出，减少了养蛀虫。
顶级三甲医院骗保案揭开冰山一角，骨科医生的黑白人生(点击原文)
从年轻时被带入“回扣”的泥淖，他们等待“下车”的机会
2022年“五一”假期刚过，位于武汉的华中科技大学同济医学院附属同济医院（下称“武汉同济医院”）挂号平台显示，骨科专家号和普通号全部显示“停诊”，患者看病可以选择义诊，挂号费0元。
“义诊上线和骨科医保停用基本在同一天。”一位当地知情人士分析，这或是武汉同济医院想挽回一点口碑。
武汉同济医院刚刚因欺诈骗保被处罚。4月20日国家医保局发文，同济医院在2017年1月—2020年9月期间通过串换、虚记骨科高值医用耗材，骗取医保基金2334万余元，目前被处罚金5900万余元，同时被暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务
武汉同济医院被查，源于医保部门收到举报。上述知情人士向《财经?大健康》透露，举报人已多次递交材料，举报的是某骨科供应商和医生的违规行为，其中牵涉到骗保的细节。
在飞行检查中，国家医保局还发现，武汉同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，正进一步核实处理。
武汉同济医院是国家卫健委直属的44家三甲医院之一，连续十年位列全国公立医院排行前十。
上一次同属“国家队”的医院被查骗保，是中南大学湘雅二院，在2019年缴纳违规使用医保基金及罚金共计3359万余元。当时虽未暂停其医保结算资质，但4名院级领导及违规科室的15名中层干部受都到处分。
目前，武汉同济医院尚未有公开的人事调整信息，现任院长刘继红2021年2月上任，此前任该院副院长，兼任光谷院区院长，分管财务、国有资产管理和医疗保险工作。
“很多违法行为得以曝光，都是供应商和医院之间的利益纠纷后举报所致，供应商在医院多有利益关联者，同一个科室内也藏不住秘密，因此这种举报，一查一个准。”陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才介绍，像骨科这样多用利润空间大的高值耗材科室，牟利者多，更易出现违法行为。
打击欺诈骗保专项整治行动已进入第四个年头，此次武汉同济医院骨科骗保案件，无论从医院级别、骗保金额、骗保手段、处罚力度在公立医院案件中当属典型。
40%的患者从外地奔赴而来
武汉同济医院2022年部门预算表显示，预计当年该院总收入139亿余元。相比之下，此番因骨科骗保被罚的5900余万元，平均估算不到医院两天的收入。
然而，作为中南地区重要的核心医院，武汉同济医院骨科在暂停医保结算的8个月中，外地转诊患者将大量减少。
4月23日，湖北省荆州市公安县医保局官微发布信息，为确保参保群众的正常待遇享受不受影响，经县医保局研究决定：即日起暂停武汉同济医院骨科转诊转院，恢复日期以处罚结束时间为准。荆州市沙河区发布了同样的信息，但随后删除。
骨科在各大医院向来都是创收的主力科室。这次来自医保的处罚，将使武汉同济医院骨科的收入受到不小的冲击。
一位湖北地方官员以“家丑不可外扬”而婉拒了《财经·大健康》的采访。在多位业内人士看来，相比罚款，武汉同济医院难以拾起得是名声的折损。
武汉同济医院的主院区位于武汉市中心——热闹繁华的汉口区解放大道1095号。这座拥有122年历史的医院，在1955年整体从上海搬迁至“九省通衢”的武汉市，时任同济医院院长林竟成顶着“大多数教职员工的不理解”而组织迁址，就是响应中央号召，支援提升中南地区医疗水平。
不负众望，如今每年都有大量的患者从河南、湖南、江西、广西、广东等地，慕名来到武汉同济求医。根据《看医界》公布的数据，武汉同济医院2019年门诊量为632.81万人次，比更知名的北京协和医院年门诊量434万人次，还要高出一大截。
“从门诊和住院患者来看，本地和外地患者加在一起，我们已经恢复到疫前水平的80%。”武汉同济医院门诊办公室主任李刚曾对《长江日报》介绍，2020年端午节第二天，门诊部正常应诊后，门诊量飙升至8000多人次，其中外地患者占了40%，与疫情前占比一样。
这些外地患者中一部分是自费，另一部分是拿到了当地的转院名额，治疗后回乡，由当地的医保报销。
正因有着如此强大的自费患者基础，武汉同济医院和那些挤破脑袋想要进入医保，吸引更多患者的医院不同，其在2013年才有心脏大血管外科进入医保。
时任武汉同济医院医保办主任夏俊解释，考虑到大血管外科患者80%是难急危重症患者，走医保“流程”只能从市级医院转诊，途中时间耽误，随时可能有生命危险，为此先纳入医保，免去患者转诊之苦。
其他科室和分院区陆续跟随，直至2021年武汉同济医院才全面接入医保，成为武汉“四大家”医院中最迟的一家。
该院骨科作为国家临床重点专科、湖北省骨科医疗质量控制中心声名在外。位于武汉同济医院主院区中心的外科大楼中，骨科住院部占据了三层，18层、19层和20层，其七个病区共有330张编制床位。骨科主任和学科带头人李锋，曾担任2019年世界军人运动会首席医务官。
然而，利用骨科高值耗材骗保的事情还是发生了，武汉同济医院的骨科在2017年1月—2020年9月期间，骗取医保基金支付2334万余元，平均每月近52万元。
在调查组进入武汉同济医院后，检查发现骨科骗取医保基金418万余元，顶格处以五倍罚款。而这只是冰山一角，更大的骗保金额，是该医院自查并主动退回的1915万余元，对此处以两倍罚款，共计处罚5924万余元。目前，罚款已全部执行完毕。
4月19日，武汉同济医院发公告表示，对医保基金违规使用问题，深刻反思，组织工作专班，积极配合进行深入调查。对处罚完全接受，坚决整改，将严格按照国家医保局和省市医保局的要求，压实主体责任，强化追责机制，严肃处理涉事人员，举一反三，坚决杜绝类似事件再发生。
《财经?大健康》就骨科医生接诊率、已收治的医保患者转院等情况向武汉同济医院发送采访函，截至发稿尚未回复。
骨科有创收压力吗？
目前，公安、纪检监察等部门尚未公布最终的调查结果。截至5月8日，武汉同济医院挂号平台显示，几位知名骨科专家后续两周都有出诊排期。
骨科主任医师陈安民，原来作为知名专家门诊挂号费要收301.5元，此次免费义诊号上线后，很快就显示“约满”。
陈安民的另一个身份是原武汉同济医院院长，其在1999年8月—2013年12月任院长，并在2007年5月—2015年7月任党委书记，也是近30年来武汉同济医院在任时间最长的院长。
其在任期间是武汉同济医院快速扩大影响力的时期。根据《湖北日报》报道，1990年，武汉同济医院的年门诊量只有100万人次，涨到142万人次用了11年，陈安民上任后，再到突破200万人次只用了五年，成为中南地区首个年门诊量突破200万人次的医院。两个分院光谷院区、中法新城院区，都是在其任期内奠定的基础。
骨科向武汉同济医院管理层贡献的中坚力量不止一位。根据该院官网信息，主任医师吴华自2008年—2019年期间任该院副院长，后外派承担共建区域医疗中心工作任务，现为山西白求恩医院院长。
现任骨科主任李锋，兼任医院整个外科学系的副主任，同时任中国医师协会骨科分会常委、中华医学会骨科分会委员、湖北省医学会骨科分会主任委员等职务。
2000年以来，武汉同济医院骨科共承担国家级、省部级、市级、校院级等科研项目178项，累计科研经费逾7000万元。同时，还承办了一本骨科专业杂志——《骨科》，面向国内外公开发行，是中国科技论文统计源期刊、中国科技核心期刊。
武汉同济医院骨科在国内的地位可见一斑。此次被追查骗保的消息刚传出时，多名业内人士还不太确信。
2022年3月，国家医保局根据举报线索，联合国家卫生健康委、市场监管总局，对同济医院进行飞行检查，发现其串换、虚记骨科高值医用耗材问题。
“由于串换骗保，账面进出货和库存的实际进出货情况对不上，知情的肯定不止是某个科室内部，查起来也非常容易，可以说这种骗保手段毫无掩饰技巧可言。”徐毓才对《财经?大健康》说。
目前，相关部门没有公布武汉同济医院违规操作的具体细节。徐毓才分析，一些医院采取串换方式骗保，多与一种传统的营收方式有关，即医生的收入与科室的收支结余挂钩。
虽然，串换、虚报骨科耗材后，无论是患者缴费，还是医保结算，资金都是留存在医院资金账户，并不能直接进入个人口袋。但医生虚高报耗材的价格，能增加科室账面收入，实际用低价耗材，又降低了账面支出，由此科室的结余增多，能提高科室的收入分配。
2016年底，武汉市属医院开始全部执行药品“零加成”，武汉同济医院在2017年5月31日开始正式执行药品“零加成”。
规则的改变，冲击着大大小小的医院。中南大学湘雅医院院长孙虹在一次会议上直言：由于药品零差率（“零加成”）改革的相关配套措施不到位，湘雅医院当年年收入预计减损2亿元。
医疗耗材“零加成”推进较晚，在2019年11月30日前，湖北的公立医疗机构可以从耗材销售中获得3%、5%、8%不等加成。换言之，上报的医疗耗材价格越高，不仅是科室，医院也能得利。
各部门多次发文禁止将科室收入和医生薪酬直接“挂钩”。在2010年的全国医院绩效管理高峰论坛上，陈安民也指出，传统的绩效考核方式，每个科室、医生为医院赚的钱越多，收入就越高。这种分配方式虽然打破了“大锅”，却增强了医院和医生的趋利性。
武汉同济医院从2004年开始改革绩效考核，采用平衡计分卡法，将对员工的考核分成四块，病人满意度、手术门诊量等占29%，收支结余、病人费用控制、药品比例等占28%，病床使用率、诊断符合率、医疗事故率等占23%，科研、教学等占20%，每年进行排名，作为发放奖金以及医疗资源配置的参考。
另外，医生收入与药品收入脱钩，如果药品比、耗材比超过设置的比例，医生将被倒扣奖金。对于收费标准也实行严格控制，防止过度医疗。患者医疗费用增长不能超过物价上涨。
根据湖北省政府网站公开数据，2017年上半年，武汉同济医院住院病人人均医药费用24665.7元，同比下降1.59%。骨病及其他关节病（不伴有并发症或伴随症），同济医院收治的189例患者中，平均住院费用8334.53元，在14家省部属医院中排第三。平均住院日6.3天，为14家省部属医院最低。
陈安民介绍，在医院，薪酬最高的不是院长，而是有特殊贡献的专家。
2021年9月，国家医保局、国家卫健委等八部门联合发文，再次强调禁止医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩，新一轮的整改随之启动。
骨科医生绕不开的回扣
上述知情人士向《财经?大健康》介绍，被举报的对象是某骨科供应商和医生，其违规行为中牵涉到骗保的细节。
这无疑指向骗保的另一个动力——个人回扣。这也是中国公立医疗体系屡禁不止的“毒疮”。
根据上游新闻报道，武汉同济医院串换耗材时，植入体内的钢板是200元，医院却写成600元。
钢板钢钉都属于骨科创伤类类医用耗材，主要用于上下肢、手足等部位的骨折修复，在售产品规格型号数近700万个，占所有医用耗材的一半以上。
就在一年前，2021年4月，河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院（下称“郑州六院”）骨科、骨结核科，在一年内为62名患者手术中违规串用459枚椎弓根螺钉，总费用达174万元。
郑州六院的一位刘医生刀刃向内，公开举报自己同事：骨科主任陈某某和神外主任，将低价值的内植入物骨科螺钉替代高价值的微创钉植入病人体内的“套标”行为。
举报者的代理律师向丁香园介绍，在骨科主任陈某某当上主任之前，刘医生正常手术收入本就不错，但在陈某某当上主任后，对科里的医生进行打压，恶意降低一些医生的手术量，逼迫他们去做不擅长的手术，对他们的生活造成了严重的影响。
随后，耗材供应商也加入举报，其表示，骨科主任要求40%的回扣，那只能套标了。”
郑州六院骗保事件曝光后，武汉同济医院骨科副主任医师关邯峰接受丁香园采访并表示，各大医院虽然都有器械管理流程，但手术室可能存在一些不规范的问题，导致套标有了空间。有些医院可能上台的器械师把普通钉当做微创钉给医生用，也有可能医生并不知情。
近年来，骨科医生卷入刑事案件高发，多因受贿、骗保等违法行为。“骨科成为重灾区，主要原因就是骨科高值耗材利润空间大，从中牟利者多。”徐毓才说。
郑州六院被举报的细节中，有一位腰椎手术患者，使用了六根价值4000多元的高价螺钉，但实际上医生只用了1000多元的普通螺钉。这种情况，Ｘ光一照就容易发现。
最终，暂停郑州六院骨科和骨结核科6个月涉及医保基金使用的医药服务；骨科主任陈某某被撤销职务，解除劳务派遣合同；医学装备科科长雷某某停职处理。警方依法介入，对两人涉嫌违纪违法问题立案调查；同时，其他被举报的医生，同样也被立案调查。
骨科具有手术多、使用器械多的特点。中国卫生和健康统计年鉴显示，2020年，全国655家专科骨科医院共实现营收近214亿元，诊疗人次1600多万。 在一般的三甲医院，骨科的标准配置是创伤、脊柱、关节三个亚专科。但武汉同济医院骨科拥有七个亚专业，包括骨肿瘤、运动医学、手外科和足踝外科等。一位已经离职的骨科医生曾向《财经·大健康》透露，“一般创伤是最不赚钱的，它的耗材相对便宜。骨科都是手术越精细、器械越贵越赚钱。” 同样是螺钉，若普通的骨折，所用骨钉的价格在500元—1000多元不等；脊柱创伤使用国产椎弓根钉价格则在5000元上下；而关节软组织挫伤等运动医学手术使用的锚钉，一颗就要七八千元。 对供应耗材的厂家来说，医院用自家的器械越多、越贵，企业的销售额也就越高，如果再以“低报高”的形式串换产品价格，利润更高。由此，企业愿意给医院相关人员的“回馈”也就更高。 上述原骨科医生称，对一些利润率较高的产品如关节手术所需器械，经销商可能拿出20%—30%作为给科室的“回馈”。
根据武汉市医保局的通报，武汉同济医院此次被查出造成医保损失2334余万元。如果以上述“回馈”比例估算，相应的灰色收入或可至500万元。
“清算开始了。”上述原骨科医生猜测，此次查处武汉同济医院只是序幕，未来可能还会有更多公立医院骨科相关人员违法违规的问题被查处，且不限于骗取医保基金。
至于医务工作者包括科室负责人收受“红包”、回扣的情况，国家卫健委于2021年8月发文，要求在2021年—2024年开展连续四年的集中整治。
经销商从“围猎”到举报
“如果在科室里没有自己的人，那还怎么在医院混。”一位医疗器械经销商对《财经·大健康》坦言，自己曾经故意通过医院的线人，将报价信息透露给竞争对手的线人，造成对方一次不小的损失。
而自己人，有时也是最危险的知情者。
一位医疗耗材企业人士在近几年公司内部举报中也得知不少内幕，每当有公司内部竞争、岗位调整，往往就会暴出一些“大瓜”，包括同事给医生回扣的详细账目。“不过，这种举报大部分不会对外针对客户（医院），毕竟要继续在行业内发展，就要维持和医生的关系。”
骨科本来就是医疗器械、耗材经销商们“围猎”的重点。“这两年医疗器械行业的集采也不断深化，企业的竞争更激烈了，也是举报频发的原因之一。为了能够在医疗机构里面更多的使用自家代理品牌，供应商互相盯着举报。”徐毓才说。
近两年，集采确实将目标对准了骨科高值耗材领域，意在打压灰色收入，压缩定价中的“水分”。2021年，国家组织人工关节高值耗材集采，平均降价将超过八成。湖北省在2022年4月25日落地执行采购价。此前，湖北省还参与了河南牵头的12省联盟骨科创伤类医用耗材集采。
不过，上述医疗器械行业的人士则认为，骨科高值耗材的集采才刚刚开始落地，对企业的压力还不那么明显。
此前，中纪委在《医疗领域反腐：有人一手把脉问诊，一手袖里吞金》里总结过医疗卫生领域腐败问题的发案规律与特点。除了“一把手”腐败、医疗机构人员与供应商内外勾结这些典型特点，关键岗位涉案人员的比重也比较高。
此次武汉同济医院骗保事件，背后是否涉及与骨科耗材供应商的利益牵连还未获官方证实。武汉市医保局发文介绍，已经依法依规向公安、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。
2021年8月，国家医保局启动“医药价格和招采信用评价制度”，将医药企业与医药代表、代理商进行信用绑定，涉及商业贿赂的药企一旦被列为严重失信，将面临着失去省市甚至全国集中采购的“入场券”。
据国家医保局信息，截至2021年9月中旬，已有5家企业因“商业贿赂”被相关省份定为“严重”失信，相关医药产品被当地中止挂网采购；有14家企业存在给予“回扣”等行为，被定为“中等”失信，相关医药产品被“亮黄灯”，在医疗机构下单采购时，平台会给予风险警示。
一位医保系统人士曾听骨科医生诉苦，知道他们也“希望净化骨科环境”，有些人从年轻时就被带入“回扣”的泥淖，现在集采斩断了灰色空间，也给他们一个“下车”机会。
在2022年2月11日，国务院政策例行吹风会上指出，未来将通过不断完善措施，特别是将供应、质量、信用等相关因素纳入集采规则，从体制机制上净化医药流通的生态环境，即根治带金销售，净化行业生态，从而激励企业通过规范竞争，促进流通行业的整治。
