误诊原因分析——临床的因素
2017-05-11医者之声 编辑：admin
误诊的原因很多，但其中最重要、最复杂的原因还是临床原因。现根据诊断过程中的几个环节分析误诊的临床原因。
病史，是指病人疾病发生、发展及演变的全过程，通常是医生从病人及其陪伴者那里获得的。病史是诊断过程的第一个环节，全面、准确、系统的病史是正确诊断的关键，相反，失实的病史是误诊的根源。因病史而误诊的因素有以下几个方面：
一、突出一点，以偏概全
二、掺杂意外因素
三、病史遗漏
四、病史被隐瞒和伪造
一、突出一点，以偏概全
通常，病史是经医生提问，由病人或病人的亲属或其他陪伴者以口述的方式提供的。无论是谁来诉说，其性质是一样的，都带有一定的主观性。病人所介绍的内容，只是自己的主观感觉；亲属和陪伴者提供的情况，也只是他们从旁边观察所得到的印象，因此都难免会带有明显的主观成分。因为病人既不知道自己所患的是什么病，又不了解在什么情况下会出现什么样的症状，以及自己所感觉到的症状与疾病有什么关系，所以他们只有把表现得最突出、最明显的、印象最深刻的症状作为重点介绍的内容。病人也许认为，这些最突出的表现就是疾病的本质，就是最重要的诊断依据，所以在叙述病史时，就可能自觉不自觉地把一些突出表现加以渲染和夸大，而对一些不明显的表现则一带而过或弃之不说，其目的是要引起医生的重视。这时如果医生不加分析地完全接受这种带有主观性的诉说，诊断思维被引向或围绕着病人所说的突出症状或突出的部位，就容易在心理上形成一种思维定势，而将其他一般的不突出的症状丢在一边，甚至视而不见。
但是，病人所提供的最突出的症状并非都是疾病的本质。比如，病人所说的疼痛最突出的部位并不一定就是引起疼痛疾病的原发部位；病人感受深刻的恶心、呕吐等消化道症状，原发疾病并非都在消化系统。恶心、呕吐的原因也许来自中枢神经系统或植物神经系统，也许来自眼睛或前庭。所以，对病人提供的病史既要听，又要分析，决不要受病人主观意愿的影响，把自己的诊断思路引向歧途。
二、掺杂意外因素
病史是疾病发生、发展、变化的全过程。这个过程可以是几小时，几天、几个月，或者是几年、十几年、几十年。在这个过程中，除了疾病本身之外，还会有一些疾病以外的因素出现。这些因素虽然与疾病无直接关系，但是病人在提供病史时，也许会把这些因素掺杂在病史之中加以描述，使病史变得复杂化。如果医生在归纳和分析病史时，将这些无关的因素同疾病联系在一起，就会因此而发生误诊。如一例青年男性患者，因左眼被他人拳击，眼睑肿胀、视物模糊、头痛而住院。检查中发现左眼睑及眶周皮肤肿胀，结膜轻度水肿，左眼球外展受限，瞳孔中等度散大，对光反射消失，眼底无异常，诊断为左眼外展神经麻痹，外伤性瞳孔散大。住院20天未愈出院。出院后一个月就诊于神经科，做CT扫描，发现脑干旁有4×3cm的占位性病变，收神经外科准备手术治疗。次日病人饮酒过量，当晚因脑疝死亡。此例颅内占位性病变发生在本次外伤之前，但是由于临床症状尚不明显，病人没有就诊，外伤后才促使病人就诊。尽管临床上已发现瞳孔散大和外展神经麻痹的体征，但是医生的诊断思路明显地被外伤因素所局限，没有深究，所以导致了延迟诊断。
三、病史遗漏
病史的提供受着病人及其他提供病史者主观因素的影响。病人感受深刻的、比较突出的病史，容易及时地提供给医生，而一些比较隐匿、不很明显、没有特殊痛苦的，特别是一些长期存在，病人已习以为常的病史，就容易被遗漏。然而，也许被遗漏的正是与疾病关系极其密切的、有直接关系的病史。这些病史如果在分析综合、确立诊断时没有被考虑进去，就必然会导致误诊。例如化脓性脑膜炎、脑脓肿，有50%左右是耳源性的，是慢性中耳炎的并发症。但是慢性中耳炎在偏僻的农村常被视为很小的慢性疾病，许多病人虽然耳内长期流脓，却认为算不了什么病，而不予治疗。真正到了出现颅内感染的症状时，病人又以头痛、高热及神经系统等症状就诊，则多数被收入内科治疗。住院后，不提供慢性中耳炎的病史，经治医生又没有详细地询问和检查，就会发生延误诊断。在化脓性脑膜炎、脑脓肿延误诊断的病例中，遗漏慢性中耳炎史是重要的原因之一。
例如：患者某，男性，20岁。因发热，头痛、呕吐一周，于l983年10月29日入院。检查颈抵抗，克氏征(+)，脑脊液压力不高，蛋白l.29/L(120mg/dl)，糖2.22～2.78mmol/L(40～50mg/dl)，白细胞0.024×109/L(24/mm3)，潘氏反应(+)，诊断为结核性脑膜炎。经抗结核治疗25天无好转。11月22日因护士发现左耳有脓性分泌物，报告医生，方请耳鼻喉科会诊。当天中午病人突然出现意识不清、右瞳孔散大、光反射消失等脑疝症状，经抢救后进行脑血管造影，确认为左颞叶脑脓肿。
本例病人延误诊断长达25天，主要原因是具有重要诊断参考价值的慢性中耳炎病史被遗漏。造成有重要意义的病史被遗漏的原因有两个方面：一是病人或其他提供病史者对其缺乏认识，不了解哪些病史有诊断价值，哪些没有诊断价值；二是医生在询问病史时疏忽，未能及时提问。
四、病史被隐瞒和伪造
医生面前的就医者是具有思想情感和心理活动的个体。在医生面前，就医者虽然都表现为就诊看病，但是不同的病人来自不同的社会地位和家庭环境，在就诊时，其心态、愿望和目的也不尽相同。诈病者自不待言，他们根本就没有病，他们是想用病来达到某种目的。即使是真正的病人，他们各自在对自身疾病的陈述上也会自觉不自觉地表现出一定的目的性。就医者这种自身的主观性，会全面地影响病史和症状的真实性及症状体征检查的正确性，严重干扰医生的思维和认识，而成为误诊的原因。
1.隐瞒病史；有的病人有难言的隐私，怕影响自身的声誉，加上对陌生医生的不了解，可能有意地隐瞒某些重要病史。如未婚的妊娠女子，由于不提供或根本否认性生活史及停经史，医生可以把正常的妊娠误诊为“包块”，把右侧宫外孕误诊为阑尾炎等。有的病人碍于面子，甚至迟迟不去就诊，这在临床上并不少见。
2.夸大病情：工伤或因人际纠纷致伤者，为了提高伤残等级，为了住院治疗，或者为了使用贵重药物和进行特殊检查，其本人或家属往往可以歪曲病史，夸大甚至编造伤情。有些人为了某种目的可以无病装病，如伪盲、伪聋等。类似上述的情况，虽然经过认真观察，最后能把真实病情弄清楚，但是在诊断之初却可使医生陷于迷惘和困惑。有些患者不真实的自述还可以把医生的注意力和判断引导到错误的方向上去，最终导致误诊的发生。
3.讳疾忌医：有些人平时很少看病，对服药、打针、手术等医疗措施有恐惧感，因而明知道自己已经患了某些疾病，也不主动地就医或接受治疗。例如一位女教师，已经发现自己的乳腺有包块增长，但因怕作手术而隐瞒达3年之久，直到局部破溃，癌肿广泛转移才被迫求医。此类病人虽然是少数，但临床上确实见到过。还有些病人是出于其他目的而有病不去就医。如有的因为经济困难，自身又是家庭的主要支撑者，有了病宁可忍耐坚持也不肯就医，即使在他人催促下勉强就医，也会有意地把病情说得轻些。有的怕影响工作，怕耽误某项竞争计划，或怕丧失某种机会而不愿住院，也会把已经很严重的疾病有意地说得很轻。这些都会使医生丧失警惕，从而增加了误诊的机会。作者统计白求恩国际和平医院30年来死于癌症的1115份病历资料，发现因病人延迟就诊而致诊断延误并失去治疗时机的占8%。
4.求医心切：某些危重病人，在其他医院经抢救好转后需要转院，或因病情危重而被迫转院，在到达新的就诊单位时，病人或其家属因担心提供真实病情会被拒收或不能及时入院治疗，则有意隐瞒在其他医院作过的治疗，或转诊前为暂时稳定或缓解病情而用过的药物.如升压药、镇痛镇静药等。在这种情况下，医生会因对病情估计不足而造成误诊。这种情况临床上十分常见，并常因此而导致不良的后果。
5.对治疗效果不真实的评价：对某些拟诊病人，医生常常要采取试验性治疗，通过试验性治疗的效果来确定诊断。但是许多治疗方法的效果是受病人自身因素影响的。如果病人对医生持信任态度，主动地接受治疗，积极配合，不仅可使药物及其他疗法取得事半功倍之效，而且再及时地把自身的真实感受告诉医生，就为医生作出正确的诊断提供了有力的依据。相反，如果病人不相信医生，或者有医疗以外的其他目的，根本不配合治疗，甚至所给的药物根本没有吃进去，那就很难达到预期的治疗效果。如果以后一种试验性治疗的不真实的结果作为验证拟诊的依据，就必然会得出错误的结论。
6.精神因素的制约：精神因素不但可以成为某些疾病的病因，还可以直接影响疾病的发展变化。一个胸襟开阔、心态良好、情绪乐观者，对疾病的痊愈充满信心，会促进机体的生理功能，有利于疾病的转归；相反，一个对疾病忧愁、恐惧甚至悲观失望者，就可能使小病酿成大病，使本来正确的治疗方法也难以取得应有的效果。当后一种情况出现时，医生会因为自己选择的治疗方法未取得预期的效果而怀疑自己的诊断，结果也会导致误诊。
病史，是指病人疾病发生、发展及演变的全过程，通常是医生从病人及其陪伴者那里获得的。病史是诊断过程的第一个环节，全面、准确、系统的病史是正确诊断的关键，相反，失实的病史是误诊的根源。因病史而误诊的因素有以下几个方面：
一、突出一点，以偏概全
二、掺杂意外因素
三、病史遗漏
四、病史被隐瞒和伪造
一、突出一点，以偏概全
通常，病史是经医生提问，由病人或病人的亲属或其他陪伴者以口述的方式提供的。无论是谁来诉说，其性质是一样的，都带有一定的主观性。病人所介绍的内容，只是自己的主观感觉；亲属和陪伴者提供的情况，也只是他们从旁边观察所得到的印象，因此都难免会带有明显的主观成分。因为病人既不知道自己所患的是什么病，又不了解在什么情况下会出现什么样的症状，以及自己所感觉到的症状与疾病有什么关系，所以他们只有把表现得最突出、最明显的、印象最深刻的症状作为重点介绍的内容。病人也许认为，这些最突出的表现就是疾病的本质，就是最重要的诊断依据，所以在叙述病史时，就可能自觉不自觉地把一些突出表现加以渲染和夸大，而对一些不明显的表现则一带而过或弃之不说，其目的是要引起医生的重视。这时如果医生不加分析地完全接受这种带有主观性的诉说，诊断思维被引向或围绕着病人所说的突出症状或突出的部位，就容易在心理上形成一种思维定势，而将其他一般的不突出的症状丢在一边，甚至视而不见。
但是，病人所提供的最突出的症状并非都是疾病的本质。比如，病人所说的疼痛最突出的部位并不一定就是引起疼痛疾病的原发部位；病人感受深刻的恶心、呕吐等消化道症状，原发疾病并非都在消化系统。恶心、呕吐的原因也许来自中枢神经系统或植物神经系统，也许来自眼睛或前庭。所以，对病人提供的病史既要听，又要分析，决不要受病人主观意愿的影响，把自己的诊断思路引向歧途。
二、掺杂意外因素
病史是疾病发生、发展、变化的全过程。这个过程可以是几小时，几天、几个月，或者是几年、十几年、几十年。在这个过程中，除了疾病本身之外，还会有一些疾病以外的因素出现。这些因素虽然与疾病无直接关系，但是病人在提供病史时，也许会把这些因素掺杂在病史之中加以描述，使病史变得复杂化。如果医生在归纳和分析病史时，将这些无关的因素同疾病联系在一起，就会因此而发生误诊。如一例青年男性患者，因左眼被他人拳击，眼睑肿胀、视物模糊、头痛而住院。检查中发现左眼睑及眶周皮肤肿胀，结膜轻度水肿，左眼球外展受限，瞳孔中等度散大，对光反射消失，眼底无异常，诊断为左眼外展神经麻痹，外伤性瞳孔散大。住院20天未愈出院。出院后一个月就诊于神经科，做CT扫描，发现脑干旁有4×3cm的占位性病变，收神经外科准备手术治疗。次日病人饮酒过量，当晚因脑疝死亡。此例颅内占位性病变发生在本次外伤之前，但是由于临床症状尚不明显，病人没有就诊，外伤后才促使病人就诊。尽管临床上已发现瞳孔散大和外展神经麻痹的体征，但是医生的诊断思路明显地被外伤因素所局限，没有深究，所以导致了延迟诊断。
三、病史遗漏
病史的提供受着病人及其他提供病史者主观因素的影响。病人感受深刻的、比较突出的病史，容易及时地提供给医生，而一些比较隐匿、不很明显、没有特殊痛苦的，特别是一些长期存在，病人已习以为常的病史，就容易被遗漏。然而，也许被遗漏的正是与疾病关系极其密切的、有直接关系的病史。这些病史如果在分析综合、确立诊断时没有被考虑进去，就必然会导致误诊。例如化脓性脑膜炎、脑脓肿，有50%左右是耳源性的，是慢性中耳炎的并发症。但是慢性中耳炎在偏僻的农村常被视为很小的慢性疾病，许多病人虽然耳内长期流脓，却认为算不了什么病，而不予治疗。真正到了出现颅内感染的症状时，病人又以头痛、高热及神经系统等症状就诊，则多数被收入内科治疗。住院后，不提供慢性中耳炎的病史，经治医生又没有详细地询问和检查，就会发生延误诊断。在化脓性脑膜炎、脑脓肿延误诊断的病例中，遗漏慢性中耳炎史是重要的原因之一。
例如：患者某，男性，20岁。因发热，头痛、呕吐一周，于l983年10月29日入院。检查颈抵抗，克氏征(+)，脑脊液压力不高，蛋白l.29/L(120mg/dl)，糖2.22～2.78mmol/L(40～50mg/dl)，白细胞0.024×109/L(24/mm3)，潘氏反应(+)，诊断为结核性脑膜炎。经抗结核治疗25天无好转。11月22日因护士发现左耳有脓性分泌物，报告医生，方请耳鼻喉科会诊。当天中午病人突然出现意识不清、右瞳孔散大、光反射消失等脑疝症状，经抢救后进行脑血管造影，确认为左颞叶脑脓肿。
本例病人延误诊断长达25天，主要原因是具有重要诊断参考价值的慢性中耳炎病史被遗漏。造成有重要意义的病史被遗漏的原因有两个方面：一是病人或其他提供病史者对其缺乏认识，不了解哪些病史有诊断价值，哪些没有诊断价值；二是医生在询问病史时疏忽，未能及时提问。
四、病史被隐瞒和伪造
医生面前的就医者是具有思想情感和心理活动的个体。在医生面前，就医者虽然都表现为就诊看病，但是不同的病人来自不同的社会地位和家庭环境，在就诊时，其心态、愿望和目的也不尽相同。诈病者自不待言，他们根本就没有病，他们是想用病来达到某种目的。即使是真正的病人，他们各自在对自身疾病的陈述上也会自觉不自觉地表现出一定的目的性。就医者这种自身的主观性，会全面地影响病史和症状的真实性及症状体征检查的正确性，严重干扰医生的思维和认识，而成为误诊的原因。
1.隐瞒病史；有的病人有难言的隐私，怕影响自身的声誉，加上对陌生医生的不了解，可能有意地隐瞒某些重要病史。如未婚的妊娠女子，由于不提供或根本否认性生活史及停经史，医生可以把正常的妊娠误诊为“包块”，把右侧宫外孕误诊为阑尾炎等。有的病人碍于面子，甚至迟迟不去就诊，这在临床上并不少见。
2.夸大病情：工伤或因人际纠纷致伤者，为了提高伤残等级，为了住院治疗，或者为了使用贵重药物和进行特殊检查，其本人或家属往往可以歪曲病史，夸大甚至编造伤情。有些人为了某种目的可以无病装病，如伪盲、伪聋等。类似上述的情况，虽然经过认真观察，最后能把真实病情弄清楚，但是在诊断之初却可使医生陷于迷惘和困惑。有些患者不真实的自述还可以把医生的注意力和判断引导到错误的方向上去，最终导致误诊的发生。
3.讳疾忌医：有些人平时很少看病，对服药、打针、手术等医疗措施有恐惧感，因而明知道自己已经患了某些疾病，也不主动地就医或接受治疗。例如一位女教师，已经发现自己的乳腺有包块增长，但因怕作手术而隐瞒达3年之久，直到局部破溃，癌肿广泛转移才被迫求医。此类病人虽然是少数，但临床上确实见到过。还有些病人是出于其他目的而有病不去就医。如有的因为经济困难，自身又是家庭的主要支撑者，有了病宁可忍耐坚持也不肯就医，即使在他人催促下勉强就医，也会有意地把病情说得轻些。有的怕影响工作，怕耽误某项竞争计划，或怕丧失某种机会而不愿住院，也会把已经很严重的疾病有意地说得很轻。这些都会使医生丧失警惕，从而增加了误诊的机会。作者统计白求恩国际和平医院30年来死于癌症的1115份病历资料，发现因病人延迟就诊而致诊断延误并失去治疗时机的占8%。
4.求医心切：某些危重病人，在其他医院经抢救好转后需要转院，或因病情危重而被迫转院，在到达新的就诊单位时，病人或其家属因担心提供真实病情会被拒收或不能及时入院治疗，则有意隐瞒在其他医院作过的治疗，或转诊前为暂时稳定或缓解病情而用过的药物.如升压药、镇痛镇静药等。在这种情况下，医生会因对病情估计不足而造成误诊。这种情况临床上十分常见，并常因此而导致不良的后果。
5.对治疗效果不真实的评价：对某些拟诊病人，医生常常要采取试验性治疗，通过试验性治疗的效果来确定诊断。但是许多治疗方法的效果是受病人自身因素影响的。如果病人对医生持信任态度，主动地接受治疗，积极配合，不仅可使药物及其他疗法取得事半功倍之效，而且再及时地把自身的真实感受告诉医生，就为医生作出正确的诊断提供了有力的依据。相反，如果病人不相信医生，或者有医疗以外的其他目的，根本不配合治疗，甚至所给的药物根本没有吃进去，那就很难达到预期的治疗效果。如果以后一种试验性治疗的不真实的结果作为验证拟诊的依据，就必然会得出错误的结论。
6.精神因素的制约：精神因素不但可以成为某些疾病的病因，还可以直接影响疾病的发展变化。一个胸襟开阔、心态良好、情绪乐观者，对疾病的痊愈充满信心，会促进机体的生理功能，有利于疾病的转归；相反，一个对疾病忧愁、恐惧甚至悲观失望者，就可能使小病酿成大病，使本来正确的治疗方法也难以取得应有的效果。当后一种情况出现时，医生会因为自己选择的治疗方法未取得预期的效果而怀疑自己的诊断，结果也会导致误诊。
