胆囊癌
2024-02-03肿瘤病例 编辑：admin
曾xx,女,66岁，2016年9月经市第六医院诊断为胆囊癌+肠息肉？经中西治疗效果不佳。于同年10月29日经中药调理3个月，症状基本解除，已停药已1年多，—切良好。
李xx，男，37岁，初诊，2006.7.5．近三月来，食后背部放射性隐痛，发展到平时背部也隐痛。大坪三院、西南医院多次检查，CT、核磁共振都显示肝、胆、肺上都有问题，疑为癌变，但未作最终结论：患者有不少军医朋友，都劝他早做手术，他自己却有些犹豫。公司老总则建议他不开刀。老总过去也病得不轻，住院治疗，一段时间少效，经人介绍来诊。服了一月药就自行出院，继续中药治疗近6个月就完全康复。这次给患者做了工作才同意叫我看诊。证见：近二月食饱则背痛，上窜胁肋。人瘦了七八斤，易疲劳。脉左沉缓滑有力，81次／分，右应时而缓滑有力，82次／分。苔白质红。自述服了大量六味地黄丸、杞菊地黄丸。治当：以脉论，此为实症；以病论，此为虚中夹实。中年男女、婚后一年，不应有此脉象，现有之，为大量服地黄丸所致。这些药补虚为主，久食生气，使阴血内聚，阻清阳上升而内聚，这叫“虚虚实实”，即令实者更实而胀痛牵背，虚者更虚则胆汁因气聚血淤而难排入十二指肠助消化；肝胆之疏泄不畅与胃气抗拮而胀痛。所以，此为肝胆有结阻，当散结祛淤为主。处方：柴胡5g枳实20g山楂15g莪术10g羌活鱼10g隔山撬20g川断20g桑寄生20g威灵仙10g鸡内金20g王不留行20g甲珠5g玄胡12g地鳖虫 7g瓦楞子10g路路通10g白芍30g，三剂。复诊：2006.7.9，证见：在西南医院诊断为肺炎，输液保肝药。原得过乙旰，吃成药；又断为肝左及胆门管细胞瘤。前药服后泻了一次，现食后左侧仍有不适，药后精力有增。脉右应时而缓滑，81次／分，左寸关 6缓滑、尺沉实有力，78次／分。苔白腻，质红。治当：此肝中郁结已成，当理气活血、解毒散结。按左侧背肝俞穴，与胀处对应。 处方：鳖甲15g乌梢蛇20g柴胡5g枳实20g甲珠5g玄胡12g石见穿20g石打穿20g二地（生熟地）各20g白芍40g川断20g 威灵仙10g鸡内金20g瓦楞子15g路路通10g蜂房10g蜈蚣5条昆布20g僵蚕15g阿魏 lg（包吞）。三诊，2006.7. 15.证见，药后背左基本上不痛了。能食，食后稍胀。大便日1次、微溏，小便常。眿左三部浮滑来稍盛，81次／分，右寸关 6缓，尺沉滑， 76／分。苔白腻，质嫩红。治当：此肝胆肾阴亏致实，即生长机制盛而抑制机制弱，使细胞增殖过旺而成瘤。当扶正消瘤。处方：半边莲20g制首乌20 g炒川棟子10g制南星20g赤芍10g吴茱萸7g全虫5g枣皮12g枳实15g竹茹10g瓦楞子15g二地（生熟地）各20g玄参20g白芍40g川斷20g杜仲20g寄生20g乌梢蛇15g蜂房10g石见穿20g芪40g甲珠粉5g（兑服）。四诊2006.7. 18.证见：左背及胁一股气窜，矢气则松，不知饥。大便日3 -4次，小便清、夜1次。西南医院检查为胆总管细胞增生，但无法下结论，要求打开患肝。患者未同意。脉左缓滑应时，81次／分，右寸关浮滑硬、尺沉，80次／分。苔白薄，质红。治当：此阴血正复，邪气正散。处方：青皮12g莪术10g白芥子3g制南星10g赤芍10g炒川棟子10g醋鳖甲 10g白术15g党参20g枳实10g瓦楞子15g鬼针草30g二地各20g白芍40g杜仲20g川断20g桑寄生20g石见穿20g玄胡15g蜂房10g制首乌20g满天星（天胡荽）15g竹茹10g威灵仙10g鸡内金20g乌梢蛇15g甲珠粉3g（兑服）。五诊2006.7. 27，证见：背隐痛，胃胀痛，背胠气窜。大便日2 -3次、微溏，小便清。脉左关6尺9缓滑有力，82次／分，右关尺弦滑有力，82次／分。苔白润薄、质嫩红。治当：此邪正交争之时，双尺脉在9，肝肾不足，木旺乘土，气机不畅，当健脾胃、补肝肾，攻邪散结佐之。处方：香薷10g扁豆12g半夏10g厚朴10g 白术20g党参20g砂仁15g杜仲20g川断20g桑寄生20g青皮12g木瓜10g香附15g威灵仙10g鸡内金20g玄胡12g白芍30g熟地20g枣皮15g制首乌20g枳实20g杏仁12g僵蚕10g乌梢蛇15g蜂房10g王不留行10g，诊毕，他告诉我，同意打开患肝。我劝他慎重，他说只是打个孔探测一下，花个一百多万也没啥。患者以为打孔很先进，其实已治疗过不少打孔手术后遗症的患者。苦笑了一下，我没再讲。正所谓人各有命，多言无益。2008 年初，他的司机和另一个同事来找我看病，我顺便问起患者的情况。司机说，入院第三个月就死了。
石xx，女， 65岁。.会诊病案：腹壶癌腹腔转移，胆道支架、胃十二指肠吻合术后，刻下：高热39.5T，呃逆.腹部刺痛，吐痰色白质翻稠，食少，可进少呈流食，小便少，大便4日未行，舌暗略胖、.苔白略腻，脉弦而急。孙师认为.此系危重患者，病情严重，症候复杂，虚实互见，可主要从脉论治。脉急为邪盛，脉弦从肝入手。有痰则肝肺同治。.处方：青篙30g柴胡10g紫苏叶10g葶苈子20g楦香3g徐长卿30g生白术50g连翘100g茯苓30g生麦芽15g稻麦芽15g炒莱服子10g，3剂.药后热退便通。.改方以治本调3个月临床基本痊愈。方中柴胡、青篙为君药，引领诸药入厥阴肝经，透散阴分伏热.条畅气机出入，达邪外出以退热，葶苈子泻肺利水，苏叶宜发肺卫，提壶揭盖，开鬼门以祛邪。同时，肺与大肠相表里，肺气郁闭治节之令不行则大肠传导功能失司，糟柏内停.浊气反攻五脏，开提肺气则利于大肠腹气通畅，重用生白术以健脾益气，塞因塞用，有良好的润肠通便功效，秽屎得出，扶正以驱邪，诸药合用，共奏扶正祛邪、条畅气机之功。
吴xx，女，56 岁，1990 年3 月18 日初诊。患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水土不服而就医。医曰：“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。近 2 年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。刻诊：面色青黄带晦暗（山根之下两侧尤显），神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。辨证论治：
[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近2 年，均乏效验。
[老师] 患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上诊断出“肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”。
[学生乙]肩背酸痛又如何解释呢？
[老师]本病乘土，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。
[学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。
[老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。
[学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露—下证治心得吗？
[老师]我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药漫投，收效甚微。据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期口苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调，此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以上症状往往加重。其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用：柴胡 10g生牡蛎30g龙胆草3—6g白术10g黄芪10g陈皮10g厚朴6g生麦芽10g炒谷芽10g鸡内金6g白芍12g生姜6g生甘草5g.方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草健脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。加减法：口苦甚者，胆草加至10g；胸膈满闷甚者去白术、白芍，加薤白10g；大便长期偏稀者加黄连3g山药15g仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g。如1972 年曾治某女，32 岁，患慢性胆囊炎8 年（无结石），经常纳呆，口苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10 剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤 16 剂，诸症基本消失。尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服 3—4 剂，便可安然。近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。本例病症考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡15g黄芩6g法夏10g党参12g甘草3g生姜5g桂枝10g白芍12g干姜5g生牡蛎30g天花粉12g姜黄10g，2 剂。嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。续上方加乌梅20g威灵仙10g僵蚕6g地龙6g（后2 味烘熟轧细吞服）。三诊：服药6 剂，右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g陈皮10g，效果：服三诊方45 剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访1 年未复发。
思辨解惑
[学生甲]本例患者到底痊愈没有？我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。
[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者—切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1 年未复发，从中医角度看，似可算“临床治愈”吧？
[学生丙]依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论？太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理？
[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》146 条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。再说桂枝汤，前贤有“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣。至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。
[学生丙]患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在？
[老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”（乌梅、醋）悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。前年我曾治一媪，年 5 旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g，僵蚕6g（轧细吞服），连服8 剂，息肉消无芥蒂。近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4 味药。经曰“木曲直作酸”，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。
[学生丙]据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否？
[老师]我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难！但若临证时注意三个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。
我反复体验，探知清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连2 味，少少用之（1.5～3g），既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之（若长期便溏，只宜用黄连）。三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。
东北朝阳市某院郝院长“2014国际癌症精益诊疗高峰论坛”上，有位满面红光、精神帅气的专家上前与我握手道谢，我一时想不起来，深表歉意。对方提醒我：“是你救了我，我住北大医院时，你来给我会诊治疗的。”我于是想起来了，他是东北朝阳市某院郝院长，他本人也是外科专家，约在8个月前因胆囊癌术后，胆肠吻合口瘘，腹膜炎，脓腹经外科紧急处理，抗感染治疗后，仍然持续发热不退（38℃左右），黄疸，腹胀，便秘，通过我院微创外科姚力主任邀请我急去会诊，记得当时重病容，身上插管数根，面体仍黄染无华，与眼前的参会专家真是面目全非，判若两人。先相互问候，再知中药治疗后，热平胀消，便畅黄退，周余出院，返乡康复。现早已恢复工作，现来京参加学术交流，恍如隔世，不胜感慨。会毕查阅会诊笔记，2013年6月26日，应邀前往北大医院肝胆外科会诊：患者以上症外，苔黄腻质暗红，脉弦滑。腹大如鼓，胀满身黄，便结数日未行，夜不成寐。心下拒按，颇合《金匮要略》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”遂处方如下：柴胡15g生大黄30g枳实15g黄芩15g半夏30g生姜15g大枣15g白芍15g茵陈15g金钱草30g生内金15g生黄芪30g莪术20g芒硝8g（冲）炙甘草10g、药后便畅数行，第二日热平，胀渐消。黄亦退，后未再反复。此案为瘀热内结，少阳阳明合病，选用自拟“柴茵芪莪汤”，是以大柴胡汤、茵陈蒿汤加生黄芪、莪术而成。多年来应用于肝胆疾患，尤其术后诸疾颇验，特录于此。开腹断肠之后，多有气虚瘀阻，故加用生黄芪、莪术。方中大黄量大，临床可以依情酌定。
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李xx，男，37岁，初诊，2006.7.5．近三月来，食后背部放射性隐痛，发展到平时背部也隐痛。大坪三院、西南医院多次检查，CT、核磁共振都显示肝、胆、肺上都有问题，疑为癌变，但未作最终结论：患者有不少军医朋友，都劝他早做手术，他自己却有些犹豫。公司老总则建议他不开刀。老总过去也病得不轻，住院治疗，一段时间少效，经人介绍来诊。服了一月药就自行出院，继续中药治疗近6个月就完全康复。这次给患者做了工作才同意叫我看诊。证见：近二月食饱则背痛，上窜胁肋。人瘦了七八斤，易疲劳。脉左沉缓滑有力，81次／分，右应时而缓滑有力，82次／分。苔白质红。自述服了大量六味地黄丸、杞菊地黄丸。治当：以脉论，此为实症；以病论，此为虚中夹实。中年男女、婚后一年，不应有此脉象，现有之，为大量服地黄丸所致。这些药补虚为主，久食生气，使阴血内聚，阻清阳上升而内聚，这叫“虚虚实实”，即令实者更实而胀痛牵背，虚者更虚则胆汁因气聚血淤而难排入十二指肠助消化；肝胆之疏泄不畅与胃气抗拮而胀痛。所以，此为肝胆有结阻，当散结祛淤为主。处方：柴胡5g枳实20g山楂15g莪术10g羌活鱼10g隔山撬20g川断20g桑寄生20g威灵仙10g鸡内金20g王不留行20g甲珠5g玄胡12g地鳖虫 7g瓦楞子10g路路通10g白芍30g，三剂。复诊：2006.7.9，证见：在西南医院诊断为肺炎，输液保肝药。原得过乙旰，吃成药；又断为肝左及胆门管细胞瘤。前药服后泻了一次，现食后左侧仍有不适，药后精力有增。脉右应时而缓滑，81次／分，左寸关 6缓滑、尺沉实有力，78次／分。苔白腻，质红。治当：此肝中郁结已成，当理气活血、解毒散结。按左侧背肝俞穴，与胀处对应。 处方：鳖甲15g乌梢蛇20g柴胡5g枳实20g甲珠5g玄胡12g石见穿20g石打穿20g二地（生熟地）各20g白芍40g川断20g 威灵仙10g鸡内金20g瓦楞子15g路路通10g蜂房10g蜈蚣5条昆布20g僵蚕15g阿魏 lg（包吞）。三诊，2006.7. 15.证见，药后背左基本上不痛了。能食，食后稍胀。大便日1次、微溏，小便常。眿左三部浮滑来稍盛，81次／分，右寸关 6缓，尺沉滑， 76／分。苔白腻，质嫩红。治当：此肝胆肾阴亏致实，即生长机制盛而抑制机制弱，使细胞增殖过旺而成瘤。当扶正消瘤。处方：半边莲20g制首乌20 g炒川棟子10g制南星20g赤芍10g吴茱萸7g全虫5g枣皮12g枳实15g竹茹10g瓦楞子15g二地（生熟地）各20g玄参20g白芍40g川斷20g杜仲20g寄生20g乌梢蛇15g蜂房10g石见穿20g芪40g甲珠粉5g（兑服）。四诊2006.7. 18.证见：左背及胁一股气窜，矢气则松，不知饥。大便日3 -4次，小便清、夜1次。西南医院检查为胆总管细胞增生，但无法下结论，要求打开患肝。患者未同意。脉左缓滑应时，81次／分，右寸关浮滑硬、尺沉，80次／分。苔白薄，质红。治当：此阴血正复，邪气正散。处方：青皮12g莪术10g白芥子3g制南星10g赤芍10g炒川棟子10g醋鳖甲 10g白术15g党参20g枳实10g瓦楞子15g鬼针草30g二地各20g白芍40g杜仲20g川断20g桑寄生20g石见穿20g玄胡15g蜂房10g制首乌20g满天星（天胡荽）15g竹茹10g威灵仙10g鸡内金20g乌梢蛇15g甲珠粉3g（兑服）。五诊2006.7. 27，证见：背隐痛，胃胀痛，背胠气窜。大便日2 -3次、微溏，小便清。脉左关6尺9缓滑有力，82次／分，右关尺弦滑有力，82次／分。苔白润薄、质嫩红。治当：此邪正交争之时，双尺脉在9，肝肾不足，木旺乘土，气机不畅，当健脾胃、补肝肾，攻邪散结佐之。处方：香薷10g扁豆12g半夏10g厚朴10g 白术20g党参20g砂仁15g杜仲20g川断20g桑寄生20g青皮12g木瓜10g香附15g威灵仙10g鸡内金20g玄胡12g白芍30g熟地20g枣皮15g制首乌20g枳实20g杏仁12g僵蚕10g乌梢蛇15g蜂房10g王不留行10g，诊毕，他告诉我，同意打开患肝。我劝他慎重，他说只是打个孔探测一下，花个一百多万也没啥。患者以为打孔很先进，其实已治疗过不少打孔手术后遗症的患者。苦笑了一下，我没再讲。正所谓人各有命，多言无益。2008 年初，他的司机和另一个同事来找我看病，我顺便问起患者的情况。司机说，入院第三个月就死了。
石xx，女， 65岁。.会诊病案：腹壶癌腹腔转移，胆道支架、胃十二指肠吻合术后，刻下：高热39.5T，呃逆.腹部刺痛，吐痰色白质翻稠，食少，可进少呈流食，小便少，大便4日未行，舌暗略胖、.苔白略腻，脉弦而急。孙师认为.此系危重患者，病情严重，症候复杂，虚实互见，可主要从脉论治。脉急为邪盛，脉弦从肝入手。有痰则肝肺同治。.处方：青篙30g柴胡10g紫苏叶10g葶苈子20g楦香3g徐长卿30g生白术50g连翘100g茯苓30g生麦芽15g稻麦芽15g炒莱服子10g，3剂.药后热退便通。.改方以治本调3个月临床基本痊愈。方中柴胡、青篙为君药，引领诸药入厥阴肝经，透散阴分伏热.条畅气机出入，达邪外出以退热，葶苈子泻肺利水，苏叶宜发肺卫，提壶揭盖，开鬼门以祛邪。同时，肺与大肠相表里，肺气郁闭治节之令不行则大肠传导功能失司，糟柏内停.浊气反攻五脏，开提肺气则利于大肠腹气通畅，重用生白术以健脾益气，塞因塞用，有良好的润肠通便功效，秽屎得出，扶正以驱邪，诸药合用，共奏扶正祛邪、条畅气机之功。
吴xx，女，56 岁，1990 年3 月18 日初诊。患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水土不服而就医。医曰：“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。近 2 年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。刻诊：面色青黄带晦暗（山根之下两侧尤显），神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。辨证论治：
[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近2 年，均乏效验。
[老师] 患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上诊断出“肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”。
[学生乙]肩背酸痛又如何解释呢？
[老师]本病乘土，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。
[学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。
[老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。
[学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露—下证治心得吗？
[老师]我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药漫投，收效甚微。据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期口苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调，此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以上症状往往加重。其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用：柴胡 10g生牡蛎30g龙胆草3—6g白术10g黄芪10g陈皮10g厚朴6g生麦芽10g炒谷芽10g鸡内金6g白芍12g生姜6g生甘草5g.方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草健脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。加减法：口苦甚者，胆草加至10g；胸膈满闷甚者去白术、白芍，加薤白10g；大便长期偏稀者加黄连3g山药15g仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g。如1972 年曾治某女，32 岁，患慢性胆囊炎8 年（无结石），经常纳呆，口苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10 剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤 16 剂，诸症基本消失。尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服 3—4 剂，便可安然。近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。本例病症考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡15g黄芩6g法夏10g党参12g甘草3g生姜5g桂枝10g白芍12g干姜5g生牡蛎30g天花粉12g姜黄10g，2 剂。嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。续上方加乌梅20g威灵仙10g僵蚕6g地龙6g（后2 味烘熟轧细吞服）。三诊：服药6 剂，右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g陈皮10g，效果：服三诊方45 剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访1 年未复发。
思辨解惑
[学生甲]本例患者到底痊愈没有？我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。
[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者—切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1 年未复发，从中医角度看，似可算“临床治愈”吧？
[学生丙]依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论？太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理？
[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》146 条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。再说桂枝汤，前贤有“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣。至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。
[学生丙]患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在？
[老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”（乌梅、醋）悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。前年我曾治一媪，年 5 旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g，僵蚕6g（轧细吞服），连服8 剂，息肉消无芥蒂。近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4 味药。经曰“木曲直作酸”，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。
[学生丙]据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否？
[老师]我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难！但若临证时注意三个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。
我反复体验，探知清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连2 味，少少用之（1.5～3g），既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之（若长期便溏，只宜用黄连）。三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。
东北朝阳市某院郝院长“2014国际癌症精益诊疗高峰论坛”上，有位满面红光、精神帅气的专家上前与我握手道谢，我一时想不起来，深表歉意。对方提醒我：“是你救了我，我住北大医院时，你来给我会诊治疗的。”我于是想起来了，他是东北朝阳市某院郝院长，他本人也是外科专家，约在8个月前因胆囊癌术后，胆肠吻合口瘘，腹膜炎，脓腹经外科紧急处理，抗感染治疗后，仍然持续发热不退（38℃左右），黄疸，腹胀，便秘，通过我院微创外科姚力主任邀请我急去会诊，记得当时重病容，身上插管数根，面体仍黄染无华，与眼前的参会专家真是面目全非，判若两人。先相互问候，再知中药治疗后，热平胀消，便畅黄退，周余出院，返乡康复。现早已恢复工作，现来京参加学术交流，恍如隔世，不胜感慨。会毕查阅会诊笔记，2013年6月26日，应邀前往北大医院肝胆外科会诊：患者以上症外，苔黄腻质暗红，脉弦滑。腹大如鼓，胀满身黄，便结数日未行，夜不成寐。心下拒按，颇合《金匮要略》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”遂处方如下：柴胡15g生大黄30g枳实15g黄芩15g半夏30g生姜15g大枣15g白芍15g茵陈15g金钱草30g生内金15g生黄芪30g莪术20g芒硝8g（冲）炙甘草10g、药后便畅数行，第二日热平，胀渐消。黄亦退，后未再反复。此案为瘀热内结，少阳阳明合病，选用自拟“柴茵芪莪汤”，是以大柴胡汤、茵陈蒿汤加生黄芪、莪术而成。多年来应用于肝胆疾患，尤其术后诸疾颇验，特录于此。开腹断肠之后，多有气虚瘀阻，故加用生黄芪、莪术。方中大黄量大，临床可以依情酌定。
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