《大国医改》
2017-05-23深度关注 编辑：admin
序
初秋之夜，凉风习习，宁静如水。
炎夏的闷热已经消退。《大国医改》的初稿完成后，我边改，边收拾整理讲稿、资料和调研报告等。在桌上、地上堆积如山，堆叠的书和纸渐渐矮去、扫平。几个月来挥汗如雨的写作，可以暂告一段落了。心里想着，歇几天，该动手接着写《后望书》的续集了。
我记不清这一年的艰苦思考和写作是怎样挨过的。
还是2009年夏天，在一次关于安溪铁观音的茶叶聚会上，见到了吴兴元，他是安溪人，却不经营茶叶，在北京做出版。此后，我们又聚过几次，成了朋友。我谈写作，他说做书。当然，也说到社会热点问题，比如医改。
当时，官员专家教授们，正热衷于对医改方案进行解读阐释，通过媒体引导舆论。记得小吴给我带过一份报纸，是北大两位教授激辩医改，观点针锋相对，根本差异在何处，他说有点看不明白。辨误与解答，老实与投机，种种论点，以及其中暗藏的玄机，貌似真理的悖论，这些我都是最熟悉不过的了。于是，讲了几年间多次调研的经历，讲了医药卫生行业内部的种种，讲了自己所了解的实情，以及曾经写过的关于医药的“决策参考”、“研究报告”之类。媒体披露的医药医疗服务中的乱象，其实只是冰山一角。于是，小吴催促我，应当把这些都写出来，出一本书。
想了想，觉得也是，否则一切都会“全闷”了。这也不合我的秉性。
目前，关于医改的书有几类，一是学术论文式著作，多限于学者研究，读者不广，影响不大，多数此类书出版还需要申报课题，给出版社一些补贴。另一类是所谓报告文学，内容多为暴露揭黑、罗列现象，有根据媒体和网上的新闻写作，如“医疗行业内幕大揭秘”之类。这也难怪，文化人对医疗卫生一些基本概念都没弄明白，就把一大堆乱七八糟的现象“端上”了。自然，也有的是一般宣传小书，如医改问答之类。单位公款买来发给大家，发行量大，但认真细看的恐怕不多。
所幸这毕竟是一项大家参与、允许议论的改革。我想，应该在较高较宽的视角上，俯瞰医改的源起、涨落、漫溢和激荡，抑或最后流失。我试图用文学或者政论的好看的文字，去完成学者的题目，说出自己理解的真实和本质。在想象中，这本书应该像一条没有航标的河流，有泥泞沼泽，有漫涌之姿，也有绚丽之色，有如黎明的风景。
于是，在工作之余，放下了手头正在写的书，答应小吴试试。医改的目标其实非常简单，让穷人看得起病，让有钱人看得好病。我觉得这不难，开始动手时，打算写一本十多万字的小书，几个月后即脱手。
没有想到一旦进入，发现问题多多，涉及面广，不但丛林密布，周遭忽明忽暗，几乎使人喘过气来。要真正破解这个复杂的命题的话，必须由繁入简，似乎还要回到常识。
我们已经太深太久地习惯于从一种角度和定式，去认识和思考医改。实际上也是从“官的角度”，去看待和解决民生问题，然后满足于“收获”一些不那么靠谱的数字。其实，这往往只看到一些表象，抓住了枝节问题，觉得已经“给了”你们很多好处。
比如说，依靠“统计”，近十年来通过药品几十次降价和不间断的招标采购，全国老百姓累计节省下来的药费，买几十艘航空母舰恐怕都没有问题了。但实际并非如此。一个又一个改革重大措施出台时，设想得好好的，为什么一实施就变得不那么灵光，以致有的最后无声无息了呢？要全方位的分析，得出接近事实的结论，实在太难，太费思考。而且，把这一切从容地写出，大胆地说出，不仅需要勇气，更需要科学与学术的支撑。
初秋是期待成熟的季节。梳理着十多年间医改探路与寻道，遥看近观时代的潮落与潮起。写作的日子在失望、希望、质疑、担忧、焦虑和期待中过得飞快，而且常常晨昏颠倒。应该说，这对于我自己，也是一种历练。这是对医改的重新系统的分析、耗费时日的辨误和研究过程。期间有激烈的交流讨论，和默默的内心判断。
思路即心路，问道即得道。本书的写作，使我知道了学问与实践的关系，知道了改革应具有根本标准和路径。越秋水，雾散尽，不请长缨，剑催西风。于是，粗糙愚钝的思想，渐渐打磨得锋利。继续前行，确实需要披荆斩棘。
今后是该换一种写作方式，换一个关注和研究领域了。因为已经太累。莫听穿林打雨声。从记者、官员，又回到民间，心有所归，我感到无比踏实。
人与人，有一些差别与不平是永远存在的，包括医疗服务领域。其实我们要认真关注的，只是普通的民众，尤其是低收入的群体。十数年后，当医改的泡沫退去，坚硬的砥柱自会显现。愿民众的医疗保健有所改善，即“看病难、看病贵”问题，会得到真正的解决。是为序。
第一部分
第一章、激辩医改
为什么连白岩松都看不懂——“看病贵”问题缓解了吗？——“看不懂”背后的多种解读——洞察力有时也是一种不幸——重温“十七大报告”中的医改提法
1. 为什么连白岩松都看不懂
公元2008年11月初，紧张热烈而喜庆的北京奥运会过后，美国金融危机引发的世界性经济衰退尚未波及中国，紧绷着的生活节律需要调整。这种间隔的平静期，增添了祥和团结的气氛。
中国当代历史上，这是一个特别重要的年份——改革开放走过了三十年。
“三十而立”，社会主义市场经济给中国大地带来了巨大变化。“共享改革开放的成果”，成了许多文件报章流行的语言。以编年史形式写中国企业改革的《激荡三十年》等书畅销。
与农村、经济、科技、文化等领域的改革相比，医疗卫生落后得太多。和亿万人切身利益相关的“新医改”方案，至少近几年来曾几度“呼之欲出”，卫生部、发改委的领导一再表态，有的报纸还发表了医改方案公布的预告性新闻。
从很有个性的高强部长离任，到学者型专家陈竺接任卫生部长。终于，在黄叶纷纷飘落的季节，姗姗来迟的医改方案“征求意见稿”和公众见面了，并通过网上征求意见。高强从国务院副秘书长，受命于非典危难之时，接任卫生部领导，展现了沉着果断、敢说敢干的工作作风。但一至医改“丛林”，从方案酝酿到出台，却似乎起不了什么作用，不免令人叹息。
“万山不许一溪奔，拦得溪声日夜暄”。医改成为全国公众热议的话题已有数年了，至医改方案“征求意见稿”公布时，达到了鼎沸。
国家发改委网站九天中就征集到了1688条意见和建议。肯定、迷惑、建言、批评，如潮水般涌来。据有关部门发布的消息，“总体上反应良好”。但许多人认为，这与民间的舆情、社会真实的反响，有相当大的差距，令人无法释怀。
几天后，中央电视台做了一个节目，并在黄金时间播出。
著名的节目主持人白岩松说了一句话，至今使人记忆犹新，即医改方案“看不懂”，“都是中国字，连在一起却没太读懂”。
机智和狡猾，聪明与糊涂，有时差不太远。由糊涂而聪明难，由聪明而糊涂更难。
白岩松是很能的，无疑是个“明白人”。对着镜头，无论是阿富汗战争、伊拉克战争、东欧国家的“颜色革命”，还是山西矿难、北京奥运会、金融危机，内忧外患，天文地理，都能扯上几句，说出个一二三四。简洁的话语中也常有犀利和深刻。
对于医改征求意见稿，白岩松可能读懂了，不便冒冒失失地再扔一句什么话，如“基本不成功”之类“雷语”；也可能真的没太看懂。“征求意见稿”几万言的长文，内容很多，看似面面俱到，而有的又如云里雾里，有“疑似埋伏”存在。作为“非专业人士”，白岩松对这些也似有所察。
一般观众喜欢直白的表达，实话实说。
聪明人往往都自视甚高，不想听别人饶舌，所以电视节目主持人的活也难干。时下流行的《中国为什么不高兴》一书中，说“白岩松们自以为是的抖机灵”，大抵是属于“聪明人”对“聪明人”的讥评，因此不能排除文人相轻的毛病。
但我在电视中看到白岩松诚实直率的模样，比起卖高峭冷峻的专家访谈，趋附流俗的奉承逗乐节目，或者不时傻乎乎发问“为什么呢”的美女主持，强得多了。
针对一些公众称“看不懂医改方案征求意见稿”的问题，一位据说参与了方案起草的一位官员发表谈话，说这是“非常正常”的现象。他称，“作为医疗改革的纲领性文件，看不懂并不构成问题，随着医改方案的相关配套文件出台，老百姓可以从切身利益的变化中理解这次医疗改革给他们带来的实惠。”（见《成都商报》2008年10月16日）
与此同时，一直关注和参与医疗改革讨论的清华大学公共管理学院薛澜教授，也认同“看不懂正常”的说法。他称：因为普通老百姓缺乏专业知识，他们的意见一般只是给公共决策提供方向性的选择。他表示，这次医疗卫生体制的改革中，前期邀请相关研究机构和其他一些单位提出不同方案，现在又公开向民众征求意见，从民主化方面，在中国重大改革方案中做得已经相当好了。
乍一听，这出自官员+教授“黄金组合”的解释似乎有理，令人晕眩。但对老百姓看不懂“非常正常”说法的附和，总难免带有精英阶层对普通民众的轻慢。作为官员或学者，其实这是最要不得的。
既然向全社会征求意见，毫无疑问，原本是希望老百姓能读懂的。而且白岩松也不是一般的百姓，其知识水准应该不在处长教授之下。如果连他都“读不懂”，不该问问为什么吗？
至于说“给公共决策提供方向性的选择”、体现“民主化方面”、在“重大改革方案中已经做得相当好了”等等，一位网友的抨击很刻薄，但也生动有趣：只是生怕“马屁”掉到了地上，伸手捧起。网友还说，与其这样，还不如“关起门来，由官员和教授单独‘玩耍’得了？”
北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩，是博导，北大医改方案的起草者，医改方面的顶级专家。他在央视《新闻1＋1》节目中，得出了与普通公众并无二致的看法。对白岩松直言不讳地对方案作出了“专、绕、涩、大、空”的四字评价，他表示赞同。他亦不讳言自己虽是专家，“我看得懂，但是费了点力气”。
医改关系到千万人的切身利益，本来是应该让人看明白的，诸多改革措施应是比较容易理解的，这样才能得到广大群众支持。
遗憾的是，为什么偏偏会让人看不懂？是有意还是无意在阅读上“设置”障碍？
医疗卫生与其他服务行业一样，从来都不是卫生清洁的净土。有读者认为，这不单是文风表述上的问题，也不单是多个方案如何有序互补的理论构建问题，而根源在于医疗卫生体制长期以来矛盾、混乱与痉挛着的“老病灶”本身。面对这公然以“再挨骂20年”自勉的医疗体制，除了心甘情愿罩上满头的雾水，你又能奢求看懂什么呢？看不懂，果然就“非常正常”了。
在新医改实施一年后，再来审视“征求意见稿”，就有了距离感。我们也比较容易明白，为什么有“读不懂”的疑云。对模糊措词中缺少除旧布新、锐意进取改革的担忧，也开始在缓慢或者“稳妥”推进的医改中，问题也在逐渐发酵、显现出来。
这就是为什么2010年“两会”上，“医改”——“看病难、看病贵”，仍与房价过快上涨、教育改革，并列为反应最集中、最强烈的三大“突出问题”。
2、“看病贵”问题缓解了吗？
2010年3月8日下午，十一届全国人大三次会议在人民大会堂三楼金色大厅举行记者会，请住房和城乡建设部、卫生部、人力资源和劳动社保部部长副部长就保障和改善民生问题答中外记者。
卫生部长陈竺显然有备而来。他先介绍了新医改实施一年来的成绩。在使用了成套术语、列举了一连串数字之后，他说，在“缓解看病难、看病贵方面取得了一些进展，让人民群众得到了看得见、摸得着的实惠”。（《人民日报》2010年3月9日）
陈竺说，通过药品“网上招标、统一配送，实行零差率。我们最近掌握的数据，很多省通过这样一个做法，使得药价已经降低了25%到50%。今年，政府办的60%的基层医疗卫生机构将施行国家基本药物制度”。
陈竺说：“人民群众看病更加方便，大医院人满为患的情况有所缓解”，“我想，人民群众看得起病的问题，也就是说看病贵的问题逐渐得到了缓解。”
陈部长仍然没有说明，“降低四分之到一半”的是药品的单价，还是患者一次门诊或住院药费。还有，“更加方便”，原来人民群众看病是挺方便的，现在只是“更加”而已——一个有成就的学者能说出如此冠冕堂皇的大话，我想他角色的转换一定非常成功。
“看病贵缓解”的话音刚落，招来网上一片骂声，热议的有上万条。看来很多人并不领情。不少人以自己就医的经历证明“看病贵”不仅未“缓解”还在加剧，有的网民还说得很难听。
为什么老百姓的感觉、患者的亲历，与部门的数据、部长的感觉大不一样？而且，部长的讲话真实性，也被不久后发布的《2009年卫生统计公报》所否定：
2009年，医院门诊病人次均医药费159.5元，住院病人人均费用5951.9元，分别比上年上涨了8.9%和8.6%。（《2009年卫生统计公报》）就是根据官方的统计，医疗费用的增幅也高于城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入的增长。如果增幅这么大都说是“得到缓解”，则相当多远低于平均线收入以下的群众，在看病就医时的无奈，乃至沮丧愤懑，是可以想见的了。
我国政府药品降价已经二十多次了，全国各地卫生部门“集中招标采购”也搞了多年，都不是什么新鲜事。
物价部门的药品行政降价情结、卫生部门的集中招标“采购”情结——早已经被证明了对抑制药费上涨过快的作用有限——在后面还要进一步论述。把老办法当成新政，显然是不能令人信服的。
细想一下，部分药品，特别是300余种原本低价的基本医药（农村和社区基层用药目录）的招标价降低，既不决定医疗和药品的“消费价格指数”，也不决定“药品（门诊或住院）消费价格指数”。而且，在医疗卫生体制改革、公立医院改革没有重大突破的情况下，医疗的“消费价格指数”，极有可能和低价药再降价是“负关联”的。
其实，药费在医疗总费用中，所占的比例不到一半，其余一半则是反复检查化验治疗等费用。农村药费所占的比例要高一些，城市则更低一些。在我国城市医院中，进口药和单独定价的“原研药”占药品总量的80%以上，大医院知名医院里基本药物已近绝迹，因而与普药的降价无关。
不可思议的是，基本药物实行“零差率”后，乡镇医院和社区医院多数药物还比当地的零售药店高。更主要的，大处方、重复检查等决定看病贵的主要因素并没有消除和减少。
新闻发布会中央电视台实况转播，部长在称“看病贵”问题已经缓解时，“全国人民都笑了”。
在人民大会堂三楼金色大厅里，卫生部陈竺部长历数一年来的政绩，面对众多海内外媒体，侃侃而谈中国老百姓看病贵问题已经缓解。几乎同时，报上发表了一条新闻，标题是：《广州人去年看病又贵了！每住院一次平均花费1.25万元，同比足足贵了一成多！》
这条消息的来源是广州市卫生局官方网站，各媒体纷纷转载。
据卫生局公布的2009年广州地区各大医疗机构诊疗情况，其中平均每住院人次医疗费用为12553元，比2008年的11393元贵了一成多。省属医院的平均住院费用最高，平均要1.7万元。最贵的要数省人民医院了，每人次住院要花费2.65万元，其次是南方医科大学南方医院要1.93万左右，南方医科大学珠江医院住院则要花费1.6万元。
门诊看一次病的花费也多了，平均每人次诊疗费用要186元，比上年的173元增加了7.17%。药费所占的比例仍在继续增加，超过了整个诊疗费用的一半还多。其中部属医院的门诊每人次诊疗费用平均最高，要249元，最高的为中山大学附属肿瘤医院，每看一次门诊要971元，其次中山大学附属口腔医院每人次诊疗费用要248元，中山大学附属第二医院的费用则为239元。
……
客观地说，正因为原有的医疗卫生体制没有发生大的变革，缺少新气象，公立医院的积习根深蒂固，中央许多惠民新政，一出台就被“抵消了”，药价的下降也成了空降，成了无关宏旨的数字游戏。
广州是城市，农村看病贵问题是否缓解了呢？事实并不乐观。
举一个反映普遍性问题的例子。据医药行业统计，2009年我国大输液产量猛增60%以上。我感到奇怪。问一位业内的权威人士，他解释原因说，新农合门诊药费不能报销。有些乡镇医院本来就没几张病床，住不了院。于是实行“变通”的办法，如果门诊挂针治疗可按住院算，药费可以报销一部分。不少农村医院，即使得了普通感冒，医生也先问，挂针可药费报销一半，挂不挂针？患者答：挂。农民心里盘算的是，如果吃药费用30元，而挂针60元，报销一半的话，还“赚了”30元呢。当然，先不说过度治疗、滥用维生素问题，药价也自然上去了。
就在陈竺接受采访前两天，新华社发表了消息《代表委员“会诊”新农合“新三病”》（《新华每日电讯》2010年3月15日），一些人大代表政协委员在基层调查后认为，存在“药费高开，报销限制过多，合作医疗商业化”的问题。
全国人大代表、重庆市政协主席陈万志说：“到医院看病，医生都会问他们是否要报销这样一个问题，回答是报销的，医生就会开高价药，药价普遍高出30%—40%。药费高开，大大抵消了合作医疗制度给农民带来的好处，严重挫伤了农民参加合作医疗的积极性。”
许多地方，门诊的药费新农合是不能报销的。
全国人大代表康厚民说：“有农民给我反映，住院花了1000多元，扣除300多元的起报线，以及不允许报销的药物费用，结果只能报30多元。这么小的报销比例，对农民来说真是杯水车薪。”康厚民说，报销目录限制过多，大大限制了患病农民治疗费用的报销额度，以至于有的农民不敢住院，只能挨着病过日子。
也许，这些都是前进中的问题。部长参加两会，作为政府内阁成员，应该好好听取人大代表政协委员的意见建议。
当前，在全社会，医疗卫生体制、现有的高收费的公立医院正在变成一种焦虑的主题。而部长对一年医改的“成效”，仅谈一些药品通过招标“降价”，实在找错了“地点与表述”。
是不是可以说，医疗卫生体制上的新纪元还没有到来？
于是，仍需在大的视野下，在社会、部门与各种群体利益的纠葛中，披荆斩棘，解放思想，思考一个发展中大国医改的总体设计和各种路径。
3、“看不懂”背后的多种解读
白岩松医改征求意见稿“看不懂”，也许只是个渐渐被人遗忘的插曲。现在回想，这并非是他独特的感受，这三个字有沉甸甸的分量——在模糊不辨中，就很难满怀信心地把目光引向未来。
改革是一项特别复杂的社会工程，需要周密的制度安排，不可能是在预先设计得“天衣无缝”的情况下进行。这种“充分重视”的理论，一切困难一切可能的选择都罗列一遍，而最后可能无所作为。一些网友依据逻辑常识认为，这“面目晦涩”的方案，看起来倒像“天衣”，恐怕存心就是想让公众摸不着头脑，而其本身也未必不是不清不楚的，有许多难以弥合的缝隙，留了一些容易入侵的“后门”。
在一些有关医改方案的讨论会、高层论坛上，“看不懂”被反复引用。“看不懂”也就是有了解释猜想的空间。
于是，各种高层论坛、研讨会上，代表各自行业部门人群的专家教授官员纷纷登台，按照各自的体会解读新医改方案。同一个表述，可以作出n种解读，n个诠释，彼此相差何止十万八千里。
一遍遍“学习”复读，一次次与业内朋友们探讨交流，思考渐渐深入，推敲由词及义，却解不开许多疑云，许多忧虑，许多心绪。
为什么一到起草医改报告，制订医改的战略规划与战术实施方案时，至少相当部分内容，或高举轻放，或含混不清，或歧见多解，或相互抵牾，甚至掩藏着什么，变成了让人看不懂，看不清呢？
在中国各项改革方案制定和实施时，总有一些特殊的因素发挥着特别重要的作用，这就是部门或团体的利益，如同巨大的引力场，使指针发生摇摆和偏差。有的人士智商极高，洞世明事，人情世故练达，照顾到“方方面面”。于是大家见到的是群体，而不是某些个体的面目和他们修炼磨砺的功夫。
“寻租”这个名词太学术化，从字面上也不好理解。
如果回想一下，当年国家药监局局长郑筱萸热衷推行药品生产文号“地标改国标”，即各省市的地方文号改成全国统一的药品生产标准文号，同时把所有药品生产批准的权力集中，收归国家局。这一决定本身无比正确，至今都难以找出什么毛病。
但可惜的是，“歪嘴的和尚”念不成真经，即使看起来嘴不歪相貌端正，但心里有点杂念也不成。权力的集中容易使欲望泛滥，药监局少数人趁机大捞好处，敛财有术，终酿成腐败窝案。于是，我们大体就可以明白，为什么有人在改革中特别喜欢借“政府主导”之名，扩权揽权，加强缺乏监督的行政资源垄断的力度。
看不明白，至少“设置”了阅读和理解上的障碍，用艺术的词汇说就是“罩门”，或罩眼法。这就使人不免生疑，其中是否会有一些“潜伏”。外人是看不透，业内人士也不便对外披露。
在中国改革的道路上，也常常布埋着一些阻碍前进的“铁丝网”或“地雷阵”。这就使我想起，并非战争血火年代，朱镕基在就任共和国总理时，在人民大会堂，面对着中外记者提问，朗然坦陈自己改革的勇气和信心，为什么说要闯“地雷阵”了。
能给总理布地雷阵的，肯定不是普通老百姓。
那又会是谁呢？
4、洞察力有时也是一种不幸
“如此星辰如此月，与谁指点与谁看？”深入研究，无穷无尽的探寻，我意识到了改革的脆弱。多想个为什么，往往就多给自己寻个烦恼。
有些问题不能想得太明白，读懂了，常常感到无奈和忧虑，有一种难以承受之重——这次新医改会不会和前几轮一样，行行复行行，反复再反复呢？
先说说“征求意见稿”。后来一些内容在正式发布时已作了修订——丑也罢，俊也罢，表明各方的意见、人民群众的意见还是起了不少作用。
比如，“征求意见稿”提出：“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。”
每一句话都没有错，看上去很美。但细究起来，却隐藏“玄机”，即走向高度的行政化管理，回归计划经济的做法。中国药业在三十年经济体制改革中取得的进展，可能因此而大倒退。用学术化点的语言表述，这是为行政寻租、集中收权和扩张行政权力铺道。而前面那一句，“在政府宏观调控下充分发挥市场机制”的“帽子”，事实上早被风吹得没影儿了。
有一些解数，拆开一下，又出现了好多疑问：
企业生产要“国家定点”，谁来代表国家指定药品生产？只能是卫生部。医药产业和行业管理，生产属工业信息化产业部，而流通属于商务部，卫生部定点企业合适吗？如果一放大，是否所有处方药都要定点生产，由行政部门来指定？
问题可能会搅成一锅粥。同样有药品生产文号、符合国家质量标准的其他“非定点”制药厂还不能生产？
“国家药品集中采购，直接配送”——是国家财政拨款买药，还是各家医院分散采购，最后群众付钱？现在已经没有政府办的医药公司了，国家如何直接配送？
这里隐藏着一条暗线。最大可能是卫生部门指定配送商。我国一些地方政府部门，如安徽芜湖，已经成立了卫生局下属的医药公司，垄断经营招标的药品，对医院进行配送。
如果依靠行政权力争夺商业利润，官商获取的利益可能倒是最大化的。这样做的结果，不能不使人产生“尖锐的忧虑”，在药品生产流通领域，如果重返部门行业垄断和地区保护分割，市场经济活力将因此迅速萎缩。我们都呼吸四季的空气，都走过改革开放以来时间的河流，只要想一想计划经济时代，如何窒息了医药产业发展的活力和创新能力，造成了我国制药产业的全面落后，就大体可以明白这一思路的走向和造成的结果了。
在医疗服务领域，继公立医院垄断城市中高端和公共医疗服务领域后，“征求意见稿”又进一步“打造”公立医疗服务机构向基层扩展：“政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护性质。要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。”
一般群众确实看不出来这段官样文章的“枢纽”是什么，暗中的路径又是什么。其实，这里隐藏着许多实质性体制性的“倒退”，更遑论改革了。一旦踏进，便难再回头。
要特别注意，“征求意见稿”提出“政府举办”，而非补助，隐含着由政府举办所有公立基层卫生院和社区诊所，“定员定编”就说明了这一点。
民营医院私人诊所还要政府“定员定编”吗？显然不必。不是偶然的疏忽，“征求意见稿”只讲“政府举办”，而没有说社会力量也可以进入“基本医疗服务”体系，也可以举办。对中国六十年来卫生体制机制的建立与发展演变路径，相当熟悉。我们对体制这种“回归”产生的绩效，成功与否已经不难判断。
“社区卫生服务中心”，大抵相当于过去的街道医院。
中国卫生资源高度集中在城市，现在这种资源失衡与过去相比有过之而无不及。不少城市里，在三甲医院林立的“大树”下，街道医院经营的情况并不好，有的已经是债台高筑的不良医疗卫生资产。有人调查过，在大医院附近大约2公里半径的范围内，街道小医院、诊所之类几乎“寸草不生”。
“政府举办”？是否社区（街道）医院和乡镇医院都要由政府举办，成为公立医院？现在一些经营不善的街道和乡镇医院已经改制，成为股份制医院，是否都要收回，或另建公立的街道或乡镇医院？现在这个方案的走向是明确的：通通由政府举办。
有一个玄机“藏”在括号中，即“政府举办的城市社区卫生服务中心（站）”。不要忽略了那个括号里的那个“站”——即诊所。
有两个问题。一是，全世界几乎所有城市社区的诊所，都是私人或社会举办的，不是政府举办的。对进入基层卫生服务网络的诊所，政府也只是购买服务，给予一定的补贴。而中国卫生行政部门连公立医院都没办好，还要把网络进一步延伸，办“官方的诊所”，真让人笑话！二是，村卫生室与社区卫生站是一个档次的，为什么起草时，不再在“乡镇卫生院”后再加一个括号（村卫生室）？如果两者都由国家举办，不是更能体现改革方案设计者对农村群众的公平意识和人文情怀吗？
从常理推断，这个括号显然不是不小心加上去的，而有其深意。因为这个括号里的机构，也需要定员定编，享受公立医院医生的一切待遇。现在世界各国，遍布各地的诊所，都很难找到“公立的诊所”。退一步说，假如发达地区财政还有能力把街道医院全部转为公立医院的话，社区卫生站——实际上是城镇诊所，在财政较为困难地区，这种“国进民退”实则很难实行。
所以说，让基层医疗机构和人员全部公立，政府全包的办法并不靠谱。
根据短缺经济学的理论，国家政府包办意味着全部责任投入与保障。而对相对充裕的资源实行垄断，有可能意味着专营、排斥和效率低下。在我国城市，总体上来说医疗服务资源并不短缺，而且医疗市场的竞争日趋激烈。
无论从哪个角度看，如果完全按这个方案实施，基层医疗卫生体系难免“身蹈险地”，地方与中央财政不堪重负，而效率低下。全世界无论贫富，所有国家，都没有政府投资办“公立诊所”的先例。即使诊所进入政府主导的全民卫生服务网络或医疗保险服务网络，政府和社区组织也只是通过购买服务的方式，提供补贴资助，而不是由政府自己直接举办。
农村基层很多医生勤勤恳恳，风里来雨里去地为民送医送药，确实辛苦。他们需要得到政府的补助是很自然的。但如果统统捧上了“铁饭碗”——而且几乎可以肯定“盛的”不会太满——时间久了，难免不会沾染上了城市官办太医的习气。
诊所工作时间需要自己安排调整，灵活掌握。如果都成为“公家医生”后，在八小时后能够否为病人上门诊治，发扬风格，不要加班费就值得怀疑。我在沈阳调查社区医疗机构时，就有公家医生提出，从社区一二级医院轮班到卫生站，夜里值班和到病人家庭出诊，国家应该发放加班费和补助的问题。
无需眼光奇准的媒体人，大家稍微动点脑筋就能明白。，如“明确规定使用……适宜设备和基本药物”，无疑有如下的潜台词：社区卫生院、社区诊所都要自建门诊药房。现在，城镇中平均4000—5000个居民就有一两家零售药店或连锁药店，医药商业遍布城乡，药品零售网络已经形成，一家药店覆盖的人口，大抵与一个诊所相同，甚至还略少一些，不存在医药商业资源短缺的情况。而在以门诊为主的社区医院和社区诊所，还要再自设药房，这难免与零售药店造成资源上的重复与浪费，而且，增加了今后“医药分开”改革的难度。
另外，规定零售药店也要“配备基本药物”，也可说上一两句。
对社区医院、公家诊所基本药物实行零差价，由政府财政补贴；由是观之，对一些改制了的乡镇医院配备基本药物，特别是一些医保的定点药店，给不给补贴，要不要实行零差率？当药品日益成为人们消费的“必需品”时，我实在无法深谙门户之见、个中三昧。
有一些利弊，短时间内是很难看出来的。
在一些实行零差价的城市，业内人士作过调查，多数社区医院诊所药品的零售价，仍高于社会零售药房和连锁药店。既然又招标，又定点，又实行零差率，为什么价格还要高于“走市场”的零售药店？政府之手为何不如市场之手？政府财政补贴都到哪里去了？
凡此种种，稍微用心一下就能看出。“征求意见稿”中不少章节细节，都透露出了一些含混不清的信息（后来有一些已经作了修订）。由于不可能有多元化的解读，人们对这些掺和进包装过的“模糊之处”，对新医改推进的未来预期，多了一些忧虑。
在决定本书的写作时，我曾想用“十年徘徊”来命名。
徘徊，其实是行走的一种姿态，也是心绪的无奈。
在中国改革劈波斩浪，各项事业突飞猛进，面貌日新月异的三十年中，公平地说，相比之下，仅有少数领域朱门依旧，涛声依旧，笙歌与悲歌依旧。只是春去秋来，人非而物是。
哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦是世界著名的经济学家，也是美国资深的保险资深精算师，曾任美国国家总精算师，担任过美国尼克松、卡特和克林顿三位总统社会保险体制、社会保障制度和养老金改革等方面的政策顾问，曾被评为1991年美国卫生医疗界最具影响力的专家。他也是蜚声国际的台湾地区保健制度的最初设计者。他生于北京，幼年即随家人赴美。虽然已年逾花甲，近年来多次回国探亲或讲学，往返于美国和中国西部，想“实现一个探索中国农村医疗卫生改革路径的梦”。他反复强调“医德与伦理的重要性”。
萧庆伦教授认为，医改的当务之急，是改变医院和医生的追求。他忧心忡忡地说，“大约20年前，中国把公立医院改成了一个私人盈利的单位，追求金钱，而且没有股东，这些钱被医院和医生分了。他们的生活好了，但他们也变成了一个强而大的利益团体。所以，这次改革很难真正动这些既得利益团体。对于这些问题，其实大家看得很清楚。可是，在这个政治环境下，因为每个强大的既得利益团体都在政治上有他的力量，所以很难出台一个明确的政策。”（《中国医院医长》2009年第18期）
真是一针见血，直中要害。
随着科学发展观的深入，今天的各项改革，已经进入相当理性与成熟的阶段。似乎只有医改例外。歧路彷徨，不绝于耳的，是病痛者呻吟号哭甚至咒骂。广大医务人员勤勤恳恳工作，也因此蒙受了许多委屈责难。
春花秋月，雨雪昏晨。彷徨于歧路者的心境，大抵也是复杂痛苦的，虽然因为年深月久，又有体制与界层的隔限与磨损，有些已经麻木，但这毕竟是少数。我想，今天的中国，医改的希望仍在，出路仍在。
5、重温“十七大”报告中的医改提法
与职业和从事的工作并无太大的关系，我对医药卫生及相关的问题关注已有若干年。从新华社国内部教科文卫采访室主任，到国务院研究室社会发展司任职，调查研究，撰写相关的参考建议，位卑责重，人微言轻。从荆棘一般芜杂的丛林中，寻找和思考解决这些与民生相关难题的路径，有时竟如同磨难一般——如果一把剪刀剪不开一团乱麻，用不着你花时间分析乱麻的形成、原因，也用不着你告诉我剪刀的拿捏和原因，而只需要告诉我，这把剪刀是否足够大足够锋利。
在那些日子里，当陷入具体纷繁、各种利益、部门行政权限纠缠在一起的卫生医药领域时，找不见启示的星辰，似乎只有十八弯的山路，我的思绪就从那一套引领前行、又常常迷失方向的“流程”中转回，重读党的“十七大报告”，回到出发的原点，胸中了无疑滞。于是，阳光灿烂，天空云开雾散，顿感豁然。
公元2007年10月，胡锦涛总书记在“十七大报告”中有关医改部分是这样说的：
建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。加强医德医风建设，提高医疗服务质量。确保食品药品安全。（胡锦涛《中国共产党第十七次全国代表大会上的报告》人民出版社2007年北京）
这些都应该是中国新医改的标识和旗帜。
它们层次分明，次第展开：四个分开，四个体系，农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，再加一个公立医院改革，加强医风医德建设。
字不多，话不长，也很好记。但每一句都是实实在在，清清楚楚，掷地有声，切中关键要害，指出了中国医改光明的前景。读党的十七大报告，全中国的老百姓都看懂了、看明白了。照此前行，必将功德无量，功德圆满。
第二章、以改革的名义思考
2005年：中国医改不成功？——争论：摸清河底的石头——中国医改有没有起步？——并非怀旧的回望——重提人人享有“初级卫生保健”的承诺——财政投入公立医院机制的变化——中国真的就是差钱——城镇和农村：基层医疗卫生体系的解体和崩溃——父亲的离去
6 2005年：中国医改不成功？
这大概是一个平常的年份。2003年震撼全国的“非典”大流行已经过去，秋天里，非典也没有像一些专家预言的那样卷土重来。抗击非典的庆功大会给卫生界带来的兴奋情绪尚未散去。就像没有战争一样，没有大灾大疫，人们有时也找不着北。
2005年7月底，北京天气燠热。有些人已经准备到外地去度假了。
国务院发展研究中心召开了新闻发布会，一个名叫葛延风的研究人员拿出几页纸宣读，公布一个课题的研究成果。
始料未及的是，这个新闻发布会如同扔下一颗重磅炸弹，在医药卫生界引起了极大的震动。最要命的一句话是研究的结论：“中国医改基本不成功。”新闻见报后，人们感到痛快，一些人听了很不爽，这声音太刺耳——中国的卫生怎么了？
中国人对西方说“不”，不行，会惹恼西方大国。对自己说不，也不妥。如粗长的银针，鲁莽地一刺，触痛麻木了一些时日的神经。网上媒体上引起了无数热议，“疼痛点”却成了媒体和国人的兴奋点。
老百姓进医院看病的体验是具体而又真实的，虽然很少上升到理性或理论的高度，但有经验积累上的“数据”。从进医院排队挂号那一刻起，划价、交费、取药，还有住院、检查、手术，—个人的体验、感觉是最实在的。社会上不少人，不管是有钱还是无钱，不管是住在城市还是生活在乡村，感受到看病越来越贵，花的钱越来越多，已经有些时日了。每年春天“两会”（全国人大和政协大会）召开期间，看病问题与拆迁征地、教育等，总是代表委员们最为关注的民生问题，成了讨论发言和向大会提案最多的热点和难点。只是谁也没有把“看病难，看病贵”与“医改失败”联系在一起。
有一些问题，像是被厚厚的茧包裹着——这就是体制或者制度。突然，茧被咬破了，有一只难看的生物钻了出来。
这份医疗改革研究报告没有用失败两个字，而是“中国医疗改革基本不成功”，但意思一样，明明白白。改革开放已经进行了二十多年，医改——现行医疗卫生体制上的相关改革——也进行了多年。现在，有人说这个改革不成功。
此后，成功与失败的争论，延续了两年多。这成了新一轮医改的起始。
始料未及的是，一个医改不成功，如同井喷，搅得全社会风风雨雨。而且，很有可能引发了社会对医疗服务中普遍存在的不公平的愤懑情绪。很难说这关联式结论式的评价正确与否，但我们必须直面，无法回避。
其实，这项研究不过是国家研究机构与世界卫生组织驻北京办事处联合完成的“中国医疗卫生体制改革”合作课题。
课题开始于2003年初，经过了一年半左右时间。研究的重点是：对新中国成立以来卫生体制建立、发展、改革等各方面取得的成绩及存在问题，进行一次总结性的评价与反思。在此基础上，对今后的中国卫生体制改革，提出框架性的设想和建议。（葛延风《反思中国医疗卫生体制改革》，《新华文摘》2005年16期）
国务院发展研究中心和世界卫生组织驻北京办事处课题组的报告“总结性评价”有两部分：
计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，有许多值得总结的经验。
改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大的变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。
结论言重了些。且发展研究中心冠以国务院之名，而卫生部是国务院主管卫生的部门，但老百姓不知，同时许多人也有“看病难看病贵”的直感，便以为“国务院”认为中国医改不成功。
据说，“医改基本不成功”的论断，使时任国务院发展中心主任的王梦魁也感到很大的压力。这位在中南海工作过十多年的高级官员，并不想趟这个混水。他召开大会，严饬下属不得擅自发布重大学术上的研究结论，强调“组织性和纪律性”，必须和党中央、国务院保持一致。发布这个报告的国务院发展研究中心社会发展部负责人葛延风，一时反倒成了媒体热闹追访的名人。
大概最受震动、最难堪的是卫生部门了。有人就感到很不爽，甚至恼火，“医改不成功”像一个大泥淖，如果不小心陷入，弄一身泥水，便百口莫辩。
中国人在很长一段时间里，从不言败，这已经成了习惯的思维和表达定式。“从胜利走向胜利”、“夺取更大的胜利”，也不单是“文化大革命”的语言。而这次，怎么能说不成功或失败呢？
有些结论，探究的脉络虽然清晰，但似乎缺少普适性的评价标准。追问没有停止。苦夏变得十分难挨。挥汗如雨的不仅是周围温度的升高。
几天后，卫生部门“抗住”了媒体与社会舆论最初一轮的“打击”，举行新闻发布会，介绍中国医疗卫生事业取得的巨大成就。比如说医院增加了多少，床位增加了多少，人均预期寿命增加了多少等，列举的数字相当密集。新闻见报了，但无人喝彩。像人均预期寿命等等，虽然与医疗卫生的发展呈正相关，但与医疗卫生的关联度是多少？10%还是20%？现在还没有一个科学的计算和诠释。
医疗卫生的改革与发展不能画等号。作为一个社会服务领域，还有公平和正义的问题。如人均预期寿命的增加，更多的是与改革开放以来中国经济社会的快速发展、数亿贫困人口的脱贫、人民群众生活水平的提高有关，当然，也包括医疗卫生条件。比如上个世纪60年代初的“三年困难时期”，大饥荒的阴影徘徊，许多人非正常死亡，人均“预期寿命”的现实减少，大抵也并非中国医疗卫生体系崩溃之故。
是不是可以这样来理解：既然医疗卫生的“硬指标”一律飙升，那“不成功”一定是“软实力”，是体制机制上的原因。这不是明摆着的吗？
一个月后，卫生部草拟了新一轮医疗改革方案上报国务院。但不久被退回，要求修改后再报送。这就是中国2009年中央发布的新医改意见的起始。
“医改不成功”引发的话题，在2006年继续向边际扩散，仍然成为整个年度的热点。
确实，中国医疗卫生存在的问题很多，原因也非常复杂。
扭曲的表象，显示了文化价值取向、道德伦理界线的扭曲。
医生头戴钢盔上班，医院聘请公安局领导兼任副院长，这类新闻越来越多，“医闹”也成为一个人们耳熟能详的名词，医患关系日益紧张，成为今天社会矛盾的爆发点之一。外地农村病人到北京治病，挤地铁公共汽车，跑几家大医院，对比各个医生的处方和诊断……人们对医院和医生的信任，对药品生产质量的信任，都已经降到新的低点。
医学需要科学精神，需要跨文化的理解。
有看不起病，买不起药的。
有进错了医院，用错了药，把活人治死了的。
并非每一个医生都能成为扁鹊、华佗，而且，还有海归的“伪科学”斗士跳出来公开叫板质疑华佗，拿古典小说中华佗为曹操治头痛的情节进行“科学”“打假”。可见，现在医学已经进入一个没有信仰的时代。
世界卫生组织的资料表明，全球三分之一的病人是死于不合理用用药。抗生素在我国应用普遍，而合理使用率却只有50%左右。我国每年因误诊和不合理用药造成的死亡总人数约20万。（《合理用药国际网络通讯／中国年鉴2000—2001》，北京：中国科学技术出版社，2001年）
一天，与在某县担任县委书记的大学同学谈起，他们那个县最近发生了一件事，有个农民感冒发烧到县医院治疗，医生给他挂上了针，因为人多，还在走廊里坐着。突然有了不良反应脸色变白，全身颤抖。护士去找医生，费了点时间，还没有来得及处理，就死了。病人家属和医院闹，提出索赔。医院回避，后来病人家属的亲戚朋友闯到医院，砸了玻璃和几个房间，事情闹大了。
我问你是怎样处理的。她说，动用了公安。在基层工作，就不能手软，连夜把几个带头打砸的人抓了。病人家属要求医院赔偿。医院也做了个损失统计，好几十万，因有一台设备坏了一点。这样双方面就相互抵消了，都不赔了。具体量刑时，判一年缓期两年，或判二缓三。她认为，总的来讲还处理得很好，此风不可长。
唉，我总觉得农民很冤。一个年青的生命，就这么活活地没了。说不清理还乱的事情真多。
怪不得这几年《求医不如求己》、《求医不如懂得一点医》之类书大行，据说还成了出版界图书热销的一个门类。
7 争论：摸清河底的石头？
从2005年7月，医改成功不成功的讨论，持续到2008年10月公布医改方案“征求意见稿”，才逐渐偃旗息鼓，时间长达三年多。2009年4月新华社授权发布《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，新华社就此配发的综述是《世界性难题的中国解决方案》。（《新华每日电讯》2009年4月7日第一版）
2005年秋天以后，风风雨雨，国人对医改的关心，达到了一个高潮。今天，回顾这场空前的讨论，仍有极大的意义：医改虽然没有过河，但把“河底”的大大小小的“石头”，都差不多摸清楚了。
医改的高层论坛、研讨会纷纷召开。
关于医改评价问题，大致有以下三种：成绩是主要的，或者基本成功；基本不成功；不是不成功而是滞后。
期间，我也应邀参加了多次座谈。此前，我研究过药品生产企业行gmp标准问题，提出过建立国家药物政策和基本药物制度的相关建议。更早些时候，还担任过新华社国内部教科文卫采访室的主任，编发过不少医药卫生方面的报道。但如此全面地贴近地审视医疗卫生体制改革，还是第一次。而且，由此出发，作为一个学者，在未来的岁月里，也经历了由表及里、由浅及深的探索与研究。
医改是否成功的评判，实际上只是一个观察的角度问题。
2005年冬天，应外商投资产业协会朋友之邀，我在王府井东方广场的餐厅里会见了一位美国人。这位美国人个子高大，有点来头。他做过美国驻中国某大城市总领事，在美国商务部担任过高官，是一个中国通，现在一家美国高级咨询公司任中国政府事务顾问。
我们一起喝葡萄酒。望着他浅蓝而又有些浑浊的眼睛，我警觉起来。我不太相信他会真诚关心中国医改的走向，关心老百姓的“看病难、看病贵”问题。坐在一起，我想他只是想了解美国和跨国医药企业在中国的未来环境有什么变化而已。
他的来意很直接，想了解我对中国医改的看法。
我想了一想说：“不能说中国医改不成功。中国医改很成功。”
他举起的酒杯，在空中停住了，直盯盯地看着我。
他惊讶地反问：我去过中国卫生部，去过发改委，还与国务院发展中心的葛延风先生交换过意见。你这样说法我还是头一回听到。
我说，有三点理由可以支持我的看法。
第一，二十多年来，我国公立医院得到了很大发展，国有资产大大增加，医疗设备更新，哪一所县和县以上公立医院不盖新大楼/新病房的？现在中国医院条件跟美国医院相比一点都不差。好多医院有世界上一流的技术和设备，能够开展的诊疗项目不断增加。而这一切，都是在国家没有大幅度增加卫生投入的情况下实现的。想一想，与此同时，在上个世纪90年代深化经济体制改革中，许多国有企业改制、转制甚至破产，职工下岗，而中国的医疗卫生事业却蓬勃发展，这算不算成功？
第二，医务人员的收入大大增加，医疗卫生队伍稳定，形成了“中产阶级”。想想上个世纪80年代末90年代初，公立医院的大厦晃晃悠悠，许多医生都往外跑，下海经商，到你们外国医药公司当代理，当医药代表，推销进口药品医疗器械，学医的成了卖药的。现在，不管工资奖金，还是红包回扣处方费等杂色收入都大大增加。特别是城市大医院，医生白大褂下的腰包鼓起来了，年收入十几万几十万的也不在少数。市场迅速造就了一批富有的医生，多数大医院的院长科主任和医生都有小车。总之，稳定了医疗卫生队伍。这该也算是成功的标志吧。
第三，卫生部门也很满意。行政权力扩大，既管医院又办医院，医院院长升任卫生局长、卫生厅长的不在少数，行政部门领导也可以兼任医院院长。有些行政部门处长，升不上去的，可下到医院担任领导，收入就有很大增加。我想这些原因大家都看得明白，卫生部门是有医改成功的底气的。
我停了停说，三方满意，只有一个问题，或者说缺憾只有一个：百姓不太满意，“看病难、看病贵”的问题比较严重。
美国人听了后无话可说，点点头，表示认可。
那天晚上，我们还讨论了其他一些经济金融方面的问题。如汇率。当时美国政府高官正轮番到中国，向中国施压，要求提高中国人民币对美元的汇率。我说，要求提高汇率也对。从购买力上看，人民币可能被低估了，在美国超市里一瓶可乐要2美元，在中国只要2元人民币。在美国上厕所要0.5美元。可在美国超市里，中国进口的没有头的对虾只有7美元，就与中国的价格差不多了。
他问你怎么都知道啊？
我说，美国欧洲我都去过多次。人民币升值，对我们进口原材料有好处，你们美国人就享受不到价廉物美的中国产品了，家庭支出就会增大。
记得我当时还说到美国制造业的衰落可能带来一系列问题，包括房地产的泡沫——但并没有说到金融危机。
而这个美国人则固执地认为，外商投资的制造业会大量从珠三角长三角向印度、东南亚转移，比如越南。
我笑着说，从总体上看，是转移不出去的。并举了种种原因，其中一条是经济环境和气候地理的因素。热带地区不适宜许多门类的制造业在那里办厂建企业。在接近赤道的国家地区，除了城市和服务业，其他行业都是相对不发达的。比如制药行业的抗生素，要发酵，在热带地区就不行，气候太寒冷也增大成本。在他说到越南劳动力便宜时，我说，你知道不知道越南人与你们美国人一样，要求不断提高工资。在越南办厂开始条件很优惠，但此后常常罢工不断，大概是半年一次，一次要求提高工资30%，政府也不管，几次下来，劳动力成本就高得和中国差不多了。他问，你哪里知道的？我说有好几个浙江老乡在越南办厂，现在都撤回来了，国际大公司现在还有几家在越南办厂的？
这个美国人能听懂中国话，但不太会说。他认为有道理，可能中国的制造业是转移不出去的。
喝完茶后，走在王府井大街上。寒风吹来，我又想到刚才对美国人说的“医改成功”的评价，唉难解的医改，谁能尽知时光——实在也感到言不由衷。
在“文革”中，林彪称毛主席“四个伟大”：伟大领袖、伟大导师、伟大的统帅、伟大舵手。毛主席称自己只喜欢导师的头衔。他健在时大抵还不普及计算器，老人家常扳着九个指头与一个指头说事儿，那其实是乡村老师对小学生的课堂教育法，而他却作为成绩与缺点关系的“辩证法”。在医疗卫生上，用“指头理论”说说可以，而对老百姓可不能那么忽悠。
指头变化有时就像魔术师的手，明明数对了，看得真切，实际又不是那么回事。看病、治病艰难所造成的困难与不幸，落在一个家庭、一个人的头上，就是连心的十指！而且毛主席他老人家在战争年代也不是这样计算的，“伤其十指不如断其一指”。反过来，我们也可以这样理解：如果患者、群众这“一指”真的断了，便是无可救药的失败。
况且，现在医疗卫生问题也没有“十个指头与一个指头”那样轻巧，而至少有三四个指头都出了问题，或残或缺或肿，而且也没有进行有效的疗救。
8 中国医改有没有起步？
有些问题本来似乎无需争论，但一开始就陷入了争论的泥淖。
二十多年来医改成功还是失败，虽然随着医改方案的出台，这一页已经翻过，但“余音”仍在继续。有一种比较公允和婉约的观点是“滞后”，“滞后”不能叫失败。
2008年秋天，《2008中国医疗卫生发展报告》出版时，在北京举行了新闻发布会。原卫生副部长孙隆椿发表看法，他认为，“中国的医改还没有真正起步，有的人却说什么‘医改不成功’，这种说法显然值得商榷。”（郑春峰《中国医改是滞后而不是失败》，《南方日报》2008年10月10日）
他接着说，“中国的医改实际上是‘滞后’的，还有很多的利益格局要去打破，还有很多崎岖的路要走。”
“滞后”与什么相比呢？与人民群众对医疗卫生的需求比吗？
显然不对，现实与人民群众的祈盼，人民群众对医疗卫生的需求，期望与现实之间永远是有差距的，也可以说永远是滞后的，而且也没有可比性：“滞后”只是改革的缘起，加快改革步伐的动力。
因此，医改也只能与农村改革、城市经济体制改革，与工业、流通、金融等其他行业其他领域的改革相比。
“没有真正起步”——没有起步与滞后显然是两个概念。
这些年来，中国大地上，各项改革就像“全运会”，从农村到城市，一项接一项，一个行业接一个行业，此起彼伏，高潮不断。医疗卫生究竟参赛了没有？
只有如刘翔一样，在北京奥运会鸟巢的跑道上，发令枪响后冲了出去，跑了几步，就一摇一摆地踅出赛场，并举行新闻发布会，宣布退出比赛的理由，这才可称“没有真正起步”。医疗卫生行业可不是那么回事。
前事不忘，后事之师。三十年来，我国卫生行业先后高调启动过两轮医改。
第一轮是上个世纪80年代进行的。1979年是中国农村改革元年。元旦刚过，时任卫生部部长的钱信忠提出，“运用经济手段管理卫生事业”。同年，卫生部开始试点对医院“定额补助，经济核算”。可以说，与中国的农村改革相比，卫生改革在起跑线上一点也不落后。
1984年，卫生部提出“精简放权、多方集资”。这主要是针对医疗机构的管理，体现了邓小平“发展是硬道理”的思想。当时必须通过有效途径，加快发展，集中解决医院设备落后、药品匮乏、医疗资源不足的问题，而且取得了不俗的成效。
1985年，中国首轮医改启动。实际上，这次医改主要是在公立医院体制没有改变的情况下，改革管理机制，引进了一些“市场因素”，放开搞活。如分配上打破“大锅饭”，实行绩效挂钩、考核等，一时确有“山雨欲来风满楼”的景象。
记得，当时北京一些大医院，像北大医院的门诊楼边，都堆着塑料饭盒、塑料桶卖，琳琅满目，这些都是药品的包装，价格极便宜。一些医院的临街房屋也开始出租，改为店铺创收。其实，这种经营方式在国外公立医院中很常见。我在英国剑桥大学医学院附属医院就见到花店食品店玩具店服装店，只是与医疗服务区域分开，哪怕在同一个大厅里，划一道蓝线或红线。国外公立医院院长多为职业经理人而不是医生，“经营”方法多，筹资有方，承接教学或科研项目，决不会用医疗服务来牟取暴利。
而在此期间，医疗卫生体制变化虽然不大，但医药产业的改革却风起云涌，先后经历了企业承包、租赁、产权多元化、取消医药商业四级批发制、自主经营、自负盈亏、引入竞争机制等阶段。医药产业与国企、金融、税收、商业等体系改革几乎同步，差不多领先了医疗卫生院体制改革一个时代。
中国第二波医改启动于上个世纪90年代中期。
当时，城市经济体制改革轰轰烈烈，企业转制、破产、兼并、重组全面展开，科研大院大所的改革转制也已经开始。在风云激荡的改革大背景下，1997年初，中央以中发〔1997〕3号文件形式，发布了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，明确提出“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”。
同年，国务院发布了《关于建立统一的职工基本养老保险制度的决定》（26号文），规定了统一的缴费比例和管理办法。
1998年，国务院成立医改领导小组，由八个部委组成。
但平心而论，这一文件主要为城市经济体制改革的配套，其着眼点是稳定剧变中的职工队伍。这轮医改最大的成效是，在很大范围内将公费医疗制度转为医疗保险制度，由政府全包转向政府主导与市场机制结合，其政治意义和经济意义都是非常巨大的。
记忆一页一页地翻过，即使只隔了十数年，改革的历史也不应忘记。
有这些重要的文件证明，怎么能说医改还没有真正起步呢？然而，我们毕竟会遗憾地发现，改革的反复甚至迂回，与缺少长远的策略方针和顶层总体的设计有关，医改也只是城市经济体制改革的一部分，缺少创新和医保等等相关的配套，对公立医院运行的体制与机制触动甚少。
那么多话堵噎在心上，还是倾倒出来为好。
行路难，行路难，多歧路，今安在？
目前启动的新一轮医改的指导思想，在中央1997年的卫生体制与发展的决定中，都已经提了出来，比如坚持公益性，比如国家基本药物政策等等。卫生体制改革的巨变曾如此地临近，一步迈过去，便是新的天地。
“政府失责，市场失灵”，现在说起来轻松，当年这些官员专家们都在哪里？在改革上又做了多少？
虽然没有具体的时间表，像江河季节的前行，医改仍需继续推进。2000年2月，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，当年称为14条，这其中有许多成为今天医改的方向。接着，又相继制定了《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》、《关于城镇医疗分类管理的实施意见》、《关于农村卫生改革与发展的指导意见》等一系列文件。虽然这些文件将城镇、农村、职工等医疗制度分别制定出来，但始终没有解决“管办不分”、“政事不分”等医疗卫生的体制问题。由于对改革的“指导思想”“实施意见”进行了有取舍的落实和推进，就成了我们后来看到的争议颇大的结果。如2000年医改提出医药分开、收支两条线等，试行药品集中招标采购，原本希望在药品采购中引入市场竞争机制，并提高透明度等。可不知为什么，坚冰并未打破，医药也未分开。唯独药品政府招标采购一项，花开得耀眼，果结得灿烂，但利弊得失却因此变得很难评说。
各地卫生行政部门纷纷成立了新机构，即药品招标办，后来一再被诟病的“政府药品集中招标采购”全面推广实施。各省卫生行政部门药品招标采购大多为正处级，还有庞大的专家参与，各地市县也大多成立了药品招标办，作为事业单位。如同公路上的收费站，上万人主要依靠药品招投标收费，形成了新的利益群体。这在以后章节还要进一步探讨。
医改的风声雨声，曾一阵紧似一阵，声声不断，涛飞山走。有人意气风发，有人期待，有人惴惴，似乎总是春天的景象。但在一段时间后，不知为什么，又似乎渐趋稍歇。有伤心病痛，有笙歌依旧。
“风不止而树欲静”，乱总是不好的——风过去了，树还是那株树，摇落的只是几片叶子。
李岚清任副总理头几年，抓教育改革动作更大一些。他对医疗卫生体制的现状进行了细致的调研，后来才逐渐明确方向措施步骤，并在江苏江西等省的若干城市了试点。有人认为，决心下得晚了一些，这可能是2000年提出的医改未能持续下去的原因。
2003年早春，非典突然在中国流行蔓延，暴露了公共卫生系统的薄弱，卫生部门应对失误连连。事凡重大，全国进入抗击非典的总动员。在中央领导下，全国人民齐奋斗，用四个月时间战胜了这场天灾，并促使中央下决心拿出大笔资金重建各地的公共卫生网络，现在各省区市都有相当气魄的疾控中心大楼，便是其标志性工程。次年春天，淫雨不开，又有禽流感爆发，此起彼伏，需要及时应对。改革很难一帆风顺，有人认为，实际上这些紧迫大事的接踵推拥，或多或少阻隔推延了医疗卫生体制改革的进程，这有一定的道理。
平心而论，卫生事业的发展一直没有停止。
近年来，政府加强对公共卫生体系的投入，建立覆盖省市县三级的疾病防控体系；应对禽流感等突发公共卫生事件。加强农村三级卫生网建设，安排国债资金支持中西部乡镇卫生院。2007年开始，新型农村合作医疗试点在取得成功经验的情况下，在全国展开：这可以看作医疗卫生体系中的增量部分。但农村新型合作医疗水平低、保障程度不高等问题仍有待解决。城镇职工也存在覆盖面小、统筹层次低、与其他保险制度之间缺乏统筹衔接等问题。
有人将上一轮医疗卫生改革的启动定在1997年，这有一定的道理。中国医疗卫生事业的性质是一个需要明确的重要问题。后望是为了前瞻，有些文件需要一再重读。
1997年中共中央、国务院作出的《关于卫生改革与发展的决定》，开头是这样论述医疗卫生形势的：
人人享有卫生保健，全民族健康素质的不断提高，是社会主义现代化建设的重要目标，是人民生活质量改善的重要标志，是社会主义精神文明建设的重要内容，是经济和社会可持续发展的重要保障。全党、全社会都要高度重视卫生事业，保护和增进人民健康。
建国以来，特别是改革开放以来，我国卫生事业有了很大发展，取得了举世瞩目的成就。卫生队伍已具规模，卫生服务体系基本形成，卫生科技水平迅速提高。医药生产供给能力显著改善，中医药事业得到继承发扬。卫生改革取得成效并逐步深化，法制建设不断加强。爱国卫生运动深入开展，部分严重危害人民健康的疾病已得到控制或基本消灭。人民健康水平显著提高，平均期望寿命由建国前的35岁提高到70岁，婴儿死亡率由200‰下降为31.4‰。四十多年来，卫生工作对于促进我国社会主义现代化建设事业的发展发挥了重要作用，广大卫生人员为保护和增进人民健康做出了重大的贡献。
同时应该看到，当前卫生事业的发展与经济建设和社会进步的要求还不相适应，地区间卫生发展不平衡，农村卫生、预防保健工作薄弱，医疗保障制度不健全，卫生投入不足，资源配置不够合理，存在医药费用过快上涨的现象，卫生服务质量和服务态度同人民群众的要求还有差距，卫生工作尚未得到全社会的充分重视。各级党委和政府对卫生工作的领导需要进一步加强，卫生改革亟待深化。
中央这个决定高屋建瓴，明确提出“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”，同时，还提出了一系列具体措施。
在耳闻目睹这轮医改的全部过程之后，令人扼腕叹息的是，此后，除了建立城镇职工医保等，在政策的落实和实施上有了一些疑问。特别是，没有真正推动对我国医疗卫生行政管理体制、对公立医院医疗机构的改革。于是，在医疗卫生领域，我们可能与真正的大变动大改革失之交臂。
中央这个决定，清楚明白地写着：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”。福利，就是政府要给补助。福利政策和社会公益事业，政府就要给予“一定”补助。决定中提出“人人享有卫生保健”，即指世界卫生组织的千年目标。
9 重提没有完全实现的“人人享有卫生保健”的承诺
近年来，那一页似乎已经翻过，不易察觉之间，朴素简化的“初级卫生保健”不见了，历史有了终结，有了新鲜的想法和新的词汇，即“基本医疗卫生服务”。但后一概念却并不怎么清晰，也拿捏不准。
但世界卫生组织、各国卫生工作者并没有忘记。
世界卫生组织总干事陈冯富珍上任伊始就重提“初级卫生保健”。她认为，“全球化以及迅速无计划的城市化制造了新问题并加剧了其他问题。新疾病现正以平均每年一种的空前速度出现。在许多发展中国家，卫生负担在不断加重，而这时公共卫生却日益丧失其应对能力。劳工市场的全球化促使卫生工作者大批地离开曾投资培训他们的国家。据世卫组织估计，世界四分之一以上的国家中急需400万卫生工作者提供最基本的卫生保健。长期以来被视为富裕社会伴随产物的慢性病已经改换了地方。现在低收入和中等收入国家承受的这类疾病负担最重。慢性病的增多给卫生系统制造了额外的重负。而且，治疗这些疾病的费用对于贫困家庭来说可能是灾难性的，会使它们更深地陷入贫困。世界13亿穷人中许多仍因为卫生保健筹资不力，难以获得基本干预措施。卫生结果方面的差距在日益加大。我们并不能肯定能够实现与卫生相关的千年发展目标。”
在临近《阿拉木图宣言》发表三十周年的时候，陈冯富珍在阿根廷的一次卫生大会上说：“除非我们重申初级卫生保健的价值、原则和措施，否则我们将不能实现千年发展目标。我们再一次转了一圈又回到原处。”
陈冯富珍强调：“几十年的经验告诉我们，初级卫生保健是实现普遍获得的最佳途径，是确保可持续改善卫生结果的最佳办法，并且是公平获得保健的最佳保障。”
不是简单的旧话重提，而是一次新的出发。作为发展中国的大国，我们与此，有没有渐行渐远呢？
十年河东，十年河西。除了建立职工医保外，那一轮改革真正可以称得上亮点的是，药品生产管理实行了政企分开、管办分开。生产流通企业成立了国药集团，药品监管从卫生部划出，成立了国家药监局，以加强对药品生产和医药市场的监管。在药品产销的乱局之中，郑筱萸出任国家药监局局长。
真是令人黯然神伤。与一些落马的风云人物相似，此后，尽管折腾的理由充分，郑筱萸等几个人混水摸鱼，违法乱纪，贪财枉法，几乎把医药监管体制的改革送上了一条不归路。十年后，这位曾经响遍全国的“21金维他”的掌门人，即使已经白发苍苍，退休赋闲在家，再也没有悠游岁月/全身而退的机会了。虽然他受贿的金额与那些大贪官相比，只是一个零头，但也几乎没有什么人认为他是冤枉的。
如果说有一些是高危职业，那么药监无疑就处于“浪尖和刀锋”上。
在以经济建设为中心的国家里——当时的社会发展领域，科学发展似乎还没有提上议题——医疗卫生是很容易被忽视的。
于是，存在的问题并没有明显有效解决，有的还在发展扩大着。
卫生部还是那个卫生部，医院还是那个医院，医生还是那一些医生。与整个社会的风气和价值取向相似，借助张艺谋大师的“印象系列”的艺术用语，人们对医疗卫生行业一般印象：只是对钱的普遍的兴趣爱好似乎更加浓烈了一些，取财的手段也更多样了一些而已。“2005年、2006年、2007年三年医改基本停滞不前，市场混乱严重，出现红包、回扣、商业贿赂、天价医疗及医患矛盾激化等事件，改革如同扭大秧歌，进两步退三步，基本在原地打转。”（于明德《关于医改的学习与体会》，《当代山东医药》2009年1期）
如同季节轮回，过去了十二年。
在这一次医改方案中，仍然强调“要坚持医疗卫生事业的公益性”。那么，原来我们偏离了吗？这是一个回归或者轮回？
在理论上争论市场化不足或者市场化太过，已经没有意义。
10 并非怀旧的回望之一：
假如新中国建立后的计划经济体制、国有企业集体经济能够一成不变地延续下去，假如城市里企业单位仍旧有医院和卫生室，职工及家属通常的医疗费用仍旧可以计入生产成本，农村“赤脚医生”依然活跃在乡间地头，人们原本对“看病吃药”也没有太多的奢望。
卫生体制总是与社会结构和经济体制相适应的。
在物质匮乏的年代，医疗资源与药品同样匮乏。
即使在“文化大革命”时期，医疗卫生也大体不属于“臭老九”，除了毛主席严厉批评卫生部是“城市老爷卫生部”外。听诊器、手术刀与“方向盘”（司机）大抵在同一令人艳羡的职业层次上。
上个世纪70年代，中学毕业后，我在一家国有矿山做技术员。绿水青山，矿部几栋楼依山而建。宿舍楼下就是医务室。这是个新建中型有色金属矿山。正式职工几百人，最多时连临时工农民工近千，从行政上来说，算县处级的中型矿。
矿医务室有2个医生，一人中专毕业，另一人则是大学生。后来又多了一个护士。医务室两间房子，一间是药房。你有什么病，要什么药，医生也总是拿一个小纸袋，从大甁里倒药片分装。一般也不会超过三天的药量，反正方便，到时可再来拿。拿药后医生便在本子上记上一笔。平常车间来的职工去看病也是如此，不用挂号。方便是方便，但药是绝对不会浪费的。不像现在，医生一开药就是一大袋，几百上千元。
我经常去医务室串门，与医生聊天，有时也拿点药。每年矿里医药费用几万元。如按正式职工计算，每人还不到一百元钱。职工大病重病，要送到县城医院的，都得经矿山医务室医生的同意，报领导批准，才能从财务科拿现金或领支票。也有长期在家养病的，叫做吃劳保，包括拿一定折扣的基本工资、医药费，以及单位发的劳动用品，如工作服、手套之类。国有企业的劳保是国家统一制定的，标准也较高，这是很多人选择国企就业的原因。
每年药费支出是有预算的。隔一两个月，医生都要到城里医药公司进一次药。矿区作业，井下巷道掘进采矿，职工往往有伤病，医疗支出大，钱就不够用，药费支出每每超了计划。有的职工不太自觉，拿的药多，连老婆孩子都吃上了，领导就会在会上点名批评，某某人，你怎么每天吃的药比吃的饭还多？记得一位经常生病而手艺很高的木工就受过大会批评。大家都知道了，好长一段时间，多拿药的职工灰头土脸，在单位里抬不起头来。
这就是当时国有集体企业的卫生—劳保机构及其运转方式。单位的卫生所卫生室，起了初级卫生体系中基层诊所的“把关”作用。
大约是十多年前，我在矿山时的一位医生来到了北京。十几年不见，话很多。
他在80年初已经调离矿山，到医药公司任经理。开始时经营挺好的，因为药品是国家专营，在地方上有些名气。后来就难做了，医药的批发零售都放开了，他们的公司也出现了亏损，先承包，后又改制。值钱的只有些门面房，也都拍卖了。他感叹说，想不到变化来得这么快。
在农村，则是被称为新生事物的“赤脚医生”制度，在上个世纪六七十年代，“赤脚医生”达到辉煌的顶点。
治疗和用药方面，中草药和针灸解决了大问题。一根根银针吹得神乎其神，一般开刀都可以不用麻药，甚至一些大手术，只要在某些穴位上扎上几根针，不断地拧转着就可以了。记得有部纪录片就是介绍银针神功的，动手术时患者神志清醒，还能说话——看着都感到害怕。城市大医院的医生不断组织巡回医疗队，下乡进村。记得长篇通讯《人民的好医生李月华》播发后，感动了中国千千万万人。
极端的困难岁月，真正有价值的东西也会闪出奇异的亮色。上个世纪70年代末，国际卫生组织的阿拉木图会议上，中国农村“赤脚医生”制度获得了极高评价，被认为是发展中国家解决农村卫生问题的榜样与途径。
农村卫生服务业的形态，总是与一二产业发展的业态息息相关的。此后，随着中国农村经济改革的展开，家庭联产承包责任制，包产到户，村办集体经济瓦解，民营经济兴起，以及城镇化和工业化加速，令人扼腕的是“新生事物”迅速消亡，“赤脚医生”成了令年青一代感到陌生的历史名词。
研究卫生服务体系，需要分析社会活动形态和经济组织性。卫生服务的对象是人。解放后，中国城市的居民都是有组织、“有单位”的，是单位的人，人被组织到单位中，于是以集体的面貌出现了。这似乎与现今流行的“以人为本”理念并不相关。
不管是大中型国有企企，还是街道里弄的小厂，不管是政府部门，还是学校科与研院所，只要一定规模，往往都办有职工食堂、托儿所、俱乐部、医院医务所或医务室。这就是所谓企事业单位办社会。部门也有大医院，如铁路医院、邮电医院、建工医院、轻工医院、电子医院、林业医院、农垦医院，林林总总。那大都是地市级以上大企业大单位，才能办医院办学校。
医务所医务室就太多了，几乎百人以上的单位都有。有的单位太小，如商店和街道小厂，职工看病就挂在附近其他单位的医务室。于是，人有单位，无论出门买票住宿，都要单位开介绍信。看病也有单位的医务所医务室兜着。大抵这种医务所或医务室，相当于西方发达国家医疗卫生体制中的社区诊所或私人医生。职工的医药费用由单位负责。厂医、校医，医务所的医生认为给一点药还不行，确需到大医院去治疗，由他们开转诊证明，到指定医院去就诊。
当然，并非人人都有单位。城里还有“吃闲饭”的人。即使老人小孩，只要家里有正式职工，仍可享受一定的医疗待遇。比如，国有或集体企业职工的直系亲属，仍可按一定比例在单位里报销医药费，困难职工还有补助。计划经济网络的发展和完善，使医疗卫生服务也达到了精细化的程度，城镇中的老老少少，大体上是可以“一网打尽”的。
11 回望之二，财政投入公立医院机制的变化
一条水量不大的渠道，对日益广阔的田地，肯定是无法满足的。如果普遍浇水，则庄稼明显长势不佳。如集中在某些地块上，则一部分特别茂盛，绿油油的，而另一部分则可能抛荒，颗粒无收。
这使我想起在英国考察医疗卫生体制时了解到的情况。据说“二战”后，英国政府着手建立全民医疗卫生体系时，涉及到私立医院和私人诊所。对于要不要把它们收归国有的问题，政府考虑再三，还是保留了诊所的私立性质，只是通过规范和选择，并纳入到全民医疗体系之中。从现在看，实际上保留了医疗投入的社会化和渠道多样化，减少了政府举办基层医疗机构的支出。
而中国在解放后，不管是大医院小医院，还是散布城镇乡村的私人诊所，不管是公立还是民营的医疗卫生资源，统一进行了“大田平整”，扫荡各个“阴暗角落”。个体诊所组成“联合诊所”，集体所有制医院在“一大二公”原则指导下“收编”为公立医院。社会主义卫生阵地不断扩大。
于是，国家财政的卫生投入似乎总难满足，这无疑与公立医院占卫生资源总量的80%以上有关。
其实，今天医改方案中的一些名词，耳熟能详。一些做法，在过去几十年中，均多次轮番实行过，连名字都没有改。如收支两条线、差额补助、定项补助、全额补助等等。
中国政府的财政体制非常复杂。在美国能当财长的，未必能在中国当好财长。中国缺的，大约是格林斯潘之类国际上的金融人才。
公共卫生，比如防疫、传染病和艾滋病等防治等，自然政府要负责。此外，政府对医疗机构，主要是公立医疗机构，也需要补助。
有些像对古河道、古河床的专业考察，把财政对卫生——主要是公立医院——投入的历史沿革罗列出来是枯燥的。但没有办法，研究财政投入体制的演变，需要连续和完整地观察，看看人们怎样太深太久地习惯于一种思维和定式。
六十年的时光，六十年的烟云，还是可以一眼望尽的：
（一）统收统支阶段（1949—1955年）。建国初期，国家对公立医院主要实行“统收统支”，即收入全部上交政府财政，支出也全部由财政预算安排，实行收支两条线，国家实际上实行“供给制”。公立医院的医生护士都是国家干部。但医院医生毕竟不像政府机关，还是有一定收入的。该办法缴拨款手续繁多，不利于调动医疗机构开展业务工作的积极性。
（二）差额补助阶段（1955—1960年）。这时有一个背景，即社会上公私合营运动轰轰烈烈展开，一些民营医院教会医院都合并到公立医院中来，公立医院规模扩大。既然缴上来的钱又要返还给医疗机构，还需再从财政中拿钱拨给医院，干脆免了来回走账，对公立医院实行“全额管理、差额补助、预算包干”，即医院的收支全部纳入国家预算，财政按医院实际收入差额拨款补助，年终结余全部上交。
当时药品紧缺，生产和定价都由国家计划控制，价格很低，挂号费也只有几分钱，医疗服务的收入很少。这种办法对医院控制得很死，反正差多少钱政府财政都给补，不仅难以控制医疗机构支出的增加，医疗卫生服务的效率也不高。
（三）定项补助阶段（1960—1979年）。国家进入困难时期，1960年2月，卫生部、财政部联合下发通知，对卫生部门所属的医院实行“全额管理、定项补助、预算包干”的办法。（卫生部、财政部《关于改进医疗财务管理的联合通知》）。
说起来相当拗口，其要点是对医院工作人员的基本工资，以及工资总额1%的福利费、2%的工会由财政包，医院日常运转的其他费用由收费解决。当然，从理论上说，盖一栋楼什么也打入预算，批准了就可以单独定项。但这个办法是按人头补助，不利于医疗机构控制人员，导致人浮于事，效率低下。同时，定项只保医务人员的基本工资，国家财政对医疗机构没有多少投入，我国医疗卫生发展总体上进入停滞时期，与世界上医疗卫生技术的发展拉大了差距。多数县级医院也只有一台老旧的ｘ光机，拍片需要排队预约。看病不难，可住院很难。
“差额补助”，实际上是政府财政全包，不管差多少钱，都由政府补上。“定项补助，预算包干”略有变化，即基本工资等项政府全包，其余医院经费包干，如果超了，不够用，财政就不敞开给你补了。这大概就是解放后前三十年公立医院的情形。
（四）最大的变化，也是“最大的变数”，出现在定额补助阶段（1979—2000年）。1979年4月，卫生部、财政部、国家劳动总局联合发文，开始对医院实行“全额管理、定额补助、结余留用”的制度，即按编制病床实行定额补助，收支结余主要用于改善医疗条件，也可用于集体福利和个人奖励。这一时期还出台了一项至今为一些人所诟病的政策：医院药品销售可以加成，但不超过药价的15%。粗看起来，这几次变化差别不大，第一句都是“全额管理”。不同的在于后面四个字或八个字。
财政按医院的编制床位实行补助，大医院、床位多的医院政府补助就有可能就越多，结果造成卫生资源加快向城市倾斜集中。另外，“结余留用”，医院虽然仍然依附于卫生行政部门，但在经济管理上走向了独立自主经营。这一政策大大调动了医院管理人员和医务人员的积极性，千方百计、积极创收，使三十年来我国城市的医院面貌有了翻天覆地的变化，缓解了看病难、手术难、住院难问题。
（五）定项或定额补助阶段（2000年—现在）。根据医疗卫生三项改革精神，2000年财政部、国家计委、卫生部下发了文件，明确规定对医疗机构实行分类补贴政策。政府举办的县及县以上非盈利性医疗机构以定项补助为主，补助项目包括医疗机构开办和发展建设支出、离退休人员费用、临床重点学科研究、由于政策原因造成基本医疗服务的亏损补贴。基本服务原则上通过收费补偿，由于政策原因造成的亏损扣除药品收支结余后的差额，由财政给予补助。
政府举办的社区卫生服务组织以定额补助为主，根据其承担的社区人员预防保健和最基本的医疗服务服务核定补助。明确政府对农村卫生的补助包括：开展农村公共卫生工作所需人员经费和业务经费，县乡两级卫生基础设施建设，乡镇卫生院基础设施修缮、设备更新，乡镇卫生院院长工资和医疗保险缴费、离休人员费用等。医疗服务原则上通过医疗服务进行补偿，对乡镇卫生院开展基本医疗服务所需的必要经费，由县级财政根据医疗服务工作需要予以核定。（《关于印发〈关于卫生事业补助政策意见〉的通知》财社［2000］17号）
2002年财政投入机制改革，增加了对社区和农村卫生的财政投入。人员大抵以聘用制为主，政府举办的乡镇卫生院院长享受“事业单位”待遇。
确实，从当时的情况看，这种对卫生的财政投入方式，是一切可能选择中最好的一种。无论哪一种财政投入方式实施后，都没有开始时设想得那么好，也没有现在一些人完全否定那么差，基本上都是与当时政府财政收支和公立医院状况相适应的。
不同年代、不同时期的五种方式财政投入方式，看似简单相近，而实际上又相去甚远，复杂无比。对公立医院的投入大致可归纳为三种：一是全包，即国家财政既包医院又包医生工资；二是以包医生工资为主，医院基建添置设备为辅；三是以包医院基本运营发展为主，医生工资为辅。
想想李先念们当年管国家财政时，能够管到全国需要的多少吨铁钉、发夹，多少双布鞋，每个城镇居民所需的布几尺几寸，香烟几个人一盒就知道了。靠财政的投入，当然无法敞开花钱。
12 中国真的就是差钱
钱虽然不能万能的，但办事不能没有钱。一个大国，也像一个人口众多的家庭。
在我国2008年7万多亿的财政收入中，地方财政收占一半多一些，中央财政占一小半。中央财政中，又有相当一部分通过转移支付方式给中西部地方省区市，中央可用财力也就不足2万亿元。
都是认为钱不够。只要一涉及政府事业单位人员开支办公费用，涉及教育卫生和所有与社会公益、基础设施有关，农田水利、城市改造、道路建设、环境保护、植树造林，每一项事业都十分重要，需要增加投入，有的还把财政投入占国民总产值的比例，以法律的形式固定下来。没有一个部门说钱够了、钱多了的。
2009年1月，我在北京友谊宾馆参加全国食品药品监督管理工作会议，也就是一年一度的厅局长会。开大会时，正好与财政部社会发展司卫生处处长相邻。我问她，去年全国的卫生财政投入是多少。她说1970亿元，其中中央财政近900亿元，2009年肯定超过1000亿。若加上财政对医保基金的拨款，还要更多一些。
中央财政年投入超过1000亿元的，只有军费和外交、农业、教育、国家粮油储备、环保等几项。平心而论，对平均一年只进过几次医院的中国人来说，政府财政卫生投入是少了些，但也不算太少：说到底，政府财政的收入，也是纳税人的钱。
有些数据、有些计算方法被反复引用，作为中国财政卫生投入“减少”的依据，并以此为各地医院多年来广开财源、自谋财路找到了维持心理平衡特别充足的理由。谬误成了真理。
手头有一本“医疗卫生绿皮书”《中国医疗卫生发展报告》。它的《前言》称：报告“既包含国家卫生行政主管部门的权威意见、专家学者的精辟见解和地方卫生厅局、医院、药械厂商的成功经验，也汇集了业内多家主流媒体的主要观点”，“浓缩了50多位卫生行政主管部门、专家学者、资深记者近百篇研究文章的精华”。这一段似乎落了两个字“领导”，因为“卫生行政主管部门”称“位”不妥。但这并不妨碍阅读。
“中国卫生绿皮书”每年都高调推出，举行新闻发布会，媒体广泛报道。这实际上已是卫生部门的准官方观点。我们从顾问策划主编和编委会的成员组成也可以看出。
报告中有一段话。还是全文引用比较好：
1986年，中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年中国卫生总费用的38.69%。2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，按照1986年的比例，政府财政拨款应该是2547.38亿元，实际是1116.94亿元，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来？就是“不能给钱给政策”，从病人那里收来的。人均（收取）卫生费用110元，占当年人均卫生费用509.50元的21.61%。看病哪能不贵？
这一段文字不仅数字高度密集，而且精确到小数点以下2位，大大增加了一般阅读的难度。但我想耐着性子，存在的问题还是看得明白了。因为有一些数字和比较方法被反复引用，如1986年政府财政对卫生的投入，及其占我国当年卫生总费用的比例。
我不明白，为什么不拿改革开放发轫的1979年，或者更后一些的1996年？撷取1986年的这两个数字说事，有什么统计学上特别的“定位”意义？
文中最后几句近乎“勒索式”的直白，把“歪理”讲得挺顺溜，向病人高收费乱收费有理，怎么看都觉得不对劲。对趋利产生的激情和无耻，已经置救死扶伤和人道主义不顾了。
这话说得多了，一些人对医疗乱收费、高收费也越发理直气壮。问题是，这个“歪理”的前提，也经不起推敲。
相隔17年，统计的口径不同，当时社会卫生总费用低，因为许多企业职工在企业内就医，费用计算在成本企业支出中。另外，财政拨款占卫生总费用38.69%是最合理的吗？低于这个比例，就是卫生部门为政府节省的吗？卫生部门不是政府部门吗？
医保、新农合已经建立，卫生拨款也并不是给卫生部一家。是否越提高卫生总费用，财政给卫生部门的拨款就应该越多呢？过快增长的卫生总费用是否应该有所控制呢？
全世界都知道，中国的GDP是有水分的，像远未拧干的“毛巾”，不能老拿GDP说事。只有财政收入是“真金白银”，还比较靠谱。
2007年，国家的财政总收入5万亿元，约为1986年的20倍。卫生的总投入2217亿元（包括财政对医保的投入），也接近1986年的20倍。从这个意义上来说，财政对卫生的投入并没有特别的减少，而是随着财政收入增加不断增加。
但不幸的是，今天看病确实比1986年贵，也比1986年难了，已经成了社会的一个突出问题。
要求增加对卫生的投入有其合理性。但“丛林法则”不应受到追捧。本行业的利益不全是公众利益，更不能等同于公益。各级的财政说到底，也是纳税人的钱。
与国家对医疗卫生投入可以相比的是教育经费。
特别是中小学教育，其最大一部分是九年义务教育。可以说，教育与卫生投入不足是一个长期存在普遍的现象。如按人均计算，财政对卫生的投入并不比教育少。
对中小学教育的投入少，向学生乱收费就理直气壮吗？同样，对卫生的投入不足，也应把医院的服务收费严格限制在合理范围，并需要卫生行政部门的监管，这也不是“以药养医”的理由。
2007年财政对卫生和中小学教育投入比较
中央和地方财政投入（亿元） 卫生技术人员和教师人数（万人） 医院和学校数（万）
卫生 2217 479 6.05
中小学教育 3949 921 40.78
注：2217亿元财政卫生总支出中，因包含了公费医疗医保等支出，所以实际财政卫生投入不到2000亿元。在中小学财政支出中，相当一部分用于义务教育学费、课本和学杂费支出，还有农村数百万贫困寄宿制学生，不仅费用全免，还有生活补助。
写到这里的时候，我突然想起三年前调查农村义务教育时，来到大别山区的一所初级中学，在一幢新建的学生宿舍楼门口，看到大门被铁栅焊死，只留下一个小洞，学生和老师都从洞口钻进钻出——因为学校拖欠工程队的工程款。工程队也出于无奈，因此快要破产。中小学不同于医院，一般银行也不愿发放商业贷款。义务教育国家是免费的，寄宿制学生每月还有几十元伙食补助。这所中学以胡风命名，尽管胡风曾被打成反革命，受尽磨难，但故乡人对这位著名作家还是深切怀念。
一位女教师春节结婚，买了件新羽绒服。前两天去宿舍看望学生，钻这个洞口时，让铁栅给挂破了，撕了个口子。师专毕业的女老师一个月只拿五六百元钱，远不如在南方打工的收入高。在询问女老师时，她抺着泪说，不后悔，为了娃娃们读书。
我也弯腰从这个洞钻进，去看了学生们集体宿舍，二十多个孩子一个房间，特别心酸。
13 城镇和农村：基层医疗卫生体系的解体和崩溃
上个世纪90年代，中国大地上究竟发生了什么？
城市经济体制改革取得重大进展。国有和集体企业改制、破产、兼并。减人增效，工人下岗。企事业单位不再“办社会”。部门行业和大型国有企业的学校转制，也不再办医院。单位里的医务所医务室纷纷取消。企业的负担轻了。中国城镇原有的基层卫生体系也全面崩溃了。
那是改革的阵痛时期，国有企业、集体企业，改制改革如火如荼。风云激荡、社会动荡，群体性事件不断。
几百万、上千万下岗工人在家待业，需要再就业，各地都建起了再就业中心。各地政府门前，交通要道、企业门口，常常被下岗失业、领不到生活费的职工静坐围堵。
变化翻天覆地，重塑中国经济体的创痛至深至巨。工厂不可能再有泡病假的职工，有病的先回家，单位劳保制度几年之内退出了历史。不管是再就业还是无法就业的工人，都对现实和今后的看病治病问题相当的关心。但是，吃饭和生存成了下岗职工，特别是四五十岁的职工的首要问题，哪还顾得上看病呢？
城镇职工进医保，有病上医院。单位缴不起职工医保费用的，全部由职工自己负担。特别是一些困难企业、破产企业，离退休工人口袋里装着几年都报销不了的医药费。
城市居民的看病难、看病贵问题也开始显现。
中国农村经历了激烈的变革，土地承包到户。90年代中期，乡镇和村办集体企业多数也拍卖、承包了，民营经济兴起，原有的集体经济格局根本改变了。于是合作医疗卫生体系纷纷解体。
发展迅速的“三资”企业，自然不会再设立卫生所医务室等。
没有了基层医疗机构作为疾病治疗的第一道防线，门诊的病人全挤到了医院。特别是城市中的大医院、综合医院、专科医院，承受到空前的压力。人有病，天知否？
于是，挂号排起了长队。诊室的门口长椅上坐满等待就诊的患者。药房窗口也人头攒动。在医院的病房里、走廊上都增设了一张张临时病床。
门诊不够，病房床位不够，诊疗的设备不够。当然这些都需要资金，需要投入。这有银行可以贷款。在十多亿人口的大国里，幸亏有不断涌来的病人可以收费还贷。
中国的城市医院从此进入了大建设、大扩张、大贷款时期。
中国的医院也从此进入了大处方、高收费、大发展时期。
1996年冬天，年关将近。
那时，我还在新华社作记者，在潘晓明大夫的陪同下，曾骑着自行车，冒着凛冽的寒风，穿过大半个北京城，来到北京肿瘤医院。我采访了著名的肿瘤专家孙燕教授。他毕业于协和医科大学，参加过解放军，还被错划为右派，改革开放后到国外大学作研究，最后成了中国工程院院士。在他的身上，几乎浓缩了一个时代医学发展的全部历史。他在黑板上又画又写，像给学生上课一样，给我讲述肿瘤问题。他说，肿瘤不是一种病，而是一大类病。治疗的方法和路径是不同的，需要因人而异、因病而异。
几天下来，接触了很多病人，我满怀感动。
有参加首次核爆炸的将军、交通民警、化工厂的职工、还有油田的地质师……大致了解了高发癌症的职业、行业，或者地区。当然，也有说不清理由的，比如遗传问题。有一篇有名的报告文学《癌症不等于死亡》。在生命危难的时刻，病人把毕生的积蓄，把亲友的援助，大部分“送给了”医院。
在肿瘤医院附近的地下旅馆里，住满了前来就医的病人。
医生是很少来到这些地下室旅馆的。
对于一般服务业来说，往往都会把顾客当作“上帝”。不敢轻言卫生服务，对于中国的患者来说，医院、医生是救命的上帝。因为和潘大夫在一起，他们把我也当成了医生，围着我不停地诉说。“还有可能好转的”，潘医生用这句话安慰他们。
一位工程师说，他们工厂改制了，好几年不给报销药费了。检查出病后，工厂一次性借了1万元，早就用完了，他也只能住地下室。前几天，经病友介绍，到颐和园后面一个部队医院，那里有个诊室，也是治疗肿瘤的。有个医生还卖治肿瘤的石头，说是从青海找来的，有一百、五百的。我买了两次。他从抽屉里取出给我们看，一块乌黑光滑，一块青白发亮。他说一块340元，小一点的170元。我问有效吗？他说疼痛时在腰上扫按一按，似乎减轻了一些。我默然无语。因为生的强烈欲望，在这个世界里，什么样的偏方奇事都有啊。
一位山东某化纤厂女工，25岁，癌症晚期，父母与男友一直陪着她，从烟台、济南再到北京，在这里已经住了三个月，花了三万多元钱。春节，他们已无钱回家，准备在北京过了。还有好多病人也准备在北京过节。潘大夫一边开方一边说，春节我也不回家，再来看你们。
就在这个女工一家住的半地下房间，我看到了窗台上放着一盆小花。仰望窗外，是一小块被地面铁栅密密分割的阴沉沉的天。每天匆匆在路上走过的行人，是不会注意到地下室的小窗里，还有一株盼着阳光的小花的。因为了解得太多，话题也太沉重。复杂的不仅仅是病情，还有医疗体制机制。
寒风呼啸，他们渴望即将离别的世界，能给他们以温暖，不再伤害脆弱而敏感的心。我写了几次，不得不放下笔，原先准备写作的调查报告，终于没有完成。
14 父亲的离去
一天，在和中国最大的民营医药流通企业九洲通的刘总讨论医改问题时，他说到了医院对父亲的误诊。他原是医生，毕业于医科大学。他说这是促使他改行、从事药品流通、要给老百姓提供买得起的合格药品的原因之一。我们谈了差不多一天。
走出会所，车辆如流。沿着京西引水渠走着，西山隐隐，虽是天际间一抹黛色，几年的岁月似乎一眼望透。我想到了离开人世几年的父亲，想起他住院时，被误诊和过度用药的一些情景，不禁怆然欲泪。
2002年9月3日早晨，父亲是拎着小包自己离家上车去医院的，没有想到，再也没有踏回家门。
父亲在妹妹的陪同下，到这家三甲医院检查。医院是新建的，进门大厅里就有大型超市一样的自动滚梯。因为离城远，费用高，病人少，有时就用行政命令的办法，要求全市各区县行政和事业单位安排去那里体验。家里动员父亲去检查身体，在此以前，他对自己疾病并没有什么感觉，每天还能提着篮子，或骑自行车上街买菜。
我是父亲进手术室前一天晚上才赶到家乡的。
检查后，医院接着动员在那里手术，称有种种好处，如到外地就医，检查还要重做一遍。父亲躺在床上，已经很虚弱，但精神尚好。已经九天没有吃饭，靠挂针维持，医生说这样检查与手术就可以连着做。问他想什么，他说饿，很想吃饭。
从病房出来后，医生就让我签字同意手术。手术时各种可能的意外全一一列出，责任全部自负，不签字就不能动手术。现在想起，这倒很像一个阴谋。如果对一个不识字的农民来说怎么办？
此前，姐姐还提议让父亲到广州检查或手术。医生解释说，这种手术比较简单，也很“成熟”，做过很多例，列上这些可能的意外，也只是惯例，一般不会有什么问题。我没有多看，出于信任没多想就签上了。
次日一早，躺着的父亲推进了手术室。我们都坐在外面的条椅上等，时间一分一秒地过去。父亲一推出来，我们都围了上去，他脸色苍白。医生说手术进行得很顺利。肿瘤是良性的，切片检查也为阴性，属于早期，无须放疗化疗。
没有进监护室直接回到了普通病房。每天都是从早晨开始，大瓶小瓶，如果不滴得快一些，到晚上九、十点，还挂不完点滴，让他睡觉。主要是注射广谱抗生素，输液太多，有时他全身发冷发抖。几天后，父亲很痛苦，拒绝再挂针，跟我们吵架，他几次自己想把针头拔出。我一再做工作，要他听医生的话。
查房的医生每天来只是解开纱布，看看刀口的情况。几天后，说没问题了，伤口已经开始痊愈，过些日子即可出院。我想给父亲喂一些稀饭之类，可医生不同意，说要使伤口愈合好，不能进食。我劝说父亲忍一忍。几天后我带你回家，一起在家过中秋、过国庆，那时我们再好好吃饭。手术后九天时，医生才允许喂一些流食，可一吃就拉肚子。一问原因，说广谱的抗生素用久了，肠道益生菌也没有了，吃的不消化。我要求医生考虑换药。
又拖了一两天，还没有来得及换药，老人挂着针就突然去世了。
父亲去世前，我觉得治疗的方案有问题，还打电话给一位医生朋友，他是心血管专家，想请他来看看。谁知他正在浦东国际机场，准备出国参加会议。
在此前检查时，他并没有心脏病。中午妹妹与妹夫来，医生提出要借他们的小车去城里，去参加卫生部门组织的有关政治学习的考试。78岁老人，每天十多小时的大输液，一瓶接一瓶，心脏不堪重负，出现了心衰。那是星期天，当时病房里还没有医生。
我再也见不到父亲了。身上覆盖了白布，推送父亲进太平间。我和姐姐、妹妹不愿离开，坐在医院的台阶上，我们都失声痛哭。风盘旋着，卷起了满地尘土。
因父亲住院，母亲身体很差，行动不便，当时又得了感冒，住在县城一家医院里，也每天挂针，心脏病不断发作，多次出现危险。父亲去世后，我坚决把她接回到家里，停止输液后，心脏病立即不犯了。
我在医院床前陪父亲度过了他一生的最后十天。养儿防老，我只好用尽孝来安慰自己。
每隔一两天，医院就会送来一张通知，说预交的钱用快完了，明天就要停药。我就赶紧去住院部缴费。在二十天中，往那个窗口不停地送进去了4万多元钱。父亲去世后，我去交了最后一笔费用。
逝者已矣。也许从那时起，我就下决心要搞清医药和卫生的真相，究竟出了什么问题............？
初秋之夜，凉风习习，宁静如水。
炎夏的闷热已经消退。《大国医改》的初稿完成后，我边改，边收拾整理讲稿、资料和调研报告等。在桌上、地上堆积如山，堆叠的书和纸渐渐矮去、扫平。几个月来挥汗如雨的写作，可以暂告一段落了。心里想着，歇几天，该动手接着写《后望书》的续集了。
我记不清这一年的艰苦思考和写作是怎样挨过的。
还是2009年夏天，在一次关于安溪铁观音的茶叶聚会上，见到了吴兴元，他是安溪人，却不经营茶叶，在北京做出版。此后，我们又聚过几次，成了朋友。我谈写作，他说做书。当然，也说到社会热点问题，比如医改。
当时，官员专家教授们，正热衷于对医改方案进行解读阐释，通过媒体引导舆论。记得小吴给我带过一份报纸，是北大两位教授激辩医改，观点针锋相对，根本差异在何处，他说有点看不明白。辨误与解答，老实与投机，种种论点，以及其中暗藏的玄机，貌似真理的悖论，这些我都是最熟悉不过的了。于是，讲了几年间多次调研的经历，讲了医药卫生行业内部的种种，讲了自己所了解的实情，以及曾经写过的关于医药的“决策参考”、“研究报告”之类。媒体披露的医药医疗服务中的乱象，其实只是冰山一角。于是，小吴催促我，应当把这些都写出来，出一本书。
想了想，觉得也是，否则一切都会“全闷”了。这也不合我的秉性。
目前，关于医改的书有几类，一是学术论文式著作，多限于学者研究，读者不广，影响不大，多数此类书出版还需要申报课题，给出版社一些补贴。另一类是所谓报告文学，内容多为暴露揭黑、罗列现象，有根据媒体和网上的新闻写作，如“医疗行业内幕大揭秘”之类。这也难怪，文化人对医疗卫生一些基本概念都没弄明白，就把一大堆乱七八糟的现象“端上”了。自然，也有的是一般宣传小书，如医改问答之类。单位公款买来发给大家，发行量大，但认真细看的恐怕不多。
所幸这毕竟是一项大家参与、允许议论的改革。我想，应该在较高较宽的视角上，俯瞰医改的源起、涨落、漫溢和激荡，抑或最后流失。我试图用文学或者政论的好看的文字，去完成学者的题目，说出自己理解的真实和本质。在想象中，这本书应该像一条没有航标的河流，有泥泞沼泽，有漫涌之姿，也有绚丽之色，有如黎明的风景。
于是，在工作之余，放下了手头正在写的书，答应小吴试试。医改的目标其实非常简单，让穷人看得起病，让有钱人看得好病。我觉得这不难，开始动手时，打算写一本十多万字的小书，几个月后即脱手。
没有想到一旦进入，发现问题多多，涉及面广，不但丛林密布，周遭忽明忽暗，几乎使人喘过气来。要真正破解这个复杂的命题的话，必须由繁入简，似乎还要回到常识。
我们已经太深太久地习惯于从一种角度和定式，去认识和思考医改。实际上也是从“官的角度”，去看待和解决民生问题，然后满足于“收获”一些不那么靠谱的数字。其实，这往往只看到一些表象，抓住了枝节问题，觉得已经“给了”你们很多好处。
比如说，依靠“统计”，近十年来通过药品几十次降价和不间断的招标采购，全国老百姓累计节省下来的药费，买几十艘航空母舰恐怕都没有问题了。但实际并非如此。一个又一个改革重大措施出台时，设想得好好的，为什么一实施就变得不那么灵光，以致有的最后无声无息了呢？要全方位的分析，得出接近事实的结论，实在太难，太费思考。而且，把这一切从容地写出，大胆地说出，不仅需要勇气，更需要科学与学术的支撑。
初秋是期待成熟的季节。梳理着十多年间医改探路与寻道，遥看近观时代的潮落与潮起。写作的日子在失望、希望、质疑、担忧、焦虑和期待中过得飞快，而且常常晨昏颠倒。应该说，这对于我自己，也是一种历练。这是对医改的重新系统的分析、耗费时日的辨误和研究过程。期间有激烈的交流讨论，和默默的内心判断。
思路即心路，问道即得道。本书的写作，使我知道了学问与实践的关系，知道了改革应具有根本标准和路径。越秋水，雾散尽，不请长缨，剑催西风。于是，粗糙愚钝的思想，渐渐打磨得锋利。继续前行，确实需要披荆斩棘。
今后是该换一种写作方式，换一个关注和研究领域了。因为已经太累。莫听穿林打雨声。从记者、官员，又回到民间，心有所归，我感到无比踏实。
人与人，有一些差别与不平是永远存在的，包括医疗服务领域。其实我们要认真关注的，只是普通的民众，尤其是低收入的群体。十数年后，当医改的泡沫退去，坚硬的砥柱自会显现。愿民众的医疗保健有所改善，即“看病难、看病贵”问题，会得到真正的解决。是为序。
第一部分
第一章、激辩医改
为什么连白岩松都看不懂——“看病贵”问题缓解了吗？——“看不懂”背后的多种解读——洞察力有时也是一种不幸——重温“十七大报告”中的医改提法
1. 为什么连白岩松都看不懂
公元2008年11月初，紧张热烈而喜庆的北京奥运会过后，美国金融危机引发的世界性经济衰退尚未波及中国，紧绷着的生活节律需要调整。这种间隔的平静期，增添了祥和团结的气氛。
中国当代历史上，这是一个特别重要的年份——改革开放走过了三十年。
“三十而立”，社会主义市场经济给中国大地带来了巨大变化。“共享改革开放的成果”，成了许多文件报章流行的语言。以编年史形式写中国企业改革的《激荡三十年》等书畅销。
与农村、经济、科技、文化等领域的改革相比，医疗卫生落后得太多。和亿万人切身利益相关的“新医改”方案，至少近几年来曾几度“呼之欲出”，卫生部、发改委的领导一再表态，有的报纸还发表了医改方案公布的预告性新闻。
从很有个性的高强部长离任，到学者型专家陈竺接任卫生部长。终于，在黄叶纷纷飘落的季节，姗姗来迟的医改方案“征求意见稿”和公众见面了，并通过网上征求意见。高强从国务院副秘书长，受命于非典危难之时，接任卫生部领导，展现了沉着果断、敢说敢干的工作作风。但一至医改“丛林”，从方案酝酿到出台，却似乎起不了什么作用，不免令人叹息。
“万山不许一溪奔，拦得溪声日夜暄”。医改成为全国公众热议的话题已有数年了，至医改方案“征求意见稿”公布时，达到了鼎沸。
国家发改委网站九天中就征集到了1688条意见和建议。肯定、迷惑、建言、批评，如潮水般涌来。据有关部门发布的消息，“总体上反应良好”。但许多人认为，这与民间的舆情、社会真实的反响，有相当大的差距，令人无法释怀。
几天后，中央电视台做了一个节目，并在黄金时间播出。
著名的节目主持人白岩松说了一句话，至今使人记忆犹新，即医改方案“看不懂”，“都是中国字，连在一起却没太读懂”。
机智和狡猾，聪明与糊涂，有时差不太远。由糊涂而聪明难，由聪明而糊涂更难。
白岩松是很能的，无疑是个“明白人”。对着镜头，无论是阿富汗战争、伊拉克战争、东欧国家的“颜色革命”，还是山西矿难、北京奥运会、金融危机，内忧外患，天文地理，都能扯上几句，说出个一二三四。简洁的话语中也常有犀利和深刻。
对于医改征求意见稿，白岩松可能读懂了，不便冒冒失失地再扔一句什么话，如“基本不成功”之类“雷语”；也可能真的没太看懂。“征求意见稿”几万言的长文，内容很多，看似面面俱到，而有的又如云里雾里，有“疑似埋伏”存在。作为“非专业人士”，白岩松对这些也似有所察。
一般观众喜欢直白的表达，实话实说。
聪明人往往都自视甚高，不想听别人饶舌，所以电视节目主持人的活也难干。时下流行的《中国为什么不高兴》一书中，说“白岩松们自以为是的抖机灵”，大抵是属于“聪明人”对“聪明人”的讥评，因此不能排除文人相轻的毛病。
但我在电视中看到白岩松诚实直率的模样，比起卖高峭冷峻的专家访谈，趋附流俗的奉承逗乐节目，或者不时傻乎乎发问“为什么呢”的美女主持，强得多了。
针对一些公众称“看不懂医改方案征求意见稿”的问题，一位据说参与了方案起草的一位官员发表谈话，说这是“非常正常”的现象。他称，“作为医疗改革的纲领性文件，看不懂并不构成问题，随着医改方案的相关配套文件出台，老百姓可以从切身利益的变化中理解这次医疗改革给他们带来的实惠。”（见《成都商报》2008年10月16日）
与此同时，一直关注和参与医疗改革讨论的清华大学公共管理学院薛澜教授，也认同“看不懂正常”的说法。他称：因为普通老百姓缺乏专业知识，他们的意见一般只是给公共决策提供方向性的选择。他表示，这次医疗卫生体制的改革中，前期邀请相关研究机构和其他一些单位提出不同方案，现在又公开向民众征求意见，从民主化方面，在中国重大改革方案中做得已经相当好了。
乍一听，这出自官员+教授“黄金组合”的解释似乎有理，令人晕眩。但对老百姓看不懂“非常正常”说法的附和，总难免带有精英阶层对普通民众的轻慢。作为官员或学者，其实这是最要不得的。
既然向全社会征求意见，毫无疑问，原本是希望老百姓能读懂的。而且白岩松也不是一般的百姓，其知识水准应该不在处长教授之下。如果连他都“读不懂”，不该问问为什么吗？
至于说“给公共决策提供方向性的选择”、体现“民主化方面”、在“重大改革方案中已经做得相当好了”等等，一位网友的抨击很刻薄，但也生动有趣：只是生怕“马屁”掉到了地上，伸手捧起。网友还说，与其这样，还不如“关起门来，由官员和教授单独‘玩耍’得了？”
北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩，是博导，北大医改方案的起草者，医改方面的顶级专家。他在央视《新闻1＋1》节目中，得出了与普通公众并无二致的看法。对白岩松直言不讳地对方案作出了“专、绕、涩、大、空”的四字评价，他表示赞同。他亦不讳言自己虽是专家，“我看得懂，但是费了点力气”。
医改关系到千万人的切身利益，本来是应该让人看明白的，诸多改革措施应是比较容易理解的，这样才能得到广大群众支持。
遗憾的是，为什么偏偏会让人看不懂？是有意还是无意在阅读上“设置”障碍？
医疗卫生与其他服务行业一样，从来都不是卫生清洁的净土。有读者认为，这不单是文风表述上的问题，也不单是多个方案如何有序互补的理论构建问题，而根源在于医疗卫生体制长期以来矛盾、混乱与痉挛着的“老病灶”本身。面对这公然以“再挨骂20年”自勉的医疗体制，除了心甘情愿罩上满头的雾水，你又能奢求看懂什么呢？看不懂，果然就“非常正常”了。
在新医改实施一年后，再来审视“征求意见稿”，就有了距离感。我们也比较容易明白，为什么有“读不懂”的疑云。对模糊措词中缺少除旧布新、锐意进取改革的担忧，也开始在缓慢或者“稳妥”推进的医改中，问题也在逐渐发酵、显现出来。
这就是为什么2010年“两会”上，“医改”——“看病难、看病贵”，仍与房价过快上涨、教育改革，并列为反应最集中、最强烈的三大“突出问题”。
2、“看病贵”问题缓解了吗？
2010年3月8日下午，十一届全国人大三次会议在人民大会堂三楼金色大厅举行记者会，请住房和城乡建设部、卫生部、人力资源和劳动社保部部长副部长就保障和改善民生问题答中外记者。
卫生部长陈竺显然有备而来。他先介绍了新医改实施一年来的成绩。在使用了成套术语、列举了一连串数字之后，他说，在“缓解看病难、看病贵方面取得了一些进展，让人民群众得到了看得见、摸得着的实惠”。（《人民日报》2010年3月9日）
陈竺说，通过药品“网上招标、统一配送，实行零差率。我们最近掌握的数据，很多省通过这样一个做法，使得药价已经降低了25%到50%。今年，政府办的60%的基层医疗卫生机构将施行国家基本药物制度”。
陈竺说：“人民群众看病更加方便，大医院人满为患的情况有所缓解”，“我想，人民群众看得起病的问题，也就是说看病贵的问题逐渐得到了缓解。”
陈部长仍然没有说明，“降低四分之到一半”的是药品的单价，还是患者一次门诊或住院药费。还有，“更加方便”，原来人民群众看病是挺方便的，现在只是“更加”而已——一个有成就的学者能说出如此冠冕堂皇的大话，我想他角色的转换一定非常成功。
“看病贵缓解”的话音刚落，招来网上一片骂声，热议的有上万条。看来很多人并不领情。不少人以自己就医的经历证明“看病贵”不仅未“缓解”还在加剧，有的网民还说得很难听。
为什么老百姓的感觉、患者的亲历，与部门的数据、部长的感觉大不一样？而且，部长的讲话真实性，也被不久后发布的《2009年卫生统计公报》所否定：
2009年，医院门诊病人次均医药费159.5元，住院病人人均费用5951.9元，分别比上年上涨了8.9%和8.6%。（《2009年卫生统计公报》）就是根据官方的统计，医疗费用的增幅也高于城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入的增长。如果增幅这么大都说是“得到缓解”，则相当多远低于平均线收入以下的群众，在看病就医时的无奈，乃至沮丧愤懑，是可以想见的了。
我国政府药品降价已经二十多次了，全国各地卫生部门“集中招标采购”也搞了多年，都不是什么新鲜事。
物价部门的药品行政降价情结、卫生部门的集中招标“采购”情结——早已经被证明了对抑制药费上涨过快的作用有限——在后面还要进一步论述。把老办法当成新政，显然是不能令人信服的。
细想一下，部分药品，特别是300余种原本低价的基本医药（农村和社区基层用药目录）的招标价降低，既不决定医疗和药品的“消费价格指数”，也不决定“药品（门诊或住院）消费价格指数”。而且，在医疗卫生体制改革、公立医院改革没有重大突破的情况下，医疗的“消费价格指数”，极有可能和低价药再降价是“负关联”的。
其实，药费在医疗总费用中，所占的比例不到一半，其余一半则是反复检查化验治疗等费用。农村药费所占的比例要高一些，城市则更低一些。在我国城市医院中，进口药和单独定价的“原研药”占药品总量的80%以上，大医院知名医院里基本药物已近绝迹，因而与普药的降价无关。
不可思议的是，基本药物实行“零差率”后，乡镇医院和社区医院多数药物还比当地的零售药店高。更主要的，大处方、重复检查等决定看病贵的主要因素并没有消除和减少。
新闻发布会中央电视台实况转播，部长在称“看病贵”问题已经缓解时，“全国人民都笑了”。
在人民大会堂三楼金色大厅里，卫生部陈竺部长历数一年来的政绩，面对众多海内外媒体，侃侃而谈中国老百姓看病贵问题已经缓解。几乎同时，报上发表了一条新闻，标题是：《广州人去年看病又贵了！每住院一次平均花费1.25万元，同比足足贵了一成多！》
这条消息的来源是广州市卫生局官方网站，各媒体纷纷转载。
据卫生局公布的2009年广州地区各大医疗机构诊疗情况，其中平均每住院人次医疗费用为12553元，比2008年的11393元贵了一成多。省属医院的平均住院费用最高，平均要1.7万元。最贵的要数省人民医院了，每人次住院要花费2.65万元，其次是南方医科大学南方医院要1.93万左右，南方医科大学珠江医院住院则要花费1.6万元。
门诊看一次病的花费也多了，平均每人次诊疗费用要186元，比上年的173元增加了7.17%。药费所占的比例仍在继续增加，超过了整个诊疗费用的一半还多。其中部属医院的门诊每人次诊疗费用平均最高，要249元，最高的为中山大学附属肿瘤医院，每看一次门诊要971元，其次中山大学附属口腔医院每人次诊疗费用要248元，中山大学附属第二医院的费用则为239元。
……
客观地说，正因为原有的医疗卫生体制没有发生大的变革，缺少新气象，公立医院的积习根深蒂固，中央许多惠民新政，一出台就被“抵消了”，药价的下降也成了空降，成了无关宏旨的数字游戏。
广州是城市，农村看病贵问题是否缓解了呢？事实并不乐观。
举一个反映普遍性问题的例子。据医药行业统计，2009年我国大输液产量猛增60%以上。我感到奇怪。问一位业内的权威人士，他解释原因说，新农合门诊药费不能报销。有些乡镇医院本来就没几张病床，住不了院。于是实行“变通”的办法，如果门诊挂针治疗可按住院算，药费可以报销一部分。不少农村医院，即使得了普通感冒，医生也先问，挂针可药费报销一半，挂不挂针？患者答：挂。农民心里盘算的是，如果吃药费用30元，而挂针60元，报销一半的话，还“赚了”30元呢。当然，先不说过度治疗、滥用维生素问题，药价也自然上去了。
就在陈竺接受采访前两天，新华社发表了消息《代表委员“会诊”新农合“新三病”》（《新华每日电讯》2010年3月15日），一些人大代表政协委员在基层调查后认为，存在“药费高开，报销限制过多，合作医疗商业化”的问题。
全国人大代表、重庆市政协主席陈万志说：“到医院看病，医生都会问他们是否要报销这样一个问题，回答是报销的，医生就会开高价药，药价普遍高出30%—40%。药费高开，大大抵消了合作医疗制度给农民带来的好处，严重挫伤了农民参加合作医疗的积极性。”
许多地方，门诊的药费新农合是不能报销的。
全国人大代表康厚民说：“有农民给我反映，住院花了1000多元，扣除300多元的起报线，以及不允许报销的药物费用，结果只能报30多元。这么小的报销比例，对农民来说真是杯水车薪。”康厚民说，报销目录限制过多，大大限制了患病农民治疗费用的报销额度，以至于有的农民不敢住院，只能挨着病过日子。
也许，这些都是前进中的问题。部长参加两会，作为政府内阁成员，应该好好听取人大代表政协委员的意见建议。
当前，在全社会，医疗卫生体制、现有的高收费的公立医院正在变成一种焦虑的主题。而部长对一年医改的“成效”，仅谈一些药品通过招标“降价”，实在找错了“地点与表述”。
是不是可以说，医疗卫生体制上的新纪元还没有到来？
于是，仍需在大的视野下，在社会、部门与各种群体利益的纠葛中，披荆斩棘，解放思想，思考一个发展中大国医改的总体设计和各种路径。
3、“看不懂”背后的多种解读
白岩松医改征求意见稿“看不懂”，也许只是个渐渐被人遗忘的插曲。现在回想，这并非是他独特的感受，这三个字有沉甸甸的分量——在模糊不辨中，就很难满怀信心地把目光引向未来。
改革是一项特别复杂的社会工程，需要周密的制度安排，不可能是在预先设计得“天衣无缝”的情况下进行。这种“充分重视”的理论，一切困难一切可能的选择都罗列一遍，而最后可能无所作为。一些网友依据逻辑常识认为，这“面目晦涩”的方案，看起来倒像“天衣”，恐怕存心就是想让公众摸不着头脑，而其本身也未必不是不清不楚的，有许多难以弥合的缝隙，留了一些容易入侵的“后门”。
在一些有关医改方案的讨论会、高层论坛上，“看不懂”被反复引用。“看不懂”也就是有了解释猜想的空间。
于是，各种高层论坛、研讨会上，代表各自行业部门人群的专家教授官员纷纷登台，按照各自的体会解读新医改方案。同一个表述，可以作出n种解读，n个诠释，彼此相差何止十万八千里。
一遍遍“学习”复读，一次次与业内朋友们探讨交流，思考渐渐深入，推敲由词及义，却解不开许多疑云，许多忧虑，许多心绪。
为什么一到起草医改报告，制订医改的战略规划与战术实施方案时，至少相当部分内容，或高举轻放，或含混不清，或歧见多解，或相互抵牾，甚至掩藏着什么，变成了让人看不懂，看不清呢？
在中国各项改革方案制定和实施时，总有一些特殊的因素发挥着特别重要的作用，这就是部门或团体的利益，如同巨大的引力场，使指针发生摇摆和偏差。有的人士智商极高，洞世明事，人情世故练达，照顾到“方方面面”。于是大家见到的是群体，而不是某些个体的面目和他们修炼磨砺的功夫。
“寻租”这个名词太学术化，从字面上也不好理解。
如果回想一下，当年国家药监局局长郑筱萸热衷推行药品生产文号“地标改国标”，即各省市的地方文号改成全国统一的药品生产标准文号，同时把所有药品生产批准的权力集中，收归国家局。这一决定本身无比正确，至今都难以找出什么毛病。
但可惜的是，“歪嘴的和尚”念不成真经，即使看起来嘴不歪相貌端正，但心里有点杂念也不成。权力的集中容易使欲望泛滥，药监局少数人趁机大捞好处，敛财有术，终酿成腐败窝案。于是，我们大体就可以明白，为什么有人在改革中特别喜欢借“政府主导”之名，扩权揽权，加强缺乏监督的行政资源垄断的力度。
看不明白，至少“设置”了阅读和理解上的障碍，用艺术的词汇说就是“罩门”，或罩眼法。这就使人不免生疑，其中是否会有一些“潜伏”。外人是看不透，业内人士也不便对外披露。
在中国改革的道路上，也常常布埋着一些阻碍前进的“铁丝网”或“地雷阵”。这就使我想起，并非战争血火年代，朱镕基在就任共和国总理时，在人民大会堂，面对着中外记者提问，朗然坦陈自己改革的勇气和信心，为什么说要闯“地雷阵”了。
能给总理布地雷阵的，肯定不是普通老百姓。
那又会是谁呢？
4、洞察力有时也是一种不幸
“如此星辰如此月，与谁指点与谁看？”深入研究，无穷无尽的探寻，我意识到了改革的脆弱。多想个为什么，往往就多给自己寻个烦恼。
有些问题不能想得太明白，读懂了，常常感到无奈和忧虑，有一种难以承受之重——这次新医改会不会和前几轮一样，行行复行行，反复再反复呢？
先说说“征求意见稿”。后来一些内容在正式发布时已作了修订——丑也罢，俊也罢，表明各方的意见、人民群众的意见还是起了不少作用。
比如，“征求意见稿”提出：“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。”
每一句话都没有错，看上去很美。但细究起来，却隐藏“玄机”，即走向高度的行政化管理，回归计划经济的做法。中国药业在三十年经济体制改革中取得的进展，可能因此而大倒退。用学术化点的语言表述，这是为行政寻租、集中收权和扩张行政权力铺道。而前面那一句，“在政府宏观调控下充分发挥市场机制”的“帽子”，事实上早被风吹得没影儿了。
有一些解数，拆开一下，又出现了好多疑问：
企业生产要“国家定点”，谁来代表国家指定药品生产？只能是卫生部。医药产业和行业管理，生产属工业信息化产业部，而流通属于商务部，卫生部定点企业合适吗？如果一放大，是否所有处方药都要定点生产，由行政部门来指定？
问题可能会搅成一锅粥。同样有药品生产文号、符合国家质量标准的其他“非定点”制药厂还不能生产？
“国家药品集中采购，直接配送”——是国家财政拨款买药，还是各家医院分散采购，最后群众付钱？现在已经没有政府办的医药公司了，国家如何直接配送？
这里隐藏着一条暗线。最大可能是卫生部门指定配送商。我国一些地方政府部门，如安徽芜湖，已经成立了卫生局下属的医药公司，垄断经营招标的药品，对医院进行配送。
如果依靠行政权力争夺商业利润，官商获取的利益可能倒是最大化的。这样做的结果，不能不使人产生“尖锐的忧虑”，在药品生产流通领域，如果重返部门行业垄断和地区保护分割，市场经济活力将因此迅速萎缩。我们都呼吸四季的空气，都走过改革开放以来时间的河流，只要想一想计划经济时代，如何窒息了医药产业发展的活力和创新能力，造成了我国制药产业的全面落后，就大体可以明白这一思路的走向和造成的结果了。
在医疗服务领域，继公立医院垄断城市中高端和公共医疗服务领域后，“征求意见稿”又进一步“打造”公立医疗服务机构向基层扩展：“政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护性质。要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。”
一般群众确实看不出来这段官样文章的“枢纽”是什么，暗中的路径又是什么。其实，这里隐藏着许多实质性体制性的“倒退”，更遑论改革了。一旦踏进，便难再回头。
要特别注意，“征求意见稿”提出“政府举办”，而非补助，隐含着由政府举办所有公立基层卫生院和社区诊所，“定员定编”就说明了这一点。
民营医院私人诊所还要政府“定员定编”吗？显然不必。不是偶然的疏忽，“征求意见稿”只讲“政府举办”，而没有说社会力量也可以进入“基本医疗服务”体系，也可以举办。对中国六十年来卫生体制机制的建立与发展演变路径，相当熟悉。我们对体制这种“回归”产生的绩效，成功与否已经不难判断。
“社区卫生服务中心”，大抵相当于过去的街道医院。
中国卫生资源高度集中在城市，现在这种资源失衡与过去相比有过之而无不及。不少城市里，在三甲医院林立的“大树”下，街道医院经营的情况并不好，有的已经是债台高筑的不良医疗卫生资产。有人调查过，在大医院附近大约2公里半径的范围内，街道小医院、诊所之类几乎“寸草不生”。
“政府举办”？是否社区（街道）医院和乡镇医院都要由政府举办，成为公立医院？现在一些经营不善的街道和乡镇医院已经改制，成为股份制医院，是否都要收回，或另建公立的街道或乡镇医院？现在这个方案的走向是明确的：通通由政府举办。
有一个玄机“藏”在括号中，即“政府举办的城市社区卫生服务中心（站）”。不要忽略了那个括号里的那个“站”——即诊所。
有两个问题。一是，全世界几乎所有城市社区的诊所，都是私人或社会举办的，不是政府举办的。对进入基层卫生服务网络的诊所，政府也只是购买服务，给予一定的补贴。而中国卫生行政部门连公立医院都没办好，还要把网络进一步延伸，办“官方的诊所”，真让人笑话！二是，村卫生室与社区卫生站是一个档次的，为什么起草时，不再在“乡镇卫生院”后再加一个括号（村卫生室）？如果两者都由国家举办，不是更能体现改革方案设计者对农村群众的公平意识和人文情怀吗？
从常理推断，这个括号显然不是不小心加上去的，而有其深意。因为这个括号里的机构，也需要定员定编，享受公立医院医生的一切待遇。现在世界各国，遍布各地的诊所，都很难找到“公立的诊所”。退一步说，假如发达地区财政还有能力把街道医院全部转为公立医院的话，社区卫生站——实际上是城镇诊所，在财政较为困难地区，这种“国进民退”实则很难实行。
所以说，让基层医疗机构和人员全部公立，政府全包的办法并不靠谱。
根据短缺经济学的理论，国家政府包办意味着全部责任投入与保障。而对相对充裕的资源实行垄断，有可能意味着专营、排斥和效率低下。在我国城市，总体上来说医疗服务资源并不短缺，而且医疗市场的竞争日趋激烈。
无论从哪个角度看，如果完全按这个方案实施，基层医疗卫生体系难免“身蹈险地”，地方与中央财政不堪重负，而效率低下。全世界无论贫富，所有国家，都没有政府投资办“公立诊所”的先例。即使诊所进入政府主导的全民卫生服务网络或医疗保险服务网络，政府和社区组织也只是通过购买服务的方式，提供补贴资助，而不是由政府自己直接举办。
农村基层很多医生勤勤恳恳，风里来雨里去地为民送医送药，确实辛苦。他们需要得到政府的补助是很自然的。但如果统统捧上了“铁饭碗”——而且几乎可以肯定“盛的”不会太满——时间久了，难免不会沾染上了城市官办太医的习气。
诊所工作时间需要自己安排调整，灵活掌握。如果都成为“公家医生”后，在八小时后能够否为病人上门诊治，发扬风格，不要加班费就值得怀疑。我在沈阳调查社区医疗机构时，就有公家医生提出，从社区一二级医院轮班到卫生站，夜里值班和到病人家庭出诊，国家应该发放加班费和补助的问题。
无需眼光奇准的媒体人，大家稍微动点脑筋就能明白。，如“明确规定使用……适宜设备和基本药物”，无疑有如下的潜台词：社区卫生院、社区诊所都要自建门诊药房。现在，城镇中平均4000—5000个居民就有一两家零售药店或连锁药店，医药商业遍布城乡，药品零售网络已经形成，一家药店覆盖的人口，大抵与一个诊所相同，甚至还略少一些，不存在医药商业资源短缺的情况。而在以门诊为主的社区医院和社区诊所，还要再自设药房，这难免与零售药店造成资源上的重复与浪费，而且，增加了今后“医药分开”改革的难度。
另外，规定零售药店也要“配备基本药物”，也可说上一两句。
对社区医院、公家诊所基本药物实行零差价，由政府财政补贴；由是观之，对一些改制了的乡镇医院配备基本药物，特别是一些医保的定点药店，给不给补贴，要不要实行零差率？当药品日益成为人们消费的“必需品”时，我实在无法深谙门户之见、个中三昧。
有一些利弊，短时间内是很难看出来的。
在一些实行零差价的城市，业内人士作过调查，多数社区医院诊所药品的零售价，仍高于社会零售药房和连锁药店。既然又招标，又定点，又实行零差率，为什么价格还要高于“走市场”的零售药店？政府之手为何不如市场之手？政府财政补贴都到哪里去了？
凡此种种，稍微用心一下就能看出。“征求意见稿”中不少章节细节，都透露出了一些含混不清的信息（后来有一些已经作了修订）。由于不可能有多元化的解读，人们对这些掺和进包装过的“模糊之处”，对新医改推进的未来预期，多了一些忧虑。
在决定本书的写作时，我曾想用“十年徘徊”来命名。
徘徊，其实是行走的一种姿态，也是心绪的无奈。
在中国改革劈波斩浪，各项事业突飞猛进，面貌日新月异的三十年中，公平地说，相比之下，仅有少数领域朱门依旧，涛声依旧，笙歌与悲歌依旧。只是春去秋来，人非而物是。
哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦是世界著名的经济学家，也是美国资深的保险资深精算师，曾任美国国家总精算师，担任过美国尼克松、卡特和克林顿三位总统社会保险体制、社会保障制度和养老金改革等方面的政策顾问，曾被评为1991年美国卫生医疗界最具影响力的专家。他也是蜚声国际的台湾地区保健制度的最初设计者。他生于北京，幼年即随家人赴美。虽然已年逾花甲，近年来多次回国探亲或讲学，往返于美国和中国西部，想“实现一个探索中国农村医疗卫生改革路径的梦”。他反复强调“医德与伦理的重要性”。
萧庆伦教授认为，医改的当务之急，是改变医院和医生的追求。他忧心忡忡地说，“大约20年前，中国把公立医院改成了一个私人盈利的单位，追求金钱，而且没有股东，这些钱被医院和医生分了。他们的生活好了，但他们也变成了一个强而大的利益团体。所以，这次改革很难真正动这些既得利益团体。对于这些问题，其实大家看得很清楚。可是，在这个政治环境下，因为每个强大的既得利益团体都在政治上有他的力量，所以很难出台一个明确的政策。”（《中国医院医长》2009年第18期）
真是一针见血，直中要害。
随着科学发展观的深入，今天的各项改革，已经进入相当理性与成熟的阶段。似乎只有医改例外。歧路彷徨，不绝于耳的，是病痛者呻吟号哭甚至咒骂。广大医务人员勤勤恳恳工作，也因此蒙受了许多委屈责难。
春花秋月，雨雪昏晨。彷徨于歧路者的心境，大抵也是复杂痛苦的，虽然因为年深月久，又有体制与界层的隔限与磨损，有些已经麻木，但这毕竟是少数。我想，今天的中国，医改的希望仍在，出路仍在。
5、重温“十七大”报告中的医改提法
与职业和从事的工作并无太大的关系，我对医药卫生及相关的问题关注已有若干年。从新华社国内部教科文卫采访室主任，到国务院研究室社会发展司任职，调查研究，撰写相关的参考建议，位卑责重，人微言轻。从荆棘一般芜杂的丛林中，寻找和思考解决这些与民生相关难题的路径，有时竟如同磨难一般——如果一把剪刀剪不开一团乱麻，用不着你花时间分析乱麻的形成、原因，也用不着你告诉我剪刀的拿捏和原因，而只需要告诉我，这把剪刀是否足够大足够锋利。
在那些日子里，当陷入具体纷繁、各种利益、部门行政权限纠缠在一起的卫生医药领域时，找不见启示的星辰，似乎只有十八弯的山路，我的思绪就从那一套引领前行、又常常迷失方向的“流程”中转回，重读党的“十七大报告”，回到出发的原点，胸中了无疑滞。于是，阳光灿烂，天空云开雾散，顿感豁然。
公元2007年10月，胡锦涛总书记在“十七大报告”中有关医改部分是这样说的：
建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。加强医德医风建设，提高医疗服务质量。确保食品药品安全。（胡锦涛《中国共产党第十七次全国代表大会上的报告》人民出版社2007年北京）
这些都应该是中国新医改的标识和旗帜。
它们层次分明，次第展开：四个分开，四个体系，农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，再加一个公立医院改革，加强医风医德建设。
字不多，话不长，也很好记。但每一句都是实实在在，清清楚楚，掷地有声，切中关键要害，指出了中国医改光明的前景。读党的十七大报告，全中国的老百姓都看懂了、看明白了。照此前行，必将功德无量，功德圆满。
第二章、以改革的名义思考
2005年：中国医改不成功？——争论：摸清河底的石头——中国医改有没有起步？——并非怀旧的回望——重提人人享有“初级卫生保健”的承诺——财政投入公立医院机制的变化——中国真的就是差钱——城镇和农村：基层医疗卫生体系的解体和崩溃——父亲的离去
6 2005年：中国医改不成功？
这大概是一个平常的年份。2003年震撼全国的“非典”大流行已经过去，秋天里，非典也没有像一些专家预言的那样卷土重来。抗击非典的庆功大会给卫生界带来的兴奋情绪尚未散去。就像没有战争一样，没有大灾大疫，人们有时也找不着北。
2005年7月底，北京天气燠热。有些人已经准备到外地去度假了。
国务院发展研究中心召开了新闻发布会，一个名叫葛延风的研究人员拿出几页纸宣读，公布一个课题的研究成果。
始料未及的是，这个新闻发布会如同扔下一颗重磅炸弹，在医药卫生界引起了极大的震动。最要命的一句话是研究的结论：“中国医改基本不成功。”新闻见报后，人们感到痛快，一些人听了很不爽，这声音太刺耳——中国的卫生怎么了？
中国人对西方说“不”，不行，会惹恼西方大国。对自己说不，也不妥。如粗长的银针，鲁莽地一刺，触痛麻木了一些时日的神经。网上媒体上引起了无数热议，“疼痛点”却成了媒体和国人的兴奋点。
老百姓进医院看病的体验是具体而又真实的，虽然很少上升到理性或理论的高度，但有经验积累上的“数据”。从进医院排队挂号那一刻起，划价、交费、取药，还有住院、检查、手术，—个人的体验、感觉是最实在的。社会上不少人，不管是有钱还是无钱，不管是住在城市还是生活在乡村，感受到看病越来越贵，花的钱越来越多，已经有些时日了。每年春天“两会”（全国人大和政协大会）召开期间，看病问题与拆迁征地、教育等，总是代表委员们最为关注的民生问题，成了讨论发言和向大会提案最多的热点和难点。只是谁也没有把“看病难，看病贵”与“医改失败”联系在一起。
有一些问题，像是被厚厚的茧包裹着——这就是体制或者制度。突然，茧被咬破了，有一只难看的生物钻了出来。
这份医疗改革研究报告没有用失败两个字，而是“中国医疗改革基本不成功”，但意思一样，明明白白。改革开放已经进行了二十多年，医改——现行医疗卫生体制上的相关改革——也进行了多年。现在，有人说这个改革不成功。
此后，成功与失败的争论，延续了两年多。这成了新一轮医改的起始。
始料未及的是，一个医改不成功，如同井喷，搅得全社会风风雨雨。而且，很有可能引发了社会对医疗服务中普遍存在的不公平的愤懑情绪。很难说这关联式结论式的评价正确与否，但我们必须直面，无法回避。
其实，这项研究不过是国家研究机构与世界卫生组织驻北京办事处联合完成的“中国医疗卫生体制改革”合作课题。
课题开始于2003年初，经过了一年半左右时间。研究的重点是：对新中国成立以来卫生体制建立、发展、改革等各方面取得的成绩及存在问题，进行一次总结性的评价与反思。在此基础上，对今后的中国卫生体制改革，提出框架性的设想和建议。（葛延风《反思中国医疗卫生体制改革》，《新华文摘》2005年16期）
国务院发展研究中心和世界卫生组织驻北京办事处课题组的报告“总结性评价”有两部分：
计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，有许多值得总结的经验。
改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大的变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。
结论言重了些。且发展研究中心冠以国务院之名，而卫生部是国务院主管卫生的部门，但老百姓不知，同时许多人也有“看病难看病贵”的直感，便以为“国务院”认为中国医改不成功。
据说，“医改基本不成功”的论断，使时任国务院发展中心主任的王梦魁也感到很大的压力。这位在中南海工作过十多年的高级官员，并不想趟这个混水。他召开大会，严饬下属不得擅自发布重大学术上的研究结论，强调“组织性和纪律性”，必须和党中央、国务院保持一致。发布这个报告的国务院发展研究中心社会发展部负责人葛延风，一时反倒成了媒体热闹追访的名人。
大概最受震动、最难堪的是卫生部门了。有人就感到很不爽，甚至恼火，“医改不成功”像一个大泥淖，如果不小心陷入，弄一身泥水，便百口莫辩。
中国人在很长一段时间里，从不言败，这已经成了习惯的思维和表达定式。“从胜利走向胜利”、“夺取更大的胜利”，也不单是“文化大革命”的语言。而这次，怎么能说不成功或失败呢？
有些结论，探究的脉络虽然清晰，但似乎缺少普适性的评价标准。追问没有停止。苦夏变得十分难挨。挥汗如雨的不仅是周围温度的升高。
几天后，卫生部门“抗住”了媒体与社会舆论最初一轮的“打击”，举行新闻发布会，介绍中国医疗卫生事业取得的巨大成就。比如说医院增加了多少，床位增加了多少，人均预期寿命增加了多少等，列举的数字相当密集。新闻见报了，但无人喝彩。像人均预期寿命等等，虽然与医疗卫生的发展呈正相关，但与医疗卫生的关联度是多少？10%还是20%？现在还没有一个科学的计算和诠释。
医疗卫生的改革与发展不能画等号。作为一个社会服务领域，还有公平和正义的问题。如人均预期寿命的增加，更多的是与改革开放以来中国经济社会的快速发展、数亿贫困人口的脱贫、人民群众生活水平的提高有关，当然，也包括医疗卫生条件。比如上个世纪60年代初的“三年困难时期”，大饥荒的阴影徘徊，许多人非正常死亡，人均“预期寿命”的现实减少，大抵也并非中国医疗卫生体系崩溃之故。
是不是可以这样来理解：既然医疗卫生的“硬指标”一律飙升，那“不成功”一定是“软实力”，是体制机制上的原因。这不是明摆着的吗？
一个月后，卫生部草拟了新一轮医疗改革方案上报国务院。但不久被退回，要求修改后再报送。这就是中国2009年中央发布的新医改意见的起始。
“医改不成功”引发的话题，在2006年继续向边际扩散，仍然成为整个年度的热点。
确实，中国医疗卫生存在的问题很多，原因也非常复杂。
扭曲的表象，显示了文化价值取向、道德伦理界线的扭曲。
医生头戴钢盔上班，医院聘请公安局领导兼任副院长，这类新闻越来越多，“医闹”也成为一个人们耳熟能详的名词，医患关系日益紧张，成为今天社会矛盾的爆发点之一。外地农村病人到北京治病，挤地铁公共汽车，跑几家大医院，对比各个医生的处方和诊断……人们对医院和医生的信任，对药品生产质量的信任，都已经降到新的低点。
医学需要科学精神，需要跨文化的理解。
有看不起病，买不起药的。
有进错了医院，用错了药，把活人治死了的。
并非每一个医生都能成为扁鹊、华佗，而且，还有海归的“伪科学”斗士跳出来公开叫板质疑华佗，拿古典小说中华佗为曹操治头痛的情节进行“科学”“打假”。可见，现在医学已经进入一个没有信仰的时代。
世界卫生组织的资料表明，全球三分之一的病人是死于不合理用用药。抗生素在我国应用普遍，而合理使用率却只有50%左右。我国每年因误诊和不合理用药造成的死亡总人数约20万。（《合理用药国际网络通讯／中国年鉴2000—2001》，北京：中国科学技术出版社，2001年）
一天，与在某县担任县委书记的大学同学谈起，他们那个县最近发生了一件事，有个农民感冒发烧到县医院治疗，医生给他挂上了针，因为人多，还在走廊里坐着。突然有了不良反应脸色变白，全身颤抖。护士去找医生，费了点时间，还没有来得及处理，就死了。病人家属和医院闹，提出索赔。医院回避，后来病人家属的亲戚朋友闯到医院，砸了玻璃和几个房间，事情闹大了。
我问你是怎样处理的。她说，动用了公安。在基层工作，就不能手软，连夜把几个带头打砸的人抓了。病人家属要求医院赔偿。医院也做了个损失统计，好几十万，因有一台设备坏了一点。这样双方面就相互抵消了，都不赔了。具体量刑时，判一年缓期两年，或判二缓三。她认为，总的来讲还处理得很好，此风不可长。
唉，我总觉得农民很冤。一个年青的生命，就这么活活地没了。说不清理还乱的事情真多。
怪不得这几年《求医不如求己》、《求医不如懂得一点医》之类书大行，据说还成了出版界图书热销的一个门类。
7 争论：摸清河底的石头？
从2005年7月，医改成功不成功的讨论，持续到2008年10月公布医改方案“征求意见稿”，才逐渐偃旗息鼓，时间长达三年多。2009年4月新华社授权发布《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，新华社就此配发的综述是《世界性难题的中国解决方案》。（《新华每日电讯》2009年4月7日第一版）
2005年秋天以后，风风雨雨，国人对医改的关心，达到了一个高潮。今天，回顾这场空前的讨论，仍有极大的意义：医改虽然没有过河，但把“河底”的大大小小的“石头”，都差不多摸清楚了。
医改的高层论坛、研讨会纷纷召开。
关于医改评价问题，大致有以下三种：成绩是主要的，或者基本成功；基本不成功；不是不成功而是滞后。
期间，我也应邀参加了多次座谈。此前，我研究过药品生产企业行gmp标准问题，提出过建立国家药物政策和基本药物制度的相关建议。更早些时候，还担任过新华社国内部教科文卫采访室的主任，编发过不少医药卫生方面的报道。但如此全面地贴近地审视医疗卫生体制改革，还是第一次。而且，由此出发，作为一个学者，在未来的岁月里，也经历了由表及里、由浅及深的探索与研究。
医改是否成功的评判，实际上只是一个观察的角度问题。
2005年冬天，应外商投资产业协会朋友之邀，我在王府井东方广场的餐厅里会见了一位美国人。这位美国人个子高大，有点来头。他做过美国驻中国某大城市总领事，在美国商务部担任过高官，是一个中国通，现在一家美国高级咨询公司任中国政府事务顾问。
我们一起喝葡萄酒。望着他浅蓝而又有些浑浊的眼睛，我警觉起来。我不太相信他会真诚关心中国医改的走向，关心老百姓的“看病难、看病贵”问题。坐在一起，我想他只是想了解美国和跨国医药企业在中国的未来环境有什么变化而已。
他的来意很直接，想了解我对中国医改的看法。
我想了一想说：“不能说中国医改不成功。中国医改很成功。”
他举起的酒杯，在空中停住了，直盯盯地看着我。
他惊讶地反问：我去过中国卫生部，去过发改委，还与国务院发展中心的葛延风先生交换过意见。你这样说法我还是头一回听到。
我说，有三点理由可以支持我的看法。
第一，二十多年来，我国公立医院得到了很大发展，国有资产大大增加，医疗设备更新，哪一所县和县以上公立医院不盖新大楼/新病房的？现在中国医院条件跟美国医院相比一点都不差。好多医院有世界上一流的技术和设备，能够开展的诊疗项目不断增加。而这一切，都是在国家没有大幅度增加卫生投入的情况下实现的。想一想，与此同时，在上个世纪90年代深化经济体制改革中，许多国有企业改制、转制甚至破产，职工下岗，而中国的医疗卫生事业却蓬勃发展，这算不算成功？
第二，医务人员的收入大大增加，医疗卫生队伍稳定，形成了“中产阶级”。想想上个世纪80年代末90年代初，公立医院的大厦晃晃悠悠，许多医生都往外跑，下海经商，到你们外国医药公司当代理，当医药代表，推销进口药品医疗器械，学医的成了卖药的。现在，不管工资奖金，还是红包回扣处方费等杂色收入都大大增加。特别是城市大医院，医生白大褂下的腰包鼓起来了，年收入十几万几十万的也不在少数。市场迅速造就了一批富有的医生，多数大医院的院长科主任和医生都有小车。总之，稳定了医疗卫生队伍。这该也算是成功的标志吧。
第三，卫生部门也很满意。行政权力扩大，既管医院又办医院，医院院长升任卫生局长、卫生厅长的不在少数，行政部门领导也可以兼任医院院长。有些行政部门处长，升不上去的，可下到医院担任领导，收入就有很大增加。我想这些原因大家都看得明白，卫生部门是有医改成功的底气的。
我停了停说，三方满意，只有一个问题，或者说缺憾只有一个：百姓不太满意，“看病难、看病贵”的问题比较严重。
美国人听了后无话可说，点点头，表示认可。
那天晚上，我们还讨论了其他一些经济金融方面的问题。如汇率。当时美国政府高官正轮番到中国，向中国施压，要求提高中国人民币对美元的汇率。我说，要求提高汇率也对。从购买力上看，人民币可能被低估了，在美国超市里一瓶可乐要2美元，在中国只要2元人民币。在美国上厕所要0.5美元。可在美国超市里，中国进口的没有头的对虾只有7美元，就与中国的价格差不多了。
他问你怎么都知道啊？
我说，美国欧洲我都去过多次。人民币升值，对我们进口原材料有好处，你们美国人就享受不到价廉物美的中国产品了，家庭支出就会增大。
记得我当时还说到美国制造业的衰落可能带来一系列问题，包括房地产的泡沫——但并没有说到金融危机。
而这个美国人则固执地认为，外商投资的制造业会大量从珠三角长三角向印度、东南亚转移，比如越南。
我笑着说，从总体上看，是转移不出去的。并举了种种原因，其中一条是经济环境和气候地理的因素。热带地区不适宜许多门类的制造业在那里办厂建企业。在接近赤道的国家地区，除了城市和服务业，其他行业都是相对不发达的。比如制药行业的抗生素，要发酵，在热带地区就不行，气候太寒冷也增大成本。在他说到越南劳动力便宜时，我说，你知道不知道越南人与你们美国人一样，要求不断提高工资。在越南办厂开始条件很优惠，但此后常常罢工不断，大概是半年一次，一次要求提高工资30%，政府也不管，几次下来，劳动力成本就高得和中国差不多了。他问，你哪里知道的？我说有好几个浙江老乡在越南办厂，现在都撤回来了，国际大公司现在还有几家在越南办厂的？
这个美国人能听懂中国话，但不太会说。他认为有道理，可能中国的制造业是转移不出去的。
喝完茶后，走在王府井大街上。寒风吹来，我又想到刚才对美国人说的“医改成功”的评价，唉难解的医改，谁能尽知时光——实在也感到言不由衷。
在“文革”中，林彪称毛主席“四个伟大”：伟大领袖、伟大导师、伟大的统帅、伟大舵手。毛主席称自己只喜欢导师的头衔。他健在时大抵还不普及计算器，老人家常扳着九个指头与一个指头说事儿，那其实是乡村老师对小学生的课堂教育法，而他却作为成绩与缺点关系的“辩证法”。在医疗卫生上，用“指头理论”说说可以，而对老百姓可不能那么忽悠。
指头变化有时就像魔术师的手，明明数对了，看得真切，实际又不是那么回事。看病、治病艰难所造成的困难与不幸，落在一个家庭、一个人的头上，就是连心的十指！而且毛主席他老人家在战争年代也不是这样计算的，“伤其十指不如断其一指”。反过来，我们也可以这样理解：如果患者、群众这“一指”真的断了，便是无可救药的失败。
况且，现在医疗卫生问题也没有“十个指头与一个指头”那样轻巧，而至少有三四个指头都出了问题，或残或缺或肿，而且也没有进行有效的疗救。
8 中国医改有没有起步？
有些问题本来似乎无需争论，但一开始就陷入了争论的泥淖。
二十多年来医改成功还是失败，虽然随着医改方案的出台，这一页已经翻过，但“余音”仍在继续。有一种比较公允和婉约的观点是“滞后”，“滞后”不能叫失败。
2008年秋天，《2008中国医疗卫生发展报告》出版时，在北京举行了新闻发布会。原卫生副部长孙隆椿发表看法，他认为，“中国的医改还没有真正起步，有的人却说什么‘医改不成功’，这种说法显然值得商榷。”（郑春峰《中国医改是滞后而不是失败》，《南方日报》2008年10月10日）
他接着说，“中国的医改实际上是‘滞后’的，还有很多的利益格局要去打破，还有很多崎岖的路要走。”
“滞后”与什么相比呢？与人民群众对医疗卫生的需求比吗？
显然不对，现实与人民群众的祈盼，人民群众对医疗卫生的需求，期望与现实之间永远是有差距的，也可以说永远是滞后的，而且也没有可比性：“滞后”只是改革的缘起，加快改革步伐的动力。
因此，医改也只能与农村改革、城市经济体制改革，与工业、流通、金融等其他行业其他领域的改革相比。
“没有真正起步”——没有起步与滞后显然是两个概念。
这些年来，中国大地上，各项改革就像“全运会”，从农村到城市，一项接一项，一个行业接一个行业，此起彼伏，高潮不断。医疗卫生究竟参赛了没有？
只有如刘翔一样，在北京奥运会鸟巢的跑道上，发令枪响后冲了出去，跑了几步，就一摇一摆地踅出赛场，并举行新闻发布会，宣布退出比赛的理由，这才可称“没有真正起步”。医疗卫生行业可不是那么回事。
前事不忘，后事之师。三十年来，我国卫生行业先后高调启动过两轮医改。
第一轮是上个世纪80年代进行的。1979年是中国农村改革元年。元旦刚过，时任卫生部部长的钱信忠提出，“运用经济手段管理卫生事业”。同年，卫生部开始试点对医院“定额补助，经济核算”。可以说，与中国的农村改革相比，卫生改革在起跑线上一点也不落后。
1984年，卫生部提出“精简放权、多方集资”。这主要是针对医疗机构的管理，体现了邓小平“发展是硬道理”的思想。当时必须通过有效途径，加快发展，集中解决医院设备落后、药品匮乏、医疗资源不足的问题，而且取得了不俗的成效。
1985年，中国首轮医改启动。实际上，这次医改主要是在公立医院体制没有改变的情况下，改革管理机制，引进了一些“市场因素”，放开搞活。如分配上打破“大锅饭”，实行绩效挂钩、考核等，一时确有“山雨欲来风满楼”的景象。
记得，当时北京一些大医院，像北大医院的门诊楼边，都堆着塑料饭盒、塑料桶卖，琳琅满目，这些都是药品的包装，价格极便宜。一些医院的临街房屋也开始出租，改为店铺创收。其实，这种经营方式在国外公立医院中很常见。我在英国剑桥大学医学院附属医院就见到花店食品店玩具店服装店，只是与医疗服务区域分开，哪怕在同一个大厅里，划一道蓝线或红线。国外公立医院院长多为职业经理人而不是医生，“经营”方法多，筹资有方，承接教学或科研项目，决不会用医疗服务来牟取暴利。
而在此期间，医疗卫生体制变化虽然不大，但医药产业的改革却风起云涌，先后经历了企业承包、租赁、产权多元化、取消医药商业四级批发制、自主经营、自负盈亏、引入竞争机制等阶段。医药产业与国企、金融、税收、商业等体系改革几乎同步，差不多领先了医疗卫生院体制改革一个时代。
中国第二波医改启动于上个世纪90年代中期。
当时，城市经济体制改革轰轰烈烈，企业转制、破产、兼并、重组全面展开，科研大院大所的改革转制也已经开始。在风云激荡的改革大背景下，1997年初，中央以中发〔1997〕3号文件形式，发布了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，明确提出“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”。
同年，国务院发布了《关于建立统一的职工基本养老保险制度的决定》（26号文），规定了统一的缴费比例和管理办法。
1998年，国务院成立医改领导小组，由八个部委组成。
但平心而论，这一文件主要为城市经济体制改革的配套，其着眼点是稳定剧变中的职工队伍。这轮医改最大的成效是，在很大范围内将公费医疗制度转为医疗保险制度，由政府全包转向政府主导与市场机制结合，其政治意义和经济意义都是非常巨大的。
记忆一页一页地翻过，即使只隔了十数年，改革的历史也不应忘记。
有这些重要的文件证明，怎么能说医改还没有真正起步呢？然而，我们毕竟会遗憾地发现，改革的反复甚至迂回，与缺少长远的策略方针和顶层总体的设计有关，医改也只是城市经济体制改革的一部分，缺少创新和医保等等相关的配套，对公立医院运行的体制与机制触动甚少。
那么多话堵噎在心上，还是倾倒出来为好。
行路难，行路难，多歧路，今安在？
目前启动的新一轮医改的指导思想，在中央1997年的卫生体制与发展的决定中，都已经提了出来，比如坚持公益性，比如国家基本药物政策等等。卫生体制改革的巨变曾如此地临近，一步迈过去，便是新的天地。
“政府失责，市场失灵”，现在说起来轻松，当年这些官员专家们都在哪里？在改革上又做了多少？
虽然没有具体的时间表，像江河季节的前行，医改仍需继续推进。2000年2月，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，当年称为14条，这其中有许多成为今天医改的方向。接着，又相继制定了《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》、《关于城镇医疗分类管理的实施意见》、《关于农村卫生改革与发展的指导意见》等一系列文件。虽然这些文件将城镇、农村、职工等医疗制度分别制定出来，但始终没有解决“管办不分”、“政事不分”等医疗卫生的体制问题。由于对改革的“指导思想”“实施意见”进行了有取舍的落实和推进，就成了我们后来看到的争议颇大的结果。如2000年医改提出医药分开、收支两条线等，试行药品集中招标采购，原本希望在药品采购中引入市场竞争机制，并提高透明度等。可不知为什么，坚冰并未打破，医药也未分开。唯独药品政府招标采购一项，花开得耀眼，果结得灿烂，但利弊得失却因此变得很难评说。
各地卫生行政部门纷纷成立了新机构，即药品招标办，后来一再被诟病的“政府药品集中招标采购”全面推广实施。各省卫生行政部门药品招标采购大多为正处级，还有庞大的专家参与，各地市县也大多成立了药品招标办，作为事业单位。如同公路上的收费站，上万人主要依靠药品招投标收费，形成了新的利益群体。这在以后章节还要进一步探讨。
医改的风声雨声，曾一阵紧似一阵，声声不断，涛飞山走。有人意气风发，有人期待，有人惴惴，似乎总是春天的景象。但在一段时间后，不知为什么，又似乎渐趋稍歇。有伤心病痛，有笙歌依旧。
“风不止而树欲静”，乱总是不好的——风过去了，树还是那株树，摇落的只是几片叶子。
李岚清任副总理头几年，抓教育改革动作更大一些。他对医疗卫生体制的现状进行了细致的调研，后来才逐渐明确方向措施步骤，并在江苏江西等省的若干城市了试点。有人认为，决心下得晚了一些，这可能是2000年提出的医改未能持续下去的原因。
2003年早春，非典突然在中国流行蔓延，暴露了公共卫生系统的薄弱，卫生部门应对失误连连。事凡重大，全国进入抗击非典的总动员。在中央领导下，全国人民齐奋斗，用四个月时间战胜了这场天灾，并促使中央下决心拿出大笔资金重建各地的公共卫生网络，现在各省区市都有相当气魄的疾控中心大楼，便是其标志性工程。次年春天，淫雨不开，又有禽流感爆发，此起彼伏，需要及时应对。改革很难一帆风顺，有人认为，实际上这些紧迫大事的接踵推拥，或多或少阻隔推延了医疗卫生体制改革的进程，这有一定的道理。
平心而论，卫生事业的发展一直没有停止。
近年来，政府加强对公共卫生体系的投入，建立覆盖省市县三级的疾病防控体系；应对禽流感等突发公共卫生事件。加强农村三级卫生网建设，安排国债资金支持中西部乡镇卫生院。2007年开始，新型农村合作医疗试点在取得成功经验的情况下，在全国展开：这可以看作医疗卫生体系中的增量部分。但农村新型合作医疗水平低、保障程度不高等问题仍有待解决。城镇职工也存在覆盖面小、统筹层次低、与其他保险制度之间缺乏统筹衔接等问题。
有人将上一轮医疗卫生改革的启动定在1997年，这有一定的道理。中国医疗卫生事业的性质是一个需要明确的重要问题。后望是为了前瞻，有些文件需要一再重读。
1997年中共中央、国务院作出的《关于卫生改革与发展的决定》，开头是这样论述医疗卫生形势的：
人人享有卫生保健，全民族健康素质的不断提高，是社会主义现代化建设的重要目标，是人民生活质量改善的重要标志，是社会主义精神文明建设的重要内容，是经济和社会可持续发展的重要保障。全党、全社会都要高度重视卫生事业，保护和增进人民健康。
建国以来，特别是改革开放以来，我国卫生事业有了很大发展，取得了举世瞩目的成就。卫生队伍已具规模，卫生服务体系基本形成，卫生科技水平迅速提高。医药生产供给能力显著改善，中医药事业得到继承发扬。卫生改革取得成效并逐步深化，法制建设不断加强。爱国卫生运动深入开展，部分严重危害人民健康的疾病已得到控制或基本消灭。人民健康水平显著提高，平均期望寿命由建国前的35岁提高到70岁，婴儿死亡率由200‰下降为31.4‰。四十多年来，卫生工作对于促进我国社会主义现代化建设事业的发展发挥了重要作用，广大卫生人员为保护和增进人民健康做出了重大的贡献。
同时应该看到，当前卫生事业的发展与经济建设和社会进步的要求还不相适应，地区间卫生发展不平衡，农村卫生、预防保健工作薄弱，医疗保障制度不健全，卫生投入不足，资源配置不够合理，存在医药费用过快上涨的现象，卫生服务质量和服务态度同人民群众的要求还有差距，卫生工作尚未得到全社会的充分重视。各级党委和政府对卫生工作的领导需要进一步加强，卫生改革亟待深化。
中央这个决定高屋建瓴，明确提出“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”，同时，还提出了一系列具体措施。
在耳闻目睹这轮医改的全部过程之后，令人扼腕叹息的是，此后，除了建立城镇职工医保等，在政策的落实和实施上有了一些疑问。特别是，没有真正推动对我国医疗卫生行政管理体制、对公立医院医疗机构的改革。于是，在医疗卫生领域，我们可能与真正的大变动大改革失之交臂。
中央这个决定，清楚明白地写着：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”。福利，就是政府要给补助。福利政策和社会公益事业，政府就要给予“一定”补助。决定中提出“人人享有卫生保健”，即指世界卫生组织的千年目标。
9 重提没有完全实现的“人人享有卫生保健”的承诺
近年来，那一页似乎已经翻过，不易察觉之间，朴素简化的“初级卫生保健”不见了，历史有了终结，有了新鲜的想法和新的词汇，即“基本医疗卫生服务”。但后一概念却并不怎么清晰，也拿捏不准。
但世界卫生组织、各国卫生工作者并没有忘记。
世界卫生组织总干事陈冯富珍上任伊始就重提“初级卫生保健”。她认为，“全球化以及迅速无计划的城市化制造了新问题并加剧了其他问题。新疾病现正以平均每年一种的空前速度出现。在许多发展中国家，卫生负担在不断加重，而这时公共卫生却日益丧失其应对能力。劳工市场的全球化促使卫生工作者大批地离开曾投资培训他们的国家。据世卫组织估计，世界四分之一以上的国家中急需400万卫生工作者提供最基本的卫生保健。长期以来被视为富裕社会伴随产物的慢性病已经改换了地方。现在低收入和中等收入国家承受的这类疾病负担最重。慢性病的增多给卫生系统制造了额外的重负。而且，治疗这些疾病的费用对于贫困家庭来说可能是灾难性的，会使它们更深地陷入贫困。世界13亿穷人中许多仍因为卫生保健筹资不力，难以获得基本干预措施。卫生结果方面的差距在日益加大。我们并不能肯定能够实现与卫生相关的千年发展目标。”
在临近《阿拉木图宣言》发表三十周年的时候，陈冯富珍在阿根廷的一次卫生大会上说：“除非我们重申初级卫生保健的价值、原则和措施，否则我们将不能实现千年发展目标。我们再一次转了一圈又回到原处。”
陈冯富珍强调：“几十年的经验告诉我们，初级卫生保健是实现普遍获得的最佳途径，是确保可持续改善卫生结果的最佳办法，并且是公平获得保健的最佳保障。”
不是简单的旧话重提，而是一次新的出发。作为发展中国的大国，我们与此，有没有渐行渐远呢？
十年河东，十年河西。除了建立职工医保外，那一轮改革真正可以称得上亮点的是，药品生产管理实行了政企分开、管办分开。生产流通企业成立了国药集团，药品监管从卫生部划出，成立了国家药监局，以加强对药品生产和医药市场的监管。在药品产销的乱局之中，郑筱萸出任国家药监局局长。
真是令人黯然神伤。与一些落马的风云人物相似，此后，尽管折腾的理由充分，郑筱萸等几个人混水摸鱼，违法乱纪，贪财枉法，几乎把医药监管体制的改革送上了一条不归路。十年后，这位曾经响遍全国的“21金维他”的掌门人，即使已经白发苍苍，退休赋闲在家，再也没有悠游岁月/全身而退的机会了。虽然他受贿的金额与那些大贪官相比，只是一个零头，但也几乎没有什么人认为他是冤枉的。
如果说有一些是高危职业，那么药监无疑就处于“浪尖和刀锋”上。
在以经济建设为中心的国家里——当时的社会发展领域，科学发展似乎还没有提上议题——医疗卫生是很容易被忽视的。
于是，存在的问题并没有明显有效解决，有的还在发展扩大着。
卫生部还是那个卫生部，医院还是那个医院，医生还是那一些医生。与整个社会的风气和价值取向相似，借助张艺谋大师的“印象系列”的艺术用语，人们对医疗卫生行业一般印象：只是对钱的普遍的兴趣爱好似乎更加浓烈了一些，取财的手段也更多样了一些而已。“2005年、2006年、2007年三年医改基本停滞不前，市场混乱严重，出现红包、回扣、商业贿赂、天价医疗及医患矛盾激化等事件，改革如同扭大秧歌，进两步退三步，基本在原地打转。”（于明德《关于医改的学习与体会》，《当代山东医药》2009年1期）
如同季节轮回，过去了十二年。
在这一次医改方案中，仍然强调“要坚持医疗卫生事业的公益性”。那么，原来我们偏离了吗？这是一个回归或者轮回？
在理论上争论市场化不足或者市场化太过，已经没有意义。
10 并非怀旧的回望之一：
假如新中国建立后的计划经济体制、国有企业集体经济能够一成不变地延续下去，假如城市里企业单位仍旧有医院和卫生室，职工及家属通常的医疗费用仍旧可以计入生产成本，农村“赤脚医生”依然活跃在乡间地头，人们原本对“看病吃药”也没有太多的奢望。
卫生体制总是与社会结构和经济体制相适应的。
在物质匮乏的年代，医疗资源与药品同样匮乏。
即使在“文化大革命”时期，医疗卫生也大体不属于“臭老九”，除了毛主席严厉批评卫生部是“城市老爷卫生部”外。听诊器、手术刀与“方向盘”（司机）大抵在同一令人艳羡的职业层次上。
上个世纪70年代，中学毕业后，我在一家国有矿山做技术员。绿水青山，矿部几栋楼依山而建。宿舍楼下就是医务室。这是个新建中型有色金属矿山。正式职工几百人，最多时连临时工农民工近千，从行政上来说，算县处级的中型矿。
矿医务室有2个医生，一人中专毕业，另一人则是大学生。后来又多了一个护士。医务室两间房子，一间是药房。你有什么病，要什么药，医生也总是拿一个小纸袋，从大甁里倒药片分装。一般也不会超过三天的药量，反正方便，到时可再来拿。拿药后医生便在本子上记上一笔。平常车间来的职工去看病也是如此，不用挂号。方便是方便，但药是绝对不会浪费的。不像现在，医生一开药就是一大袋，几百上千元。
我经常去医务室串门，与医生聊天，有时也拿点药。每年矿里医药费用几万元。如按正式职工计算，每人还不到一百元钱。职工大病重病，要送到县城医院的，都得经矿山医务室医生的同意，报领导批准，才能从财务科拿现金或领支票。也有长期在家养病的，叫做吃劳保，包括拿一定折扣的基本工资、医药费，以及单位发的劳动用品，如工作服、手套之类。国有企业的劳保是国家统一制定的，标准也较高，这是很多人选择国企就业的原因。
每年药费支出是有预算的。隔一两个月，医生都要到城里医药公司进一次药。矿区作业，井下巷道掘进采矿，职工往往有伤病，医疗支出大，钱就不够用，药费支出每每超了计划。有的职工不太自觉，拿的药多，连老婆孩子都吃上了，领导就会在会上点名批评，某某人，你怎么每天吃的药比吃的饭还多？记得一位经常生病而手艺很高的木工就受过大会批评。大家都知道了，好长一段时间，多拿药的职工灰头土脸，在单位里抬不起头来。
这就是当时国有集体企业的卫生—劳保机构及其运转方式。单位的卫生所卫生室，起了初级卫生体系中基层诊所的“把关”作用。
大约是十多年前，我在矿山时的一位医生来到了北京。十几年不见，话很多。
他在80年初已经调离矿山，到医药公司任经理。开始时经营挺好的，因为药品是国家专营，在地方上有些名气。后来就难做了，医药的批发零售都放开了，他们的公司也出现了亏损，先承包，后又改制。值钱的只有些门面房，也都拍卖了。他感叹说，想不到变化来得这么快。
在农村，则是被称为新生事物的“赤脚医生”制度，在上个世纪六七十年代，“赤脚医生”达到辉煌的顶点。
治疗和用药方面，中草药和针灸解决了大问题。一根根银针吹得神乎其神，一般开刀都可以不用麻药，甚至一些大手术，只要在某些穴位上扎上几根针，不断地拧转着就可以了。记得有部纪录片就是介绍银针神功的，动手术时患者神志清醒，还能说话——看着都感到害怕。城市大医院的医生不断组织巡回医疗队，下乡进村。记得长篇通讯《人民的好医生李月华》播发后，感动了中国千千万万人。
极端的困难岁月，真正有价值的东西也会闪出奇异的亮色。上个世纪70年代末，国际卫生组织的阿拉木图会议上，中国农村“赤脚医生”制度获得了极高评价，被认为是发展中国家解决农村卫生问题的榜样与途径。
农村卫生服务业的形态，总是与一二产业发展的业态息息相关的。此后，随着中国农村经济改革的展开，家庭联产承包责任制，包产到户，村办集体经济瓦解，民营经济兴起，以及城镇化和工业化加速，令人扼腕的是“新生事物”迅速消亡，“赤脚医生”成了令年青一代感到陌生的历史名词。
研究卫生服务体系，需要分析社会活动形态和经济组织性。卫生服务的对象是人。解放后，中国城市的居民都是有组织、“有单位”的，是单位的人，人被组织到单位中，于是以集体的面貌出现了。这似乎与现今流行的“以人为本”理念并不相关。
不管是大中型国有企企，还是街道里弄的小厂，不管是政府部门，还是学校科与研院所，只要一定规模，往往都办有职工食堂、托儿所、俱乐部、医院医务所或医务室。这就是所谓企事业单位办社会。部门也有大医院，如铁路医院、邮电医院、建工医院、轻工医院、电子医院、林业医院、农垦医院，林林总总。那大都是地市级以上大企业大单位，才能办医院办学校。
医务所医务室就太多了，几乎百人以上的单位都有。有的单位太小，如商店和街道小厂，职工看病就挂在附近其他单位的医务室。于是，人有单位，无论出门买票住宿，都要单位开介绍信。看病也有单位的医务所医务室兜着。大抵这种医务所或医务室，相当于西方发达国家医疗卫生体制中的社区诊所或私人医生。职工的医药费用由单位负责。厂医、校医，医务所的医生认为给一点药还不行，确需到大医院去治疗，由他们开转诊证明，到指定医院去就诊。
当然，并非人人都有单位。城里还有“吃闲饭”的人。即使老人小孩，只要家里有正式职工，仍可享受一定的医疗待遇。比如，国有或集体企业职工的直系亲属，仍可按一定比例在单位里报销医药费，困难职工还有补助。计划经济网络的发展和完善，使医疗卫生服务也达到了精细化的程度，城镇中的老老少少，大体上是可以“一网打尽”的。
11 回望之二，财政投入公立医院机制的变化
一条水量不大的渠道，对日益广阔的田地，肯定是无法满足的。如果普遍浇水，则庄稼明显长势不佳。如集中在某些地块上，则一部分特别茂盛，绿油油的，而另一部分则可能抛荒，颗粒无收。
这使我想起在英国考察医疗卫生体制时了解到的情况。据说“二战”后，英国政府着手建立全民医疗卫生体系时，涉及到私立医院和私人诊所。对于要不要把它们收归国有的问题，政府考虑再三，还是保留了诊所的私立性质，只是通过规范和选择，并纳入到全民医疗体系之中。从现在看，实际上保留了医疗投入的社会化和渠道多样化，减少了政府举办基层医疗机构的支出。
而中国在解放后，不管是大医院小医院，还是散布城镇乡村的私人诊所，不管是公立还是民营的医疗卫生资源，统一进行了“大田平整”，扫荡各个“阴暗角落”。个体诊所组成“联合诊所”，集体所有制医院在“一大二公”原则指导下“收编”为公立医院。社会主义卫生阵地不断扩大。
于是，国家财政的卫生投入似乎总难满足，这无疑与公立医院占卫生资源总量的80%以上有关。
其实，今天医改方案中的一些名词，耳熟能详。一些做法，在过去几十年中，均多次轮番实行过，连名字都没有改。如收支两条线、差额补助、定项补助、全额补助等等。
中国政府的财政体制非常复杂。在美国能当财长的，未必能在中国当好财长。中国缺的，大约是格林斯潘之类国际上的金融人才。
公共卫生，比如防疫、传染病和艾滋病等防治等，自然政府要负责。此外，政府对医疗机构，主要是公立医疗机构，也需要补助。
有些像对古河道、古河床的专业考察，把财政对卫生——主要是公立医院——投入的历史沿革罗列出来是枯燥的。但没有办法，研究财政投入体制的演变，需要连续和完整地观察，看看人们怎样太深太久地习惯于一种思维和定式。
六十年的时光，六十年的烟云，还是可以一眼望尽的：
（一）统收统支阶段（1949—1955年）。建国初期，国家对公立医院主要实行“统收统支”，即收入全部上交政府财政，支出也全部由财政预算安排，实行收支两条线，国家实际上实行“供给制”。公立医院的医生护士都是国家干部。但医院医生毕竟不像政府机关，还是有一定收入的。该办法缴拨款手续繁多，不利于调动医疗机构开展业务工作的积极性。
（二）差额补助阶段（1955—1960年）。这时有一个背景，即社会上公私合营运动轰轰烈烈展开，一些民营医院教会医院都合并到公立医院中来，公立医院规模扩大。既然缴上来的钱又要返还给医疗机构，还需再从财政中拿钱拨给医院，干脆免了来回走账，对公立医院实行“全额管理、差额补助、预算包干”，即医院的收支全部纳入国家预算，财政按医院实际收入差额拨款补助，年终结余全部上交。
当时药品紧缺，生产和定价都由国家计划控制，价格很低，挂号费也只有几分钱，医疗服务的收入很少。这种办法对医院控制得很死，反正差多少钱政府财政都给补，不仅难以控制医疗机构支出的增加，医疗卫生服务的效率也不高。
（三）定项补助阶段（1960—1979年）。国家进入困难时期，1960年2月，卫生部、财政部联合下发通知，对卫生部门所属的医院实行“全额管理、定项补助、预算包干”的办法。（卫生部、财政部《关于改进医疗财务管理的联合通知》）。
说起来相当拗口，其要点是对医院工作人员的基本工资，以及工资总额1%的福利费、2%的工会由财政包，医院日常运转的其他费用由收费解决。当然，从理论上说，盖一栋楼什么也打入预算，批准了就可以单独定项。但这个办法是按人头补助，不利于医疗机构控制人员，导致人浮于事，效率低下。同时，定项只保医务人员的基本工资，国家财政对医疗机构没有多少投入，我国医疗卫生发展总体上进入停滞时期，与世界上医疗卫生技术的发展拉大了差距。多数县级医院也只有一台老旧的ｘ光机，拍片需要排队预约。看病不难，可住院很难。
“差额补助”，实际上是政府财政全包，不管差多少钱，都由政府补上。“定项补助，预算包干”略有变化，即基本工资等项政府全包，其余医院经费包干，如果超了，不够用，财政就不敞开给你补了。这大概就是解放后前三十年公立医院的情形。
（四）最大的变化，也是“最大的变数”，出现在定额补助阶段（1979—2000年）。1979年4月，卫生部、财政部、国家劳动总局联合发文，开始对医院实行“全额管理、定额补助、结余留用”的制度，即按编制病床实行定额补助，收支结余主要用于改善医疗条件，也可用于集体福利和个人奖励。这一时期还出台了一项至今为一些人所诟病的政策：医院药品销售可以加成，但不超过药价的15%。粗看起来，这几次变化差别不大，第一句都是“全额管理”。不同的在于后面四个字或八个字。
财政按医院的编制床位实行补助，大医院、床位多的医院政府补助就有可能就越多，结果造成卫生资源加快向城市倾斜集中。另外，“结余留用”，医院虽然仍然依附于卫生行政部门，但在经济管理上走向了独立自主经营。这一政策大大调动了医院管理人员和医务人员的积极性，千方百计、积极创收，使三十年来我国城市的医院面貌有了翻天覆地的变化，缓解了看病难、手术难、住院难问题。
（五）定项或定额补助阶段（2000年—现在）。根据医疗卫生三项改革精神，2000年财政部、国家计委、卫生部下发了文件，明确规定对医疗机构实行分类补贴政策。政府举办的县及县以上非盈利性医疗机构以定项补助为主，补助项目包括医疗机构开办和发展建设支出、离退休人员费用、临床重点学科研究、由于政策原因造成基本医疗服务的亏损补贴。基本服务原则上通过收费补偿，由于政策原因造成的亏损扣除药品收支结余后的差额，由财政给予补助。
政府举办的社区卫生服务组织以定额补助为主，根据其承担的社区人员预防保健和最基本的医疗服务服务核定补助。明确政府对农村卫生的补助包括：开展农村公共卫生工作所需人员经费和业务经费，县乡两级卫生基础设施建设，乡镇卫生院基础设施修缮、设备更新，乡镇卫生院院长工资和医疗保险缴费、离休人员费用等。医疗服务原则上通过医疗服务进行补偿，对乡镇卫生院开展基本医疗服务所需的必要经费，由县级财政根据医疗服务工作需要予以核定。（《关于印发〈关于卫生事业补助政策意见〉的通知》财社［2000］17号）
2002年财政投入机制改革，增加了对社区和农村卫生的财政投入。人员大抵以聘用制为主，政府举办的乡镇卫生院院长享受“事业单位”待遇。
确实，从当时的情况看，这种对卫生的财政投入方式，是一切可能选择中最好的一种。无论哪一种财政投入方式实施后，都没有开始时设想得那么好，也没有现在一些人完全否定那么差，基本上都是与当时政府财政收支和公立医院状况相适应的。
不同年代、不同时期的五种方式财政投入方式，看似简单相近，而实际上又相去甚远，复杂无比。对公立医院的投入大致可归纳为三种：一是全包，即国家财政既包医院又包医生工资；二是以包医生工资为主，医院基建添置设备为辅；三是以包医院基本运营发展为主，医生工资为辅。
想想李先念们当年管国家财政时，能够管到全国需要的多少吨铁钉、发夹，多少双布鞋，每个城镇居民所需的布几尺几寸，香烟几个人一盒就知道了。靠财政的投入，当然无法敞开花钱。
12 中国真的就是差钱
钱虽然不能万能的，但办事不能没有钱。一个大国，也像一个人口众多的家庭。
在我国2008年7万多亿的财政收入中，地方财政收占一半多一些，中央财政占一小半。中央财政中，又有相当一部分通过转移支付方式给中西部地方省区市，中央可用财力也就不足2万亿元。
都是认为钱不够。只要一涉及政府事业单位人员开支办公费用，涉及教育卫生和所有与社会公益、基础设施有关，农田水利、城市改造、道路建设、环境保护、植树造林，每一项事业都十分重要，需要增加投入，有的还把财政投入占国民总产值的比例，以法律的形式固定下来。没有一个部门说钱够了、钱多了的。
2009年1月，我在北京友谊宾馆参加全国食品药品监督管理工作会议，也就是一年一度的厅局长会。开大会时，正好与财政部社会发展司卫生处处长相邻。我问她，去年全国的卫生财政投入是多少。她说1970亿元，其中中央财政近900亿元，2009年肯定超过1000亿。若加上财政对医保基金的拨款，还要更多一些。
中央财政年投入超过1000亿元的，只有军费和外交、农业、教育、国家粮油储备、环保等几项。平心而论，对平均一年只进过几次医院的中国人来说，政府财政卫生投入是少了些，但也不算太少：说到底，政府财政的收入，也是纳税人的钱。
有些数据、有些计算方法被反复引用，作为中国财政卫生投入“减少”的依据，并以此为各地医院多年来广开财源、自谋财路找到了维持心理平衡特别充足的理由。谬误成了真理。
手头有一本“医疗卫生绿皮书”《中国医疗卫生发展报告》。它的《前言》称：报告“既包含国家卫生行政主管部门的权威意见、专家学者的精辟见解和地方卫生厅局、医院、药械厂商的成功经验，也汇集了业内多家主流媒体的主要观点”，“浓缩了50多位卫生行政主管部门、专家学者、资深记者近百篇研究文章的精华”。这一段似乎落了两个字“领导”，因为“卫生行政主管部门”称“位”不妥。但这并不妨碍阅读。
“中国卫生绿皮书”每年都高调推出，举行新闻发布会，媒体广泛报道。这实际上已是卫生部门的准官方观点。我们从顾问策划主编和编委会的成员组成也可以看出。
报告中有一段话。还是全文引用比较好：
1986年，中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年中国卫生总费用的38.69%。2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，按照1986年的比例，政府财政拨款应该是2547.38亿元，实际是1116.94亿元，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来？就是“不能给钱给政策”，从病人那里收来的。人均（收取）卫生费用110元，占当年人均卫生费用509.50元的21.61%。看病哪能不贵？
这一段文字不仅数字高度密集，而且精确到小数点以下2位，大大增加了一般阅读的难度。但我想耐着性子，存在的问题还是看得明白了。因为有一些数字和比较方法被反复引用，如1986年政府财政对卫生的投入，及其占我国当年卫生总费用的比例。
我不明白，为什么不拿改革开放发轫的1979年，或者更后一些的1996年？撷取1986年的这两个数字说事，有什么统计学上特别的“定位”意义？
文中最后几句近乎“勒索式”的直白，把“歪理”讲得挺顺溜，向病人高收费乱收费有理，怎么看都觉得不对劲。对趋利产生的激情和无耻，已经置救死扶伤和人道主义不顾了。
这话说得多了，一些人对医疗乱收费、高收费也越发理直气壮。问题是，这个“歪理”的前提，也经不起推敲。
相隔17年，统计的口径不同，当时社会卫生总费用低，因为许多企业职工在企业内就医，费用计算在成本企业支出中。另外，财政拨款占卫生总费用38.69%是最合理的吗？低于这个比例，就是卫生部门为政府节省的吗？卫生部门不是政府部门吗？
医保、新农合已经建立，卫生拨款也并不是给卫生部一家。是否越提高卫生总费用，财政给卫生部门的拨款就应该越多呢？过快增长的卫生总费用是否应该有所控制呢？
全世界都知道，中国的GDP是有水分的，像远未拧干的“毛巾”，不能老拿GDP说事。只有财政收入是“真金白银”，还比较靠谱。
2007年，国家的财政总收入5万亿元，约为1986年的20倍。卫生的总投入2217亿元（包括财政对医保的投入），也接近1986年的20倍。从这个意义上来说，财政对卫生的投入并没有特别的减少，而是随着财政收入增加不断增加。
但不幸的是，今天看病确实比1986年贵，也比1986年难了，已经成了社会的一个突出问题。
要求增加对卫生的投入有其合理性。但“丛林法则”不应受到追捧。本行业的利益不全是公众利益，更不能等同于公益。各级的财政说到底，也是纳税人的钱。
与国家对医疗卫生投入可以相比的是教育经费。
特别是中小学教育，其最大一部分是九年义务教育。可以说，教育与卫生投入不足是一个长期存在普遍的现象。如按人均计算，财政对卫生的投入并不比教育少。
对中小学教育的投入少，向学生乱收费就理直气壮吗？同样，对卫生的投入不足，也应把医院的服务收费严格限制在合理范围，并需要卫生行政部门的监管，这也不是“以药养医”的理由。
2007年财政对卫生和中小学教育投入比较
中央和地方财政投入（亿元） 卫生技术人员和教师人数（万人） 医院和学校数（万）
卫生 2217 479 6.05
中小学教育 3949 921 40.78
注：2217亿元财政卫生总支出中，因包含了公费医疗医保等支出，所以实际财政卫生投入不到2000亿元。在中小学财政支出中，相当一部分用于义务教育学费、课本和学杂费支出，还有农村数百万贫困寄宿制学生，不仅费用全免，还有生活补助。
写到这里的时候，我突然想起三年前调查农村义务教育时，来到大别山区的一所初级中学，在一幢新建的学生宿舍楼门口，看到大门被铁栅焊死，只留下一个小洞，学生和老师都从洞口钻进钻出——因为学校拖欠工程队的工程款。工程队也出于无奈，因此快要破产。中小学不同于医院，一般银行也不愿发放商业贷款。义务教育国家是免费的，寄宿制学生每月还有几十元伙食补助。这所中学以胡风命名，尽管胡风曾被打成反革命，受尽磨难，但故乡人对这位著名作家还是深切怀念。
一位女教师春节结婚，买了件新羽绒服。前两天去宿舍看望学生，钻这个洞口时，让铁栅给挂破了，撕了个口子。师专毕业的女老师一个月只拿五六百元钱，远不如在南方打工的收入高。在询问女老师时，她抺着泪说，不后悔，为了娃娃们读书。
我也弯腰从这个洞钻进，去看了学生们集体宿舍，二十多个孩子一个房间，特别心酸。
13 城镇和农村：基层医疗卫生体系的解体和崩溃
上个世纪90年代，中国大地上究竟发生了什么？
城市经济体制改革取得重大进展。国有和集体企业改制、破产、兼并。减人增效，工人下岗。企事业单位不再“办社会”。部门行业和大型国有企业的学校转制，也不再办医院。单位里的医务所医务室纷纷取消。企业的负担轻了。中国城镇原有的基层卫生体系也全面崩溃了。
那是改革的阵痛时期，国有企业、集体企业，改制改革如火如荼。风云激荡、社会动荡，群体性事件不断。
几百万、上千万下岗工人在家待业，需要再就业，各地都建起了再就业中心。各地政府门前，交通要道、企业门口，常常被下岗失业、领不到生活费的职工静坐围堵。
变化翻天覆地，重塑中国经济体的创痛至深至巨。工厂不可能再有泡病假的职工，有病的先回家，单位劳保制度几年之内退出了历史。不管是再就业还是无法就业的工人，都对现实和今后的看病治病问题相当的关心。但是，吃饭和生存成了下岗职工，特别是四五十岁的职工的首要问题，哪还顾得上看病呢？
城镇职工进医保，有病上医院。单位缴不起职工医保费用的，全部由职工自己负担。特别是一些困难企业、破产企业，离退休工人口袋里装着几年都报销不了的医药费。
城市居民的看病难、看病贵问题也开始显现。
中国农村经历了激烈的变革，土地承包到户。90年代中期，乡镇和村办集体企业多数也拍卖、承包了，民营经济兴起，原有的集体经济格局根本改变了。于是合作医疗卫生体系纷纷解体。
发展迅速的“三资”企业，自然不会再设立卫生所医务室等。
没有了基层医疗机构作为疾病治疗的第一道防线，门诊的病人全挤到了医院。特别是城市中的大医院、综合医院、专科医院，承受到空前的压力。人有病，天知否？
于是，挂号排起了长队。诊室的门口长椅上坐满等待就诊的患者。药房窗口也人头攒动。在医院的病房里、走廊上都增设了一张张临时病床。
门诊不够，病房床位不够，诊疗的设备不够。当然这些都需要资金，需要投入。这有银行可以贷款。在十多亿人口的大国里，幸亏有不断涌来的病人可以收费还贷。
中国的城市医院从此进入了大建设、大扩张、大贷款时期。
中国的医院也从此进入了大处方、高收费、大发展时期。
1996年冬天，年关将近。
那时，我还在新华社作记者，在潘晓明大夫的陪同下，曾骑着自行车，冒着凛冽的寒风，穿过大半个北京城，来到北京肿瘤医院。我采访了著名的肿瘤专家孙燕教授。他毕业于协和医科大学，参加过解放军，还被错划为右派，改革开放后到国外大学作研究，最后成了中国工程院院士。在他的身上，几乎浓缩了一个时代医学发展的全部历史。他在黑板上又画又写，像给学生上课一样，给我讲述肿瘤问题。他说，肿瘤不是一种病，而是一大类病。治疗的方法和路径是不同的，需要因人而异、因病而异。
几天下来，接触了很多病人，我满怀感动。
有参加首次核爆炸的将军、交通民警、化工厂的职工、还有油田的地质师……大致了解了高发癌症的职业、行业，或者地区。当然，也有说不清理由的，比如遗传问题。有一篇有名的报告文学《癌症不等于死亡》。在生命危难的时刻，病人把毕生的积蓄，把亲友的援助，大部分“送给了”医院。
在肿瘤医院附近的地下旅馆里，住满了前来就医的病人。
医生是很少来到这些地下室旅馆的。
对于一般服务业来说，往往都会把顾客当作“上帝”。不敢轻言卫生服务，对于中国的患者来说，医院、医生是救命的上帝。因为和潘大夫在一起，他们把我也当成了医生，围着我不停地诉说。“还有可能好转的”，潘医生用这句话安慰他们。
一位工程师说，他们工厂改制了，好几年不给报销药费了。检查出病后，工厂一次性借了1万元，早就用完了，他也只能住地下室。前几天，经病友介绍，到颐和园后面一个部队医院，那里有个诊室，也是治疗肿瘤的。有个医生还卖治肿瘤的石头，说是从青海找来的，有一百、五百的。我买了两次。他从抽屉里取出给我们看，一块乌黑光滑，一块青白发亮。他说一块340元，小一点的170元。我问有效吗？他说疼痛时在腰上扫按一按，似乎减轻了一些。我默然无语。因为生的强烈欲望，在这个世界里，什么样的偏方奇事都有啊。
一位山东某化纤厂女工，25岁，癌症晚期，父母与男友一直陪着她，从烟台、济南再到北京，在这里已经住了三个月，花了三万多元钱。春节，他们已无钱回家，准备在北京过了。还有好多病人也准备在北京过节。潘大夫一边开方一边说，春节我也不回家，再来看你们。
就在这个女工一家住的半地下房间，我看到了窗台上放着一盆小花。仰望窗外，是一小块被地面铁栅密密分割的阴沉沉的天。每天匆匆在路上走过的行人，是不会注意到地下室的小窗里，还有一株盼着阳光的小花的。因为了解得太多，话题也太沉重。复杂的不仅仅是病情，还有医疗体制机制。
寒风呼啸，他们渴望即将离别的世界，能给他们以温暖，不再伤害脆弱而敏感的心。我写了几次，不得不放下笔，原先准备写作的调查报告，终于没有完成。
14 父亲的离去
一天，在和中国最大的民营医药流通企业九洲通的刘总讨论医改问题时，他说到了医院对父亲的误诊。他原是医生，毕业于医科大学。他说这是促使他改行、从事药品流通、要给老百姓提供买得起的合格药品的原因之一。我们谈了差不多一天。
走出会所，车辆如流。沿着京西引水渠走着，西山隐隐，虽是天际间一抹黛色，几年的岁月似乎一眼望透。我想到了离开人世几年的父亲，想起他住院时，被误诊和过度用药的一些情景，不禁怆然欲泪。
2002年9月3日早晨，父亲是拎着小包自己离家上车去医院的，没有想到，再也没有踏回家门。
父亲在妹妹的陪同下，到这家三甲医院检查。医院是新建的，进门大厅里就有大型超市一样的自动滚梯。因为离城远，费用高，病人少，有时就用行政命令的办法，要求全市各区县行政和事业单位安排去那里体验。家里动员父亲去检查身体，在此以前，他对自己疾病并没有什么感觉，每天还能提着篮子，或骑自行车上街买菜。
我是父亲进手术室前一天晚上才赶到家乡的。
检查后，医院接着动员在那里手术，称有种种好处，如到外地就医，检查还要重做一遍。父亲躺在床上，已经很虚弱，但精神尚好。已经九天没有吃饭，靠挂针维持，医生说这样检查与手术就可以连着做。问他想什么，他说饿，很想吃饭。
从病房出来后，医生就让我签字同意手术。手术时各种可能的意外全一一列出，责任全部自负，不签字就不能动手术。现在想起，这倒很像一个阴谋。如果对一个不识字的农民来说怎么办？
此前，姐姐还提议让父亲到广州检查或手术。医生解释说，这种手术比较简单，也很“成熟”，做过很多例，列上这些可能的意外，也只是惯例，一般不会有什么问题。我没有多看，出于信任没多想就签上了。
次日一早，躺着的父亲推进了手术室。我们都坐在外面的条椅上等，时间一分一秒地过去。父亲一推出来，我们都围了上去，他脸色苍白。医生说手术进行得很顺利。肿瘤是良性的，切片检查也为阴性，属于早期，无须放疗化疗。
没有进监护室直接回到了普通病房。每天都是从早晨开始，大瓶小瓶，如果不滴得快一些，到晚上九、十点，还挂不完点滴，让他睡觉。主要是注射广谱抗生素，输液太多，有时他全身发冷发抖。几天后，父亲很痛苦，拒绝再挂针，跟我们吵架，他几次自己想把针头拔出。我一再做工作，要他听医生的话。
查房的医生每天来只是解开纱布，看看刀口的情况。几天后，说没问题了，伤口已经开始痊愈，过些日子即可出院。我想给父亲喂一些稀饭之类，可医生不同意，说要使伤口愈合好，不能进食。我劝说父亲忍一忍。几天后我带你回家，一起在家过中秋、过国庆，那时我们再好好吃饭。手术后九天时，医生才允许喂一些流食，可一吃就拉肚子。一问原因，说广谱的抗生素用久了，肠道益生菌也没有了，吃的不消化。我要求医生考虑换药。
又拖了一两天，还没有来得及换药，老人挂着针就突然去世了。
父亲去世前，我觉得治疗的方案有问题，还打电话给一位医生朋友，他是心血管专家，想请他来看看。谁知他正在浦东国际机场，准备出国参加会议。
在此前检查时，他并没有心脏病。中午妹妹与妹夫来，医生提出要借他们的小车去城里，去参加卫生部门组织的有关政治学习的考试。78岁老人，每天十多小时的大输液，一瓶接一瓶，心脏不堪重负，出现了心衰。那是星期天，当时病房里还没有医生。
我再也见不到父亲了。身上覆盖了白布，推送父亲进太平间。我和姐姐、妹妹不愿离开，坐在医院的台阶上，我们都失声痛哭。风盘旋着，卷起了满地尘土。
因父亲住院，母亲身体很差，行动不便，当时又得了感冒，住在县城一家医院里，也每天挂针，心脏病不断发作，多次出现危险。父亲去世后，我坚决把她接回到家里，停止输液后，心脏病立即不犯了。
我在医院床前陪父亲度过了他一生的最后十天。养儿防老，我只好用尽孝来安慰自己。
每隔一两天，医院就会送来一张通知，说预交的钱用快完了，明天就要停药。我就赶紧去住院部缴费。在二十天中，往那个窗口不停地送进去了4万多元钱。父亲去世后，我去交了最后一笔费用。
逝者已矣。也许从那时起，我就下决心要搞清医药和卫生的真相，究竟出了什么问题............？
