是谁把医疗变成买卖？
是谁把医疗变成买卖？
观察者网专栏作者、凤凰卫视出版中心主笔玛雅，就民生领域的市场化问题，专访北京大学中国健康发展研究中心主任李玲教授。（节选）
李玲：别的国家都有强仿，世卫组织（WHO）允许强仿——你不用做研发，把人家的药拿来仿制就可以。比如治疗白血病的格列卫，是瑞士诺华公司的产品，在中国一盒卖23000-25000元，在全世界都是最高的。而印度生产的“格列卫”仿制药一盒200元，连它1/100都不到。很多中国患者吃不起格列卫，就买印度的“格列卫”仿制药，药效达到99.7%。中国有最大的白血病人群，因为人口基数大，可是国家没有任何政策鼓励生产仿制药来保护老百姓。
玛雅：更为讽刺的是，去年国内有位白血病患者因为网购印度生产的“格列卫”还被起诉。
李玲：这背后的问题是，我们的管理结构需要调整。中国在前30年那么穷的时候，为什么老百姓能看得上病，吃得上药？1949年刚解放时一支青霉素一根“大黄鱼”（金条）都买不到，那不就是今天的奢侈药吗？那时候我们怎么做的？国家组织大规模生产，实行补贴，流通是国家三级批发。新中国最早建的药厂是华北制药，大量仿制青霉素，就把青霉素从奢侈品变成了“白菜”，2分钱一支，老百姓当然用得起。
李玲：这背后的问题是，我们的管理结构需要调整。中国在前30年那么穷的时候，为什么老百姓能看得上病，吃得上药？1949年刚解放时一支青霉素一根“大黄鱼”（金条）都买不到，那不就是今天的奢侈药吗？那时候我们怎么做的？国家组织大规模生产，实行补贴，流通是国家三级批发。新中国最早建的药厂是华北制药，大量仿制青霉素，就把青霉素从奢侈品变成了“白菜”，2分钱一支，老百姓当然用得起。
所以你看，当年条件远不如现在，但只要抓在关键环节，一举就能解决问题。医院是国家办的，医务人员是国家培养的，药品是国家生产的，流通也是国家控制的。医药形成了一个有效的合作体，费用很低，老百姓就能看得起病。
过度竞争将中国药企锁在产业低端。众多小企业过度竞争的结果是，每个企业的利润都很薄，没有任何研发和创新的能力。药企是高度垄断的——美国为全世界提供药品，前20大药企市场份额超过60%，前3大流通企业市场份额在96%；法国、英国、瑞士都是只有几家药企。中国5000多家，但前100家市场份额不到50%，前3大流通企业份额约30%。国外大药企的研发投入一般是销售额的20%，中国1%都不到。那你想是什么局面？他一家跨国企业的销售额和利润超过我们5000家。所以中国就被锁在这个低端，我们的企业发展不起来。
玛雅：中国药企不赚钱，为什么药品还这么贵？医院怎么能以药养医赚钱呢？
李玲：这又是一个问题。5000多家药厂过度竞争，造成利润非常薄。那药的利润在哪呢？在流通。可能出厂价是1元，到消费者手上却是100元，100倍的价格上涨。医生拿回扣，医院拿回扣，所以虚涨上来几十倍、上百倍。这相当于我们的企业受到几座大山的压迫。第一它在低端产品的位置，各方面的成本压力都在它头上。然后它的产品，流通环节要攫取一大块利润。那你想能创新吗？靠什么创新？最糟糕的是，很多腐败都在流通领域。卖药的贿赂医生，贿赂医院；其他领域呢？贿赂各路人呀。这不但腐化人心，也极大增加了产品成本。
我们的药品市场就成了跨国公司赚取暴利的场所。我们现在70%是进口药，90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、钢板、支架等，全是进口的。这实际上是在抽我们的血呀！医药行业是世界上利润最高的行业，他们又是以最高价格进中国，不是把我们辛辛苦苦挣的一点血汗钱全都赚回去了吗？我一直在讲，中国医改的配套工程应该是药品和设备耗材的国产化。不走这条路，再多的钱投进去都不够。
我出国调研发现，我们国家太缺乏宏观治理了。你看美国、英国、法国、德国，人家是铁哥们，但是在利益上算得非常清楚。比如美国制药公司要在英国卖多少药，英国制药公司就要在美国卖多少。他们每年都谈判，你给我开放多少市场，我就给你开放多少，法国、德国也一样。而我们基本上是裸放，你想来就来，想卖多少就卖多少，没有任何限制。所以才会出现葛兰素史克这种事，拼命贿赂。我们成了他们跑马圈地的地方。
玛雅：5000多家药企小打小闹，为什么不进行整合？
李玲：地方政府首先就要抵制，因为药企是税收的来源。当时我们在设计基本药物制度时，曾经提出“定点生产”的方案。定点生产自然就能淘汰一批小企业，因为大企业才有能力生产供全国人用的药。但是药企的力量太厉害了——2009年医改方案出来时，定点生产被否了，变成省级招标。在省里招标，地方政府肯定保护当地的企业。
玛雅：国内医院进口医药、设备都是自主决定吗？不是国家统一配备？
李玲：是。所以进口商都是各个击破，只要搞定医院就行了。背后很多都是有背景的人在运作，我们这么多年怎么呼吁都没人理。
玛雅：已经形成了利益集团。
李玲：中国现在一个非常大的问题是利益集团已经很强大，但是我们没有任何防范利益集团的措施。我在无数次会上都提出这个问题，没有人回答我。这种潜规则的结果是什么？你要为老百姓做事非常非常难，但是你要为利益集团做事很容易，有人会支撑你。为老百姓做事，你博弈的是利益集团，对手十分强大。所以这些年来，基本上做医改的人都是“烈士”。
玛雅：一旦被利益集团掌控，老百姓的利益就没人管了。
李玲：这是最大的危害。
玛雅：求是网今年2月刊登文章《医改要防止颠覆性错误》，指出医疗保险商业化是医改的主要危险之一，会导致医疗费用高涨、公平性下降，带来经济和社会风险。现在政府把大病保险交付商业保险资本掌控，这个情况意味着什么？
李玲：这又一次说明利益集团的强大和危害。大病保险交付商业保险资本掌控，这件事涉及十几亿中国人的利益，就这样不声不响、几乎毫无阻碍地给做实了。其实政府真想解决大病保险问题，完全可以在社保内部想办法，现在却是从社保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险。这造成两个问题：第一，多一个环节就多了一份成本；第二更甚，由于商业保险机构赚钱至上，只想收取保费而不愿付钱，用社保的钱向保险资本购买大病保险，就是拿人民的钱向其进行利益输送。去年国内的商业保险收到保费约1600亿元，仅报销了约500亿元，保命钱的大头变成了保险公司的利润。
美国的医保主要是靠商业保险，而美国医疗在西方国家中是最昂贵、最低效的。当年希拉里领军医改，发现美国商业医疗保险公司征收的保费，仅三分之一用于病人报销，三分之二成了保险公司的暴利。美国纪录片《医疗内幕》揭露其医保行业的黑幕，医保资本就是一群只会收钱、见死不救的吸血鬼。美国现在已经开始削弱和摒弃商业医疗保险，而我们还在一味学美国。老实说，中国国家治理的一个大问题就是过多地学了一些美国的简单动作，以程序正义掩盖实质非正义——只要程序正确，不管结果如何，你都拿我没办法。某种程度上，这就是政治无赖，会把我们带到沟里去。
玛雅：一盒格列卫在中国卖25000元，是通过什么渠道进口的，为什么价格会翻成这样？既然印度的仿制药这么便宜，我们为什么不从印度进口呢？
李玲：印度的药没有通过我们国家食品药品管理局的批准。至于进口格列卫价格为什么会翻成这样，这是非常揪心的一件事。我跟一些跨国公司谈过，凭什么你们的药在中国卖得那么贵？很多药专利期都过了还卖那么贵？他说我可以降价，但是在中国的营销成本非常高，因为你从来不给我量的优惠。你给我量，我价钱就可以降，但你是一盒一盒买的，所以价就高。
你看英国的国家医疗服务体系（NHS），9%财政投入这么庞大的费用，但医药费不到10%。我问他们管理部门是怎么控制的？他是以国家为主体全球采购，跟全世界大的跨国企业谈。英国6000万人口，他以量来换价：我6000万人的市场给你，你给我什么价？这实际上也省去了这些药企的流通成本，药企还是赚的，就能接受这个价格。所以英国人用的是最好的药，价格又很低。
玛雅：以量换价，中国这么大的需求量，我们什么价换不来？
李玲：我们国家谁在算这个账？现在是各省招标，一个省跟跨国公司是谈不下价的。中国30多个省市区，哪怕丢了你这个省他也不会降价，除非是以国家为主去和他谈。我跟英国NHS前总裁谈，他都不能理解。他说，我6000万人的市场跟他们谈，谈成白菜价，你们13亿人可以谈更好的价呀！你们这么好的讨价还价的优势为什么不用？Why not？过了一会儿又回来问，Why？
我感到非常悲哀，我们国家谁在管这个事儿？所以我们的治理体系要变，不能光说为人民，要有切实管事的机构。发改委30多个司局，真正涉及社会的只有社会发展司，其他全是经济。但是你看国外的机构设置，民生是大头，经济是小头。比如美国劳工部，十几万人，卫生和人口服务部也是巨大的。
玛雅：从“格列卫”仿制药案，我们得到什么启示？
李玲：得到的启示是，国家要对老百姓的医疗卫生负责，远远不是建立医保就完成了，何况我们现在医保水平还很低。需要做一个制度设计，从医疗、医药、医保全方位入手，几方面形成联动，才能为老百姓提供健康保障。现在北京的人均医保水平已经超过台湾了，北京大概是7000元，台湾是5000元人民币。但是台湾是高水平的免费医疗，北京很多进口药都不报销。为什么花钱多却不如台湾做得好？就是没有制度安排，没有宏观把控，太多的钱浪费了。
所谓国家治理体系和治理能力现代化，一个重要的内容是社会建设。政府最该作为的是在民生领域，因为市场在这里是失灵的，政府必须得管。现在各级政府都在搞经济，当然发展经济是搞好民生的基础，但在议事日程上民生应当有更重要的地位。附相关链接如下
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