国医大师禤国维：中医临证思维浅识

中医临证思维浅识

禤国维

·中医的平衡思维并非一成不变的僵化平衡，中医从来没有孤立静止地看问题，中医认为的人体平衡是一种动态的平衡。

·辨证论治是模式思维的突出体现，它根植于中医诸多学说，融合汇通临床四诊所见，形成一套完整的诊疗模式体系，使中医思维逻辑更加清晰，促进了中医的发展。

中医学和思维学各自属于两种不同的学科体系，中医学属于理论实践的范畴，思维学归属于逻辑哲学的范畴。在理论及临床研究过程中，中医学与思维学常出现多重学术关系的交叉和统一。在人类文明的发展过程中，包含在哲学体系的思维学对人类的进化及生产实践活动，从思想的高度，发挥认识、指导、发现规律、应用创新等作用；从这一方面讲，起指导实践作用的思维学与以临床实践为目的的中医学的交融是必然的。实际上，中医学从创立之初，就内蕴自身独特的思维逻辑方式，如阴阳论、五行论、天人一体观等，这种思维建立并根源于中国古代朴素的哲学基础上。随着时代生产力的变革和文化的繁荣，中医思维也得到了逐步的丰富与完善，其思想光辉一直蕴藏在浩瀚的中医典籍之中，并传承至今。

近年来，中医思维学的概念愈发被各种学术场合及期刊提及，成为中医学术研究者的共识专业概念，并在不断地研究中，演变成为一门融合中医学、中国古代哲学、中国传统文化等多学科精粹的新的独立学科。探微中医思维，特别是中医临证思维，对中医未来的发展有重要指导价值，中医临证思维实际上就是指中医对生命和疾病的认知方式，笔者结合行医体会，就本人理解的中医临证思维与同道共鉴，以期共鸣。

整体思维

中医是一门系统的科学，中医在其起源至发展的每个阶段，都以整体思维认识人体，认为人与天地万物存在细微紧密的联系与沟通。

整体就是统一性和完整性。人类社会及科学技术发展到今天，系统、可持续、整合、集成、组织等概念方兴未艾，大到世界政治经济、国家管理，小到企业组织运作、医学保健，对整体的认识和把握总是解决问题的焦点。

中医自始至终将人体置身于天地宇宙之间，认为人与自然相互统一，《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”“天地合气，命之曰人”。人在社会中，人体的变化同样与社会人文环境密切相关，中医主张“中知人事”“治病亦不失人情”，《黄帝内经》中讲“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮”即是体现。这种宏观思维决定了中医独特的诊治疾病思路。中医重视机体表现于外的异常征象，运用望闻问切合参，把分散的表征与病机组合成具有整体联系的综合证候，从总体把握病情，进而系统指导治疗。中医养生讲顺应自然，兼顾形神一体，形成了独具特色的养生观。正如“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”（《素问·四气调神大论》）“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是则僻邪不至，长生久视。”（《灵枢·本神篇》）作为中医思维的主要组成，整体观对中医基础理论的建构起到了主导的作用。

在西方医学中，随着显微镜的出现，人们开始逐渐把视野深入到更微观的结构中，生物及细胞之间的个性差异特征愈来愈被放大，各个病种及病理之间的细微差别逐渐被探明，这些极大地促进了生物及其他学科的进步。现代中医也开始探究中医、中药在现代生命科学中的依据，亦取得部分研究成果。中医的“微观”研究为其适应现代临床发展提供了切入点，也在一定程度上促进了中医药的现代化、国际化进展，获得了多方面的支持和持久发展的可能。另一方面，过于重视微观研究，忽视中医整体思维，也会使中医的发展缺少特色。

整体观是中医理论的基础，是古代唯物论和自然辩证法思想的体现，它贯穿于中医生理、病理、诊法、辨证、治疗、预防、养生等各个理论体系中。

辨证思维

辨证思维是中医的另一纲领性思维，体现了中医在整体认识下又注重具体的、个体化差异的观念，关注人体的复杂性、非线性特点。

中医十分重视自身的理论体系在个体化中的应用，中医的思维逻辑丰富蕴含在解决各种具体问题的过程中。在长期的临床实践中，中医逐渐形成了基于四诊基础上的辨证论治的诊疗思想，探索出辨证的概念、判断及推理模式，构建了矛盾分析式的逻辑体系。在科技欠发达的古代，人类对自身的组织结构了解甚微，中医即在实践中运用矛盾分析方法，在对立统一中把握生命在不同层次、方面、阶段的运动变化规律。六经辨证、八纲辨证、三焦及卫气营血辨证等均是中医具体问题具体分析的智慧体现。

中医辨证思维以“阴阳”为总纲和逻辑开端，以阴阳学说的对立制约、依存互根、消长转化、动态平衡观作为对立统一思维规律。《易经·系辞》曰：“一阴一阳之谓道”，认为整个世界由阴阳两大势力组成，二者对立又统一，是构成世间一切事物的两种基本因素，《黄帝内经》及后世医家典籍均借助了阴阳这一概念和命题来认识和说明人体的生理和病理，并被不断充实，成为后世各种中医辨证学说创立的思想基础。在阴阳理论指导下的中医辨证分型论治，可全面把握病人的机体特性，掌握疾病的发展规律，选择适当的治疗时机和方法。中医的辨证思维建立在整体观上，统一人体与自然的关系，在明辨脏腑、经络、七情等因人制宜的要素基础上，因时制宜、因地制宜，如“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也。人亦应之”（《灵枢·顺气一日分为四时》）“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之”“是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热”（《素问·五常政大论》）皆是中医辨证思维广泛而具体的体现。

传统中医的辨证思维主要是辨证论治，即在结合四诊八纲的基础上，收集患者各种表观病理征象，司外揣内，审证求因，综合分析判断，来总体把握疾病本质，指导运用理、法、方、药对疾病进行诊疗。随着时代的变迁，中医的辨证思维也在与时俱进，在传统诊疗的基础上，不断融合现代循证医学的方法提高辨证论治水平，亦借助实验研究使临床有效经验和成果得到客观量化的数据证明，这些成果促进了临床实践的应用和推广继承。中医的传统四诊也结合了日益发达的现代检测技术和手段，拓展了传统中医诊疗的视野和思路，改变了传统辨证的主观化不足，实现精准化、规范化辨证。众多现代先进生物技术，如病理生理学、细胞生物学和分子生物学等微观诊疗技术的不断完善和发展，加之患者对自身机体日益的重视关注和对精细化、直观化的诊疗要求，也使中医不断改进传统模糊的辨证诊疗模式，将辨证与辨病相结合，实现在整体辨证的基础上，对病有针对性的治疗，使辨证论治有更加明确的目标，制定更加可行的个性化治疗方案，获得更好的临床疗效和预期。

平衡思维

阴阳是中医辨证的总纲，是中医对人体的生理状态和病理状态的认识。“以平为期”“阴平阳秘”是中医平衡思维的代表。

调和阴阳是中医治疗的基本原则。《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”。阴阳调和，则“正气存内，邪不可干”；阴阳不和，则引起人体气血运行紊乱，脏腑经络功能失调而百病丛生。

《素问·至真要大论》提出“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，目的是根据正邪的盛衰，阴阳的虚实，用相应的方法调整人体机能，以达到平和、协调、稳定的状态。中医的平衡思维并非一成不变的僵化平衡，中医从来没有孤立静止地看问题，中医认为的人体平衡是一种动态的平衡。《道德经》提出：“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，指出阴阳在动态平衡中衍生万物。不论是中医阴阳平衡还是现代的“内环境稳态”，都是一种动态的平衡。动态平衡性是所有系统的基本特征。

另有医家指出，人体的动态平衡仅处于理想状态下，现实生活中，人体受多种因素影响，常处于非平衡状态。如朱丹溪提出了“阳常有余”“阴常不足”的理论，认为阴、阳是动态增减的；张介宾则提出“阳非有余”“真阴不足”论。这种非平衡态并不是病理表现，而是一种使人体趋向于某种病理反应的生理状态。“天人相应”认为人体的系统处于开放状态，故人体内环境会随所处的年龄、地域及社会关系的不同而有所偏颇。如中医体质学说即根据年龄性别等因素，将人分为多种体质类型：小儿多为纯阳之体，女性多为血虚体质；岭南之人，多为阴虚火旺体质；西北之人，多为燥盛体质；富贵使人易生痰湿，贫苦之人多为虚弱，皆是此例。

无论是生理性的不平衡，还是病理上的不平衡，中医平衡思维皆对其发挥指导作用。灵活运用理、法、方、药辨证辨病施治，用药物偏性纠正机体之偏性，使“寒者热之”“热者寒之”“虚则补之”“实则泻之”等，调整“太过”与“不及”，从而逐步实现阴阳平衡。中医的优势就在于调整阴阳而不破坏人体正常平衡，具有双向调节作用，故只要辨证用药得当，就不会出现温阳而伤阴，补阴则损阳的现象。

对皮肤病来说，大部分疾患是由于外邪侵袭加之正气内虚所致，故驱邪扶正是治疗疾病的首要任务，但在不同疾病的不同时期，正邪所占主导地位有所区别，这即要求我们在临床中要根据不同疾病所处的阶段进行恰当调整。

对于一些结缔组织病、免疫性疾病，由于长期或不恰当使用激素及免疫抑制剂，患者可能出现免疫功能、代谢功能及自主神经功能的变化和紊乱。从中医辨证看，多属阴阳失调，采用补益肺脾肾，调和阴阳的方法，利用补阴药的气化和补阳药的生化功能，对机体阴阳调节起协同作用，实现阴阳动态平衡的重建，往往可改善病情。

中药的四气五味、升降沉浮等理论，是体现中药药效作用的重要方面，药物的偏性可推动机体的阴阳自和机制，从而产生治疗效应，故在遣方用药方面，既要重视整剂中药君臣佐使关系的调和，又要注意药味和剂量的配比，以免纠偏太过。

共性思维

能够体现中医共性思维的就是证候理论，异病同治则是以此思维为基础的特色治疗方法。

中医是一门经验科学，其理论随着社会和实践的不断发展进步而逐步创新提高。中医一开始就是从整体观的角度看待事物，随着临床经验的增多及认识的加深，逐步演变出辨证论治的思维认识。共性思维则是以整体、宏观的视角，辅以辨证论治的理论依据，从具有千差万别特征的事物中，总结临床相似事件，发现共同特征和特性，从而用某种类似的方法来帮助指导这类事件处理的思维方法。

证候是中医在长久的临床实践中对疾病的生理病理变化进行整体性的概括，并可随着机体的功能改变而呈动态变化。中医证候从宏观表征对机体状态进行认知和分类，注重整体把握人体功能状态，因而有其共性的内在基础。根据望闻问切所获得的临床资料，提炼其总属性、病理部位、疾病性质、正邪力量对比等共性特征，概括为阴阳、表里、虚实、寒热八纲，结合脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等，形成证候，并作为依据指导临床疾病的诊断、治疗、预防。

长期临床实践发现，许多疾病往往具有相似的病因病机，故在辨证的基础上，可将其划分为同一证候类型，即异病同治。许多皮肤病，如湿疹、荨麻疹、银屑病等多为风湿热毒郁结肌肤而发病，临床多辨证为风湿热证，治以解毒化瘀，利湿通络；痤疮、脂溢性皮炎等多由肾阴不足、相火过旺引起，多归于肾阴虚证，治以滋肾泻火，凉血解毒；斑秃、脂溢性脱发、产后脱发等因多数伴有腰膝酸软、耳鸣目眩、遗精滑泄、失眠多梦等症状而多属肾气不足证，治以益气固肾养血；难治性免疫性皮肤病，如红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等多病程长、反复发作、耗竭肾元，往往导致肾阳亏虚证、肾阳虚水泛证，治以温阳补肾；另有部分病人精神压力大、忧思过度，郁久化火，暗耗阴精，发为阴虚内热证，治以滋阴降火。

模式思维

历代医家总结出丰富的临证经验，在模式思维的指导下，将零散的、无序的经验智慧知识片段进行抽象化、框架化、标准化、系统化，通过反复地实践形成了固定的思维格式，且被后人不断改造发展，形成知识链，使之能够被后世准确的学习，长久的传承。

中医主张以灵动、发展的眼光来看待和解决问题，但并不否认和排斥模式思维的作用。模式是人类学习知识的途径，是人类思维在长久进化中的结果。中医作为一门经验学科，数千年的经验积累必然要求其探索出一套适合自己的理论的模式结构。

中医模式思维的产生，是一个从低级到高级的过程。中医十分擅长利用模式框架来解释说明中医理论。最初中医的模式结构为阴阳这一简单矛盾框架，后来发展为木火土金水五行理论，再后来形成脏腑、气血津液、经络穴位等模式，将复杂凌乱的临床诊疗论述精炼成条理清晰的纲要性指南。辨证论治是模式思维的突出体现，它根植于中医诸多学说，融合汇通临床四诊所见，形成一套完整的诊疗模式体系，使中医思维逻辑更加清晰，促进了中医的发展。给模式命名或口诀化，是形成模式思维的一种有效办法。《药性赋》《汤头歌诀》等中医典籍，化繁为简，利用歌诀的形式使数千种中药及复方能被轻易及精确地掌握。这种模式思维同其他学科思维有极大不同，很大程度上简化了理论知识，促进了中医的理论知识的结构优化、促成传授方式的转变，丰富了中医的内容，为中医的发展和广泛传播奠定了坚实基础。

模式思维在中医的广泛应用也存在其弊端。一方面，学习者可借助既成模板来帮助理解中医理论，并以此为基板来加工新的临床认识，使已学到的知识和临床思维得到序贯联结；另一方面，过于依赖模式思维，必然使思维陷于定型，遇到问题，总是试图将其纳入某个模式，如所遇问题为非常规问题，则往往思路凝滞，不知所措。这也是今天中医教育的一个弊端，受应试教育影响，日常中医教学活动重教材而轻经典轻临床，忽略对学生中医临证思维的培养，妨碍认识活动和思考的灵活性和创新性，缺乏具体问题具体分析的能力和打破常规的勇气，从而使临床思维趋向于僵化与保守，极大阻碍中医人才的培养。

目前，中医学正处于既要保持传统特色和又要现代化的境遇之中，通过“形而下”式的临床实践及试验研究已取得许多突破性进展，但仍未深入触及中医现代化之精髓内核，用一些数据和公式来阐释中医学的博大内涵仍显苍白。作为中医理论中“形而上”的中医思维，能否帮助中医在现代化的进程中，以新的视角展现其古老的思想精神，获得更有力的发展动力和更明确的未来走向，仍需更多的探索。（禤国维）