消化科值班经历经验教训汇集

    有一个病人，印象比较深刻的，是一个中年男性，既往有溃疡病史，因呕吐门诊就诊，是我们科主任收入院的，主任的门诊病例上写的是考虑溃疡并不全梗阻的，当时是有我新收的，患者当时的一般情况是好的，病史方面曾在4天前出现过较为剧烈的腹痛，但后来自行好转，近3天都未出现腹痛，但反复呕吐，没有出血，没有发热，体格检查，上腹部有轻压痛，但没有反跳痛，腹饥没有明显的紧张，肝浊音届当时叩起来可疑，但因为是主任收的，且没有提到其他，但是其实没有想太多，考虑溃疡可能性大，但在作检查的时候，顺手就开了个腹平片，但当时我的考虑是想排除有没有肠梗阻的，但结果回来却吓了一跳，是消化道穿孔，后来去了外科手术。但回想起来，这个病人的症状和体征真的是不典型。第二天，把这件事告诉主任，主任直说“老猫烧须”看走了眼。还是觉得，对于腹痛的病人，常规的检查一定不能省，特别是对于急腹症的排除，不能因为病人的表现不典型而轻易省去，临床上的问题是千变万化。

    一次一位74岁老人，间断性腹痛半个月到门诊看病，建议作胃镜，病人做完胃镜（副教授操作）后出现持续上腹痛，1小时不缓解，操作医生以‘腹痛待查’收入院，胃镜结果：幽门不全梗阻，镜身未通过。怀疑幽门梗阻，予以胃肠减压，用vk3、654-2 losec都不好使，脐右上方压痛、反跳痛、肌紧张，其余部位肌张力高，无压痛，2小时后，血压95/50mmHg,（入院时110/70mmHg)T38.2 ,才想到能否穿孔（尽管几率极小），建议拍片，结果出来一身汗：膈下游离气体，急转外科手术，术中见十二指肠巨大溃疡穿孔。

    几天前值班遇一女病人,轻度腹痛,贫血貌,外院超声波提示腹水,转入我院,追问病史,患者腹痛前解大便一次,未见血便,查体血压正常,轻度贫血貌,腹部轻度压痛及肌卫,反跳痛不明显.起初拟以腹水待查收住消化科,后感觉不妥当,随行腹腔诊断性穿刺,穿刺物为暗红色不凝血液,考虑内出血,而收住外科.故贫血伴腹水者,腹穿简单有效。

    几天前值班遇一女病人,轻度腹痛,贫血貌,外院超声波提示腹水,转入我院,追问病史,患者腹痛前解大便一次,未见血便,查体血压正常,轻度贫血貌,腹部轻度压痛及肌卫,反跳痛不明显.起初拟以腹水待查收住消化科,后感觉不妥当,随行腹腔诊断性穿刺,穿刺物为暗红色不凝血液,考虑内出血,而收住外科.故贫血伴腹水者,腹穿简单有效。

   我值班时,一妊娠合并慢性重症肝炎患者(已分娩)突然诉双眼视物不清,查体发现有时患者能看到,有时似乎又看不到,无法确定,无明确定位体征,扑翼样震颤阴性,反应较迟钝,定向力障碍,球结膜轻微水肿,皮肤巩膜重度黄疸,病理反射阴性.当时考虑不能除外肝性脑病,并急请神经内科会诊建议头颅CT检查,未见异常;眼科会诊眼底正常.予以抗肝昏迷治疗并观察,患者仍时好时坏,后追问患者平素较内向,经过观察无肝性脑病表现,几天后确诊为产后抑郁症.所以对产后精神改变者除肝性脑病,脑梗塞,脑出血等外尚需考虑产后抑郁。

   另外一个:也是上消化道出血的.肝硬化患者,胃镜提示胃底静脉重度曲张,食道静脉无明显曲张,因并发腹水感染住院.感染已控制,拟出院前一天夜班期间,患者诉上腹部不适,查体未见明显阳性体征(肠鸣音未查),当时予以观察,夜间患者起床后出现3次体位性低血压表现,卧床可好转,当时没反应过来,仅予以输用盐水,等折腾几小时后患者先后呕出1500ml左右暗红色血块才恍然大悟,前面出血全部积在胃里,所以前面并没有表现呕血或黑便,立即紧急处理,最后外科手术治疗后好转。
经验教训:很多住院期间发生消化道出血患者起初并不表现为呕血或黑便,仅为上腹部或胃部不适,或心慌,胸闷,或体位性低血压甚至晕厥,对有基础疾病患者首先要想到出血可能(虽然该患者食道静脉基本正常),仔细查体,无线索时更是要全面查体,从中可能发现有价值的线索，这是我首次遇到从无出血到大量出血整个过程,印象非常深刻。

    我管过一个患者，因腹痛、呕吐一天为主诉入院，于诊所扎了一瓶654-2没缓解入院，急诊没化验，按胃肠炎收入院，入院一小时后患者烦躁不安，神志恍惚，有重度脱水表现，一问护士入院指尖血糖，护士说“Hi”（新来的护士），以为机械故障，我当时想是酮症酸中毒，结果化验回报是高渗非酮症昏迷，当晚患者转科，第二天昏迷，中午突然心跳呼吸停止，上呼吸机7天，自主呼吸没有恢复，家属放弃了，后来家属告了，急诊，内分泌都受牵连，还好我及时发现躲过了，以腹痛为首发现的糖尿病酮症酸中毒或高渗非酮症昏迷，容易误诊，需要提高警惕，别老往腹部想，要全身各系统都考虑一遍，排除一下“宁可错想一千，不可漏过一个”血的教训啊！！！

    最近遇到一位腹痛待诊的病人，门诊病本上明确注明麦氏点（- ），收入院后，查体也明确麦氏点（- ），腹胀、肠音弱，考虑肠梗阻。第二天上级医生考虑阑尾炎，心里纳闷，做超声证实并转外科手术。当时不信特意去外科随访，结果同上。真是感叹，上级医生说：别小看阑尾炎，给消化科医生惹祸的很多时候是它。对了，上次一位医师去心内科会诊，病人发热、腹痛，但反复查体麦氏点压痛（- ），所以除外阑尾炎，但病人症状不缓解，请外科大手会诊，考虑阑尾炎可能性大。术中建阑尾已化脓穿孔。各位千万小心。

    我现在心内科值班的时候收到一个30多青年病人，以心前区不适，时有痛闷，时有胸痛及心悸不适。但查体并无明显的异常体征。查心电图示早期复极，无ST段下移，Q波等，查肌钙，心肌酶都正常。后来患者说也有时有胸骨后烧灼感不适。病人平时非常紧张，其它的症状如头晕等都经常有。我当时第一印象考虑这个是神经功能症的病人。但也考虑了食管病变的可能。第二天约了个胃镜，做了以后发现是胃溃疡。所以除了值消化科的班遇到病人要想到其它科的疾病的可能外，值其它科的班也应注意考虑消化科疾病的可能呢。而且永远要记得，不要轻易下功能性疾病的诊断。

    消化科值班也不能光考虑消化系统的疾病，一定不能忽视其他系统病变引起的消化系统症状。
    最近一次值班，接班时收一病人，以腹痛、呕吐就诊，既往有胆石症病史，曾多次发作。自诉无高血压、糖尿病及传染病史。故入院后按常规抗感染补液解痉治疗 并查血常规生化及腹部B超。
    可入院后患者呼吸急促，当时考虑疼痛所致予654-2肌注，患者症状未缓解，诉口干难忍，也没在意，但是总觉得他的呼吸和病情不符，予吸氧，也没改善，突然觉得很像深大呼吸，就试着急查了个血糖，结果是16.7，当时就赶紧查了尿常规，很快结果提示酮体＋＋＋，赶紧滴胰岛素，大量补液，真是出了一声冷汗啊。

    说一个神经科病例：患者：33岁女性，恶心呕吐1个月入院，入院查体除一侧巴氏征可疑外，余无阳性发现。各项检查正常。经对症治疗后好转出院。一个月后再次就诊，诉头晕，走路向一边偏。查：双眼水平眼震，两眼外展不充分，复视，双膝腱反射活跃，踝震挛（-），双侧巴氏征（+），霍夫曼征（-）。余（-）。考虑MS，后到北京确诊MS。
体会：1这是我科另一个大夫的病人，她多次查体，病人的病理征不恒定，有时似乎有，仔细察可能又没有了，病人出院时，还是怀疑哪里有问题，果不其然，病人又出现了新的情况。所以，仔细查体非常重要，尤其神经科病人。2 神经科的某些病也可以首先表现为消化道症状，应该注意全面查体，以防误诊漏诊。

    值班时遇见一个病人：患者因呕血排黑便入院的，在当地医院输过2个单位的浓缩红细胞，既往时无特殊。入院后生命体征平稳，肠鸣音8次/分。Hb 8g左右，胃镜提示慢性浅表性胃炎 barrett食管。入院4~5天患者没再出现呕血排黑便，准备出院。当天晚上在厕所晕倒，当时无呕血，血压90/60mmHg，心率100次/分，但是考虑有出血，即予配血，加强补液，20分钟左右患者呕吐咖啡样液体约1000ml，转入ICU监护，处理后没出血，复查胃镜：胃窦溃疡。过了大概5天，患者再次突然呕吐约800ml鲜血，急诊介入治疗，当时介入科的人看了差不多2个小时都看不到什么，想放弃，但主任觉得像动脉出血，坚决再看看，也请外科主任一起来看介入，最后发现胃左动脉畸形出血，栓塞了。之后无再出现呕血，Hb也上来了，120g/L.。前几天复查胃镜提示胃体溃疡，栓塞已经6天了，但还是有咖啡样东西附着。这个病人给我的教训是：没有基础胃病史，出血量大，频繁，应该考虑有血管的问题。

    总感觉做消化科医生很难,因为要考虑的东西太多;牵涉面太广.几乎那个系统都与消化系统有联系.不象别的科室.器官比较局限.看了以上的帖子,有心惊肉跳的感觉;担心那一天这样那样的事发生在自己身上,没考虑到.记得刚工作第一年,我就碰到一个肝硬化患者,入院时已昏迷,当时考虑是肝性脑病,查血氨稍高,电介质正常,针对肝性脑病治疗,无效.第二天查血糖1.8mmol/L,急推高渗糖及点滴10％GS.后清醒;但几个小时后,患者又昏迷,查血糖0.8mmol/L,急推高渗糖及点滴10％GS.患者未再清醒,后又出现肺部感染,死亡.考虑可能是低血糖时间长,致脑组织不可逆损伤,使得患者患者未再清醒.但为什么再次昏迷,不能理解。

    一青年女性，因腹痛3天于当地医院治疗无效于夜间转入院。患者腹痛时伴有颞侧轻微头痛、呕吐，眼前有“亮光”，查体无明显阳性体征。已进行腹部超声等检查均无异常发现。疑为腹型癫痫，试用卡马西平100毫克治疗，一小时后腹痛缓解，此后住院期间均未腹痛。此病例虽未证实，但也未确定其他诊断。——腹痛患者有腹型癫痫可能。

    上次值班时遇到一个病人，因“反复呕吐1天”入院的，当时管床医生考虑是急性胃炎，入院后予消炎等处理后症状可稍缓解，但就经常诉头痛，那晚我夜班时也是诉头痛难忍，我看她医嘱这两天用了许多止痛药，好像效果不太理想。我当时查体就听了心肺和肠鸣音，都没什么异常，又用了曲马多。缓解了一阵，又叫。回去跟二线说了，他说请神经科会诊吧，神经科的一来，查体，原来颈抵抗！考虑脑膜炎，建议立刻做腰穿。后来确诊结核性脑膜炎！这个病人给我的教训就是：查体一定要认真！不要老局限在本科的病，不要遇到什么痛就用止痛药，一定要想想为什么。

    同意大家的意见,消化科急症最多见的是消化道出血和腹痛.有个十二指肠溃疡并出血的病例,经拌托拉唑,法莫替丁,立止血,EACA,苏打,菌必治,甲硝唑等处理,患者每于夜间出现泠汗,胸闷,吸氧后可缓解,原因不明,有一次发作时血糖2.8MMOL/L,给50%葡萄糖后缓解,但以后又发作,过了7天,发现患者全身皮疹,考虑菌必治过敏,停用,给抗过敏处理,未再发作.还有个十二指肠溃疡并出血的病例,40岁男性,有高血压,脑出血病史,入院血压210/110MMHG,予抑酸,止血(EACA,PAMBA)等处理,并硝普钠12.5MG+生理盐水100ML静滴,4-6滴/分,患者立即出现大汗,脸色苍白,休克,立即停硝普钠,患者血压又升至180/90MMHG,不敢再管它,2天后患者述剑下疼痛,予止痛,抑酸,晚上突然出现胸闷,气促,满肺罗音,急查心电图为下壁心梗,V1-V6ST下移1-4MM,停止血药,抗心衰,抗心肌缺血等处理,好转.教训:处理消化科疾病时要注意其他系统疾病。

    腹痛是常见症状，不能局限于消化科，诊断和鉴别诊断是各科医生的基本功，我进修期间值夜班遇到一位腹痛患者，自诉在打牌时感觉有东西掉入腹部后，出现腹痛，急诊以心肌埂塞？收到心内科，当时心电图示心肌缺血、心动过速，其他没有什么，按急性心肌埂塞治疗腹痛无缓解，而后出现右下肢疼痛，右侧足背动脉搏动减弱，查腹部多普勒示右髂动脉分叉处栓塞。

    这是我在值班时碰到的消化科病例，患者，女性，50岁，因“全腹痛半天”于深夜2点收治入院，患者在晚饭后出现腹痛，开始以左中腹为主，其后至全腹绞痛，曾呕吐胃内容物一次，非喷射状，无咖啡样物，呕吐后无明显缓解。无腹泻，无发热。已绝经。体查：神清，痛苦面容，生命体征平稳，但急诊医生交班时说：（患者在急诊留观时曾出现一过性血压下降至75/50mmHg,）心肺检查无异常，腹软，脐周及下腹部压痛，无反跳痛，Murphy’s（－），麦氏点无压痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（－）。肠鸣3次/分。血常规：WBC：11.5X109,生化基本正常,淀粉酶不高.因为我们医院值班要管几个科室，刚好那天晚上收了8个病人，看了实验室检查和生命体征基本正常，忙着收新病人，就当急性胃炎处理，予制酸，解痉，补液，禁食等处理，大概到了四点左右，护士在Call，说这个病人腹痛加重，再到病房看病人，生命体征还平稳，腹肌稍卫，全腹压痛，反跳痛明显，肠鸣弱，移动性浊音（+/-）,再追问病史，患者说一周前因做家务，从椅子上掉下来，碰到左季肋区，曾在我院骨外科门诊就诊，行CXR：未见肋骨骨折，未见异常。予止痛药口腹后症状缓解，这一周来间伴隐痛。患者也曾把这个情况向急诊医生介绍过。心想不妙，急呼B超医生回院，行腹部B超示：脾破裂，伴少量腹水。急请外科会诊，予转科治疗。现在回想仍感后怕，患者一周前外伤致脾破裂因有包膜包裹，予止痛治疗后掩盖症状，其后包膜破裂，脾破裂出血致急腹症，这就是患者在急诊留观期间曾出现血压一度下降的原因，做医生真的不容易啊，详细的询问病史和仔细的体格检查是基本的，动向的观察更是不可缺。尤其是我们这种一晚要收7，8个不同科病人的医院，箇中滋味也只有自己知道！

   最近有一个剑突下疼痛伴腰背部不适的病人，喜前倾位，两年前有胰腺炎病史，本次入院血尿淀粉酶及脂肪酶不高，CT提示胰尾肿瘤侵犯腹腔干，按常规考虑胰腺肿瘤完全可以解释剑突下疼痛伴腰背部不适，谁知一查CK-MB，CK，肌钙、肌红蛋白及心电图均可确诊为心梗。这个病人已有疼痛三个月，院外经X光片一直诊断为腰椎骨质增生。结合本病例：1、一元论也不绝对啊。2、胰腺肿瘤病人多喜前倾位，腹痛可稍缓解。3、有胰腺炎病史的病人发展为胰腺癌的可能更大。

    上几个月值夜班，碰到一下病人，感受颇多。男性、40岁、本次因“黑便、腹痛1天”入院，入院前曾在当地卫生院治疗，考虑“上消化道出血：消化性溃疡”，给予“抑酸、止血、补液”等治疗。既往体健，偶有上腹部不适，曾自服“吗丁啉”等药物可好转。本院急诊室给予“洛赛克、解痉药、补液、强痛定”等治疗后，患者黑便停止，但仍持续腹痛，以中上腹及脐周为主，无放射痛，稍有恶心，无呕吐，无畏寒、发热。考虑“上消化道出血，腹主动脉瘤待排”收入病房，血压140/90mmHg，体温 37，急性病容，腹平，腹肌稍硬，中上腹、脐周有压痛，无反跳痛，未闻及异常杂音。本病例上消化道出血明确，但原因不清，腹痛较剧、持续，入院后给予按常规抑酸止血补液等治疗，因晚上增强CT没有常规配备，故只予B超检查，无殊。见患者疼痛持续无缓解，故请普外科急会诊，认为目前外科无特殊处理，建议行CT。就这样，匆匆过了几小时，终于等到白天了，联系安排增强CT，结果是肠系膜上动脉血栓形成。晕，后来请普外科会诊，任务应急诊手术，但由于种种原因，后病人转院。（后来得知患者手术，最后game over 了）。后来在上级医生那里学到如果便血病人，腹痛剧烈持续一定要想到其中2个原因：1、腹主动脉瘤2、肠系膜动脉血栓。经验教训，特别是小医生值班时，以后晚上应安常规诊疗，不要怕被人说麻烦，我想以后碰到这种病人，我也毫不犹豫的叫人来做增强CT 。

    我去年夜班曾遇见一胆囊结石患者，主要以剑突下持续疼痛为主诉，入院当天已查B超显示胆囊颈结石，血象、尿淀粉酶正常。当晚患者疼痛剧烈，予解痉、止痛仍未见疗效。第二天早晨疼痛突然减轻，却出现寒战、高热，血象升高，予广普抗生素治疗2天仍未见热退，胆囊点无明显压痛。查体发现肝区有明显叩击痛，遂再次查B超并提醒注意肝区，发现肝区液性暗区，行穿刺抽液、抗生素灌洗、第二天发热即退，培养显示大肠杆菌，确诊为“肝脓肿”。

   开始前一阵子上夜班就碰到一个PLC术后复发的，本来第二天就去做TACE，晚上上过厕所后突然感头昏、乏力，血压90/60mmHg，考虑有肝硬化食管胃底静脉曲张，有出血可能，但患者腹围短时间内增大。考虑癌结节破裂，行诊断性腹穿，抽出不凝血液，诊断明确。大量补液、 输血，止血、降低门脉压力，终于命是保住了。但患者不自爱，一定要下床大小便，终于悲剧发生了。回天法术呀！

    上星期值班碰到一肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血病人。出血量较大，白天主管医生给下三腔二囊管压迫止血。血压一度稳定。到晚上8点左右血压又逐渐下降，伴呼吸急促，血氧80~90%经快速补液输血等处理。血压逐渐稳定，但血氧仍然偏低，呼吸仍急促，百思不得其解。再仔细检查病人，突然发现三腔二囊管滑出有30公分.赶快把气囊气体抽出，囊内气体所剩无几。重新换上三腔二囊管。病人很快呼吸转为平顺，血氧渐转正常。原来是三腔二囊管气囊质量不好，气体外涉，滑脱至食管中段，缩小的气囊刚好压迫气管所致。差点出大事，出了一身冷汗。好险！

   看了这么多的好贴,见识增长好多.讲下我遇到的消化科经历吧:1. 患者中年,男性,肥胖,喝酒,吃糯米饭2小时后觉上腹部持续加重的疼痛,查白细胞,血淀粉酶升高,B超提示胰腺水肿,以急性胰腺炎收进住院,与5-FU,抗感染,抑酸,禁食,胃肠减压,止痛治疗;第2天,腹痛减轻,复查B超:胰腺水肿减轻,血淀粉酶稍降,但是巩膜轻度黄染,腹胀,主管医生下乡,代查房的医生以B超结果和腹痛减轻认为病程好转,继续原方案治疗;第3天,黄染,腹胀加重,病人精神差,腹痛部位由上腹部肿大到全腹,院长回来查房,发现反跳痛,移动性注音,立刻腹穿抽出血性腹水,查淀粉酶升高,立刻手术,发现胰腺部分坏死,包膜破裂,清除部分坏死,和姑息处理,后来胰腺继续坏死,连进了4次手术室,最终因为并发胃肠穿孔,长期高渗糖外周静脉补液形成血栓,感染,而死。我对这个病人印象很深刻,他还是我的主任的亲人,当时我是在轮科,由于没有经验,没有好好分析体查,觉得很内疚.其实病人腹痛减轻和复查B超:胰腺水肿减轻,是因为胰腺包膜破裂,部分胰腺液流入大小网膜,才会疼痛减轻,不应该用5-FU来抑制胰腺液分泌,副作用太多了,还引起病人肾功能不好.详细的体检少不了,无论他是谁的熟人。

    值班收了一个从外转来的病人，患者车祸伤脾切除，上颌骨内固定术后20天，因腹痛、血便3天转入，查体发现脐周压痛，余无特殊。两天后患者双下肢出现小出血点，尿常规有RBC和Pro，考虑过敏性紫癜，治疗后好转。值班时一定要多考虑一些问题啊！

    去年秋末有一天晚上8点多，来一腹痛病人，男性，40岁，由3人搀扶而来。主诉晚饭后1小时左右开始上腹部剧痛，持续性，呕吐3次，量少（内容物不清）。稀便2次。有不洁饮食史，未饮酒。既往体健。查体：T不高，心率100次/分钟。腹软，无肌紧张，上腹部正中压痛，无反跳痛。余（-）。按急性胃肠炎治疗20分钟，腹痛未缓解并持续性加重。25分钟左右突然休克，经治疗后好转。急转上级医院检查，诊为急性胰腺炎。头上汗都下来了，心里怕呀。如果再晚点还不知道出什么事呢！所以腹痛病人细致的查体必不可少。

    几月前，科室来了一位30多岁的女性患者。在晚上10点多钟时，还在家里看电视，突感呕心，步行到医院看病，急诊医生检查未发现明显异常，只是血常规显示：血色素为89g/L，以呕吐、贫血原因待查收入院。患者也是由家属扶入院的。入院后患者病情变化不大，呕吐不严重，并且为非喷射性的。由于是年轻患者，无明显诱因出现呕吐，引起我的重视，向家属交待需要进一步观察及检查才能明确诊断。正在交待过程中，患者突发昏迷，心电监护为阵发行室性心律失常，请心内科医生察看病人，认为如果心律转为窦性后，患者不应该持续处于昏迷状态，这是我们才想到可能与脑出血有关。由于病情危重，送患者行脑CT检查风险非常大，经耐心向家属交待病情后终于同意检查，其结果为脑干出血，终因抢救无效死亡。从发病到死亡只有6个多小时，在医院就诊时间也就只有4小时左右。
    从该例患者中有很多经验教训值得总结，第一：患者临床表现不典型，容易误诊；第二：对于患者交待的表现，一定要重视。不能解释的表现，思维需要广阔一些。该例患者，如果我们能想宽一些，可以能尽早发现脑出血；第三：一定要向家属告知病情，该做的检查一定得做。本例患者家庭条件非常好，又是年轻患者，如果没有及时向家属交待病情，并完成脑CT检查，只不能想象后果是怎样的。