肝胆结石、炎症、囊肿
寒实内结，反作热实，久用苦寒，其痛不止，苏××，男，28岁。右胁下绞痛，痛彻腰背，时轻时重，时作时止2个多月。医诊胆囊炎、胆石症。予利胆排石之剂治之不效。近来胁下疼痛持续不止，轻则隐隐，重则如绞。虽然针、中西药俱用亦不见功。然因患者畏惧手术，再求中药试之。细审其证见右胁下剧痛，痛彻腰背，发热，目珠微黄，舌苔薄白，脉紧而弦。综其脉证，思之：胆石症、胆囊炎之黄疸虽湿热夹实者为多，但不能说所有胆石症、胆囊炎均为湿热夹实者，且其脉紧弦，紧弦脉者寒实证也。寒实者宜温下，正如仲景《金匮要略》所云：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”又思其尚兼胃脘胀满，按之痛，宜加枳实、厚朴。乃处：枳实10g厚朴10g大黄3g附子10g细辛4g。昼夜24小时连服2剂，次日来诊。云：痛止，继服2剂，热退，症消。后经超声波探查正常。
少阳表里微结，反予攻下除湿，虚实不分，寒热不明，久延病期，弓××，女，50岁。右胁胀痛，胃脘灼热烦乱1年多。医诊胆石症、胆囊炎。先后以利胆排石中药近400剂未见明显效果。细审其证见胁下痞硬，时或胀痛，疲乏无力，纳呆食减，舌苔白，脉濡缓。综合脉证，思之：胁下者肝胆少阳之位也，濡缓之脉者湿痰郁结也，肝胆之部见脾湿之脉乃脾土反侮肝木之象。故治宜散水饮理肝胆。又思柴胡桂枝干姜汤之柴胡配黄芩以和解少阳之邪；桂枝、干姜、炙草补脾散寒，温通阳气，瓜蒌根生津止渴，配牡蛎以软坚散结。共奏和解少阳之邪，温寒通阳而行气化。乃处：柴胡10g干姜4g桂枝10g花粉15g黄芩10g牡蛎10g甘草6g枳实10g。服药4剂，胁下痞硬，纳呆乏力均好转。某医云：此治少阳证方也。仲景云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”即如《金匮要略》亦仅云：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”未闻其能治胆石症、胆囊炎，而利胆排石则为诸家称道之药方，宜急改用利胆排石之剂，否则不可为也。乃复用利胆排石汤。药后痛又大作。患者再邀诊治。复审其脉仍为濡缓。乃云：此病之位仍居少阳肝胆之部，且仍为饮邪之郁结。乃再处柴胡桂枝干姜汤。3剂后，痛又大减；继服12剂，诸证俱失；又服10剂，B超探查报告云：肝胆正常。
肝胃不和，食积不化，反作湿热结滞，当和反攻，病邪不解。鲁××，女，60岁。胆囊切除术后4年多来，精神、食欲一直正常。但近半年多来，右胁、胃脘又发现时或隐痛，时或绞痛，时或懊侬烦乱，纳呆食减，体重很快下降20千克。经过某院反复检查，诊断为肝胆管结石、肝胆管炎。某医予利胆排石之中药4个多月，非但诸证不减，亦且日渐加重。细审诸证，除上述者外，并见消瘦乏力，面色黧黑，巩膜黄染，心烦懊侬，口苦口粘，发热，尿色黄赤，舌苔黄白厚腻，脉弦滑紧数。思之：滑脉者食积也，弦滑并见者食积与湿痰结于肝胆也，数滑紧脉并见者积热也。合之与症，乃痰食积滞，肝胃不和也。又思：丹溪越鞠丸治诸郁，保和丸消食化痰，合之为方不但解郁，亦且消积，可与之。处方：川芎10g苍术15g香附10g栀子10g神曲30g焦山楂30g茯苓10g半夏10g陈皮10g连翘10g莱菔子10g麦芽30g。服药2剂，诸证均减，饮食增加，继服40剂，诸证全失；又服20剂，某院B超检查肝正常。某医云：越鞠保和丸治结石，治黄疸，吾未闻也?答曰：吴鞠通《温病条辨》即以此方治黄疸，请审知便可也。
胆囊切除术后疼痛不能收口一月，以相似相应之理辨知其为肝胆气郁，寒凝血滞，予疏肝理气，温经活血，愈。曾治患者朱×，女，64岁。胆石症胆囊切除术后，局部一直疼痛不止，昼轻夜重，切口一直不能愈合。前医始以大剂抗生素无功，后又配合中药清热解毒之剂7剂亦无效。细审其除疼痛外，并见切口部有少量脓汁不断排出，头晕恶心，心烦腹满，体温38℃，舌苔白，脉弦紧而数。综合脉证与相似之理，知其为肝胆气郁，寒凝血滞，热毒蕴结之证。治拟疏肝理气，温经活血，佐用解毒清热。处方：柴胡lOg半夏10g党参10g黄芩10g干姜3g大枣5枚当归10g赤芍10g香附lOg乌药10g败酱草40g。服药2剂后，发热消退，腹胀减半，创口脓汁消退，继服6剂，诸证消失，愈。
xx男性，50岁。胆囊切除术后，腹满胀痛持续不断3年多，先用西药、理疗治之不效，后又配合中药理气消胀之剂仍不效。审其两脉弦紧，夜间胀痛尤剧，诊为脾胃虚寒，予健脾温中之剂治之，处方：附子6g肉桂6g党参6g白术6g木香6g砂仁6g乌药6g。服药10剂，寸效不见。改由白清佐先生治之，黄芪15g党参13g附子30g肉桂30g干姜15g小茴香15g木香15g砂仁15g沉香9g-毕澄茄15g白术15g苍术15g。服药1剂，诸证大减。患者问：你与白老均诊为脾胃虚寒，均用附、桂之大辛大热，何故你所处方无效，而白老之方有效?余答日：《内经》谓“壮火散气，少火生气。”白老之用附、桂达30克，且有小茴香、毕澄茄之助乃壮火也，壮火散气有余，故气滞得行；余所用附、桂仅6克，乃少火也，少火生气，故胀满不减，而甚或胀满更甚。患者说：服你的药后确见胀痛加重，所以才请白老治疗。
李xx，男，45岁。因右肋胀痛，痛彻肩背，口苦呢逆，纳差加重半月余，B超及胆囊造影确诊为“多发性胆囊结石”就诊。B超提示.胆囊内可见约10mmx24mm强光团。后伴有声影，光团结构比较琉松。似为数个大小不等结石汇集在一起所致。中医辨证:湿热内蕴，久酿成石。立法:清肝利胆、化石止痛。药用利胆排石饮（金钱草40一60g海金沙30g郁金15g鸡内金15g枳壳10g柴胡10g白芍12g香椽10g胡黄连10g白术10g怀牛膝15g），金钱草加至230g，日服一剂，分2次服。1周后即排出黄豆大结石4块，4周后即排出结石12块，诸症大减，纳差好转，病人兴奋，坚持服药74剂，先后排石184块，一月后B超报告:胆囊光团消失，胆囊功能收缩良好，诸症消失，遂告痊愈。本例胆囊结石虽然见结石较大似难排出，但B超提示其结构疏松，疑是多个结石汇集在一起所致，投以清肝利胆、化石排石重剂庶可见功。方中用重剂金钱草以清肝利胆化湿热，化石排石为主药，该药须用量230 g以上排石效果最佳。配伍其他诸药，药证相符，守法守方，略有变通，服药70余剂.共排大小结石184块。
丁××，男．63岁，北京××X部队干部。脘腹胀痛纳少，时有呕吐，夜晚疼加剧，不能安卧，身倦怠无力。xx医院诊为胆石症，手术治疗后复发。经人介绍，于1973年1月来诊，此为第4次手术后。查体见面色灰白，中度贫血貌，体质消瘦。舌淡红苔白厚腻，脉沉细弦紧。10指甲印全无，舌、腮印(+)，胃脘及脐左侧压痛 (+)。症属寒郁积滞，治以辛温破淤攻下。处方：陈皮1Og干姜20g厚补10g人参9g(单煎)川军15g半夏10g肉桂20g枳壳l0g元明粉15g荜拨12g高良姜1Og附子20g木香10g三棱15g莪术15g二丑30g槟榔30g熟地20g.日1付，早晚分服. 药后，大便下冻状及烂肉状物很多，服至60付，以上不适症基本消失，身轻有力，80付，两手甲印长出6个，舌、腮印(-)．胃脐压痛消失，面色红润．精力充沛。
刘xx、男、58岁。电影公司。2010/9/29 脉右寸浮滑稍弦，关弦稍硬、尺弦硬，左寸细弦稍硬、关沉细弦稍硬、尺弦稍硬。舌红，苔黄腻。血压160/100mmHg.检查CT示：1、L4/5椎间盘膨出并突出。2、腰椎退行变。B超示：胆囊结石（几个大小不等，最大一个约19*11mm）。诉：口苦，口干，颈项强，头晕头昏，脘腹痛，腰疼。双腿酸软，痹痛。饮食可，大小便如常。正服西医降压药。柴胡15g黄芩10g法半夏15g赤芍60g枳实10g大黄10g生姜15g大枣15g甘草10g葛根60g麻黄6g桂枝10g瓜蒌皮60g黄连10g怀牛膝60g忍冬藤15g威灵仙30g五灵脂30g补骨脂15g徐长卿15g，七剂。医侠老师提示：这是一个显示硬脉的患者，硬脉属于积聚之类病症的脉象，此病人六部脉皆弦硬，脘腹痛，胆囊结石，舌苔黄腻，大柴胡无疑。寸脉浮弦，葛根汤。
林xx，男，60余岁，1984年8月就诊，患者侨居印度尼西亚40余年，4年来患胆囊结石症，经常右胁部胀痛，多在清晨四、五点左右。小便经常色黄如茶。因年老不愿手术，此次以家乡甲子年灯会，特返国观光，前来求治。俞氏鉴于以往多服西药，目前症状为胁痛，小便黄，乃处以〔加味五金汤〕治之。嘱其连服30剂，以观后效。未服药前，曾作B超检查，服药后又作检查。处方：金钱草30g海金砂15g鸡内金10g金铃子10g郁金10g丹参12g绵茵陈15g山栀子6g黄柏6g制大黄10g（便通停用）。水煎服，连服30剂，每天1剂，日以金钱草、玉米须各20g，水煎代茶。
杨xx，男性，51岁，临床表现：胆囊多发性结石,肝内胆管结石,皮肤黄染,脾肿大,不思饮食,乏力。辩证：脾虚热毒，气分湿热，瘀血阻络。处方：茵陈6g茯苓15g白术11g生甘草11g泽泻8g郁金8g栀子7g猪苓10g柴胡7g白芍12g黄芩7g陈皮12g鸡内金7g丹参12g滑石（先煎）16g在上方中加入了金钱草30g桃仁6g丹皮10g，患者服药十五天左右，饭量增加，已有力气下床活动了，黄疸有所减轻。服药六十多付后，化验的结果是黄疸指数正常，结石基本消失。今日随访患者还可以下地干活了。
xx男.50岁，北京。 初诊:1994年3月12日。〔症诊〕右胁时痛，反复发作，胸院烦闷，呕恶.口干苦，大便干.胆囊炎.胆结石病史。舌淡红.苔少。脉弦滑。〔证治〕证属肝郁、胆郁.痰瘀治以疏肝解郁.祛痰瘀—解郁汤加味。〔方药〕苍术12g半夏1Og香附lOg黄连l0g茵陈l0g郁金l0g姜黄l0g乌梅15g甘草5g,3剂，每日1剂.水煎2次分服。二诊:1994年3月l5日。〔症诊〕右胁痛已减.仍有不适感。脱闷渐解，口干苦，食少，大便干。舌淡红，苔少，脉眩滑〔证治〕证治同前法，前方继续服3剂。〔按语〕此证肝郁，胆郁，痰瘀，肝胆疏泄失常，郁滞，失于通畅。以解郁汤解郁.化滞.散结，郁金、姜黄化瘀.理气疏郁，乌梅敛阴和胃。此证，肝胆之郁，并胆有结石形成，胆囊炎慢性状态，遇有不适，即易发作。治此证之本.在于琉肝胆之郁.并合化痰瘀。病时已久，亦非朝夕之功可解也.病者当宜慎于生活调摄，配合服药等。
王xx，男，68岁，干部，1990年9月10日就诊。自述有反复右上腹胀痛不适病史1 7年，常由饮食不节或情感不舒所诱发，胆囊造影及数次B超检查皆证实为胆囊炎。近半年来症情有加，伴见腹胀纳差，恶心呕吐，胆囊区有明显压痛，B超示胆囊肿大(10．7cm×5．4cm)，内有大量积液。经西药消炎利胆治疗疗效不佳，遂转求中医诊治。刻诊：面白体胖，上症仍在，且喜热饮，大便三日未行，小便黄，舌体胖大有齿痕，苔微黄，脉弦微滑。查体：莫非氏征阳性，可触及肿大胆囊。B超示：胆囊肿大并积液，未见结石，诊为慢性胆囊炎并积液。中医诊为寒湿郁结，血瘀气滞型胁痛。治宜温阳化湿，行气活淤。薏苡仁60g炮附子30g(先煎)败酱草30g郁金15g赤芍30g枳实15g益母草30g生大黄15g(后下)甘草6克。日1剂，水煎2次混兑分服，每次服400ml。药进3剂，右上腹胀痛减轻，大便日行一次，稍稀。上方去大黄续进23剂后诸症消失，莫非氏征(一)，B超示：胆囊大小正常，收缩功能良好，积液消失，病告痊愈，随访至今无复发。(国医论坛1993；<5>：34) 陈永敏医案：按语：陈氏报道，用本方治疗慢性胆囊炎48例，结果治愈25例，显效14例，无效9例，总有效率81％。有结石者，加金钱草30g海金沙30g；上腹痛甚者加白芍30g玄胡15g；大便于者加大黄15g；轻度发热者加银花30g。
靳xx，男，14岁，河北省宁晋县某村人，2012 年 7月31日初诊。诉：食欲不佳，饮食减少，剑突下不适1 年半余，西医诊为胆囊炎，经多方治疗效果不佳，反复发作。现：剑突下压痛、不适，恶心，无食欲，饮食后上逆、偶有呕吐，头微晕，口干，舌淡，边齿痕，脉沉弦。处方：柴胡三金汤加减。：柴胡10g黄芩6g半夏6g党参10g甘草 5g郁金12g金钱草15g鸡内金10g焦三仙各10g茯苓10g白术10g陈皮5g。5 剂，水煎服，日1 剂。8月5日二诊：药后效可，食后已不上逆、呕吐，剑突下压痛减轻，舌淡苔薄，边有齿痕，脉沉弦。处方：柴胡10g黄芩6g半夏6g党参10g鸡内金10g焦三仙各10g茯苓10g炒谷芽15g、陈皮5g白术10g木香5g。5 剂，水煎服，日1 剂。8月10日三诊：药后效可。现：因昨天早餐吃鸡蛋后又发生呕吐，至现在还不舒服，自觉不饿，余可。处方：柴胡三金汤合连苏饮加减。柴胡6g黄芩6g半夏10g党参10g甘草 5g郁金12g鸡内金10g焦三仙各10g苏叶2g黄连2g佛手6g虎杖6g砂仁3g陈皮3g。5 剂，水煎服，日1 剂。8月15日四诊：药后效佳，诸症均大减。现：自觉已无不适，去石家庄和平医院复查示：肝胆无异常。欲再服几剂调理、巩固。处方：柴胡三金汤合连苏饮加减。柴胡6g黄芩6g半夏10g党参10g甘草5g郁金12g鸡内金10g焦三仙各10g佛手 10g虎杖 6g砂仁3g陈皮3g苏叶2g黄连2g。5 剂，水煎服，隔日1 剂。愈。按：治疗胆囊炎，我们临证常用小柴胡汤加郁金、金钱草、鸡内金组方命名为“柴胡三金汤”，其中郁金的用量应在10--15g 效果最佳，金钱草的用量过大易致呕 恶，呕 恶重者可加黄连、苏叶各1 -3g为宜或加神曲10g。
张xx，男，42岁，河北省宁晋县某村人，2005 年 4月8日初诊。诉：剑突下及两侧经常胀痛2 年余，尤其喝酒后加重。曾在数所医院检查（如：B超、胃镜等）经多位医生诊治，按胃炎、痉挛治疗，总是治疗效果不佳。这次发作于10多天前一次饮酒后，在本村医生处输液治疗已7天不缓解：现症：剑突下及两侧胀痛，腹部微胀，口干黏不适，食欲不振，大便稀日2 -4次，舌苔浊腻，脉濡数。根据以上病史和患者的当前症状表现可诊断为胆胀。辨证为邪阻少阳、胆胃湿热。治宜：疏泄少阳、清胆胃湿热。处方：柴胡10g黄芩15g,半夏10g党参15g甘草10g生姜10片厚朴10g生炒麦芽各20g芦根20g白豆蔻6g藿香15g黄连2g郁金15g。5 剂，水煎，分早晚温服，每日1 剂。4月13日二诊：服药 5 剂，诸症大减，方已对证，不必加减，原方再取5 剂，煎服法如前，服后遂愈，至今没有再复发。
田xx , 男 ,40 岁 , 工人 ,2005 年 4 月 15 日初诊 ,诉右胁胀痛不适 , 目黄、周身皮肤发黄 , 乏力 20 天。原有慢性胆囊炎病史 5 年 ,20 天前恼怒后即感右胁疼痛 , 自服舒胆片治疗 , 无明显好转。现症 : 两胁胀痛 , 右 胁明显 , 口干苦 , 纳差乏力 , 尿黄 , 舌暗红有瘀斑、苔黄厚腻 , 脉弦滑。体检 : 皮肤巩膜重度黄染 , 肝右胁下触及2cm, 触痛明显 , 肝功能 :ALT410U/L,TBiL156mol/L,DBiL98}Arnol/L,HBsAg( 十 ),B 超检查 : 无肝内占位 性病变及肝外梗阻疾病。诊断 : 淤胆型肝炎 , 辨证为痰瘀互结之阳黄。处方 : 刘寄奴60g丹参30g瓜萎15g白术12g茯苓15g丹皮12g 。服药 12 剂 , 黄瘟见退 , 胁痛减轻 , 舌暗红紫斑消失 , 苔薄黄腻。复查肝功能 :ALT165U/L 、 TBiL84 μ Enol/L,DBiL35 μ mol/L, 前 方刘寄奴减为 30g, 继服 2 周 , 诸症悉除 , 查体 : 皮肤巩膜无黄染 , 肝肋下未触及 , 复查肝功能正常 , 随访 2 年 , 肝功能正常元复发。淤胆型肝炎属中医学 " 黄症 " 范畴 , 中医理论认为 , 黄疸是因气滞血瘀 , 形成积聚 , 阻滞胆道 , 使胆汁外溢而致。《临证指南医案》指出 :" 气血不行则发黄 " 。《景岳全书》也明确提出了黄疸的发生是 " 胆液泄 " 所致。 《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出 :" 黄家所得 , 从湿得之 " 。湿邪留滞 , 凝集成痰 , 即 " 痰由湿生 " 。痰瘀互结 致胆液不循常道 , 外溢肌肤 , 上注于目 , 则身黄、目黄 , 下注于膀脱则尿黄。根据关幼波先生 " 治黄必治血 , 血行黄易却 " 的经验 , 笔者治疗淤胆型肝炎时重用刘寄奴 化瘀退黄 , 效果很好。《本草求真》云刘寄奴治血 " 专入肝 ", 治肝胆血痕首推此药。而瓜萎 " 荡热涤痰 , 舒肝郁 ,缓肝急 , 独有优也。 " 郁金、茵陈又为散痕退黄之要药 ,栀子、牡丹皮清热凉血 , 白术、茯苓健脾除湿 , 全方共奏祛瘀化痰、除湿退黄之功 , 药证相符 , 故能收到满意效果。
章xx，男，80岁。主因右上腹疼痛伴发热2天如我院肝胆外科。患者于入院前2天无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛；伴纳差、恶心，呕吐数次，呕吐物为少量黄绿色胃内容物，未见鲜血；并伴有发热，体温最高至39.5℃，有畏寒、寒战；同时伴有腹泻，约8次/天，,呈水样便。行腹部超声检查示：脂肪肝、胆囊增大，胆囊炎。查血常规示：白细胞2.32*10^9/L、中性粒细胞百分比82.3%、红细胞4.66*10^12/L、血红蛋白149g/L、血小板81*10^9/L。血生化：ALT 40IU/L、TBIL 28.58umol/L、DBIL 8.7umol/L、K 3.3mmol/L、Na 134mmol/L、AMY 74IU/L。诊断为急性胆囊炎，给予静点“头孢曲松、奥硝唑、泮托拉唑”对症治疗1天，上述症状无明显缓解，诊断为急性化脓性胆囊炎、胆源性胰腺炎。给予“泰能、奥硝唑、奥曲肽”等静点1天，并行DSA下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术。经肝胆外科治疗后，胆系症状趋于平稳，但肺部感染显著，遂请史老师会诊： 2013年8月8日初诊、患者咳痰夜甚，连续而声隆影响同病室其他患者休息。抗生素治疗效果不显。身痛，尿不畅（已导尿），便秘。痰白粘泡沫状，艰咯。脉细数尺弱，苔薄白根厚，质淡暗。治以辛凉宣泄，清肺平喘之麻杏石甘汤加味：麻黄5g杏仁10g炙甘草10g生石膏80g橘红10g桔梗10g炮姜10g当归15g茵陈15g金钱草30g金荞麦80g酒大黄8g生黄芪30g柴胡10g莪术20g山萸肉15g、五付、另 金荞麦片 5片 tid（自购）。2013年8月11日二诊、患者服上方后，二剂后咳嗽即较前明显减轻，痰量减少，现有午后及夜间少量咳嗽，咯白色泡沫痰，（上次白痰，本次稍黄）。伴身痛，失眠，纳食可，大便两日一行，成形软便。脉弦滑，苔薄腻渐化。效不更方。上方去山萸肉，炮姜加至15g。加桑白皮15g黛蛤散30g全瓜蒌30g浙贝15g、4付。2013年8月18日三诊：患者服上方后咳痰基本控制，偶咳少许泡沫痰，纳增，唯肠鸣不已，便粘不畅，或有粘液渗出，寐可，体力渐复。脉弦滑，苔腻微黄。改拟温阳健脾，利水消肿之茯苓桂枝白术甘草汤：茯苓15g桂枝10g炒白术10g炙甘草10g炮姜8g桔梗10g仙鹤草30g当归10g橘红10g法半夏15g生黄芪30g莪术20g茵陈15g金钱草30g、7付。服后患者咳嗽基本消失，诸症缓解而出院。按：《伤寒论》：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。原治太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘”者。表邪不解而入里，或风寒之邪郁而化热入里，邪热充斥风外，故身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数；热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急，甚则鼻煽。后世用于风寒化热，或风热犯肺，以及内热外寒，但见肺中热盛，身热喘咳，口渴脉数，无论有汗、无汗，便以本方加减治疗，都能获效。本患者高龄，呼吸系统和消化系统同时炎症，使用高级抗生素多日，外邪已然入里，内热蕴于肺，故用麻杏石甘汤。但患者高龄，年老体弱，咳嗽迁延日久，肺中阳气不足，肺气虚衰，萎弱不振，故加炮姜，亦有取甘草干姜汤之意。复诊之时患者咳嗽好转但脉转弦而身痛，便秘。故加以桑白皮、黛蛤散、瓜蒌、浙贝以清热利肺通腑化痰，可得全功。史老师评语：本案为经方复合加升陷祛瘀汤之治。经方包括已述麻杏石甘汤，甘草干姜汤，尚有桔梗汤（又名甘桔汤）、茵陈蒿汤。升陷祛瘀汤取其意而未全用其药。但变通柴、升、厚、麻、杏，升散不离金荞麦之肃降，祛瘀仍不离当归、莪术。因病情虚实、寒热错杂，非一方之力可胜，尤其术后患者更是如此。
杨xx，男，58岁。初诊：胁下痛，断续6年之久，此次因劳累，情绪波动引起复发而就诊。腰酸，畏寒肢冷，便溏神疲，经西医院诊断为胆囊炎，予住院治疗，症状好转而病终不除。6年间消化功能已低下，食少，体重已减少十多千克。舌淡脉沉细，此肝肾俱虚之候。桂枝30g 白芍20g 生姜30g 大枣30g 炙甘草30g补骨脂15g 淫羊藿15g 当归30g 北细辛15g 郁金15g吴茱萸20g 砂仁20g 麦芽15g山楂20g。6剂。二诊：诸症均好转，唯舌仍淡，脉沉不起，于上方去麦芽、山楂、郁金，加甘松15g。三诊：自觉症状消失，唯舌尚淡，舌脉已趋正常。处方：附片40g(先煎) 桂枝30g 炙甘草30g 砂仁20g 白芍15g 补骨脂15g 鹿衔草30g。6剂善后。
杨xx,男58岁、初诊:1984年7月22日,主诉:完胁胀痛伴口腔溃疡多年。病史:多年来反复胃院及右胁胀满疼痛，曾在外院检查诊断为“胆囊炎，多发性胆结石。且经常口腔及舌面出现溃疡.疼痛较明显，平素头晕，口燥，便行欠畅。舌苔黄腻，脉象弦滑。辨证:肝胆失于疏泄，湿热交阻蕴结。诊断:胆囊炎，胆石证，口腔溃疡。胁痛、口疮。治法:疏理肝胆，清化湿热。金钱草30g炒黄今9g郁金12g知母5g夏枯草9g炒赤芍12g连翘9g炒以仁12g炒积壳5g桑叶9g菊花9g川栋子9g银花12g芦根30g香谷芽12g甘露消毒丹12g(包)。14剂,二诊:8月5日,药后诸症均减，右腹略有隐痛，脉弦滑.苔薄黄腻，守前法。金钱草30g黄今9g郁金12g炒赤芍12g夏枯草9g炒积壳6g瓜篓皮9g川栋子9g知母5g、炙延胡5g炒以仁12g芦根30g香谷芽12g银花12g炙远志5g甘露消毒丹12g(包)。随访:以后根据此原则加减服药经年，有时仍感右胁不舒，或口腔淡疡举发，但整个病情比较稳定。按语:胆炎，胆石症兼口腔溃疡，此湿热蕴结上蒸所致。苔黄腻正是湿热之征也。故常法外以甘露消毒丹，以仁清泄湿热。亦常法外之一变法。
罗xx，48岁，1971年3月就诊。胃痛牵引右胁下痞满不舒，食后腹胀，大便时塘，厌油，失于寒温则呕吐，痞满更甚，经钡剂透视除外溃疡病，又做胆囊造影，证实为慢性胆囊炎。脉弦缓，舌淡红，苔白黄腻。拟用黄连汤加味: 瓜萎壳15g党参12g法半夏、郁金各10g干姜6g黄连、炙甘草、桂枝各5g。服3剂药后痞满大减，舌转润，再进5剂，食增，厌油好转，又服20余剂，病告痊愈。2年后偶逢询及，未再发病。原按:本病属脾胃气虚，肝胆失疏，故选择黄连汤调和寒热，加郁金、瓜萎壳理气解郁。笔者在临床上运用此方治疗慢性胆囊炎且寒热夹杂、虚实并存的病例，均有一定的疗效。
胆囊肿、息肉病例
田xx，男，46岁。右上腹胀痛，时好时坏 10 年。病人10 年前因家庭琐事郁闷寡欢，后来又因饮食不洁，引起右上腹胀满疼痛，此后每因情绪不佳或过食肥甘厚味而诱发，善太息。后来经医院 B超确诊为慢性胆囊炎，经常口服消炎利胆片，效果不甚明显，去年复查B超，发现3个胆囊息肉，最大的0.6 cm X 0.8cm，当时医生建议他手术治疗，病人拒绝，遂求中药治疗。刻诊：神清，面色晦暗，右上腹胆区有压痛，病人身困，饮食厌油腻，自觉右上腹胀满不适，二便正常，舌红苔稍黄腻，脉弦略涩。诊断：胁痛（湿热痰瘀内阻，胆络气血不通），慢性胆囊炎，胆囊息肉。方药：柴胡10g黄芩10g青皮10g厚朴 10g金钱草 30g蒲公英60g梔子30g土鳖虫 15g白僵蚕15g半夏20g鳖甲 30g乌梅20g鸡内金30g黄芪50g。方中柴胡、青皮、厚朴疏肝解郁理气；土鳖虫活血；金钱草、蒲公英、黄芩、栀子清热利湿解毒；白僵蚕、半夏化痰散结；鳖甲软坚散结，又能防利湿伤阴；乌梅利胆消胬肉，此为治息肉要药；鸡内金消积滞；黄芪对慢性病的痊愈起促进作用，又能防行气药伤正气。久病多痰瘀，慢性胆囊炎的胆壁增厚及息肉我都是按痰瘀论治。药后3天，症状明显好转，10日症状消失，减半蒲公英、梔子剂量，加白术15g，又巩固治疗半月。后来病人回到原来为他诊断的医院进行复查，胆囊息肉由原来的3个，变为1个，最大的由0.6cm X 0.8cm缩小到 0.1 cm X 0.2cm，几乎看不到了，当初建议他手术的医生甚为吃惊，连呼：怎么可能？！
严××，男，54岁。2007年9月5日初诊。右胁肋下胀闷5月余，伴恶心欲呕、纳差。乙肝病毒指标检查：抗HBs（+）。肝功能正常。外院B超检查显示：胆囊内胆固醇结晶，胆囊壁增厚。胃镜显示：浅表性胃炎。幽门螺旋杆菌（+）。近来患者右胁肋下胀闷发作频繁，牵扯至背部放射痛，恶心纳差，腰酸，夜寐不安，舌质尖红苔薄黄腻，脉细弦。西医诊断：慢性胆囊炎，浅表性胃炎；中医诊断：胁痛，肝胆郁结，横逆犯胃。运用四逆散加减，药用柴胡9g白芍12g枳壳12g生草6g蒲公英30g黄芩9g黄连6g佛手15g玫瑰花6g八月札15g竹茹15g。服用7剂后，诸症缓解，但食后时觉上腹部胀闷，舌质尖红，苔仍薄黄腻，遂予原方加重黄芩、黄连剂量以清其热，并加用小陷胸汤以消其满。服用14剂后，诸症缓解。按：胆囊炎属中医的“胁痛”、“胆胀”范畴，中医学将胆列为“奇恒之腑”，主要是贮存胆汁并输出胆汁以帮助消化，它不与外界直接相通。肝与胆互为表里，肝胆二经之脉皆循胁肋，如果肝气郁结，将影响胆的疏泄；湿热蕴结，壅滞胆道，将导致肝气不舒，胁肋疼痛，影响消化，故胁痛之病主要责之于肝胆，《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”治胆病必应疏肝气、解肝郁，以四逆散为基础方。本案患者服药后，虽右胁胀闷缓解，但食后上腹胀满，舌红苔黄腻不解，遂加用小陷胸汤治疗。《外感温热篇》中指出：“脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也，必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。”凡是上腹部痞胀，只要舌苔或黄或浊，都是湿热内聚之候，均可用小陷胸汤［7］。四逆散、小陷胸汤合用，既增强了疏肝解郁、消积导滞的作用，又清利肝胆湿热，消除胆囊的炎性反应。
周xx，女．56岁，颚上县人，农民。自2003年起，右上腹间歇隐痛，进食脂肪餐后加剧，腹部B超示：①胆囊多发性结石。⑦胆囊炎。肝功能正常。于12月1O日行LC治疗，术后一周患者腹疼者再发，症见：右上腹，右胁部刺痛、隐痛，伴口干咽燥．腹胀．舌红少苔，脉弦细而数，ERCP束发现异常，辨证为“胁痛”，肝阴不足、瘀血阻络型．方用一贯煎加味：生地20g构杞25g北沙参25g白芍20g川楝子lOg当归l0g麦冬20g丹参15g赤芍15g服药3剂，自觉症状有所好转，守方加减再服3d腹痛消失而出院。注：运用一贯煎治疗PCBD，并非一成不变，而应根据其组方机理加碱化裁，灵括应用。遵照治肝琉泄不宜太过、健运不宜过壅、祛湿不宜太燥、清热不宜过寒、祛瘀不宜太破，补虚不能滞邪、攻邪不致伤正，以达邪去而正不寰的原则。属气镒证，以胁肋腹部胀痛为主症者加用柴胡、郁金、青陈皮、山楂等。肝胆湿热证，以胁胁灼痛、口苦、咽干、尿黄、舌红苔黄腻为主症者，加茵陈、虎杖、蛇舌草、半边莲等；胁痛呕恶为主症者，加用苡米仁、广木香、藿香、佩兰、炒谷麦芽、蔻仁等，去生地、麦冬，或减量；属瘀血征，以右胁刺痛、肝大、舌边有瘀点为主症者，加丹参、赤芍、红花、五灵脂、蒲黄等。
武xx，女，50岁，工人，门诊号1048。患者面色抑郁，不时嗳气，胸胁胀满，不思饮食，右肋疼痛难忍，咽干口燥，舌红苔薄黄，脉弦数，肝郁化火，炼津为石，脾虚不运，湿热内结，治当疏肝解郁，清肝利胆，化积消石，方用四金逍遥散。处方：金钱草30g金银花15g海金砂15g鸡内金12g白术10g云苓10g当归12g白芍15g柴胡10g薄荷6g甘草6g，水煎服，3剂。二诊：上方服3剂后疼痛大减，饮食大增。热势已减，久服寒凉，则日久伤中，故原方去金银花继服。上方服至10剂时，B超示结石消失。
李xx，女，55岁，航天部五所。1997年6月13日来诊，患胆囊结石，有数枚，最大者0.8公分，右上腹、右肩胀痛不适，脉沉弦，苔微腻，大便干结。我用金钱草配虎杖、木香、柴胡、山楂、丹参、郁金、鸡内金、草决明、枳壳、威灵仙、赤白芍、香附，断续服药3个月，年底复查结石之大者已消失，但仍有泥沙状细小结石，且时有轻微疼痛，坚持再用10余剂，其痛如失，再检查小结石已不复见。
吕xx,女,胆囊结石,右上腹疼痛拒按,烧心、眩晕,耳鸣,下午发热,胆囊增大,胃炎,乏力,舌边尖齿痕,舌前半无苔,舌根剥苔,苔黄，苔腻,舌裂纹,舌下静脉暗,脉有力。辨证：湿热气滞，胃肠湿热，肾虚水泛。处方：郁金9g大黄（后下）10g栀子8g鸡内金8g金钱草53g黄芩8g泽泻7g枳壳7g车前子12g砂仁（后下）5g青皮7g白芍12g柴胡7g生甘草10g木通5g。服用中药一月余，临床症状消失,经超声检查，结石消失。
xx女，38岁，右上腹疼痛四年，加重一月，于2004年5月2日来中研院广安门医院中医心身医学科就诊。患者于三年前在北京一家大医院做B超示胆囊炎伴胆囊多发结石，最大直径约1.1cm，几年来患者吃了不少中药和西药，效不显。现望诊见患者面红，神烦，体偏瘦；问诊知患者性急易怒，烦躁，遇事不能忍，做事快捷利索，说话快，几年来因工作不顺而烦心，和婆婆关系也紧张，情绪极不稳定，经常发怒，现患者右上腹疼痛，每遇情绪不佳和稍进油腻时疼痛加重，伴口干口苦、眠差、小便尚可、大便略干，舌红苔薄黄，脉弦细。我院B超示胆囊多发结石，最大直径1.3cm，脑电地形图异常，综其舌脉症认为：患者肝疏泄太过而致肝旺，阳气升腾而上，肝火上炎，心肝火旺，日久阴伤，痰阻血瘀，为刚证。治疗：首先进行积极的心理疏导，同时中药治疗。中医诊断：胆胀(肝旺阴虚血瘀)西医诊断：胆囊炎、胆石症。治法：柔肝养阴活血，方药：白芍30g丹参30g炒枣仁30g柏子仁30g生龙骨30g(先) 生牡蛎30g(先) 磁石30g(先)丹皮10g栀子10g肉桂3g砂仁6g内金9g炒莱菔子20g，煎汤剂，饭后服，一日二次，忌辛辣油腻生冷。患者共服上方加减六周，临床不适症状消失，复查脑电地形图已转为正常，复查B超示胆囊多发结石己消失，患者精神转佳，情绪平稳，不胜感激。
冯xx，女，50岁，2006，年 10月15日初诊。诉：患胆囊炎、胆结石多年，于1 年多前在某医院手术。手术后即感觉胆囊区域（剑突下）有一种落空感（好像一只碗扣着），经常要用一只手抱住此部位，且略弯腰才觉舒适，若站直则痛苦难忍。晚上睡眠时只能屈腿，伸直则拘挛。时时自觉腹内有气鼓胀，有时自觉上顶至咽喉，气胀时看腹部外形亦胀大，活动后可逐渐平复消失。手术后1 年来曾多次去原医院诊治乏效。其后原接诊医师告诉患者此乃胆囊手术后遗症，可逐渐消失。患者又其他医生处诊治至今仍不缓解，甚是苦恼。经人介绍前来就诊。现症：除上述痛苦状态外，浑身乏力，头脑昏沉，善太息，自觉饥饿而不能多食，大便黏滞不爽，舌苔白厚腻，脉沉濡。根据以上病史和患者的当前症状表现可以诊断为：胆胀。辨证为：脾气虚肝郁，湿浊内阻。处方：党参20g黄芪15g茯苓20g白术15g白芍20g甘草 6g当归 15g香附 15g威灵仙15g木香6g藿香15g（后下）白豆蔻10g（后下）。5 剂，水煎，早晚温报，每日1 剂。10月20日二诊：服药 5 剂，自觉矢气增多，大便已通畅，腹部气胀减轻。现：两胁肋感觉有气鸣响不往下走，晚上睡眠时双腿仍屈伸不利，白天活动则酸软乏力，舌苔白微腻，脉濡。处方：党参30g黄芪15g茯苓20g白术20g白芍20g甘草 6g当归15g香附 15g威灵仙15g木香6g藿香15g（后下）白豆蔻10g（后下）山萸肉20g。5 剂，水煎，分早晚温服，每日l 剂。服后遂愈，近日路遇询之曰：已不再那样痛苦难受了。
李xx，女，55岁，营业员，1980年10月5日初诊。患者11年前患急性胆囊炎后，常觉有胁胀痛，近年来渐觉怠倦乏力，大便艰涩，2-3日方一行。前日突觉右胁胀痛难忍，恶寒发热，口苦，胸闷，恶心，大便秘结，小便黄少，面色黯黄，精神不振，舌苔薄黄，脉沉细。证属肝胆湿热气滞，然因病久体弱，不可过用苦寒攻剂，当辛开苦降，调达气机，予柴胡陷胸汤（柴胡3g 姜半夏9g川连2.4g桔梗3g黄芩4.5g栝楼仁15g（杵）枳实4.5g 生姜汁4滴（冲服））加郁金10g木香10g，2剂之后，大便畅行，证情减轻，再进4剂，诸证消失。
李XX，女，59岁。主因“发热5天余”而于2013年7月9日收入中西医结合心内科。患者7月4日夜间无明显诱因出现发热，自测体温达38.5℃，伴左侧偏头痛、汗出，乏力次日仍间断发热，体温波动在38.5℃左右，伴全头部胀痛、恶心，期间呕吐1次，为食物残渣，无喷射样呕吐。遂就诊于怀柔区医院，检验结果示：WBC 8.14×10^9/L，NEU% 63.80%，头颅CT未见明显异常。予头孢地尼分散片、氨酚双氢可待因、肿节风分散片口服治疗，症状未见明显缓解，仍间断发热，体温最高达39.6℃，遂入院治疗。患者于4月11日行面神经显微血管减压术，既往胆囊炎病史。查体双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。墨菲氏征弱阳性。2013年7月10一诊：患者精神差，神疲乏力，寒热往来，每日于下午3点之后开始发热，起先寒战，后高热可达39.3℃，无汗。需解热镇痛药后才可发汗降体温。口苦咽干，头痛，身痛尤其以双下肢疼痛（腓肠肌）最明显，纳呆，寐不安，大便干，且二日未行。舌红，苔少色黄。脉浮弦滑。辨证为三阳合病，治以解肌清热之柴葛解肌汤：柴胡18g葛根30g黄芩15g羌活15g白芷12g桔梗15g炙甘草10g白芍15g生石膏100g大枣15g生姜15g，4付。患者服药后，高热应声而退，此后患者体温从未超过38℃，但余热未解，加之数位病区医师频繁更改方剂，故患者仍然表现未下午至前半夜低热，约37.4-37.8℃之间，不需服用解热止痛剂即可自行退热。腹部B超报告为胆囊炎，肝胆外科会诊后建议继续抗生素治疗。2013年7月17日二诊：患者仍然精神不振，神疲乏力，寒热往来，每日于下午3点之后开始发热至夜间11点，低热37.4-37.8℃之间，不需要服药即可自行汗出热退。心烦口渴，无恶心呕吐。心烦，额前汗出，胸胁不适，需要压一卷卫生纸才可稍缓解。舌红，苔较前为多。脉弦滑。遂予以和解散寒，生津敛阴之柴胡桂枝干姜汤：柴胡25g桂枝15g干姜15g黄芩15g生牡蛎30g天花粉20g炙甘草12g。4付。服后数日低热全消，墨菲氏征亦转阴性而出院，至今未反复。按：本例患者为胆囊炎所致高热，其症状表现，发热无汗脉浮对应太阳，寒热往来口苦咽干心烦喜呕对应少阳，高热烦渴对应阳明，故为典型的三阳合病，且有头痛和全身肌肉疼痛明显的兼证，故予以辛凉解肌，兼清里热的柴葛解肌汤最为合适。柴葛解肌汤是治疗太阳风寒未解，入里化热，初犯阳明或三阳合病的常用方。出自陶华陶节庵的《伤寒六书》，其卷三云：“治足阳明胃经受邪，目疼，鼻干，不眠，头疼，眼眶痛，脉来微洪，宜解肌，属阳明经病，其正阳明腑病，别有治法。” 方中柴胡、葛根解肌发表为君；石膏、黄芩清内郁之热，羌活、白芷散外感风寒为臣；桔梗宣肺利咽，芍药和营泄热为佐；生姜、大枣和营卫，健脾胃为使。诸药相配，共奏辛凉解肌，兼清郁热之效。本方的配伍特点：温清并用，侧重于辛凉清热；表里同治，侧重于疏泄透散。它和一般辛凉解表以治风热表证之方，当有区别。对于此方，若太阳表邪未入里者，不宜使用本方，恐其引邪入里；若里热而见阳明腑实（大便秘结不通）者，亦不宜使用。张秉成《成方便读》卷1：“治三阳合病，风邪外客，表不解而里有热者。故以柴胡解少阳之表，葛根、白芷解阳明之表，羌活解太阳之表，如是则表邪无容足之地矣。然表邪盛者，内必郁而为热，热则必伤阴，故以石膏、黄芩清其热，芍药、甘草护其阴，桔梗能升能降，可导可宣，使内外不留余蕴耳。用姜、枣者，亦不过藉其和营卫，致津液，通表里，而邪去正安也。”患者服药后，不再高热，但低热未尽，此时患者寒热往来，胸胁苦满（胸胁需压一卷卫生纸），心烦等少阳证仍在，但太阳和阳明经证已消。且患者两种抗生素联用已超过三星期，考虑其过用寒凉，寒滞中焦而致入少阳之邪寒化。《伤寒论》第147条， “伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”治疗上寒热并用，既用柴胡黄芩疏解少阳郁热，用天花粉牡蛎热伤之津，又用桂枝干姜甘草辛散温中，除太阴之寒滞。史老评语：一般教科书将此方归入辛凉解表剂，治风寒入里化热，其实为柴胡剂的复方，与小柴胡合葛根汤意颇近。此案反思，抗生素用之过于广谱且错杂，从中医理论看也是“误治”，“已发汗而复下之”，住在病房，对症发汗用之频繁，抗生素也多苦寒直折，“阳微结”比较典型。故用之效速。
张××，女，55 岁。右胁疼痛，满闷，食欲不振2个多月。超声波探查诊为胆囊炎。久用中、西药物不效。近又发现左胸部闷痛气短，心电图显示sT段下降，T 波倒置，诊为冠心病，心绞痛。细察其证，除以上诸证外，并见胸满心烦，口苦咽干，舌苔黄白腻，脉弦滑。询其前医所用之方，大都为疏肝除湿，清热利胆之品。综合脉证，云：痰热阻郁，治宜化痰理气，右胁疼痛方。处方：钩藤10g葛根10g前胡10g桔梗10g枳实10g焦楂10g枸杞子10g生地10g。服药4 剂，疼痛大减；再服10 剂，疼痛消失；继服10 剂，超声波复查正常。
徐xx, 女, 39 岁, 已婚, 农民, 20 02 年 4 月 1 0 日初诊 。恶寒发热, 伴右上腹部胀痛 3 d 。患者 3 d 前赴宴, 后觉恶寒, 右上腹部不适, 不思饮食, 经乡医治疗( 口服吗丁 啉、 阿 莫西林)效果不佳。近日发热、 右胁胀痛、 恶心呕吐、 嗳气吞酸、舌苔白腻、脉弦滑数。查体: T 38 . 3 e , 莫 非氏征阳性, 辅 助检查:血常规: 白细胞计数 1 1. 6 @ 109/ L , L 0 . 7 5, N 0. 25 。B 超: 胆囊形态饱满, 切面 8 5 mm @ 4 6 mm, 囊壁毛糙, 增厚 4 mm, 内透声欠清。提 示胆囊积液, 西医 诊断: 急性胆囊炎伴胆囊积液; 中医诊断: 胆胀。症属: 肝胃不和, 胆腑 瘀积; 治宜疏肝和胃, 利胆逐水; 拟利胆逐水汤加黄连、陈皮。处方:金钱草30g虎杖30g茵陈30g郁金10g牵牛子10g商陆10g黄连3g陈皮10g, 7 剂, 日 1 剂, 水煎, 早 晚饭前 20 mi n 温服, 嘱忌食油腻肥甘之品。2 002 年 4 月 1 8 日复诊: 患者病情好转, 右胁肋疼痛 消除, 偶有恶心、 嗳气、 舌脉如常, 上方续服7 剂, 黄芪精 10ml口服, 2 次/ d 。2002 年 4 月 26 日 三诊: 症状消失, 饮食正常, B 超复查, 胆囊 7 . 6 mm @ 3 . 8 mm, 囊壁回声清晰, 随访2年未复发。
谭xx，女，４４岁。患者右上腹、胁下时痛，且向右肩放射，阵发性加剧，反复发作１年余，发时剧痛，呕吐黄水。到湖南省人民医院胆囊造影检查，发现胆囊肿大为７ｃｍ×４ｃｍ，诊断为胆囊炎，准备手术，患者不愿，于1980年5月来院就诊。初诊时，除上述症状外，并见面色萎黄，纳差，体倦，小便黄，舌苔薄白，质红，脉弦数。此乃肝胆郁热，气滞血瘀而痛。治宜和胃降逆，疏肝利胆，佐以益气活血，欲降之必先升之。方用四逆散加减：柴胡、白芍、枳实、甘草、太子参、沙参、丹参、女贞子、五灵脂、蒲黄、郁金、金钱草，另加火硝（芒硝胶囊装吞）、鸡内金、隔山消。复诊：服前方３０剂，右胁胀痛缓解，停药。３个月后复查，胆囊缩小，但仍体倦，舌红，脉弦不数。仍用原方15剂，以善其后。过１年反映，愈后未复发。
杜xx、女。临床表现：口苦,上腹疼痛,右肩疼痛、右背痛,胆囊炎,口干,大便时稀,梦多,易醒,颈痛,突然站立时头晕,脉数。辩证：少阳枢机不利兼腑实，肝阳虚。处方：柴胡9g黄芩9g白芍14g生甘草11g郁金8g陈皮13g川楝子7g黄连4g元胡7g茵陈5g茯苓12g枳实7g清半夏7g木香5g枳壳7g大黄（后下）8g金钱草9g法半夏7g共7剂，每日一剂，水煎服。
xx女患有胆囊炎宿疾，屡药不效，除胆区疼痛外，兼感神疲乏力、腰膝酸软，来询治法。余诊其脉左三部沉细乏力，右尺亦然。显见真阳不足，与其自觉腰酸乏力之病机亦相一致。此时胆痛适值缓解，宗《内经》“急则治标，缓则治本”之旨，余断然据脉疏方，投金匮肾气丸，药后大效。续治数月，原方未动，不仅精神渐振，体质改善，且胆囊炎竟亦消失。
xx女，36岁。右上腹不适五年，加重一年。经襄樊、武汉、广州多家医院中西药治疗，疗效不佳。患者丈夫为某医院普外医师，不愿接受手术治疗，经同类患者介绍于2006年2月25日来我出就诊。刻诊：右肋不适，痛连肩背，时伴头晕目眩，乏力。体胖，身高162cm,体重89kg，食欲旺盛。喜食肥肉、鱼类、蛋类、动物内脏等食物。B超示：重度脂肪肝，胆囊多发性息肉，最大一个为1.6mm。慢性胆囊炎。血压：140～150/100~110mmHg。血脂三项均高。舌质淡，苔白腻。脉弦滑。辨为痰浊瘀滞为患，治以化痰祛脂，升清降浊。处方：全瓜蒌30g生半夏15g焦山楂60g？苡米100g？郁金15g泽泻100g？生南星15g茵陈60g？茯苓30g橘皮10g甘草5g栀子5g黄连5g绞古蓝30g乌梅100g？僵蚕30g浙贝母15g 。一天一剂，水煎服。方二：用炮山甲60g鸡内金90g三七90g水蛭90g浙贝母60g乌梅90g、共研极细末，一次3g，一天4次，吞服。2006年4月10日二诊：所有症状消失，彩超示胆囊息肉二个，最大一个为0.5mm.。血脂已在正常范围。效不更方，继服前方。2006年6月5日三诊：各种理化检查均已正常，彩超未发现胆囊息肉。体重68kg。
xx女患，56 岁，1990 年3 月18 日初诊。患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水土不服”而就医。医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。近 2 年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。刻诊：面色青黄带晦暗（山根之下两侧尤显），神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。辨证论治[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近2 年，均乏效验。
[老师] 患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上诊断出“肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”。
[学生乙]肩背酸痛又如何解释呢？
[老师]本病乘土，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。
[学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。
[老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。
[学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露—下证治心得吗？
[老师]我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药漫投，收效甚微。据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期口苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调，此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以上症状往往加重。其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用：柴胡 10g生牡蛎30g龙胆草3—6g白术10g黄芪10g陈皮10g厚朴6g生麦芽10g炒谷芽10g鸡内金6g白芍12g生姜6g生甘草5g.方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草健脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。加减法：口苦甚者，胆草加至 10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍， 加薤白 10g；大便长期偏稀者，加黄连3g，山药15g，仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g.如1972 年曾治某女，32 岁，患慢性胆囊炎8 年（无结石），经常纳呆，口苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10 剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤 16 剂，诸症基本消失。尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服 3—4 剂，便可安然。近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。本例病症考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡15g黄芩6g法夏10g党参12g甘草3g生姜5g桂枝10g白芍12g干姜5g生牡蛎30g天花粉12g姜黄10g.2 剂。嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。续上方加乌梅 20g威灵仙10g僵蚕6g地龙6g（后2 味烘熟轧细吞服）。三诊：服药6 剂，右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g，陈皮10g.效果：服三诊方45 剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访7年未复发。思辨解惑
[学生甲]本例患者到底痊愈没有？我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。
[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者——切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1 年未复发，从中医角度看，似可算“临床治愈”吧？
[学生丙]依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论？太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理？
[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》146 条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。再说桂枝汤，前贤有“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣。至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47 条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。
[学生丙]患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在？
[老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”（乌梅、醋）悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。前年我曾治一媪，年 5 旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g，僵蚕6g（轧细吞服），连服8 剂，息肉消无芥蒂。近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4 味药。经曰“木曲直作酸”，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。
[学生丙]据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否？
[老师]我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难！但若临证时注意三个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。
我反复体验，探知清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连2 味，少少用之（1.5～3g），既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之（若长期便溏，只宜用黄连）。三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。__
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少阳表里微结，反予攻下除湿，虚实不分，寒热不明，久延病期，弓××，女，50岁。右胁胀痛，胃脘灼热烦乱1年多。医诊胆石症、胆囊炎。先后以利胆排石中药近400剂未见明显效果。细审其证见胁下痞硬，时或胀痛，疲乏无力，纳呆食减，舌苔白，脉濡缓。综合脉证，思之：胁下者肝胆少阳之位也，濡缓之脉者湿痰郁结也，肝胆之部见脾湿之脉乃脾土反侮肝木之象。故治宜散水饮理肝胆。又思柴胡桂枝干姜汤之柴胡配黄芩以和解少阳之邪；桂枝、干姜、炙草补脾散寒，温通阳气，瓜蒌根生津止渴，配牡蛎以软坚散结。共奏和解少阳之邪，温寒通阳而行气化。乃处：柴胡10g干姜4g桂枝10g花粉15g黄芩10g牡蛎10g甘草6g枳实10g。服药4剂，胁下痞硬，纳呆乏力均好转。某医云：此治少阳证方也。仲景云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”即如《金匮要略》亦仅云：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”未闻其能治胆石症、胆囊炎，而利胆排石则为诸家称道之药方，宜急改用利胆排石之剂，否则不可为也。乃复用利胆排石汤。药后痛又大作。患者再邀诊治。复审其脉仍为濡缓。乃云：此病之位仍居少阳肝胆之部，且仍为饮邪之郁结。乃再处柴胡桂枝干姜汤。3剂后，痛又大减；继服12剂，诸证俱失；又服10剂，B超探查报告云：肝胆正常。
肝胃不和，食积不化，反作湿热结滞，当和反攻，病邪不解。鲁××，女，60岁。胆囊切除术后4年多来，精神、食欲一直正常。但近半年多来，右胁、胃脘又发现时或隐痛，时或绞痛，时或懊侬烦乱，纳呆食减，体重很快下降20千克。经过某院反复检查，诊断为肝胆管结石、肝胆管炎。某医予利胆排石之中药4个多月，非但诸证不减，亦且日渐加重。细审诸证，除上述者外，并见消瘦乏力，面色黧黑，巩膜黄染，心烦懊侬，口苦口粘，发热，尿色黄赤，舌苔黄白厚腻，脉弦滑紧数。思之：滑脉者食积也，弦滑并见者食积与湿痰结于肝胆也，数滑紧脉并见者积热也。合之与症，乃痰食积滞，肝胃不和也。又思：丹溪越鞠丸治诸郁，保和丸消食化痰，合之为方不但解郁，亦且消积，可与之。处方：川芎10g苍术15g香附10g栀子10g神曲30g焦山楂30g茯苓10g半夏10g陈皮10g连翘10g莱菔子10g麦芽30g。服药2剂，诸证均减，饮食增加，继服40剂，诸证全失；又服20剂，某院B超检查肝正常。某医云：越鞠保和丸治结石，治黄疸，吾未闻也?答曰：吴鞠通《温病条辨》即以此方治黄疸，请审知便可也。
胆囊切除术后疼痛不能收口一月，以相似相应之理辨知其为肝胆气郁，寒凝血滞，予疏肝理气，温经活血，愈。曾治患者朱×，女，64岁。胆石症胆囊切除术后，局部一直疼痛不止，昼轻夜重，切口一直不能愈合。前医始以大剂抗生素无功，后又配合中药清热解毒之剂7剂亦无效。细审其除疼痛外，并见切口部有少量脓汁不断排出，头晕恶心，心烦腹满，体温38℃，舌苔白，脉弦紧而数。综合脉证与相似之理，知其为肝胆气郁，寒凝血滞，热毒蕴结之证。治拟疏肝理气，温经活血，佐用解毒清热。处方：柴胡lOg半夏10g党参10g黄芩10g干姜3g大枣5枚当归10g赤芍10g香附lOg乌药10g败酱草40g。服药2剂后，发热消退，腹胀减半，创口脓汁消退，继服6剂，诸证消失，愈。
xx男性，50岁。胆囊切除术后，腹满胀痛持续不断3年多，先用西药、理疗治之不效，后又配合中药理气消胀之剂仍不效。审其两脉弦紧，夜间胀痛尤剧，诊为脾胃虚寒，予健脾温中之剂治之，处方：附子6g肉桂6g党参6g白术6g木香6g砂仁6g乌药6g。服药10剂，寸效不见。改由白清佐先生治之，黄芪15g党参13g附子30g肉桂30g干姜15g小茴香15g木香15g砂仁15g沉香9g-毕澄茄15g白术15g苍术15g。服药1剂，诸证大减。患者问：你与白老均诊为脾胃虚寒，均用附、桂之大辛大热，何故你所处方无效，而白老之方有效?余答日：《内经》谓“壮火散气，少火生气。”白老之用附、桂达30克，且有小茴香、毕澄茄之助乃壮火也，壮火散气有余，故气滞得行；余所用附、桂仅6克，乃少火也，少火生气，故胀满不减，而甚或胀满更甚。患者说：服你的药后确见胀痛加重，所以才请白老治疗。
李xx，男，45岁。因右肋胀痛，痛彻肩背，口苦呢逆，纳差加重半月余，B超及胆囊造影确诊为“多发性胆囊结石”就诊。B超提示.胆囊内可见约10mmx24mm强光团。后伴有声影，光团结构比较琉松。似为数个大小不等结石汇集在一起所致。中医辨证:湿热内蕴，久酿成石。立法:清肝利胆、化石止痛。药用利胆排石饮（金钱草40一60g海金沙30g郁金15g鸡内金15g枳壳10g柴胡10g白芍12g香椽10g胡黄连10g白术10g怀牛膝15g），金钱草加至230g，日服一剂，分2次服。1周后即排出黄豆大结石4块，4周后即排出结石12块，诸症大减，纳差好转，病人兴奋，坚持服药74剂，先后排石184块，一月后B超报告:胆囊光团消失，胆囊功能收缩良好，诸症消失，遂告痊愈。本例胆囊结石虽然见结石较大似难排出，但B超提示其结构疏松，疑是多个结石汇集在一起所致，投以清肝利胆、化石排石重剂庶可见功。方中用重剂金钱草以清肝利胆化湿热，化石排石为主药，该药须用量230 g以上排石效果最佳。配伍其他诸药，药证相符，守法守方，略有变通，服药70余剂.共排大小结石184块。
丁××，男．63岁，北京××X部队干部。脘腹胀痛纳少，时有呕吐，夜晚疼加剧，不能安卧，身倦怠无力。xx医院诊为胆石症，手术治疗后复发。经人介绍，于1973年1月来诊，此为第4次手术后。查体见面色灰白，中度贫血貌，体质消瘦。舌淡红苔白厚腻，脉沉细弦紧。10指甲印全无，舌、腮印(+)，胃脘及脐左侧压痛 (+)。症属寒郁积滞，治以辛温破淤攻下。处方：陈皮1Og干姜20g厚补10g人参9g(单煎)川军15g半夏10g肉桂20g枳壳l0g元明粉15g荜拨12g高良姜1Og附子20g木香10g三棱15g莪术15g二丑30g槟榔30g熟地20g.日1付，早晚分服. 药后，大便下冻状及烂肉状物很多，服至60付，以上不适症基本消失，身轻有力，80付，两手甲印长出6个，舌、腮印(-)．胃脐压痛消失，面色红润．精力充沛。
刘xx、男、58岁。电影公司。2010/9/29 脉右寸浮滑稍弦，关弦稍硬、尺弦硬，左寸细弦稍硬、关沉细弦稍硬、尺弦稍硬。舌红，苔黄腻。血压160/100mmHg.检查CT示：1、L4/5椎间盘膨出并突出。2、腰椎退行变。B超示：胆囊结石（几个大小不等，最大一个约19*11mm）。诉：口苦，口干，颈项强，头晕头昏，脘腹痛，腰疼。双腿酸软，痹痛。饮食可，大小便如常。正服西医降压药。柴胡15g黄芩10g法半夏15g赤芍60g枳实10g大黄10g生姜15g大枣15g甘草10g葛根60g麻黄6g桂枝10g瓜蒌皮60g黄连10g怀牛膝60g忍冬藤15g威灵仙30g五灵脂30g补骨脂15g徐长卿15g，七剂。医侠老师提示：这是一个显示硬脉的患者，硬脉属于积聚之类病症的脉象，此病人六部脉皆弦硬，脘腹痛，胆囊结石，舌苔黄腻，大柴胡无疑。寸脉浮弦，葛根汤。
林xx，男，60余岁，1984年8月就诊，患者侨居印度尼西亚40余年，4年来患胆囊结石症，经常右胁部胀痛，多在清晨四、五点左右。小便经常色黄如茶。因年老不愿手术，此次以家乡甲子年灯会，特返国观光，前来求治。俞氏鉴于以往多服西药，目前症状为胁痛，小便黄，乃处以〔加味五金汤〕治之。嘱其连服30剂，以观后效。未服药前，曾作B超检查，服药后又作检查。处方：金钱草30g海金砂15g鸡内金10g金铃子10g郁金10g丹参12g绵茵陈15g山栀子6g黄柏6g制大黄10g（便通停用）。水煎服，连服30剂，每天1剂，日以金钱草、玉米须各20g，水煎代茶。
杨xx，男性，51岁，临床表现：胆囊多发性结石,肝内胆管结石,皮肤黄染,脾肿大,不思饮食,乏力。辩证：脾虚热毒，气分湿热，瘀血阻络。处方：茵陈6g茯苓15g白术11g生甘草11g泽泻8g郁金8g栀子7g猪苓10g柴胡7g白芍12g黄芩7g陈皮12g鸡内金7g丹参12g滑石（先煎）16g在上方中加入了金钱草30g桃仁6g丹皮10g，患者服药十五天左右，饭量增加，已有力气下床活动了，黄疸有所减轻。服药六十多付后，化验的结果是黄疸指数正常，结石基本消失。今日随访患者还可以下地干活了。
xx男.50岁，北京。 初诊:1994年3月12日。〔症诊〕右胁时痛，反复发作，胸院烦闷，呕恶.口干苦，大便干.胆囊炎.胆结石病史。舌淡红.苔少。脉弦滑。〔证治〕证属肝郁、胆郁.痰瘀治以疏肝解郁.祛痰瘀—解郁汤加味。〔方药〕苍术12g半夏1Og香附lOg黄连l0g茵陈l0g郁金l0g姜黄l0g乌梅15g甘草5g,3剂，每日1剂.水煎2次分服。二诊:1994年3月l5日。〔症诊〕右胁痛已减.仍有不适感。脱闷渐解，口干苦，食少，大便干。舌淡红，苔少，脉眩滑〔证治〕证治同前法，前方继续服3剂。〔按语〕此证肝郁，胆郁，痰瘀，肝胆疏泄失常，郁滞，失于通畅。以解郁汤解郁.化滞.散结，郁金、姜黄化瘀.理气疏郁，乌梅敛阴和胃。此证，肝胆之郁，并胆有结石形成，胆囊炎慢性状态，遇有不适，即易发作。治此证之本.在于琉肝胆之郁.并合化痰瘀。病时已久，亦非朝夕之功可解也.病者当宜慎于生活调摄，配合服药等。
王xx，男，68岁，干部，1990年9月10日就诊。自述有反复右上腹胀痛不适病史1 7年，常由饮食不节或情感不舒所诱发，胆囊造影及数次B超检查皆证实为胆囊炎。近半年来症情有加，伴见腹胀纳差，恶心呕吐，胆囊区有明显压痛，B超示胆囊肿大(10．7cm×5．4cm)，内有大量积液。经西药消炎利胆治疗疗效不佳，遂转求中医诊治。刻诊：面白体胖，上症仍在，且喜热饮，大便三日未行，小便黄，舌体胖大有齿痕，苔微黄，脉弦微滑。查体：莫非氏征阳性，可触及肿大胆囊。B超示：胆囊肿大并积液，未见结石，诊为慢性胆囊炎并积液。中医诊为寒湿郁结，血瘀气滞型胁痛。治宜温阳化湿，行气活淤。薏苡仁60g炮附子30g(先煎)败酱草30g郁金15g赤芍30g枳实15g益母草30g生大黄15g(后下)甘草6克。日1剂，水煎2次混兑分服，每次服400ml。药进3剂，右上腹胀痛减轻，大便日行一次，稍稀。上方去大黄续进23剂后诸症消失，莫非氏征(一)，B超示：胆囊大小正常，收缩功能良好，积液消失，病告痊愈，随访至今无复发。(国医论坛1993；<5>：34) 陈永敏医案：按语：陈氏报道，用本方治疗慢性胆囊炎48例，结果治愈25例，显效14例，无效9例，总有效率81％。有结石者，加金钱草30g海金沙30g；上腹痛甚者加白芍30g玄胡15g；大便于者加大黄15g；轻度发热者加银花30g。
靳xx，男，14岁，河北省宁晋县某村人，2012 年 7月31日初诊。诉：食欲不佳，饮食减少，剑突下不适1 年半余，西医诊为胆囊炎，经多方治疗效果不佳，反复发作。现：剑突下压痛、不适，恶心，无食欲，饮食后上逆、偶有呕吐，头微晕，口干，舌淡，边齿痕，脉沉弦。处方：柴胡三金汤加减。：柴胡10g黄芩6g半夏6g党参10g甘草 5g郁金12g金钱草15g鸡内金10g焦三仙各10g茯苓10g白术10g陈皮5g。5 剂，水煎服，日1 剂。8月5日二诊：药后效可，食后已不上逆、呕吐，剑突下压痛减轻，舌淡苔薄，边有齿痕，脉沉弦。处方：柴胡10g黄芩6g半夏6g党参10g鸡内金10g焦三仙各10g茯苓10g炒谷芽15g、陈皮5g白术10g木香5g。5 剂，水煎服，日1 剂。8月10日三诊：药后效可。现：因昨天早餐吃鸡蛋后又发生呕吐，至现在还不舒服，自觉不饿，余可。处方：柴胡三金汤合连苏饮加减。柴胡6g黄芩6g半夏10g党参10g甘草 5g郁金12g鸡内金10g焦三仙各10g苏叶2g黄连2g佛手6g虎杖6g砂仁3g陈皮3g。5 剂，水煎服，日1 剂。8月15日四诊：药后效佳，诸症均大减。现：自觉已无不适，去石家庄和平医院复查示：肝胆无异常。欲再服几剂调理、巩固。处方：柴胡三金汤合连苏饮加减。柴胡6g黄芩6g半夏10g党参10g甘草5g郁金12g鸡内金10g焦三仙各10g佛手 10g虎杖 6g砂仁3g陈皮3g苏叶2g黄连2g。5 剂，水煎服，隔日1 剂。愈。按：治疗胆囊炎，我们临证常用小柴胡汤加郁金、金钱草、鸡内金组方命名为“柴胡三金汤”，其中郁金的用量应在10--15g 效果最佳，金钱草的用量过大易致呕 恶，呕 恶重者可加黄连、苏叶各1 -3g为宜或加神曲10g。
张xx，男，42岁，河北省宁晋县某村人，2005 年 4月8日初诊。诉：剑突下及两侧经常胀痛2 年余，尤其喝酒后加重。曾在数所医院检查（如：B超、胃镜等）经多位医生诊治，按胃炎、痉挛治疗，总是治疗效果不佳。这次发作于10多天前一次饮酒后，在本村医生处输液治疗已7天不缓解：现症：剑突下及两侧胀痛，腹部微胀，口干黏不适，食欲不振，大便稀日2 -4次，舌苔浊腻，脉濡数。根据以上病史和患者的当前症状表现可诊断为胆胀。辨证为邪阻少阳、胆胃湿热。治宜：疏泄少阳、清胆胃湿热。处方：柴胡10g黄芩15g,半夏10g党参15g甘草10g生姜10片厚朴10g生炒麦芽各20g芦根20g白豆蔻6g藿香15g黄连2g郁金15g。5 剂，水煎，分早晚温服，每日1 剂。4月13日二诊：服药 5 剂，诸症大减，方已对证，不必加减，原方再取5 剂，煎服法如前，服后遂愈，至今没有再复发。
田xx , 男 ,40 岁 , 工人 ,2005 年 4 月 15 日初诊 ,诉右胁胀痛不适 , 目黄、周身皮肤发黄 , 乏力 20 天。原有慢性胆囊炎病史 5 年 ,20 天前恼怒后即感右胁疼痛 , 自服舒胆片治疗 , 无明显好转。现症 : 两胁胀痛 , 右 胁明显 , 口干苦 , 纳差乏力 , 尿黄 , 舌暗红有瘀斑、苔黄厚腻 , 脉弦滑。体检 : 皮肤巩膜重度黄染 , 肝右胁下触及2cm, 触痛明显 , 肝功能 :ALT410U/L,TBiL156mol/L,DBiL98}Arnol/L,HBsAg( 十 ),B 超检查 : 无肝内占位 性病变及肝外梗阻疾病。诊断 : 淤胆型肝炎 , 辨证为痰瘀互结之阳黄。处方 : 刘寄奴60g丹参30g瓜萎15g白术12g茯苓15g丹皮12g 。服药 12 剂 , 黄瘟见退 , 胁痛减轻 , 舌暗红紫斑消失 , 苔薄黄腻。复查肝功能 :ALT165U/L 、 TBiL84 μ Enol/L,DBiL35 μ mol/L, 前 方刘寄奴减为 30g, 继服 2 周 , 诸症悉除 , 查体 : 皮肤巩膜无黄染 , 肝肋下未触及 , 复查肝功能正常 , 随访 2 年 , 肝功能正常元复发。淤胆型肝炎属中医学 " 黄症 " 范畴 , 中医理论认为 , 黄疸是因气滞血瘀 , 形成积聚 , 阻滞胆道 , 使胆汁外溢而致。《临证指南医案》指出 :" 气血不行则发黄 " 。《景岳全书》也明确提出了黄疸的发生是 " 胆液泄 " 所致。 《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出 :" 黄家所得 , 从湿得之 " 。湿邪留滞 , 凝集成痰 , 即 " 痰由湿生 " 。痰瘀互结 致胆液不循常道 , 外溢肌肤 , 上注于目 , 则身黄、目黄 , 下注于膀脱则尿黄。根据关幼波先生 " 治黄必治血 , 血行黄易却 " 的经验 , 笔者治疗淤胆型肝炎时重用刘寄奴 化瘀退黄 , 效果很好。《本草求真》云刘寄奴治血 " 专入肝 ", 治肝胆血痕首推此药。而瓜萎 " 荡热涤痰 , 舒肝郁 ,缓肝急 , 独有优也。 " 郁金、茵陈又为散痕退黄之要药 ,栀子、牡丹皮清热凉血 , 白术、茯苓健脾除湿 , 全方共奏祛瘀化痰、除湿退黄之功 , 药证相符 , 故能收到满意效果。
章xx，男，80岁。主因右上腹疼痛伴发热2天如我院肝胆外科。患者于入院前2天无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛；伴纳差、恶心，呕吐数次，呕吐物为少量黄绿色胃内容物，未见鲜血；并伴有发热，体温最高至39.5℃，有畏寒、寒战；同时伴有腹泻，约8次/天，,呈水样便。行腹部超声检查示：脂肪肝、胆囊增大，胆囊炎。查血常规示：白细胞2.32*10^9/L、中性粒细胞百分比82.3%、红细胞4.66*10^12/L、血红蛋白149g/L、血小板81*10^9/L。血生化：ALT 40IU/L、TBIL 28.58umol/L、DBIL 8.7umol/L、K 3.3mmol/L、Na 134mmol/L、AMY 74IU/L。诊断为急性胆囊炎，给予静点“头孢曲松、奥硝唑、泮托拉唑”对症治疗1天，上述症状无明显缓解，诊断为急性化脓性胆囊炎、胆源性胰腺炎。给予“泰能、奥硝唑、奥曲肽”等静点1天，并行DSA下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术。经肝胆外科治疗后，胆系症状趋于平稳，但肺部感染显著，遂请史老师会诊： 2013年8月8日初诊、患者咳痰夜甚，连续而声隆影响同病室其他患者休息。抗生素治疗效果不显。身痛，尿不畅（已导尿），便秘。痰白粘泡沫状，艰咯。脉细数尺弱，苔薄白根厚，质淡暗。治以辛凉宣泄，清肺平喘之麻杏石甘汤加味：麻黄5g杏仁10g炙甘草10g生石膏80g橘红10g桔梗10g炮姜10g当归15g茵陈15g金钱草30g金荞麦80g酒大黄8g生黄芪30g柴胡10g莪术20g山萸肉15g、五付、另 金荞麦片 5片 tid（自购）。2013年8月11日二诊、患者服上方后，二剂后咳嗽即较前明显减轻，痰量减少，现有午后及夜间少量咳嗽，咯白色泡沫痰，（上次白痰，本次稍黄）。伴身痛，失眠，纳食可，大便两日一行，成形软便。脉弦滑，苔薄腻渐化。效不更方。上方去山萸肉，炮姜加至15g。加桑白皮15g黛蛤散30g全瓜蒌30g浙贝15g、4付。2013年8月18日三诊：患者服上方后咳痰基本控制，偶咳少许泡沫痰，纳增，唯肠鸣不已，便粘不畅，或有粘液渗出，寐可，体力渐复。脉弦滑，苔腻微黄。改拟温阳健脾，利水消肿之茯苓桂枝白术甘草汤：茯苓15g桂枝10g炒白术10g炙甘草10g炮姜8g桔梗10g仙鹤草30g当归10g橘红10g法半夏15g生黄芪30g莪术20g茵陈15g金钱草30g、7付。服后患者咳嗽基本消失，诸症缓解而出院。按：《伤寒论》：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。原治太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘”者。表邪不解而入里，或风寒之邪郁而化热入里，邪热充斥风外，故身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数；热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急，甚则鼻煽。后世用于风寒化热，或风热犯肺，以及内热外寒，但见肺中热盛，身热喘咳，口渴脉数，无论有汗、无汗，便以本方加减治疗，都能获效。本患者高龄，呼吸系统和消化系统同时炎症，使用高级抗生素多日，外邪已然入里，内热蕴于肺，故用麻杏石甘汤。但患者高龄，年老体弱，咳嗽迁延日久，肺中阳气不足，肺气虚衰，萎弱不振，故加炮姜，亦有取甘草干姜汤之意。复诊之时患者咳嗽好转但脉转弦而身痛，便秘。故加以桑白皮、黛蛤散、瓜蒌、浙贝以清热利肺通腑化痰，可得全功。史老师评语：本案为经方复合加升陷祛瘀汤之治。经方包括已述麻杏石甘汤，甘草干姜汤，尚有桔梗汤（又名甘桔汤）、茵陈蒿汤。升陷祛瘀汤取其意而未全用其药。但变通柴、升、厚、麻、杏，升散不离金荞麦之肃降，祛瘀仍不离当归、莪术。因病情虚实、寒热错杂，非一方之力可胜，尤其术后患者更是如此。
杨xx，男，58岁。初诊：胁下痛，断续6年之久，此次因劳累，情绪波动引起复发而就诊。腰酸，畏寒肢冷，便溏神疲，经西医院诊断为胆囊炎，予住院治疗，症状好转而病终不除。6年间消化功能已低下，食少，体重已减少十多千克。舌淡脉沉细，此肝肾俱虚之候。桂枝30g 白芍20g 生姜30g 大枣30g 炙甘草30g补骨脂15g 淫羊藿15g 当归30g 北细辛15g 郁金15g吴茱萸20g 砂仁20g 麦芽15g山楂20g。6剂。二诊：诸症均好转，唯舌仍淡，脉沉不起，于上方去麦芽、山楂、郁金，加甘松15g。三诊：自觉症状消失，唯舌尚淡，舌脉已趋正常。处方：附片40g(先煎) 桂枝30g 炙甘草30g 砂仁20g 白芍15g 补骨脂15g 鹿衔草30g。6剂善后。
杨xx,男58岁、初诊:1984年7月22日,主诉:完胁胀痛伴口腔溃疡多年。病史:多年来反复胃院及右胁胀满疼痛，曾在外院检查诊断为“胆囊炎，多发性胆结石。且经常口腔及舌面出现溃疡.疼痛较明显，平素头晕，口燥，便行欠畅。舌苔黄腻，脉象弦滑。辨证:肝胆失于疏泄，湿热交阻蕴结。诊断:胆囊炎，胆石证，口腔溃疡。胁痛、口疮。治法:疏理肝胆，清化湿热。金钱草30g炒黄今9g郁金12g知母5g夏枯草9g炒赤芍12g连翘9g炒以仁12g炒积壳5g桑叶9g菊花9g川栋子9g银花12g芦根30g香谷芽12g甘露消毒丹12g(包)。14剂,二诊:8月5日,药后诸症均减，右腹略有隐痛，脉弦滑.苔薄黄腻，守前法。金钱草30g黄今9g郁金12g炒赤芍12g夏枯草9g炒积壳6g瓜篓皮9g川栋子9g知母5g、炙延胡5g炒以仁12g芦根30g香谷芽12g银花12g炙远志5g甘露消毒丹12g(包)。随访:以后根据此原则加减服药经年，有时仍感右胁不舒，或口腔淡疡举发，但整个病情比较稳定。按语:胆炎，胆石症兼口腔溃疡，此湿热蕴结上蒸所致。苔黄腻正是湿热之征也。故常法外以甘露消毒丹，以仁清泄湿热。亦常法外之一变法。
罗xx，48岁，1971年3月就诊。胃痛牵引右胁下痞满不舒，食后腹胀，大便时塘，厌油，失于寒温则呕吐，痞满更甚，经钡剂透视除外溃疡病，又做胆囊造影，证实为慢性胆囊炎。脉弦缓，舌淡红，苔白黄腻。拟用黄连汤加味: 瓜萎壳15g党参12g法半夏、郁金各10g干姜6g黄连、炙甘草、桂枝各5g。服3剂药后痞满大减，舌转润，再进5剂，食增，厌油好转，又服20余剂，病告痊愈。2年后偶逢询及，未再发病。原按:本病属脾胃气虚，肝胆失疏，故选择黄连汤调和寒热，加郁金、瓜萎壳理气解郁。笔者在临床上运用此方治疗慢性胆囊炎且寒热夹杂、虚实并存的病例，均有一定的疗效。
胆囊肿、息肉病例
田xx，男，46岁。右上腹胀痛，时好时坏 10 年。病人10 年前因家庭琐事郁闷寡欢，后来又因饮食不洁，引起右上腹胀满疼痛，此后每因情绪不佳或过食肥甘厚味而诱发，善太息。后来经医院 B超确诊为慢性胆囊炎，经常口服消炎利胆片，效果不甚明显，去年复查B超，发现3个胆囊息肉，最大的0.6 cm X 0.8cm，当时医生建议他手术治疗，病人拒绝，遂求中药治疗。刻诊：神清，面色晦暗，右上腹胆区有压痛，病人身困，饮食厌油腻，自觉右上腹胀满不适，二便正常，舌红苔稍黄腻，脉弦略涩。诊断：胁痛（湿热痰瘀内阻，胆络气血不通），慢性胆囊炎，胆囊息肉。方药：柴胡10g黄芩10g青皮10g厚朴 10g金钱草 30g蒲公英60g梔子30g土鳖虫 15g白僵蚕15g半夏20g鳖甲 30g乌梅20g鸡内金30g黄芪50g。方中柴胡、青皮、厚朴疏肝解郁理气；土鳖虫活血；金钱草、蒲公英、黄芩、栀子清热利湿解毒；白僵蚕、半夏化痰散结；鳖甲软坚散结，又能防利湿伤阴；乌梅利胆消胬肉，此为治息肉要药；鸡内金消积滞；黄芪对慢性病的痊愈起促进作用，又能防行气药伤正气。久病多痰瘀，慢性胆囊炎的胆壁增厚及息肉我都是按痰瘀论治。药后3天，症状明显好转，10日症状消失，减半蒲公英、梔子剂量，加白术15g，又巩固治疗半月。后来病人回到原来为他诊断的医院进行复查，胆囊息肉由原来的3个，变为1个，最大的由0.6cm X 0.8cm缩小到 0.1 cm X 0.2cm，几乎看不到了，当初建议他手术的医生甚为吃惊，连呼：怎么可能？！
严××，男，54岁。2007年9月5日初诊。右胁肋下胀闷5月余，伴恶心欲呕、纳差。乙肝病毒指标检查：抗HBs（+）。肝功能正常。外院B超检查显示：胆囊内胆固醇结晶，胆囊壁增厚。胃镜显示：浅表性胃炎。幽门螺旋杆菌（+）。近来患者右胁肋下胀闷发作频繁，牵扯至背部放射痛，恶心纳差，腰酸，夜寐不安，舌质尖红苔薄黄腻，脉细弦。西医诊断：慢性胆囊炎，浅表性胃炎；中医诊断：胁痛，肝胆郁结，横逆犯胃。运用四逆散加减，药用柴胡9g白芍12g枳壳12g生草6g蒲公英30g黄芩9g黄连6g佛手15g玫瑰花6g八月札15g竹茹15g。服用7剂后，诸症缓解，但食后时觉上腹部胀闷，舌质尖红，苔仍薄黄腻，遂予原方加重黄芩、黄连剂量以清其热，并加用小陷胸汤以消其满。服用14剂后，诸症缓解。按：胆囊炎属中医的“胁痛”、“胆胀”范畴，中医学将胆列为“奇恒之腑”，主要是贮存胆汁并输出胆汁以帮助消化，它不与外界直接相通。肝与胆互为表里，肝胆二经之脉皆循胁肋，如果肝气郁结，将影响胆的疏泄；湿热蕴结，壅滞胆道，将导致肝气不舒，胁肋疼痛，影响消化，故胁痛之病主要责之于肝胆，《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”治胆病必应疏肝气、解肝郁，以四逆散为基础方。本案患者服药后，虽右胁胀闷缓解，但食后上腹胀满，舌红苔黄腻不解，遂加用小陷胸汤治疗。《外感温热篇》中指出：“脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也，必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。”凡是上腹部痞胀，只要舌苔或黄或浊，都是湿热内聚之候，均可用小陷胸汤［7］。四逆散、小陷胸汤合用，既增强了疏肝解郁、消积导滞的作用，又清利肝胆湿热，消除胆囊的炎性反应。
周xx，女．56岁，颚上县人，农民。自2003年起，右上腹间歇隐痛，进食脂肪餐后加剧，腹部B超示：①胆囊多发性结石。⑦胆囊炎。肝功能正常。于12月1O日行LC治疗，术后一周患者腹疼者再发，症见：右上腹，右胁部刺痛、隐痛，伴口干咽燥．腹胀．舌红少苔，脉弦细而数，ERCP束发现异常，辨证为“胁痛”，肝阴不足、瘀血阻络型．方用一贯煎加味：生地20g构杞25g北沙参25g白芍20g川楝子lOg当归l0g麦冬20g丹参15g赤芍15g服药3剂，自觉症状有所好转，守方加减再服3d腹痛消失而出院。注：运用一贯煎治疗PCBD，并非一成不变，而应根据其组方机理加碱化裁，灵括应用。遵照治肝琉泄不宜太过、健运不宜过壅、祛湿不宜太燥、清热不宜过寒、祛瘀不宜太破，补虚不能滞邪、攻邪不致伤正，以达邪去而正不寰的原则。属气镒证，以胁肋腹部胀痛为主症者加用柴胡、郁金、青陈皮、山楂等。肝胆湿热证，以胁胁灼痛、口苦、咽干、尿黄、舌红苔黄腻为主症者，加茵陈、虎杖、蛇舌草、半边莲等；胁痛呕恶为主症者，加用苡米仁、广木香、藿香、佩兰、炒谷麦芽、蔻仁等，去生地、麦冬，或减量；属瘀血征，以右胁刺痛、肝大、舌边有瘀点为主症者，加丹参、赤芍、红花、五灵脂、蒲黄等。
武xx，女，50岁，工人，门诊号1048。患者面色抑郁，不时嗳气，胸胁胀满，不思饮食，右肋疼痛难忍，咽干口燥，舌红苔薄黄，脉弦数，肝郁化火，炼津为石，脾虚不运，湿热内结，治当疏肝解郁，清肝利胆，化积消石，方用四金逍遥散。处方：金钱草30g金银花15g海金砂15g鸡内金12g白术10g云苓10g当归12g白芍15g柴胡10g薄荷6g甘草6g，水煎服，3剂。二诊：上方服3剂后疼痛大减，饮食大增。热势已减，久服寒凉，则日久伤中，故原方去金银花继服。上方服至10剂时，B超示结石消失。
李xx，女，55岁，航天部五所。1997年6月13日来诊，患胆囊结石，有数枚，最大者0.8公分，右上腹、右肩胀痛不适，脉沉弦，苔微腻，大便干结。我用金钱草配虎杖、木香、柴胡、山楂、丹参、郁金、鸡内金、草决明、枳壳、威灵仙、赤白芍、香附，断续服药3个月，年底复查结石之大者已消失，但仍有泥沙状细小结石，且时有轻微疼痛，坚持再用10余剂，其痛如失，再检查小结石已不复见。
吕xx,女,胆囊结石,右上腹疼痛拒按,烧心、眩晕,耳鸣,下午发热,胆囊增大,胃炎,乏力,舌边尖齿痕,舌前半无苔,舌根剥苔,苔黄，苔腻,舌裂纹,舌下静脉暗,脉有力。辨证：湿热气滞，胃肠湿热，肾虚水泛。处方：郁金9g大黄（后下）10g栀子8g鸡内金8g金钱草53g黄芩8g泽泻7g枳壳7g车前子12g砂仁（后下）5g青皮7g白芍12g柴胡7g生甘草10g木通5g。服用中药一月余，临床症状消失,经超声检查，结石消失。
xx女，38岁，右上腹疼痛四年，加重一月，于2004年5月2日来中研院广安门医院中医心身医学科就诊。患者于三年前在北京一家大医院做B超示胆囊炎伴胆囊多发结石，最大直径约1.1cm，几年来患者吃了不少中药和西药，效不显。现望诊见患者面红，神烦，体偏瘦；问诊知患者性急易怒，烦躁，遇事不能忍，做事快捷利索，说话快，几年来因工作不顺而烦心，和婆婆关系也紧张，情绪极不稳定，经常发怒，现患者右上腹疼痛，每遇情绪不佳和稍进油腻时疼痛加重，伴口干口苦、眠差、小便尚可、大便略干，舌红苔薄黄，脉弦细。我院B超示胆囊多发结石，最大直径1.3cm，脑电地形图异常，综其舌脉症认为：患者肝疏泄太过而致肝旺，阳气升腾而上，肝火上炎，心肝火旺，日久阴伤，痰阻血瘀，为刚证。治疗：首先进行积极的心理疏导，同时中药治疗。中医诊断：胆胀(肝旺阴虚血瘀)西医诊断：胆囊炎、胆石症。治法：柔肝养阴活血，方药：白芍30g丹参30g炒枣仁30g柏子仁30g生龙骨30g(先) 生牡蛎30g(先) 磁石30g(先)丹皮10g栀子10g肉桂3g砂仁6g内金9g炒莱菔子20g，煎汤剂，饭后服，一日二次，忌辛辣油腻生冷。患者共服上方加减六周，临床不适症状消失，复查脑电地形图已转为正常，复查B超示胆囊多发结石己消失，患者精神转佳，情绪平稳，不胜感激。
冯xx，女，50岁，2006，年 10月15日初诊。诉：患胆囊炎、胆结石多年，于1 年多前在某医院手术。手术后即感觉胆囊区域（剑突下）有一种落空感（好像一只碗扣着），经常要用一只手抱住此部位，且略弯腰才觉舒适，若站直则痛苦难忍。晚上睡眠时只能屈腿，伸直则拘挛。时时自觉腹内有气鼓胀，有时自觉上顶至咽喉，气胀时看腹部外形亦胀大，活动后可逐渐平复消失。手术后1 年来曾多次去原医院诊治乏效。其后原接诊医师告诉患者此乃胆囊手术后遗症，可逐渐消失。患者又其他医生处诊治至今仍不缓解，甚是苦恼。经人介绍前来就诊。现症：除上述痛苦状态外，浑身乏力，头脑昏沉，善太息，自觉饥饿而不能多食，大便黏滞不爽，舌苔白厚腻，脉沉濡。根据以上病史和患者的当前症状表现可以诊断为：胆胀。辨证为：脾气虚肝郁，湿浊内阻。处方：党参20g黄芪15g茯苓20g白术15g白芍20g甘草 6g当归 15g香附 15g威灵仙15g木香6g藿香15g（后下）白豆蔻10g（后下）。5 剂，水煎，早晚温报，每日1 剂。10月20日二诊：服药 5 剂，自觉矢气增多，大便已通畅，腹部气胀减轻。现：两胁肋感觉有气鸣响不往下走，晚上睡眠时双腿仍屈伸不利，白天活动则酸软乏力，舌苔白微腻，脉濡。处方：党参30g黄芪15g茯苓20g白术20g白芍20g甘草 6g当归15g香附 15g威灵仙15g木香6g藿香15g（后下）白豆蔻10g（后下）山萸肉20g。5 剂，水煎，分早晚温服，每日l 剂。服后遂愈，近日路遇询之曰：已不再那样痛苦难受了。
李xx，女，55岁，营业员，1980年10月5日初诊。患者11年前患急性胆囊炎后，常觉有胁胀痛，近年来渐觉怠倦乏力，大便艰涩，2-3日方一行。前日突觉右胁胀痛难忍，恶寒发热，口苦，胸闷，恶心，大便秘结，小便黄少，面色黯黄，精神不振，舌苔薄黄，脉沉细。证属肝胆湿热气滞，然因病久体弱，不可过用苦寒攻剂，当辛开苦降，调达气机，予柴胡陷胸汤（柴胡3g 姜半夏9g川连2.4g桔梗3g黄芩4.5g栝楼仁15g（杵）枳实4.5g 生姜汁4滴（冲服））加郁金10g木香10g，2剂之后，大便畅行，证情减轻，再进4剂，诸证消失。
李XX，女，59岁。主因“发热5天余”而于2013年7月9日收入中西医结合心内科。患者7月4日夜间无明显诱因出现发热，自测体温达38.5℃，伴左侧偏头痛、汗出，乏力次日仍间断发热，体温波动在38.5℃左右，伴全头部胀痛、恶心，期间呕吐1次，为食物残渣，无喷射样呕吐。遂就诊于怀柔区医院，检验结果示：WBC 8.14×10^9/L，NEU% 63.80%，头颅CT未见明显异常。予头孢地尼分散片、氨酚双氢可待因、肿节风分散片口服治疗，症状未见明显缓解，仍间断发热，体温最高达39.6℃，遂入院治疗。患者于4月11日行面神经显微血管减压术，既往胆囊炎病史。查体双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。墨菲氏征弱阳性。2013年7月10一诊：患者精神差，神疲乏力，寒热往来，每日于下午3点之后开始发热，起先寒战，后高热可达39.3℃，无汗。需解热镇痛药后才可发汗降体温。口苦咽干，头痛，身痛尤其以双下肢疼痛（腓肠肌）最明显，纳呆，寐不安，大便干，且二日未行。舌红，苔少色黄。脉浮弦滑。辨证为三阳合病，治以解肌清热之柴葛解肌汤：柴胡18g葛根30g黄芩15g羌活15g白芷12g桔梗15g炙甘草10g白芍15g生石膏100g大枣15g生姜15g，4付。患者服药后，高热应声而退，此后患者体温从未超过38℃，但余热未解，加之数位病区医师频繁更改方剂，故患者仍然表现未下午至前半夜低热，约37.4-37.8℃之间，不需服用解热止痛剂即可自行退热。腹部B超报告为胆囊炎，肝胆外科会诊后建议继续抗生素治疗。2013年7月17日二诊：患者仍然精神不振，神疲乏力，寒热往来，每日于下午3点之后开始发热至夜间11点，低热37.4-37.8℃之间，不需要服药即可自行汗出热退。心烦口渴，无恶心呕吐。心烦，额前汗出，胸胁不适，需要压一卷卫生纸才可稍缓解。舌红，苔较前为多。脉弦滑。遂予以和解散寒，生津敛阴之柴胡桂枝干姜汤：柴胡25g桂枝15g干姜15g黄芩15g生牡蛎30g天花粉20g炙甘草12g。4付。服后数日低热全消，墨菲氏征亦转阴性而出院，至今未反复。按：本例患者为胆囊炎所致高热，其症状表现，发热无汗脉浮对应太阳，寒热往来口苦咽干心烦喜呕对应少阳，高热烦渴对应阳明，故为典型的三阳合病，且有头痛和全身肌肉疼痛明显的兼证，故予以辛凉解肌，兼清里热的柴葛解肌汤最为合适。柴葛解肌汤是治疗太阳风寒未解，入里化热，初犯阳明或三阳合病的常用方。出自陶华陶节庵的《伤寒六书》，其卷三云：“治足阳明胃经受邪，目疼，鼻干，不眠，头疼，眼眶痛，脉来微洪，宜解肌，属阳明经病，其正阳明腑病，别有治法。” 方中柴胡、葛根解肌发表为君；石膏、黄芩清内郁之热，羌活、白芷散外感风寒为臣；桔梗宣肺利咽，芍药和营泄热为佐；生姜、大枣和营卫，健脾胃为使。诸药相配，共奏辛凉解肌，兼清郁热之效。本方的配伍特点：温清并用，侧重于辛凉清热；表里同治，侧重于疏泄透散。它和一般辛凉解表以治风热表证之方，当有区别。对于此方，若太阳表邪未入里者，不宜使用本方，恐其引邪入里；若里热而见阳明腑实（大便秘结不通）者，亦不宜使用。张秉成《成方便读》卷1：“治三阳合病，风邪外客，表不解而里有热者。故以柴胡解少阳之表，葛根、白芷解阳明之表，羌活解太阳之表，如是则表邪无容足之地矣。然表邪盛者，内必郁而为热，热则必伤阴，故以石膏、黄芩清其热，芍药、甘草护其阴，桔梗能升能降，可导可宣，使内外不留余蕴耳。用姜、枣者，亦不过藉其和营卫，致津液，通表里，而邪去正安也。”患者服药后，不再高热，但低热未尽，此时患者寒热往来，胸胁苦满（胸胁需压一卷卫生纸），心烦等少阳证仍在，但太阳和阳明经证已消。且患者两种抗生素联用已超过三星期，考虑其过用寒凉，寒滞中焦而致入少阳之邪寒化。《伤寒论》第147条， “伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”治疗上寒热并用，既用柴胡黄芩疏解少阳郁热，用天花粉牡蛎热伤之津，又用桂枝干姜甘草辛散温中，除太阴之寒滞。史老评语：一般教科书将此方归入辛凉解表剂，治风寒入里化热，其实为柴胡剂的复方，与小柴胡合葛根汤意颇近。此案反思，抗生素用之过于广谱且错杂，从中医理论看也是“误治”，“已发汗而复下之”，住在病房，对症发汗用之频繁，抗生素也多苦寒直折，“阳微结”比较典型。故用之效速。
张××，女，55 岁。右胁疼痛，满闷，食欲不振2个多月。超声波探查诊为胆囊炎。久用中、西药物不效。近又发现左胸部闷痛气短，心电图显示sT段下降，T 波倒置，诊为冠心病，心绞痛。细察其证，除以上诸证外，并见胸满心烦，口苦咽干，舌苔黄白腻，脉弦滑。询其前医所用之方，大都为疏肝除湿，清热利胆之品。综合脉证，云：痰热阻郁，治宜化痰理气，右胁疼痛方。处方：钩藤10g葛根10g前胡10g桔梗10g枳实10g焦楂10g枸杞子10g生地10g。服药4 剂，疼痛大减；再服10 剂，疼痛消失；继服10 剂，超声波复查正常。
徐xx, 女, 39 岁, 已婚, 农民, 20 02 年 4 月 1 0 日初诊 。恶寒发热, 伴右上腹部胀痛 3 d 。患者 3 d 前赴宴, 后觉恶寒, 右上腹部不适, 不思饮食, 经乡医治疗( 口服吗丁 啉、 阿 莫西林)效果不佳。近日发热、 右胁胀痛、 恶心呕吐、 嗳气吞酸、舌苔白腻、脉弦滑数。查体: T 38 . 3 e , 莫 非氏征阳性, 辅 助检查:血常规: 白细胞计数 1 1. 6 @ 109/ L , L 0 . 7 5, N 0. 25 。B 超: 胆囊形态饱满, 切面 8 5 mm @ 4 6 mm, 囊壁毛糙, 增厚 4 mm, 内透声欠清。提 示胆囊积液, 西医 诊断: 急性胆囊炎伴胆囊积液; 中医诊断: 胆胀。症属: 肝胃不和, 胆腑 瘀积; 治宜疏肝和胃, 利胆逐水; 拟利胆逐水汤加黄连、陈皮。处方:金钱草30g虎杖30g茵陈30g郁金10g牵牛子10g商陆10g黄连3g陈皮10g, 7 剂, 日 1 剂, 水煎, 早 晚饭前 20 mi n 温服, 嘱忌食油腻肥甘之品。2 002 年 4 月 1 8 日复诊: 患者病情好转, 右胁肋疼痛 消除, 偶有恶心、 嗳气、 舌脉如常, 上方续服7 剂, 黄芪精 10ml口服, 2 次/ d 。2002 年 4 月 26 日 三诊: 症状消失, 饮食正常, B 超复查, 胆囊 7 . 6 mm @ 3 . 8 mm, 囊壁回声清晰, 随访2年未复发。
谭xx，女，４４岁。患者右上腹、胁下时痛，且向右肩放射，阵发性加剧，反复发作１年余，发时剧痛，呕吐黄水。到湖南省人民医院胆囊造影检查，发现胆囊肿大为７ｃｍ×４ｃｍ，诊断为胆囊炎，准备手术，患者不愿，于1980年5月来院就诊。初诊时，除上述症状外，并见面色萎黄，纳差，体倦，小便黄，舌苔薄白，质红，脉弦数。此乃肝胆郁热，气滞血瘀而痛。治宜和胃降逆，疏肝利胆，佐以益气活血，欲降之必先升之。方用四逆散加减：柴胡、白芍、枳实、甘草、太子参、沙参、丹参、女贞子、五灵脂、蒲黄、郁金、金钱草，另加火硝（芒硝胶囊装吞）、鸡内金、隔山消。复诊：服前方３０剂，右胁胀痛缓解，停药。３个月后复查，胆囊缩小，但仍体倦，舌红，脉弦不数。仍用原方15剂，以善其后。过１年反映，愈后未复发。
杜xx、女。临床表现：口苦,上腹疼痛,右肩疼痛、右背痛,胆囊炎,口干,大便时稀,梦多,易醒,颈痛,突然站立时头晕,脉数。辩证：少阳枢机不利兼腑实，肝阳虚。处方：柴胡9g黄芩9g白芍14g生甘草11g郁金8g陈皮13g川楝子7g黄连4g元胡7g茵陈5g茯苓12g枳实7g清半夏7g木香5g枳壳7g大黄（后下）8g金钱草9g法半夏7g共7剂，每日一剂，水煎服。
xx女患有胆囊炎宿疾，屡药不效，除胆区疼痛外，兼感神疲乏力、腰膝酸软，来询治法。余诊其脉左三部沉细乏力，右尺亦然。显见真阳不足，与其自觉腰酸乏力之病机亦相一致。此时胆痛适值缓解，宗《内经》“急则治标，缓则治本”之旨，余断然据脉疏方，投金匮肾气丸，药后大效。续治数月，原方未动，不仅精神渐振，体质改善，且胆囊炎竟亦消失。
xx女，36岁。右上腹不适五年，加重一年。经襄樊、武汉、广州多家医院中西药治疗，疗效不佳。患者丈夫为某医院普外医师，不愿接受手术治疗，经同类患者介绍于2006年2月25日来我出就诊。刻诊：右肋不适，痛连肩背，时伴头晕目眩，乏力。体胖，身高162cm,体重89kg，食欲旺盛。喜食肥肉、鱼类、蛋类、动物内脏等食物。B超示：重度脂肪肝，胆囊多发性息肉，最大一个为1.6mm。慢性胆囊炎。血压：140～150/100~110mmHg。血脂三项均高。舌质淡，苔白腻。脉弦滑。辨为痰浊瘀滞为患，治以化痰祛脂，升清降浊。处方：全瓜蒌30g生半夏15g焦山楂60g？苡米100g？郁金15g泽泻100g？生南星15g茵陈60g？茯苓30g橘皮10g甘草5g栀子5g黄连5g绞古蓝30g乌梅100g？僵蚕30g浙贝母15g 。一天一剂，水煎服。方二：用炮山甲60g鸡内金90g三七90g水蛭90g浙贝母60g乌梅90g、共研极细末，一次3g，一天4次，吞服。2006年4月10日二诊：所有症状消失，彩超示胆囊息肉二个，最大一个为0.5mm.。血脂已在正常范围。效不更方，继服前方。2006年6月5日三诊：各种理化检查均已正常，彩超未发现胆囊息肉。体重68kg。
xx女患，56 岁，1990 年3 月18 日初诊。患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水土不服”而就医。医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。近 2 年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。刻诊：面色青黄带晦暗（山根之下两侧尤显），神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。辨证论治[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近2 年，均乏效验。
[老师] 患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上诊断出“肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”。
[学生乙]肩背酸痛又如何解释呢？
[老师]本病乘土，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。
[学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。
[老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。
[学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露—下证治心得吗？
[老师]我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药漫投，收效甚微。据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期口苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调，此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以上症状往往加重。其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用：柴胡 10g生牡蛎30g龙胆草3—6g白术10g黄芪10g陈皮10g厚朴6g生麦芽10g炒谷芽10g鸡内金6g白芍12g生姜6g生甘草5g.方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草健脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。加减法：口苦甚者，胆草加至 10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍， 加薤白 10g；大便长期偏稀者，加黄连3g，山药15g，仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g.如1972 年曾治某女，32 岁，患慢性胆囊炎8 年（无结石），经常纳呆，口苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10 剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤 16 剂，诸症基本消失。尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服 3—4 剂，便可安然。近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。本例病症考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡15g黄芩6g法夏10g党参12g甘草3g生姜5g桂枝10g白芍12g干姜5g生牡蛎30g天花粉12g姜黄10g.2 剂。嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。续上方加乌梅 20g威灵仙10g僵蚕6g地龙6g（后2 味烘熟轧细吞服）。三诊：服药6 剂，右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g，陈皮10g.效果：服三诊方45 剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访7年未复发。思辨解惑
[学生甲]本例患者到底痊愈没有？我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。
[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者——切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1 年未复发，从中医角度看，似可算“临床治愈”吧？
[学生丙]依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论？太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理？
[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》146 条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。再说桂枝汤，前贤有“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣。至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47 条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。
[学生丙]患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在？
[老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”（乌梅、醋）悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。前年我曾治一媪，年 5 旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g，僵蚕6g（轧细吞服），连服8 剂，息肉消无芥蒂。近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4 味药。经曰“木曲直作酸”，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。
[学生丙]据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否？
[老师]我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难！但若临证时注意三个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。
我反复体验，探知清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连2 味，少少用之（1.5～3g），既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之（若长期便溏，只宜用黄连）。三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。__
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