冠心病
胡xx，男，45岁。1992年4月27日初诊。患者近半年来常常发作性胸骨后疼痛，伴有胸闷、心悸。心电图检查示：VF导联ST段下降，提示冠状动脉供血不足，诊为冠心病心绞痛。前医曾施以活血化瘀、补益心气诸剂，胸痹仍作，而转请老师诊治。刻诊：患者形体胖硕，面色较红，自述胸部痞闷不适，如有物堵，每感气向下沉；舌虽紫而润，苔虽薄而腻，脉来濡软。综合证情，虽有心气不足，瘀血内阻之证，然亦有胸阳痹阻，痰浊盘踞之象，以致痰瘀互阻，心气不畅。姑予开痹化痰，活血和络。拟方：瓜蒌壳10g薤白10g法半夏6g郁金10g降香6g当归须10g红花10g紫丹参15g炙甘草6g玄胡10g川楝子10g茯神12g制乳香、没药各6g三七粉5g（分吞），青橘叶10g。此方7剂后，患者即感胸宇渐宽。嗣后以此方出入，如加黄芪以益心气；煅磁石、青龙齿以镇心神；天麻、钩藤以熄风和阳等，调治3个月，病情稳定，心绞痛未作，心电图检查示心肌缺血已改善。
陈xx，男，42岁。因患冠心病住院，经治2个多月，病情没有缓解.其症为心胸疼痛，心悸气短。每当心痛发作之时，自觉气上冲胭喉而有窒息之感，周身出冷汗.恐怖欲死。舌淡苔白，脉弦而结。处方:获令18g桂枝1Og白术6g龙骨12g牡厉12g炙甘草6g,服药三剂，冲气平息，心神得安.但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复.水寒之势尚未平伏。上方加附子l0g生姜l0g白芍l0g，又服三剂后下肢转温。但心悸、胸痛偶发，调方令桂味甘汤又服六剂，诸症皆平,又调治3个月，病情稳定，心绞痛3年未发作。
沈xx,男,48岁,2002年7月18日初诊。患者于2002年3月因心绞痛频繁发作而行经皮腔内冠状动脉支架置入术,术中顺利,术后常规服用抗凝血、抗心绞痛药物,症状消失,心电图恢复正常。近1个月来,心绞痛再次发作,且发作次数频繁,服用抗心绞痛药物效果差。症见:胸闷、心前区疼痛,动则加剧,发作时伴胸骨后发痒,心悸,气短,自服速效救心丸后症状减轻,舌暗、苔薄白,脉沉细。心电图示:ST-T改变,冠状动脉供血不足。考虑为冠状动脉支架置入术后再狭窄。辨证属气阴不足,中气下陷,痰瘀内阻。方以升陷汤为主加减:生黄芪25g知母10g桔梗4g柴胡10g升麻4g西洋参10g麦冬10g五味子10g三棱12g莪术12g生牡蛎30g山茱萸15g十大功劳30g北五加皮3g。水煎服,每日1剂，早晚分服。用药7剂,症状明显减轻,14剂后停服速效救心丸,30剂后诸症消失。治疗3月,随访3年,未再发作。
肖xx，男，74岁，2011-5-5初诊。患者于2010年12月因胸闷胸痛就诊于天津市某医院，冠状动脉造影显示 三支病变，呈弥漫性改变，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。西医建议心脏搭桥手术，患者不接受手术而求助中医。既往高脂血症、多发腔隙性脑梗塞，中风发作2次，脑出血灶多处。现劳累后心慌气短，胸闷胸痛，精神紧张，夜间喘而不能平卧，步行100米则气喘，诱发胸痛发作，舌暗苔薄黄，脉细短弦滑。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、脑梗塞、脑出血。中医证属气阴不足，中气下陷，痰瘀内阻。方用：生黄芪40g桔梗10g知母15g柴胡10g升麻10g内金15g法半夏30g全瓜蒌15g薤白15g三棱15g莪术20g红景天30g山萸肉30g仙鹤草30g五加皮3g生牡蛎30g。上药加减服用4月余，患者现偶因情绪激动或劳累而诱发胸闷发作，无胸痛，乏力气短明显好转，可步行1公里。
孔xx，男，56岁。主因胸痛，心悸于2012年11月26日首诊。患者于2006年心肌梗死，有室壁瘤。前后行冠状动脉支架术共支架4枚。现患者仍然频繁胸痛，平均每星期一次，服用硝酸甘油后2-3分钟可缓解。疼痛时整个前胸部（胸骨后）绞痛，发作前咽喉部先有紧缩感。伴乏力，腹胀，大便不成形（1-2次/日），五更泻。欠寐（5-6小时/日）。脉细弦寸弱。舌质紫暗，苔黄厚腻。考虑为阳微阴弦，气陷血瘀。治以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤。全瓜蒌50g薤白40g半夏30g枳实20g生黄芪30g柴胡10g升麻10g知母15g山萸肉15g桔梗10g莪术20g三棱15g红景天30g坤草（益母草）30g香加皮3g，14付。2012年12月13日二诊，患者服药后，病情好转，2周胸痛仅发作一次且疼痛程度也有所减轻。睡眠转安，脉细短，寸弱。苔黄腻边尖红。效不更方，上方知母加至20g全瓜蒌加至60g生黄芪加至40g莪术加至30g加赤芍30g。14付。2012年12月31日三诊，患者服药二周，胸痛未发作，自汗显著减少，每夜可睡7-8小时/日。五更泻已不再发生。左耳闭塞感。效不更方，全瓜蒌减至30g，去坤草，加炒白术15g仙鹤草60g白芷10g。又调治3个月，病情稳定。按：患者诊为冠心病、陈旧心梗、室壁瘤，曾先后置入支架4枚，但术后仍反复发作活动后胸痛、胸闷，体力活动严重受限。此病患冠心病日久存在因实致虚，虚实夹杂的病机特点。疾病日久，瘀血阻滞心脉，久必然损伤胸中大气，使大气虚陷，不能发挥其贯心脉行气血的功能，血行瘀滞，心脉瘀阻更甚，形成恶性循环，使病情加重。此时当标本兼顾，升补大气，活血祛瘀。方以升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加味。此患者后加仙鹤草、香加皮可活血利水通络。总之诸药合用，共奏益气升陷，祛瘀化痰之效。本人感想，医圣以阳微阴弦立论胸痹心痛的病机病理。然其创制方剂，虽收效显著，但仍然以偏治阴弦为主，故合用史老师升陷祛瘀汤，补气升陷助阳，正可谓相辅相成。且阴弦者，乃痰瘀等阴邪之泛称，瓜蒌薤白剂三方化痰之力有余而祛瘀之力欠缺。而活血化瘀法正是近世对胸痹心痛治疗的最大突破性进展。此为经方与时方的结合案例。活血化瘀法中，在顽固心绞痛，支架术后心绞痛，一般药物已无能为力，必须升级方可见效。
孔xx，男，56岁。主因胸痛，心悸于2012年11月26日首诊。患者于2006年心肌梗死，有室壁瘤。行冠状动脉支架术，前后一共支架4枚。初诊时患者频繁胸痛，平均每星期一次，服用硝酸甘油后2-3分钟可缓解。疼痛时整个前胸部（胸骨后）绞痛，发作前咽喉部先有紧缩感。伴乏力，腹胀，大便不成形（1-2次/日），五更泻。欠寐（5-6小时/日）。脉细弦寸弱。舌质紫暗，苔黄厚腻。史老师其为考虑为阳微阴弦，气陷血瘀。治以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤（全瓜蒌50g薤白40g半夏30g枳实20g生黄芪30g柴胡10g升麻10g知母15山萸肉15g桔梗10g莪术20g三棱15g红景天30g坤草30g香加皮3g。14付）。前8诊治疗后，患者病情缓解明显。胸痛发作频次减少，仅遗留有乏力、气短、自汗等症状。但患者在2013年3月起，病情反复。胸痛剧烈，多于晨起时发作，胸痛彻背，背痛彻胸。脉细弦而寸弱。苔黄腻根厚，舌质暗。遂于原法（升陷祛瘀合瓜蒌薤白半夏汤）基础上，加用温经止痛之乌头：制川草乌各10g（先煎1小时）白芥子10g薤白40g全瓜蒌60g生黄芪60g三棱20g莪术30g苍术30g半夏30g全蝎末2g（冲）穿山龙60g蜈蚣末2g（冲）红景天30g，7付。服后患者胸痛约40天未明显发作，遂抄方继续服用。2013年4月21日复诊：脉细短，寸脉较前有所起。苔腻根稍浊。于上方加川椒10g干姜10g附子10g半夏加至40g。14付。此后患者于7月1日复诊。服药后胸痛未作，但一旦停药，则在停药一周后即发作胸痛，不过症状比之前要轻。遂原方巩固，制川草乌加至各12g，加荷叶30g。14付。患者9月9日复诊，两个月来胸痛未发作。症状稍有乏力、气短。脉虚，左寸尤弱。苔黄腻。效不更方。生黄芪60g知母30g桔梗12g升麻10g柴胡10g三棱20g莪术30g薤白30全瓜蒌60g半夏40g制川草乌各12g（先煎1小时）附子10g（先煎1小时）红景天30g水蛭10g香加皮2g？山萸肉20g，14付。至今3年患者病情稳定，未再有胸痛发作。按：史老师在临床上，遵医圣以阳微阴弦立论胸痹心痛的病机病理，结合升陷祛瘀法，成为经方与时方相结合的范例。每每取得良效。但本患者，相对于一般心绞痛患者，其病情尤重，在升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗后，可使心绞痛发作明显缓解。然一旦有诱因则随时可诱发心绞痛发作。因此在常法之上，史老师在后续治疗中，加用了川乌、草乌、附子、川椒、干姜等大辛大热之品，取金匮要略乌头赤石脂丸之意而未尽用其药。乌头赤石脂丸见《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。乌头赤石脂丸方蜀椒一两（一法二分） 乌头一分（炮） 附子半两（炮）（一法一分）干姜一两（一法一分） 赤石脂一两（一法二分）。右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。主治阳微阴弦中的心痛重症，具有温阳散寒、峻逐阴邪之功。方中乌头、附子、花椒、干姜大辛大热，协同配伍，温经散寒，逐寒止痛力极强，治心痛厥逆。并加赤石脂镇敛耗散之阳气，平冲逆之厥气，以缓和乌头、川椒、附子辛热之性，诸药合用，使心肾阳气充盈，心阳皆有所养，故而取效。因我院无赤石脂，因以山萸肉代之。正如《医宗金鉴》所云，“方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已”。此患者病情复杂且较重，非此方不足以控制其症状。附子即是乌头子根的加工品，其与乌头同含乌头碱。史老师于方中川乌、草乌、附子同煎，嘱咐患者均先煎1小时以减缓其毒性。（此患者为自煎，对于医院代煎汤药，因不能确定其先煎事宜，因此史老师甚少在代煎患者中如此使用乌头和附子）。且方中合用瓜蒌薤白半夏汤中有半夏，史老师在临床中并不避讳反药的使用，关键在于辨证准确则附子半夏同用亦无伤也。此外有实验研究表明乌头赤石脂丸能降低患者血浆血脂，同型半胱氨酸，C反应蛋白。能增加血栓素B的合成分泌、6一酮一前列腺F1α的合成分泌。降低内皮素的合成分泌，提高N0、SOD的水平。史老师批语：赤石脂性味甘涩温，入脾肾、大肠经，涩肠止血，收敛生肌。山萸肉味酸性温，收敛元气，固涩滑脱。《神农本草经》谓共“逐寒通痹”。故上方取其意，易其药也。此方治胸痹重症，一般通阳散结已难胜任。晨起发作，脉细弦寸弱，伴五更泻。此乃阴寒痼冷，痰结瘀凝所致。非峻逐阴寒并用温涩调中（山萸肉代赤石脂）难以奏效。阳微阴弦虚实错杂，升降失调，基础病机之上，本案突出阴寒、痰瘀、痹阻，故疗效当巩固。
曹xx，素有冠心病史.近来头晕，胸闷疼痛，控及后背，舌边有淤斑，苔水滑，脉弦。获令15g桂枝l0g茜草l0g红花l0g,服药五剂，诸症平息。此外，根据刘渡舟教授经验，患者若血压偏高者，本方尚可加牛膝l0g，有良好的降压作用。
祁xx，男，37岁，农民。1997因胸部抽痛就医。查体:胸部不红不肿，骨胳肌肤未见异常。有一个多月.昼轻夜重，食纳减少，二便正常，年8月3日因胸自诉胸部抽痛已下肢无力。脉细稍数，心率88次/;分钟.舌质淡红，无痕血点。证属气郁上焦，内扰心胸，ff遏不通，胸肌痉挛作痛。治宜理气活血，疏通三焦，解痉止痛。方用: 舒心汤（葛根50g瓜篓30g当归15g乔白10g甘草5g丹参20g石昌蒲12g小麦60g珍珠母30g青皮15g积壳15g香附20g郁金20g路路通15g三七粉6g（末冲服），2剂。加钩藤20g解痉止痛;加红参6g(外包冲服)麦冬15g五味子5g桂枝10g.强心升压。同时又投清肝理脾和胃汤.柴胡15g当归15g白术15g茯苓15g白芍20g薄荷5g青皮15g枳壳15g香附20g郁金20g丹参20g赤芍15g神曲30g。2剂。加钩藤20g红参6g(外包冲服)麦冬15g五味子5g桂枝10g。嘱先服舒心汤。药后痊愈。2年后追访未复发。 按:为什么只投2剂舒心汤就更方?脉细稍数.心率88次/分钟，舌质胖，淡红无淤血点，这些诊断指标证明，气郁上焦，病不深。心肺居上焦，气扰心包，故投舒心汤2剂可愈。《清代名医医案精华·凌晓五医案)云:“肝为心母，操用神机。”气机紊乱.阴阳失调，故投2剂。清肝理脾和胃汤疏肝理气、健脾和胃以通三焦，止痛。实践证明诊断正确，而获痊愈。
杨xx，年五十余，某年2月患胸痹心痛证，曾服桂附理中汤，重用党参、于术并加当归，服后病未见减。每于发作之时，心胸撮痛，有如气结在胸，甚则痛彻肩背，水米不进。痛急则面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙，危在旦夕。此乃土虚无以制水，阳衰不能镇阴，致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺之阳而成是状。然寒 水已犯中官，骤以参术当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由所出之路，岸高浪急，阴气上游，势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早，法当振奋心阳，使心气 旺盛，则阴寒水邪自散矣。方用四逆汤合瓜蒌薤白汤加桂。天雄片100克 干姜30克 薤白10克 瓜萎实10克 公丁10克肉桂1 0克(研末，泡水兑入) 甘草5克，一剂痛减其半，二剂加茯苓30克以化气行水，则痛减七、八分，三剂后胸痛若失。寒湿 胃痛顾鬃，男，年四旬，云南省鲁甸县人，住上海马斯南路息庐三号。肾气虚，脾湿素重，时值酷暑炎热季节，常食西瓜凉饮，夜卧贪凉，复受冷风所袭，遂致脘 腹疼痛不止，痛极则彻及心胸腰背、水米不下，汗出淋漓，辗转反侧睡卧不安，时时呻吟。余诊之，颜面青黯，舌苔白滑质含青色，脉来一息两至半，沉迟无力，手 足厥冷。此乃肝肾之阴夹寒水脾湿凝聚三焦，凌心犯胃，阳不足以运行，而成是状。先以上肉桂10克研末泡水与服之。服后旋即呕吐涎沫碗许，此为寒湿外除佳 兆，继以吴萸四逆汤加味治之。附片100克干姜30克上肉桂10克(研末，泡水兑入)公丁6克白胡椒6克(捣末，分次吞服) 吴萸10克．甘草10克，服一剂，涌吐酸苦涎水两大碗、痛减其半。再服一剂，又吐涎水两大碗，其痛大减，遂得安卧。次晚续诊，脉已一息四至，汗止厥回，渚痛俱瘥。继以桂附理中汤调理而愈。（吴佩衡医案 转帖 - 中医临床经验交流 中医中药论坛http://bbs.zhong-yao.net/thread-64322-1-1.html）。
李xx，男，52 岁，2001 年8 月2 日诊，自述2周前在鱼塘作业时突然胸闷气短， 心前区憋闷， 时痛，痛时彻左肩背及左侧上臂，日发作2-3 次，每次发作持续3-5 分钟。左手臂麻木，手指颤抖不能握，喘咳气短有痰， 痛时咽喉有一过性梗塞感。 诊见：面色无华，表情焦虑，脉沉涩有结代，舌暗苔薄。心电图示：心肌缺血， 陈旧性下壁心肌梗塞， 室性早搏， 心功能II级。冠脉造影检查示：冠状动脉多支病变。 血脂检查：TC7.8mmol/L，TG3.02mmol/L。诊断：冠心病心绞痛。中医认为顽痰阻塞心窍所致。方药：黄芪30g，当归15g，天麻10g，蒺藜12g，丹参15g，川芎14g，赤芍10g，乳香8g，没药10g，延胡索15g，降香10g，三七（细末冲服）8g ，琥珀（细末冲服）4g 。日1剂，水煎服，治疗14 天，心痛次数明显减少，症状减轻，继续治疗30天，心痛消失，手指灵活不颤不木。休息4天,3日1剂，治疗2个月，复查心音正常。随访2005 年8 月无复发。[按] 冠心病心绞痛是中医“心痹”范畴，名曰 “真心痛”。 《素问·藏气法时论》云： “心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛，虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。” 《素问·痹论》 ：“烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥上气则恐。”描述了冠心病心绞痛的症状，心为君主，清静栖灵，痰阻心窍，邪气内扰，心不得安，故烦闷；手少阴心脉，起于心中，出心系，下膈络小肠，心受困，小肠无力运化，生胀满曰鼓；该脉从心系上挟咽， 故暴上气而喘、 嗌干；下上不通， 用力呼吸而发噫声；心为君位而主神明， 逆气乱于心， 神惧凌弱， 则发恐畏；上行者， 从心系经肺绕腋下， 循臑内后廉至肘内， 循臂内后廉抵掌， 故心痛时牵引沿心脉有胸、胁、 肩、臂而痛， 掌上热 （五心烦热） ；心脉阻塞不通，则发胸腹虚气胀满现象；真心痛， 逆气内阻， 累及心包， 心包络心之护， 与心一体， 故厥心痛 （心包痛），如从后触其心， 如锥刺其心。 并有 “真心痛， 手足清至节， 心痛甚， 旦发夕死， 夕发旦死。” 预后不良的转归 （ 《灵枢·厥病》）。 这一系列的证候群与现代冠心病心绞痛的症状相符。 “痹在于脉则血凝而不流” “ 痛则不通” 是本病的根本因机。 有气血虚亏、 心阳不振之从内，更有瘀血停留、 痰浊阻滞、 心脉不通为主而从外， 故宜活血行气， 化瘀通络， 标本兼治为主。 其方中黄芪、 当归益气活血， 增加血流量， 加强血氧供应， 改善心绞痛之本虚临床症状以调其内；并用①天麻、 蒺藜熄风止痉，平肝潜阳， 扩张冠脉， 增强心脏收缩力， 减慢心率， 抗心脏缺血缺氧， 改善心功能， 对心脏缺血有显著的保护作用而止痛。②丹参、 川芎、 赤芍活血化瘀， 改善血液流变， 加强心肌血氧供应， 扩脉抗凝， 行气通络， 解痉止痛。 ③乳香、 没药， 所含树脂部分能防止高胆固醇血症，降低胆固醇， 防止血中斑块形成， 消肿生肌， 活血化瘀止痛。 ④延胡索、 降香辟秽化浊， 活血化瘀， 行气散滞而止痛。⑤三七、 琥珀镇惊安神， 散瘀消肿， 通利血脉而止痛。 以上11味祛痰浊， 散恶痹， 化瘀血， 通凝阻，达到“通则不痛”，以治其外。 《灵枢·厥病》中有5种“厥心痛”，乃为肾、胃、脾、肝、肺脏腑疼痛，不属“真心痛”范畴，应鉴别。
李xx，男，65 岁，工人，2006 年 9 月 15 日来诊。胸闷、气短反复发作 1 周。一周前因情志不畅而出现胸闷气短。此后反复发作，活动时明显，休息或含服速效救心丸可缓减。伴口干、纳差、乏力。舌暗红、苔白腻，脉弦细。患冠心病 3年，常服复方丹参片、阿司匹林等药。查心电图示：II、III、aVF ST 段下降 0.05 mV。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹。证属：气阴两虚 痰瘀气滞，心脉闭阻。治宜益气养阴，活血祛瘀。处方：党参15g麦冬10g五味子3g陈皮6g半夏10g茯苓9g甘草3g柴胡10g枳壳10g赤芍10g桃仁10g红花10g当归10g川芎10g地黄10g牛膝15g竹茹15g黄连3g。服5剂后胸闷、气短、口干乏力明显改善。继服7剂症状消除。连服20剂病情未见反复。心电图恢复正常。
邱xx，男，60岁。主诉反复心悸、气喘、胸闷3年，心电图提示频发性早搏f．胸片提示心脏明显扩大。服西药心得安、血扩剂等仍出现频发性早搏，稍活动即感气喘，而来求诊。症见心悸，气短，动则气喘，胸闷隐痛，舌质暗红，苔薄白，脉结代。西医诊为冠心病、心律失常，中医辨证为胸痹(心气不足型)。治宜补心气，养心阳，理气祛滞。处方：西洋参6g(研末冲服)桂枝5g五味子5g杜仲10g黄芪30g玉竹15g甘松7g炙甘草20g蛤蚧1对(研末冲服)。服10剂后，早搏消失，诸症均减。上方续服10剂，气喘、心悸均失。后以生脉饮调理，以巩固疗效。按：本案表现一派心气不足之胸痹，自拟益气补心汤化裁。方中西洋参、黄芪、桂枝温阳益气，杜仲、蛤蚧、五味子补肾纳气，玉竹、炙甘草养阴以配阳，佐以甘松理气通痹，以收标本同治之效。
颜xx，男，56岁。主诉胸痛十余天。两年前因心绞痛住院，治疗后心绞痛仍时辍时发，而求诊。症见胸痛如刺，痛有定处，日久不愈，遇情绪变化则诱发，口干口苦，舌暗红晦，苔黄腻，舌下静脉征度，脉弦细涩。西医诊断为冠心病劳力型心绞痛、陈旧性前壁心梗，中医辨证为胸痹(气滞血瘀型)。治宜行气开滞，活血祛瘀。处方：生蒲黄10g五灵脂10g赤芍10g路路通10g香附10g郁金10g三棱8g莪术8g降香8g丹参15g三七5g(研末冲服)红花5g炙甘草20g。连服半个月，心绞痛缓解，嘱以宁元散调理巩固，随访1年，心绞痛未再复发。按：本患者临证表现一派血瘀之症，根据气为血帅，气行则血行之理，自拟疏气活血汤加减。方中以三棱、莪术、香附、郁金、路路通、降香理气开痹，伍以失笑散、丹参、赤芍、红花、三七以活血祛瘀，气行血畅，心绞痛等症迎刃而解。
周xx，男，60岁。主诉反复胸闷5个月。5个月前因前壁心梗，前壁室壁瘤住第一医院抢救，出院以来常感胸闷，遇情志不畅则加剧，伴气短懒言、神疲乏力，舌质暗淡有瘀斑，苔薄白，脉细弦。西医诊为陈旧性前壁心梗、前壁室壁瘤，中医电脑辨证为气滞血瘀型。治以疏肝理气，活血祛瘀，宣阳通痹。处方,柴胡6g丹参18g乳香7g没药7g乌药9g降香7g薤白15g香附10g。服3帖后胸闷明显减轻，再服6帖后症状消失。按：本例病人除有反复胸闷外，其他症状甚少，但可根据其情志不畅而加剧、脉细弦、舌暗淡有瘀斑，可以辨证为气滞血瘀型。气短懒言、神疲乏力，为真实假虚证，以其气滞不能正常运行，呼吸不畅，形失荣养所致，治以疏肝理气、活血祛瘀。方中柴胡、降香、香附、乌药疏肝理气；丹参、乳香、没药活血祛瘀；薤白温通胸阳，共奏宽胸除闷之功。
林xx，男，60岁，西医内科医生。主诉反复胸闷心慌2～3年。心电图提示有频发性早搏伴差异传导。听诊为频发早搏呈三联律。症见心悸心慌，劳则气喘，胸闷痛遇情志不畅则加剧，口干乏力，舌胖质暗红，苔黄腻，脉数结代。西医诊断为冠心病、心律失常。中医电脑辨证：气滞兼心气不足证，属本虚标实。治以疏肝理气，补益心气，宣阳通痹。处方：乌药10g降香7g薤白15g柴胡7g香附9g黄芪15g炙甘草20g五昧予7g磁石30g,服上药至第4帖，早搏消失。按：本例病人脉数结代、舌胖、乏力、心悸心慌、劳则气喘、胸闷，是属心气不足；胸闷痛遇情志不畅则加剧，舌暗红是为气滞，故为气滞兼心气不足证，口干、苔黄腻是气郁生热之象。故治宜补益心气兼疏肝理气，方用黄芪、炙甘。草、五味子益心气；乌药、降香、柴胡、香附疏肝理气；薤白宣通胸阳；磁石有镇潜纳气安神而降虚火之用。诸药使用，诸症均除矣。
柯xx，男，61岁，干部。夙有冠心病史，缘于去年4月中旬突发心绞痛，经住某医院检查治疗，彩超提示为心肌供血不足，心电图提示为陈旧性前壁梗死。胆固醇5．6mm1／1，甘油三酯1．3mm1／1，1D1-C们T-C比率升高，西医诊断为冠心病、心肌梗死恢复期。症见：胸闷痛，反射至背，气短懒言，心悸气促，上楼加剧，心烦不寐，倦怠乏力，腰酸耳鸣，手足麻木，纳可口干，二便正常，舌淡红胖有齿痕，苔薄白，脉弦细，血压120／75mmH9。证属心气不足，胸阳不振。治宜益气养心，理气通阳。自拟益气养心汤加减。处方：党参20g黄芪20g丹参20g赤芍15g白芍15g玉竹15g瓜萎15g远志10g乌药6g降香(后下)7g炙甘草15g。二诊：上方服10剂后，胸闷痛减轻，睡眠好转，但仍感气短、心悸腰酸耳鸣，脉舌同上。于上方加磁石20g牡蛎(先煎)15g。续服10剂。三诊：胸闷痛消失，余症亦均明显好转，唯感气力尚差，手足麻木，自拟宁元散长期服用。处方：西洋参60g三七30g鸡内金20g琥珀20g真珠粉5支。上药共研细末，每次服3g，1日2次。经服用宁元散半年后，症状未见复发，气力倍增，病告愈。按：冠心病、心绞痛的病因尽管错综复杂，然大多属本虚标实。本虚者，气血虚也、心肝肾虚也、阴阳虚也；标实者，或痰饮、或寒湿、或热结、或气滞血瘀，均可引致气机紊乱、胸阳不振、瘀阻不畅而致胸痹，甚者心痛之症作矣!本例患者临证表现除胸闷痛外，尚有一派心气不足之症：气短懒言，心悸气促，倦怠乏力，舌淡红胖有齿痕等。所以治疗上，盛老自拟益气养心汤化裁。方中以大剂参芪益气，丹参、赤芍、乌药、降香理气活血，白芍、玉竹、远志、炙草养心安神。二诊后加入磁石、牡蛎以重镇安神，交通心肾，最后以盛老自拟的宁元散，巩固疗效而收功。
金xx，男，61岁，河间市六街人。2009年3月15日初诊。患者冠心病史两年，近来心悸、胸闷加重，并感乏力，服消心痛片，丹参滴丸效果不佳。余投以黄芪桂枝五物汤加丹参葛根亦未效。仔细诊察：病人情绪紧张，坐卧不宁，寐差，腹胀，苔薄腻，脉弦。处方：柴胡12黄芩10半夏10党参10大黄3茯苓20龙骨30牡蛎30桂枝10栀子10厚朴10枳壳10生姜3片大枣20七副水煎服,结果：药后心悸胸闷缓解，睡眠改善。前方迭进二十一副，病人感觉已无任何不适。按：冠心病属于中医胸痹的范围，传统疗法多用活血化瘀，益气补血，理气化痰等法。本病例西医给予扩血管治疗无效，余又以补气活血处之，又无效，其根本原因在于忽视了病人的柴胡体质，以致曲折难愈。黄师临床常用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤治疗那些柴胡体质出现的胸闷，心悸，失眠，腹胀焦虑等方证的患者。余据此而予以病人此合方，熟料收到了可喜的效果。
张xx，男，72岁。主诉反复胸闷痛、心悸、气短16年。近几年来，症状加剧，动则喘息，心烦寐少，神疲乏力，头重嗜睡，纳少口干，大便干结，小便余沥不尽，舌红胖苔光，脉细弦结代。西医诊断为冠心病、心律失常，中医辨证为胸痹(气阴两虚型)。自拟益气养阴汤化裁。处方：太子参20g枣仁20g生地10g玉竹10g茯苓10g龟板10g黄芪15g柏子仁5g白芍15g知母5g五味子5g磁石(先煎)30g。连服20剂，诸症减轻，嘱以生脉饮调理巩固疗效。按：本案据症辨为气阴两虚证，气虚不能行血，阴虚不能养心，气阴两虚则心动无力，血行不足，故出现诸多症状。治疗投以益气养阴汤化裁，方中生地、玉竹、知母、龟板养心肾之阴；太子参、黄芪、茯苓、柏子仁、枣仁益气养心；自芍、磁石、五味子养肝肾之阴。因重于治本，则能收理想之效。
张xx，男，55岁，干部，连云港。1986年春初诊：左胸部闷痛、心悸、汗出间作2年，几经检查未见异常，延请北京、南京等地中西名医会诊罔效。1986年初夏被人陷害锒铛入狱，被关期间经常发作。因在狱中难以诊视，只好在王老的方子上加了些疏肝镇静的药，开了30剂。因处特殊环境，汤剂服用不便，遂配制成丸剂送入狱中服用。三月后，平反昭雪，丸药服完，心病若失：自服药后心脏病一直未发。随访10多年，身体尚健康，心脏良好。本例不是别人，是我的一个本家二叔。山东人的本性，豪爽耿直且粗，军人出身的缘故更是大大咧咧、不拘小节，不经意间种下祸患也是必然。好在政府清明，终获无罪。二叔有难且病，尽管笔者刚刚毕业不久经验不足，但为了二叔的身体健康也就顾不了那么多了，立即处方、配药、送药，结果却出奇的好。
周xx，56岁，私企业主，上海闵行。 2004年10月初诊：胸闷胸疼、气短乏力，劳则加剧，间作3年，每于冬季发作。曾看过西医，做心电图示：未发现异常。予丹参滴丸、潘生丁等治疗效果不明显。刻诊：体瘦弱，声低，胸闷痛，舌质暗苔白，脉涩无力。 辨证：心气亏虚，痰淤痹阻，心脉不畅。处方：附片10克 肉桂10克 炙甘草30克 人参10克 西洋参10克 当归15克 川芎50克 红花10克 赤白芍各30克 三七参10克 复花15克 茜草30克 薤白10克 清夏15克 栝楼30克 牡蛎30克 浙贝10克 昆布30克 三棱15克 桃仁10克 白芷30克 云苓30克 玄参30克 熟地30克 麦冬15克 五味子10克 陈皮10克 丝瓜络10克 葛根30克 七剂， 水煎服，日一剂。复诊：药平，胸痛未作，胸闷已缓，身轻有力，舌脉同前。效不更方，原方七剂。 后服用本方50余剂，3年顽疾若失。随访5年，病未发。
趙xx，男，64岁，初诊日期1994年3月30日。心悸一年余。1993年元月某日，因兴奋饱食后突然发生胸闷胀窒息感，胸中隐痛，心悸恐惧感，后昏迷达4小时，本单位职工医院以冠心病、高血压收住院，经抢救苏醒，病情尚稳定。但心悸胸闷，头昏时晕眩、呕逆，全身软弱无力等症总不消失，稍多进食即胸闷痛，致长期半卧床，一直不能出院，至今已住院一年又两个月。医院除用降压药、丹参片、心得安，胸闷痛甚时含化硝酸甘油片及对症治疗外，中药则长期以六君子汤，天王补心丹、杞菊地黄丸等交替使用，兼用地奥心血康等成药。因无新的治疗措施，而上症又一直缠身，故转诊于余。刻诊：心悸时作，惕然动而不安，胸闷时痛，头昏，倦怠，眩晕常作，发时视物不清，天旋地转，咯吐浓稠痰，口中常泛清涎。形体丰胖，脉迟而无力，乍疏乍密，舌苔黄。心电图：心房纤颤，完全性左束支房室传导阻滞。辨证论治老师：这例病人住院一年多而不能出院，一畏再度晕厥发生意外，二因尚有诸多症状缠身，老处于半卧床状态。你们先各自谈谈自己的处理意见。
学生甲：本病为怔忡。怔忡多因于心血亏虚。如《济生方·怔忡论治》云：“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡。”《丹溪心法·惊悸怔忡》篇亦云：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。”故本病当以养血宁心，益气安神为治。可否考虑用归脾汤合安神定志丸加减。
学生乙：本病属西医之冠心病，其怔忡心悸乃由冠心病所致。而冠心病的基本病机是气滞血瘀。其冠脉阻塞，血瘀脉络的病理改变为中西医所共同首肯。《素问·痹论》篇云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”并云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”亦均强调了脉络为瘀血滞阻的基本病机，加之病程已一年多，久病必瘀，故似应着眼于祛瘀活血，兼顾其他。可否采用《素庵医案》之桃仁红花煎加味。
学生丙：怔忡一证虽有虚实不同，痰火之别，血瘀血虚之辨，以及病程阶段之异和兼夹证之殊等等情况，而该患从症状到脉象，一派虚寒。若补血，恐缓难济急，若祛瘀又恐愈虚其正。建议用参附汤回阳逐阴，益气扶正。效离照当空阴霾自散之理，或许可在阳回正复之时，不治怔忡诸症而诸症可失。
老师：大家刚才从不同角度对本案进行了辨治，均不无道理，但思维似有些受病名诊断所囿。其实我们如果先不把怔忡、冠心病这类诊断放在首位考虑，而仍从辨证论治入手，是能很快拨云见天地发现病证症结的。其头晕目眩，心悸筑筑，泛吐清涎，乃痰饮内伏所致;胸闷胸痛，乃浊阴不降，气滞血瘀所生;长期头昏并曾晕厥，乃清阳不升之象;脉迟细，乍疏乍密，乃心阳虚损之征。证属心阳虚损，痰饮中阻，清阳不升，浊阴不降之怔忡、眩晕证。治宜温通心阳，散寒蠲饮，升清降浊，苓桂术甘汤合麻辛附子汤加味：红参12g麻黄10g生附片（先熬半小时）20g北细辛15g泽泻30g白术15g茯苓20g桂枝10g白芥12g甘松12g枳实10g半夏20g生姜12g安息香3g（冲）水煎，日1剂，6剂。4月7日二诊。药后初时矢气频频而再服则不再矢气。甚感舒适，怔忡明显减轻，清涎减少。4月12日三诊。有时尚感心悸。而泛吐清涎全止，头眩消失，可自行漫步庭院，仅稍觉头昏。出院回家。停用抗高血压以外之所有西药及中成药。隔一月半月由家人前来带药一次，一直以上方加减维持，一年后已能从事家务劳动。
思辨解惑
学生甲：本例治验之奇，在于一方贯用始终。在一年多的治疗过程中，初用诸症顿失，继用巩固疗效，再用防止了复发。说明本方与该证有着某种深层次的全方位切合。
老师：此因于紧扣了根本病机。本案虽病涉怔忡、胸痹、眩晕和痰饮四证，而仔细研究前三证均因痰饮而起，故仲景说：“心下有支饮，其人苦冒眩”，又曰“膈间有水，眩悸。”《证治汇补，惊悸怔忡》谓：“ 痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。《丹溪手镜》更云：“有停饮者饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也。凡治悸者，必先治饮。”而痰饮又因阳虚而生，故只要抓住温阳即可治痰饮，故仲景说：“病痰饮者，当以温药和之。”一俟痰饮得化则诸证自除也。是方以麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加味而成。麻黄附子细辛汤虽为仲景用治少阴兼表证之方，然其温而兼通，驱阴霾而通脉道，近代将之移用治心阳虚证确显其力峻而效宏。苓桂术甘汤则为仲景治痰饮之名方。专主饮阻于中，清阳不升之头眩晕。不仅如此，方中还寓有四方：泽泻汤、小半夏加茯苓汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、枳术汤。前两方为仲景对饮邪中阻，症见“苦冒眩”和“眩悸”所出之方;后两方为仲景对阳虚阴凝，积留心下所出之方。因枳术汤兼有健脾行气之功，故患者初服后矢气频频。通过以上认识，可以清楚地看到，该方以温通心阳，蠲饮除痰为主治，兼有扶正益气，通调气机之功，故能攻能守，治而可防。因而，用于该患任何一个阶段均收良效。
学生乙：这例病人确如以上分析，涉及数种证候，故病情较为复杂。即使单就其心跳这一主症看，亦有怔忡、心悸、惊恐之别，它们在内科学中都是单例的病证，而治疗时似未加以特别区分，这是为什么？
老师：这是因为心悸和怔忡，主要是程度上之区别，而惊恐则多为二者之伴见证。如《医学正传·怔忡惊悸健忘证》篇云：“惊悸者，蓦然而跳跃，惊动而有欲厥之状，有时而作者是也。”“怔忡者，心中惕惕然，动摇而不得安静，无时而作者是也。”故程国彭于《医学心悟》中干脆将惊悸恐合论。明确提出“方书分为三门，似可不必。”为什么呢，他指出“此三者皆发于心，而肝肾因之。”认为“惊虽属肝，然心有主持，则不惊矣。心惊然后胆怯，乃一定之理……悸为心动，谓之怔忡，心筑筑而跳，揺揺而动也……恐为肾志，亦多由心虚而得。”可见三证之由皆关乎心，而三证之治亦重在心。分之，仅究其病证侧重，合之，乃总揽其病因病机。病证侧重仅需兼顾，而针对病机则为治病之本也。
学生丙：本患系冠心病，完全性房室传导阻滞和持久性心房颤动，属器质性病变。而人们常谓中医长于治疗功能性疾患，弦外之音是治器质性疾病则不行。本患之器质性疾患不可谓不重，而疗效又不可谓不佳，系偶然获效还是中医亦长于治器质性病变。
老师：器质性病变未有不以功能病变为表现的，然任何治疗又都是矫正、恢复或固护其功能。除外科外，可以说任何药物治疗都绝不是对脏器之器质病变作形态的改变。故若仅从疾病之一种粗型分类言，分器质性疾病和功能性疾病是可以的。然从治疗学论之，则断无旨在改变“器质”从而祛其病变之治法。而一经将疾病治疗还原至这种本来面目时，中医对所谓器质性疾病一样具有确切的良效，也就成了不争的事实。
赵xx,男、50岁、工人。 主诉：胸痛、心悸反复发作半年。近十天加重。 病人半年来自觉胸中闷痛、心悸不宁。但发作时间短暂，稍事休息，便自行缓解而未予重视，近十天来发作频繁，心前区闷痛，扯及左肩，心悸气短，夜寐不安。舌有瘀斑、苔白腻、脉象弦滑而有歇止。 根据主要痛苦分辨病位。主要痛苦是心胸痛、心悸、夜寐不安、脉结代。据此可知，病位在心。舌有瘀斑、脉弦为血脉瘀滞，脉滑苔白腻是痰湿不化、胸阳不振之象。辨证为痰阻气机、气滞血瘀、心脉闭阻、心失所养而见如上症状。综合为胸阳不振，心脉闭阻证。治以通阳化滞，活血去瘀。方用瓜蒌薤白汤合失笑散加减。用药：瓜蒌15克，薤白12克，桂枝6克，桃仁9克，红花9克，五灵脂9克，姜夏9克，云苓15克，郁金9克，柏子仁9克，远志5克。服药后，症状缓解，有一定效果。
宋xx，男，73岁，地质大学。1989年4月17日。二周前因急性心肌前壁大面积梗塞、室壁瘤，入住北医三院，经急救好转。刻诊：乏力，短气，心前区及膻中(两乳之间)仍有压榨感，面色苍白，夜尿多，腰脊酸楚，舌质淡，苔少，脉弦细涩．证屑脾肾两虚夹瘀，拟补肾益气，活血化瘀。首乌15克 淫羊藿15克 桑寄生15克 杜仲15克 补骨脂12克 沙苑12克 巴戟10克 菟丝子15克 枸杞子15克黄精15克 炙黄芪30克 党参15克 川芎10克 丹参15克熟地黄15克 当归10克赤芍10克 炙远志6克 茯苓12克全瓜蒌15克 石菖蒲6克 珍珠粉2克(2次冲吞) 15帖，一日 1帖。服后颇安适，精神、体力日见恢复。续用本方加减，服至100余帖，患者不愿再服药，遂自动停药。停药后半年复发一次，再度住院，三周后出院，坚持服上方2年多，今年已80矣。按：此例高年肾虚，命火式微，故用大队补肾药以治其本。不用桂、附等刚燥药，寓补火于添水之中，则无炎烧之祸矣。黄芪配珍珠粉，有促进伤口愈合的作用。
王xx，男，47岁。2012年12月10日初诊：症见反复发作胸痛半年。患者近半年来反复发作左胸痛，胸痛彻背，伴有胸闷、压迫感，夜间发作频繁，有夜间阵发性呼吸困难。近日发作尤其显著，近10天发作3次。2012年在当地医院做冠状动脉造影显示：前降支近端60%狭窄，回旋支中段50%狭窄，右冠状动脉不规则，无狭窄。患者乏力、牙齿酸痛，失眠（每夜睡眠少于4小时），多梦，打鼾。既往2型糖尿病病史，吸烟。有烧心反酸，查胃镜显示非糜烂性胃炎。舌红苔黄腻，舌下络脉迂曲结节状，脉沉细驰寸弱。辨证为大气下陷，痰瘀阻络，治以补气升陷，通阳化痰祛瘀。升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤。处方如下：全瓜蒌30g半夏30g薤白30g生黄芪30g三棱15g莪术20g桔梗10g柴胡10g升麻10g知母20g红景天30g香加皮3g益母草60g，以水和黄酒各200ml煎服，14剂。2012年12月24日二诊：诉服药后胸痛明显好转，十去其八，原先平均10天发作3次，而服药后第3天开始就再也没有发作胸痛，胸闷在半个多月时间内也仅仅发作1次且症状轻微。失眠改善，每夜可睡8小时。烧心反酸、牙齿酸痛、乏力均显著好转。舌红苔黄腻，但黄腻较前次为轻，脉细短滑。上方瓜蒌加至40g，生黄芪加至40g，莪术加至25g，另加穿山龙30g，仍以水和黄酒各200ml煎服，14剂。服后诸症皆有好转。师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。胸痺不得卧，心痛彻背者栝蒌薤白半夏汤主之。按：本例患者为中年男性，症见胸痛彻背，伴有胸闷、压迫感。冠状动脉造影明确诊断为冠心病。虽然病程不能称之为久，但发作频繁，程度剧烈，兼见舌下络脉迂曲结节状，舌红苔黄腻，均说明瘀血阻滞心脉。而其脉沉细而尤见寸弱，则昭见其胸中大气下陷。大气，即胸中运转之正气，即宗气。因其走肺系而助呼吸，贯心脉以行营血，故大气充足则心肺功能正常，胸阳得以振奋，气血得以流通，邪气得以消散，否则大气不足不能运转，则心肺功能减弱而生诸病，不仅仅局限于水肿。此患者既已大气受损，不能发挥其贯心脉行气血的功能，则心脉瘀阻更甚。当此时应标本兼顾，既升补大气，又通阳化瘀。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”，又云：“胸痺不得卧，心痛彻背者栝蒌薤白半夏汤主之。”故本患者当以升解通瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗。方中全瓜蒌、半夏、薤白行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。生黄芪既能补气又可升举大气。党参补益肺脾之气，以充后天气血生化之源；山萸肉补益肾气；升麻、柴胡升气举陷；三棱、莪术、益母草活血化瘀利水；知母性凉润以制芪、参之温；红景天、香加皮活血通络，强心利尿。桔梗引药上达胸中。而黄酒为熟谷之气，上行药性，助其通经活络，而痹自开。诸药合用，使大气得以充足，瘀血得除去，通阳散结，故胸中气血通行，而胸痹自除。
王xx，男，29岁，农民。1993年4月21日就医。刻诊:血压120/80mm垅，心率91次/分钟，有间歇。自述胸胁胀满，心悸频作.大便干结，四日一行，小便短赤，失眠多梦.晨起口苦。舌偏红而苔黄腻，脉弦促。证属肝气郁滞，郁久化热，大便干结，小便短赤，失眠多梦，晨起口苦。气机不疏，经络不通，故胸胁胀满，心悸频作。病位在心，病机在肝胆。治宜疏肝利胆，重镇安神。药用:柴胡15g龙骨30g牡砺30g龙齿30g(外包先煎)黄今15g伏令15g党参10g制半夏10g决明子20g川朴10g甘草5g桂枝5g大枣7个、鲜姜3片。3剂，水煎服。诸症大减。按原方继服5剂。药后痊愈。
王××，男，62岁，诊为冠心病1年余，症情加重1周。至外院就诊，心电图提示：前壁心肌缺血。予肠溶阿斯匹林、消心痛等药物治疗，但症情仍时有反复。症见心前区憋闷不舒，持续时间较长，含服麝香保心丸不能缓解，全身疲倦无力，心烦懒言，厌食少寐，口唇青紫，舌暗淡尖红，边有齿痕，苔薄，脉弱而短促。证属气阴不足、瘀血阻络，治宜益气养阴、活血通络。方用：党参15g，黄芪15g，麦冬10g，炙五味子10g，川芎15g，当归15g，葛根15g，杜仲15g，桑寄生15g，益母草20g，木香6g，炙远志10g，炙甘草10g。每日一剂，同时服用原有西药。服药两周后自觉症状有所减轻，发作时间及频率减少，继服两月后，胸闷情况基本消失。按：林钟香教授认为胸痹为“本虚标实、因虚致实”之证，该患者正是由于气阴不足，导致血液运行无力，滞而为瘀，故治疗时应分清虚实、标本兼顾、以虚为要。上方参芪同用，补气作用尤强；麦冬、葛根、杜仲、桑寄生养肺胃肝肾之阴；川芎、当归、益母草养血活血；炙五味子、炙甘草、炙远志生津安神，木香行气，使气阴足，瘀血化。
王xx，男，78岁，素有心痹病史，左胸闷痛经常发作，今晨左胸剧痛，畏寒肢冷，心悸气急，不得平卧，脉结代不均，舌苔淡白。此属心阳不振，阴霾痰浊 弥漫，年迈病重，须防突发。熟附片15g桂枝10g党参30g丹参30g当归20g川芎10g薤白15g全瓜蒌30g半夏15g降香10g。３剂。二诊：左胸闷痛均见好转，气急平已能平卧，稍感头晕，大便干燥，脉细已匀，苔薄。心阳渐振，肠燥便秘，仍守前法出入，前方去党参，加麻子仁、郁李仁各15g。３剂。三诊：左胸闷痛未发，心悸亦平，大便通畅，脉弦小，苔薄。心阳损伤渐复，痰湿未清，再拟通阳活血，滑利气机。桂枝10g全瓜蒌30g半夏15g茯苓20g丹参30g当归15g红花10g降香10g。５剂，诸症悉平。３讨论：心痹是痹病继发证之一，它是急性痹病，因失治误 治，风寒湿之邪反复侵及人体而遗留心脏的一种难治之疾。其病程较长，发病缓慢，逐渐加重，以北方寒冷地区多见，好发于10～40岁之间，且女性多于男性。有关本病的论述首见于《内经》。《素问?痹论》日“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”又日“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”皆说明“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”并明确指出：心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌于善噫，厥气上则恐”的一系列表现。在病因方面提出“风寒湿三气杂至，合而为痹……以夏遇此者为脉痹，”并指出“淫气忧思，痹聚在心。”的内在原因。在病理方面指出“痹在于脉则血凝而不流。”心痹急性发作时，病情危重，我认为止痛为当务之急，故用通阳泄浊，化瘀理气等治其标，“通则不痛”古人有“痛无补法”之说，我认为，此论对心痹，心绞痛并不适用，盖心痹急性发作时本虚而标实，阴霾弥漫而心胸疼痛，原由心阳不振，不振其心阳，阴霾安散？故本例于止痛治标的同时，又用附子、党参之类温振益气，离空当照则阴霾自散矣。
王xx， 男，54岁，1989年8月l5日初诊。病人体力活动后感到心慌，气喘，全身疲乏，无力，舌淡，苔薄白，脉结代。心率130次／分，为房颤律，双下肢不肿，经会诊及超声心动检查确诊为：扩张型心脏病，I度心衰。入院后给予心律平，乙胺碘呋酮等药物，心率降至为100次／分，症状稍有缓解，请高老会诊，诊断为心阳不振，心气虚弱，治以温通心阳，补益心气，安神定志。方用：太子参lO克、茯苓l0克、菖蒲8克，远志8克、炙草5克、桂枝8克、小麦l0克、大枣5枚、丹参l0克、佛手l0克、龙骨l5克、珍珠母l5克。 病人服药3周后症状明显减轻， “房颤"也未发作，除因劳累或情绪不稳定偶尔出现轻微症状外，睡眠、精神、饮食均可。此方为桂枝甘草汤、甘麦大枣汤、养心定志汤加减化裁而成，主要功能是补心阳、益心气、养心阴、定心志，适宜于心动悸、脉结代，疲乏 胸闷，烦躁、汗出等症。治疗本虚标实证，宜标本兼顾，治本为主。《伤寒论》桂枝甘草汤，辛甘化阳，为补心之峻剂，桂枝为君，甘草为佐，补心之阳， 《千金方》之定志丸，太子参益心气，茯苓佐太子参调心脾，菖蒲、远志通心窍以定志，龙骨镇惊以安心神， 共奏补心强志之功。加丹参活血化淤，佛手理气止痛，收治标之用。
尤xx，男，74岁。2003-06-30初诊。高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）病史10年，下肢水肿，乏力，口服肾气丸，病重时用右归饮、肾气汤等显效，近年病重时用川芎嗪、脉络宁等治疗，好转几个月。近日病情加重，又见头晕等，用上法10余日不见好转，要求中医诊治。刻诊:脉洪大数，舌质红，舌苔略黄。腹下脘穴、脐上两标的压痛明显，疑为小陷胸汤证，按脐左下明显拒按。血压24.0.14.0kpa（180/105mm hg），心电图示:窦性心律，心率93次/min，电轴右偏，左室肥厚，v 1 、v 3 t波低平。西医诊为冠心病，高血压病ⅱ期。中医辨证:腹诊下脘、脐上两标的压痛，脐左下拒按，脉洪大数，舌红苔黄，腑热实证明显。又望诊所见患者乏力，嗜卧，嗜睡，畏寒，汗出，夏天穿棉衣而不暖，此附子泻心汤之“恶寒汗出”阳虚证，脏寒而肠腑热实。治宜温阳而清泄热实。以附子泻心汤主之。附子20g，清水约300ml浸2h后，用文火煎沸20分钟后取汁。大黄10g黄连3g黄芩3g，研碎，用沸水浸泡约20min后取汁，遵经文“切三味，以麻沸汤二升渍之”，只可泡不可煎，保留三黄寒凉清泄之性。附子汁和三黄汁混合分2次服为1日量。服药后第2日复诊，腹诊体征、舌脉象同前，诸症见轻，精神转佳，已不卧床嗜睡，端坐，喜交谈，大便未 解。嘱按上方续服，服至5剂大便微溏，腹诊体征已轻，用丸剂巩固疗效，木香顺气丸、金匮肾气丸早晚各服1丸。2个月后痊愈。
潘xx.男.74岁.有冠心病、心绞痛、右柬支完全传导阻滞及颈推病史多年.来诊时诉周身疼痛10年.加重3个月，刻下右颈、肩、背疼痛显著.伴心悸、心前区阵发性痛.胸闷气短.活动后尤甚，饮食一般，大便干结。周身皮肤搔痒.脉弦後.舌白厚腻.质红.显属痰热上扰于心.且妨碍足少阳之经脉.此例若分而治之.则分属心血管内科与骨科.必令病者往返于两科之间.姑且不论.而两科用药，是否尽相合拍.则更为重要.观此.反不如按六经辨证原理.从六经变证出发.参考古今学说.作辨证论治之统一思考，常可发现一方可治一人之多种疾患.是以为之书方:柴胡10g黄芩10g法半夏10g全瓜蒌10g黄连10g只实15g虎杖15g苍术15g厚朴20g陈皮10g获令309g刘寄奴25g徐长绵卿25g全蝎10g娱蚣2条.服药两周，心悸、胸闷、胸痛及颈、肩、背痛消失.惟全身皮肤搔痒未愈(病史20余年).夜间痒甚，局部红色丘疹，凡皮肤受磨擦或受刺激处易发，脉弦，舌苔白厚腻.是湿热薰蒸肌肤所致，故以四妙散为主方.以善其后。
杨xx，女．65岁。既往史：高血压10余年，心悸气短已6年，经常头痛，近2年出现心前区疼痛，每次发作1-2分钟，自行缓解。现病史；1个月来症状加重，心区剧痛，疼痛向左肩部放散，用异山梨醇台化及亚硝酸异戊酯不见缓解02周前突然服前发黑，全身抽搐，持续30分钟，遂到医院急诊，经各项检查，诊断：冠心病、心肌梗死待除外、高血压、动脉硬化，收入院治疗。1978年1月6日初诊。心电图：窦性心律、肢导低电压、房早伴室内差异性传导，电轴左偏。脑血流图：右侧供血不足。胆固醇5. 33mmolrL，谷草转氨酶120单位。眼底检查：动脉硬化改变。入院后，抽搐反复发作，持续时间30分钟左右，意识清楚，四肢拘紧，颈部发硬，抽搐时床摇动、头肢颤动、心区闷痛、心动惊惕不安。曾几次院内外会诊，考虑为：冠心病不典型心绞痛；心肌梗死先兆；脑动脉硬化；脑心综合征；椎基底动脉供血不足；脑血管痉挛等。曾用扩张血管药、镇静剂，痉挛未缓解，发作较频，遂请中医会诊治疗。1978年2月l1日初诊，四诊检查：面色淡黄，两颧红润，舌红少津无苔，伸舌左偏，脉弦细．兼见涩结之象。心区闷痛，怔仲不宁，头身颤动，手足瘈疭，颈项发强，时发痉挛，牙关紧闭，两手握拳；每次发作20分钟左右，二便正常。缓解后则头痛、神疲、目不欲睁，时有欲脱之势。血压150/llOmmHg。综合分析；素有阳亢多年，肝肾阴虚营亏可知，故两颊潮红、舌红少苔、头昏头痛；进而营血耗损、心络失养则怔忡不宁、夜寐不安；血行不畅、脉络阻滞则心区疼痛、脉涩结；营血不足，筋脉失濡，阳亢化风则肢体麻颤；肝为风脏，主筋，阴血虚极，内风时动，导致筋脉挛急、抽搐频作、须强肢颤，“诸风掉眩皆属于肝”，舌体歪斜乃中风之征。若内风不熄，肝阳暴涨，气血上逆，血瘀于上，形成“大厥”之危候，大有欲脱之势。诊为：虚风内动、阴阳虚衰证（脑动脉硬化症、心脑综合征）。治则：滋阴潜阳．平肝熄风。取大定风珠汤加减。处方：生牡蛎25g龟板20g生地30g麦冬25g五味子10g甘草10g全虫7 .5g白蒺黎15g钩藤50g夜交藤25g百合25g决明子25g。煎汁去渣，服时搅入一个鸡蛋黄，温凉相得服下，日2次。2月25日复诊，服药9剂。症状明显好转，心慌惊惕略安，身麻肢颤改善，抽搐次数锐减，每日偶发1-2次。仅有手足挛急，须爽缓解，但自觉脑内震动响声，头部右侧不能压枕而卧，心动不安。脉弦细而结代显见，血压140/90mmHg。此证乃系阴虚不敛阳、虚阳上扰化风致脑响有声i肝肾阴营虚极致心中惊惕大动不安。照前方加僵蚕10g葛根20g，改善脑病症状，使头晌耳呜、项强痉挛得以缓解。3月6日三诊，进药8剂，脉症明显改善，精神略振，心慌稳定，痉挛缓解，手足瘼疲消失，心胸闷痛未有发作，仅头部自觉震动有声。照方继服9剂，间服心安Ⅱ号，1日2次。月20日复查，诸症平复，精神复常，抽搐肢颤症状痊愈．心胸闷痛消除，食欲二便正常，唯活动后略有心慌，其他各项检查趋于正常。于3月24日出院，投心安Ⅱ号(丹参500g檀香100g香附300g川芎200g红花200g。共为细末，炼蜜为丸，每丸10g重，每次l丸，日2-3次。)巩固疗效，以善其后。经随访精神畅旺，神思不乱，体力恢复，心胸痛一直未有复发，能照常操劳家务。
马xx，女，63岁，1992年10月5日就诊.患者有冠自病史已10余年，近来胸部憋闷疼痛经常发作，伴有头晕头胀，心慌气短，周身不适，常服活心，冠心苏合香丸等药，暂时缓解。刻诊见患者颧面发红、咽干舌燥、五心烦热、胸部憋闷疼痛，心慌气短，周身疲倦乏力，夜间失眠多梦，血压20.0/12.OkPa(150/90mmHg)，舌质暗苔薄黄，脉弦细而数，此乃阴虚火旺，心脉痹阻所致，投以处方:白干参10g(另炖)麦冬12g五味子10g全括萎15g薤白12g半夏10g焦山楂30g桃仁10g赤芍12g甘草3g，水煎服，每日1剂，服药6剂，胸闷发作次数明显减少，睡乃差。照上方加炒枣仁15g柏子仁15g又服6剂，胸闷消失，睡眠好转，惟纳谷不香,照上方再加神曲12g炒麦芽15g，继服6剂，患者欣然来告日:诸证悉平，饮食增加，自觉身体较前轻健。为了巩固治疗，预防复发，又处以白干参10g(蒸软切片)麦冬12g五味子10g焦山楂20g，每日1剂，开水冲泡。代茶服，调理月余而愈，一年后随访未见复发。按:患者素有冠心病，平时稍有不慎，即可发作，久之耗伤心阴，阴虚导致火旺，血脉运行涩滞，胸闷疼痛发作。赵老应用生脉散益气生津以养心，括萎燕白半夏汤宽胸理气，佐桃仁、赤芍、山楂活血通络以宣痹。诸药配伍，气阴黔卜，血脉流畅，而痹通痛除。
阎xx，女，55岁。2013年3月13日初诊：患者以心前区疼痛4年来诊。患者4年前曾因心绞痛急性发作于当地市医院行冠状动脉造影显示回旋支中段严重狭窄90%，给予支架一枚。术后患者胸痛胸闷症状如前，遂来就诊。辅助检查：心电图ST-T低压改变，窦性心动过缓，心脏彩超示：左室舒张功能减低（中度）。刻下症：心前区时有刺痛半年。气短，步行2层楼就出现胸闷、憋气、腮帮酸困的症状，休息后可缓解，伴有乏力、畏寒、少气懒言、大便稀，心烦失眠，噩梦多，面暗无华。舌质暗苔薄根黄腻，舌下瘀络，脉沉短滑，寸弱。证属胸阳不振，气陷血瘀，痰气互结。治以通阳散结，祛痰宽胸，化瘀升陷。以史载祥教授协定升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白白酒汤加减治疗：生黄芪30g桔梗10g柴胡6g升麻6g山萸肉15g知母10g三棱10g莪术20g益母草15g党参15g葶苈子30g大枣7枚赤石脂30g全瓜蒌20g薤白10g半夏15g黄酒150ml泡、煎 10帖水煎服。2013年3月22日二诊：患者服药后症状缓解明显。胸痛3次，运动耐量提高。脉沉短滑，苔薄白腻。效不更方，原方巩固：上方加附子10g。全瓜蒌加至40g，薤白加至20g，生黄芪加至40g，升麻加至10g，柴胡加至10g。15帖水煎服。2013年4月日三诊：症状继续好转。胸痛未再发作，偶尔心烦，脉细短，舌质暗，苔薄腻，舌下瘀络。效不更方，原方加水蛭粉3g，续服60剂。后期服用脉血康胶囊配伍通心络胶囊善后巩固疗效。近日随访：患者病情显著好转，目前可以行走1000米以上而不出现胸闷胸痛症状。
史xx，女，60岁。3年前确诊为冠心病，近2个月来心悸明显。症见心悸心烦，手指麻木，伴口苦口于，不欲食，两胁疼痛控及后背.大便稀澹，每日3-4次。午后腹胀，小便不利。舌质红，苔白滑.脉弦缓而结代.柴胡12g黄岑6g干姜6g桂枝1Og括篓根l0g牡历30g获令30g炙甘草12g，四剂。服药后心悸明显减轻，便塘腹胀等症亦减。又服七剂，诸症皆消。
赵xx,女，72岁，反复胸闷痛3年，加重3月于2011年7月28日来门诊就诊。患者3年前开始出现胸前区闷痛，活动加重，每次持续5至10分钟，含服硝酸甘油可缓解，最多每日含2-3片硝酸甘油，在外院诊断为冠心病，服用阿司匹林、立普妥、欣康等药物治疗。近3月出现胸闷痛加重，休息时可发作，活动后加重，每次持续15-30分钟，伴自汗、心悸，每次需服用硝酸甘油片，每天均有发作。在外院行冠脉造影提示三支病变，建议冠脉搭桥。考虑患者高龄，合并高血压等多种疾病，遂予以规范西药治疗，但胸闷痛仍反复发作，遂来我院门诊希望中医药治疗。接诊见患者安静状态时有胸闷不适，心前区憋闷疼痛，气短乏力，自汗，夜眠差，时有腹胀，胃纳可，二便调，舌淡暗质嫩，苔薄白，脉虚大，尺弱。发病以来无夜间憋醒，无双下肢浮肿、咳嗽等。既往发现高血压病10年，血压最高180／70mmHg，平素间断服抗高血压药物，自诉血压控尚可，否认糖尿病、消化道溃疡、肾病等内科疾病。中医诊断：胸痹（大气下陷，血瘀络阻），治疗：常规西药治疗基础上以升陷祛瘀为法，以升解通瘀加味治疗。处方：生黄芪30g三棱15g莪术20g知母15g柴胡10g升麻10g西洋参10g五味子10g麦冬15g香加皮3g红景天30g山萸肉15g坤草30g薤白30g， 7剂，水煎服，每日一剂，分早晚2次服。2011年8月4日复诊：药后胸痛好转，少许胸闷，乏力改善，仍有自汗明显。上方去加全瓜蒌30，生牡蛎30，加黄酒100ml。水煎服，每日一剂，分早晚2次服。连续服用。2012年1月12日复诊：药后胸痛未发，偶有胸闷，自汗明显改善，继续用上方随症加减。至2012年11月随访，胸闷痛未复发，乏力消失，自汗减少，精神佳，夜眠改善，夜间醒1次，每次可睡6小时。
赵xx, 女、58岁、患冠心病多年，一年前时发头晕，视物旋转，到医院检查，确诊为冠心病，美尼尔氏病，今又发作，症见：面色萎黄无光泽，头晕，视物模糊旋转，恶心呕吐，食少纳呆，心悸胸闷气短，动则加重，舌淡红，苔白腻，脉滑弱．时有歇止 处方：党参15g麦冬20g五味子15g山药25g山萸肉25g白术12g茯苓15g清夏15g广皮20g吴茱萸10g苏梗20g丝瓜洛20g生姜6片 大枣4枚,服4剂后头晕大减，无视物模糊，恶心呕吐消失，纳可，胸闷气短减．上方去吴茱萸继服4剂诸症消失.
吴xx，女，54岁，交通局主管处干部。主诉反复胸痛、头痛一年余，常在活动时胸痛发作，被迫停止活动每次持续一分钟并向肩部放射，左手麻木。症见胸痛如刺，心悸，伴头晕、头痛、手足麻木，舌质暗红，脉细微涩。西医诊断为冠心病劳力型心绞痛、脑动脉硬化，中医电脑辨证为血瘀型兼血虚。治以活血祛瘀，补血调肝。处方：丹参15g生蒲黄9g五灵脂9g三棱7g莪术7g白芍15g川芎15g当归15g熟地18g乳香、没药各7g。三诊后症状改善，曾到广州出差半个月，症状稳定，胸痛消失。继以参七散续服，巩固疗效。按：本例病人胸痛如刺、舌质暗红、脉涩，是血瘀之象；心悸、头晕、头痛、手足麻木、脉细为血虚之症。治以活血祛瘀兼以补血，用失笑散合丹参、三棱、莪术、乳香、没药等活血祛瘀，以四物汤补血，共收气机通畅除痛之效。
李xx，女，57岁，农民。患高血压、冠心病10多年，到沈阳、锦州、承德等医院治疗多次，只缓解未痊愈。i99O年4月30日到我所就医。刻诊:血压170/100rnmHg，寸口诊断脉搏120次/分钟，两寸脉沉、细、疾，两尺脉沉、微疾，舌体胖，有齿痕，色紫红无苔。全身浮肿，上肢较重，脚闷气短，夜不能卧。证属气血、痰湿郁滞在心包络。心脉癣阻。高血压，冠心病。治则:理气，活血化癖，通阳宣疥，健脾利湿。方用:青皮15g积壳15g香附20g郁金20g理气化痊;当归15g丹参20g赤芍15g三七粉6g(外包冲服)，活血化寮;葛根50g瓜篓30g乔白15g，通阳宣痹，行气导滞;柏子仁10克、珍珠母30克，宁心安神定悸;苍术15g以米50g石韦15g木通10g滑石10g，健脾利湿;小麦60g，调和诸药，保护胃气，意在扶正。3剂，水煎服。药后诸症缓解，但未痊愈。以后每逢病重都按上方服6一9剂而病情缓解。1992年3月7日，病情又加重。其家属决心接着服上述中药，治好为止。按上方随症加减不间断地共服92剂，至1992年9月6日痊愈。10年后追访未复发.身体健壮。按语:为什么敢于连续服这么多药? 首先，患者对医生的充分信任。其次，医生有用药的诊断依据: 1.寸口诊、虚里诊脉搏和心率反反复复总在88次乃全钟以上.血压140N0mmHg以上的用药指标; 2.诸症减轻，患者自我感觉好、饮食好、睡眠好。浮肿消退后减去白术、以米、石韦、木通、滑石。睡眠不好时，加龙骨30g牡历30g夜交藤30g。血压升高时加磁石30g夏枯球20g。口干时加生地20g知母20g。久病必虚，加红参粉3g，外包分3次冲服。虚极不宜峻补，故人参粉只用3克，分3次冲服(人参少用强心，多则使心肌麻痹。古代独参汤不知治死多少人!)。服药后期加远志15g生黄氏30g。
李xx，女，65岁。患冠心病10余年，近年又患高血压、糖尿病、肺结核。近日卒感胸闷，气短、心悸，脉结代、口腔溃疡、舌质光泽无苔。方用：当归、玄参、银花、太子参、玉竹、太阳草各20g，麦冬、五味子各15g甘草10g。服上方6剂，脉结代好转，由三至一止，变为二十四至五止，继用上方。三诊脉已不结代，但口渴眩晕，上方加花粉、石斛、天冬。经过三诊，心律基本正常，观察一年半，病情无反复。
陈xx，女，患胸痛，胸闷10余年，多方医治乏效。刻诊：胸闷，胸部压迫感，胸隐痛。头晕，头痛，汗出，窒息，叹息，心悸，左侧胸胁痛，唇绀，手足麻木，背痛，泛酸，失眠，恶梦，大便时干，舌淡，舌瘀暗，苔薄，脉细。辨证：气滞血瘀，血虚。处方：麦冬12g，炙甘草9g，丹参14g，五味子5g ，黄芪26g，茯苓13g，桂枝7g，川芎7g，红花7g，赤芍10g，当归10g，党参25g，熟地12g，大枣12g，太子参25g，生地12g，人参（单煎兑服）7g，桔梗7g。服10剂后，诸证悉减。余思其病久，遂属其加大剂量为散剂。续服2月。随访5年其病情稳定。
张xx，女，76岁，主因“咳嗽咳痰1天，突发胸痛5小时。”以“急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死 肺部感染 II型呼吸衰竭”于2013年11月5日收入CCU。患者1998年始无明显诱因出现心前区疼痛，含服硝酸甘油0.5mg约10分钟后症状缓解，1999年于我院行冠脉造影术示：“冠状动脉粥样硬化性心脏病 严重三支病变”，行冠状动脉搭桥术。术后长期规律服用氯吡格雷、单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸曲美他嗪，偶有因劳累而出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解。入院1天前出现呼吸道感染症状，5小时前突发胸痛伴呼吸困难、心悸大汗，放射至左侧颜面部、压榨性、程度剧烈、持续不缓解，自服硝酸甘油、速效救心丸后可部分缓解。查全血肌钙蛋白I是0.65ng/ml，心电图胸导广泛ST-T改变。诊断为“急性非ST段抬高心肌梗死”。既往高血压病史22余年，阵发性房颤病史7月余，糖尿病病史17年。慢性支气管炎病史60余年；慢性萎缩性胃炎病史40余年；十二指肠溃疡病史7年余；高脂血症病史4年。后病情平稳由ICU转入我科，仍然发作心绞痛频繁。再请西医心内科会诊：患者冠脉病变重，药物治疗效果有限，必要时可复查冠脉造影，但行PCI已难以实施。我科先以养阴、行气、活血、止痛法治疗，效果不显，后改投益气养阴法，亦不佳。于是于12月25日延请史老师会诊。患者神疲短气，胸痛每日发作数次，而且在静息状态下即可发作，范围为广泛前胸疼痛，向背部、肩部放射，疼痛剧烈，伴大汗，心悸，心率可达100次/分，每次发作均需服用硝酸甘油（8片/日）方能缓解。因此患者基本无生活自理能力。舌质淡暗，苔腻，舌下脉络迂曲紫暗，脉短滑数。辨证为气陷血瘀，痰瘀互结。治当升陷祛瘀，化痰通阳。方用升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤。瓜蒌60g薤白30g姜半夏30g山茱萸15g柴胡10g醋三棱15g 醋莪术20g知母20g升麻10g生黄芪30g桂枝15g生牡蛎30g 生龙骨30g炒白蒺藜15g，5付。患者服药后，症状明显缓解。住院期间未再发作心绞痛。夜间可平卧。患者主动要求继续服用原方，故效不更方，后续住院期间续服本方10付，且出院后继续服药本方。后近三个月未再住院（平素患者平均一个月就要住院一次）。按：本患者是典型的冠心病三支病变，已于15年前即行搭桥术。术后虽然病情一度缓解，但近年以来病情持续恶化。2013年一年内即出现4次急性非ST段抬高性心肌梗死，反复住院，至今已在本院住院30余次，且患者同时患有高血压病、阵发性房颤、2型糖尿病、慢性支气管炎、慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡、高脂血症等多种疾病，且高龄，因此心内科已经认为无法行PCI，只能保守治疗。病情疑难危重。在长期的治疗过程中，西医治疗能使用的方法已经都用了，病情仍然不能控制。张仲景在《金匮要略》中已经总结出阳微阴弦的理论基础，史老师在临床实践中也是按照这四字总纲来施行的。阳微阴弦在对胸痹的本质上强调的是两个方面，即“阳微”和“阴弦”。阳微乃正气不足，而阴弦则是阴邪太盛。但在《金匮要略》中给出的治疗方剂中，则多以治疗阴弦为主，且尤重于化痰。在“阴弦”中，痰浊并不是唯一主导的因素，但我们不能苛求古人，虽然血瘀滥觞于《内经》、《伤寒杂病论》，但自成体系还是在清末王清任、唐容川之后的事。所以在近两千年前的汉末，在活血化瘀方面的认识毕竟不如后世深刻，在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中给出的方剂中，活血化瘀治疗匮乏，最多也就是“白酒”一味有活血之功，而当时因为还没有发明蒸馏技术，因此这个“白酒”这是现在的家酿米酒，度数在10%以下而已。经方治疗胸痹，药宏力专，止痛效果是毋庸置疑的，在临床中从瓜蒌薤白剂到橘枳姜汤，一直到乌头赤石脂丸均有使用，疗效均很显著，这在之前医塾发表的案例中都有体现。故而需用时方以弥补经方之不足，两者取长补短。升陷祛瘀汤是史老师根据张锡纯《医学衷中参西录》中升陷汤而加祛瘀利水而成。组成及方义在之前医案多有述及，在此不赘述。但其优势正是经方之不足，不仅解决了“阳微”的问题，而且在“阴弦”方面也独有建树，扩大了治疗面。既然本病以虚实夹杂，本虚标实为特征，故本案是经方与时方有机结合正好能达到标本兼治之功。究其根源仍然是应抓住疾病的重点、根本病机。故准确辨证之后，施治才是有的放矢。患者自己也表示是最近一段时间病情好转最明显的时候，并且主动要求继续服用乃至出院后继续带药。
张xx，女 65 岁，初诊时间 2009-2-7-9am,主诉心前区阵发性疼痛，伴有后背疼痛三天，三天前忙碌家务后心绞痛发作，在家口服丹参滴丸，舌下含话消心痛无效，晚上去市中心医院急诊科，检查 1心肌供血不足，2 不稳定型心绞痛，3 不排除早期心肌梗塞。给予吸氧，24 时心电监护，丹红30ml 硝酸甘油 10mg 静滴，三级护理。治疗一天花费 650 元，无缓解，主治医生建议支架手术，预计手术费用 2 万余元，患者恐惧手术，要求中医会诊，曾经我给这位老大姨看过病，家属来咨询我，我仔细看过病例，心功能还好，完全可以中西医结合治疗，随即患者住在我科，体格检查，t36.7 p24 次/分 R 85 次/分 BP160/90molhg,心前区刺痛，反射至后背，神清，体胖，眼泡轻度浮肿，唇微发紫，口不渴，咽不疼，无静脉怒张，心率不齐，双下肢无水肿，四肢欠温，微恶寒，色质淡红，薄腻胎，脉弦滑，大小便无异常。西医诊断为，冠心病心绞痛发作，中医辨证，胸痹心痛，痰瘀阻滞 给予西药奥扎格雷钠 80mg 静滴，一天一次，同时口服中药汤剂，瓜蒌 45g 半夏 45g 薤白 45g 桂枝 18g茯苓 18g 桃仁 18 g白芍18g 丹皮18g，一副药分三次喝，第二天复诊见效很快，疼痛减轻，连续治疗三天，已无任何不适，痊愈出院，
张xx，女。临床表现：心力衰竭，全身水肿，不思饮食，紫绀，心肌病，频发室性早搏，左心室扩大，双肺哮鸣，呼吸困难，咳嗽，饮食减少，口淡，乏力，气短，肥胖，嗜睡，梦话多，苔白，苔厚。辨证：脾阳虚，阳虚。处方：当归12g，炙甘草9g，黄芪28g，人参（单煎兑服）8g，大枣13g茯苓13g，白术10g，桂枝7g，生姜7g，西洋参（单煎兑服）5g，麦冬10g，山药25g，五味子5g，牡蛎25g，薏苡仁25g，阿胶（烊化）7g，川贝母7g。患者患冠心病五年，慢性心衰两年，经多方中西医治疗效果不好。经服用上方5剂，症状明显减轻。又连服15剂症状基本消除。医嘱病人继续服20剂，以巩固疗效。
张x，女,二尖瓣狭窄，自诉11月3日曾发生脑栓塞，清晨一起床，发生右半身麻木瘫软，不会说话。经过针刺，2小时后，恢复了右半身活动和说话。此后的症状，是胸闷气短，天阴觉胸部 发憋，性情急躁。切其脉，左部滑。投予加味冠通汤。处方：党参12g，当归12g，薤白18g，红花9g，延胡索12g，广郁金9g，丹参12g，糖瓜蒌24g，鸡血藤24g。水煎温服。服药数剂，胸闷气短见轻，因继续服之，原方共服了100余剂，始停药休息了3月零3天，就已能坚持上班8个月，精神很好，吃饭睡眠都很香甜。1972年9月28日复诊：症状右手指麻木，先从末梢麻起，而且先从小指、二指、中指依次麻起，性情仍急躁，右手腕发软，写字快了就自己认不得。为疏三痹汤，嘱她多服几剂以善后。按：本方瓜蒌性润，用以涤垢腻之痰；薤白臭秽，用以通秽浊之气；合以党参补气，当归和血，使胸痹得开，心痛得止。更入化瘀生新之品，以理宿疾，如：丹参走心经，为理血之专品；红花能行散，破瘀活血；桃仁性平而润，治血闭血瘀。加郁金辛香、延胡索辛温，均为血中气药，郁金宣气化痰，入上焦，能祛心窍中之痰涎恶血；玄胡行血中之气滞，使气顺而血调。仲景治胸痹证，多用栝楼薤白剂；王肯堂《证治准绳》认为心痛是“死血作痛，脉必涩，作时饮水下，或作呃，壮人用桃仁承气汤下，弱人用归尾、川芎、牡丹皮、苏木、红花、玄胡索、桂心、桃仁泥、赤曲、番降香、通草、大麦芽、穿山甲之属。煎成，入童便、酒、韭汁，大剂饮之”。本方师《金匮》、《准绳》方义，对证用药，缓以持之，其效自可期待。
徐xx，女，60岁，农行干部，临沂。1999年11月初诊：胸闷、胸疼、气短、动则加剧，间作5年，多于冬季发作，自述一点力气也没有。曾看过西医，做心电图示：心肌缺血性表现。予丹参片、潘生丁等治疗效果不明显。刻诊：形颇丰，面黎黑，声低怯，胸闷憋，易汗出，偶胸痛，舌质紫暗苔白根腻，脉涩无力。辨证：心气亏虚，痰淤痹阻，心脉不畅。 处方：附片10克 肉桂10克 炙甘草30克 人参10克 西洋参10克 当归15克 川芎50克 红花10克 赤白芍各30克 三七参10克 复花15克 茜草30克 薤白10克 清夏15克 栝楼30克 牡蛎30克 浙贝10克 昆布30克 三棱15克 桃仁10克 白芷30克 云苓30克 玄参30克 熟地30克 麦冬15克 五味子10克 陈皮10克 丝瓜络10克 葛根30克 七剂， 水煎服，日一剂。复诊：药后大便稀，日2行，无腹痛等不适，胸痛未作，胸闷已缓，身体有力，舌脉同前。效不更方，原方七剂。 后服用本方30余剂，多年顽疾若失。后偶有不适，服用本方五、七剂而缓解。
刘xx，女，64岁，退休工人。现病史：高血压10余年，1年来心悸、气短、胸闷，突于3月初左胸刺痛，呼吸困难，疼痛稍缓，少时又发，痛彻心背，头出冷汗，遂到医院急诊。心电图提示：窦性心律、S段下移、冠脉供血不足；限底检查：动脉硬化改变。诊为冠心病、心绞痛。治疗后症状缓解，近2周来胸闷气塞，左前胸阵发性疼痛，凝鬟发作，痛如针刺，掣引肩臂，痛出冷汗，用硝酸甘油片方能缓解。因绞痛频发而来诊。1977年4月6日初诊。症见：精神不振，表情痛苦，声低气弱，时善叹息，舌绛暗、边有瘀斑隐现，脉弦而细涩；胸闷如窒，心痛频作，每日4--5次，痛引肩背．-头出冷汗，左臀酸麻，心悸易惊，夜寐不安。证析：素有阴虚阳亢，阴营被烁，心脉失养，心悸不安；气机不畅刚胸闷如窒，时作叹息；气滞日久，血行不畅，瘀阻心络，心气不通刚导致剧痛，且沿手少阴经循行部位到肩臂沿内侧至肘，直至小指之端有酸麻感。诊为：真心痛（血瘀痹阻）、心绞痛。宜行气化瘀通络为主，采用血府逐瘀汤加-。处方：当归15g川芎15g赤芍15g桃仁15g红花15g柴胡15g枳壳15g怀牛膝25g桔梗15g丹参25g莪术15g桂枝15g。4月27口二诊，服药14剂，胸闷气窒减轻，心痛次数大减，每口偶发1-2次，隐约作痛，气息渐复，睡眠改善，脉象弦缓有力，涩象不显。仍守前方略有增减，共进12剂。复查：精神尚佳，胸闷心痛消失，诸症悉平。心电图ST段恢复正常，投以心安Ⅱ号（丹参500g檀香100g香附300g川芎200g红花200g。共为细末，炼蜜为丸，每丸10g重，每次l丸，日2-3次。）丸剂，每日2次，以改善心脏功能，巩固疗效。经随访6年心绞痛一直未有发作，体力恢复，尚能操作家务劳动。
刘xx，女，43岁，农民。1993年7月18日就医。刻诊:血压160/90mmHg，脉沉、弦、细、促，心率91次/分钟.有间歇，舌质暗红，苔黄腻。自述胸闷气短，后脑作胀.腰膝酸软，健忘多梦，心烦口干。证属肾阴不足，阴虚内热。癖痰相兼，经络不畅而致心率90次乃}钟.时有间歇。病位在心，病机在脾肾。药用:构祀子15g女贞子15g生地15g.益肾养阴;黄连3g，清心泻火，与生地共济心肾，除烦安神;酸枣仁10g柏子仁10g，宁心安神;三七粉6g(外包冲服)丹参20g赤芍10g，活血化癖，去密血，生新血，强心;法半夏10g远志10g，开窍化痰。5剂，水煎服。药后诸症减轻。7月28日二诊:血压140/8OmmHg，一脉沉细，间歇次数减少，心率85次欢分钟，舌仍暗紫，苔薄黄。自述胸闷气短减轻，脑后不胀，睡眠平稳少梦。心不烦，口不干。按原方减半夏、黄琴，增神曲30克。再服5剂。水煎服。药后痊愈。方歌:阳郁内热把贞连，生地丹参除热烦。率仁远志三七粉.补肾强心半化疚(半夏化痰)。
刘xx，女，62岁，中央党校。1998年5月25日。因气喘，脚肿、高血压而来就诊。刻诊：气喘吁吁，活动后加重，休息时减轻。两脚浮肿，心前区疼痛不适，血压170／nomml(北京医院检查诊断为：老年性退行性瓣膜病，主动脉瓣轻度钙化、轻度关闭不全，朝阳医院内科门诊以患者有40年吸烟史，拟诊为肺气肿、肺原性心脏病)。舌质正常，有薄腻苷，脉沉细，唇紫．证属心阳不足，瘀血水湿为患，拟温心阳，活血利水。桂枝10克 茯苓15克 丹参15克 桃仁10克 川芎10克 当归10克 益母草30克 黄芪30克 葶苈子30克 白术 15克 车前仁15克(包) 麦冬15克,15帖，每日1帖。嘱患者再去北京医院作有关心脏的检查。5月7日复诊；检查结果：室性早搏，心电图示T波低干，诊断；冠心病。足部浮肿消退，喘息减轻，心前区已无不适感，唇色由紫变红。舌脉如前。血压150／90mmHs(未用降压药及其它西药)。大便溏，一日3次，足底发凉，偶失眠。原方加健脾补肾安神之品。桂枝10克 茯苓15克 丹参15克 川芎10克 当归10克 益母草15克 黄芪20克 炒白术15克 党参12克 炙甘草6克 五味子6克 菟丝子15克 桑寄生15克 怀牛膝10克 酸枣仁15克 麦冬15克 15帖。一日1帖。按：此例动即气喘，极似肺气肿。来诊时因唇紫、浮肿而怀疑为冠心病，已而果然。桂枝茯苓丸对血癌所致的水肿有明显疗效，盖“血不利则为水”也。
刘 xx，女，56 岁，1987 年3 月16 日初诊。患者 12 年前曾患过急性黄疸型肝炎，经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛，胃脘满闷，服疏肝和胃方药数剂，便可暂安。惟半年前因情怀不畅，加之操劳过度，致胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热（月真）胀加重，曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减，服药60 余剂，均少效验。患者自忖得了不治之症，终日惶惧。但经 B 超、X 光、胃镜等检查，均未发现病灶。刻诊：午后胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热膑胀，嗳气频作，入夜加重；伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦，大便干燥；舌淡红苔薄黄欠润，脉弦细。（“胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦”等症状群与“胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀”等症状群，这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次）辨证论治本例患者，其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦等，显然属于肝肾阴虚；而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀等，则又属于肝郁气滞。这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次，医者就更难强为之区分了。此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。治宜滋养肾，疏肝行气。予一贯煎合四逆散加味：当归 10g，生地12g，枸杞12g，北沙参12g，麦冬15g，金铃炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草5g，炒枣仁10g.3 剂。并告之以其病可治，亟宜移情易性，乐观开朗。二诊：胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻；但胸部隐痛未减，大便仍干燥。上方加百合 30g，草决明20g，肉苁蓉20g，枳实易枳壳，3 剂。三诊：胸部隐痛及诸症均明显减轻，大便畅，舌淡红苔薄白，脉弦细，上方去金铃炭，加白蒺藜10g，服至自觉症状消失为止。3 个月后患者介绍其亲戚来诊，言上方续服8 剂后，一切自觉症状均消失。
思辨解惑
[学生甲]老师治肝病，凡属肝肾阴虚的，必首选一贯煎，酌加数味滋肾填精药物，常获良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。疗效不可否认，但容易贻人以话柄。因为这2 首方子的功效和主治大相径庭，合并用之，在理论上是不大说得通的。简而言之，一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾，少佐一味金铃子疏肝行气，使之补而不滞；四逆散则属阳刚之剂，专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌：若其证是以肝肾阴虚为主，使用一贯煎时合用四逆散，则有损气伤阴之弊；若其证是以肝郁气滞为主，使用四逆散时合用一贯煎，则有滋腻碍气之弊。
[老师]我认为要把眼光移向临床：临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存，且都是主要病机的病证？请注意，我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞，也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚，而是两种病机共存并列，分不出孰主孰次的情形。治疗这种并列的病证，若单用一贯煎（或酌加数味滋肾填精之品），其滋养肝肾犹可，但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气，力薄势单，能希冀其除满闷消膜胀吗？
[学生丙]据《柳州医话》记载，一贯煎的功效是滋阴疏肝，主治肝肾阴虚，气滞不运，胸脘胁痛，吞酸吐苦，疝气瘕聚等症。看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。
[老师]果真如此吗？深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征，或许有助于回答这一疑问。何谓“肝肾阴虚，气滞不运”？《内经》上说，“阴虚则无气”，就是说阴液亏虚，不能化气；气少，则难以推动血行而濡润脏腑经脉，故而产生胸脘胁痛。这种疼痛并不剧烈，不过为隐痛或绵绵作痛而已。可见《柳州医话》所谓的“气滞”，当责之气少；气少，又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种“气滞”，只能在滋养肝肾阴液的基础上，少佐行气而不伤阴之品，俾其补而不碍运。若惟事滋阴，而不少佐行气之品，便成“呆补”了。话又说回来，本例患者的一派气滞症状，可否归咎于气少呢？从其胃脘满闷，嗳气频作，小腹（月真）胀而极端难受来看，显然是合并有肝郁气滞的病机。而肝郁气滞，绝不是气少，而是气多、气盛。由此还不难理解：前面说的气少，乃是生理之气少；而本例之气多而盛，则是病理之气多而盛。如果这种解释不谬，则合用四逆散就不是蛇足了。
[学生甲]我注意到患者服初诊方3 剂后，胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻，但胸部隐痛未减，大便仍干燥。我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物，不意仅加入百合、草决明、肉苁蓉，枳壳改用枳实之后，胸痛即缓，大便亦畅，是何道理？
[老师]肝病出现胸部隐痛，乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效，当考虑肺金同病。本例肝肾虚火灼肺，肺燥络伤而隐痛；肺热下移大肠，肠燥津乏，故大便干燥。乃加百合清润肺络，加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便，经验证明，凡胸部隐痛之属虚火灼肺，肺燥络伤者，重用百合多能很快止痛；而肠燥津乏之便秘，重用草决明、肉苁蓉，少佐枳实以润肠通便，多无通而复秘之虞，这是优于麻子仁丸之处。
[学生乙]我一直在思考：本例虽然合并有肝郁气滞的病机，但肝肾阴虚之象十分显著，因此合用四逆散还是有点偏燥，难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗？
[老师]四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草4 味药组成，哪一味是偏燥的药物呢？即使担心柴胡“劫肝阴”，但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方“偏燥”之说，是一种误解。附带说一下，一贯煎中的金铃子，性寒，味极苦而劣，颇难下咽，只宜少用暂用，切不可多用久用。魏柳州虽创制了本方，但细观其医案，多不用金铃子，而改用白蒺藜，大概也属于一种反思吧。
[学生丙]听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少，不知曾治疗过哪些疾病？
[老师]治过急性肝炎恢复期，慢性肝炎，肝炎后遗症，妇女及男子更年期综合征，慢性附件炎，神经官能症等等。这些都是西医病名，不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须观其脉证，如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者，用之可以收敏效。
xx,女性患者，65岁的，以冠心病心绞痛收入我科。入院后经口服欣康、肠溶阿司匹林、美托洛尔，静滴单硝酸异山梨酯、丹参注射液等，并与口服中药瓜蒌薤白桂枝汤加减方，治疗半个月病情未见明显缓解。主治医生就请我会诊了。病人的发病很有特点，每日上午9～11点感到胸闷气短，心悸心慌，心胸汗出，乏力，欲大便，过了11点就什么事都没了，患者发作时候没有其他不适。主管医师在病人发作的时候多次做心电图，但未捕捉到心律失常，与入院的心电图相比也未发现明显的ST段及T波的变化。视其舌质淡红，苔薄白，脉沉细。看完病人，我告诉主管医师，说停用静滴单硝酸异山梨酯，其他的口服西药、丹参注射液接着用吧。开出一个方交给他说，用这方吧，病情会很快缓解。方如下：白参10g生黄芪30g白术10g陈皮6g当归15g升麻3g柴胡5g茯苓30g生龙骨30g（先煎）生牡蛎30g（先煎）炙甘草15g。
xx,女，56岁，干部。1993年9月20日就诊。患者胸闷、气短、胸痛半年余。伴畏寒怕冷、胃院凉痛、胸痛，并向后背放射.动则痛尤甚，口唇青紫。舌色紫暗有淤点，舌苔白滑，脉沉细涩。证属寒邪阻脉，损伤胸阳所致。治宜散寒通脉，通阳止痛。方用麻黄汤加味:麻黄6g桂枝12g杏仁15g醋元胡12g木香9g五灵脂15g甘草3g王不留行15g，水煎服，日1剂。3剂后胸闷痛减轻，口唇、舌色紫暗减轻。守方继服6剂后。诸症皆消失而病愈。
陈xx，男，42岁。因患冠心病住院，经治2个多月，病情没有缓解.其症为心胸疼痛，心悸气短。每当心痛发作之时，自觉气上冲胭喉而有窒息之感，周身出冷汗.恐怖欲死。舌淡苔白，脉弦而结。处方:获令18g桂枝1Og白术6g龙骨12g牡厉12g炙甘草6g,服药三剂，冲气平息，心神得安.但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复.水寒之势尚未平伏。上方加附子l0g生姜l0g白芍l0g，又服三剂后下肢转温。但心悸、胸痛偶发，调方令桂味甘汤又服六剂，诸症皆平,又调治3个月，病情稳定，心绞痛3年未发作。
沈xx,男,48岁,2002年7月18日初诊。患者于2002年3月因心绞痛频繁发作而行经皮腔内冠状动脉支架置入术,术中顺利,术后常规服用抗凝血、抗心绞痛药物,症状消失,心电图恢复正常。近1个月来,心绞痛再次发作,且发作次数频繁,服用抗心绞痛药物效果差。症见:胸闷、心前区疼痛,动则加剧,发作时伴胸骨后发痒,心悸,气短,自服速效救心丸后症状减轻,舌暗、苔薄白,脉沉细。心电图示:ST-T改变,冠状动脉供血不足。考虑为冠状动脉支架置入术后再狭窄。辨证属气阴不足,中气下陷,痰瘀内阻。方以升陷汤为主加减:生黄芪25g知母10g桔梗4g柴胡10g升麻4g西洋参10g麦冬10g五味子10g三棱12g莪术12g生牡蛎30g山茱萸15g十大功劳30g北五加皮3g。水煎服,每日1剂，早晚分服。用药7剂,症状明显减轻,14剂后停服速效救心丸,30剂后诸症消失。治疗3月,随访3年,未再发作。
肖xx，男，74岁，2011-5-5初诊。患者于2010年12月因胸闷胸痛就诊于天津市某医院，冠状动脉造影显示 三支病变，呈弥漫性改变，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。西医建议心脏搭桥手术，患者不接受手术而求助中医。既往高脂血症、多发腔隙性脑梗塞，中风发作2次，脑出血灶多处。现劳累后心慌气短，胸闷胸痛，精神紧张，夜间喘而不能平卧，步行100米则气喘，诱发胸痛发作，舌暗苔薄黄，脉细短弦滑。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、脑梗塞、脑出血。中医证属气阴不足，中气下陷，痰瘀内阻。方用：生黄芪40g桔梗10g知母15g柴胡10g升麻10g内金15g法半夏30g全瓜蒌15g薤白15g三棱15g莪术20g红景天30g山萸肉30g仙鹤草30g五加皮3g生牡蛎30g。上药加减服用4月余，患者现偶因情绪激动或劳累而诱发胸闷发作，无胸痛，乏力气短明显好转，可步行1公里。
孔xx，男，56岁。主因胸痛，心悸于2012年11月26日首诊。患者于2006年心肌梗死，有室壁瘤。前后行冠状动脉支架术共支架4枚。现患者仍然频繁胸痛，平均每星期一次，服用硝酸甘油后2-3分钟可缓解。疼痛时整个前胸部（胸骨后）绞痛，发作前咽喉部先有紧缩感。伴乏力，腹胀，大便不成形（1-2次/日），五更泻。欠寐（5-6小时/日）。脉细弦寸弱。舌质紫暗，苔黄厚腻。考虑为阳微阴弦，气陷血瘀。治以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤。全瓜蒌50g薤白40g半夏30g枳实20g生黄芪30g柴胡10g升麻10g知母15g山萸肉15g桔梗10g莪术20g三棱15g红景天30g坤草（益母草）30g香加皮3g，14付。2012年12月13日二诊，患者服药后，病情好转，2周胸痛仅发作一次且疼痛程度也有所减轻。睡眠转安，脉细短，寸弱。苔黄腻边尖红。效不更方，上方知母加至20g全瓜蒌加至60g生黄芪加至40g莪术加至30g加赤芍30g。14付。2012年12月31日三诊，患者服药二周，胸痛未发作，自汗显著减少，每夜可睡7-8小时/日。五更泻已不再发生。左耳闭塞感。效不更方，全瓜蒌减至30g，去坤草，加炒白术15g仙鹤草60g白芷10g。又调治3个月，病情稳定。按：患者诊为冠心病、陈旧心梗、室壁瘤，曾先后置入支架4枚，但术后仍反复发作活动后胸痛、胸闷，体力活动严重受限。此病患冠心病日久存在因实致虚，虚实夹杂的病机特点。疾病日久，瘀血阻滞心脉，久必然损伤胸中大气，使大气虚陷，不能发挥其贯心脉行气血的功能，血行瘀滞，心脉瘀阻更甚，形成恶性循环，使病情加重。此时当标本兼顾，升补大气，活血祛瘀。方以升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加味。此患者后加仙鹤草、香加皮可活血利水通络。总之诸药合用，共奏益气升陷，祛瘀化痰之效。本人感想，医圣以阳微阴弦立论胸痹心痛的病机病理。然其创制方剂，虽收效显著，但仍然以偏治阴弦为主，故合用史老师升陷祛瘀汤，补气升陷助阳，正可谓相辅相成。且阴弦者，乃痰瘀等阴邪之泛称，瓜蒌薤白剂三方化痰之力有余而祛瘀之力欠缺。而活血化瘀法正是近世对胸痹心痛治疗的最大突破性进展。此为经方与时方的结合案例。活血化瘀法中，在顽固心绞痛，支架术后心绞痛，一般药物已无能为力，必须升级方可见效。
孔xx，男，56岁。主因胸痛，心悸于2012年11月26日首诊。患者于2006年心肌梗死，有室壁瘤。行冠状动脉支架术，前后一共支架4枚。初诊时患者频繁胸痛，平均每星期一次，服用硝酸甘油后2-3分钟可缓解。疼痛时整个前胸部（胸骨后）绞痛，发作前咽喉部先有紧缩感。伴乏力，腹胀，大便不成形（1-2次/日），五更泻。欠寐（5-6小时/日）。脉细弦寸弱。舌质紫暗，苔黄厚腻。史老师其为考虑为阳微阴弦，气陷血瘀。治以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤（全瓜蒌50g薤白40g半夏30g枳实20g生黄芪30g柴胡10g升麻10g知母15山萸肉15g桔梗10g莪术20g三棱15g红景天30g坤草30g香加皮3g。14付）。前8诊治疗后，患者病情缓解明显。胸痛发作频次减少，仅遗留有乏力、气短、自汗等症状。但患者在2013年3月起，病情反复。胸痛剧烈，多于晨起时发作，胸痛彻背，背痛彻胸。脉细弦而寸弱。苔黄腻根厚，舌质暗。遂于原法（升陷祛瘀合瓜蒌薤白半夏汤）基础上，加用温经止痛之乌头：制川草乌各10g（先煎1小时）白芥子10g薤白40g全瓜蒌60g生黄芪60g三棱20g莪术30g苍术30g半夏30g全蝎末2g（冲）穿山龙60g蜈蚣末2g（冲）红景天30g，7付。服后患者胸痛约40天未明显发作，遂抄方继续服用。2013年4月21日复诊：脉细短，寸脉较前有所起。苔腻根稍浊。于上方加川椒10g干姜10g附子10g半夏加至40g。14付。此后患者于7月1日复诊。服药后胸痛未作，但一旦停药，则在停药一周后即发作胸痛，不过症状比之前要轻。遂原方巩固，制川草乌加至各12g，加荷叶30g。14付。患者9月9日复诊，两个月来胸痛未发作。症状稍有乏力、气短。脉虚，左寸尤弱。苔黄腻。效不更方。生黄芪60g知母30g桔梗12g升麻10g柴胡10g三棱20g莪术30g薤白30全瓜蒌60g半夏40g制川草乌各12g（先煎1小时）附子10g（先煎1小时）红景天30g水蛭10g香加皮2g？山萸肉20g，14付。至今3年患者病情稳定，未再有胸痛发作。按：史老师在临床上，遵医圣以阳微阴弦立论胸痹心痛的病机病理，结合升陷祛瘀法，成为经方与时方相结合的范例。每每取得良效。但本患者，相对于一般心绞痛患者，其病情尤重，在升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗后，可使心绞痛发作明显缓解。然一旦有诱因则随时可诱发心绞痛发作。因此在常法之上，史老师在后续治疗中，加用了川乌、草乌、附子、川椒、干姜等大辛大热之品，取金匮要略乌头赤石脂丸之意而未尽用其药。乌头赤石脂丸见《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。乌头赤石脂丸方蜀椒一两（一法二分） 乌头一分（炮） 附子半两（炮）（一法一分）干姜一两（一法一分） 赤石脂一两（一法二分）。右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。主治阳微阴弦中的心痛重症，具有温阳散寒、峻逐阴邪之功。方中乌头、附子、花椒、干姜大辛大热，协同配伍，温经散寒，逐寒止痛力极强，治心痛厥逆。并加赤石脂镇敛耗散之阳气，平冲逆之厥气，以缓和乌头、川椒、附子辛热之性，诸药合用，使心肾阳气充盈，心阳皆有所养，故而取效。因我院无赤石脂，因以山萸肉代之。正如《医宗金鉴》所云，“方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已”。此患者病情复杂且较重，非此方不足以控制其症状。附子即是乌头子根的加工品，其与乌头同含乌头碱。史老师于方中川乌、草乌、附子同煎，嘱咐患者均先煎1小时以减缓其毒性。（此患者为自煎，对于医院代煎汤药，因不能确定其先煎事宜，因此史老师甚少在代煎患者中如此使用乌头和附子）。且方中合用瓜蒌薤白半夏汤中有半夏，史老师在临床中并不避讳反药的使用，关键在于辨证准确则附子半夏同用亦无伤也。此外有实验研究表明乌头赤石脂丸能降低患者血浆血脂，同型半胱氨酸，C反应蛋白。能增加血栓素B的合成分泌、6一酮一前列腺F1α的合成分泌。降低内皮素的合成分泌，提高N0、SOD的水平。史老师批语：赤石脂性味甘涩温，入脾肾、大肠经，涩肠止血，收敛生肌。山萸肉味酸性温，收敛元气，固涩滑脱。《神农本草经》谓共“逐寒通痹”。故上方取其意，易其药也。此方治胸痹重症，一般通阳散结已难胜任。晨起发作，脉细弦寸弱，伴五更泻。此乃阴寒痼冷，痰结瘀凝所致。非峻逐阴寒并用温涩调中（山萸肉代赤石脂）难以奏效。阳微阴弦虚实错杂，升降失调，基础病机之上，本案突出阴寒、痰瘀、痹阻，故疗效当巩固。
曹xx，素有冠心病史.近来头晕，胸闷疼痛，控及后背，舌边有淤斑，苔水滑，脉弦。获令15g桂枝l0g茜草l0g红花l0g,服药五剂，诸症平息。此外，根据刘渡舟教授经验，患者若血压偏高者，本方尚可加牛膝l0g，有良好的降压作用。
祁xx，男，37岁，农民。1997因胸部抽痛就医。查体:胸部不红不肿，骨胳肌肤未见异常。有一个多月.昼轻夜重，食纳减少，二便正常，年8月3日因胸自诉胸部抽痛已下肢无力。脉细稍数，心率88次/;分钟.舌质淡红，无痕血点。证属气郁上焦，内扰心胸，ff遏不通，胸肌痉挛作痛。治宜理气活血，疏通三焦，解痉止痛。方用: 舒心汤（葛根50g瓜篓30g当归15g乔白10g甘草5g丹参20g石昌蒲12g小麦60g珍珠母30g青皮15g积壳15g香附20g郁金20g路路通15g三七粉6g（末冲服），2剂。加钩藤20g解痉止痛;加红参6g(外包冲服)麦冬15g五味子5g桂枝10g.强心升压。同时又投清肝理脾和胃汤.柴胡15g当归15g白术15g茯苓15g白芍20g薄荷5g青皮15g枳壳15g香附20g郁金20g丹参20g赤芍15g神曲30g。2剂。加钩藤20g红参6g(外包冲服)麦冬15g五味子5g桂枝10g。嘱先服舒心汤。药后痊愈。2年后追访未复发。 按:为什么只投2剂舒心汤就更方?脉细稍数.心率88次/分钟，舌质胖，淡红无淤血点，这些诊断指标证明，气郁上焦，病不深。心肺居上焦，气扰心包，故投舒心汤2剂可愈。《清代名医医案精华·凌晓五医案)云:“肝为心母，操用神机。”气机紊乱.阴阳失调，故投2剂。清肝理脾和胃汤疏肝理气、健脾和胃以通三焦，止痛。实践证明诊断正确，而获痊愈。
杨xx，年五十余，某年2月患胸痹心痛证，曾服桂附理中汤，重用党参、于术并加当归，服后病未见减。每于发作之时，心胸撮痛，有如气结在胸，甚则痛彻肩背，水米不进。痛急则面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙，危在旦夕。此乃土虚无以制水，阳衰不能镇阴，致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺之阳而成是状。然寒 水已犯中官，骤以参术当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由所出之路，岸高浪急，阴气上游，势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早，法当振奋心阳，使心气 旺盛，则阴寒水邪自散矣。方用四逆汤合瓜蒌薤白汤加桂。天雄片100克 干姜30克 薤白10克 瓜萎实10克 公丁10克肉桂1 0克(研末，泡水兑入) 甘草5克，一剂痛减其半，二剂加茯苓30克以化气行水，则痛减七、八分，三剂后胸痛若失。寒湿 胃痛顾鬃，男，年四旬，云南省鲁甸县人，住上海马斯南路息庐三号。肾气虚，脾湿素重，时值酷暑炎热季节，常食西瓜凉饮，夜卧贪凉，复受冷风所袭，遂致脘 腹疼痛不止，痛极则彻及心胸腰背、水米不下，汗出淋漓，辗转反侧睡卧不安，时时呻吟。余诊之，颜面青黯，舌苔白滑质含青色，脉来一息两至半，沉迟无力，手 足厥冷。此乃肝肾之阴夹寒水脾湿凝聚三焦，凌心犯胃，阳不足以运行，而成是状。先以上肉桂10克研末泡水与服之。服后旋即呕吐涎沫碗许，此为寒湿外除佳 兆，继以吴萸四逆汤加味治之。附片100克干姜30克上肉桂10克(研末，泡水兑入)公丁6克白胡椒6克(捣末，分次吞服) 吴萸10克．甘草10克，服一剂，涌吐酸苦涎水两大碗、痛减其半。再服一剂，又吐涎水两大碗，其痛大减，遂得安卧。次晚续诊，脉已一息四至，汗止厥回，渚痛俱瘥。继以桂附理中汤调理而愈。（吴佩衡医案 转帖 - 中医临床经验交流 中医中药论坛http://bbs.zhong-yao.net/thread-64322-1-1.html）。
李xx，男，52 岁，2001 年8 月2 日诊，自述2周前在鱼塘作业时突然胸闷气短， 心前区憋闷， 时痛，痛时彻左肩背及左侧上臂，日发作2-3 次，每次发作持续3-5 分钟。左手臂麻木，手指颤抖不能握，喘咳气短有痰， 痛时咽喉有一过性梗塞感。 诊见：面色无华，表情焦虑，脉沉涩有结代，舌暗苔薄。心电图示：心肌缺血， 陈旧性下壁心肌梗塞， 室性早搏， 心功能II级。冠脉造影检查示：冠状动脉多支病变。 血脂检查：TC7.8mmol/L，TG3.02mmol/L。诊断：冠心病心绞痛。中医认为顽痰阻塞心窍所致。方药：黄芪30g，当归15g，天麻10g，蒺藜12g，丹参15g，川芎14g，赤芍10g，乳香8g，没药10g，延胡索15g，降香10g，三七（细末冲服）8g ，琥珀（细末冲服）4g 。日1剂，水煎服，治疗14 天，心痛次数明显减少，症状减轻，继续治疗30天，心痛消失，手指灵活不颤不木。休息4天,3日1剂，治疗2个月，复查心音正常。随访2005 年8 月无复发。[按] 冠心病心绞痛是中医“心痹”范畴，名曰 “真心痛”。 《素问·藏气法时论》云： “心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛，虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。” 《素问·痹论》 ：“烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥上气则恐。”描述了冠心病心绞痛的症状，心为君主，清静栖灵，痰阻心窍，邪气内扰，心不得安，故烦闷；手少阴心脉，起于心中，出心系，下膈络小肠，心受困，小肠无力运化，生胀满曰鼓；该脉从心系上挟咽， 故暴上气而喘、 嗌干；下上不通， 用力呼吸而发噫声；心为君位而主神明， 逆气乱于心， 神惧凌弱， 则发恐畏；上行者， 从心系经肺绕腋下， 循臑内后廉至肘内， 循臂内后廉抵掌， 故心痛时牵引沿心脉有胸、胁、 肩、臂而痛， 掌上热 （五心烦热） ；心脉阻塞不通，则发胸腹虚气胀满现象；真心痛， 逆气内阻， 累及心包， 心包络心之护， 与心一体， 故厥心痛 （心包痛），如从后触其心， 如锥刺其心。 并有 “真心痛， 手足清至节， 心痛甚， 旦发夕死， 夕发旦死。” 预后不良的转归 （ 《灵枢·厥病》）。 这一系列的证候群与现代冠心病心绞痛的症状相符。 “痹在于脉则血凝而不流” “ 痛则不通” 是本病的根本因机。 有气血虚亏、 心阳不振之从内，更有瘀血停留、 痰浊阻滞、 心脉不通为主而从外， 故宜活血行气， 化瘀通络， 标本兼治为主。 其方中黄芪、 当归益气活血， 增加血流量， 加强血氧供应， 改善心绞痛之本虚临床症状以调其内；并用①天麻、 蒺藜熄风止痉，平肝潜阳， 扩张冠脉， 增强心脏收缩力， 减慢心率， 抗心脏缺血缺氧， 改善心功能， 对心脏缺血有显著的保护作用而止痛。②丹参、 川芎、 赤芍活血化瘀， 改善血液流变， 加强心肌血氧供应， 扩脉抗凝， 行气通络， 解痉止痛。 ③乳香、 没药， 所含树脂部分能防止高胆固醇血症，降低胆固醇， 防止血中斑块形成， 消肿生肌， 活血化瘀止痛。 ④延胡索、 降香辟秽化浊， 活血化瘀， 行气散滞而止痛。⑤三七、 琥珀镇惊安神， 散瘀消肿， 通利血脉而止痛。 以上11味祛痰浊， 散恶痹， 化瘀血， 通凝阻，达到“通则不痛”，以治其外。 《灵枢·厥病》中有5种“厥心痛”，乃为肾、胃、脾、肝、肺脏腑疼痛，不属“真心痛”范畴，应鉴别。
李xx，男，65 岁，工人，2006 年 9 月 15 日来诊。胸闷、气短反复发作 1 周。一周前因情志不畅而出现胸闷气短。此后反复发作，活动时明显，休息或含服速效救心丸可缓减。伴口干、纳差、乏力。舌暗红、苔白腻，脉弦细。患冠心病 3年，常服复方丹参片、阿司匹林等药。查心电图示：II、III、aVF ST 段下降 0.05 mV。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹。证属：气阴两虚 痰瘀气滞，心脉闭阻。治宜益气养阴，活血祛瘀。处方：党参15g麦冬10g五味子3g陈皮6g半夏10g茯苓9g甘草3g柴胡10g枳壳10g赤芍10g桃仁10g红花10g当归10g川芎10g地黄10g牛膝15g竹茹15g黄连3g。服5剂后胸闷、气短、口干乏力明显改善。继服7剂症状消除。连服20剂病情未见反复。心电图恢复正常。
邱xx，男，60岁。主诉反复心悸、气喘、胸闷3年，心电图提示频发性早搏f．胸片提示心脏明显扩大。服西药心得安、血扩剂等仍出现频发性早搏，稍活动即感气喘，而来求诊。症见心悸，气短，动则气喘，胸闷隐痛，舌质暗红，苔薄白，脉结代。西医诊为冠心病、心律失常，中医辨证为胸痹(心气不足型)。治宜补心气，养心阳，理气祛滞。处方：西洋参6g(研末冲服)桂枝5g五味子5g杜仲10g黄芪30g玉竹15g甘松7g炙甘草20g蛤蚧1对(研末冲服)。服10剂后，早搏消失，诸症均减。上方续服10剂，气喘、心悸均失。后以生脉饮调理，以巩固疗效。按：本案表现一派心气不足之胸痹，自拟益气补心汤化裁。方中西洋参、黄芪、桂枝温阳益气，杜仲、蛤蚧、五味子补肾纳气，玉竹、炙甘草养阴以配阳，佐以甘松理气通痹，以收标本同治之效。
颜xx，男，56岁。主诉胸痛十余天。两年前因心绞痛住院，治疗后心绞痛仍时辍时发，而求诊。症见胸痛如刺，痛有定处，日久不愈，遇情绪变化则诱发，口干口苦，舌暗红晦，苔黄腻，舌下静脉征度，脉弦细涩。西医诊断为冠心病劳力型心绞痛、陈旧性前壁心梗，中医辨证为胸痹(气滞血瘀型)。治宜行气开滞，活血祛瘀。处方：生蒲黄10g五灵脂10g赤芍10g路路通10g香附10g郁金10g三棱8g莪术8g降香8g丹参15g三七5g(研末冲服)红花5g炙甘草20g。连服半个月，心绞痛缓解，嘱以宁元散调理巩固，随访1年，心绞痛未再复发。按：本患者临证表现一派血瘀之症，根据气为血帅，气行则血行之理，自拟疏气活血汤加减。方中以三棱、莪术、香附、郁金、路路通、降香理气开痹，伍以失笑散、丹参、赤芍、红花、三七以活血祛瘀，气行血畅，心绞痛等症迎刃而解。
周xx，男，60岁。主诉反复胸闷5个月。5个月前因前壁心梗，前壁室壁瘤住第一医院抢救，出院以来常感胸闷，遇情志不畅则加剧，伴气短懒言、神疲乏力，舌质暗淡有瘀斑，苔薄白，脉细弦。西医诊为陈旧性前壁心梗、前壁室壁瘤，中医电脑辨证为气滞血瘀型。治以疏肝理气，活血祛瘀，宣阳通痹。处方,柴胡6g丹参18g乳香7g没药7g乌药9g降香7g薤白15g香附10g。服3帖后胸闷明显减轻，再服6帖后症状消失。按：本例病人除有反复胸闷外，其他症状甚少，但可根据其情志不畅而加剧、脉细弦、舌暗淡有瘀斑，可以辨证为气滞血瘀型。气短懒言、神疲乏力，为真实假虚证，以其气滞不能正常运行，呼吸不畅，形失荣养所致，治以疏肝理气、活血祛瘀。方中柴胡、降香、香附、乌药疏肝理气；丹参、乳香、没药活血祛瘀；薤白温通胸阳，共奏宽胸除闷之功。
林xx，男，60岁，西医内科医生。主诉反复胸闷心慌2～3年。心电图提示有频发性早搏伴差异传导。听诊为频发早搏呈三联律。症见心悸心慌，劳则气喘，胸闷痛遇情志不畅则加剧，口干乏力，舌胖质暗红，苔黄腻，脉数结代。西医诊断为冠心病、心律失常。中医电脑辨证：气滞兼心气不足证，属本虚标实。治以疏肝理气，补益心气，宣阳通痹。处方：乌药10g降香7g薤白15g柴胡7g香附9g黄芪15g炙甘草20g五昧予7g磁石30g,服上药至第4帖，早搏消失。按：本例病人脉数结代、舌胖、乏力、心悸心慌、劳则气喘、胸闷，是属心气不足；胸闷痛遇情志不畅则加剧，舌暗红是为气滞，故为气滞兼心气不足证，口干、苔黄腻是气郁生热之象。故治宜补益心气兼疏肝理气，方用黄芪、炙甘。草、五味子益心气；乌药、降香、柴胡、香附疏肝理气；薤白宣通胸阳；磁石有镇潜纳气安神而降虚火之用。诸药使用，诸症均除矣。
柯xx，男，61岁，干部。夙有冠心病史，缘于去年4月中旬突发心绞痛，经住某医院检查治疗，彩超提示为心肌供血不足，心电图提示为陈旧性前壁梗死。胆固醇5．6mm1／1，甘油三酯1．3mm1／1，1D1-C们T-C比率升高，西医诊断为冠心病、心肌梗死恢复期。症见：胸闷痛，反射至背，气短懒言，心悸气促，上楼加剧，心烦不寐，倦怠乏力，腰酸耳鸣，手足麻木，纳可口干，二便正常，舌淡红胖有齿痕，苔薄白，脉弦细，血压120／75mmH9。证属心气不足，胸阳不振。治宜益气养心，理气通阳。自拟益气养心汤加减。处方：党参20g黄芪20g丹参20g赤芍15g白芍15g玉竹15g瓜萎15g远志10g乌药6g降香(后下)7g炙甘草15g。二诊：上方服10剂后，胸闷痛减轻，睡眠好转，但仍感气短、心悸腰酸耳鸣，脉舌同上。于上方加磁石20g牡蛎(先煎)15g。续服10剂。三诊：胸闷痛消失，余症亦均明显好转，唯感气力尚差，手足麻木，自拟宁元散长期服用。处方：西洋参60g三七30g鸡内金20g琥珀20g真珠粉5支。上药共研细末，每次服3g，1日2次。经服用宁元散半年后，症状未见复发，气力倍增，病告愈。按：冠心病、心绞痛的病因尽管错综复杂，然大多属本虚标实。本虚者，气血虚也、心肝肾虚也、阴阳虚也；标实者，或痰饮、或寒湿、或热结、或气滞血瘀，均可引致气机紊乱、胸阳不振、瘀阻不畅而致胸痹，甚者心痛之症作矣!本例患者临证表现除胸闷痛外，尚有一派心气不足之症：气短懒言，心悸气促，倦怠乏力，舌淡红胖有齿痕等。所以治疗上，盛老自拟益气养心汤化裁。方中以大剂参芪益气，丹参、赤芍、乌药、降香理气活血，白芍、玉竹、远志、炙草养心安神。二诊后加入磁石、牡蛎以重镇安神，交通心肾，最后以盛老自拟的宁元散，巩固疗效而收功。
金xx，男，61岁，河间市六街人。2009年3月15日初诊。患者冠心病史两年，近来心悸、胸闷加重，并感乏力，服消心痛片，丹参滴丸效果不佳。余投以黄芪桂枝五物汤加丹参葛根亦未效。仔细诊察：病人情绪紧张，坐卧不宁，寐差，腹胀，苔薄腻，脉弦。处方：柴胡12黄芩10半夏10党参10大黄3茯苓20龙骨30牡蛎30桂枝10栀子10厚朴10枳壳10生姜3片大枣20七副水煎服,结果：药后心悸胸闷缓解，睡眠改善。前方迭进二十一副，病人感觉已无任何不适。按：冠心病属于中医胸痹的范围，传统疗法多用活血化瘀，益气补血，理气化痰等法。本病例西医给予扩血管治疗无效，余又以补气活血处之，又无效，其根本原因在于忽视了病人的柴胡体质，以致曲折难愈。黄师临床常用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤治疗那些柴胡体质出现的胸闷，心悸，失眠，腹胀焦虑等方证的患者。余据此而予以病人此合方，熟料收到了可喜的效果。
张xx，男，72岁。主诉反复胸闷痛、心悸、气短16年。近几年来，症状加剧，动则喘息，心烦寐少，神疲乏力，头重嗜睡，纳少口干，大便干结，小便余沥不尽，舌红胖苔光，脉细弦结代。西医诊断为冠心病、心律失常，中医辨证为胸痹(气阴两虚型)。自拟益气养阴汤化裁。处方：太子参20g枣仁20g生地10g玉竹10g茯苓10g龟板10g黄芪15g柏子仁5g白芍15g知母5g五味子5g磁石(先煎)30g。连服20剂，诸症减轻，嘱以生脉饮调理巩固疗效。按：本案据症辨为气阴两虚证，气虚不能行血，阴虚不能养心，气阴两虚则心动无力，血行不足，故出现诸多症状。治疗投以益气养阴汤化裁，方中生地、玉竹、知母、龟板养心肾之阴；太子参、黄芪、茯苓、柏子仁、枣仁益气养心；自芍、磁石、五味子养肝肾之阴。因重于治本，则能收理想之效。
张xx，男，55岁，干部，连云港。1986年春初诊：左胸部闷痛、心悸、汗出间作2年，几经检查未见异常，延请北京、南京等地中西名医会诊罔效。1986年初夏被人陷害锒铛入狱，被关期间经常发作。因在狱中难以诊视，只好在王老的方子上加了些疏肝镇静的药，开了30剂。因处特殊环境，汤剂服用不便，遂配制成丸剂送入狱中服用。三月后，平反昭雪，丸药服完，心病若失：自服药后心脏病一直未发。随访10多年，身体尚健康，心脏良好。本例不是别人，是我的一个本家二叔。山东人的本性，豪爽耿直且粗，军人出身的缘故更是大大咧咧、不拘小节，不经意间种下祸患也是必然。好在政府清明，终获无罪。二叔有难且病，尽管笔者刚刚毕业不久经验不足，但为了二叔的身体健康也就顾不了那么多了，立即处方、配药、送药，结果却出奇的好。
周xx，56岁，私企业主，上海闵行。 2004年10月初诊：胸闷胸疼、气短乏力，劳则加剧，间作3年，每于冬季发作。曾看过西医，做心电图示：未发现异常。予丹参滴丸、潘生丁等治疗效果不明显。刻诊：体瘦弱，声低，胸闷痛，舌质暗苔白，脉涩无力。 辨证：心气亏虚，痰淤痹阻，心脉不畅。处方：附片10克 肉桂10克 炙甘草30克 人参10克 西洋参10克 当归15克 川芎50克 红花10克 赤白芍各30克 三七参10克 复花15克 茜草30克 薤白10克 清夏15克 栝楼30克 牡蛎30克 浙贝10克 昆布30克 三棱15克 桃仁10克 白芷30克 云苓30克 玄参30克 熟地30克 麦冬15克 五味子10克 陈皮10克 丝瓜络10克 葛根30克 七剂， 水煎服，日一剂。复诊：药平，胸痛未作，胸闷已缓，身轻有力，舌脉同前。效不更方，原方七剂。 后服用本方50余剂，3年顽疾若失。随访5年，病未发。
趙xx，男，64岁，初诊日期1994年3月30日。心悸一年余。1993年元月某日，因兴奋饱食后突然发生胸闷胀窒息感，胸中隐痛，心悸恐惧感，后昏迷达4小时，本单位职工医院以冠心病、高血压收住院，经抢救苏醒，病情尚稳定。但心悸胸闷，头昏时晕眩、呕逆，全身软弱无力等症总不消失，稍多进食即胸闷痛，致长期半卧床，一直不能出院，至今已住院一年又两个月。医院除用降压药、丹参片、心得安，胸闷痛甚时含化硝酸甘油片及对症治疗外，中药则长期以六君子汤，天王补心丹、杞菊地黄丸等交替使用，兼用地奥心血康等成药。因无新的治疗措施，而上症又一直缠身，故转诊于余。刻诊：心悸时作，惕然动而不安，胸闷时痛，头昏，倦怠，眩晕常作，发时视物不清，天旋地转，咯吐浓稠痰，口中常泛清涎。形体丰胖，脉迟而无力，乍疏乍密，舌苔黄。心电图：心房纤颤，完全性左束支房室传导阻滞。辨证论治老师：这例病人住院一年多而不能出院，一畏再度晕厥发生意外，二因尚有诸多症状缠身，老处于半卧床状态。你们先各自谈谈自己的处理意见。
学生甲：本病为怔忡。怔忡多因于心血亏虚。如《济生方·怔忡论治》云：“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡。”《丹溪心法·惊悸怔忡》篇亦云：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。”故本病当以养血宁心，益气安神为治。可否考虑用归脾汤合安神定志丸加减。
学生乙：本病属西医之冠心病，其怔忡心悸乃由冠心病所致。而冠心病的基本病机是气滞血瘀。其冠脉阻塞，血瘀脉络的病理改变为中西医所共同首肯。《素问·痹论》篇云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”并云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”亦均强调了脉络为瘀血滞阻的基本病机，加之病程已一年多，久病必瘀，故似应着眼于祛瘀活血，兼顾其他。可否采用《素庵医案》之桃仁红花煎加味。
学生丙：怔忡一证虽有虚实不同，痰火之别，血瘀血虚之辨，以及病程阶段之异和兼夹证之殊等等情况，而该患从症状到脉象，一派虚寒。若补血，恐缓难济急，若祛瘀又恐愈虚其正。建议用参附汤回阳逐阴，益气扶正。效离照当空阴霾自散之理，或许可在阳回正复之时，不治怔忡诸症而诸症可失。
老师：大家刚才从不同角度对本案进行了辨治，均不无道理，但思维似有些受病名诊断所囿。其实我们如果先不把怔忡、冠心病这类诊断放在首位考虑，而仍从辨证论治入手，是能很快拨云见天地发现病证症结的。其头晕目眩，心悸筑筑，泛吐清涎，乃痰饮内伏所致;胸闷胸痛，乃浊阴不降，气滞血瘀所生;长期头昏并曾晕厥，乃清阳不升之象;脉迟细，乍疏乍密，乃心阳虚损之征。证属心阳虚损，痰饮中阻，清阳不升，浊阴不降之怔忡、眩晕证。治宜温通心阳，散寒蠲饮，升清降浊，苓桂术甘汤合麻辛附子汤加味：红参12g麻黄10g生附片（先熬半小时）20g北细辛15g泽泻30g白术15g茯苓20g桂枝10g白芥12g甘松12g枳实10g半夏20g生姜12g安息香3g（冲）水煎，日1剂，6剂。4月7日二诊。药后初时矢气频频而再服则不再矢气。甚感舒适，怔忡明显减轻，清涎减少。4月12日三诊。有时尚感心悸。而泛吐清涎全止，头眩消失，可自行漫步庭院，仅稍觉头昏。出院回家。停用抗高血压以外之所有西药及中成药。隔一月半月由家人前来带药一次，一直以上方加减维持，一年后已能从事家务劳动。
思辨解惑
学生甲：本例治验之奇，在于一方贯用始终。在一年多的治疗过程中，初用诸症顿失，继用巩固疗效，再用防止了复发。说明本方与该证有着某种深层次的全方位切合。
老师：此因于紧扣了根本病机。本案虽病涉怔忡、胸痹、眩晕和痰饮四证，而仔细研究前三证均因痰饮而起，故仲景说：“心下有支饮，其人苦冒眩”，又曰“膈间有水，眩悸。”《证治汇补，惊悸怔忡》谓：“ 痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。《丹溪手镜》更云：“有停饮者饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也。凡治悸者，必先治饮。”而痰饮又因阳虚而生，故只要抓住温阳即可治痰饮，故仲景说：“病痰饮者，当以温药和之。”一俟痰饮得化则诸证自除也。是方以麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加味而成。麻黄附子细辛汤虽为仲景用治少阴兼表证之方，然其温而兼通，驱阴霾而通脉道，近代将之移用治心阳虚证确显其力峻而效宏。苓桂术甘汤则为仲景治痰饮之名方。专主饮阻于中，清阳不升之头眩晕。不仅如此，方中还寓有四方：泽泻汤、小半夏加茯苓汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、枳术汤。前两方为仲景对饮邪中阻，症见“苦冒眩”和“眩悸”所出之方;后两方为仲景对阳虚阴凝，积留心下所出之方。因枳术汤兼有健脾行气之功，故患者初服后矢气频频。通过以上认识，可以清楚地看到，该方以温通心阳，蠲饮除痰为主治，兼有扶正益气，通调气机之功，故能攻能守，治而可防。因而，用于该患任何一个阶段均收良效。
学生乙：这例病人确如以上分析，涉及数种证候，故病情较为复杂。即使单就其心跳这一主症看，亦有怔忡、心悸、惊恐之别，它们在内科学中都是单例的病证，而治疗时似未加以特别区分，这是为什么？
老师：这是因为心悸和怔忡，主要是程度上之区别，而惊恐则多为二者之伴见证。如《医学正传·怔忡惊悸健忘证》篇云：“惊悸者，蓦然而跳跃，惊动而有欲厥之状，有时而作者是也。”“怔忡者，心中惕惕然，动摇而不得安静，无时而作者是也。”故程国彭于《医学心悟》中干脆将惊悸恐合论。明确提出“方书分为三门，似可不必。”为什么呢，他指出“此三者皆发于心，而肝肾因之。”认为“惊虽属肝，然心有主持，则不惊矣。心惊然后胆怯，乃一定之理……悸为心动，谓之怔忡，心筑筑而跳，揺揺而动也……恐为肾志，亦多由心虚而得。”可见三证之由皆关乎心，而三证之治亦重在心。分之，仅究其病证侧重，合之，乃总揽其病因病机。病证侧重仅需兼顾，而针对病机则为治病之本也。
学生丙：本患系冠心病，完全性房室传导阻滞和持久性心房颤动，属器质性病变。而人们常谓中医长于治疗功能性疾患，弦外之音是治器质性疾病则不行。本患之器质性疾患不可谓不重，而疗效又不可谓不佳，系偶然获效还是中医亦长于治器质性病变。
老师：器质性病变未有不以功能病变为表现的，然任何治疗又都是矫正、恢复或固护其功能。除外科外，可以说任何药物治疗都绝不是对脏器之器质病变作形态的改变。故若仅从疾病之一种粗型分类言，分器质性疾病和功能性疾病是可以的。然从治疗学论之，则断无旨在改变“器质”从而祛其病变之治法。而一经将疾病治疗还原至这种本来面目时，中医对所谓器质性疾病一样具有确切的良效，也就成了不争的事实。
赵xx,男、50岁、工人。 主诉：胸痛、心悸反复发作半年。近十天加重。 病人半年来自觉胸中闷痛、心悸不宁。但发作时间短暂，稍事休息，便自行缓解而未予重视，近十天来发作频繁，心前区闷痛，扯及左肩，心悸气短，夜寐不安。舌有瘀斑、苔白腻、脉象弦滑而有歇止。 根据主要痛苦分辨病位。主要痛苦是心胸痛、心悸、夜寐不安、脉结代。据此可知，病位在心。舌有瘀斑、脉弦为血脉瘀滞，脉滑苔白腻是痰湿不化、胸阳不振之象。辨证为痰阻气机、气滞血瘀、心脉闭阻、心失所养而见如上症状。综合为胸阳不振，心脉闭阻证。治以通阳化滞，活血去瘀。方用瓜蒌薤白汤合失笑散加减。用药：瓜蒌15克，薤白12克，桂枝6克，桃仁9克，红花9克，五灵脂9克，姜夏9克，云苓15克，郁金9克，柏子仁9克，远志5克。服药后，症状缓解，有一定效果。
宋xx，男，73岁，地质大学。1989年4月17日。二周前因急性心肌前壁大面积梗塞、室壁瘤，入住北医三院，经急救好转。刻诊：乏力，短气，心前区及膻中(两乳之间)仍有压榨感，面色苍白，夜尿多，腰脊酸楚，舌质淡，苔少，脉弦细涩．证屑脾肾两虚夹瘀，拟补肾益气，活血化瘀。首乌15克 淫羊藿15克 桑寄生15克 杜仲15克 补骨脂12克 沙苑12克 巴戟10克 菟丝子15克 枸杞子15克黄精15克 炙黄芪30克 党参15克 川芎10克 丹参15克熟地黄15克 当归10克赤芍10克 炙远志6克 茯苓12克全瓜蒌15克 石菖蒲6克 珍珠粉2克(2次冲吞) 15帖，一日 1帖。服后颇安适，精神、体力日见恢复。续用本方加减，服至100余帖，患者不愿再服药，遂自动停药。停药后半年复发一次，再度住院，三周后出院，坚持服上方2年多，今年已80矣。按：此例高年肾虚，命火式微，故用大队补肾药以治其本。不用桂、附等刚燥药，寓补火于添水之中，则无炎烧之祸矣。黄芪配珍珠粉，有促进伤口愈合的作用。
王xx，男，47岁。2012年12月10日初诊：症见反复发作胸痛半年。患者近半年来反复发作左胸痛，胸痛彻背，伴有胸闷、压迫感，夜间发作频繁，有夜间阵发性呼吸困难。近日发作尤其显著，近10天发作3次。2012年在当地医院做冠状动脉造影显示：前降支近端60%狭窄，回旋支中段50%狭窄，右冠状动脉不规则，无狭窄。患者乏力、牙齿酸痛，失眠（每夜睡眠少于4小时），多梦，打鼾。既往2型糖尿病病史，吸烟。有烧心反酸，查胃镜显示非糜烂性胃炎。舌红苔黄腻，舌下络脉迂曲结节状，脉沉细驰寸弱。辨证为大气下陷，痰瘀阻络，治以补气升陷，通阳化痰祛瘀。升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤。处方如下：全瓜蒌30g半夏30g薤白30g生黄芪30g三棱15g莪术20g桔梗10g柴胡10g升麻10g知母20g红景天30g香加皮3g益母草60g，以水和黄酒各200ml煎服，14剂。2012年12月24日二诊：诉服药后胸痛明显好转，十去其八，原先平均10天发作3次，而服药后第3天开始就再也没有发作胸痛，胸闷在半个多月时间内也仅仅发作1次且症状轻微。失眠改善，每夜可睡8小时。烧心反酸、牙齿酸痛、乏力均显著好转。舌红苔黄腻，但黄腻较前次为轻，脉细短滑。上方瓜蒌加至40g，生黄芪加至40g，莪术加至25g，另加穿山龙30g，仍以水和黄酒各200ml煎服，14剂。服后诸症皆有好转。师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。胸痺不得卧，心痛彻背者栝蒌薤白半夏汤主之。按：本例患者为中年男性，症见胸痛彻背，伴有胸闷、压迫感。冠状动脉造影明确诊断为冠心病。虽然病程不能称之为久，但发作频繁，程度剧烈，兼见舌下络脉迂曲结节状，舌红苔黄腻，均说明瘀血阻滞心脉。而其脉沉细而尤见寸弱，则昭见其胸中大气下陷。大气，即胸中运转之正气，即宗气。因其走肺系而助呼吸，贯心脉以行营血，故大气充足则心肺功能正常，胸阳得以振奋，气血得以流通，邪气得以消散，否则大气不足不能运转，则心肺功能减弱而生诸病，不仅仅局限于水肿。此患者既已大气受损，不能发挥其贯心脉行气血的功能，则心脉瘀阻更甚。当此时应标本兼顾，既升补大气，又通阳化瘀。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”，又云：“胸痺不得卧，心痛彻背者栝蒌薤白半夏汤主之。”故本患者当以升解通瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗。方中全瓜蒌、半夏、薤白行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。生黄芪既能补气又可升举大气。党参补益肺脾之气，以充后天气血生化之源；山萸肉补益肾气；升麻、柴胡升气举陷；三棱、莪术、益母草活血化瘀利水；知母性凉润以制芪、参之温；红景天、香加皮活血通络，强心利尿。桔梗引药上达胸中。而黄酒为熟谷之气，上行药性，助其通经活络，而痹自开。诸药合用，使大气得以充足，瘀血得除去，通阳散结，故胸中气血通行，而胸痹自除。
王xx，男，29岁，农民。1993年4月21日就医。刻诊:血压120/80mm垅，心率91次/分钟，有间歇。自述胸胁胀满，心悸频作.大便干结，四日一行，小便短赤，失眠多梦.晨起口苦。舌偏红而苔黄腻，脉弦促。证属肝气郁滞，郁久化热，大便干结，小便短赤，失眠多梦，晨起口苦。气机不疏，经络不通，故胸胁胀满，心悸频作。病位在心，病机在肝胆。治宜疏肝利胆，重镇安神。药用:柴胡15g龙骨30g牡砺30g龙齿30g(外包先煎)黄今15g伏令15g党参10g制半夏10g决明子20g川朴10g甘草5g桂枝5g大枣7个、鲜姜3片。3剂，水煎服。诸症大减。按原方继服5剂。药后痊愈。
王××，男，62岁，诊为冠心病1年余，症情加重1周。至外院就诊，心电图提示：前壁心肌缺血。予肠溶阿斯匹林、消心痛等药物治疗，但症情仍时有反复。症见心前区憋闷不舒，持续时间较长，含服麝香保心丸不能缓解，全身疲倦无力，心烦懒言，厌食少寐，口唇青紫，舌暗淡尖红，边有齿痕，苔薄，脉弱而短促。证属气阴不足、瘀血阻络，治宜益气养阴、活血通络。方用：党参15g，黄芪15g，麦冬10g，炙五味子10g，川芎15g，当归15g，葛根15g，杜仲15g，桑寄生15g，益母草20g，木香6g，炙远志10g，炙甘草10g。每日一剂，同时服用原有西药。服药两周后自觉症状有所减轻，发作时间及频率减少，继服两月后，胸闷情况基本消失。按：林钟香教授认为胸痹为“本虚标实、因虚致实”之证，该患者正是由于气阴不足，导致血液运行无力，滞而为瘀，故治疗时应分清虚实、标本兼顾、以虚为要。上方参芪同用，补气作用尤强；麦冬、葛根、杜仲、桑寄生养肺胃肝肾之阴；川芎、当归、益母草养血活血；炙五味子、炙甘草、炙远志生津安神，木香行气，使气阴足，瘀血化。
王xx，男，78岁，素有心痹病史，左胸闷痛经常发作，今晨左胸剧痛，畏寒肢冷，心悸气急，不得平卧，脉结代不均，舌苔淡白。此属心阳不振，阴霾痰浊 弥漫，年迈病重，须防突发。熟附片15g桂枝10g党参30g丹参30g当归20g川芎10g薤白15g全瓜蒌30g半夏15g降香10g。３剂。二诊：左胸闷痛均见好转，气急平已能平卧，稍感头晕，大便干燥，脉细已匀，苔薄。心阳渐振，肠燥便秘，仍守前法出入，前方去党参，加麻子仁、郁李仁各15g。３剂。三诊：左胸闷痛未发，心悸亦平，大便通畅，脉弦小，苔薄。心阳损伤渐复，痰湿未清，再拟通阳活血，滑利气机。桂枝10g全瓜蒌30g半夏15g茯苓20g丹参30g当归15g红花10g降香10g。５剂，诸症悉平。３讨论：心痹是痹病继发证之一，它是急性痹病，因失治误 治，风寒湿之邪反复侵及人体而遗留心脏的一种难治之疾。其病程较长，发病缓慢，逐渐加重，以北方寒冷地区多见，好发于10～40岁之间，且女性多于男性。有关本病的论述首见于《内经》。《素问?痹论》日“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”又日“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”皆说明“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”并明确指出：心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌于善噫，厥气上则恐”的一系列表现。在病因方面提出“风寒湿三气杂至，合而为痹……以夏遇此者为脉痹，”并指出“淫气忧思，痹聚在心。”的内在原因。在病理方面指出“痹在于脉则血凝而不流。”心痹急性发作时，病情危重，我认为止痛为当务之急，故用通阳泄浊，化瘀理气等治其标，“通则不痛”古人有“痛无补法”之说，我认为，此论对心痹，心绞痛并不适用，盖心痹急性发作时本虚而标实，阴霾弥漫而心胸疼痛，原由心阳不振，不振其心阳，阴霾安散？故本例于止痛治标的同时，又用附子、党参之类温振益气，离空当照则阴霾自散矣。
王xx， 男，54岁，1989年8月l5日初诊。病人体力活动后感到心慌，气喘，全身疲乏，无力，舌淡，苔薄白，脉结代。心率130次／分，为房颤律，双下肢不肿，经会诊及超声心动检查确诊为：扩张型心脏病，I度心衰。入院后给予心律平，乙胺碘呋酮等药物，心率降至为100次／分，症状稍有缓解，请高老会诊，诊断为心阳不振，心气虚弱，治以温通心阳，补益心气，安神定志。方用：太子参lO克、茯苓l0克、菖蒲8克，远志8克、炙草5克、桂枝8克、小麦l0克、大枣5枚、丹参l0克、佛手l0克、龙骨l5克、珍珠母l5克。 病人服药3周后症状明显减轻， “房颤"也未发作，除因劳累或情绪不稳定偶尔出现轻微症状外，睡眠、精神、饮食均可。此方为桂枝甘草汤、甘麦大枣汤、养心定志汤加减化裁而成，主要功能是补心阳、益心气、养心阴、定心志，适宜于心动悸、脉结代，疲乏 胸闷，烦躁、汗出等症。治疗本虚标实证，宜标本兼顾，治本为主。《伤寒论》桂枝甘草汤，辛甘化阳，为补心之峻剂，桂枝为君，甘草为佐，补心之阳， 《千金方》之定志丸，太子参益心气，茯苓佐太子参调心脾，菖蒲、远志通心窍以定志，龙骨镇惊以安心神， 共奏补心强志之功。加丹参活血化淤，佛手理气止痛，收治标之用。
尤xx，男，74岁。2003-06-30初诊。高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）病史10年，下肢水肿，乏力，口服肾气丸，病重时用右归饮、肾气汤等显效，近年病重时用川芎嗪、脉络宁等治疗，好转几个月。近日病情加重，又见头晕等，用上法10余日不见好转，要求中医诊治。刻诊:脉洪大数，舌质红，舌苔略黄。腹下脘穴、脐上两标的压痛明显，疑为小陷胸汤证，按脐左下明显拒按。血压24.0.14.0kpa（180/105mm hg），心电图示:窦性心律，心率93次/min，电轴右偏，左室肥厚，v 1 、v 3 t波低平。西医诊为冠心病，高血压病ⅱ期。中医辨证:腹诊下脘、脐上两标的压痛，脐左下拒按，脉洪大数，舌红苔黄，腑热实证明显。又望诊所见患者乏力，嗜卧，嗜睡，畏寒，汗出，夏天穿棉衣而不暖，此附子泻心汤之“恶寒汗出”阳虚证，脏寒而肠腑热实。治宜温阳而清泄热实。以附子泻心汤主之。附子20g，清水约300ml浸2h后，用文火煎沸20分钟后取汁。大黄10g黄连3g黄芩3g，研碎，用沸水浸泡约20min后取汁，遵经文“切三味，以麻沸汤二升渍之”，只可泡不可煎，保留三黄寒凉清泄之性。附子汁和三黄汁混合分2次服为1日量。服药后第2日复诊，腹诊体征、舌脉象同前，诸症见轻，精神转佳，已不卧床嗜睡，端坐，喜交谈，大便未 解。嘱按上方续服，服至5剂大便微溏，腹诊体征已轻，用丸剂巩固疗效，木香顺气丸、金匮肾气丸早晚各服1丸。2个月后痊愈。
潘xx.男.74岁.有冠心病、心绞痛、右柬支完全传导阻滞及颈推病史多年.来诊时诉周身疼痛10年.加重3个月，刻下右颈、肩、背疼痛显著.伴心悸、心前区阵发性痛.胸闷气短.活动后尤甚，饮食一般，大便干结。周身皮肤搔痒.脉弦後.舌白厚腻.质红.显属痰热上扰于心.且妨碍足少阳之经脉.此例若分而治之.则分属心血管内科与骨科.必令病者往返于两科之间.姑且不论.而两科用药，是否尽相合拍.则更为重要.观此.反不如按六经辨证原理.从六经变证出发.参考古今学说.作辨证论治之统一思考，常可发现一方可治一人之多种疾患.是以为之书方:柴胡10g黄芩10g法半夏10g全瓜蒌10g黄连10g只实15g虎杖15g苍术15g厚朴20g陈皮10g获令309g刘寄奴25g徐长绵卿25g全蝎10g娱蚣2条.服药两周，心悸、胸闷、胸痛及颈、肩、背痛消失.惟全身皮肤搔痒未愈(病史20余年).夜间痒甚，局部红色丘疹，凡皮肤受磨擦或受刺激处易发，脉弦，舌苔白厚腻.是湿热薰蒸肌肤所致，故以四妙散为主方.以善其后。
杨xx，女．65岁。既往史：高血压10余年，心悸气短已6年，经常头痛，近2年出现心前区疼痛，每次发作1-2分钟，自行缓解。现病史；1个月来症状加重，心区剧痛，疼痛向左肩部放散，用异山梨醇台化及亚硝酸异戊酯不见缓解02周前突然服前发黑，全身抽搐，持续30分钟，遂到医院急诊，经各项检查，诊断：冠心病、心肌梗死待除外、高血压、动脉硬化，收入院治疗。1978年1月6日初诊。心电图：窦性心律、肢导低电压、房早伴室内差异性传导，电轴左偏。脑血流图：右侧供血不足。胆固醇5. 33mmolrL，谷草转氨酶120单位。眼底检查：动脉硬化改变。入院后，抽搐反复发作，持续时间30分钟左右，意识清楚，四肢拘紧，颈部发硬，抽搐时床摇动、头肢颤动、心区闷痛、心动惊惕不安。曾几次院内外会诊，考虑为：冠心病不典型心绞痛；心肌梗死先兆；脑动脉硬化；脑心综合征；椎基底动脉供血不足；脑血管痉挛等。曾用扩张血管药、镇静剂，痉挛未缓解，发作较频，遂请中医会诊治疗。1978年2月l1日初诊，四诊检查：面色淡黄，两颧红润，舌红少津无苔，伸舌左偏，脉弦细．兼见涩结之象。心区闷痛，怔仲不宁，头身颤动，手足瘈疭，颈项发强，时发痉挛，牙关紧闭，两手握拳；每次发作20分钟左右，二便正常。缓解后则头痛、神疲、目不欲睁，时有欲脱之势。血压150/llOmmHg。综合分析；素有阳亢多年，肝肾阴虚营亏可知，故两颊潮红、舌红少苔、头昏头痛；进而营血耗损、心络失养则怔忡不宁、夜寐不安；血行不畅、脉络阻滞则心区疼痛、脉涩结；营血不足，筋脉失濡，阳亢化风则肢体麻颤；肝为风脏，主筋，阴血虚极，内风时动，导致筋脉挛急、抽搐频作、须强肢颤，“诸风掉眩皆属于肝”，舌体歪斜乃中风之征。若内风不熄，肝阳暴涨，气血上逆，血瘀于上，形成“大厥”之危候，大有欲脱之势。诊为：虚风内动、阴阳虚衰证（脑动脉硬化症、心脑综合征）。治则：滋阴潜阳．平肝熄风。取大定风珠汤加减。处方：生牡蛎25g龟板20g生地30g麦冬25g五味子10g甘草10g全虫7 .5g白蒺黎15g钩藤50g夜交藤25g百合25g决明子25g。煎汁去渣，服时搅入一个鸡蛋黄，温凉相得服下，日2次。2月25日复诊，服药9剂。症状明显好转，心慌惊惕略安，身麻肢颤改善，抽搐次数锐减，每日偶发1-2次。仅有手足挛急，须爽缓解，但自觉脑内震动响声，头部右侧不能压枕而卧，心动不安。脉弦细而结代显见，血压140/90mmHg。此证乃系阴虚不敛阳、虚阳上扰化风致脑响有声i肝肾阴营虚极致心中惊惕大动不安。照前方加僵蚕10g葛根20g，改善脑病症状，使头晌耳呜、项强痉挛得以缓解。3月6日三诊，进药8剂，脉症明显改善，精神略振，心慌稳定，痉挛缓解，手足瘼疲消失，心胸闷痛未有发作，仅头部自觉震动有声。照方继服9剂，间服心安Ⅱ号，1日2次。月20日复查，诸症平复，精神复常，抽搐肢颤症状痊愈．心胸闷痛消除，食欲二便正常，唯活动后略有心慌，其他各项检查趋于正常。于3月24日出院，投心安Ⅱ号(丹参500g檀香100g香附300g川芎200g红花200g。共为细末，炼蜜为丸，每丸10g重，每次l丸，日2-3次。)巩固疗效，以善其后。经随访精神畅旺，神思不乱，体力恢复，心胸痛一直未有复发，能照常操劳家务。
马xx，女，63岁，1992年10月5日就诊.患者有冠自病史已10余年，近来胸部憋闷疼痛经常发作，伴有头晕头胀，心慌气短，周身不适，常服活心，冠心苏合香丸等药，暂时缓解。刻诊见患者颧面发红、咽干舌燥、五心烦热、胸部憋闷疼痛，心慌气短，周身疲倦乏力，夜间失眠多梦，血压20.0/12.OkPa(150/90mmHg)，舌质暗苔薄黄，脉弦细而数，此乃阴虚火旺，心脉痹阻所致，投以处方:白干参10g(另炖)麦冬12g五味子10g全括萎15g薤白12g半夏10g焦山楂30g桃仁10g赤芍12g甘草3g，水煎服，每日1剂，服药6剂，胸闷发作次数明显减少，睡乃差。照上方加炒枣仁15g柏子仁15g又服6剂，胸闷消失，睡眠好转，惟纳谷不香,照上方再加神曲12g炒麦芽15g，继服6剂，患者欣然来告日:诸证悉平，饮食增加，自觉身体较前轻健。为了巩固治疗，预防复发，又处以白干参10g(蒸软切片)麦冬12g五味子10g焦山楂20g，每日1剂，开水冲泡。代茶服，调理月余而愈，一年后随访未见复发。按:患者素有冠心病，平时稍有不慎，即可发作，久之耗伤心阴，阴虚导致火旺，血脉运行涩滞，胸闷疼痛发作。赵老应用生脉散益气生津以养心，括萎燕白半夏汤宽胸理气，佐桃仁、赤芍、山楂活血通络以宣痹。诸药配伍，气阴黔卜，血脉流畅，而痹通痛除。
阎xx，女，55岁。2013年3月13日初诊：患者以心前区疼痛4年来诊。患者4年前曾因心绞痛急性发作于当地市医院行冠状动脉造影显示回旋支中段严重狭窄90%，给予支架一枚。术后患者胸痛胸闷症状如前，遂来就诊。辅助检查：心电图ST-T低压改变，窦性心动过缓，心脏彩超示：左室舒张功能减低（中度）。刻下症：心前区时有刺痛半年。气短，步行2层楼就出现胸闷、憋气、腮帮酸困的症状，休息后可缓解，伴有乏力、畏寒、少气懒言、大便稀，心烦失眠，噩梦多，面暗无华。舌质暗苔薄根黄腻，舌下瘀络，脉沉短滑，寸弱。证属胸阳不振，气陷血瘀，痰气互结。治以通阳散结，祛痰宽胸，化瘀升陷。以史载祥教授协定升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白白酒汤加减治疗：生黄芪30g桔梗10g柴胡6g升麻6g山萸肉15g知母10g三棱10g莪术20g益母草15g党参15g葶苈子30g大枣7枚赤石脂30g全瓜蒌20g薤白10g半夏15g黄酒150ml泡、煎 10帖水煎服。2013年3月22日二诊：患者服药后症状缓解明显。胸痛3次，运动耐量提高。脉沉短滑，苔薄白腻。效不更方，原方巩固：上方加附子10g。全瓜蒌加至40g，薤白加至20g，生黄芪加至40g，升麻加至10g，柴胡加至10g。15帖水煎服。2013年4月日三诊：症状继续好转。胸痛未再发作，偶尔心烦，脉细短，舌质暗，苔薄腻，舌下瘀络。效不更方，原方加水蛭粉3g，续服60剂。后期服用脉血康胶囊配伍通心络胶囊善后巩固疗效。近日随访：患者病情显著好转，目前可以行走1000米以上而不出现胸闷胸痛症状。
史xx，女，60岁。3年前确诊为冠心病，近2个月来心悸明显。症见心悸心烦，手指麻木，伴口苦口于，不欲食，两胁疼痛控及后背.大便稀澹，每日3-4次。午后腹胀，小便不利。舌质红，苔白滑.脉弦缓而结代.柴胡12g黄岑6g干姜6g桂枝1Og括篓根l0g牡历30g获令30g炙甘草12g，四剂。服药后心悸明显减轻，便塘腹胀等症亦减。又服七剂，诸症皆消。
赵xx,女，72岁，反复胸闷痛3年，加重3月于2011年7月28日来门诊就诊。患者3年前开始出现胸前区闷痛，活动加重，每次持续5至10分钟，含服硝酸甘油可缓解，最多每日含2-3片硝酸甘油，在外院诊断为冠心病，服用阿司匹林、立普妥、欣康等药物治疗。近3月出现胸闷痛加重，休息时可发作，活动后加重，每次持续15-30分钟，伴自汗、心悸，每次需服用硝酸甘油片，每天均有发作。在外院行冠脉造影提示三支病变，建议冠脉搭桥。考虑患者高龄，合并高血压等多种疾病，遂予以规范西药治疗，但胸闷痛仍反复发作，遂来我院门诊希望中医药治疗。接诊见患者安静状态时有胸闷不适，心前区憋闷疼痛，气短乏力，自汗，夜眠差，时有腹胀，胃纳可，二便调，舌淡暗质嫩，苔薄白，脉虚大，尺弱。发病以来无夜间憋醒，无双下肢浮肿、咳嗽等。既往发现高血压病10年，血压最高180／70mmHg，平素间断服抗高血压药物，自诉血压控尚可，否认糖尿病、消化道溃疡、肾病等内科疾病。中医诊断：胸痹（大气下陷，血瘀络阻），治疗：常规西药治疗基础上以升陷祛瘀为法，以升解通瘀加味治疗。处方：生黄芪30g三棱15g莪术20g知母15g柴胡10g升麻10g西洋参10g五味子10g麦冬15g香加皮3g红景天30g山萸肉15g坤草30g薤白30g， 7剂，水煎服，每日一剂，分早晚2次服。2011年8月4日复诊：药后胸痛好转，少许胸闷，乏力改善，仍有自汗明显。上方去加全瓜蒌30，生牡蛎30，加黄酒100ml。水煎服，每日一剂，分早晚2次服。连续服用。2012年1月12日复诊：药后胸痛未发，偶有胸闷，自汗明显改善，继续用上方随症加减。至2012年11月随访，胸闷痛未复发，乏力消失，自汗减少，精神佳，夜眠改善，夜间醒1次，每次可睡6小时。
赵xx, 女、58岁、患冠心病多年，一年前时发头晕，视物旋转，到医院检查，确诊为冠心病，美尼尔氏病，今又发作，症见：面色萎黄无光泽，头晕，视物模糊旋转，恶心呕吐，食少纳呆，心悸胸闷气短，动则加重，舌淡红，苔白腻，脉滑弱．时有歇止 处方：党参15g麦冬20g五味子15g山药25g山萸肉25g白术12g茯苓15g清夏15g广皮20g吴茱萸10g苏梗20g丝瓜洛20g生姜6片 大枣4枚,服4剂后头晕大减，无视物模糊，恶心呕吐消失，纳可，胸闷气短减．上方去吴茱萸继服4剂诸症消失.
吴xx，女，54岁，交通局主管处干部。主诉反复胸痛、头痛一年余，常在活动时胸痛发作，被迫停止活动每次持续一分钟并向肩部放射，左手麻木。症见胸痛如刺，心悸，伴头晕、头痛、手足麻木，舌质暗红，脉细微涩。西医诊断为冠心病劳力型心绞痛、脑动脉硬化，中医电脑辨证为血瘀型兼血虚。治以活血祛瘀，补血调肝。处方：丹参15g生蒲黄9g五灵脂9g三棱7g莪术7g白芍15g川芎15g当归15g熟地18g乳香、没药各7g。三诊后症状改善，曾到广州出差半个月，症状稳定，胸痛消失。继以参七散续服，巩固疗效。按：本例病人胸痛如刺、舌质暗红、脉涩，是血瘀之象；心悸、头晕、头痛、手足麻木、脉细为血虚之症。治以活血祛瘀兼以补血，用失笑散合丹参、三棱、莪术、乳香、没药等活血祛瘀，以四物汤补血，共收气机通畅除痛之效。
李xx，女，57岁，农民。患高血压、冠心病10多年，到沈阳、锦州、承德等医院治疗多次，只缓解未痊愈。i99O年4月30日到我所就医。刻诊:血压170/100rnmHg，寸口诊断脉搏120次/分钟，两寸脉沉、细、疾，两尺脉沉、微疾，舌体胖，有齿痕，色紫红无苔。全身浮肿，上肢较重，脚闷气短，夜不能卧。证属气血、痰湿郁滞在心包络。心脉癣阻。高血压，冠心病。治则:理气，活血化癖，通阳宣疥，健脾利湿。方用:青皮15g积壳15g香附20g郁金20g理气化痊;当归15g丹参20g赤芍15g三七粉6g(外包冲服)，活血化寮;葛根50g瓜篓30g乔白15g，通阳宣痹，行气导滞;柏子仁10克、珍珠母30克，宁心安神定悸;苍术15g以米50g石韦15g木通10g滑石10g，健脾利湿;小麦60g，调和诸药，保护胃气，意在扶正。3剂，水煎服。药后诸症缓解，但未痊愈。以后每逢病重都按上方服6一9剂而病情缓解。1992年3月7日，病情又加重。其家属决心接着服上述中药，治好为止。按上方随症加减不间断地共服92剂，至1992年9月6日痊愈。10年后追访未复发.身体健壮。按语:为什么敢于连续服这么多药? 首先，患者对医生的充分信任。其次，医生有用药的诊断依据: 1.寸口诊、虚里诊脉搏和心率反反复复总在88次乃全钟以上.血压140N0mmHg以上的用药指标; 2.诸症减轻，患者自我感觉好、饮食好、睡眠好。浮肿消退后减去白术、以米、石韦、木通、滑石。睡眠不好时，加龙骨30g牡历30g夜交藤30g。血压升高时加磁石30g夏枯球20g。口干时加生地20g知母20g。久病必虚，加红参粉3g，外包分3次冲服。虚极不宜峻补，故人参粉只用3克，分3次冲服(人参少用强心，多则使心肌麻痹。古代独参汤不知治死多少人!)。服药后期加远志15g生黄氏30g。
李xx，女，65岁。患冠心病10余年，近年又患高血压、糖尿病、肺结核。近日卒感胸闷，气短、心悸，脉结代、口腔溃疡、舌质光泽无苔。方用：当归、玄参、银花、太子参、玉竹、太阳草各20g，麦冬、五味子各15g甘草10g。服上方6剂，脉结代好转，由三至一止，变为二十四至五止，继用上方。三诊脉已不结代，但口渴眩晕，上方加花粉、石斛、天冬。经过三诊，心律基本正常，观察一年半，病情无反复。
陈xx，女，患胸痛，胸闷10余年，多方医治乏效。刻诊：胸闷，胸部压迫感，胸隐痛。头晕，头痛，汗出，窒息，叹息，心悸，左侧胸胁痛，唇绀，手足麻木，背痛，泛酸，失眠，恶梦，大便时干，舌淡，舌瘀暗，苔薄，脉细。辨证：气滞血瘀，血虚。处方：麦冬12g，炙甘草9g，丹参14g，五味子5g ，黄芪26g，茯苓13g，桂枝7g，川芎7g，红花7g，赤芍10g，当归10g，党参25g，熟地12g，大枣12g，太子参25g，生地12g，人参（单煎兑服）7g，桔梗7g。服10剂后，诸证悉减。余思其病久，遂属其加大剂量为散剂。续服2月。随访5年其病情稳定。
张xx，女，76岁，主因“咳嗽咳痰1天，突发胸痛5小时。”以“急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死 肺部感染 II型呼吸衰竭”于2013年11月5日收入CCU。患者1998年始无明显诱因出现心前区疼痛，含服硝酸甘油0.5mg约10分钟后症状缓解，1999年于我院行冠脉造影术示：“冠状动脉粥样硬化性心脏病 严重三支病变”，行冠状动脉搭桥术。术后长期规律服用氯吡格雷、单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸曲美他嗪，偶有因劳累而出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解。入院1天前出现呼吸道感染症状，5小时前突发胸痛伴呼吸困难、心悸大汗，放射至左侧颜面部、压榨性、程度剧烈、持续不缓解，自服硝酸甘油、速效救心丸后可部分缓解。查全血肌钙蛋白I是0.65ng/ml，心电图胸导广泛ST-T改变。诊断为“急性非ST段抬高心肌梗死”。既往高血压病史22余年，阵发性房颤病史7月余，糖尿病病史17年。慢性支气管炎病史60余年；慢性萎缩性胃炎病史40余年；十二指肠溃疡病史7年余；高脂血症病史4年。后病情平稳由ICU转入我科，仍然发作心绞痛频繁。再请西医心内科会诊：患者冠脉病变重，药物治疗效果有限，必要时可复查冠脉造影，但行PCI已难以实施。我科先以养阴、行气、活血、止痛法治疗，效果不显，后改投益气养阴法，亦不佳。于是于12月25日延请史老师会诊。患者神疲短气，胸痛每日发作数次，而且在静息状态下即可发作，范围为广泛前胸疼痛，向背部、肩部放射，疼痛剧烈，伴大汗，心悸，心率可达100次/分，每次发作均需服用硝酸甘油（8片/日）方能缓解。因此患者基本无生活自理能力。舌质淡暗，苔腻，舌下脉络迂曲紫暗，脉短滑数。辨证为气陷血瘀，痰瘀互结。治当升陷祛瘀，化痰通阳。方用升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤。瓜蒌60g薤白30g姜半夏30g山茱萸15g柴胡10g醋三棱15g 醋莪术20g知母20g升麻10g生黄芪30g桂枝15g生牡蛎30g 生龙骨30g炒白蒺藜15g，5付。患者服药后，症状明显缓解。住院期间未再发作心绞痛。夜间可平卧。患者主动要求继续服用原方，故效不更方，后续住院期间续服本方10付，且出院后继续服药本方。后近三个月未再住院（平素患者平均一个月就要住院一次）。按：本患者是典型的冠心病三支病变，已于15年前即行搭桥术。术后虽然病情一度缓解，但近年以来病情持续恶化。2013年一年内即出现4次急性非ST段抬高性心肌梗死，反复住院，至今已在本院住院30余次，且患者同时患有高血压病、阵发性房颤、2型糖尿病、慢性支气管炎、慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡、高脂血症等多种疾病，且高龄，因此心内科已经认为无法行PCI，只能保守治疗。病情疑难危重。在长期的治疗过程中，西医治疗能使用的方法已经都用了，病情仍然不能控制。张仲景在《金匮要略》中已经总结出阳微阴弦的理论基础，史老师在临床实践中也是按照这四字总纲来施行的。阳微阴弦在对胸痹的本质上强调的是两个方面，即“阳微”和“阴弦”。阳微乃正气不足，而阴弦则是阴邪太盛。但在《金匮要略》中给出的治疗方剂中，则多以治疗阴弦为主，且尤重于化痰。在“阴弦”中，痰浊并不是唯一主导的因素，但我们不能苛求古人，虽然血瘀滥觞于《内经》、《伤寒杂病论》，但自成体系还是在清末王清任、唐容川之后的事。所以在近两千年前的汉末，在活血化瘀方面的认识毕竟不如后世深刻，在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中给出的方剂中，活血化瘀治疗匮乏，最多也就是“白酒”一味有活血之功，而当时因为还没有发明蒸馏技术，因此这个“白酒”这是现在的家酿米酒，度数在10%以下而已。经方治疗胸痹，药宏力专，止痛效果是毋庸置疑的，在临床中从瓜蒌薤白剂到橘枳姜汤，一直到乌头赤石脂丸均有使用，疗效均很显著，这在之前医塾发表的案例中都有体现。故而需用时方以弥补经方之不足，两者取长补短。升陷祛瘀汤是史老师根据张锡纯《医学衷中参西录》中升陷汤而加祛瘀利水而成。组成及方义在之前医案多有述及，在此不赘述。但其优势正是经方之不足，不仅解决了“阳微”的问题，而且在“阴弦”方面也独有建树，扩大了治疗面。既然本病以虚实夹杂，本虚标实为特征，故本案是经方与时方有机结合正好能达到标本兼治之功。究其根源仍然是应抓住疾病的重点、根本病机。故准确辨证之后，施治才是有的放矢。患者自己也表示是最近一段时间病情好转最明显的时候，并且主动要求继续服用乃至出院后继续带药。
张xx，女 65 岁，初诊时间 2009-2-7-9am,主诉心前区阵发性疼痛，伴有后背疼痛三天，三天前忙碌家务后心绞痛发作，在家口服丹参滴丸，舌下含话消心痛无效，晚上去市中心医院急诊科，检查 1心肌供血不足，2 不稳定型心绞痛，3 不排除早期心肌梗塞。给予吸氧，24 时心电监护，丹红30ml 硝酸甘油 10mg 静滴，三级护理。治疗一天花费 650 元，无缓解，主治医生建议支架手术，预计手术费用 2 万余元，患者恐惧手术，要求中医会诊，曾经我给这位老大姨看过病，家属来咨询我，我仔细看过病例，心功能还好，完全可以中西医结合治疗，随即患者住在我科，体格检查，t36.7 p24 次/分 R 85 次/分 BP160/90molhg,心前区刺痛，反射至后背，神清，体胖，眼泡轻度浮肿，唇微发紫，口不渴，咽不疼，无静脉怒张，心率不齐，双下肢无水肿，四肢欠温，微恶寒，色质淡红，薄腻胎，脉弦滑，大小便无异常。西医诊断为，冠心病心绞痛发作，中医辨证，胸痹心痛，痰瘀阻滞 给予西药奥扎格雷钠 80mg 静滴，一天一次，同时口服中药汤剂，瓜蒌 45g 半夏 45g 薤白 45g 桂枝 18g茯苓 18g 桃仁 18 g白芍18g 丹皮18g，一副药分三次喝，第二天复诊见效很快，疼痛减轻，连续治疗三天，已无任何不适，痊愈出院，
张xx，女。临床表现：心力衰竭，全身水肿，不思饮食，紫绀，心肌病，频发室性早搏，左心室扩大，双肺哮鸣，呼吸困难，咳嗽，饮食减少，口淡，乏力，气短，肥胖，嗜睡，梦话多，苔白，苔厚。辨证：脾阳虚，阳虚。处方：当归12g，炙甘草9g，黄芪28g，人参（单煎兑服）8g，大枣13g茯苓13g，白术10g，桂枝7g，生姜7g，西洋参（单煎兑服）5g，麦冬10g，山药25g，五味子5g，牡蛎25g，薏苡仁25g，阿胶（烊化）7g，川贝母7g。患者患冠心病五年，慢性心衰两年，经多方中西医治疗效果不好。经服用上方5剂，症状明显减轻。又连服15剂症状基本消除。医嘱病人继续服20剂，以巩固疗效。
张x，女,二尖瓣狭窄，自诉11月3日曾发生脑栓塞，清晨一起床，发生右半身麻木瘫软，不会说话。经过针刺，2小时后，恢复了右半身活动和说话。此后的症状，是胸闷气短，天阴觉胸部 发憋，性情急躁。切其脉，左部滑。投予加味冠通汤。处方：党参12g，当归12g，薤白18g，红花9g，延胡索12g，广郁金9g，丹参12g，糖瓜蒌24g，鸡血藤24g。水煎温服。服药数剂，胸闷气短见轻，因继续服之，原方共服了100余剂，始停药休息了3月零3天，就已能坚持上班8个月，精神很好，吃饭睡眠都很香甜。1972年9月28日复诊：症状右手指麻木，先从末梢麻起，而且先从小指、二指、中指依次麻起，性情仍急躁，右手腕发软，写字快了就自己认不得。为疏三痹汤，嘱她多服几剂以善后。按：本方瓜蒌性润，用以涤垢腻之痰；薤白臭秽，用以通秽浊之气；合以党参补气，当归和血，使胸痹得开，心痛得止。更入化瘀生新之品，以理宿疾，如：丹参走心经，为理血之专品；红花能行散，破瘀活血；桃仁性平而润，治血闭血瘀。加郁金辛香、延胡索辛温，均为血中气药，郁金宣气化痰，入上焦，能祛心窍中之痰涎恶血；玄胡行血中之气滞，使气顺而血调。仲景治胸痹证，多用栝楼薤白剂；王肯堂《证治准绳》认为心痛是“死血作痛，脉必涩，作时饮水下，或作呃，壮人用桃仁承气汤下，弱人用归尾、川芎、牡丹皮、苏木、红花、玄胡索、桂心、桃仁泥、赤曲、番降香、通草、大麦芽、穿山甲之属。煎成，入童便、酒、韭汁，大剂饮之”。本方师《金匮》、《准绳》方义，对证用药，缓以持之，其效自可期待。
徐xx，女，60岁，农行干部，临沂。1999年11月初诊：胸闷、胸疼、气短、动则加剧，间作5年，多于冬季发作，自述一点力气也没有。曾看过西医，做心电图示：心肌缺血性表现。予丹参片、潘生丁等治疗效果不明显。刻诊：形颇丰，面黎黑，声低怯，胸闷憋，易汗出，偶胸痛，舌质紫暗苔白根腻，脉涩无力。辨证：心气亏虚，痰淤痹阻，心脉不畅。 处方：附片10克 肉桂10克 炙甘草30克 人参10克 西洋参10克 当归15克 川芎50克 红花10克 赤白芍各30克 三七参10克 复花15克 茜草30克 薤白10克 清夏15克 栝楼30克 牡蛎30克 浙贝10克 昆布30克 三棱15克 桃仁10克 白芷30克 云苓30克 玄参30克 熟地30克 麦冬15克 五味子10克 陈皮10克 丝瓜络10克 葛根30克 七剂， 水煎服，日一剂。复诊：药后大便稀，日2行，无腹痛等不适，胸痛未作，胸闷已缓，身体有力，舌脉同前。效不更方，原方七剂。 后服用本方30余剂，多年顽疾若失。后偶有不适，服用本方五、七剂而缓解。
刘xx，女，64岁，退休工人。现病史：高血压10余年，1年来心悸、气短、胸闷，突于3月初左胸刺痛，呼吸困难，疼痛稍缓，少时又发，痛彻心背，头出冷汗，遂到医院急诊。心电图提示：窦性心律、S段下移、冠脉供血不足；限底检查：动脉硬化改变。诊为冠心病、心绞痛。治疗后症状缓解，近2周来胸闷气塞，左前胸阵发性疼痛，凝鬟发作，痛如针刺，掣引肩臂，痛出冷汗，用硝酸甘油片方能缓解。因绞痛频发而来诊。1977年4月6日初诊。症见：精神不振，表情痛苦，声低气弱，时善叹息，舌绛暗、边有瘀斑隐现，脉弦而细涩；胸闷如窒，心痛频作，每日4--5次，痛引肩背．-头出冷汗，左臀酸麻，心悸易惊，夜寐不安。证析：素有阴虚阳亢，阴营被烁，心脉失养，心悸不安；气机不畅刚胸闷如窒，时作叹息；气滞日久，血行不畅，瘀阻心络，心气不通刚导致剧痛，且沿手少阴经循行部位到肩臂沿内侧至肘，直至小指之端有酸麻感。诊为：真心痛（血瘀痹阻）、心绞痛。宜行气化瘀通络为主，采用血府逐瘀汤加-。处方：当归15g川芎15g赤芍15g桃仁15g红花15g柴胡15g枳壳15g怀牛膝25g桔梗15g丹参25g莪术15g桂枝15g。4月27口二诊，服药14剂，胸闷气窒减轻，心痛次数大减，每口偶发1-2次，隐约作痛，气息渐复，睡眠改善，脉象弦缓有力，涩象不显。仍守前方略有增减，共进12剂。复查：精神尚佳，胸闷心痛消失，诸症悉平。心电图ST段恢复正常，投以心安Ⅱ号（丹参500g檀香100g香附300g川芎200g红花200g。共为细末，炼蜜为丸，每丸10g重，每次l丸，日2-3次。）丸剂，每日2次，以改善心脏功能，巩固疗效。经随访6年心绞痛一直未有发作，体力恢复，尚能操作家务劳动。
刘xx，女，43岁，农民。1993年7月18日就医。刻诊:血压160/90mmHg，脉沉、弦、细、促，心率91次/分钟.有间歇，舌质暗红，苔黄腻。自述胸闷气短，后脑作胀.腰膝酸软，健忘多梦，心烦口干。证属肾阴不足，阴虚内热。癖痰相兼，经络不畅而致心率90次乃}钟.时有间歇。病位在心，病机在脾肾。药用:构祀子15g女贞子15g生地15g.益肾养阴;黄连3g，清心泻火，与生地共济心肾，除烦安神;酸枣仁10g柏子仁10g，宁心安神;三七粉6g(外包冲服)丹参20g赤芍10g，活血化癖，去密血，生新血，强心;法半夏10g远志10g，开窍化痰。5剂，水煎服。药后诸症减轻。7月28日二诊:血压140/8OmmHg，一脉沉细，间歇次数减少，心率85次欢分钟，舌仍暗紫，苔薄黄。自述胸闷气短减轻，脑后不胀，睡眠平稳少梦。心不烦，口不干。按原方减半夏、黄琴，增神曲30克。再服5剂。水煎服。药后痊愈。方歌:阳郁内热把贞连，生地丹参除热烦。率仁远志三七粉.补肾强心半化疚(半夏化痰)。
刘xx，女，62岁，中央党校。1998年5月25日。因气喘，脚肿、高血压而来就诊。刻诊：气喘吁吁，活动后加重，休息时减轻。两脚浮肿，心前区疼痛不适，血压170／nomml(北京医院检查诊断为：老年性退行性瓣膜病，主动脉瓣轻度钙化、轻度关闭不全，朝阳医院内科门诊以患者有40年吸烟史，拟诊为肺气肿、肺原性心脏病)。舌质正常，有薄腻苷，脉沉细，唇紫．证属心阳不足，瘀血水湿为患，拟温心阳，活血利水。桂枝10克 茯苓15克 丹参15克 桃仁10克 川芎10克 当归10克 益母草30克 黄芪30克 葶苈子30克 白术 15克 车前仁15克(包) 麦冬15克,15帖，每日1帖。嘱患者再去北京医院作有关心脏的检查。5月7日复诊；检查结果：室性早搏，心电图示T波低干，诊断；冠心病。足部浮肿消退，喘息减轻，心前区已无不适感，唇色由紫变红。舌脉如前。血压150／90mmHs(未用降压药及其它西药)。大便溏，一日3次，足底发凉，偶失眠。原方加健脾补肾安神之品。桂枝10克 茯苓15克 丹参15克 川芎10克 当归10克 益母草15克 黄芪20克 炒白术15克 党参12克 炙甘草6克 五味子6克 菟丝子15克 桑寄生15克 怀牛膝10克 酸枣仁15克 麦冬15克 15帖。一日1帖。按：此例动即气喘，极似肺气肿。来诊时因唇紫、浮肿而怀疑为冠心病，已而果然。桂枝茯苓丸对血癌所致的水肿有明显疗效，盖“血不利则为水”也。
刘 xx，女，56 岁，1987 年3 月16 日初诊。患者 12 年前曾患过急性黄疸型肝炎，经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛，胃脘满闷，服疏肝和胃方药数剂，便可暂安。惟半年前因情怀不畅，加之操劳过度，致胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热（月真）胀加重，曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减，服药60 余剂，均少效验。患者自忖得了不治之症，终日惶惧。但经 B 超、X 光、胃镜等检查，均未发现病灶。刻诊：午后胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热膑胀，嗳气频作，入夜加重；伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦，大便干燥；舌淡红苔薄黄欠润，脉弦细。（“胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦”等症状群与“胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀”等症状群，这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次）辨证论治本例患者，其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦等，显然属于肝肾阴虚；而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀等，则又属于肝郁气滞。这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次，医者就更难强为之区分了。此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。治宜滋养肾，疏肝行气。予一贯煎合四逆散加味：当归 10g，生地12g，枸杞12g，北沙参12g，麦冬15g，金铃炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草5g，炒枣仁10g.3 剂。并告之以其病可治，亟宜移情易性，乐观开朗。二诊：胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻；但胸部隐痛未减，大便仍干燥。上方加百合 30g，草决明20g，肉苁蓉20g，枳实易枳壳，3 剂。三诊：胸部隐痛及诸症均明显减轻，大便畅，舌淡红苔薄白，脉弦细，上方去金铃炭，加白蒺藜10g，服至自觉症状消失为止。3 个月后患者介绍其亲戚来诊，言上方续服8 剂后，一切自觉症状均消失。
思辨解惑
[学生甲]老师治肝病，凡属肝肾阴虚的，必首选一贯煎，酌加数味滋肾填精药物，常获良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。疗效不可否认，但容易贻人以话柄。因为这2 首方子的功效和主治大相径庭，合并用之，在理论上是不大说得通的。简而言之，一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾，少佐一味金铃子疏肝行气，使之补而不滞；四逆散则属阳刚之剂，专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌：若其证是以肝肾阴虚为主，使用一贯煎时合用四逆散，则有损气伤阴之弊；若其证是以肝郁气滞为主，使用四逆散时合用一贯煎，则有滋腻碍气之弊。
[老师]我认为要把眼光移向临床：临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存，且都是主要病机的病证？请注意，我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞，也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚，而是两种病机共存并列，分不出孰主孰次的情形。治疗这种并列的病证，若单用一贯煎（或酌加数味滋肾填精之品），其滋养肝肾犹可，但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气，力薄势单，能希冀其除满闷消膜胀吗？
[学生丙]据《柳州医话》记载，一贯煎的功效是滋阴疏肝，主治肝肾阴虚，气滞不运，胸脘胁痛，吞酸吐苦，疝气瘕聚等症。看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。
[老师]果真如此吗？深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征，或许有助于回答这一疑问。何谓“肝肾阴虚，气滞不运”？《内经》上说，“阴虚则无气”，就是说阴液亏虚，不能化气；气少，则难以推动血行而濡润脏腑经脉，故而产生胸脘胁痛。这种疼痛并不剧烈，不过为隐痛或绵绵作痛而已。可见《柳州医话》所谓的“气滞”，当责之气少；气少，又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种“气滞”，只能在滋养肝肾阴液的基础上，少佐行气而不伤阴之品，俾其补而不碍运。若惟事滋阴，而不少佐行气之品，便成“呆补”了。话又说回来，本例患者的一派气滞症状，可否归咎于气少呢？从其胃脘满闷，嗳气频作，小腹（月真）胀而极端难受来看，显然是合并有肝郁气滞的病机。而肝郁气滞，绝不是气少，而是气多、气盛。由此还不难理解：前面说的气少，乃是生理之气少；而本例之气多而盛，则是病理之气多而盛。如果这种解释不谬，则合用四逆散就不是蛇足了。
[学生甲]我注意到患者服初诊方3 剂后，胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻，但胸部隐痛未减，大便仍干燥。我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物，不意仅加入百合、草决明、肉苁蓉，枳壳改用枳实之后，胸痛即缓，大便亦畅，是何道理？
[老师]肝病出现胸部隐痛，乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效，当考虑肺金同病。本例肝肾虚火灼肺，肺燥络伤而隐痛；肺热下移大肠，肠燥津乏，故大便干燥。乃加百合清润肺络，加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便，经验证明，凡胸部隐痛之属虚火灼肺，肺燥络伤者，重用百合多能很快止痛；而肠燥津乏之便秘，重用草决明、肉苁蓉，少佐枳实以润肠通便，多无通而复秘之虞，这是优于麻子仁丸之处。
[学生乙]我一直在思考：本例虽然合并有肝郁气滞的病机，但肝肾阴虚之象十分显著，因此合用四逆散还是有点偏燥，难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗？
[老师]四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草4 味药组成，哪一味是偏燥的药物呢？即使担心柴胡“劫肝阴”，但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方“偏燥”之说，是一种误解。附带说一下，一贯煎中的金铃子，性寒，味极苦而劣，颇难下咽，只宜少用暂用，切不可多用久用。魏柳州虽创制了本方，但细观其医案，多不用金铃子，而改用白蒺藜，大概也属于一种反思吧。
[学生丙]听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少，不知曾治疗过哪些疾病？
[老师]治过急性肝炎恢复期，慢性肝炎，肝炎后遗症，妇女及男子更年期综合征，慢性附件炎，神经官能症等等。这些都是西医病名，不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须观其脉证，如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者，用之可以收敏效。
xx,女性患者，65岁的，以冠心病心绞痛收入我科。入院后经口服欣康、肠溶阿司匹林、美托洛尔，静滴单硝酸异山梨酯、丹参注射液等，并与口服中药瓜蒌薤白桂枝汤加减方，治疗半个月病情未见明显缓解。主治医生就请我会诊了。病人的发病很有特点，每日上午9～11点感到胸闷气短，心悸心慌，心胸汗出，乏力，欲大便，过了11点就什么事都没了，患者发作时候没有其他不适。主管医师在病人发作的时候多次做心电图，但未捕捉到心律失常，与入院的心电图相比也未发现明显的ST段及T波的变化。视其舌质淡红，苔薄白，脉沉细。看完病人，我告诉主管医师，说停用静滴单硝酸异山梨酯，其他的口服西药、丹参注射液接着用吧。开出一个方交给他说，用这方吧，病情会很快缓解。方如下：白参10g生黄芪30g白术10g陈皮6g当归15g升麻3g柴胡5g茯苓30g生龙骨30g（先煎）生牡蛎30g（先煎）炙甘草15g。
xx,女，56岁，干部。1993年9月20日就诊。患者胸闷、气短、胸痛半年余。伴畏寒怕冷、胃院凉痛、胸痛，并向后背放射.动则痛尤甚，口唇青紫。舌色紫暗有淤点，舌苔白滑，脉沉细涩。证属寒邪阻脉，损伤胸阳所致。治宜散寒通脉，通阳止痛。方用麻黄汤加味:麻黄6g桂枝12g杏仁15g醋元胡12g木香9g五灵脂15g甘草3g王不留行15g，水煎服，日1剂。3剂后胸闷痛减轻，口唇、舌色紫暗减轻。守方继服6剂后。诸症皆消失而病愈。