肺心病
唐xx，男，62岁。因咳嗽咳痰反复发作20余年，伴气促，双下肢浮肿且逐渐加重2年余，于1995年10月5日以“肺心病心衰’，收住院。患者近两年来，曾在多家医院治疗，坚持服用地高辛、双氢克尿塞、氨苯喋q、青霉素类及各种抗生素抗感染治疗，病情反复，难以控制。诊见张口呼吸，面色口唇严重发给，肝肋下约3an，肝颈回流征阳性，双肺底有湿罗音，舌质暗红，苔微黄腻，脉细数无力。西药同前，中药治疗以温阳益气，活血通脉，利水消肿为法。投制附子(先煎)) 20g红参(另煎)1Og葶苈子30g益母草15g丹参15g车前子20g红花lOg炙甘草6g。10剂后小便量由60Qn 逐渐增加至1300- 1800m l，浮肿明显消退，发绀有所改善，呼吸稍平稳。效不更方，1个月后停用西药，观察水肿未再起，肝回至肋下Ian，肝颈回流征阴性，发组明显改善，微活动气促，病情缓解出院。按:治疗慢性充血性心力衰竭，单用上述西药治疗，心衰难以纠正，而中西药结合使用，症状往往很快消除。探究其水肿病理变化，中医辨证以气阳虚为本，水湿、v血为标，故本病重用附子为主药，目的温阳益气，配合它药则水湿得化，淤血得行，病证得除。
要××，男，59岁。2年多来，右臂麻木酸痛，头晕头痛，失眠健忘，胸满心悸，视力下降，右手桡动脉搏动日益减弱。某院诊为多发性大动脉炎。先用西药、针灸等治疗半年多不效，后又配合中药活血通阳之剂达200余剂仍无明显效果。特别是近3个月来，不但上证不见减轻，而且日渐发现呼吸困难，胸满腹胀，甚至夜间突因呼吸困难而不得不坐起两三个小时才能继续平卧睡眠。经某院检查诊断为左心增大，左心衰竭。治疗1个多月后，呼吸困难明显好转，而其他症状却不见改善。审其除上述诸证外，并见两脉沉伏而涩，舌苔薄白。综合脉证，诊为气血俱虚为本，气滞血瘀，湿郁不化为标。治以补气养血以培本，理气活血，燥湿和胃以治标。黄芪30g当归10g丹参30g人参10g生地10g黄精10g苍术15g白术10g青皮10g陈皮10g柴胡10g三棱10g莪术10g薄荷3g夜交藤30g莱菔子10g砂仁10g。服药4剂后，头晕头痛，胸满腹胀，心悸气短等证均好转，继服上方4个月，药近110剂，诸证消失，双侧血压均能明显测出。某医云：余用活血逐瘀治之不效，活血通阳亦不效，而老师仍用活血之剂，却效果甚好其故何也?答曰：本病脉既沉伏而又涩，说明此病气滞与血瘀均较甚，你所用的活血药为活血而无理气之药，我所用的活血药是既破气又破血的药，也就是说是气血双治之药，此所以取效者一也。本病病程很久，气血两伤，你所用的药只有活血，我所用的药还有补气养血，此所以取效者二也。
燕xx，男,59岁。患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗.喘咳倚息不能平卧，心悸，气短，面色熏黑.脉弦而结.证属老人下虚饮泛，但由于大便数日未解，舌苔白腻，根部发黄、则又为痰热内踞之象。本虚标实，先服小陷胸汤,黄连6g半夏12g（洗）栝楼实（大者）30g）清化痰热，二剂后大便通畅，转用等桂味甘汤化饮纳气。获令12g桂枝l0g五味子6g炙甘草6g半夏l0g杏仁l0g.服药六剂后，喘咳止而心季宁，遂出院调治以善其后。
王XX,男，53岁，反复胸闷痛1年，气促肢肿4月于2011年4月18日门诊就诊，患者2010年12月因胸闷痛、气促入住XX医院，诊断为急性广泛前壁心肌梗塞，查心脏B超提示：左室壁运动普遍减低及节段性室壁运动异常，左室收缩功能明显降低，EF:19%，左心明显扩大，左室舒张末70mm。另合并小便出血，无法行冠脉介入手术治疗，予以内科保守治疗出院，出院后坚持规范西药治疗，但仍有反复胸闷痛，伴气促加重，不能行走，坐轮椅来门诊就诊，见患者气促，胸闷，乏力，心悸，便溏，舌嫩红，苔水滑，脉细弱。中医诊断：胸痹（大气下陷，血瘀水停），治疗：常规西药治疗基础上以升陷祛瘀为法治疗。处方：生黄芪30g桔梗10g升麻10g柴胡12g知母10g三棱15g莪术20g山萸肉30g淡附片30g（先煎）香加皮3g红景天30g仙鹤草60g西洋参15g五味子10g麦冬15g党参20g炒白术15g茯苓30g, 14剂，水煎服，每日一剂，分早晚2次服。2011年5月9日复诊，患者胸闷痛好转，气促消失，可下地行走，乏力减轻。上方黄芪加量至60，去白术，加僵蚕30，全蝎末2。水煎服，每日一剂，分早晚2次服。连续服用。2011年7月21日复诊，胸闷痛未发，无明显气促，可步行3公里。继续服用上方，随症加减。至2012年8月随访，胸闷痛未发，无气促，可步行3公里，精神佳。按语：这两则案例均为难治性心绞痛或终末期冠心病病例无法行介入治疗，按照规范西药治疗仍反复出现心绞痛，甚至出现心衰，西药治疗效果不理想。
王XX，男，70岁。主因“间断胸闷、呼吸困难10年，加重4天”于2014年1月17日收入我科。患者10年前休息时出现左侧胸部胸闷，无胸痛、心悸、恶心、呕吐等不适，就诊于北京市安贞医院，诊断为“下壁心肌梗死”，行冠状动脉造影示前降支于第一对角支分出处狭窄70%，于前降支中段植入支架一枚。术后常规口服阿司匹林等药物。仍有间断胸痛、胸闷，常在静息时发作。3年前行埋藏式心脏复律除颤器置入术。2年前因心绞痛再次入住心脏内科，冠脉造影显示：RCA近段狭窄25%-50%，中远段可见95%狭窄，TIMI血流3级，于RCA中远段病变处置入支架一枚。患者4天前无明显诱因出现胸闷、呼吸困难，伴头晕，多为夜间睡眠中突然憋醒，坐起后症状能稍缓解，今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来精神弱，食欲下降，尿频、尿急，大便秘结。既往高血压病史5年余2型糖尿病史3年。胃溃疡病史10月，低钾血症病史2年，高尿酸血症病史2年，间质性肺疾病病史2年。患者入院后，仍然胸闷，气短，也就喘憋明显，夜间阵发性呼吸困难。双下肢水肿。双肺可闻及散在湿罗音。应用胺碘酮抗心律失常。使用利尿剂（西药）及口服硝酸酯类药物控制心衰。晨起血压94/60mmHg。糖化血红蛋白6.1mmol/L。延请史老师会诊：患者症状如上，舌红无苔。脉短，双尺不足。纳呆，大便秘结。史老辨证为气陷阴亏血瘀，应用升陷祛瘀汤合生脉饮加济川煎。生黄芪30g知母10g升麻10g柴胡10g山萸肉30g三棱15g莪术20g益母草30g西洋参12g麦冬15g五味子10g肉苁蓉30g川牛膝10g 泽兰15g当归60g白芍60g、4付；患者服药后，病情好转，大便通畅，夜间阵发性呼吸困难明显缓解，会诊后5天即好转出院。按：患者诊断明确。为冠心病，陈旧心肌梗死，全心衰但以左心衰为主。患者长期应用胺碘酮，恐有致肺纤维化之弊，当停药。目前患者以胸闷憋气为主要症状，病位当在上焦心肺，而与气机升降关系犹大。一方面，患者大气下陷之征明显，另一方面，患者大便不通，因此光用升药也不行，而必须寓升于降，寓降于升。无升则无降，降不好也影响升，此乃对立统一的关系。因此必须注意通便。济川煎出自张介宾《景岳全书》，能使肾司二便。肾气亏虚，下元不温，五液不化，肠道失润而大便不通，法当温肾润肠。方中肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠；当归养血和血，辛润通便，牛膝补肾强腰，其性下降；枳壳宽肠下气，泽泻入肾泄浊；少加升麻以升清阳，使清升而浊降。张景岳称此方是：“用通于补之剂。”对于患者食欲不佳，按西医理解则为心衰所致胃肠道瘀血，因此在气机升降条畅，则食欲亦可好转，符合《金匮要略》“大气一转，其气乃散“之意。另外患者舌红无苔，当有阴亏之证，因此不仅益气举陷，而且要气阴兼顾，因此原方应合用生脉饮。本案以整体论治为特色，核心是升降失调。故治以通补兼施，可以举一反三，加以借鉴。
陈xx，男，39岁，工人。七岁时因麻疹后过多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必发，并渐重。半年前因气急浮肿，伴心电图改变等入院，按肺心病调治月余缓解出院，此次因过劳诸症复萌。检查：颜面浮肿，口唇紫绀，颈静脉充盈明显，杵状指，桶状胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖区和三尖瓣区均有Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心尖搏动在左第五肋间隙乳线外侧。两下肺可闻水泡音；腹部中度膨隆，腹壁静脉怒张，肝肋下4指，剑下3指，质中，肝颈返流(+)，两下肢中度凹陷性浮肿。X线透视，心影增大心尖圆钝，肺动脉隆鼓，右上陈旧性结核。心电图检查：肺心P波(右房肥大)，电轴右偏，重度顺钟向转位，右心室肥大伴劳损，诊为慢性肺原性心脏病。病情颇重，而住院，病者要求服中药故入我科。笔者根据西医诊断，结合患者面灰虚浮，纳呆胸闷，腹膨尿少，便溏腿肿，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白浊腻，脉沉涩，时见息止，而诊为脾肾阳虚，水湿内盛，上犯凌心。予生麻黄5g熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10g生白术、防己、腹皮各15g生黄芪、赤苓、葶苈子各25g生姜皮3g。 3剂后，咳喘较平，小便颇畅浮肿稍减。复予3剂，便调纳增，痰吐渐少，惟腹水退而未尽。加桑皮、五加皮各20g续服7剂，腹水腿肿全消，纳食转好，改济生肾气丸出院缓调。一月后已能从事理发等轻工作，但肝脏未见明显软缩，心电图也未明显改善。(黑龙江中医药1987；(4)：27)按语：本案水气之生，由肺失于通调所致，桂枝芍药知母汤有宣肺润肺之功，并有温振心阳之甩，用于水气凌心，亦为恰当。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮，以增益肺利水之力。
杨xx，男，61岁，农民。1983年6月中旬初诊。双下肢水肿10余天。患者正值麦收，过度劳累,10余天前出现双脚背部浮肿.按之凹陷，劳动活动后自觉响闷憋气喘促，未引起重视、也未检查及治疗，此情况持续10余天，近几天自觉双脚背部水肿加重至膝下.按之凹陷.活动后响闷憋气.咳嗽痰不多，纳差，大便略干，小便少.不发烧。查体:口唇轻度紫给，桶状胸，双肺底可闻及小水泡音，心率90次/分.律齐，肝肋下 2cm，质软.双下肢膝以下水肿.心电图示肺性P波，电轴右偏。诊断:慢支炎、肺气肿、肺心病心衰轻度。舌质暗红苔黄微腻，脉弦滑。既往气管炎病史30余年。治宜清热利水，泻肺平喘。处方:汉防己15g川椒目12g葶历子30g大黄6g车前子30g(包).泽泻30g桑白皮15g白茅根30g黄芩15g，3剂。服药3天，水肿明显减轻，胸闷憋气喘促好转。再进6剂水肿消退.舌苔由厚转薄黄，继服前方3剂巩固疗效。
李xx，男，48岁，1996年6月21日初诊。病史以浮肿、气短、腹胀、心胸憋闷多年，加重3个月前来就诊。此前，经某西医院诊为风心病，曾间断用西药治疗效果不显并逐年加重，故转诊中医。目前，除心悸、气短、腹胀、下肢浮肿外，尚伴有喘息、食少、食后难受等。查体面白体弱，下肢浮肿较重，指压痕较深，舌淡苔白，脉弦滑。辨证及治疗:辨证属心气虚衰，血运乏力，·水津内停，进而影响肺脾肾及气血运行，导致诸症的发生。予以补心气、养心血、活淤利尿、调补脾肾;方用除痹养心汤加减。处方: 鸡血藤50g首乌50g玉竹50g黄氏25g千年健35g独活25g以仁30g防风20g茯苓30g川断15g菟丝子30g附子15g党参30g泽泻l0g白术20g威灵仙30g土鳖虫5g。服药7剂后二诊，喘息减轻，继续服药30余剂，其中依据病情曾随证加减运用了青风藤、海风藤、柴胡、连翘等药，诸症好转，浮肿消退，饮食二便正常;唯在劳累时，会感轻微气短、胸闷、心悸，再予鸡血藤50g制首乌50g防风20g独活20g黄氏60g威灵仙30g附子l0g玉竹50g白芍60g党参30g黄精30g，及益气活血、祛风湿等药，水煎内服10余剂，以善其后。后经随访得知，该患每在身感不适时，即间断服用此方，效果良好。
朱xx，男，86岁。反复咳嗽、咳痰、喘憋20余年，加重伴双下肢水肿2年余。患者慢性支气管炎病史20余年，高血压、冠心病病史30余年。2周前因受凉后再次出现咳嗽、咳白痰，量多，喘息胸闷，端坐呼吸，四肢水肿。胸片示：双肺炎性改变，心外形大，主动脉结钙化，左胸膜病变可能。超声心动图：双房明显扩大，右室扩大，三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（中度），二尖瓣返流（中度），心包积液（微量）。诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ级②慢性肺源性心脏病 ③慢性喘息型支气管炎急性发作④冠状动脉粥样硬化性心脏病⑤高血压病3级（极高危） 入院后西医治疗给予抗感染、强心、利尿、解痉平喘、化痰等,中药先予以真武汤合三子养亲汤合生脉饮加减,后又以定喘汤加减,治疗20余天，患者气喘症状未减,并逐渐出现嗜睡等神志改变，血气分析：PH 7.35,PCO2 73.5mmHg, PO271.7mmHg。于2009年4月17日请史老师查房，症见：精神萎靡，神志恍惚，时有谵语，倦卧思睡，喘息气促，难以平卧，夜间需坐起7-8次，时有咳嗽，咯白粘痰，手足厥冷，尿少，每日尿量仅800-900ml，四肢水肿，纳差，腹满，大便干结量少，三四日未行，舌质淡胖，苔薄白，脉虚大滑数，叁伍不调。辨证为真阳衰微，阳虚欲脱，兼积滞内停。治以回阳救逆，益气固脱，兼以攻下积滞。方用四逆汤加味。黑附子20g（先煎50分钟）干姜6g炙甘草6g红参10g（单煎兑入）益母草60g生黄芪30g山萸肉30g香加3g潼、白蒺藜各15g大黄15g（后下）6剂，水煎服。二诊患者精神好转，反应、对答均较前敏捷，喘憋减轻，夜间坐起3-4次，尿量增加至1500 ml左右，水肿减轻，利尿剂已经改为口服，大便软，每日一行。处方如下：黑附子30g（先煎50分钟）干姜10g炙甘草8g红参10g（单煎兑入）益母草30g生黄芪50g山萸肉30g香加皮3g潼、白蒺藜各15g大黄15g（后下）石菖蒲30g全瓜蒌30g泽兰15g泽泻15g 10剂，水煎服。三诊精神进一步好转，可下地行走100米以上，喘憋不明显，夜间基本可平卧，四肢水肿减轻，体重下降6公斤，大便每日一行，诉皮肤搔痒，舌淡，苔转黄腻，脉沉弦滑，叁伍不调。上方干姜减为8g，去泽兰、泽泻，加生、熟地各30g赤芍30g防风10g阿胶10g（烊化），带方出院继续调养。按：本例病人患慢性喘息型支气管炎、慢性肺源性心脏病等多种基础疾病，此次因感染诱发心衰加重，并发2型呼吸衰竭，出现神志改变，病情危重。《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴属心肾两脏，心肾阳虚，阴寒内盛，神失所养，则现神志恍惚，倦卧思睡。此时阳虚欲脱，神明无主，急当回阳救逆，益气固脱。但患者同时又见腹满便干，时有谵语，脉虚大滑数，提示阳气虚衰与积滞不化之腑实并存，更加重了本病的凶险和复杂性。治当回阳救逆与攻下里实并用，使扶正而不恋邪，祛邪而不伤正。方中附子、干姜大辛大热，回阳救逆，红参、山萸肉益气固脱，且重用山萸肉可“收敛气之耗散”，生黄芪、炙甘草温养阳气，益母草、香加皮活血利水，潼、白蒺藜补肾疏肝利水，大黄泻下腑实。全方补中有泻，以泻助补，调畅气机，出入升降恢复，则生机再现。二诊病人神志改善，精神好转，尿量增加，大便通畅，未致滑泻，说明药证相符，阳气渐复，在原方基础上加石菖蒲、全瓜蒌化痰开窍醒神，益母草、泽兰、泽泻加强活血利水；三诊病人症状进一步好转，但阴伤血燥表现突出，故减干姜用量，去泽兰、泽泻渗利之品，加阿胶、生、熟地等以滋阴养血。
朱xx，男，68岁，退休干部。住院号01294。患者因胸闷气急，动则气喘十余年，近半个月来加剧，于1982年12月21日入院。入院时症见形体消瘦，面色微红，语声低顿短促，胸闷气急，呼吸气促，动则气喘，口干口具不多饮，夜间尤甚，喉间有痰，粘稠难咯，晨起则咯出白色粘稠痰液数口，间有腰痠腿软，每遇寒冷天气易受风寒而上症益甚。曾先后多次治疗未见效。X线胸透：1.肺原性心脏病；2.慢性支气管炎。舌黯红，苔黄腻而干，脉弦细而代，证属喘证（虚实交错，本虚标实）。治以宣肺平喘，理气化痰，补虚纳气。用银芩泻白散加减。共服八剂后，喘证稍减，痰易咯出，能起床步行至厕所解二便，亦不须停顿休息。此时痰浊阻塞肺络的症状缓解，而上气不接下气等肾不纳气的症状突出，乃即转用金水六君煎加减以治本。处方：当归、熟地、茯苓、法半夏、橘红、杏仁、五味子、款冬花、紫菀各10g甘草6g。服至1983年2月9日共40剂，病情好转出院。
闫xx，男60岁，95年3月24日凌晨4时病危邀诊诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇、指、舌色青紫，头汗如油，痰声漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。询知患阻寒性肺气肿、肺心病代偿期已达10年。 本次发病一周，县医院抢救六日，病危出院，准备后事。昨夜子时，突然暴喘痰壅，昏迷不醒。县医院内科诊为“肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象”，已属弥留之际。切脉散乱，如雀啄屋漏，移时一动，前人谓，凡病情危重寸口难凭，乃按其下三部趺阳、大溪、太冲三脉，尚属细弱可辨。此症子时濒危未死。子时后阴极阳生，已有一线生机。至凌晨4时，十二经营卫运行肺经当令，本经自旺。病情既未恶化，便是生机未绝。遂投破格救心汤大剂，以挽垂绝之阳而固脱。加三生饮豁痰，麝香香辟秽开窍醒脑而救呼吸衰竭。附子150g干姜、炙甘草各60g高丽参30g生龙牡、粗活磁石粉各30g麝香0.5g (分冲)，鲜生姜30g大枣10枚，姜汁1小盅（兑入）。病情危急，上药加开水3斤，武火急煎，随煎随灌。不分昼夜。3月25日6日二诊：得悉于半日一夜内服完上方1剂。子时过后汗敛喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷，面色由灰败转为萎黄，紫疳为退，痰鸣大减，呼之可睁眼。神识仍未清。六脉迟细弱代48次/分，已无雀啄、屋漏之象，回生有望。嘱原方附子加足200g，余药不变，日夜连服3剂。3月26日三诊：患者已醒，唯气息微弱，声如蚊蚋，四肢回温，可以平卧，知饥索食。脉沉迟细58/分，已无代象。多年来喉间痰呜消失。其妻靠知，昨夜尿湿大半张床褥，腿已不肿。正是大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺，阴霾自消，病已脱险，元气未复。A17/2/4/6/1续给原方3剂，去生半夏、生南星、昌蒲、麝香，附子减为 150g。加肾四味（枸杞子、菟丝子、盐故纸、仙灵脾、胡桃肉）各30 g，温养肝肾精气以固脱，每日1剂，煎分3次服。3月30日四诊：诸症均退，食纳渐佳，已能拄杖散步，计前后四诊，历时5天，共用附子2斤2两，山萸2斤半，九死一生垂危大症，终于得救。方中生半夏为降逆化痰要药，用时以温水淘洗三次，加等量鲜生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，颇有妙用。肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象。
xx,男性、67岁，因肺心病住院月余，仍未脱离病危。当天下着大雪，气温低至零下，患者身着单衣仍频呼叫热，心电监护显示心率每分110多次。脉虚数而显浮像，口渴不欲饮，舌淡，苔黄略显干燥，烦躁不安，小便清。患者恶热，舌苔黄，烦躁不安，脉症看似一派热像，但小便清，口渴不欲馀。此病热属假像，乃少阴寒证，真寒假热，患者畏热是阴寒内盛逼迫虚阳外越所至，此乃仲景所谓“热在皮肤，寒在骨髓”是也。当即出一通脉四逆汤加葱白，一剂，附片100g干姜20g葱白7根、炙甘草10g。服药后，患者不像服药前那样怕热，原来的黄苔消失，舌质变润，脉原有浮像变得稍有沉感，烦躁减轻。用本方后病人出现苔润是阳回能温化津液上承。烦躁减轻、脉较前稍沉是虚阳已敛，正气已有恢复。病情已出现明显转机。继在原方加山萸肉50g肉桂10g收敛浮阳，引火归位。三剂服完病已大有起色。继以扶正补益调理，于春节后的正月初六痊愈出院。此证用大剂量附片，是参考了李可老先生的经验。李可老先生根据柯雪帆教授考证认为汉制一两等于15.625克，一枚生附子相当今制附片60克。
xx,男，40岁，干部。1984年5月20日就诊。患者每遇感冒或劳累则气喘心悸已多年。经诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄闭锁不全。近1周来，患者症状加剧，证见胸闷不适.心悸，头昏，四肢麻木，酸痛，畏冷，咳痰稀白，间杂粉红色血液，每至夜半胸闷难忍，呼吸困难，须坐起方得缓解。舌质淡，苔薄白，脉细无力。此乃寒滞血脉，营血运行不畅而致:治宜温经散寒。养血通脉，兼以止咳。用当归四逆汤加减:当归25g桂枝12g细辛6g白芍12g五味子l0g郁金15g白芍15g款冬花12g远志l0g酸枣仁12g炙甘草6g,水煎服。3剂后。胸闷咳嗽显著减轻，痰血消失，其余诸症均有好转。按上方去冬花，白芍加太子参30g山药12g，继服3剂后，胸闷消失，精神好转，夜能眠。又继服3剂，诸症消失而好转。(《中医内科杂志》2:78;1988)
xx,男，70岁，工人，主诉咳嗽咳痰20年余，每年冬春季节发作，近5年来上述症状加重，心慌气短，活动后呼吸困难，双下肢浮肿，外感风寒后，劳累后病情加重。西医诊断：慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心功能三级，曾用抗生素、氨茶碱、利尿剂治疗后，症状减轻。症见：心慌气短，咳嗽咳痰，色白，泡沫样，不易咳出，胸闷，稍动尤甚，不得卧，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，咽干舌燥，少便黄少，下肢水肿，舌暗裂纹，苔黄，脉沉细数。综观脉证，属肺肾阴虚，痰浊阻肺，兼气虚血瘀，治宜滋补肺肾，祛湿化痰，佐以益气养阴化痰。六味地黄丸合二陈汤化裁：A17/2/4/2生地15g熟地15g山药15g山萸肉15g麦冬15g五味子15g丹皮15g桑白皮10g茯苓15g半夏10g陈皮10g苏子10g款冬花15g太子参20g沙参15g丹参15g炙甘草10g。水煎服。6剂后咳减痰少，喘平，肿消，夜能平卧，寐佳，心慌胸闷亦减。本方化栽，服至30剂，心慌消失，走路平稳，无喘促。余症大减，嘱坚持治疗，避风寒，勿过劳，节饮食，调情志，病情获得控制。
xx,男性，70左右，主因呼吸困难在我这拿过几次西药，六天前突然叫我去给他输液，原来是刚从医院回来一天，再度喘息。医院诊断为心衰静脉给予舒血宁，单硝酸异山梨脂静点，另有前列腺炎静点菌必治。考虑欣康针剂给药时间过长，需特别监护，我只给他静点了 3 支舒血宁。一直用药六天，每次用药不到 5 分钟病人就能安静下来。但用完药就复发，其间多次建议用中药治疗，家属多虑。第六天应允。查患者，易怒与儿女口角不断，声音宏亮，喘息，听诊无干湿罗音，脉滑有力，舌胖胎黄。前 4日大便次数多（在医院灌过肠）每欲便时胆怯，据诉便过即喘。辨证痰火扰心。温胆汤加味，半夏10g枳实10g陈皮6g茯苓10g桂枝3g沉香3g杏仁10g生姜5 片（患者未加）大枣 2 个大黄5g。水煎分二次服。今天我诊所出奇的安静，病人不多，更主要的每次都催我输液的郑老头没有一点动静，是病情恶化又住院去了？我心里不停的打鼓。中午他儿子来了又拿中药来了，我一下子塌实了－－有效！只说老爷子没再闹。下午其女又来，进门就说："你说玄不玄，一付药什么事都没有了，这心衰还能治好呀，他是不是装的呀""西医没治的病，中医很多都能治，中医和西医说的不一样。"我说。"那也不会这么快呀，我老以为中药得慢慢来呢，""中医讲对证治疗，对证了比西药一点也不慢。
王xx，女，46岁。有先天动脉导管未闭性心脏病。曾做过两次大手术，但仍不能根本解决病痛。在旁人的介绍下，找我诊治。现证见：浮肿，心悸，每日需服用利尿、强心药来维持。畏寒怕冷，纳食较差，精神萎靡，言语低微，睡眠不佳，面色黎黑，口唇紫绀，舌上有淤点，小便不利，大便稀溏，脉沉细，按之无力。根据老师的教导。这正是真武汤证，所以先予真武汤一试。制附片15g党参20g茯苓25g炙甘草15g白术25g 陈皮30g木防己15g白芍20g生姜10g。七剂后，仍然浮肿，但已不需要西药双氢克尿塞等品。纳食增加，小便畅利，精神转佳，但心悸气短、畏寒怕冷如前。继以真武汤与服。结果：这例病人一直以真武汤为主，前后服用近一年。虽然没有达到根治的效果，但却因为服用中药，而停服了所有的利尿、强心类西药。至今仍然保持比较良好的健康状态。
王xx，女，82岁。主因：“间断胸闷、憋气，伴双下肢水肿4日 ”而于2014年2月28日收入院。患者患有支气管哮喘40余年；高血压病史30余年；冠心病9年，2011年突发急性心肌梗死，植入支架2枚；高脂血症9年；慢性肾功能不全7年，肾性贫血7年，高尿酸血症2年半。 入院前4天凌晨2点突发胸闷、憋气，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，无明显咳嗽、咳痰，无发热、头晕、胸痛、心悸，当时测血压219/95mmHg，心率113次/分，BNP907pg/ml。急诊考虑为慢性心功能衰竭急性加重，予利尿、平喘、降压、扩冠、抗感染等治疗后转入我科。2014年3月5日延请史老师会诊：患者症见：喘憋，夜间不能平卧（典型的夜间阵发性呼吸困难），双下肢水肿，饮食可，睡眠可，小便量少，大便每日一次。舌淡暗，有齿痕（有水分），脉细短，左寸右尺不足。（动脉血气分析示pH:7.509,pCO2:68.9mmHg，pO2:63.9mmHg，提示II型呼吸衰竭）证属气陷血瘀，寒热错杂。治以升陷祛瘀，寒热并调。方用升陷祛瘀汤合大黄附子汤加减：生黄芪60g山萸肉30g桔梗10g三棱15g莪术20g 升麻10g柴胡10g附子15g生大黄15g干姜15g人参10g炙甘草10g马鞭草30g，5付。服药2付后，患者病情显著好转，已经可以夜间平卧，不需要高枕卧位，也没有夜间憋醒症状。双下肢水肿完全消退。大便仍然为每日一次。5剂后患者病情明显好转，一周即出院。按：本患者为典型的慢性心力衰竭急性发作，病情较重，夜间不能平卧，甚至在急诊一连坐了5个晚上。入院后虽然病情有所缓解，但仍然症状明显。史老师明确指出，此患者疾病日久，基础病多，高龄，以感染为诱因，导致相继出现心衰、II型呼吸衰竭以及原先的基础病变慢性肾功能衰竭。合并3个脏器概念衰竭，可考虑多脏器衰竭 （MSOF，multiple organ failure），病情复杂，治疗难度大，预后不良。一般两个以上脏器功能衰竭的病员死亡率为60%以上，四个以上脏器功能衰竭的病员死亡率几乎为100%。而从中医角度来看，本患者大部分症状集中在膈上（心、肺），但也兼有脾肾疾患。辨证上，本患者是虚实夹杂，寒热交错，升降失调。因此在治疗上，也要多管齐下，针对病因，采取寒热、升降、虚实并调的治法才可以。在虚实夹杂中，虚以心阳虚最为明显，心为君主之官，心阳不振，则水气不行。此非附子不可以振心阳。而心脾肺肾是水液代谢的关键脏器，《素问·经脉别论篇》 :“饮入于胃 ,游溢精气 ,上输于脾。脾气散精 ,上归于肺 ,通调入道 ,下输膀胱。水精四布 ,五经并行 ”。本患者水液代谢失调而致湿浊为患，加上气陷血瘀，血不利则为水，因此构成了虚实夹杂、寒热交错的病机，治疗上当以寒热并调的大黄附子汤。大黄附子汤为医圣为温下所创，附子温里通阳，大黄之寒以导之。大黄之苦，合附子之辛，苦与辛合，能降能通，寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。方中使用了人参、干姜、炙甘草等，是《备急千金要方》中以大黄附子汤为基础化材而成的温脾汤之意，在寒热并调之中，更加注重虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳。因患者有慢性肾功能不全，根据药理大黄附子汤中之细辛有肾毒性，因此本方未使用细辛，故应以温脾汤更为合拍。此外本患者肾功能不全且水肿明显，在上方基础上加用马鞭草以活血利水，也是代升陷祛瘀汤中之益母草，也是因为上述现代药理研究在肾衰患者不宜使用。本患者治疗是史老又一个经方与时方（升陷祛瘀汤）结合的案例。面对多脏器衰竭的高龄患者，从虚实、寒热、升降等多方面入手，可达到标本兼治的疗效。且因为辨证施治准确，因此即使使用15g大黄，剂量并不小，但患者服药后也并未腹泻，因此可见辨证施治准确以及药味配伍佐制之功。史老师批语：高龄多脏器衰竭，病情凶险，死亡率高。如能识证明确，也可力挽狂澜，转危为安。个中细节，应仔细品味。大黄附子汤（温脾汤）虽虚实寒热并调，但气血升降难以兼顾，两方合用，互补增效，气化归常，乃获转机。亦“大气一转，其气乃散”，故临床喘平，肿消。
赵xx，女，52岁。反复胸闷、心悸、水肿20余年，加重1周。患者1987年开始出现胸闷、心悸、气短，在外院确诊为“肥厚性梗阻性心肌病”，症状逐年加重，反复出现胸闷、心悸、胸痛，活动耐量减低，双下肢水肿，多次住院治疗，经利尿及对症处理后症状可暂时缓解。1周前再次出现喘憋加重，不能平卧，全身高度水肿。超声心动图示：符合肥厚梗阻性心肌病，双房扩大，主动脉硬化并升主动脉扩张，主动脉瓣硬化并关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压（中度）。诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ级②肥厚性梗阻性心肌病 入院后静脉给予大剂量利尿剂，中药曾先后使用真武汤、葶苈大枣泻肺汤、五苓散、防己茯苓汤等近30余剂，症状无改善，主管医师考虑行血液超滤以减轻水肿，患者拒绝，于2009年4月1日请史老师查房，症见：全身高度水肿，双下肢肿胀如象腿，颜色紫黑发亮，水珠不断从皮肤渗出，沾湿衣被，喘促，难以平卧，腹胀，畏寒，四肢凉，咳嗽，痰黄难咳，极度口干，阵发胸痛，舌质紫红，苔少有裂纹，脉沉细微。辨证为阴虚水停，兼有阳虚瘀阻。治以滋阴利水，温阳活血。方用猪苓汤加味。猪苓30g茯苓30g阿胶15g （烊化）滑石60g泽兰30g泽泻30g炙甘草10g淡附片15g干姜10g生地60g川椒15g，水煎服 7剂。二诊诉服上方当日尿量即达到3000ml，后每日尿量维持在2500ml左右，其间利尿剂的种类及剂量不变，水肿明显减轻，体重下降约6公斤，四肢转温，喘憋减轻，仍口干，舌质紫暗，根黄腻，脉沉细。上方去炙甘草、干姜、川椒，淡附片减至10g，加益母草60g 香加皮3g 马鞭草60g 生黄芪30g 山萸肉30g，水煎服7剂。三诊诉仍喘憋，不能平卧，双下肢水肿减轻，肤色紫黑，体重维持在80-82公斤，尿量每日大于2000ml，手变温，足仍凉，大便每日一行，舌质紫暗，苔薄黄腻，有裂纹，脉沉细虚数，但较前有力。处方如下：黑附片20g干姜12g炙甘草8g红参12g大黄15g生内金15g白茅根80g炮甲片10g，水煎服7剂。四诊喘憋明显减轻，夜间平卧时间延长，尿量每日1800-2200ml，体重维持在82公斤，口干，双下肢水肿减轻，大便每日4-5次，成形，舌质紫暗，苔黄腻，有裂纹，脉沉细虚数。处方如下：丹参30g麦冬15g五味子8g西洋参10g大黄15g牵牛子8g白茅根60g炮甲10g茯苓30g磁石30g（先煎），水煎服7剂。巩固一周，患者症状明显减轻，可在床边活动，出院回家调养。按：本例病人的症候特点是除了有水肿、喘促、小便不利等饮邪内停的表现外，又兼见极度口干，痰黄难咳，舌红少苔有裂纹等阴伤之象。《金匮要略.消渴小便利淋病脉症并治篇》云“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。论述阴虚水停当用猪苓汤。脾肾阳虚日久，生化不足，阴液亦亏，加之限制饮水，长期大量使用利尿剂，又导致阴液亏虚。阳虚鼓动无力，血运不畅，阴损津伤，脉道干涩，又可导致瘀血内生，故见双下肢肿胀，颜色紫黑发亮，胸痛等。治当以利水滋阴，兼以温阳活血。方选猪苓汤加味。方中用滑石、猪苓、茯苓、泽泻等淡渗利水；附子、干姜、川椒温补脾肾，以散水寒；阿胶、生地、泽兰滋阴养血活血，配入温阳利水药中又可防温燥淡渗之品重伤阴液。《医学衷中参西录》有单用阿胶或熟地或白芍治疗高度水肿案，尤其是阴虚不能生成尿液之水肿，推测滋阴利水与现代医学提高胶体渗透压以利尿的作用机制相似。二诊病人尿量大增，喘憋、水肿减轻，手足转温，说明阳气渐复，上方去干姜、川椒，并减附子用量，加益母草、香加皮、马鞭草以加强活血利水，加生黄芪、山萸肉以益气敛阴。三诊、四诊病人尿量未再进一步增加，又加大黄、牵牛子泻下逐水之品，同时合用生脉饮顾护气阴。体会：顽固性心衰属于中医学“水肿”、“肺胀”、“心悸”等范畴，临床常用温阳利水、益气养阴等治法，多难以取得良效。史载祥教授认为本病的病机复杂多端，常常是虚实兼见、寒热错杂，因此治疗上强调辨证论治，根据不同的病因，患者不同的体质，症候的寒热虚实，病情的缓急以灵活运用经方，从而取得了较好的疗效。总结其主要的辨证思路有如下特点：（1）强调阴阳互根：史老师认为顽固性心衰多是由心肺慢性疾患迁延日久不愈，累及心脾肾阳气虚损所致。阳虚水停是其基本主导病机。但阳虚日久，生化不足，阴液亦亏，故临床多见阴阳两虚之症。因此史老师应用大剂附子、干姜扶助阳气的同时，多配用白芍、熟地、阿胶等滋阴之品，正如张景岳所云“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”（2）注重攻补兼施：顽固性心衰在疾病发展的过程中，多因虚致实，可兼挟水湿、瘀血、燥屎等实邪，而呈虚实错杂之疑难重症。扶正之时当不忘祛邪，常用滑石、猪苓、茯苓、防己、泽泻等渗利水湿，葶苈子、大黄、牵牛子等攻逐水饮，益母草、香加皮、马鞭草等活血祛瘀，大黄攻下里实，使邪去正复，生机乃存。尤其以上三个案例均用大黄，本大虚之证，用峻药攻下，一旦出现滑泄，可致阴阳两竭。但史老师借鉴仲景在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇中大黄附子汤，大黄、附子同用以温下寒积之先例，所以敢放胆用大黄于大队温阳药中，补中有泻，以泻助补，调畅气机，出入升降恢复，则生机再现。（3）活血与利水并用：顽固性心衰的病人临床常见唇舌紫暗，肝脾肿大，颈静脉怒张等瘀血阻滞的表现，说明瘀血在顽固性心衰的发展过程中既是病理产物，又是致病因素。阳虚鼓动无力，血运不畅，或饮邪内停，阻碍血行，或阴损津伤，脉道干涩，均可导致瘀血内生。“血不利则为水”，瘀血又会进一步妨碍水液代谢，导致水湿加重。因此史老师在利水的同时，非常重视活血化瘀，常选用益母草、香加皮、马鞭草、泽兰等活血利水之品，使气血通畅，水饮得消。仲景所创经方历经几千年临床实践检验，其中寒热并用，虚实兼顾是其精髓所在。史老师在充分汲取前人的宝贵经验的基础上，结合现代医学认识，运用寒温并用、攻补兼施、气血同调、标本兼顾等方法，调整人体的阴阳、虚实、气血、升降等，以期达到平衡。辩证精确，理法统一，方证切合，方能奏效。
田xx，女，85岁，主因发作性心悸10余年，加重伴胸闷1天于2013年10月17日收入本科病房。患者于10余年前在外院诊断为“心衰，房颤”，后患者长期服用氯吡格蕾、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪、托拉塞米、比索洛尔、阿托伐他汀等药物，病情尚平稳。患者于入院前一天因情绪激动后再次出现心悸，并逐渐出现胸闷、气短，出汗，咳嗽、咳痰，痰呈白色，质粘，不易咳出，活动后加重，不能平卧，夜间阵发性呼吸困难，双下肢浮肿，无明显胸痛，考虑慢性心衰急性加重而收入院。患者既往高血压病、甲状腺功能亢进病史。查超声心动提示：主动脉硬化，主动脉瓣硬化，心脏扩大（左房、右房、右室），二尖瓣关闭不全（中-重度），三尖瓣关闭不全（重度），肺动脉高压（重度），心包积液（极少量）。胸片提示：1.双肺纹理增多，部分略呈间质改变；左侧胸膜病变。2.心影明显增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化。患者入院后于10月20日突发急性左心衰，端坐呼吸，呼吸急促，喘息憋闷，口唇紫绀，全身冷汗出。立即予以坐位，予以利尿、扩血管等应急对症治疗后，病情渐次平稳，遂请史老师会诊，2013年10月23日，患者胸闷，喘息，心悸，气短，夜间阵发性呼吸困难。双下肢浮肿。腰痛影响活动和睡眠（腰椎压缩性骨折）。肝脏触诊肋下4指，质中等。口干，大便二三日一行，脉虚大而促，两寸脉均无力。考虑辨证为气陷血瘀，升降失调，予以升陷祛瘀法合通腑定痛，方为升陷祛瘀汤合复元活血汤加减：生黄芪60g知母20g党参20g山萸肉30g升麻10g柴胡15g三棱15g莪术20g桔梗10g天花粉30g当归15g穿山甲10g桃仁10g炙甘草10g酒大黄10g川续断15g杜仲15g，7付。患者服药后，病情显著好转，喘憋胸闷缓，腰痛亦减，大便通畅，睡眠改善，一周后出院。此外患者一直应用利尿剂，故平素口干明显，服药后口干症状得到明显缓解。追访至今。按：本患者85高龄，素体虚弱，疾病日久。其主要疾病为全心衰竭，以右心衰竭为主，但在特殊诱因之下（感染、入量过多等），会出现急性左心衰竭。此患者脉虚大，双寸脉尤其无力，其主症为胸闷、气短，实属大气下陷，大气与肺气不相接所致，因此金匮要略将胸痹心痛短气放在一篇来讨论，自有深意。此外中医不仅仅是治病，更是治人，要将人作为一个整体，其全身的疾病症状也作为一个整体来辨证论治。患者陈旧压缩性腰椎骨折，每日疼痛难忍，影响睡眠休息，也是加重心衰的影响因素之一，因此在升陷祛瘀汤大法的基础上，调节升降，加用祛瘀定痛，疏肝通络的复元活血汤，则更是标本兼治之法。复元活血汤出自李东垣的《医学发明》，内伤所致血瘀，瘀血阻滞经络，不通则痛，故宜活血祛瘀，通络止痛为法。故方用当归、桃红、红花、穿山甲归经入肝，行瘀活血，通络止痛；柴胡疏肝达郁；酒大黄入肝，活血通经，攻逐凝瘀，引瘀下行；天花粉与山甲合用，可消肿散结；甘草能缓急止疼，和中调药；共成活血祛瘀，疏肝通络之剂，使瘀祛新生，痛自舒，血脉和、元自复，故名“复元”。祛瘀虽有三棱、莪术、炮甲，但便秘日久，腑气不通，更合当归、桃仁、天花粉、酒大黄，取其养血、润燥、祛瘀、通腑作用，以调升降，畅通气机，寓降于升，所谓“升从降中求，无降何以生”。口干症状不只因利尿剂应用，实为血瘀气陷，气化失司而然。当瘀血去，气机调畅，口干不治亦可自消。
白xx，女，61岁，初诊2011年12月26日。患者风心病史20余年，永久性房颤，心悸胸痛加重月余来诊，。住院超声心动提示左房扩大，二尖瓣中度狭窄，伴中等量反流。 holter提示：房颤律，大于2.0秒的长间歇350次/24小时，最长3.97秒，伴室早。住院建议行二尖瓣换瓣手术及安置起搏器，但手术风险较大。患者拒绝，希望中药治疗。现心悸、胸痛、气短，乏力，步履维艰，纳呆，脉三五不调、细短，苔薄白腻，质暗。辨证为气陷血瘀，由久病失养、操劳过度而致大气下陷、瘀血凝滞，心失所养。治以升陷祛瘀汤益气升陷活血祛瘀。处方如下：生黄芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g知母15g山茱萸15g三棱10g莪术15g鸡内金15g生牡蛎30g香加皮3g红景天30g淡附片10g炙甘草10g。10剂，水煎。嘱复查holter。二诊2012年1月5日、12月31日复查holter：全程房颤，部分伴心室长间歇，最长3.0秒，少量室早，部分伴差传，大于2.0秒的长间歇共16次。守原方七剂。三诊2012年1月12日患者服药后心悸、气短、乏力诸症减轻，步行仍感费力。纳食增。脉细短，三五不调，苔薄质暗。效不更方，以原方巩固，生黄芪加至40g加鹿角胶10g西洋参10g麦冬15g五味子10g，合生脉散加强益气养阴之力。此后胸痛未作，诸症皆减，偶自觉心悸、颤动，劳累后心悸气短显。脉细短弱，三五不调，苔薄质淡暗，齿痕。考虑气短、乏力、难于行走等大气下陷症候明显改善，仍偶有心悸发作，于2012年3月25日后改以炙甘草汤合升解通瘀汤益气养血复脉、升陷活血祛瘀：炙甘草20g桂枝10g党参15g生地30g火麻仁15g麦冬15g干姜8g阿胶10g（烊化）大枣15g生黄芪50g柴胡10g升麻10g桔梗10g知母10g三棱20g莪术30g鸡内金15g生牡蛎30g远志10g菖蒲10g红景天30g香加皮3g，另加黄酒100ml入煎以增药力。守前方微作加减服半年，患者胸痛未作，偶心悸，程度较前减轻，乏力明显改善，可处理日常部分工作。脉细缓，三五不调。原方出入巩固：炙甘草30g桂枝10g党参15g生地30g火麻仁10g麦冬15g炮姜6g阿胶10g（烊化）大枣15g生黄芪50g柴胡10g升麻10 g桔梗10g知母10g三棱20g莪术30g生牡蛎30g红景天30g香加皮3g生黄芪50g西洋参10g，另加黄酒100ml入煎。连续治疗近一年，患者乏力自汗减，感左胸部憋闷、不适感加重，轻度盗汗，便溏。脉细微，苔腻微黄。上方去火麻仁，炮姜加至8g以温脾胃止泻，加瓜蒌30g薤白30g半夏30g宽胸散结。改服上方后盗汗减，左胸痛、不适感消除，偶感胸中懊憹，莫可名状，偶心悸。脉细微，苔薄腻质暗。原方巩固，加栀子豉汤（栀子15g,淡豆豉4g）以清热除烦。十四剂后懊憹止，去栀子豉汤，守原方继服。二十六诊2013年2月25日诸症缓解。胸痛未作，阵发心悸明显减少，乏力改善（原举步维艰，出行需坐轮椅，现可步行一公里，平时可处理部分家庭事务及工作）。复查holter报告：房颤律，部分伴差传，室早0次，大于2.0秒的长间歇共0次。对于症状减轻、活动耐力增强、生活质量改善，患者表示非常高兴和满意。
齐xx，77岁，1990年10月8日邀我诊视。有肺心病史30余年，常年咳嗽，气喘、多痰，心悸。最近二个月出现下肢浮肿，按之凹陷，疲乏嗜睡，食少，舌有瘀斑，肝大．脉弦滑数(105次／分)。拟强心利尿，健脾温肾，活血疏肝。黄芪25g党参15g制附片12g(另包先煎)桂枝10g白术15g茯苓15g当归10g丹参15g益母草15g防己10g赤白芍10g 陈皮6g桑白皮15g泽泻10g桃仁10g 红人参5g(2次冲)生姜5片 8帖，每日 l帖。肿消，精神好转，咳喘亦减。可下地活动，心率减慢至88次／分。执意不肯再服中药，姑予肾气丸、六君子丸调理之。按：我治疗心功能不全(充血性心力衰竭)常用桂枝茯苓丸、防己黄芪汤、真武汤加人参三方合为一方，有时也加葶苈子．效果不错。
周xx，女，65岁。咳喘年久，痰多清稀，吐出甚爽。住院两周，已经西医诊断为肺心病，因喘息不能控制，水肿有增，故请中医会诊。当诊其脉弦苔白，符合水饮为病，遂用小青龙加石膏汤麻黄9g桂枝9g白芍9g细辛6g干姜6g五味子9g半夏9g生石膏30g甘草6g。2剂，咳喘平水肿尽退。五剂，症状消失，即出院，但行动气短未尽耳。
刘xx，女，84岁，农民。心脏病、腰腿痛卧床3个月。生活不能自理。2002年10月到他家往诊。血压160/90mmHg.心率110次份钟，胸闷气短.浮肿，已卧床3个月，自己不能翻身。脉象沉、疾，脉搏110次/分钟，舌色紫红，有淤血点，腰腿疼痛，面容痛苦.对生活失去信心，家属说:“几次轻生未遂”诊断:水湿凌心，心脉淤阻;风寒湿痹;严重缺钙。经云:“心者，君主之官也，君正则下安，君昏则十二官危焉。”先从心论治，药用加味舒心汤。葛根50g瓜萎30g乔白15g当归15g丹参20g石昌蒲15g淮小麦60g珍珠母20g青皮15g只壳15g香附20g郁金20g三七粉6g(冲服)牛膝15g独活10g苍术15g以仁50g石韦15g木通10g滑石10g。5剂，水煎服。同时服补钙胶丸100粒，维生素AD 100粒，1天2次，每次各2粒。 药后能下床拄拐去厕所。按上方再服5剂，药后浮肿已消，心率72次，心脉淤阻，水湿凌心已愈。专治风寒湿痹和严重铁钙。方药:老鹤筋500克，加水4000克，煎剩1000克去渣，再煎剩750克，加300克白酒，分10天服完，I天2次，早晚饭后服。同时早晚饭后服补钙胶囊2粒。维生素AD 2拉。药后腿已不痛。这说明专治风寒湿痹和严重缺钙的药证合拍，按原方再服10天，巩固疗效。诸症消失，身体健壮，行走自如。1年后追访未复发。其女儿说:“这老太太病好了，不着家了.到处跑。
范xx ,女 ,48岁 ,1995年 3月 5日初诊。患风心病 2 0余年 ,平素尚能生活自理及从事一般家务劳动。 1个月前因感冒病情突然加重 ,表现为咳喘、发热、下肢水肿、肝肿大、少量腹水 ,诊断为风心病合并急性感染 ,心功能不全。经抗炎、强心、利尿等治疗后病情缓解。近 10天来又有反复 ,邀余诊治。刻诊 :两颧潮红 ,唇微紫 ,胸中满闷 ,气促 ,偶有咳嗽 ,痰少、痰色黄白呈泡沫状 ,腰以下可凹陷性水肿 ,腹胀如鼓 ,畏冷 ,四肢不温 ,口干苦不欲饮 ,大便稀薄 ,小便量少 ,舌暗红、苔黄白腻 ,脉沉细结代。证属阳衰水湿泛滥 ,下寒上热。遂予乌梅丸加减。药用 乌梅10g,细辛3g,桂枝10g,黄连3g,黄芩10g,当归10g,党参20 g,制附子10g(先煎 ) 干姜6g,川椒10g,大腹皮10 g。 风心病水肿。
张xx，女，56岁。反复水肿、气短5年，加重3月。患者风湿性心脏病病史43年，房颤病史30年，1989年行二尖瓣置换术，2006年行三尖瓣置换术。5年前出现反复双下肢水肿，活动后胸闷、气短，症状逐年加重，3月前无明显诱因水肿再次突然加重，延及全身，喘息气促，夜间不能平卧。胸片示：普大型心，符合风心病改变，双肺纹理重，双侧胸腔积液。超声心动图示：符合风心病联合瓣膜病换瓣术后，全心扩大，以左房大最显著（ 89cm），肺动脉高压。诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ级 ②风湿性心脏病 二尖瓣、三尖瓣置换术后 ③永久性心房颤动 入院后西药予以强心、利尿、抗凝等,中药予以真武汤合苓桂术甘汤温阳化饮之剂,治疗约2周效果不明显。2009年3月25日史老师查房，症见：喘憋，难以平卧，全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，乏力，纳差，手足凉，无汗，口干，双膝关节肿痛，触之微热，小便每日约1000-1600ml（使用大量利尿剂后），大便成形，颈静脉怒张，肝脾肿大，舌质红，苔黄腻，脉沉迟。辨证为饮停化热，阳气亏虚。治以攻逐水饮，兼温阳益气。方用己椒苈黄丸加减。葶苈子30g 川椒15g 防己15g大黄10g淡附片15g茯苓30g白术15g白芍15g干姜15g黄芪30g大枣10g香加皮3g益母草60g 水煎服，七剂。二诊患者喘憋减轻，平卧时间延长，尿量增加至每日3000ml，水肿明显减轻，腹胀减轻，大便每日1-2次，成形，仍以原方巩固7剂后喘憋明显减轻，夜间基本可平卧，体重由入院时54公斤降至46公斤，仅双下肢轻度水肿，病情平稳出院。按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇讲“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。论述了饮邪留于肠间，治以己椒苈黄丸。此方以攻逐水饮为主，适用于饮邪内盛，而正气尚存的患者。本例病人症见全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，喘息不止，说明水饮之邪泛滥，上凌心肺，下走肠间，旁溢肌表；双膝关节肿痛，触之微热，舌质红，苔黄腻，为饮停化热，水热互结为痹之表征；饮邪内停，阻碍血行，故见颈静脉怒张、肝脾肿大等瘀血内停之象。水饮瘀血停聚，日久导致阳气虚损，故见手足凉，脉沉迟。审其证当属饮邪内停，有化热之势，兼有阳气亏虚。治以攻逐水饮，导邪外出为主，同时兼以温阳益气，活血化瘀。方中防己味苦大寒，擅除下焦湿热痹，通利小便，川椒辛热，温中散寒，除寒湿痹，一寒一热，辛开苦泄，是仲景通闭破结之大法。葶苈子泻水平喘，大黄攻坚决壅，此二药性寒，泻肺利大肠，一上一下，逐水邪从大便而去。附子、干姜温肾助阳，以散水寒。黄芪、白术、茯苓、大枣益气补中，以运水湿。香加皮强心通痹，益母草活血利水。白芍敛阴和营，既防利水伤阴之弊，又可制附、姜、椒温燥之性。全方寒温并用,攻补兼施，但以祛邪为主，使水邪自二便分消，则阳气渐复，脾气转输，津液上承，故方后云服后“口中有津液”，是深得仲景心法也。
张xx,女,80岁 素有原发性高血压/慢性心力衰竭.于4天前突然不明诱因胸闷气促,口唇发绀,急诊入住县中医院.入院诊断为:心衰`肺部感染`高血压病.经四天治疗病情略好转,仍以胸闷气促,动则加重.至我处时,胸闷气促口唇轻度紫绀,下床略作活动气促紫绀加重,面略浮肿色偏萎黄,精神差,不愿多说话,咳嗽不重,咯白稠痰,下肢轻度水肿,按之凹陷,胃纳差口苦大便溏,舌暗紫,苔白厚偏燥,脉弦数急.辨证为:外风引动内风,挟痰瘀湿热,闭阻心肺,属风湿热燥瘀相杂为病,为疏桂芍知母汤: 桂枝12g白芍20g知母24g麻黄6g黑附子12g生姜12g防风10g白术10g炙甘草12g桃仁10g红花10g田七10g(冲). 一剂.次日复诊胸闷气促均减,今晨能下床活动,精神明显好转,又处上方三剂.再次复诊胸闷气促愈。按:治疗此危证,得益于在深圳时侍诊于李静老师傍,见老师用桂芍知母汤加减治慢性肺原心脏/肺气肿,辨证为风湿热燥瘀为因者,本例病机相同,仿师意用方竟效如桴鼓。
张xx,女，58 岁 心慌、胸闷活动后加重一月余。患者一月前无明显诱因出现心慌、胸闷，活动后加重，伴乏力，大便时下坠感。当地医院按肺心病予以治疗2 周无效，后服用中药5 剂未能缓解，经亲友介绍前来就诊。就诊时症状同前，伴口泛粘痰。舌质淡，苔薄白。脉象：左寸微似绝，左关郁滞，左尺细；右寸细，右关涩，关尺之间郁滞，右尺细弱 中医诊断：心悸 西医诊断：慢性肠炎；胆囊炎；心肌缺血 病机分析：左关郁滞，肝胆疏泄失常，气机郁滞，心为子脏，肝气无以上达，故心气不足（西医所谓胆心综合征）。左寸微似绝（脉经云：左手寸脉阳绝者，小肠有徵瘕），结合右关尺间郁滞，确定小肠有慢性炎症，可能有息肉。小肠经气淤塞，自然导致心气不畅（心经下络小肠）。处方：红藤20g败酱草20g干姜15g木香20g槟榔15g三七15g浙贝15g茯苓20g车前子12g姜黄15g煅牡蛎30g枣皮10g丹参30g菖蒲12g制首乌20g白术15g火麻仁20g生麦芽20g黄芪20g。三剂 2009.06.05 疗效：患者服完三服药后，心悸大为好转，乏力减轻，大便已无下坠感。守方加桂枝 10g，继续服用三剂。06.11 号复诊，病若失，但右关尺间郁滞仍在。建议采用散剂消磨小肠徵瘕。红藤50g败酱草50g三七50g干姜40g浙贝50g槟榔30g白芍50g生牡蛎50g桂枝20g菖蒲20g丹参40g人参40g共为末，每次5g，每日三次，饭前服用。09.06.11
黄xx，女，63岁，回族，退休工人，1987年4月就诊。从事纺织工作多年，一贯有关节疼痛的风湿病史，多次查抗“Ｏ”、血沉均高于正常值，并可闻及心脏Ⅱ级杂音。经各种检查确诊为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并闭锁不全，心功能三级，心房纤颤）。就诊时症状：心慌心悸，胸闷，气短不足息，颜面苍青，形体消瘦呈慢性病容，轻度浮肿，两下肢午后浮肿逐渐加剧，至午夜双脚不能步履，膝以下至脚底浮肿，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀软量少，食纳不馨量少，夜不能平卧，背恶寒怕冷，容易感冒，终日卧床。脉沉细弱、间歇，舌质淡润、苔白秽腻。拟真武汤加减：党参15g生黄芪30g制附片20g茯苓20g白术15g汉防己10g海桐皮20g玉米须30g生姜3片。日1剂，文火煎1ｈ，分两次温服。偶尔心跳过速，配以速效救心丸、心宝，或狄戈辛，病情得以控制，即停药，在服上述汤药时，辅以本院研制的“健脾益气冲剂”，日一小包，早间空腹服。按：用参芪真武汤治疗风心病，取得很好的临床疗效。本案用此方先后治疗7年，病情稳定，身体好转，并能持轻微家务，显示了它的临床疗效是可靠的。可以认为，本方是风心病属心肾阳虚、肺气不足的主方之一。诚然，风心病临床上也有气阴两虚、湿中挟热者，则不在此限，另当别论。
李xx,女,65岁,河间市九吉乡前留守村人.素有冠心病史三年,于2007年春节前因阵发性前胸憋闷疼痛,双下肢水肿而住进河间市人民医院.诊断为冠心病心衰.经强心利尿扩血管等药物治疗,不见明显好转,主动要求回家过春节.春节后正月初五夜,前证突然加重,经人介绍邀余治疗.刻下:胸部憋闷t疼痛,心悸,端坐呼吸,不能平卧,四肢觉凉,紫绀,双下肢指凹性水肿.观其体形肥胖,肤白而松软,为黄芪体质.舌质紫,苔水滑,为干姜舌.脉象沉细为附子脉.处方: 附子30<先下>干姜30白术20黄芪25桂枝20赤勺20茯苓60桃仁15丹皮6生姜30炙甘草10一副水煎急服,药后下尿较多,憋闷疼痛心悸缓解,前方加丹参30再进五副,憋闷疼痛大轻,已能平卧睡眠,紫绀好转,四肢有暖意,水肿轻.唯感心悸乏力.施方: 附子30<先下>干姜30白术20黄芪30桂枝20白芍15茯苓60桃仁10丹皮6生姜30炙甘草10七副,三诊憋闷疼痛无,心悸好转,紫绀无,水肿轻微.仍觉无力且伴胃脘胀满,纳呆. 附子15<先下>干姜15白术20黄芪30桂枝20白芍15茯苓30桃仁10丹皮6陈皮10炙甘草10七副,四诊水肿无,饮食有增. 黄芪30桂枝20白芍15茯苓30桃仁10丹皮6陈皮10炙甘草10十副,药后病人家属来告,病人已能自己出入,一般情况可.按:该病人实属危重,在西药治疗乏效的情况下,用大剂中药竟然收到了出人意料的效果.如果没有体质的辨证,如果没有方证的合拍,岂敢贸然重剂,岂能收效如此迅速.本病例运用了黄芪桂枝五物汤合真武汤。黄师常将两方结合用于慢性充血性心功能不全，施用于那些黄芪体质，精神萎靡，畏寒肢冷，心悸气短，小便不利，头晕浮肿的病人。笔者体会一旦方证明确，附子必须重用，否则疗效不佳，贻误病情。
王xx，62岁，79年2月4日，县医院诊为“肺心病心衰并发脑危象，急性肾功衰竭”，病危出院，准备后事。诊见患者深昏迷，痰声拽锯，颈脉动甚，腹肿如肿如鼓，脐凸胸平，下肢烂肿如泥。唇、舌、指甲青紫，苔白厚腻。六脉散乱。摸其下三部则沉实有力。询知患痰喘31年，此次因外感风寒。此发暴喘。往院7日，始终无汗，已2日无尿。嘴唇青紫，心衰之端倪已露。寒饮久伏于三部，太溪根脉微弱可辩，是为一线生机。遂投大剂破格救心汤，重用附子200克，加沉香粉3克冲，油桂3克冲，云苓、泽泻各30克，以纳气归肾，利水消肿。武火急煎，边煎边灌。10时许开始服药，一刻钟后阳回厥退，汗敛喘定。11时30分，知饥索食，心率100次/分，脱险。原方再取8剂，3小时1次，昼夜连服。24日下午4时，水肿消退，心率82次/分，已能拄杖出游。计前后31小时，服附子1斤10两，山萸肉1斤弱，古今目为必死之症，竟获治愈。肺心病心衰合并脑危象急肾功衰竭。
郝xx，女，70岁【初诊】自述患风湿性心脏病30余年。时时心悸胸闷，近日加重。伴见心烦急躁，夜寐梦多，脘腹胀满，暖气不舒，纳食欠佳。一身疲乏，无力以动。诊脉弦滑，至数不匀，三五一止歇，舌暗苔白且腻。证属湿热蕴郁，阻塞气机，肺失治节之权，三焦不畅。先用疏调三焦，宣畅气机方法。苏叶、梗各10克，前胡6克，浙贝母10克，焦三仙各10克，元胡10克，川楝子10克，水红花子10克，香附10克，炒枳壳6克，七剂。水煎服。【二诊】药后胀满已宽，胸闷渐减，纳食见增。仍觉烦急梦多，夜不安寐。脉象弦数。舌红苔白略腻。肝胆郁热未清，继用清泄肝胆方法。柴胡6克，黄芩10克，川楝子10克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄10克，竹茹6克，枳壳6克，焦三仙各10克，七剂，水煎服。【三诊】上药服后夜寐已安，烦急渐减。心悸胸闷均显著好转。脉象弦滑，时一止，舌红苔白。郁热虽得宣泄，络脉尚未和调。继以化瘀和络方法。荆芥6克，防风6克，生地榆10克，赤芍10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，水红花子10克，七剂。水煎服。【四诊】诸证渐愈。诊脉已无止歇，舌红苔净。前方继进七剂，以善其后。【按】：患者风湿性心脏病30余年，又见心动悸脉结代之脉证。若从俗则必用复脉汤治之。今赵师宣肺以畅气机而复其治节之权，次调肝以泄郁热，而安谋虑之脏，终以化瘀通络，乃治心脉之本。治法井然有序，故能获效于旬日之间。
xx,女性，31岁，护士，住广州白云机场。自小有风湿性关节炎反复发作史，于1985年3月因心悸、代促、咳血丝痰就诊于中山二院及省人民医院，经心电图、超声心动图、X线吞钡等检查，确诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左房右室增大、食道受左房压迫，肺郁血。多次劝告其手术治疗，并认为若不抓紧时机，病情容易恶化成二尖瓣狭窄与关闭不全、心衰。因患者害怕手术而请本人诊治.时患者心悸征忡，短气乏力，步行稍快则喘咳甚而停下休息片刻，时咳咯血丝痰，平时易惊善恐，失眠梦多，反复感冒难愈.两而颊红而带潜，舌淡稍胖暗、苔薄白，脉细数涩时促，重按无力。症状虽多，病之本全在于心气困乏，无力运血而淤阻心脉、肺络，宜益心气、活血祛淤为主，拟方应紧守此法而兼顾其他。益心气用五爪龙（土黄芪）、太子参各30g白术12g茯苓15g活血养血用鸡血膝30g川弓、桃仁各10g当归12g丹参18g红花3g。气虚甚时，加吉林参10g(另炖)黄精18g，血淤严重时，于短时间内加三棱、我术各10g，注意中病则止，恐其太过而正气不支，出现下肢浮肿时，加茯苓皮30g泽泻15g，咳血时，加仙鹤草、白及各15g.阳损及阴而有心阴虚表现时，加麦冬12g五味子各9g，关节不适时，加桑寄生、稀签草各30g等。患者服药后，口渐好转，诊治达一年多，从不间断。一年来，很少感冒发热，关节疼痛与水肿，咳血等也很少发生，逐渐走路甚至上二楼也不觉气喘，能从事一般的家务劳动如煮饭、洗衣服等。面颊和舌质的黯红也渐消失。唯仍不能适应跑步和较重的体力劳动。经检查，病情稳定，仍然是单纯二尖瓣狭窄。
xx,女性，40岁，工人。1983年3月7日以心悸、气促、水肿反复发作10余年.病情加承7天后收入急诊室观察。患者有风湿性关节炎史，20岁时发现有风湿性心脏病，30岁孕产时开始出现心衰，以后反复发作。7天前因精神受刺激、失眠而症状加重。经外院用强心、利尿、扩张血管等治疗近一周而未曾完全缓解。目前患者自觉心悸不宁，胸闷警，喘促，短气难续，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水肿。舌淡胖黯、苔薄白，脉促沉细无力。查体见患者急重病容，喘促声祛，a迫半坐卧位。而色苍白、晦黯，口唇肢端轻度紫纷。9静脉搏动、充盈。右下脚肋间饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失。其余肺野可闻少量干湿罗音.心尖搏动弥散，.心前区可们及不规则搏动和猫喘，心界向左下扩大，可闻四级收缩期杂音和三级舒张期杂音，心律快慢强弱绝对不规则，心率120次/分。腹软，肝下界可在右肋下4厘米处扣及，质中等、边钝有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾于左肋下仅可触及。臀郁以下有凹陷性水肿。化脸:血红蛋白9.5克%，红细胞33‘万/立方毫米，白细胞12,400/立方毫米，其中中性88%.血清谷丙转氮酶180单位。X线:心脏向两侧扩大，搏动不规则，右侧脚腔中等量积液。心电图:快速心房纤颇伴室内差异传导，左右心室肥大，心肌劳损。超声心动图:二尖瓣狭窄与关闭不全，全心各房室均增大。中医诊断为心悸、水肿、喘证，兼患庄道、悬饮。西医诊断为慢性风湿性心脏病、二尖籍狭窄与关闭不全、全心扩大、心衰三度、快速心房纤额:合并右侧胸胶积液、心原性肝硬化。中药曾用真武汤加减，每日一剂。西药先后用过西地兰、狄戈辛、心得安、多巴胺、双氢克尿塞、氯化钾、肌昔、维生素B1.氨茶碱、青霉索等。心悸气促稍减轻，但水肿始终消退不多，仍心房纤耳。遂请本人会诊。我认为本病病机为心脾肾阳气欲脱，血9水饮交结难解，本虚标实，当标本同治而以固本为要。处方。高丽乡针2毫升加入50%菊萄糖40毫升静注，每日1-2次，或每日炖红参10g服，另用A17/2/5/3熟附子、获令、防己各15g白芍、桂枝各12g黄氏、丹参各30g白术20g炙甘草10g生姜3片，每日一剂，上午水煎服，下午复渣再煎服。嘱暂停西药。处方实由真武汤、桂枝甘草汤、令桂术甘汤、防己黄氏汤等加减化裁而来。服药3日后，加用复方丹参针4毫升肌注，每日2次。用药一周后，病人小便量渐增至每天2000毫升以上，水肿消退大半，精神较好，每餐进一小碗稀饭，心悸气促，肝区痛等明显减轻，可在病房内走动。但夜晚失眠、梦多，觉心烦，心率90次/分，心律不整，右胸腔还有积液，舌淡红仍暗、苔少，脉仍细促。此乃胃气渐复，阳气能抵达四末，温化膀恍的佳象，但因利水过快，渐现心阴不足、心神不宁之象。遂按上方减减阳利水药，加入益气养阴安神之品。处方:党参、白术、白芍各15g获令、枣仁、黄精各20g麦冬12g五昧子9g桂枝6g丹参30g，每日一剂。另参须16g每周炖服2-3次。并督导病人饮食、生活忌宜。病人离院后遵上方加减服用，一个月后随诊，心率在安静时减少至80多次/分，仍心房纤颇，水肿全消退.病情稳定，可从事较轻的家务劳动(注:本例的详细讨论分析可见((广东医学)1984,5(2),32-35)。
某xx,女66岁,头晕呕吐,大汗出,心慌气短,动则甚,体胖,两脚踝肿，血压190mmHg/110mmHg，体温正常，伴尿疼及胆结石，有慢性肾炎史，冠心病史，舌暗淡苔少，脉弦细数。处治：1、立用速效救心丸，十分钟后血压160mmHg/100mmHg， 2、丹参注射液40毫升静滴同时用速尿。3、复方盐水500毫升，头包唑林钠8克。4、10%糖250毫升，Vc，B6，麦冬氨酸钾镁10毫升。经过以上处理，血压变为140mmHg/90mmHg，心慌气短缓解，但仍头晕，动则恶心呕吐。2007-7-8日早复诊，血压140mmHg/90mmHg，仍头晕恶心呕吐，但比第一天轻。于是我考虑到此乃肝气化火化风，则头晕，肝气横逆犯胃则恶心呕吐。在用昨天方案的基础上加服蒺藜通淤煎。针打完头已不晕，也不恶心呕吐，患者已能自己走路。继续服用蒺藜通淤煎。2007-7-9日早三诊，血压正常，行如常人，言笑自如，思食如常。评：蒺藜通淤煎通脉平肝降逆和胃利尿，故能治疗肝气横逆所致头晕，头疼，心胸胁腹憋闷胀疼，胃疼恶心呕吐，乳房结气结快疼痛，气滞水逆之水肿等。
某xx,女，４０岁。病史：患者少年时患风湿性关节炎，２０岁时发现有风湿性心脏病。３０岁怀孕，生产时出现心衰，１０年来心悸、气促、水肿反复发作，经中西医诊治不能完全缓解。此次复发急重，于１９9３年３月７日入我院急诊室留观治疗。入院时患者自觉心悸不宁，胸闷，喘促短气难续，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水肿。神清倦怠，急重病容，喘促声怯，强迫半坐卧位。面色苍白，暗晦，口唇、肢端轻度紫绀。右下胸肋间饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失；其余肺野可闻少量干湿罗音。心尖搏动弥散，心前区可扪及不规则搏动，有猫喘；心界向左下扩大，可闻及四级收缩期杂音、三级舒张期杂音，心律不规则，心率１２０次／分。腹软，肝上界叩诊音不清，下界于右肋下４厘米可扪及，质中边钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾于左肋下仅可触及。臀部以下凹陷性水肿。肝功能：除血清谷丙转氨酶１６０Ｕ外，其余均正常。Ｘ线：心脏向两侧扩大，搏动不规则，右胸腔中等量积液。心电图：快速房颤伴室内差异传导，左右心室肥大、心肌劳损。超声心动图：二窄加二漏，全心各房室均扩大。入院后，中药曾用真武汤加丹参，每日１剂。西药先后用过西地兰、地高辛、心得安、多巴胺、双氢克尿噻、氯化钾、肌苷、维生素Ｂ１、氨茶碱、青霉素等。心悸、气促稍减轻，但水肿未消，仍房颤，心室率１２０次／分。遂请余会诊。诊查：除上述见症外，舌淡胖黯，苔薄白，脉促，沉细无力。辨证：心悸、水肿、喘证，兼病癓瘕、悬饮。治法：病情复杂，形势危急。四诊合参，可知五脏俱病，标证实而本大虚，概括起来为痰、瘀、毒、虚。治疗上应从这四方面去扶正祛邪，随变随应，方能救治患者度过难关。处方：①高丽参注射液２毫升加５０％葡萄糖４０毫升，静注，每日１～２次；或每日炖服红参１０克。②熟附子１５克，白术２０克，茯苓１５克，生姜３片，白芍１２克，桂枝１２克，炙甘草９克，黄芪３０克，防己１５克，丹参３０克。每日１剂，上午水煎服，下午复渣再煎服。并暂停西药。二诊：病者经用上方药７天（西药逐步停用，单用中药，３天后住院医生加用复方丹参注射液４毫升，肌注，每日２次）后，小便量每天增至２０００毫升以上，水肿逐渐消退，手足转暖，精神较佳，每餐能进食一小碗饭，心悸、气促、肝区痛等也明显减轻，可在病房内走动。但下肢仍有轻度水肿，夜晚失眠、梦多，觉心烦，心率９０次／分；心律不整，右胸腔还有少量积液，舌淡红仍暗，苔少，脉仍细数促、较前有力。此为胃气渐复，阳气能抵达四末，温化膀胱，病有转机，预后有望，但因利水过偏，渐现心阴不足、心神不宁之象。遂按上方减少温阳利水药，加入益气养阴安神药。党参３０克，麦冬１２克，五味子９克，白术１５克，茯苓２０克，白芍１５克，桂枝６克，枣仁２０克，黄精２０克，丹参３０克。每日１剂。另参须１５克，每周炖服２～３次。〔按语〕本案患者正气内虚，腠理空疏，致使风寒湿气杂至侵犯而成痹； “脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，心系受病，血脉失主，五脏失养，虚之更虚，致使水湿内停，水气凌心射肺，引起心悸、气促、水肿。今又受精神刺激，导致气滞血阻，升降失常，使病情急转直下，若处理不当，随时有阴阳离决的危象发生。且又见唇面暗晦，肢端紫绀，胁下癓瘕，胸胀支饮，舌暗紫，脉等，此为痰瘀交结之征象。故本案之心悸，实由心阳衰弱、水饮上扰、痰瘀阻络所致；水肿（痰饮），为脾肾阳虚、土不制水、肾虚水泛而成；咳喘，是与正气虚弱，寒水射肺，肾不纳气有关；至于癓瘕，乃属心脾阳气不足、无力推动血脉运行，加之水湿不运，浸渍其中，水瘀停积而成。概括起来，本案为本大虚而标实盛。本虚，从五脏病变来看，以心脾肾为重点，从阴阳来看是以阳虚为主，而且达到心脾肾阳气欲脱的危重阶段。标实，为邪毒不解，成瘀成痰，血瘀、痰饮交结难解，外阻经脉，内迫脏腑。必须权衡标本的轻重程度而有所侧重，适当兼顾其他相关脏腑；瘀血、水饮不可不除，但攻邪不能过急。宜时刻照顾正气，在补虚的基础上祛邪；补虚不能纯用呆补，否则会使瘀痰难消，变生他证，延误病情。故此，首先用高丽参固其欲脱之阳气。A17/2/5/1/2继而用真武汤为基础，加桂枝、炙甘草、防己、黄芪、丹参等。实践证明，这是治疗心衰水肿的有效方剂。与《伤寒论》的桂枝甘草汤（桂枝、炙甘草）合用，以增强温壮心阳之力，且寓苓桂术甘汤之意，为张仲景治痰饮的主要方剂。加黄芪、防己益心脾之祛经络之水湿，且与白术、生姜、甘草组成益气健脾、利水消肿的防己黄芪汤。这样，共冶数方于一炉；更重用丹参以活血祛瘀，因丹参有扩张冠状动脉以强心、扩张肾血管以利尿和减低血液粘稠度、疏通微循环等作用。经第一阶段治疗，心阳振奋，血脉温通，故心悸减轻，手足转暖，肝区痛减；肾阳渐复，膀胱气化，故尿量增多，水肿渐退，寒水得去，痰饮遂消，咳喘亦平；脾阳升发，胃气恢复，故胃纳改善。但由于利水过快，未注意“中病即止”的原则，致使心阴更显不足，而出现失眠、梦多、心烦、舌淡红，苔少、脉细等证候。由于病机已变，心阴不足已成为矛盾的主要方面，故第二阶段用药减少温阳利水药，加入益气养阴安神之品，意在调平阴阳，气血兼顾，标本同治。药证相合，使病者脱离险境而出院。
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要××，男，59岁。2年多来，右臂麻木酸痛，头晕头痛，失眠健忘，胸满心悸，视力下降，右手桡动脉搏动日益减弱。某院诊为多发性大动脉炎。先用西药、针灸等治疗半年多不效，后又配合中药活血通阳之剂达200余剂仍无明显效果。特别是近3个月来，不但上证不见减轻，而且日渐发现呼吸困难，胸满腹胀，甚至夜间突因呼吸困难而不得不坐起两三个小时才能继续平卧睡眠。经某院检查诊断为左心增大，左心衰竭。治疗1个多月后，呼吸困难明显好转，而其他症状却不见改善。审其除上述诸证外，并见两脉沉伏而涩，舌苔薄白。综合脉证，诊为气血俱虚为本，气滞血瘀，湿郁不化为标。治以补气养血以培本，理气活血，燥湿和胃以治标。黄芪30g当归10g丹参30g人参10g生地10g黄精10g苍术15g白术10g青皮10g陈皮10g柴胡10g三棱10g莪术10g薄荷3g夜交藤30g莱菔子10g砂仁10g。服药4剂后，头晕头痛，胸满腹胀，心悸气短等证均好转，继服上方4个月，药近110剂，诸证消失，双侧血压均能明显测出。某医云：余用活血逐瘀治之不效，活血通阳亦不效，而老师仍用活血之剂，却效果甚好其故何也?答曰：本病脉既沉伏而又涩，说明此病气滞与血瘀均较甚，你所用的活血药为活血而无理气之药，我所用的活血药是既破气又破血的药，也就是说是气血双治之药，此所以取效者一也。本病病程很久，气血两伤，你所用的药只有活血，我所用的药还有补气养血，此所以取效者二也。
燕xx，男,59岁。患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗.喘咳倚息不能平卧，心悸，气短，面色熏黑.脉弦而结.证属老人下虚饮泛，但由于大便数日未解，舌苔白腻，根部发黄、则又为痰热内踞之象。本虚标实，先服小陷胸汤,黄连6g半夏12g（洗）栝楼实（大者）30g）清化痰热，二剂后大便通畅，转用等桂味甘汤化饮纳气。获令12g桂枝l0g五味子6g炙甘草6g半夏l0g杏仁l0g.服药六剂后，喘咳止而心季宁，遂出院调治以善其后。
王XX,男，53岁，反复胸闷痛1年，气促肢肿4月于2011年4月18日门诊就诊，患者2010年12月因胸闷痛、气促入住XX医院，诊断为急性广泛前壁心肌梗塞，查心脏B超提示：左室壁运动普遍减低及节段性室壁运动异常，左室收缩功能明显降低，EF:19%，左心明显扩大，左室舒张末70mm。另合并小便出血，无法行冠脉介入手术治疗，予以内科保守治疗出院，出院后坚持规范西药治疗，但仍有反复胸闷痛，伴气促加重，不能行走，坐轮椅来门诊就诊，见患者气促，胸闷，乏力，心悸，便溏，舌嫩红，苔水滑，脉细弱。中医诊断：胸痹（大气下陷，血瘀水停），治疗：常规西药治疗基础上以升陷祛瘀为法治疗。处方：生黄芪30g桔梗10g升麻10g柴胡12g知母10g三棱15g莪术20g山萸肉30g淡附片30g（先煎）香加皮3g红景天30g仙鹤草60g西洋参15g五味子10g麦冬15g党参20g炒白术15g茯苓30g, 14剂，水煎服，每日一剂，分早晚2次服。2011年5月9日复诊，患者胸闷痛好转，气促消失，可下地行走，乏力减轻。上方黄芪加量至60，去白术，加僵蚕30，全蝎末2。水煎服，每日一剂，分早晚2次服。连续服用。2011年7月21日复诊，胸闷痛未发，无明显气促，可步行3公里。继续服用上方，随症加减。至2012年8月随访，胸闷痛未发，无气促，可步行3公里，精神佳。按语：这两则案例均为难治性心绞痛或终末期冠心病病例无法行介入治疗，按照规范西药治疗仍反复出现心绞痛，甚至出现心衰，西药治疗效果不理想。
王XX，男，70岁。主因“间断胸闷、呼吸困难10年，加重4天”于2014年1月17日收入我科。患者10年前休息时出现左侧胸部胸闷，无胸痛、心悸、恶心、呕吐等不适，就诊于北京市安贞医院，诊断为“下壁心肌梗死”，行冠状动脉造影示前降支于第一对角支分出处狭窄70%，于前降支中段植入支架一枚。术后常规口服阿司匹林等药物。仍有间断胸痛、胸闷，常在静息时发作。3年前行埋藏式心脏复律除颤器置入术。2年前因心绞痛再次入住心脏内科，冠脉造影显示：RCA近段狭窄25%-50%，中远段可见95%狭窄，TIMI血流3级，于RCA中远段病变处置入支架一枚。患者4天前无明显诱因出现胸闷、呼吸困难，伴头晕，多为夜间睡眠中突然憋醒，坐起后症状能稍缓解，今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来精神弱，食欲下降，尿频、尿急，大便秘结。既往高血压病史5年余2型糖尿病史3年。胃溃疡病史10月，低钾血症病史2年，高尿酸血症病史2年，间质性肺疾病病史2年。患者入院后，仍然胸闷，气短，也就喘憋明显，夜间阵发性呼吸困难。双下肢水肿。双肺可闻及散在湿罗音。应用胺碘酮抗心律失常。使用利尿剂（西药）及口服硝酸酯类药物控制心衰。晨起血压94/60mmHg。糖化血红蛋白6.1mmol/L。延请史老师会诊：患者症状如上，舌红无苔。脉短，双尺不足。纳呆，大便秘结。史老辨证为气陷阴亏血瘀，应用升陷祛瘀汤合生脉饮加济川煎。生黄芪30g知母10g升麻10g柴胡10g山萸肉30g三棱15g莪术20g益母草30g西洋参12g麦冬15g五味子10g肉苁蓉30g川牛膝10g 泽兰15g当归60g白芍60g、4付；患者服药后，病情好转，大便通畅，夜间阵发性呼吸困难明显缓解，会诊后5天即好转出院。按：患者诊断明确。为冠心病，陈旧心肌梗死，全心衰但以左心衰为主。患者长期应用胺碘酮，恐有致肺纤维化之弊，当停药。目前患者以胸闷憋气为主要症状，病位当在上焦心肺，而与气机升降关系犹大。一方面，患者大气下陷之征明显，另一方面，患者大便不通，因此光用升药也不行，而必须寓升于降，寓降于升。无升则无降，降不好也影响升，此乃对立统一的关系。因此必须注意通便。济川煎出自张介宾《景岳全书》，能使肾司二便。肾气亏虚，下元不温，五液不化，肠道失润而大便不通，法当温肾润肠。方中肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠；当归养血和血，辛润通便，牛膝补肾强腰，其性下降；枳壳宽肠下气，泽泻入肾泄浊；少加升麻以升清阳，使清升而浊降。张景岳称此方是：“用通于补之剂。”对于患者食欲不佳，按西医理解则为心衰所致胃肠道瘀血，因此在气机升降条畅，则食欲亦可好转，符合《金匮要略》“大气一转，其气乃散“之意。另外患者舌红无苔，当有阴亏之证，因此不仅益气举陷，而且要气阴兼顾，因此原方应合用生脉饮。本案以整体论治为特色，核心是升降失调。故治以通补兼施，可以举一反三，加以借鉴。
陈xx，男，39岁，工人。七岁时因麻疹后过多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必发，并渐重。半年前因气急浮肿，伴心电图改变等入院，按肺心病调治月余缓解出院，此次因过劳诸症复萌。检查：颜面浮肿，口唇紫绀，颈静脉充盈明显，杵状指，桶状胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖区和三尖瓣区均有Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心尖搏动在左第五肋间隙乳线外侧。两下肺可闻水泡音；腹部中度膨隆，腹壁静脉怒张，肝肋下4指，剑下3指，质中，肝颈返流(+)，两下肢中度凹陷性浮肿。X线透视，心影增大心尖圆钝，肺动脉隆鼓，右上陈旧性结核。心电图检查：肺心P波(右房肥大)，电轴右偏，重度顺钟向转位，右心室肥大伴劳损，诊为慢性肺原性心脏病。病情颇重，而住院，病者要求服中药故入我科。笔者根据西医诊断，结合患者面灰虚浮，纳呆胸闷，腹膨尿少，便溏腿肿，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白浊腻，脉沉涩，时见息止，而诊为脾肾阳虚，水湿内盛，上犯凌心。予生麻黄5g熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10g生白术、防己、腹皮各15g生黄芪、赤苓、葶苈子各25g生姜皮3g。 3剂后，咳喘较平，小便颇畅浮肿稍减。复予3剂，便调纳增，痰吐渐少，惟腹水退而未尽。加桑皮、五加皮各20g续服7剂，腹水腿肿全消，纳食转好，改济生肾气丸出院缓调。一月后已能从事理发等轻工作，但肝脏未见明显软缩，心电图也未明显改善。(黑龙江中医药1987；(4)：27)按语：本案水气之生，由肺失于通调所致，桂枝芍药知母汤有宣肺润肺之功，并有温振心阳之甩，用于水气凌心，亦为恰当。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮，以增益肺利水之力。
杨xx，男，61岁，农民。1983年6月中旬初诊。双下肢水肿10余天。患者正值麦收，过度劳累,10余天前出现双脚背部浮肿.按之凹陷，劳动活动后自觉响闷憋气喘促，未引起重视、也未检查及治疗，此情况持续10余天，近几天自觉双脚背部水肿加重至膝下.按之凹陷.活动后响闷憋气.咳嗽痰不多，纳差，大便略干，小便少.不发烧。查体:口唇轻度紫给，桶状胸，双肺底可闻及小水泡音，心率90次/分.律齐，肝肋下 2cm，质软.双下肢膝以下水肿.心电图示肺性P波，电轴右偏。诊断:慢支炎、肺气肿、肺心病心衰轻度。舌质暗红苔黄微腻，脉弦滑。既往气管炎病史30余年。治宜清热利水，泻肺平喘。处方:汉防己15g川椒目12g葶历子30g大黄6g车前子30g(包).泽泻30g桑白皮15g白茅根30g黄芩15g，3剂。服药3天，水肿明显减轻，胸闷憋气喘促好转。再进6剂水肿消退.舌苔由厚转薄黄，继服前方3剂巩固疗效。
李xx，男，48岁，1996年6月21日初诊。病史以浮肿、气短、腹胀、心胸憋闷多年，加重3个月前来就诊。此前，经某西医院诊为风心病，曾间断用西药治疗效果不显并逐年加重，故转诊中医。目前，除心悸、气短、腹胀、下肢浮肿外，尚伴有喘息、食少、食后难受等。查体面白体弱，下肢浮肿较重，指压痕较深，舌淡苔白，脉弦滑。辨证及治疗:辨证属心气虚衰，血运乏力，·水津内停，进而影响肺脾肾及气血运行，导致诸症的发生。予以补心气、养心血、活淤利尿、调补脾肾;方用除痹养心汤加减。处方: 鸡血藤50g首乌50g玉竹50g黄氏25g千年健35g独活25g以仁30g防风20g茯苓30g川断15g菟丝子30g附子15g党参30g泽泻l0g白术20g威灵仙30g土鳖虫5g。服药7剂后二诊，喘息减轻，继续服药30余剂，其中依据病情曾随证加减运用了青风藤、海风藤、柴胡、连翘等药，诸症好转，浮肿消退，饮食二便正常;唯在劳累时，会感轻微气短、胸闷、心悸，再予鸡血藤50g制首乌50g防风20g独活20g黄氏60g威灵仙30g附子l0g玉竹50g白芍60g党参30g黄精30g，及益气活血、祛风湿等药，水煎内服10余剂，以善其后。后经随访得知，该患每在身感不适时，即间断服用此方，效果良好。
朱xx，男，86岁。反复咳嗽、咳痰、喘憋20余年，加重伴双下肢水肿2年余。患者慢性支气管炎病史20余年，高血压、冠心病病史30余年。2周前因受凉后再次出现咳嗽、咳白痰，量多，喘息胸闷，端坐呼吸，四肢水肿。胸片示：双肺炎性改变，心外形大，主动脉结钙化，左胸膜病变可能。超声心动图：双房明显扩大，右室扩大，三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（中度），二尖瓣返流（中度），心包积液（微量）。诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ级②慢性肺源性心脏病 ③慢性喘息型支气管炎急性发作④冠状动脉粥样硬化性心脏病⑤高血压病3级（极高危） 入院后西医治疗给予抗感染、强心、利尿、解痉平喘、化痰等,中药先予以真武汤合三子养亲汤合生脉饮加减,后又以定喘汤加减,治疗20余天，患者气喘症状未减,并逐渐出现嗜睡等神志改变，血气分析：PH 7.35,PCO2 73.5mmHg, PO271.7mmHg。于2009年4月17日请史老师查房，症见：精神萎靡，神志恍惚，时有谵语，倦卧思睡，喘息气促，难以平卧，夜间需坐起7-8次，时有咳嗽，咯白粘痰，手足厥冷，尿少，每日尿量仅800-900ml，四肢水肿，纳差，腹满，大便干结量少，三四日未行，舌质淡胖，苔薄白，脉虚大滑数，叁伍不调。辨证为真阳衰微，阳虚欲脱，兼积滞内停。治以回阳救逆，益气固脱，兼以攻下积滞。方用四逆汤加味。黑附子20g（先煎50分钟）干姜6g炙甘草6g红参10g（单煎兑入）益母草60g生黄芪30g山萸肉30g香加3g潼、白蒺藜各15g大黄15g（后下）6剂，水煎服。二诊患者精神好转，反应、对答均较前敏捷，喘憋减轻，夜间坐起3-4次，尿量增加至1500 ml左右，水肿减轻，利尿剂已经改为口服，大便软，每日一行。处方如下：黑附子30g（先煎50分钟）干姜10g炙甘草8g红参10g（单煎兑入）益母草30g生黄芪50g山萸肉30g香加皮3g潼、白蒺藜各15g大黄15g（后下）石菖蒲30g全瓜蒌30g泽兰15g泽泻15g 10剂，水煎服。三诊精神进一步好转，可下地行走100米以上，喘憋不明显，夜间基本可平卧，四肢水肿减轻，体重下降6公斤，大便每日一行，诉皮肤搔痒，舌淡，苔转黄腻，脉沉弦滑，叁伍不调。上方干姜减为8g，去泽兰、泽泻，加生、熟地各30g赤芍30g防风10g阿胶10g（烊化），带方出院继续调养。按：本例病人患慢性喘息型支气管炎、慢性肺源性心脏病等多种基础疾病，此次因感染诱发心衰加重，并发2型呼吸衰竭，出现神志改变，病情危重。《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴属心肾两脏，心肾阳虚，阴寒内盛，神失所养，则现神志恍惚，倦卧思睡。此时阳虚欲脱，神明无主，急当回阳救逆，益气固脱。但患者同时又见腹满便干，时有谵语，脉虚大滑数，提示阳气虚衰与积滞不化之腑实并存，更加重了本病的凶险和复杂性。治当回阳救逆与攻下里实并用，使扶正而不恋邪，祛邪而不伤正。方中附子、干姜大辛大热，回阳救逆，红参、山萸肉益气固脱，且重用山萸肉可“收敛气之耗散”，生黄芪、炙甘草温养阳气，益母草、香加皮活血利水，潼、白蒺藜补肾疏肝利水，大黄泻下腑实。全方补中有泻，以泻助补，调畅气机，出入升降恢复，则生机再现。二诊病人神志改善，精神好转，尿量增加，大便通畅，未致滑泻，说明药证相符，阳气渐复，在原方基础上加石菖蒲、全瓜蒌化痰开窍醒神，益母草、泽兰、泽泻加强活血利水；三诊病人症状进一步好转，但阴伤血燥表现突出，故减干姜用量，去泽兰、泽泻渗利之品，加阿胶、生、熟地等以滋阴养血。
朱xx，男，68岁，退休干部。住院号01294。患者因胸闷气急，动则气喘十余年，近半个月来加剧，于1982年12月21日入院。入院时症见形体消瘦，面色微红，语声低顿短促，胸闷气急，呼吸气促，动则气喘，口干口具不多饮，夜间尤甚，喉间有痰，粘稠难咯，晨起则咯出白色粘稠痰液数口，间有腰痠腿软，每遇寒冷天气易受风寒而上症益甚。曾先后多次治疗未见效。X线胸透：1.肺原性心脏病；2.慢性支气管炎。舌黯红，苔黄腻而干，脉弦细而代，证属喘证（虚实交错，本虚标实）。治以宣肺平喘，理气化痰，补虚纳气。用银芩泻白散加减。共服八剂后，喘证稍减，痰易咯出，能起床步行至厕所解二便，亦不须停顿休息。此时痰浊阻塞肺络的症状缓解，而上气不接下气等肾不纳气的症状突出，乃即转用金水六君煎加减以治本。处方：当归、熟地、茯苓、法半夏、橘红、杏仁、五味子、款冬花、紫菀各10g甘草6g。服至1983年2月9日共40剂，病情好转出院。
闫xx，男60岁，95年3月24日凌晨4时病危邀诊诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇、指、舌色青紫，头汗如油，痰声漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。询知患阻寒性肺气肿、肺心病代偿期已达10年。 本次发病一周，县医院抢救六日，病危出院，准备后事。昨夜子时，突然暴喘痰壅，昏迷不醒。县医院内科诊为“肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象”，已属弥留之际。切脉散乱，如雀啄屋漏，移时一动，前人谓，凡病情危重寸口难凭，乃按其下三部趺阳、大溪、太冲三脉，尚属细弱可辨。此症子时濒危未死。子时后阴极阳生，已有一线生机。至凌晨4时，十二经营卫运行肺经当令，本经自旺。病情既未恶化，便是生机未绝。遂投破格救心汤大剂，以挽垂绝之阳而固脱。加三生饮豁痰，麝香香辟秽开窍醒脑而救呼吸衰竭。附子150g干姜、炙甘草各60g高丽参30g生龙牡、粗活磁石粉各30g麝香0.5g (分冲)，鲜生姜30g大枣10枚，姜汁1小盅（兑入）。病情危急，上药加开水3斤，武火急煎，随煎随灌。不分昼夜。3月25日6日二诊：得悉于半日一夜内服完上方1剂。子时过后汗敛喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷，面色由灰败转为萎黄，紫疳为退，痰鸣大减，呼之可睁眼。神识仍未清。六脉迟细弱代48次/分，已无雀啄、屋漏之象，回生有望。嘱原方附子加足200g，余药不变，日夜连服3剂。3月26日三诊：患者已醒，唯气息微弱，声如蚊蚋，四肢回温，可以平卧，知饥索食。脉沉迟细58/分，已无代象。多年来喉间痰呜消失。其妻靠知，昨夜尿湿大半张床褥，腿已不肿。正是大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺，阴霾自消，病已脱险，元气未复。A17/2/4/6/1续给原方3剂，去生半夏、生南星、昌蒲、麝香，附子减为 150g。加肾四味（枸杞子、菟丝子、盐故纸、仙灵脾、胡桃肉）各30 g，温养肝肾精气以固脱，每日1剂，煎分3次服。3月30日四诊：诸症均退，食纳渐佳，已能拄杖散步，计前后四诊，历时5天，共用附子2斤2两，山萸2斤半，九死一生垂危大症，终于得救。方中生半夏为降逆化痰要药，用时以温水淘洗三次，加等量鲜生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，颇有妙用。肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象。
xx,男性、67岁，因肺心病住院月余，仍未脱离病危。当天下着大雪，气温低至零下，患者身着单衣仍频呼叫热，心电监护显示心率每分110多次。脉虚数而显浮像，口渴不欲饮，舌淡，苔黄略显干燥，烦躁不安，小便清。患者恶热，舌苔黄，烦躁不安，脉症看似一派热像，但小便清，口渴不欲馀。此病热属假像，乃少阴寒证，真寒假热，患者畏热是阴寒内盛逼迫虚阳外越所至，此乃仲景所谓“热在皮肤，寒在骨髓”是也。当即出一通脉四逆汤加葱白，一剂，附片100g干姜20g葱白7根、炙甘草10g。服药后，患者不像服药前那样怕热，原来的黄苔消失，舌质变润，脉原有浮像变得稍有沉感，烦躁减轻。用本方后病人出现苔润是阳回能温化津液上承。烦躁减轻、脉较前稍沉是虚阳已敛，正气已有恢复。病情已出现明显转机。继在原方加山萸肉50g肉桂10g收敛浮阳，引火归位。三剂服完病已大有起色。继以扶正补益调理，于春节后的正月初六痊愈出院。此证用大剂量附片，是参考了李可老先生的经验。李可老先生根据柯雪帆教授考证认为汉制一两等于15.625克，一枚生附子相当今制附片60克。
xx,男，40岁，干部。1984年5月20日就诊。患者每遇感冒或劳累则气喘心悸已多年。经诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄闭锁不全。近1周来，患者症状加剧，证见胸闷不适.心悸，头昏，四肢麻木，酸痛，畏冷，咳痰稀白，间杂粉红色血液，每至夜半胸闷难忍，呼吸困难，须坐起方得缓解。舌质淡，苔薄白，脉细无力。此乃寒滞血脉，营血运行不畅而致:治宜温经散寒。养血通脉，兼以止咳。用当归四逆汤加减:当归25g桂枝12g细辛6g白芍12g五味子l0g郁金15g白芍15g款冬花12g远志l0g酸枣仁12g炙甘草6g,水煎服。3剂后。胸闷咳嗽显著减轻，痰血消失，其余诸症均有好转。按上方去冬花，白芍加太子参30g山药12g，继服3剂后，胸闷消失，精神好转，夜能眠。又继服3剂，诸症消失而好转。(《中医内科杂志》2:78;1988)
xx,男，70岁，工人，主诉咳嗽咳痰20年余，每年冬春季节发作，近5年来上述症状加重，心慌气短，活动后呼吸困难，双下肢浮肿，外感风寒后，劳累后病情加重。西医诊断：慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心功能三级，曾用抗生素、氨茶碱、利尿剂治疗后，症状减轻。症见：心慌气短，咳嗽咳痰，色白，泡沫样，不易咳出，胸闷，稍动尤甚，不得卧，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，咽干舌燥，少便黄少，下肢水肿，舌暗裂纹，苔黄，脉沉细数。综观脉证，属肺肾阴虚，痰浊阻肺，兼气虚血瘀，治宜滋补肺肾，祛湿化痰，佐以益气养阴化痰。六味地黄丸合二陈汤化裁：A17/2/4/2生地15g熟地15g山药15g山萸肉15g麦冬15g五味子15g丹皮15g桑白皮10g茯苓15g半夏10g陈皮10g苏子10g款冬花15g太子参20g沙参15g丹参15g炙甘草10g。水煎服。6剂后咳减痰少，喘平，肿消，夜能平卧，寐佳，心慌胸闷亦减。本方化栽，服至30剂，心慌消失，走路平稳，无喘促。余症大减，嘱坚持治疗，避风寒，勿过劳，节饮食，调情志，病情获得控制。
xx,男性，70左右，主因呼吸困难在我这拿过几次西药，六天前突然叫我去给他输液，原来是刚从医院回来一天，再度喘息。医院诊断为心衰静脉给予舒血宁，单硝酸异山梨脂静点，另有前列腺炎静点菌必治。考虑欣康针剂给药时间过长，需特别监护，我只给他静点了 3 支舒血宁。一直用药六天，每次用药不到 5 分钟病人就能安静下来。但用完药就复发，其间多次建议用中药治疗，家属多虑。第六天应允。查患者，易怒与儿女口角不断，声音宏亮，喘息，听诊无干湿罗音，脉滑有力，舌胖胎黄。前 4日大便次数多（在医院灌过肠）每欲便时胆怯，据诉便过即喘。辨证痰火扰心。温胆汤加味，半夏10g枳实10g陈皮6g茯苓10g桂枝3g沉香3g杏仁10g生姜5 片（患者未加）大枣 2 个大黄5g。水煎分二次服。今天我诊所出奇的安静，病人不多，更主要的每次都催我输液的郑老头没有一点动静，是病情恶化又住院去了？我心里不停的打鼓。中午他儿子来了又拿中药来了，我一下子塌实了－－有效！只说老爷子没再闹。下午其女又来，进门就说："你说玄不玄，一付药什么事都没有了，这心衰还能治好呀，他是不是装的呀""西医没治的病，中医很多都能治，中医和西医说的不一样。"我说。"那也不会这么快呀，我老以为中药得慢慢来呢，""中医讲对证治疗，对证了比西药一点也不慢。
王xx，女，46岁。有先天动脉导管未闭性心脏病。曾做过两次大手术，但仍不能根本解决病痛。在旁人的介绍下，找我诊治。现证见：浮肿，心悸，每日需服用利尿、强心药来维持。畏寒怕冷，纳食较差，精神萎靡，言语低微，睡眠不佳，面色黎黑，口唇紫绀，舌上有淤点，小便不利，大便稀溏，脉沉细，按之无力。根据老师的教导。这正是真武汤证，所以先予真武汤一试。制附片15g党参20g茯苓25g炙甘草15g白术25g 陈皮30g木防己15g白芍20g生姜10g。七剂后，仍然浮肿，但已不需要西药双氢克尿塞等品。纳食增加，小便畅利，精神转佳，但心悸气短、畏寒怕冷如前。继以真武汤与服。结果：这例病人一直以真武汤为主，前后服用近一年。虽然没有达到根治的效果，但却因为服用中药，而停服了所有的利尿、强心类西药。至今仍然保持比较良好的健康状态。
王xx，女，82岁。主因：“间断胸闷、憋气，伴双下肢水肿4日 ”而于2014年2月28日收入院。患者患有支气管哮喘40余年；高血压病史30余年；冠心病9年，2011年突发急性心肌梗死，植入支架2枚；高脂血症9年；慢性肾功能不全7年，肾性贫血7年，高尿酸血症2年半。 入院前4天凌晨2点突发胸闷、憋气，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，无明显咳嗽、咳痰，无发热、头晕、胸痛、心悸，当时测血压219/95mmHg，心率113次/分，BNP907pg/ml。急诊考虑为慢性心功能衰竭急性加重，予利尿、平喘、降压、扩冠、抗感染等治疗后转入我科。2014年3月5日延请史老师会诊：患者症见：喘憋，夜间不能平卧（典型的夜间阵发性呼吸困难），双下肢水肿，饮食可，睡眠可，小便量少，大便每日一次。舌淡暗，有齿痕（有水分），脉细短，左寸右尺不足。（动脉血气分析示pH:7.509,pCO2:68.9mmHg，pO2:63.9mmHg，提示II型呼吸衰竭）证属气陷血瘀，寒热错杂。治以升陷祛瘀，寒热并调。方用升陷祛瘀汤合大黄附子汤加减：生黄芪60g山萸肉30g桔梗10g三棱15g莪术20g 升麻10g柴胡10g附子15g生大黄15g干姜15g人参10g炙甘草10g马鞭草30g，5付。服药2付后，患者病情显著好转，已经可以夜间平卧，不需要高枕卧位，也没有夜间憋醒症状。双下肢水肿完全消退。大便仍然为每日一次。5剂后患者病情明显好转，一周即出院。按：本患者为典型的慢性心力衰竭急性发作，病情较重，夜间不能平卧，甚至在急诊一连坐了5个晚上。入院后虽然病情有所缓解，但仍然症状明显。史老师明确指出，此患者疾病日久，基础病多，高龄，以感染为诱因，导致相继出现心衰、II型呼吸衰竭以及原先的基础病变慢性肾功能衰竭。合并3个脏器概念衰竭，可考虑多脏器衰竭 （MSOF，multiple organ failure），病情复杂，治疗难度大，预后不良。一般两个以上脏器功能衰竭的病员死亡率为60%以上，四个以上脏器功能衰竭的病员死亡率几乎为100%。而从中医角度来看，本患者大部分症状集中在膈上（心、肺），但也兼有脾肾疾患。辨证上，本患者是虚实夹杂，寒热交错，升降失调。因此在治疗上，也要多管齐下，针对病因，采取寒热、升降、虚实并调的治法才可以。在虚实夹杂中，虚以心阳虚最为明显，心为君主之官，心阳不振，则水气不行。此非附子不可以振心阳。而心脾肺肾是水液代谢的关键脏器，《素问·经脉别论篇》 :“饮入于胃 ,游溢精气 ,上输于脾。脾气散精 ,上归于肺 ,通调入道 ,下输膀胱。水精四布 ,五经并行 ”。本患者水液代谢失调而致湿浊为患，加上气陷血瘀，血不利则为水，因此构成了虚实夹杂、寒热交错的病机，治疗上当以寒热并调的大黄附子汤。大黄附子汤为医圣为温下所创，附子温里通阳，大黄之寒以导之。大黄之苦，合附子之辛，苦与辛合，能降能通，寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。方中使用了人参、干姜、炙甘草等，是《备急千金要方》中以大黄附子汤为基础化材而成的温脾汤之意，在寒热并调之中，更加注重虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳。因患者有慢性肾功能不全，根据药理大黄附子汤中之细辛有肾毒性，因此本方未使用细辛，故应以温脾汤更为合拍。此外本患者肾功能不全且水肿明显，在上方基础上加用马鞭草以活血利水，也是代升陷祛瘀汤中之益母草，也是因为上述现代药理研究在肾衰患者不宜使用。本患者治疗是史老又一个经方与时方（升陷祛瘀汤）结合的案例。面对多脏器衰竭的高龄患者，从虚实、寒热、升降等多方面入手，可达到标本兼治的疗效。且因为辨证施治准确，因此即使使用15g大黄，剂量并不小，但患者服药后也并未腹泻，因此可见辨证施治准确以及药味配伍佐制之功。史老师批语：高龄多脏器衰竭，病情凶险，死亡率高。如能识证明确，也可力挽狂澜，转危为安。个中细节，应仔细品味。大黄附子汤（温脾汤）虽虚实寒热并调，但气血升降难以兼顾，两方合用，互补增效，气化归常，乃获转机。亦“大气一转，其气乃散”，故临床喘平，肿消。
赵xx，女，52岁。反复胸闷、心悸、水肿20余年，加重1周。患者1987年开始出现胸闷、心悸、气短，在外院确诊为“肥厚性梗阻性心肌病”，症状逐年加重，反复出现胸闷、心悸、胸痛，活动耐量减低，双下肢水肿，多次住院治疗，经利尿及对症处理后症状可暂时缓解。1周前再次出现喘憋加重，不能平卧，全身高度水肿。超声心动图示：符合肥厚梗阻性心肌病，双房扩大，主动脉硬化并升主动脉扩张，主动脉瓣硬化并关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压（中度）。诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ级②肥厚性梗阻性心肌病 入院后静脉给予大剂量利尿剂，中药曾先后使用真武汤、葶苈大枣泻肺汤、五苓散、防己茯苓汤等近30余剂，症状无改善，主管医师考虑行血液超滤以减轻水肿，患者拒绝，于2009年4月1日请史老师查房，症见：全身高度水肿，双下肢肿胀如象腿，颜色紫黑发亮，水珠不断从皮肤渗出，沾湿衣被，喘促，难以平卧，腹胀，畏寒，四肢凉，咳嗽，痰黄难咳，极度口干，阵发胸痛，舌质紫红，苔少有裂纹，脉沉细微。辨证为阴虚水停，兼有阳虚瘀阻。治以滋阴利水，温阳活血。方用猪苓汤加味。猪苓30g茯苓30g阿胶15g （烊化）滑石60g泽兰30g泽泻30g炙甘草10g淡附片15g干姜10g生地60g川椒15g，水煎服 7剂。二诊诉服上方当日尿量即达到3000ml，后每日尿量维持在2500ml左右，其间利尿剂的种类及剂量不变，水肿明显减轻，体重下降约6公斤，四肢转温，喘憋减轻，仍口干，舌质紫暗，根黄腻，脉沉细。上方去炙甘草、干姜、川椒，淡附片减至10g，加益母草60g 香加皮3g 马鞭草60g 生黄芪30g 山萸肉30g，水煎服7剂。三诊诉仍喘憋，不能平卧，双下肢水肿减轻，肤色紫黑，体重维持在80-82公斤，尿量每日大于2000ml，手变温，足仍凉，大便每日一行，舌质紫暗，苔薄黄腻，有裂纹，脉沉细虚数，但较前有力。处方如下：黑附片20g干姜12g炙甘草8g红参12g大黄15g生内金15g白茅根80g炮甲片10g，水煎服7剂。四诊喘憋明显减轻，夜间平卧时间延长，尿量每日1800-2200ml，体重维持在82公斤，口干，双下肢水肿减轻，大便每日4-5次，成形，舌质紫暗，苔黄腻，有裂纹，脉沉细虚数。处方如下：丹参30g麦冬15g五味子8g西洋参10g大黄15g牵牛子8g白茅根60g炮甲10g茯苓30g磁石30g（先煎），水煎服7剂。巩固一周，患者症状明显减轻，可在床边活动，出院回家调养。按：本例病人的症候特点是除了有水肿、喘促、小便不利等饮邪内停的表现外，又兼见极度口干，痰黄难咳，舌红少苔有裂纹等阴伤之象。《金匮要略.消渴小便利淋病脉症并治篇》云“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。论述阴虚水停当用猪苓汤。脾肾阳虚日久，生化不足，阴液亦亏，加之限制饮水，长期大量使用利尿剂，又导致阴液亏虚。阳虚鼓动无力，血运不畅，阴损津伤，脉道干涩，又可导致瘀血内生，故见双下肢肿胀，颜色紫黑发亮，胸痛等。治当以利水滋阴，兼以温阳活血。方选猪苓汤加味。方中用滑石、猪苓、茯苓、泽泻等淡渗利水；附子、干姜、川椒温补脾肾，以散水寒；阿胶、生地、泽兰滋阴养血活血，配入温阳利水药中又可防温燥淡渗之品重伤阴液。《医学衷中参西录》有单用阿胶或熟地或白芍治疗高度水肿案，尤其是阴虚不能生成尿液之水肿，推测滋阴利水与现代医学提高胶体渗透压以利尿的作用机制相似。二诊病人尿量大增，喘憋、水肿减轻，手足转温，说明阳气渐复，上方去干姜、川椒，并减附子用量，加益母草、香加皮、马鞭草以加强活血利水，加生黄芪、山萸肉以益气敛阴。三诊、四诊病人尿量未再进一步增加，又加大黄、牵牛子泻下逐水之品，同时合用生脉饮顾护气阴。体会：顽固性心衰属于中医学“水肿”、“肺胀”、“心悸”等范畴，临床常用温阳利水、益气养阴等治法，多难以取得良效。史载祥教授认为本病的病机复杂多端，常常是虚实兼见、寒热错杂，因此治疗上强调辨证论治，根据不同的病因，患者不同的体质，症候的寒热虚实，病情的缓急以灵活运用经方，从而取得了较好的疗效。总结其主要的辨证思路有如下特点：（1）强调阴阳互根：史老师认为顽固性心衰多是由心肺慢性疾患迁延日久不愈，累及心脾肾阳气虚损所致。阳虚水停是其基本主导病机。但阳虚日久，生化不足，阴液亦亏，故临床多见阴阳两虚之症。因此史老师应用大剂附子、干姜扶助阳气的同时，多配用白芍、熟地、阿胶等滋阴之品，正如张景岳所云“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”（2）注重攻补兼施：顽固性心衰在疾病发展的过程中，多因虚致实，可兼挟水湿、瘀血、燥屎等实邪，而呈虚实错杂之疑难重症。扶正之时当不忘祛邪，常用滑石、猪苓、茯苓、防己、泽泻等渗利水湿，葶苈子、大黄、牵牛子等攻逐水饮，益母草、香加皮、马鞭草等活血祛瘀，大黄攻下里实，使邪去正复，生机乃存。尤其以上三个案例均用大黄，本大虚之证，用峻药攻下，一旦出现滑泄，可致阴阳两竭。但史老师借鉴仲景在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇中大黄附子汤，大黄、附子同用以温下寒积之先例，所以敢放胆用大黄于大队温阳药中，补中有泻，以泻助补，调畅气机，出入升降恢复，则生机再现。（3）活血与利水并用：顽固性心衰的病人临床常见唇舌紫暗，肝脾肿大，颈静脉怒张等瘀血阻滞的表现，说明瘀血在顽固性心衰的发展过程中既是病理产物，又是致病因素。阳虚鼓动无力，血运不畅，或饮邪内停，阻碍血行，或阴损津伤，脉道干涩，均可导致瘀血内生。“血不利则为水”，瘀血又会进一步妨碍水液代谢，导致水湿加重。因此史老师在利水的同时，非常重视活血化瘀，常选用益母草、香加皮、马鞭草、泽兰等活血利水之品，使气血通畅，水饮得消。仲景所创经方历经几千年临床实践检验，其中寒热并用，虚实兼顾是其精髓所在。史老师在充分汲取前人的宝贵经验的基础上，结合现代医学认识，运用寒温并用、攻补兼施、气血同调、标本兼顾等方法，调整人体的阴阳、虚实、气血、升降等，以期达到平衡。辩证精确，理法统一，方证切合，方能奏效。
田xx，女，85岁，主因发作性心悸10余年，加重伴胸闷1天于2013年10月17日收入本科病房。患者于10余年前在外院诊断为“心衰，房颤”，后患者长期服用氯吡格蕾、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪、托拉塞米、比索洛尔、阿托伐他汀等药物，病情尚平稳。患者于入院前一天因情绪激动后再次出现心悸，并逐渐出现胸闷、气短，出汗，咳嗽、咳痰，痰呈白色，质粘，不易咳出，活动后加重，不能平卧，夜间阵发性呼吸困难，双下肢浮肿，无明显胸痛，考虑慢性心衰急性加重而收入院。患者既往高血压病、甲状腺功能亢进病史。查超声心动提示：主动脉硬化，主动脉瓣硬化，心脏扩大（左房、右房、右室），二尖瓣关闭不全（中-重度），三尖瓣关闭不全（重度），肺动脉高压（重度），心包积液（极少量）。胸片提示：1.双肺纹理增多，部分略呈间质改变；左侧胸膜病变。2.心影明显增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化。患者入院后于10月20日突发急性左心衰，端坐呼吸，呼吸急促，喘息憋闷，口唇紫绀，全身冷汗出。立即予以坐位，予以利尿、扩血管等应急对症治疗后，病情渐次平稳，遂请史老师会诊，2013年10月23日，患者胸闷，喘息，心悸，气短，夜间阵发性呼吸困难。双下肢浮肿。腰痛影响活动和睡眠（腰椎压缩性骨折）。肝脏触诊肋下4指，质中等。口干，大便二三日一行，脉虚大而促，两寸脉均无力。考虑辨证为气陷血瘀，升降失调，予以升陷祛瘀法合通腑定痛，方为升陷祛瘀汤合复元活血汤加减：生黄芪60g知母20g党参20g山萸肉30g升麻10g柴胡15g三棱15g莪术20g桔梗10g天花粉30g当归15g穿山甲10g桃仁10g炙甘草10g酒大黄10g川续断15g杜仲15g，7付。患者服药后，病情显著好转，喘憋胸闷缓，腰痛亦减，大便通畅，睡眠改善，一周后出院。此外患者一直应用利尿剂，故平素口干明显，服药后口干症状得到明显缓解。追访至今。按：本患者85高龄，素体虚弱，疾病日久。其主要疾病为全心衰竭，以右心衰竭为主，但在特殊诱因之下（感染、入量过多等），会出现急性左心衰竭。此患者脉虚大，双寸脉尤其无力，其主症为胸闷、气短，实属大气下陷，大气与肺气不相接所致，因此金匮要略将胸痹心痛短气放在一篇来讨论，自有深意。此外中医不仅仅是治病，更是治人，要将人作为一个整体，其全身的疾病症状也作为一个整体来辨证论治。患者陈旧压缩性腰椎骨折，每日疼痛难忍，影响睡眠休息，也是加重心衰的影响因素之一，因此在升陷祛瘀汤大法的基础上，调节升降，加用祛瘀定痛，疏肝通络的复元活血汤，则更是标本兼治之法。复元活血汤出自李东垣的《医学发明》，内伤所致血瘀，瘀血阻滞经络，不通则痛，故宜活血祛瘀，通络止痛为法。故方用当归、桃红、红花、穿山甲归经入肝，行瘀活血，通络止痛；柴胡疏肝达郁；酒大黄入肝，活血通经，攻逐凝瘀，引瘀下行；天花粉与山甲合用，可消肿散结；甘草能缓急止疼，和中调药；共成活血祛瘀，疏肝通络之剂，使瘀祛新生，痛自舒，血脉和、元自复，故名“复元”。祛瘀虽有三棱、莪术、炮甲，但便秘日久，腑气不通，更合当归、桃仁、天花粉、酒大黄，取其养血、润燥、祛瘀、通腑作用，以调升降，畅通气机，寓降于升，所谓“升从降中求，无降何以生”。口干症状不只因利尿剂应用，实为血瘀气陷，气化失司而然。当瘀血去，气机调畅，口干不治亦可自消。
白xx，女，61岁，初诊2011年12月26日。患者风心病史20余年，永久性房颤，心悸胸痛加重月余来诊，。住院超声心动提示左房扩大，二尖瓣中度狭窄，伴中等量反流。 holter提示：房颤律，大于2.0秒的长间歇350次/24小时，最长3.97秒，伴室早。住院建议行二尖瓣换瓣手术及安置起搏器，但手术风险较大。患者拒绝，希望中药治疗。现心悸、胸痛、气短，乏力，步履维艰，纳呆，脉三五不调、细短，苔薄白腻，质暗。辨证为气陷血瘀，由久病失养、操劳过度而致大气下陷、瘀血凝滞，心失所养。治以升陷祛瘀汤益气升陷活血祛瘀。处方如下：生黄芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g知母15g山茱萸15g三棱10g莪术15g鸡内金15g生牡蛎30g香加皮3g红景天30g淡附片10g炙甘草10g。10剂，水煎。嘱复查holter。二诊2012年1月5日、12月31日复查holter：全程房颤，部分伴心室长间歇，最长3.0秒，少量室早，部分伴差传，大于2.0秒的长间歇共16次。守原方七剂。三诊2012年1月12日患者服药后心悸、气短、乏力诸症减轻，步行仍感费力。纳食增。脉细短，三五不调，苔薄质暗。效不更方，以原方巩固，生黄芪加至40g加鹿角胶10g西洋参10g麦冬15g五味子10g，合生脉散加强益气养阴之力。此后胸痛未作，诸症皆减，偶自觉心悸、颤动，劳累后心悸气短显。脉细短弱，三五不调，苔薄质淡暗，齿痕。考虑气短、乏力、难于行走等大气下陷症候明显改善，仍偶有心悸发作，于2012年3月25日后改以炙甘草汤合升解通瘀汤益气养血复脉、升陷活血祛瘀：炙甘草20g桂枝10g党参15g生地30g火麻仁15g麦冬15g干姜8g阿胶10g（烊化）大枣15g生黄芪50g柴胡10g升麻10g桔梗10g知母10g三棱20g莪术30g鸡内金15g生牡蛎30g远志10g菖蒲10g红景天30g香加皮3g，另加黄酒100ml入煎以增药力。守前方微作加减服半年，患者胸痛未作，偶心悸，程度较前减轻，乏力明显改善，可处理日常部分工作。脉细缓，三五不调。原方出入巩固：炙甘草30g桂枝10g党参15g生地30g火麻仁10g麦冬15g炮姜6g阿胶10g（烊化）大枣15g生黄芪50g柴胡10g升麻10 g桔梗10g知母10g三棱20g莪术30g生牡蛎30g红景天30g香加皮3g生黄芪50g西洋参10g，另加黄酒100ml入煎。连续治疗近一年，患者乏力自汗减，感左胸部憋闷、不适感加重，轻度盗汗，便溏。脉细微，苔腻微黄。上方去火麻仁，炮姜加至8g以温脾胃止泻，加瓜蒌30g薤白30g半夏30g宽胸散结。改服上方后盗汗减，左胸痛、不适感消除，偶感胸中懊憹，莫可名状，偶心悸。脉细微，苔薄腻质暗。原方巩固，加栀子豉汤（栀子15g,淡豆豉4g）以清热除烦。十四剂后懊憹止，去栀子豉汤，守原方继服。二十六诊2013年2月25日诸症缓解。胸痛未作，阵发心悸明显减少，乏力改善（原举步维艰，出行需坐轮椅，现可步行一公里，平时可处理部分家庭事务及工作）。复查holter报告：房颤律，部分伴差传，室早0次，大于2.0秒的长间歇共0次。对于症状减轻、活动耐力增强、生活质量改善，患者表示非常高兴和满意。
齐xx，77岁，1990年10月8日邀我诊视。有肺心病史30余年，常年咳嗽，气喘、多痰，心悸。最近二个月出现下肢浮肿，按之凹陷，疲乏嗜睡，食少，舌有瘀斑，肝大．脉弦滑数(105次／分)。拟强心利尿，健脾温肾，活血疏肝。黄芪25g党参15g制附片12g(另包先煎)桂枝10g白术15g茯苓15g当归10g丹参15g益母草15g防己10g赤白芍10g 陈皮6g桑白皮15g泽泻10g桃仁10g 红人参5g(2次冲)生姜5片 8帖，每日 l帖。肿消，精神好转，咳喘亦减。可下地活动，心率减慢至88次／分。执意不肯再服中药，姑予肾气丸、六君子丸调理之。按：我治疗心功能不全(充血性心力衰竭)常用桂枝茯苓丸、防己黄芪汤、真武汤加人参三方合为一方，有时也加葶苈子．效果不错。
周xx，女，65岁。咳喘年久，痰多清稀，吐出甚爽。住院两周，已经西医诊断为肺心病，因喘息不能控制，水肿有增，故请中医会诊。当诊其脉弦苔白，符合水饮为病，遂用小青龙加石膏汤麻黄9g桂枝9g白芍9g细辛6g干姜6g五味子9g半夏9g生石膏30g甘草6g。2剂，咳喘平水肿尽退。五剂，症状消失，即出院，但行动气短未尽耳。
刘xx，女，84岁，农民。心脏病、腰腿痛卧床3个月。生活不能自理。2002年10月到他家往诊。血压160/90mmHg.心率110次份钟，胸闷气短.浮肿，已卧床3个月，自己不能翻身。脉象沉、疾，脉搏110次/分钟，舌色紫红，有淤血点，腰腿疼痛，面容痛苦.对生活失去信心，家属说:“几次轻生未遂”诊断:水湿凌心，心脉淤阻;风寒湿痹;严重缺钙。经云:“心者，君主之官也，君正则下安，君昏则十二官危焉。”先从心论治，药用加味舒心汤。葛根50g瓜萎30g乔白15g当归15g丹参20g石昌蒲15g淮小麦60g珍珠母20g青皮15g只壳15g香附20g郁金20g三七粉6g(冲服)牛膝15g独活10g苍术15g以仁50g石韦15g木通10g滑石10g。5剂，水煎服。同时服补钙胶丸100粒，维生素AD 100粒，1天2次，每次各2粒。 药后能下床拄拐去厕所。按上方再服5剂，药后浮肿已消，心率72次，心脉淤阻，水湿凌心已愈。专治风寒湿痹和严重铁钙。方药:老鹤筋500克，加水4000克，煎剩1000克去渣，再煎剩750克，加300克白酒，分10天服完，I天2次，早晚饭后服。同时早晚饭后服补钙胶囊2粒。维生素AD 2拉。药后腿已不痛。这说明专治风寒湿痹和严重缺钙的药证合拍，按原方再服10天，巩固疗效。诸症消失，身体健壮，行走自如。1年后追访未复发。其女儿说:“这老太太病好了，不着家了.到处跑。
范xx ,女 ,48岁 ,1995年 3月 5日初诊。患风心病 2 0余年 ,平素尚能生活自理及从事一般家务劳动。 1个月前因感冒病情突然加重 ,表现为咳喘、发热、下肢水肿、肝肿大、少量腹水 ,诊断为风心病合并急性感染 ,心功能不全。经抗炎、强心、利尿等治疗后病情缓解。近 10天来又有反复 ,邀余诊治。刻诊 :两颧潮红 ,唇微紫 ,胸中满闷 ,气促 ,偶有咳嗽 ,痰少、痰色黄白呈泡沫状 ,腰以下可凹陷性水肿 ,腹胀如鼓 ,畏冷 ,四肢不温 ,口干苦不欲饮 ,大便稀薄 ,小便量少 ,舌暗红、苔黄白腻 ,脉沉细结代。证属阳衰水湿泛滥 ,下寒上热。遂予乌梅丸加减。药用 乌梅10g,细辛3g,桂枝10g,黄连3g,黄芩10g,当归10g,党参20 g,制附子10g(先煎 ) 干姜6g,川椒10g,大腹皮10 g。 风心病水肿。
张xx，女，56岁。反复水肿、气短5年，加重3月。患者风湿性心脏病病史43年，房颤病史30年，1989年行二尖瓣置换术，2006年行三尖瓣置换术。5年前出现反复双下肢水肿，活动后胸闷、气短，症状逐年加重，3月前无明显诱因水肿再次突然加重，延及全身，喘息气促，夜间不能平卧。胸片示：普大型心，符合风心病改变，双肺纹理重，双侧胸腔积液。超声心动图示：符合风心病联合瓣膜病换瓣术后，全心扩大，以左房大最显著（ 89cm），肺动脉高压。诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ级 ②风湿性心脏病 二尖瓣、三尖瓣置换术后 ③永久性心房颤动 入院后西药予以强心、利尿、抗凝等,中药予以真武汤合苓桂术甘汤温阳化饮之剂,治疗约2周效果不明显。2009年3月25日史老师查房，症见：喘憋，难以平卧，全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，乏力，纳差，手足凉，无汗，口干，双膝关节肿痛，触之微热，小便每日约1000-1600ml（使用大量利尿剂后），大便成形，颈静脉怒张，肝脾肿大，舌质红，苔黄腻，脉沉迟。辨证为饮停化热，阳气亏虚。治以攻逐水饮，兼温阳益气。方用己椒苈黄丸加减。葶苈子30g 川椒15g 防己15g大黄10g淡附片15g茯苓30g白术15g白芍15g干姜15g黄芪30g大枣10g香加皮3g益母草60g 水煎服，七剂。二诊患者喘憋减轻，平卧时间延长，尿量增加至每日3000ml，水肿明显减轻，腹胀减轻，大便每日1-2次，成形，仍以原方巩固7剂后喘憋明显减轻，夜间基本可平卧，体重由入院时54公斤降至46公斤，仅双下肢轻度水肿，病情平稳出院。按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇讲“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。论述了饮邪留于肠间，治以己椒苈黄丸。此方以攻逐水饮为主，适用于饮邪内盛，而正气尚存的患者。本例病人症见全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，喘息不止，说明水饮之邪泛滥，上凌心肺，下走肠间，旁溢肌表；双膝关节肿痛，触之微热，舌质红，苔黄腻，为饮停化热，水热互结为痹之表征；饮邪内停，阻碍血行，故见颈静脉怒张、肝脾肿大等瘀血内停之象。水饮瘀血停聚，日久导致阳气虚损，故见手足凉，脉沉迟。审其证当属饮邪内停，有化热之势，兼有阳气亏虚。治以攻逐水饮，导邪外出为主，同时兼以温阳益气，活血化瘀。方中防己味苦大寒，擅除下焦湿热痹，通利小便，川椒辛热，温中散寒，除寒湿痹，一寒一热，辛开苦泄，是仲景通闭破结之大法。葶苈子泻水平喘，大黄攻坚决壅，此二药性寒，泻肺利大肠，一上一下，逐水邪从大便而去。附子、干姜温肾助阳，以散水寒。黄芪、白术、茯苓、大枣益气补中，以运水湿。香加皮强心通痹，益母草活血利水。白芍敛阴和营，既防利水伤阴之弊，又可制附、姜、椒温燥之性。全方寒温并用,攻补兼施，但以祛邪为主，使水邪自二便分消，则阳气渐复，脾气转输，津液上承，故方后云服后“口中有津液”，是深得仲景心法也。
张xx,女,80岁 素有原发性高血压/慢性心力衰竭.于4天前突然不明诱因胸闷气促,口唇发绀,急诊入住县中医院.入院诊断为:心衰`肺部感染`高血压病.经四天治疗病情略好转,仍以胸闷气促,动则加重.至我处时,胸闷气促口唇轻度紫绀,下床略作活动气促紫绀加重,面略浮肿色偏萎黄,精神差,不愿多说话,咳嗽不重,咯白稠痰,下肢轻度水肿,按之凹陷,胃纳差口苦大便溏,舌暗紫,苔白厚偏燥,脉弦数急.辨证为:外风引动内风,挟痰瘀湿热,闭阻心肺,属风湿热燥瘀相杂为病,为疏桂芍知母汤: 桂枝12g白芍20g知母24g麻黄6g黑附子12g生姜12g防风10g白术10g炙甘草12g桃仁10g红花10g田七10g(冲). 一剂.次日复诊胸闷气促均减,今晨能下床活动,精神明显好转,又处上方三剂.再次复诊胸闷气促愈。按:治疗此危证,得益于在深圳时侍诊于李静老师傍,见老师用桂芍知母汤加减治慢性肺原心脏/肺气肿,辨证为风湿热燥瘀为因者,本例病机相同,仿师意用方竟效如桴鼓。
张xx,女，58 岁 心慌、胸闷活动后加重一月余。患者一月前无明显诱因出现心慌、胸闷，活动后加重，伴乏力，大便时下坠感。当地医院按肺心病予以治疗2 周无效，后服用中药5 剂未能缓解，经亲友介绍前来就诊。就诊时症状同前，伴口泛粘痰。舌质淡，苔薄白。脉象：左寸微似绝，左关郁滞，左尺细；右寸细，右关涩，关尺之间郁滞，右尺细弱 中医诊断：心悸 西医诊断：慢性肠炎；胆囊炎；心肌缺血 病机分析：左关郁滞，肝胆疏泄失常，气机郁滞，心为子脏，肝气无以上达，故心气不足（西医所谓胆心综合征）。左寸微似绝（脉经云：左手寸脉阳绝者，小肠有徵瘕），结合右关尺间郁滞，确定小肠有慢性炎症，可能有息肉。小肠经气淤塞，自然导致心气不畅（心经下络小肠）。处方：红藤20g败酱草20g干姜15g木香20g槟榔15g三七15g浙贝15g茯苓20g车前子12g姜黄15g煅牡蛎30g枣皮10g丹参30g菖蒲12g制首乌20g白术15g火麻仁20g生麦芽20g黄芪20g。三剂 2009.06.05 疗效：患者服完三服药后，心悸大为好转，乏力减轻，大便已无下坠感。守方加桂枝 10g，继续服用三剂。06.11 号复诊，病若失，但右关尺间郁滞仍在。建议采用散剂消磨小肠徵瘕。红藤50g败酱草50g三七50g干姜40g浙贝50g槟榔30g白芍50g生牡蛎50g桂枝20g菖蒲20g丹参40g人参40g共为末，每次5g，每日三次，饭前服用。09.06.11
黄xx，女，63岁，回族，退休工人，1987年4月就诊。从事纺织工作多年，一贯有关节疼痛的风湿病史，多次查抗“Ｏ”、血沉均高于正常值，并可闻及心脏Ⅱ级杂音。经各种检查确诊为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并闭锁不全，心功能三级，心房纤颤）。就诊时症状：心慌心悸，胸闷，气短不足息，颜面苍青，形体消瘦呈慢性病容，轻度浮肿，两下肢午后浮肿逐渐加剧，至午夜双脚不能步履，膝以下至脚底浮肿，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀软量少，食纳不馨量少，夜不能平卧，背恶寒怕冷，容易感冒，终日卧床。脉沉细弱、间歇，舌质淡润、苔白秽腻。拟真武汤加减：党参15g生黄芪30g制附片20g茯苓20g白术15g汉防己10g海桐皮20g玉米须30g生姜3片。日1剂，文火煎1ｈ，分两次温服。偶尔心跳过速，配以速效救心丸、心宝，或狄戈辛，病情得以控制，即停药，在服上述汤药时，辅以本院研制的“健脾益气冲剂”，日一小包，早间空腹服。按：用参芪真武汤治疗风心病，取得很好的临床疗效。本案用此方先后治疗7年，病情稳定，身体好转，并能持轻微家务，显示了它的临床疗效是可靠的。可以认为，本方是风心病属心肾阳虚、肺气不足的主方之一。诚然，风心病临床上也有气阴两虚、湿中挟热者，则不在此限，另当别论。
李xx,女,65岁,河间市九吉乡前留守村人.素有冠心病史三年,于2007年春节前因阵发性前胸憋闷疼痛,双下肢水肿而住进河间市人民医院.诊断为冠心病心衰.经强心利尿扩血管等药物治疗,不见明显好转,主动要求回家过春节.春节后正月初五夜,前证突然加重,经人介绍邀余治疗.刻下:胸部憋闷t疼痛,心悸,端坐呼吸,不能平卧,四肢觉凉,紫绀,双下肢指凹性水肿.观其体形肥胖,肤白而松软,为黄芪体质.舌质紫,苔水滑,为干姜舌.脉象沉细为附子脉.处方: 附子30<先下>干姜30白术20黄芪25桂枝20赤勺20茯苓60桃仁15丹皮6生姜30炙甘草10一副水煎急服,药后下尿较多,憋闷疼痛心悸缓解,前方加丹参30再进五副,憋闷疼痛大轻,已能平卧睡眠,紫绀好转,四肢有暖意,水肿轻.唯感心悸乏力.施方: 附子30<先下>干姜30白术20黄芪30桂枝20白芍15茯苓60桃仁10丹皮6生姜30炙甘草10七副,三诊憋闷疼痛无,心悸好转,紫绀无,水肿轻微.仍觉无力且伴胃脘胀满,纳呆. 附子15<先下>干姜15白术20黄芪30桂枝20白芍15茯苓30桃仁10丹皮6陈皮10炙甘草10七副,四诊水肿无,饮食有增. 黄芪30桂枝20白芍15茯苓30桃仁10丹皮6陈皮10炙甘草10十副,药后病人家属来告,病人已能自己出入,一般情况可.按:该病人实属危重,在西药治疗乏效的情况下,用大剂中药竟然收到了出人意料的效果.如果没有体质的辨证,如果没有方证的合拍,岂敢贸然重剂,岂能收效如此迅速.本病例运用了黄芪桂枝五物汤合真武汤。黄师常将两方结合用于慢性充血性心功能不全，施用于那些黄芪体质，精神萎靡，畏寒肢冷，心悸气短，小便不利，头晕浮肿的病人。笔者体会一旦方证明确，附子必须重用，否则疗效不佳，贻误病情。
王xx，62岁，79年2月4日，县医院诊为“肺心病心衰并发脑危象，急性肾功衰竭”，病危出院，准备后事。诊见患者深昏迷，痰声拽锯，颈脉动甚，腹肿如肿如鼓，脐凸胸平，下肢烂肿如泥。唇、舌、指甲青紫，苔白厚腻。六脉散乱。摸其下三部则沉实有力。询知患痰喘31年，此次因外感风寒。此发暴喘。往院7日，始终无汗，已2日无尿。嘴唇青紫，心衰之端倪已露。寒饮久伏于三部，太溪根脉微弱可辩，是为一线生机。遂投大剂破格救心汤，重用附子200克，加沉香粉3克冲，油桂3克冲，云苓、泽泻各30克，以纳气归肾，利水消肿。武火急煎，边煎边灌。10时许开始服药，一刻钟后阳回厥退，汗敛喘定。11时30分，知饥索食，心率100次/分，脱险。原方再取8剂，3小时1次，昼夜连服。24日下午4时，水肿消退，心率82次/分，已能拄杖出游。计前后31小时，服附子1斤10两，山萸肉1斤弱，古今目为必死之症，竟获治愈。肺心病心衰合并脑危象急肾功衰竭。
郝xx，女，70岁【初诊】自述患风湿性心脏病30余年。时时心悸胸闷，近日加重。伴见心烦急躁，夜寐梦多，脘腹胀满，暖气不舒，纳食欠佳。一身疲乏，无力以动。诊脉弦滑，至数不匀，三五一止歇，舌暗苔白且腻。证属湿热蕴郁，阻塞气机，肺失治节之权，三焦不畅。先用疏调三焦，宣畅气机方法。苏叶、梗各10克，前胡6克，浙贝母10克，焦三仙各10克，元胡10克，川楝子10克，水红花子10克，香附10克，炒枳壳6克，七剂。水煎服。【二诊】药后胀满已宽，胸闷渐减，纳食见增。仍觉烦急梦多，夜不安寐。脉象弦数。舌红苔白略腻。肝胆郁热未清，继用清泄肝胆方法。柴胡6克，黄芩10克，川楝子10克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄10克，竹茹6克，枳壳6克，焦三仙各10克，七剂，水煎服。【三诊】上药服后夜寐已安，烦急渐减。心悸胸闷均显著好转。脉象弦滑，时一止，舌红苔白。郁热虽得宣泄，络脉尚未和调。继以化瘀和络方法。荆芥6克，防风6克，生地榆10克，赤芍10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，水红花子10克，七剂。水煎服。【四诊】诸证渐愈。诊脉已无止歇，舌红苔净。前方继进七剂，以善其后。【按】：患者风湿性心脏病30余年，又见心动悸脉结代之脉证。若从俗则必用复脉汤治之。今赵师宣肺以畅气机而复其治节之权，次调肝以泄郁热，而安谋虑之脏，终以化瘀通络，乃治心脉之本。治法井然有序，故能获效于旬日之间。
xx,女性，31岁，护士，住广州白云机场。自小有风湿性关节炎反复发作史，于1985年3月因心悸、代促、咳血丝痰就诊于中山二院及省人民医院，经心电图、超声心动图、X线吞钡等检查，确诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左房右室增大、食道受左房压迫，肺郁血。多次劝告其手术治疗，并认为若不抓紧时机，病情容易恶化成二尖瓣狭窄与关闭不全、心衰。因患者害怕手术而请本人诊治.时患者心悸征忡，短气乏力，步行稍快则喘咳甚而停下休息片刻，时咳咯血丝痰，平时易惊善恐，失眠梦多，反复感冒难愈.两而颊红而带潜，舌淡稍胖暗、苔薄白，脉细数涩时促，重按无力。症状虽多，病之本全在于心气困乏，无力运血而淤阻心脉、肺络，宜益心气、活血祛淤为主，拟方应紧守此法而兼顾其他。益心气用五爪龙（土黄芪）、太子参各30g白术12g茯苓15g活血养血用鸡血膝30g川弓、桃仁各10g当归12g丹参18g红花3g。气虚甚时，加吉林参10g(另炖)黄精18g，血淤严重时，于短时间内加三棱、我术各10g，注意中病则止，恐其太过而正气不支，出现下肢浮肿时，加茯苓皮30g泽泻15g，咳血时，加仙鹤草、白及各15g.阳损及阴而有心阴虚表现时，加麦冬12g五味子各9g，关节不适时，加桑寄生、稀签草各30g等。患者服药后，口渐好转，诊治达一年多，从不间断。一年来，很少感冒发热，关节疼痛与水肿，咳血等也很少发生，逐渐走路甚至上二楼也不觉气喘，能从事一般的家务劳动如煮饭、洗衣服等。面颊和舌质的黯红也渐消失。唯仍不能适应跑步和较重的体力劳动。经检查，病情稳定，仍然是单纯二尖瓣狭窄。
xx,女性，40岁，工人。1983年3月7日以心悸、气促、水肿反复发作10余年.病情加承7天后收入急诊室观察。患者有风湿性关节炎史，20岁时发现有风湿性心脏病，30岁孕产时开始出现心衰，以后反复发作。7天前因精神受刺激、失眠而症状加重。经外院用强心、利尿、扩张血管等治疗近一周而未曾完全缓解。目前患者自觉心悸不宁，胸闷警，喘促，短气难续，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水肿。舌淡胖黯、苔薄白，脉促沉细无力。查体见患者急重病容，喘促声祛，a迫半坐卧位。而色苍白、晦黯，口唇肢端轻度紫纷。9静脉搏动、充盈。右下脚肋间饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失。其余肺野可闻少量干湿罗音.心尖搏动弥散，.心前区可们及不规则搏动和猫喘，心界向左下扩大，可闻四级收缩期杂音和三级舒张期杂音，心律快慢强弱绝对不规则，心率120次/分。腹软，肝下界可在右肋下4厘米处扣及，质中等、边钝有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾于左肋下仅可触及。臀郁以下有凹陷性水肿。化脸:血红蛋白9.5克%，红细胞33‘万/立方毫米，白细胞12,400/立方毫米，其中中性88%.血清谷丙转氮酶180单位。X线:心脏向两侧扩大，搏动不规则，右侧脚腔中等量积液。心电图:快速心房纤颇伴室内差异传导，左右心室肥大，心肌劳损。超声心动图:二尖瓣狭窄与关闭不全，全心各房室均增大。中医诊断为心悸、水肿、喘证，兼患庄道、悬饮。西医诊断为慢性风湿性心脏病、二尖籍狭窄与关闭不全、全心扩大、心衰三度、快速心房纤额:合并右侧胸胶积液、心原性肝硬化。中药曾用真武汤加减，每日一剂。西药先后用过西地兰、狄戈辛、心得安、多巴胺、双氢克尿塞、氯化钾、肌昔、维生素B1.氨茶碱、青霉索等。心悸气促稍减轻，但水肿始终消退不多，仍心房纤耳。遂请本人会诊。我认为本病病机为心脾肾阳气欲脱，血9水饮交结难解，本虚标实，当标本同治而以固本为要。处方。高丽乡针2毫升加入50%菊萄糖40毫升静注，每日1-2次，或每日炖红参10g服，另用A17/2/5/3熟附子、获令、防己各15g白芍、桂枝各12g黄氏、丹参各30g白术20g炙甘草10g生姜3片，每日一剂，上午水煎服，下午复渣再煎服。嘱暂停西药。处方实由真武汤、桂枝甘草汤、令桂术甘汤、防己黄氏汤等加减化裁而来。服药3日后，加用复方丹参针4毫升肌注，每日2次。用药一周后，病人小便量渐增至每天2000毫升以上，水肿消退大半，精神较好，每餐进一小碗稀饭，心悸气促，肝区痛等明显减轻，可在病房内走动。但夜晚失眠、梦多，觉心烦，心率90次/分，心律不整，右胸腔还有积液，舌淡红仍暗、苔少，脉仍细促。此乃胃气渐复，阳气能抵达四末，温化膀恍的佳象，但因利水过快，渐现心阴不足、心神不宁之象。遂按上方减减阳利水药，加入益气养阴安神之品。处方:党参、白术、白芍各15g获令、枣仁、黄精各20g麦冬12g五昧子9g桂枝6g丹参30g，每日一剂。另参须16g每周炖服2-3次。并督导病人饮食、生活忌宜。病人离院后遵上方加减服用，一个月后随诊，心率在安静时减少至80多次/分，仍心房纤颇，水肿全消退.病情稳定，可从事较轻的家务劳动(注:本例的详细讨论分析可见((广东医学)1984,5(2),32-35)。
某xx,女66岁,头晕呕吐,大汗出,心慌气短,动则甚,体胖,两脚踝肿，血压190mmHg/110mmHg，体温正常，伴尿疼及胆结石，有慢性肾炎史，冠心病史，舌暗淡苔少，脉弦细数。处治：1、立用速效救心丸，十分钟后血压160mmHg/100mmHg， 2、丹参注射液40毫升静滴同时用速尿。3、复方盐水500毫升，头包唑林钠8克。4、10%糖250毫升，Vc，B6，麦冬氨酸钾镁10毫升。经过以上处理，血压变为140mmHg/90mmHg，心慌气短缓解，但仍头晕，动则恶心呕吐。2007-7-8日早复诊，血压140mmHg/90mmHg，仍头晕恶心呕吐，但比第一天轻。于是我考虑到此乃肝气化火化风，则头晕，肝气横逆犯胃则恶心呕吐。在用昨天方案的基础上加服蒺藜通淤煎。针打完头已不晕，也不恶心呕吐，患者已能自己走路。继续服用蒺藜通淤煎。2007-7-9日早三诊，血压正常，行如常人，言笑自如，思食如常。评：蒺藜通淤煎通脉平肝降逆和胃利尿，故能治疗肝气横逆所致头晕，头疼，心胸胁腹憋闷胀疼，胃疼恶心呕吐，乳房结气结快疼痛，气滞水逆之水肿等。
某xx,女，４０岁。病史：患者少年时患风湿性关节炎，２０岁时发现有风湿性心脏病。３０岁怀孕，生产时出现心衰，１０年来心悸、气促、水肿反复发作，经中西医诊治不能完全缓解。此次复发急重，于１９9３年３月７日入我院急诊室留观治疗。入院时患者自觉心悸不宁，胸闷，喘促短气难续，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水肿。神清倦怠，急重病容，喘促声怯，强迫半坐卧位。面色苍白，暗晦，口唇、肢端轻度紫绀。右下胸肋间饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失；其余肺野可闻少量干湿罗音。心尖搏动弥散，心前区可扪及不规则搏动，有猫喘；心界向左下扩大，可闻及四级收缩期杂音、三级舒张期杂音，心律不规则，心率１２０次／分。腹软，肝上界叩诊音不清，下界于右肋下４厘米可扪及，质中边钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾于左肋下仅可触及。臀部以下凹陷性水肿。肝功能：除血清谷丙转氨酶１６０Ｕ外，其余均正常。Ｘ线：心脏向两侧扩大，搏动不规则，右胸腔中等量积液。心电图：快速房颤伴室内差异传导，左右心室肥大、心肌劳损。超声心动图：二窄加二漏，全心各房室均扩大。入院后，中药曾用真武汤加丹参，每日１剂。西药先后用过西地兰、地高辛、心得安、多巴胺、双氢克尿噻、氯化钾、肌苷、维生素Ｂ１、氨茶碱、青霉素等。心悸、气促稍减轻，但水肿未消，仍房颤，心室率１２０次／分。遂请余会诊。诊查：除上述见症外，舌淡胖黯，苔薄白，脉促，沉细无力。辨证：心悸、水肿、喘证，兼病癓瘕、悬饮。治法：病情复杂，形势危急。四诊合参，可知五脏俱病，标证实而本大虚，概括起来为痰、瘀、毒、虚。治疗上应从这四方面去扶正祛邪，随变随应，方能救治患者度过难关。处方：①高丽参注射液２毫升加５０％葡萄糖４０毫升，静注，每日１～２次；或每日炖服红参１０克。②熟附子１５克，白术２０克，茯苓１５克，生姜３片，白芍１２克，桂枝１２克，炙甘草９克，黄芪３０克，防己１５克，丹参３０克。每日１剂，上午水煎服，下午复渣再煎服。并暂停西药。二诊：病者经用上方药７天（西药逐步停用，单用中药，３天后住院医生加用复方丹参注射液４毫升，肌注，每日２次）后，小便量每天增至２０００毫升以上，水肿逐渐消退，手足转暖，精神较佳，每餐能进食一小碗饭，心悸、气促、肝区痛等也明显减轻，可在病房内走动。但下肢仍有轻度水肿，夜晚失眠、梦多，觉心烦，心率９０次／分；心律不整，右胸腔还有少量积液，舌淡红仍暗，苔少，脉仍细数促、较前有力。此为胃气渐复，阳气能抵达四末，温化膀胱，病有转机，预后有望，但因利水过偏，渐现心阴不足、心神不宁之象。遂按上方减少温阳利水药，加入益气养阴安神药。党参３０克，麦冬１２克，五味子９克，白术１５克，茯苓２０克，白芍１５克，桂枝６克，枣仁２０克，黄精２０克，丹参３０克。每日１剂。另参须１５克，每周炖服２～３次。〔按语〕本案患者正气内虚，腠理空疏，致使风寒湿气杂至侵犯而成痹； “脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，心系受病，血脉失主，五脏失养，虚之更虚，致使水湿内停，水气凌心射肺，引起心悸、气促、水肿。今又受精神刺激，导致气滞血阻，升降失常，使病情急转直下，若处理不当，随时有阴阳离决的危象发生。且又见唇面暗晦，肢端紫绀，胁下癓瘕，胸胀支饮，舌暗紫，脉等，此为痰瘀交结之征象。故本案之心悸，实由心阳衰弱、水饮上扰、痰瘀阻络所致；水肿（痰饮），为脾肾阳虚、土不制水、肾虚水泛而成；咳喘，是与正气虚弱，寒水射肺，肾不纳气有关；至于癓瘕，乃属心脾阳气不足、无力推动血脉运行，加之水湿不运，浸渍其中，水瘀停积而成。概括起来，本案为本大虚而标实盛。本虚，从五脏病变来看，以心脾肾为重点，从阴阳来看是以阳虚为主，而且达到心脾肾阳气欲脱的危重阶段。标实，为邪毒不解，成瘀成痰，血瘀、痰饮交结难解，外阻经脉，内迫脏腑。必须权衡标本的轻重程度而有所侧重，适当兼顾其他相关脏腑；瘀血、水饮不可不除，但攻邪不能过急。宜时刻照顾正气，在补虚的基础上祛邪；补虚不能纯用呆补，否则会使瘀痰难消，变生他证，延误病情。故此，首先用高丽参固其欲脱之阳气。A17/2/5/1/2继而用真武汤为基础，加桂枝、炙甘草、防己、黄芪、丹参等。实践证明，这是治疗心衰水肿的有效方剂。与《伤寒论》的桂枝甘草汤（桂枝、炙甘草）合用，以增强温壮心阳之力，且寓苓桂术甘汤之意，为张仲景治痰饮的主要方剂。加黄芪、防己益心脾之祛经络之水湿，且与白术、生姜、甘草组成益气健脾、利水消肿的防己黄芪汤。这样，共冶数方于一炉；更重用丹参以活血祛瘀，因丹参有扩张冠状动脉以强心、扩张肾血管以利尿和减低血液粘稠度、疏通微循环等作用。经第一阶段治疗，心阳振奋，血脉温通，故心悸减轻，手足转暖，肝区痛减；肾阳渐复，膀胱气化，故尿量增多，水肿渐退，寒水得去，痰饮遂消，咳喘亦平；脾阳升发，胃气恢复，故胃纳改善。但由于利水过快，未注意“中病即止”的原则，致使心阴更显不足，而出现失眠、梦多、心烦、舌淡红，苔少、脉细等证候。由于病机已变，心阴不足已成为矛盾的主要方面，故第二阶段用药减少温阳利水药，加入益气养阴安神之品，意在调平阴阳，气血兼顾，标本同治。药证相合，使病者脱离险境而出院。
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