糖尿病性脑部病变
糖尿病性脑部病变是糖尿病的严重并发症之一,其主因可能与糖尿病患者胰岛素血症, 脂质,糖蛋白代谢异常等因素引起大血管和以毛细血管基底膜增厚为基础的微血管病变有关,主要包括脑动脉硬化.脑梗死等,本病根据其发病机理及临床表现属于中医的消渴病并发“眩晕.,中风,猝中”等范畴,本病近年来发病呈增多趋势,严重危害和影响病人的生命和生活质量。中医学对于消渴病引发本病及其病变机理论述颇丰,早在《内经·素问通评虚实论》中就有“消瘅仆击,偏枯……肥贵人则高梁之\疾也” 的记载,认识到消渴病肥胖之人易发中风病,而明·戴元礼则在《证治要诀》中论述：“三消久之,精血既亏,或目无所见,或手足偏废如风疾” 。指出了本病根本病机为消渴病因虚致生内风的本质。
王xx,男53岁,1987年8月日初诊、病人自诉糖尿病病史不清,一年前因突发高血压Ⅲ期,脑梗死而入医院治疗时查出血糖较高,经治疗缓解,肢体功能基本恢复,出院后平素用口服降糖药物维待血糖,血糖多在10mmol/L以下波动。BP：170/90mmHg。近一年病人经常觉左侧肢体麻木,头晕,近2个月来麻木感加重,并伴阵发性心前区的紧缩感,偶有疼痛,发则心烦难安,曾于他院检查血液流变学,提示全血粘调度增高,经静脉滴注改善脑血管循环的药物,头晕感略有缓解,但麻木等症状仍较顽固,就诊时查左侧上肢肌力约为IV极,下肢肌力尚可,左侧肢体各项腱反射略减弱。口干而苦,舌暗红,苔白腻,脉弦细,查头颅CT示：左侧多发性腔隙性梗死。心电图示：Ⅰ、Ⅱ、AVL导联S_T段低频,T波倒置,FBG：8.8mmol/L。诊断：消渴病合并中风（糖尿病性脑血管病、冠心病） 。辩证：心肝血虚,气逆血瘀。治则：养肝益心,理气化瘀。方选解郁合欢汤合乌药顺气汤加减：合欢花15g郁金15g 沉香10g当归15g白芍25g丹参20g山栀12g柴胡12g茯神20g陈皮10g乌药15g川芎15g枳壳25g僵蚕10g 桔梗15g柏子仁25g,7剂,水煎日二次分服。8月20日二诊：药后上述诸症多有缓解, 唯觉心前区发紧，有如吞食酸辣汤之感，需休息片断方缓，可见胸中不仅有瘀且兼有热,遣方以血府逐瘀汤合生脉饮化裁；当归15g生地15g桃仁15g红花10g枳壳25g赤芍25g柴胡10g川芎15g桔梗15g牛膝15g辽五味子15g 麦冬15g太子参15g甘草10g,7剂,水煎日二次分服。8月27日三诊：前方七付后心胸酸辣较前缓解,仍时觉乏力。治以前方去太子参加党参25g 黄芪30g ，再服七付。9月21日四诊：药后心胸部症状明显缓解,一度因状态较好而停服汤药。日前又因单位的事情而忧思焦虑,再发头晕时痛,左侧肢本麻木,心烦易怒但未发心前区紧缩感,症示病主在肝与脑,为阴虚血瘀。治应上通脑络,下疏肝逆,养阴清热化瘀。方遣解郁合欢汤合通窍活血汤加减：合欢花15g郁金15g沉香10g当归15g白芍25g丹参20g山栀12g柴胡12g茯神20g陈皮10g桃仁15g川芎15g枳壳25g僵蚕10g桔梗10g,7剂,水煎日二次分服。9月28日五诊：药后上述症状缓解,再守前方续服症情明显缓解.肢体肌力复常,FBG：6.5 mmol/L。心电图和头颅CT亦好转。此后病人从医嘱退居二线,调养生息,适当运动,积极参加力所能及的活动。
于xx,男,60岁,1998年3月12日初诊,病人有糖尿病史10年,中风病史年余,右侧肢体冷痛乏力,语言欠流利,反应能力略差,健忘,舌紫略青,苔白,脉沉滑。查体见右上肢肌力约Ⅲ级,右下肢Ⅳ级,右霍夫曼征阳性,Chaddoc征阳性,腱反射减弱,FBC：8.2mmol/L ,CT示：左侧基底节区有2cm2性的缺血病灶，脑皮质萎缩。诊断：消渴病合并中风(糖尿病并发脑梗 塞脑萎缩), 辩证：气阴不足,瘀血阻络。治则益气养阴,温阳通络,方用补阳还五汤合生脉饮化载：赤芍20g川芎15g 当归15g地龙15g黄芪60g花粉50g知母25g麦冬20g太子参25g五味子20g生地30g白梅花15g,12剂,水煎日二次分服。3月24日二诊：右侧肢体弱并仍觉凉,每至下午乏力更甚,余同前,舌略紫,苔白,脉濡滑。FBG：6.9 mmol/L。血糖下降,去清热药佐加温阳之品以助通络,更方如下：赤芍20g川芎15g当归12g地龙15g黄芪60g玄参20g苍术15g枸杞20g首乌25g仙灵脾25g黄连12g陈皮15g太子参25g桂枝15g ,7剂,水煎日二次分服。 3月31日三诊：自觉周身体力显增,仍语言欠流利,口干,舌略紫,苔白,脉滑。所病之气虚得补,瘀血得化,所余症状则示其肾尚虚于下,痰浊上阻舌根经遂之病机。故治以重补肾阴,阴中补阳, 祛痰开窍,方选地黄饮子：熟地30g山萸肉20g石斛20g麦冬20g五味子25g建菖蒲10g远志15g肉苁蓉20g肉桂10g仙灵脾25g巴戟15g黄芪50g葛根20g丹参25g茯苓20g,12剂,水煎日二次分服。4月16日四诊：药后口干,语言不流利等症状均 解,后复查头部CT示原病灶周围有所吸收,右上肢肌力Ⅳ级,右下肢V级。FBG：7.8 mmol/L。但语言仍不甚清晰,中风后遗症中唯语障碍最为难复,须守肾为本,兼通其络.治取六味地黄丸合消痹胶 (制剂)以缓求其功。
郝xx,,61岁,女,1998年3月11日初诊、糖病史15年,1990年患脑梗死,经治疗恢复,期间先后发用二次脑梗死,一次脑出血。近来双侧肢体酸沉欠温,运动不遂,并感极度乏力,口干不欲饮,几度输液治疗,仍觉极度虚乏而来就诊。查体见病人由轮椅子推入,精神疲惫,目不欲睁,诉头重肢软, 肢体肌肉已有部分萎缩。所查头颅CT示：有大小不等数个新旧病灶分布两侧基底节及丘脑等部位处。FBG;14.7 mmol/L。双上肢左侧肌力约Ⅱ级,右侧Ⅲ级,双下肢微肿,肌力约为II～III级,腱反射微弱,,双侧病理反射不明显。舌质紫暗,苔白浊腻 ,脉沉细。诊断：消渴病并发中风(糖尿病合并陈旧性脑出血、脑梗死) 。辩证：气虚兼湿,瘀阻脑络,动员病人接受胰岛素治疗,中药治疗以健脾益气升清,祛湿化瘀通络为主。处方以七味白术散化载：太子参25g 白术15g 茯苓15g 甘草10g 木香7g 藿香12g 葛根25g 苍术15g 玄参20g 石斛15g 丹参25g 川芎15g 生地25g 桃仁15g 七付水煎日二次分服。3月18日二诊：药后觉肢体无力感有所缓解,但药后有恶心感,纳差,舌紫红,苔白,脉沉细。湿浊未去、养阴之品有用之过早之嫌,调方如下：太子参25g 白术15g 茯苓15g 甘草7g 藿香10g 木香6g 葛根25g 焦曲麦各10g 苍术15g 玄参20g 枇杷叶15g 丹参20g 七付水煎日二次分服。3月25日三诊、药后病人胃纳略见转佳,恶心感消失,体力续复,知其药中肯綮,仍用前方化载续服。4月15日四诊：病人药后体力及精神状态明显好转,但肢体功能变化不大,实邪瘀浊在脑,当兼活血通络,方选七味白术散加通窍活血汤加减：太子参25g 白术15g 茯苓15g 甘草7g 藿香10g 木香6g 葛根25g 桃仁10g 丹参15g 川芎15g 当归15g 干姜7g 玄参20g 枇把叶15g 葱白三根七付水煎日二次分服。药后病人肢体功能始见恢复,尤其以双下肢较明显,已能在家人的扶持下步行短距离,后以上方为基础化载服用月余,病情续有所复,虽肢体功能恢复缓慢,但病人觉最重要的是每日不至为极度疲惫肢弱所苦,经胰岛治疗,后血糖亦基本维持于7 mmol/L。嘱病人适当功能锻炼以助肢体恢复。
王xx,男53岁,1987年8月日初诊、病人自诉糖尿病病史不清,一年前因突发高血压Ⅲ期,脑梗死而入医院治疗时查出血糖较高,经治疗缓解,肢体功能基本恢复,出院后平素用口服降糖药物维待血糖,血糖多在10mmol/L以下波动。BP：170/90mmHg。近一年病人经常觉左侧肢体麻木,头晕,近2个月来麻木感加重,并伴阵发性心前区的紧缩感,偶有疼痛,发则心烦难安,曾于他院检查血液流变学,提示全血粘调度增高,经静脉滴注改善脑血管循环的药物,头晕感略有缓解,但麻木等症状仍较顽固,就诊时查左侧上肢肌力约为IV极,下肢肌力尚可,左侧肢体各项腱反射略减弱。口干而苦,舌暗红,苔白腻,脉弦细,查头颅CT示：左侧多发性腔隙性梗死。心电图示：Ⅰ、Ⅱ、AVL导联S_T段低频,T波倒置,FBG：8.8mmol/L。诊断：消渴病合并中风（糖尿病性脑血管病、冠心病） 。辩证：心肝血虚,气逆血瘀。治则：养肝益心,理气化瘀。方选解郁合欢汤合乌药顺气汤加减：合欢花15g郁金15g 沉香10g当归15g白芍25g丹参20g山栀12g柴胡12g茯神20g陈皮10g乌药15g川芎15g枳壳25g僵蚕10g 桔梗15g柏子仁25g,7剂,水煎日二次分服。8月20日二诊：药后上述诸症多有缓解, 唯觉心前区发紧，有如吞食酸辣汤之感，需休息片断方缓，可见胸中不仅有瘀且兼有热,遣方以血府逐瘀汤合生脉饮化裁；当归15g生地15g桃仁15g红花10g枳壳25g赤芍25g柴胡10g川芎15g桔梗15g牛膝15g辽五味子15g 麦冬15g太子参15g甘草10g,7剂,水煎日二次分服。8月27日三诊：前方七付后心胸酸辣较前缓解,仍时觉乏力。治以前方去太子参加党参25g 黄芪30g ，再服七付。9月21日四诊：药后心胸部症状明显缓解,一度因状态较好而停服汤药。日前又因单位的事情而忧思焦虑,再发头晕时痛,左侧肢本麻木,心烦易怒但未发心前区紧缩感,症示病主在肝与脑,为阴虚血瘀。治应上通脑络,下疏肝逆,养阴清热化瘀。方遣解郁合欢汤合通窍活血汤加减：合欢花15g郁金15g沉香10g当归15g白芍25g丹参20g山栀12g柴胡12g茯神20g陈皮10g桃仁15g川芎15g枳壳25g僵蚕10g桔梗10g,7剂,水煎日二次分服。9月28日五诊：药后上述症状缓解,再守前方续服症情明显缓解.肢体肌力复常,FBG：6.5 mmol/L。心电图和头颅CT亦好转。此后病人从医嘱退居二线,调养生息,适当运动,积极参加力所能及的活动。
于xx,男,60岁,1998年3月12日初诊,病人有糖尿病史10年,中风病史年余,右侧肢体冷痛乏力,语言欠流利,反应能力略差,健忘,舌紫略青,苔白,脉沉滑。查体见右上肢肌力约Ⅲ级,右下肢Ⅳ级,右霍夫曼征阳性,Chaddoc征阳性,腱反射减弱,FBC：8.2mmol/L ,CT示：左侧基底节区有2cm2性的缺血病灶，脑皮质萎缩。诊断：消渴病合并中风(糖尿病并发脑梗 塞脑萎缩), 辩证：气阴不足,瘀血阻络。治则益气养阴,温阳通络,方用补阳还五汤合生脉饮化载：赤芍20g川芎15g 当归15g地龙15g黄芪60g花粉50g知母25g麦冬20g太子参25g五味子20g生地30g白梅花15g,12剂,水煎日二次分服。3月24日二诊：右侧肢体弱并仍觉凉,每至下午乏力更甚,余同前,舌略紫,苔白,脉濡滑。FBG：6.9 mmol/L。血糖下降,去清热药佐加温阳之品以助通络,更方如下：赤芍20g川芎15g当归12g地龙15g黄芪60g玄参20g苍术15g枸杞20g首乌25g仙灵脾25g黄连12g陈皮15g太子参25g桂枝15g ,7剂,水煎日二次分服。 3月31日三诊：自觉周身体力显增,仍语言欠流利,口干,舌略紫,苔白,脉滑。所病之气虚得补,瘀血得化,所余症状则示其肾尚虚于下,痰浊上阻舌根经遂之病机。故治以重补肾阴,阴中补阳, 祛痰开窍,方选地黄饮子：熟地30g山萸肉20g石斛20g麦冬20g五味子25g建菖蒲10g远志15g肉苁蓉20g肉桂10g仙灵脾25g巴戟15g黄芪50g葛根20g丹参25g茯苓20g,12剂,水煎日二次分服。4月16日四诊：药后口干,语言不流利等症状均 解,后复查头部CT示原病灶周围有所吸收,右上肢肌力Ⅳ级,右下肢V级。FBG：7.8 mmol/L。但语言仍不甚清晰,中风后遗症中唯语障碍最为难复,须守肾为本,兼通其络.治取六味地黄丸合消痹胶 (制剂)以缓求其功。
郝xx,,61岁,女,1998年3月11日初诊、糖病史15年,1990年患脑梗死,经治疗恢复,期间先后发用二次脑梗死,一次脑出血。近来双侧肢体酸沉欠温,运动不遂,并感极度乏力,口干不欲饮,几度输液治疗,仍觉极度虚乏而来就诊。查体见病人由轮椅子推入,精神疲惫,目不欲睁,诉头重肢软, 肢体肌肉已有部分萎缩。所查头颅CT示：有大小不等数个新旧病灶分布两侧基底节及丘脑等部位处。FBG;14.7 mmol/L。双上肢左侧肌力约Ⅱ级,右侧Ⅲ级,双下肢微肿,肌力约为II～III级,腱反射微弱,,双侧病理反射不明显。舌质紫暗,苔白浊腻 ,脉沉细。诊断：消渴病并发中风(糖尿病合并陈旧性脑出血、脑梗死) 。辩证：气虚兼湿,瘀阻脑络,动员病人接受胰岛素治疗,中药治疗以健脾益气升清,祛湿化瘀通络为主。处方以七味白术散化载：太子参25g 白术15g 茯苓15g 甘草10g 木香7g 藿香12g 葛根25g 苍术15g 玄参20g 石斛15g 丹参25g 川芎15g 生地25g 桃仁15g 七付水煎日二次分服。3月18日二诊：药后觉肢体无力感有所缓解,但药后有恶心感,纳差,舌紫红,苔白,脉沉细。湿浊未去、养阴之品有用之过早之嫌,调方如下：太子参25g 白术15g 茯苓15g 甘草7g 藿香10g 木香6g 葛根25g 焦曲麦各10g 苍术15g 玄参20g 枇杷叶15g 丹参20g 七付水煎日二次分服。3月25日三诊、药后病人胃纳略见转佳,恶心感消失,体力续复,知其药中肯綮,仍用前方化载续服。4月15日四诊：病人药后体力及精神状态明显好转,但肢体功能变化不大,实邪瘀浊在脑,当兼活血通络,方选七味白术散加通窍活血汤加减：太子参25g 白术15g 茯苓15g 甘草7g 藿香10g 木香6g 葛根25g 桃仁10g 丹参15g 川芎15g 当归15g 干姜7g 玄参20g 枇把叶15g 葱白三根七付水煎日二次分服。药后病人肢体功能始见恢复,尤其以双下肢较明显,已能在家人的扶持下步行短距离,后以上方为基础化载服用月余,病情续有所复,虽肢体功能恢复缓慢,但病人觉最重要的是每日不至为极度疲惫肢弱所苦,经胰岛治疗,后血糖亦基本维持于7 mmol/L。嘱病人适当功能锻炼以助肢体恢复。