1.一成不变 指医生一旦根据病史主诉及症状体征对某种疾病形成了初步的诊断(拟诊)后，在观念上即固守不变。他在分析症状和体征时围绕着初步诊断，在选择辅助检查项目时也服从于初步诊断，对自己的初诊意见坚信不疑，即使发现病情有了新的变化，仍不愿意更改已有的诊断，有时甚至听不进他人的正确意见。这种一成不变的思维方法，也是酿成误诊的一个原因。
    任何疾病都是在不断发展变化的。要正确掌握各个具体疾病的本质及变化规律，就必须用动态的、发展的观点来认识疾病的表现。在诊断过程中，我们总是强调既要详细地回顾既往的病史，又要认真全面地观察现有的症状体征，还要前瞻性地追踪观察病情的动态，以发现新的变化，因为这是获得正确诊断的原则。在临床上，对任何疾病都不能满足于某一阶段的几个典型表现，而要认真地去观察疾病的全过程。就每个具体病人来说，即使已经确立了诊断，进入了治疗过程，医生也不应当放弃诊断思维，因为疾病是在不断变化的，而诊断和治疗也必须相应地变化。那种诊断(或拟诊)一旦形成就固守不变的思维方法，实质上是认识事物的一种机械的、固定静止的思维方法，是不符合疾病本身是在不断地发展变化这一规律的。
    临床上许多疾病的典型表现，并不是表现在疾病的全过程，而只是表现在疾病发展过程中的某一个阶段上。而有些典型体征是转瞬即逝的。所以，观察或分析一个疾病，需要坚持全面的、系统的、动态的观点，而不能采取片面的、一时的、静止的观点。例如麻疹病人，在潜伏期和发病的早期，由于尚未出现皮疹，医生所观察到的只有发热、流涕等呼吸道感染症状，依据这些表现只能拟诊为上呼吸道感染；急性阑尾炎，在早期以上腹部或脐周疼痛不适、恶心、呕吐为主要表现，转移性右下腹痛的典型表现常在数小时后出现，因此在发病早期常诊断为急性胃炎。如果仅根据早期的症状体征即确立诊断而且就此满足起来固守不变，不再继续追踪观察，就势必造成误诊。医生对许多疾病常常是根据其特征性的症状体征而形成初诊印象的，但是由于个体的差异性和疾病的复杂性，在不同的病人身上又可出现不同的表现。这也要求医生在考虑疾病的诊断时不能采取静止不变的观点。例如冠心病引起的心肌梗塞，有些病人可以表现为短暂的阵发性上腹痛，类似胃痉挛发作，而胸闷、心前区不适却表现得并不明显。所以，无论是在诊断确立之前或确立之后，医生均需保持清醒的头脑，要时刻注意前瞻性的追踪观察，发现与原诊断不符的变化时即随时修订诊断。即使是正确的诊断已经确立，在治疗过程中疾病本身仍然可能出现新的变化，包括所用药物的毒副反应，有了变化就要及时发现，及时补充新的诊断，并采取有效的治疗措施。
    一般来说，疾病的现象是疾病变化的外在表现，各种症状、体征及实验室检查获得的结果同疾病的本质是一致的。因为本质存在于各种现象之中，它不可能离开现象而单独存在，所以医生根据某些现象去捕捉本质并从而确立诊断是正确的。例如一例老年患者，有长期高血压病史，因情绪激动而突然出现偏瘫、失语、昏迷，查脑脊液为血性，脑脊液压力亦增高，于是可以立即作出脑出血的诊断。但是临床上还有另外一种情况，即同样是老年患者，有类似的病史，但仅表现为偏瘫，言语略为含混不清，而意识清楚，甚至脑脊液也是清亮的。这些现象就与脑出血的本质明显地不一致。如果再诊断为脑出血，似乎根据就不充分。但是，经手术证实，此例老年患者为内囊外侧型脑出血。由此可见，现象虽然是本质的反映，但又不能完全代表本质。它所反映的仅是本质的某一个或某些侧面。因此，医生在诊断疾病时，也不能仅根据疾病的某些特征，用固定的模式去套用于所有的疾病及每个病人，而应当针对具体病人的具体情况作具体的分析。
    随着人们的生活条件和自然、社会环境的变化，疾病的表现形式及反映程度也在不断地变化。过去某些疾病的典型表现逐步变得不典型；而过去一些被认为是少见的、非典型的体征，如今可能会成为常见的、大量的典型表现。这些疾病规律的变化也告诉我们，在诊断疾病时，一方面对某种疾病的某一具体的诊断不能一成不变，需要不断地进行动态的观察和思考，当发现新的诊断线索时，就应及时修正和补充已有的诊断；另一方面，不能把某种疾病的诊断概念固定化，必须在临床实践中不断发现新的情况，及时总结经验教训，对过去的诊断概念作新的正确的概括，确立新的概念，舍弃旧的概念，用发展的而不是固定的观点，从各种疾病的病理生理的复杂演变中去把握认识疾病的本质，这样才能不断减少误诊的发生，不断提高诊断和治疗的水平。

   2.固守局部误诊的原因虽然是多方面的，但是就医生自身而言，最重要的是思维方法上的偏差。据张万岱对209例误诊病例的分析，由于医生思维方法不当引起的误诊占70.33%。因此，加强医生临床思维方法的训练，及时纠正或克服错误的思维倾向，是减少和避免误诊的重要途径。这里重点介绍常见的容易发生误诊的思维倾向。
    现代医学为了使医生能够更深刻地认识机体生理病理变化的本质，集中精力去考察机体的某个方面或某一系统疾病的特殊规律，更准确熟练地认识各系统的疾病，而在临床上逐步分离出许多独立的专业体系，把本来是相互联系的整体，在诊治疾病时暂时地分割成为彼此相对独立的专科，并且有越分越细的趋势。临床各专科的形成与发展，一方面便于医生从专科的局部去把握疾病的性质和规律，有利于集中精力不断地对一定范围内的疾病进行研究，加深对疾病本质的认识，这不仅对疾病的诊断和治疗有利，也是医学发展所必需的；但是，在另一方面，医生长期分割孤立地研究某一系统的疾病，每天所接触的全是自己所比较熟悉的专科疾病，则容易在认识疾病的方法上形成一种惯性，即比较重视局部，容易忽视整体及机体各系统之间的相互联系。当着医生接触到具体的病人时，特别是病人又是具有自己专科疾病的症状和体征时，医生就很容易把自己的思维局限于专科局部，并顽强地固守之，表现为习惯于用局部的变化去解释所面临的疾病现象，形成顾局部失整体的思维倾向。我们把这种思维倾向简称为固守局部。这种思维倾向一旦形成，就会成为正确认识疾病的障碍，成为误诊的重要原因之一。
    实际上。临床上无论分离出多少个独立的专科，各个专科在诊断和治疗疾病时也都无法脱离与机体的整体联系，因为机体是由各个专科所分管的组织器官和系统组成的整体，各个组织器官和系统之间既独立，又统一，彼此之间互相作用、互相依存，共同完成机体的生命活动。机体的每一个微小的生命活动，无论是整体的，局部的，生理的，还是病理的，都不是孤立的现象，而是互相联系不可分割的；全身的疾病可以在某一局部出现突出的症状体征，局部的疾病又可以引起全身性的病理反应。因此，如果医生的思维过多地注意到局部。而忽略了整体，就必然容易导致误诊。
    例如：患者郭某，男性，12岁。7年前(当时5岁)右手持筷玩耍时不慎跌倒，筷子刺入右侧鼻腔，当时鼻腔曾流血，当地医院对症处理后，鼻腔流血停止。此后右侧鼻腔经常有少量清水样“鼻涕”流出，以后每因感冒则出现发热、头痛、恶心呕吐等急性脑膜炎症状。7年中反复住院治疗9次，均诊断为脑膜炎，给予抗炎治疗。在一次游泳后出现高热(体温达40℃)、头痛、恶心，并有喷射状呕吐、抽搐、颈强直，到某市级医院就诊。患者家属向接诊医生详细提供了上述外伤、脑膜炎反复发作及住院治疗的病史，但接诊医生未予注意，认为“伤后已5年余，与脑膜炎关系不大”，给予抗炎治疗，35天痊愈出院。此后患儿因鼻堵、流清涕、伴头痛，在某县级医院就诊于耳鼻咽喉科，发现右侧鼻腔有灰白色新生物，诊断为“鼻息肉”，并在表面麻醉下行“鼻息肉”切除术。当晚病人出现高热、恶心、呕吐等严重颅内再感染症状，经住院用大量抗生素治疗41天，症状缓解。最后患者就诊于某市级医院，经检查全身一般情况尚好，神态清楚，心、肺、肝、脾无异常，神经系统无病理反射，右侧鼻腔粘膜呈淡红色，中下鼻甲不大，嗅裂处可见淡红色条索状新生物，质软，局部放置麻黄素棉片无明显收缩，头前倾15°时，右侧鼻腔有透明液体流出，化验符合脑脊液成分，做X线摄片显示右侧筛板处有一约0.5cm的骨质缺损区，诊断为外伤性脑脊液鼻漏、脑膜膨出。经神经外科手术修复后痊愈出院。
    本例患者先后经过数家医院十几名医生的诊断、治疗，但是就诊于内科时，内科医生只顾抗感染，而不分析感染发生的原因；感染反复发生，多次住院治疗，仍未引起医生的注意，始终未发现颅内反复感染的原因。就诊于耳鼻喉科时，耳鼻喉科医生只顾局部，而不与外伤后清水样“鼻涕”及脑膜炎症状反复出现相联系，仓促施行“鼻息肉”摘除术，使病人几乎丧生。分析以上情况可见，导致误诊的原因与其说是病情复杂，经治医生经验不足，不如说是医生思维方法的局限性，是典型的固守局部，忽略整体的结果。
    再如某女性患者，因会阴疾病行激光治疗，l0天后病人感觉到局部出现奇臭，并感周身不适，到妇科求治，并提供了有关的病史，但未得到有效的处理。一周后患者感觉张口困难，到第二家医院就诊，先到耳鼻咽喉科检查，无异常发现，后转到口腔科，口腔科以张口困难，无法做口腔内检查为由，未做详细检查。后来患者到中医院求治，经用针灸治疗，仍无效，于是又到第四家医院求治。在该院先后经内科、神经科、鼻科、口腔科检查，均结论为“未发现本科疾病”。病人只好再求治于第五家医院，经内科、妇科检查，未得出正确诊断。这时病情进一步恶化，患者又回到原来第一次就诊的医院。此时患者牙关紧闭，颈项强直，角弓反张，传染科医生会诊确诊为破伤风。由于拖延过久，医治无效死亡。
    本例先后曾就诊于6家医院，几乎所有的专科都做了会诊，但都没有确诊。患者的疾病本身固然有一定的复杂性，早期症状也许不甚典型，但是破伤风这种疾病在临床上并非罕见，临床各专科医生对此病也都有所了解，只要认真地了解病史，再结合其典型的症状体征进行分析，做出正确的诊断并不困难。之所以屡屡误诊，主要原因是在思维方法上，亦即每个接诊的医生都未能跳出自己的专科局部。可见临床医生从事专科的时间越长，往往就越容易忽视整体而固守局部，在诊断上发生顾此失彼的现象。尤其当非本专科疾病出现了本专科疾病的症状体征时，就更容易发生误诊。

    3.主观臆断是常见误诊的思维原因之一。实际上这种思维倾向是主观主义在临床诊断过程中思维方法上的反映。具有这种思维倾向的医生，在诊断具体病人时，不是从实际出发，而是从主观愿望或某种偏见出发。在面对病人具体临床表现时，往往是只看局部，不看整体，常把事物对立统一的两个方面对立起来，而不是全面地去把握疾病变化的本质。对病人症状、体征的观察，常常是过多地注意表面现象，或把现象与本质等同起来，而不是通过对现象的分析研究去把握本质。另外，持有主观臆断思维倾向的医生往往表现为拘泥于自己狭隘的经验，沾沾自喜于一孔之见，盲目夸大自己经验的重要性，把自己有限的经验、体会套用于所有的病人，甚至用经验去代替必要的临床观察思考和理论思考。用这种思维方法去诊断疾病，必然难免发生误诊。
    在临床诊断过程中，有一个基本的思维原则，即先常见病，后少见病，先器质性疾病，后功能性疾病，既要坚持两点论，也要坚持重点论，强调理论与实践结合，经验与具体统一。这是医生应当遵循的一般的诊断思维原则。但是有的医生。由二于二在长期的临床实践中已形成了某种程度的思维惯性.因而当他面临具体的病人时。便常常忽略上述诊断思维原则的辩证关系，而容易只抓住某些突出的现象，过多地或不恰当地强调其对立面，忘记了统一的一面，具有某些主观随意性，或者以强调某些原则为理由，不顾客观实际情况的变化，片面地应用某种原则，导致了一种从“原则”出发的主观性思维方法。这种情况在诊断过程中也是时常发生的。主要表现为过分地强调某些突出的症状体征，而忽视其他一般的体征。这种片面的思维倾向一旦形成，就会对本来有意义的病史、症状、体征作出错误的分析和评价。特别是某些突出的症状和体征，常会给人以深刻的强烈的印象，给人以先入为主的心理定势，这是主观性形成的心理基础。比如某男性患者，近年来有无规律性、无放射性的上腹痛，疼痛剧烈时有呕出蛔虫的病史，一次因上腹部持续性疼痛4天而急诊入院。查体温正常，右上腹隆起，可触及一包块，边界不清，质中度硬，压痛明显，无反跳痛，肝在肋缘下2～3cm。实验室检查：白细胞6.25×109/L，中性0.75，淋巴0.20，单核0.03，嗜酸性0.02。本例实为慢性胆囊炎急性发作。但医生仅根据病人曾有过呕吐出蛔虫的病史，便立即诊断为“胆道蛔虫症”，而对过去反复发作上腹痛的病史及体检的阳性体征全部弃之不顾。由此可见，在主观思维倾向的影响下，有时对诊断具有决定意义的病史也容易被医生忽略。
    以作者曾报告的一例误诊为例。患者女性，l4岁，l970年1月口含约3cm长的电灯泡丝及灯泡锡片，因他人突然击其肩部而将口含物吸入，当时曾有阵咳，痰中带血，并有胸闷。2～3小时后咳嗽减轻，但仍时有咳嗽及胸痛。到某县医院就诊，经胸部X线透视，未发现金属异物。3个月后因不规则发热、咳嗽、痰中带血及睡眠和运动后有呼吸困难而去另一县医院就诊，被诊断为右下肺肺炎。患者及其家属均曾向医生提供了上述异物吸入史。但接诊医生却认为异物已从消化道排出，未作深究.仍按肺炎行抗炎治疗，并于症状好转后出院。此后曾反复发热、咳嗽、咯痰，5年中发作达16次之多，先后到3个县级医院和2个市级医院诊治，8次作胸部X线透视，均诊断为右下肺肺炎。1975年7月16日因再次发热、咳嗽、痰中带血，且病情越发严重，呼吸困难，抗炎治疗无法控制而入我院。经检查。身体明显消瘦，胸部呼吸运动不对称，有语颤减弱，叩诊右肩胛线第8肋以下呈浊音，右下肺呼吸音消失，X线胸片纵隔右移，右肺相当于第9胸肋结节处显示约有9m×3mm密度增高的不规则阴影，有约3cm长尾样金属丝，其尾端向上，头端位于右肺下叶支气管开口处，右下肺叶萎缩，诊断为右下肺支气管异物。行支气管镜检和异物取出术，因异物被肉芽组织包裹无法取出，乃于8月15日在全麻下行右肺叶切除。术后证实金属丝即病人5年前口内所含的异物。本例支气管异物误诊长达5年之久，患者曾将异物吸入史明确告诉医生，但医生却主观地认为异物已从消化道排出。这固然与患者的经治医生缺乏经验及对气管异物缺乏认识有关，但是在5年中，因发热、咳嗽、咯痰曾反复发作达l6次之多，经治医生既不查反复感染的原因，又不进一步使用更准确的检查方法。作了8次X线胸部透视，竞没有一次想到透视显影欠佳而需要拍摄X线片，致使“肺炎”的错误诊断持续了5年。可见主观臆断也是误诊的一个认识根源。

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