肝癌的诊断失误
肝癌的诊断失误
原发性肝癌症(下称肝癌)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿,是最常见的恶性肿瘤之一, 死亡率仅次于胃癌和食管癌,占第3位。我国每年死于肝癌约10万人，1977年全国肝癌协作会议提出肝癌的病程可分为早期（Ⅰ期）、中期（Ⅱ期）和晚期（Ⅲ期）。早期肝癌,也称亚临床肝癌,是指临床上尚没有任何症状和体征的肝癌。晚期肝癌指已出现黄疸、腹水或远处转移者,中期则指症状或体征介于亚临床与晚期之间者。从肝细胞癌变发展到亚临床,大约需时10个月,从亚临床发展到中期,大约需时9个月,从中期到晚期约 4个月。症状不典型,给诊断造成一定困难,误漏诊的病例经常发生,近年来由于加强早期诊断,早期治疗方面,已使预后有了很大的改观。
病例1患者男,65岁。原有糖尿病、高血压病、冠心病及二十指肠球部溃疡病史。曾于1年前住院治疗好转出院。本次因上腹痛3个月,加重5天,于1989年10月3日再次住院。检查：体温36.9C ,脉搏90次min ,血压25.3/14.7kPa ,营养中等,巩膜无黄染。心肺听诊（－）。肝剑英下3.0cm ,肋下2.0cm ,有触痛,下肢无浮肿。化验：血红蛋白110g/L ,红细胞3.88X10/L ,白细胞6.6X10/L ,中性粒细胞0.71 ,淋巴细胞0.29。肝功能正常, HBsAg阴性。心电图大致正常。胸片示主动脉型心脏。胃镜检查报告十二指肠球部溃疡,慢性胃窦炎。B超．肝实质回声欠均匀,左肝有一直径约5cm之低回声包块,外形不规则,内部回声不均,提示左叶占位病变、肝硬化。肝CT扫描诊断肝硬化、左叶肝癌。化验AFP对流电泳法阴性, r-GT254U，AKP41.1U ,火箭电泳法AFP＜25ng/m1。予对症治疗，患者逐渐消瘦、贫血、出现腹水、黄疸、肝昏迷，于1990年1月21日死亡。讨论：肝癌起病多隐匿,没有典型的症状。就诊者症状多种多样,常有的症状为肝区疼痛或其他部位疼痛,肝痛多为持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长迅速,拉紧局部包膜所致，如肿瘤生长缓慢,可以无痛或仅有轻微钝痛。肝癌结节破裂则可引起急腹痛,从肝区开始迅速延至全腹,产生腹膜炎的症状和体征。如出血量大, 则可引起晕厥或休克,有时可误诊为宫外孕等急腹症。肝右叶顶部癌肿可侵袭横膈,产生肩酸,腰背痛要警惕肝癌的可能。肝癌则主要表现为肝进行性肿大,质地坚硬,表面不平,可有大小不等结节或巨块,可有压痛。有的肝癌突出在右肋弓下或剑突下时,上腹饱满或局部隆起。有的患者以上腹部摸到硬块而来诊。肝癌患者常会有食欲不振、腹泻等消化道症状,还有的以发热就诊。肝癌合并肝硬化的的发生率为50％～90％，常有肝硬化的临床表现,晚期患者则有黄疸,贫血,消瘦,恶液质等晚期肿瘤的表现及转移灶的表现,有的患者是以转移灶的症状首次就诊的。从临床上误诊的情况看，常误诊为肝胆系统的各种疾病，如急慢性肝炎、肝硬化、肝囊肿、胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫症等。还有误诊为急性胰腺炎、宫外孕等急腹症，有以胸痛为首发症状者可误诊为右侧胸膜炎，所以有作者提出，对下列症状应高度重视：急腹症、发热、腹泻、腰背痛、肩酸、痰中带血、锁骨上淋巴结肿大、头皮肿块、以及红细胞增多、低血糖、高血钙等，应作有关检查以利鉴别。近年来注意到乙型肝炎与肝癌的关系，肝癌患者约1/3有慢性肝炎史，病理发现肝癌合并的肝硬化为结节性肝硬化，此种肝硬化与肝炎关系甚为密切。几乎90％以上的肝癌患者先有乙型肝炎病毒感染，肝癌患者HBsAg阳性率显著增高，肝炎一肝硬化一肝癌的因果关系已初步肯定。乙型病毒性肝炎演变为肝癌时，常有HbsAg/抗-HBe模式的改变，HbsAg转阴而抗抗-HBe转阳，有人称乙型肝炎病毒血清标志为肝癌的第二标志。自从1964年发现肝癌患者血清中能测出甲胎蛋白（AFP）增高以来，发现了不少没有症状、体征的早期肝癌，经手术根治，预后有了显著改变， 使肝癌的研究，进入了亚临床肝癌阶段。亚临床肝癌大多数是小肝癌，即单个结节的最大直径＜5cm，如为几个结节（4个以内），其中最大直径＜3.5cm。正常成人血清AFP含量＜30/m1。亚临床肝癌AFP＞30～400ug/m1，如AFP＞400ug/m1持续1个月，则诊断为肝癌，其准确性达98.2％～99. 0％。如AFP＞200ug/m1持续8周以上，亦有诊断肝癌的价值。血清AFP检测法有：（1）琼脂扩散法，当AFP浓度2000～3000ug/m1时呈现阳性；（2）对流电泳法：当AFP浓度为500ug/m1时呈阳反应，比二法特异性高，但灵敏度低；（3）反向间接血凝法：1：10、1：100和1：1000阳性时，分别相当于AFP浓度50ug/m1、500ug/m1、5000ug/m1； （4）放射免疫法，可测到AFP10ug/m1；（5）火箭电泳法：可测到AFP30ug/m1；后二法灵敏度高。但AFP 检测法也有缺点，主要为有约10％肝癌为真阴性及15％～20％肝癌持续低浓度阳性。肝癌患者血清转氨酶、碱性磷酸酶及γ- 谷氨酰转肽酶都可以增高，此可作为肝癌的辅助诊断方法，但无早期诊断价值。肝癌的定位诊断方法有：（1）超声检查。B超已广泛应用于诊断肝癌，它可以肿瘤的大小、形态、在肝内的部位、其分辨率低限为2cm，对肝癌早期的定位诊断很有帮助，是无创伤检查方法，操作方便，可重复检查。用于普查尤为方便，是目前最常用的检查方法。（2）放射性核素肝扫描。其分辨率低限为5cm，对中、晚期较大的肝癌有较高的阳性率，但对早期肝癌则灵敏度不够。（3）CT扫描。用于肝癌的定位诊断，其分辨率低限为2cm，亦为无创伤检查方法。（4）选择性肝动脉造影。能分辨1～2cm的肝癌，为最灵敏的定位检查方法，可提高亚临床肝癌的诊断率，其缺点为创伤性检查方法。碘过敏者不宜进行该项检查。另有磁共振显像，显示肝内细节比CT好，但价格昂贵，尚难普及，肝穿活检有一定的危险性，近年来用细针在超声探头指引下，穿刺癌结节吸取组织作涂片病理检查以确定诊断。总之，目前对小肝癌的定性诊断都还存在很多问题有待解决，但随着科学技术的不断提高，其诊断水平也将会得到更大提高。结语：早期肝癌没有症状，不易被发现，但应用多种免疫学方法可定性或定量地检测AFP的浓度，使亚临床肝癌的诊断成为可能，用于普查很有价值。肝癌出现症状时，表现多种多样，很易误诊。故必须仔细鉴别。近年来发现乙型肝炎与肝癌有一定关系，有人称乙型肝炎病毒血清标志为肝癌的第二标志，故受到重视。B超及CT扫描分辨率低限为2cm，并可定位诊断，选择性肝动脉造影能分辨1～2cm的肝癌，从而使肝癌的研究进入亚临床阶段。
原发性肝癌症(下称肝癌)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿,是最常见的恶性肿瘤之一, 死亡率仅次于胃癌和食管癌,占第3位。我国每年死于肝癌约10万人，1977年全国肝癌协作会议提出肝癌的病程可分为早期（Ⅰ期）、中期（Ⅱ期）和晚期（Ⅲ期）。早期肝癌,也称亚临床肝癌,是指临床上尚没有任何症状和体征的肝癌。晚期肝癌指已出现黄疸、腹水或远处转移者,中期则指症状或体征介于亚临床与晚期之间者。从肝细胞癌变发展到亚临床,大约需时10个月,从亚临床发展到中期,大约需时9个月,从中期到晚期约 4个月。症状不典型,给诊断造成一定困难,误漏诊的病例经常发生,近年来由于加强早期诊断,早期治疗方面,已使预后有了很大的改观。
病例1患者男,65岁。原有糖尿病、高血压病、冠心病及二十指肠球部溃疡病史。曾于1年前住院治疗好转出院。本次因上腹痛3个月,加重5天,于1989年10月3日再次住院。检查：体温36.9C ,脉搏90次min ,血压25.3/14.7kPa ,营养中等,巩膜无黄染。心肺听诊（－）。肝剑英下3.0cm ,肋下2.0cm ,有触痛,下肢无浮肿。化验：血红蛋白110g/L ,红细胞3.88X10/L ,白细胞6.6X10/L ,中性粒细胞0.71 ,淋巴细胞0.29。肝功能正常, HBsAg阴性。心电图大致正常。胸片示主动脉型心脏。胃镜检查报告十二指肠球部溃疡,慢性胃窦炎。B超．肝实质回声欠均匀,左肝有一直径约5cm之低回声包块,外形不规则,内部回声不均,提示左叶占位病变、肝硬化。肝CT扫描诊断肝硬化、左叶肝癌。化验AFP对流电泳法阴性, r-GT254U，AKP41.1U ,火箭电泳法AFP＜25ng/m1。予对症治疗，患者逐渐消瘦、贫血、出现腹水、黄疸、肝昏迷，于1990年1月21日死亡。讨论：肝癌起病多隐匿,没有典型的症状。就诊者症状多种多样,常有的症状为肝区疼痛或其他部位疼痛,肝痛多为持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长迅速,拉紧局部包膜所致，如肿瘤生长缓慢,可以无痛或仅有轻微钝痛。肝癌结节破裂则可引起急腹痛,从肝区开始迅速延至全腹,产生腹膜炎的症状和体征。如出血量大, 则可引起晕厥或休克,有时可误诊为宫外孕等急腹症。肝右叶顶部癌肿可侵袭横膈,产生肩酸,腰背痛要警惕肝癌的可能。肝癌则主要表现为肝进行性肿大,质地坚硬,表面不平,可有大小不等结节或巨块,可有压痛。有的肝癌突出在右肋弓下或剑突下时,上腹饱满或局部隆起。有的患者以上腹部摸到硬块而来诊。肝癌患者常会有食欲不振、腹泻等消化道症状,还有的以发热就诊。肝癌合并肝硬化的的发生率为50％～90％，常有肝硬化的临床表现,晚期患者则有黄疸,贫血,消瘦,恶液质等晚期肿瘤的表现及转移灶的表现,有的患者是以转移灶的症状首次就诊的。从临床上误诊的情况看，常误诊为肝胆系统的各种疾病，如急慢性肝炎、肝硬化、肝囊肿、胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫症等。还有误诊为急性胰腺炎、宫外孕等急腹症，有以胸痛为首发症状者可误诊为右侧胸膜炎，所以有作者提出，对下列症状应高度重视：急腹症、发热、腹泻、腰背痛、肩酸、痰中带血、锁骨上淋巴结肿大、头皮肿块、以及红细胞增多、低血糖、高血钙等，应作有关检查以利鉴别。近年来注意到乙型肝炎与肝癌的关系，肝癌患者约1/3有慢性肝炎史，病理发现肝癌合并的肝硬化为结节性肝硬化，此种肝硬化与肝炎关系甚为密切。几乎90％以上的肝癌患者先有乙型肝炎病毒感染，肝癌患者HBsAg阳性率显著增高，肝炎一肝硬化一肝癌的因果关系已初步肯定。乙型病毒性肝炎演变为肝癌时，常有HbsAg/抗-HBe模式的改变，HbsAg转阴而抗抗-HBe转阳，有人称乙型肝炎病毒血清标志为肝癌的第二标志。自从1964年发现肝癌患者血清中能测出甲胎蛋白（AFP）增高以来，发现了不少没有症状、体征的早期肝癌，经手术根治，预后有了显著改变， 使肝癌的研究，进入了亚临床肝癌阶段。亚临床肝癌大多数是小肝癌，即单个结节的最大直径＜5cm，如为几个结节（4个以内），其中最大直径＜3.5cm。正常成人血清AFP含量＜30/m1。亚临床肝癌AFP＞30～400ug/m1，如AFP＞400ug/m1持续1个月，则诊断为肝癌，其准确性达98.2％～99. 0％。如AFP＞200ug/m1持续8周以上，亦有诊断肝癌的价值。血清AFP检测法有：（1）琼脂扩散法，当AFP浓度2000～3000ug/m1时呈现阳性；（2）对流电泳法：当AFP浓度为500ug/m1时呈阳反应，比二法特异性高，但灵敏度低；（3）反向间接血凝法：1：10、1：100和1：1000阳性时，分别相当于AFP浓度50ug/m1、500ug/m1、5000ug/m1； （4）放射免疫法，可测到AFP10ug/m1；（5）火箭电泳法：可测到AFP30ug/m1；后二法灵敏度高。但AFP 检测法也有缺点，主要为有约10％肝癌为真阴性及15％～20％肝癌持续低浓度阳性。肝癌患者血清转氨酶、碱性磷酸酶及γ- 谷氨酰转肽酶都可以增高，此可作为肝癌的辅助诊断方法，但无早期诊断价值。肝癌的定位诊断方法有：（1）超声检查。B超已广泛应用于诊断肝癌，它可以肿瘤的大小、形态、在肝内的部位、其分辨率低限为2cm，对肝癌早期的定位诊断很有帮助，是无创伤检查方法，操作方便，可重复检查。用于普查尤为方便，是目前最常用的检查方法。（2）放射性核素肝扫描。其分辨率低限为5cm，对中、晚期较大的肝癌有较高的阳性率，但对早期肝癌则灵敏度不够。（3）CT扫描。用于肝癌的定位诊断，其分辨率低限为2cm，亦为无创伤检查方法。（4）选择性肝动脉造影。能分辨1～2cm的肝癌，为最灵敏的定位检查方法，可提高亚临床肝癌的诊断率，其缺点为创伤性检查方法。碘过敏者不宜进行该项检查。另有磁共振显像，显示肝内细节比CT好，但价格昂贵，尚难普及，肝穿活检有一定的危险性，近年来用细针在超声探头指引下，穿刺癌结节吸取组织作涂片病理检查以确定诊断。总之，目前对小肝癌的定性诊断都还存在很多问题有待解决，但随着科学技术的不断提高，其诊断水平也将会得到更大提高。结语：早期肝癌没有症状，不易被发现，但应用多种免疫学方法可定性或定量地检测AFP的浓度，使亚临床肝癌的诊断成为可能，用于普查很有价值。肝癌出现症状时，表现多种多样，很易误诊。故必须仔细鉴别。近年来发现乙型肝炎与肝癌有一定关系，有人称乙型肝炎病毒血清标志为肝癌的第二标志，故受到重视。B超及CT扫描分辨率低限为2cm，并可定位诊断，选择性肝动脉造影能分辨1～2cm的肝癌，从而使肝癌的研究进入亚临床阶段。