编者按：医疗行业的特殊性，病人对疾病治疗的不了解以及“举证责任倒置”的确立等等，使医生的自卫性医疗行为逐渐增多。为了保护自己，有的医生不像从前那样勇于探索、积极探究医学禁区，面对医疗风险不愿去“冒险”，而对于患者来说这意味着什么呢？自卫性医疗行为到底产生了什么样的作用？又该如何减少医疗纠纷，避免过度自卫性医疗行为的出现呢？为此，本报给予特别关注。

　　如今，在医疗系统流行着这样一句话：“医生、护士一脚在医院，一脚在法院。”越来越多的医疗纠纷使得许多医疗机构不得不投入大量人力、物力用来应付医疗纠纷、诉讼的处理。为避免医疗风险带来的医疗纠纷以及各种损失，一些医疗机构开始避免或拒绝提供部分高风险的医疗服务项目，越来越多的医务工作者也因害怕自身权益得不到保障而采取自卫性医疗(defensive medicine)行为。

　　手术中遇到突发情况，手术还做不做？

　　前不久，山东省一家大医院心外科遇到了这样一件让人伤心的事。一位年轻的小伙子在新婚前的体检中被检查出患有一种叫“房缺”的心脏病。这种病做手术风险并不大，于是小伙子的家属同意进行手术治疗。手术中，突发的情况出现了。医生打开小伙子的胸腔，发现他不是“房缺”，而是一种复杂的心脏畸形！这手术做还是不做？为了挽救小伙子的生命，主刀医生毅然决定冒着风险继续手术，因为他们深知关胸后再征得家属的同意，无疑是贻误了最佳的治疗时机。手术继续进行，可惜的是，经过医生几个小时的努力也没能起死回生，最终小伙子去世了。

　　手术结束后，家属们看到护士将小伙子的遗体从手术室推出，情绪立即失控了，纷纷指责医生。以后的一段时间里，小伙子的家属一直在医院里哭天喊地地闹，认为他们签字同意的只是医生做“房缺”手术，没有同意医生进一步的治疗，医生是擅自治疗，结果把人“治死”了，因此，他们要求赔偿。医生反复解释治疗过程，可病人家属就是听不进去。面对闹个不停的家属们，接诊医生也困惑了：当医生真难，这样以后谁还敢再冒风险做手术？

　　普通胃病检查项目为何如此多

　　山东省济南市一位病人因腹部疼痛前去山东省立医院就诊，在做了钡餐透视、胃镜、CT、心电图等诸多检查后，确诊为胃炎。一个并不复杂的病前后却做了如此多检查，这让病人很不理解，病人还为此大动肝火，对医生出言不逊。接诊医生对此也很无奈。他说，一个腹痛病人有可能是胃炎，也可能是胃癌或者是胰腺癌，还有可能是心脏疾病。如果医生为了替病人省钱、让病人少吃放射线，只是按照胃炎处理，让病人服药观察就可以了。但是，如果不是胃炎的话，病人就可以告医生误诊。为了避免误诊，医生也可能一下子给病人开出一连串检查单。这位不愿透露姓名的医生介绍说，虽然病人对检查过多不理解，但这总比因检查少诊断不详出现误诊好得多。医生为了保护自己，也是出于对病人病情的考虑，让患者做较多的检查也就难免了。

　　他说，这种现象其实很普遍。比如，药物治疗过程中，一般见效快、副作用小的药物价格也比较高，便宜的药物往往副作用也比较大。医生为了避免因药物副作用大对病人病情产生不利影响，发生医疗纠纷，干脆直接给病人选择副作用小、价格高的药物。

　　为避风险众多医生“走为上”

　　北京医师协会的调查显示，北京市71家医院3年来出走的医生达2295人，其中1/3出国，1/3下海经商(大多从事药品营销)，1/3从事别的专业，造成了医师队伍的不稳定。

　　眼下，许多医务人员感到现在医患关系比较紧张，医务人员得不到社会应有的理解和尊重，医生越来越难做。美国外科学会的一项调查表明，40%的成员不再接受高危病例的会诊，28%的成员仅仅因为有过诉讼的危险而不再进行某些手术。继续行医的医生被迫施行“自卫性医疗”，进行所有可能做的化验，以避免未来因疏忽遭到指责。妇产科学会的调查也显示，几乎1/8的产科医生停止了接生手术，其中2/3在55岁以前就不再做接生了，仅仅因为存在着被诉讼的危险。医务人员为了规避风险，有意无意会让患者多做一些辅助检查，甚至是不必要的、费用高昂的检查，如CT或MRI，客观上造成了浪费，助长了医疗费用的不合理上涨。此外，对于急症、重症、高危患者，医生因惧怕发生意外而不敢实践已经成熟或正在成熟过程中的医疗技术，“多做多错，少做少错”的消极心态已经阻碍了一部分医学技术人员创新能力的发展。

　　自卫性医疗医生好无奈

　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》(下简称《规定》)已于2001年12月21日由最高人民法院公布，自2002年4月1日起实施。《规定》关于“举证责任倒置”的特别确认，使得医疗机构在原本已经被动的医疗风险诉讼中因承担了主要的也可以说是最困难的举证责任而处于更为不利的地位。同时于2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》扩大了医疗事故的内涵，加大了医疗机构及医生的责任。再加上人民群众的法律意识不断提高，用法律保护自己合法权益的意识和能力越来越强。法律环境的改变对医生的医疗行为产生了较大的影响。由于医疗行业的特殊性、病人对疾病治疗的不了解以及“举证责任倒置”的确立，已将医院推向了一种尴尬的境地。

　　1自卫性医疗行为在我国普遍存在

　　北京市对9家三级甲等医院的512名医生调查显示：99.02%的医生认为《医疗事故处理条例》对其医疗行为产生影响。由于新规定要求医院必须“举证”，所以为了保险起见，医生为病人治疗的时候必然会完全按医书所述进行，因为这样比较保险，出了事有书为证。但这也限制了医生的发挥。

　　山东省立医院副院长秦成勇认为，作为一名医生，首先想到的是怎么尽早为病人明确诊断，不要误诊、漏诊；在此基础之上，医生考虑自我保护是应该的。其原始动机是：怕出现医疗纠纷，怕出现医疗事故，怕法庭上败诉，怕败诉后赔偿，怕医院内部对医生进行经济、行政处罚等。

　　医学的未知数很多，有些病诊断起来就是十分困难，有些疾病就是无法有效治疗，有些医疗纠纷发生后医生根本就无法举证。比如说，一种抗生素叫丁胺卡那，这种药物价格便宜，效果也不错，但是副作用大，会对孩子的耳神经产生毒性，可能影响到听力。如果一个新生儿患有先天性耳聋，可是小时候无法发现，用过丁胺卡那，后来发现孩子耳聋，怎么证明是药物不良反应造成的耳聋还是先天性耳聋？因此，尽管丁胺卡那有效而且价格便宜，医生还是会慎用。

　　山东大学齐鲁医院肿瘤中心王秀问主任介绍说，过去，有百分之一的希望，医生就会冒着百分之九十九的风险去救治病人。现在，医生为了避免医疗纠纷，可能会规避一些风险大的、危重病人的治疗。比如说，一个肿瘤病人，肿瘤的位置离大血管很近，如果选择切除范围大，有可能会损伤血管，导致大出血；如果选择切除范围小，成功的可能性大一些，但是对预后有影响。医生为了避免医疗纠纷，可能选择风险较小的方法。北京市的一项调查显示，我国医生的自卫性医疗行为普遍存在。被调查的512名医生均有不同程度的自卫性医疗行为。另外，调查还显示自卫性医疗行为的程度与医生的年龄呈负相关，表明新一代的年轻医生在从业不久后即具有明显的自我保护倾向。

　　2自卫性医疗行为具正负两面效应

　　山东大学齐鲁医院周日光书记介绍说，自卫性医疗行为这个概念具有正反两面性。具负面效应的医疗行为包括：增加了各种医疗转诊、会诊；增加了化验、检查的项目；回避收治高危病人或进行高危手术；回避采用有风险的诊断检查或治疗方法；多为病人开具各种药品。这些行为常导致有限的医疗资源的浪费，给病人的精神、身体和经济利益也带来一定的损害。具正面效应的医疗行为包括：更加认真、仔细地记录病情；为病人做更为详细的病情解释工作；各种普查和筛选检查更为细致；医疗服务中做了更多的评估工作；开展更多的病人满意活动，如对病人进行健康教育，让病人参加医疗小组等。这些医疗行为有助于提高病人对服务的满意率和医疗质量，无疑是有益于病人的。山东省千佛山医院院长康永军说，自卫性医疗行为在现阶段能缓解一部分医疗风险对医生产生的巨大压力，虽有其存在的一定的合理性，但决不可忽视其负面效应带来的巨大隐患。

　　首先，自卫性医疗行为中增加的各种医疗会诊、转诊、化验检查给我国有限的医疗卫生资源造成了浪费。其次，自卫性医疗行为中医生对医疗技术不能勇于追求和探索的状况，将影响医学科学的发展。第三，自卫性医疗行为的最直接、最大的受害者是病人，他们面临不充分的医疗和不必要的诊疗，承受着巨大的心理压力、经济压力和肉体痛苦。另一方面讲，医生过多的自我保护，也可能导致医学的退步。因为医学科学是在向未知领域的探索中一步步发展的。在探索中前进，是医学科学的一个显著特点。新的治疗方法，新的手术方式，新的宝贵经验，是在打破常规的情况下获得的。医生过多的自我保护、过分按照常规，医学就得不到进步和发展，最终受害的还是患者。

　　有关人士分析说，医疗风险引发医患纠纷的日益增多，医疗法律环境的重大改变对医生的心态、行为已经产生了一定的影响。医生自卫性医疗行为的产生是一个值得政府、社会及卫生管理部门高度重视的问题，因为它巨大的隐患是不容忽视的。

　　3避免自卫性医疗需要完善的体制

　　山东省立医院副院长秦成勇认为，出现自卫性医疗行为，其根源还是医患之间的诚信问题、医患之间的沟通问题。医患之间的诚信度下降，导致了医生在医疗过程中总绷紧一根弦儿：病人会不会告我？我怎样才能证明我没有过错？而病人也总在怀疑：医生有没有尽力？有没有不负责任？为什么医患之间的诚信度降低了呢？首先，舆论过度宣传报道个别医生的不良行为，影响了整个社会对医疗行业的信任度；其次，法律法规的不完善、不健全，“患者闹医院”使医患关系恶化，相互不信任；第三，患者对医学知识的不了解，误把一些医疗的不良反应或并发症看作是医疗意外、医疗事故。

　　秦副院长说，在强调医务人员高超的技术和高尚的医德的同时，我们呼唤诚信，呼唤医患双方的理解，呼唤良好的社会舆论环境，呼唤法律的完善和健全，呼唤患者用更多的理智来理解医疗过程中的未知数。同时，也期待医疗保障体系和医疗责任保险的不断完善和健全，使病人不把过多的精力放在经济赔偿上，医生不把过多的精力放在过度的自我保护上。这样，医学才能不断进步，人类才能不断认识和战胜疾病。

　　有关人士分析说，改变目前的医患关系、减轻医疗风险，需要相应的制度建设。在发达国家，由于有健全的全民医疗保险体制，全民参加医疗保险，绝大部分的医疗费用都有保险公司来承担，个人无需支付高额的费用，因此医患矛盾并不十分突出；医疗纠纷虽时有发生，但由于许多国家实行医疗风险保险制度，由保险公司出面协调、解决医疗纠纷，给予相应赔偿，因此医疗纠纷对医院、医生并未有太大影响。

　　而在我国，医疗责任保险还不健全，还没有有关医疗纠纷防范和医疗风险分担的措施，这就直接将医生推到了风口浪尖上。有关人士认为，尽快完善医疗责任保险制度已显得非常必要。医院和医务人员为保护自身利益参加保险，一旦发生风险，由保险公司出面负责赔偿。医疗责任保险是各国保险业尤其是职业保险业以及社会保障制度和民事法庭制度完善程度的重要标志。将医生的职业保险几乎与医生的执业责任融为一体，即没有医疗责任保险，医生或医院就不敢开业，这将在一定程度上有效保护医生的合法权益。

　　医疗纠纷的产生是一个社会问题，其快速增加的趋势有着深刻而复杂的社会原因，全社会应给予充分理解和高度关注。从医院和临床医生的角度看，医疗纠纷带来的负面影响已经开始显露，但是这一点显然未引起足够的重视。为促进医学进步、保证医学科学健康发展，有关部门应就如何科学、合理、有效地解决医疗纠纷制定切实可行的措施，尽可能地化解医疗纠纷，使医疗纠纷降到最低限度，只有这样，才能真正保护患者的利益。

　　关注医疗风险之二：医疗风险，医生自己扛得了吗

　　舜网7月10日讯 医疗行业是高强度、高风险的特殊行业，这一点在非典时期已经得到了全社会的理解和公认。那么，在临床诊治过程中出现医疗风险该由谁来承担呢？

　　编者按：7月7日本报1版《自卫性医疗苗头显露》报道刊发后，在医务界及广大患者中引起了强烈反响。近日，本报记者再次兵分三路，进行深入采访。在采访过程中，几乎每一个医生都承认自己曾有过类似的自卫性医疗行为。我们在想，出现这样令人忧心的苗头到底怨谁呢？怨医生？怨患者？怨医院？怨社会？如果这种“有意规避风险、明哲保身的自卫性医疗行为”在医生中蔓延开来的话，最终的受害者又会是谁呢？

　　医生被医疗风险压弯了腰

　　在越来越频繁的医疗纠纷面前，医生的职业压力越来越大，心态越来越消极，行动也自然越来越谨慎。关于这一点，老专家们更有发言权。一位主任医师说：“现在和过去不一样了。过去，医患间是亲人关系。医生行医讲究的是全心全意为人民服务，甘冒风险从死亡线上救人。可是现在，哪个医生要是再为了一个只有一线生机的危重病人，就冒险采用非常规的治疗，那就是冲动！就可能会惹上医疗纠纷，背上黑锅，甚至名誉扫地。现在，就连刚毕业的学医的学生都懂得保护自己了。住院医师遇到稍有风险的治疗，就找上级医生。因为多请示没错呀，不请示，出了事就是自己的责任。”

　　一位科主任前不久刚刚在科里强调了责任制。他说，做治疗时一定要规范操作，避免感染，即使治不好病也不能让病人有什么闪失，要少惹麻烦。这位科主任无奈地说，在临床上，医生“多做多错，少做少错”的例子举不胜举。一个临床医生别说亲身经历一起医疗纠纷后会产生“一朝被蛇咬，十年怕井绳”的心病，就是没遇到，光看同行们遇到的事情也看怕了。那么多条条杠杠管着医生，医生不首先保护好自己怎么办？每个医生都需要一个好名誉，遇到医疗纠纷，光经济损失也就罢了，可心理的阴影呢，也许一辈子都无法摆脱，也许会毁了这个医生的前途。所以，现在，每个医生行医的同时，肩上都像背了一块大石头一样。很多医生被这块大石头压弯了腰。

　　医生常常好心不得好报

　　在采访中，我们发现，很多医生选择“自卫性医疗行为”是迫不得已。不少医生谈起自己“好心不得好报”的教训，都有一肚子的苦水。

　　某省级大医院的一位医生忧虑地说：“现在，我们医院的透视一般没有胶片，只是发给病人一份检查报告。这样的初衷是好心，是为了给病人节省医疗费用，可是，我常常担心，没有胶片，一旦产生医疗纠纷，根据‘举证责任倒置’的原则，我们根本没法举证，万一吃了官司怎么办？”

　　另一位不愿透露姓名的医生说，现在，医生每实施一项医疗措施，都尽量向病人解释清楚，但是，医学毕竟是一门特殊的科学，由于病人对医学知识的不了解，即使很多医疗行为实施前都向病人作出说明，病人也表示理解和接受，但是当不良反应和并发症真正发生了，或者看到医疗费高了，病人却不理解医生，认为医生有错。他举例说，有一位老年病患者长期头痛，在当地医院治疗无效后来我院就诊，因为其头痛原因不明、临床体征也不明显，我们考虑他可能患有颅内器质性病变，便让其做了颅脑CT，结果无异常。病人便就向医生质疑，指责医生乱开检查单。可是在老人做CT以前，老人及其家属对为何做CT是同意并理解的，现在却“反咬一口”，令医生们哭笑不得。

　　还有一位前臂骨折的病人经手术治疗后，骨折基本愈合。出院时按规范操作，医生本应再让其拍X线片，但考虑到病人经济方面比较困难，并且根据经验判断骨折已愈合，在这种情况下，医生同意病人出院了。半年后，病人却找了回来，并声称，当时医生没有将其骨折治好就让其出院，要求赔偿其损失。而院方却有口难辩，因为没有病人出院时的X线片，“经验判断”根本站不住脚。本是为病人着想，最后却被“倒打一耙”，心情无论如何也好不起来。

　　医生的手脚越来越伸不开了

　　随着《医师法》、《医疗事故处理条例》等一批法律法规的出台，医生和患者的权利义务日益明确。由于患者传统意义上的弱势地位，国家在医患关系的协调上越来越倾向于患者。2002年4月正式实施的最高人民法院公布的《关于民事诉讼证据的规定》中确认了医疗纠纷的“举证责任倒置”原则，从而将国家的这一倾向性表现得越加明显。

　　也就是说，在过去的医疗纠纷中，我们是假设医生是好人，患者要告倒医生要拿出反面的证据；而“举证责任倒置”则把遭遇医疗纠纷的医生假设为坏人，医生要拿出证据证明自己是好人。在这样的假设中，在这样的束缚下，医生根本就伸不开手脚，也不敢再伸什么手脚了。对于一些高难度、高风险的手术，医院更是非常慎重。在这种情况下，医生如果为了救死扶伤，甘冒风险，就要拿出很大的勇气。采访中，我们听说，曾经有一名年轻医生为了挽救一位晚期肝硬化病人的生命，自愿担负病人的手术费用，为病人进行了肝脏移植手术，最终手术成功了，在为病人赢得生的权利的同时，也为医学的发展做出了卓越的贡献。

　　从这件事上，我们可以看出，在心理阴影下，医生的明哲保身对患者和医学科学的发展来说，都是相当不利的。在非典时期，大家都亲眼看到，医生这个职业是如何的高强度和高风险，都称赞医护工作者是救死扶伤的白衣天使。但是，非典过后，这种理解、尊重和称赞还能继续吗？

　　医生的自律和维权同等重要

　　客观地讲，现存许多医疗体制弊端与医生并无瓜葛，只是因为医生直接面对病人，所以成了“替罪羊”。山东省千佛山医院康永军院长认为，就医生而言，一味地谨慎不是办法，应该做到自律和维权。首先是自律。医生要加强自律，加强自身修养，加强业务学习，同时尊重患者的权利，尊重患者的知情权。医生在治病救人时，除了要继续全力以赴外，还应该将病情与患者及其家属多加沟通，尤其是做与患者切身利益相关的医疗处理时，多沟通才能消除可能出现的误会。同时，法制社会讲究的是"循证医学"，而不是传统意义上的"经验医学"。因此，受到日益严密的法律监督的医生，在进行医疗行为时，一定要做之有据。康院长说，出现医疗纠纷，医疗事故鉴定委员会做鉴定时有这样一个要求：处理病情时，三级甲等医院应该竭尽自己现有的技术设备力量，如果有高级设备，因为没有使用而出了问题，医院就负有责任。所以，这要求临床医生一方面要根据患者的症状、体征及其他临床检查中得出的初步诊断，本着有效、安全、经济、简便的原则，有的放矢、事半功倍地让患者合理检查。另一方面，找到了证据，保护了自己。医生不能因为维权而畏首畏尾，或延误治疗，或乱开检查单，浪费患者的时间、精力和金钱；也不能因为自律，不争取医生合法的权利和自主的空间，现代社会的医生应该尊重法律，理直气壮地寻求法律的保护。

　　山东大学齐鲁医院党委书记周日光说，依法行医和依德行医是一名医生必须做到和遵守的。其中依德行医尤为重要，要求更高。在医患关系中，医生无疑占有绝对的主动权。因此在诊治中，医生应多从病人的角度看问题，多多换位思考。医疗机构和广大医务工作者还要特别注意提高法制观念和意识，把依德行医和依法行医有机结合起来。

　　呼唤完善的医疗风险保障制度

　　自卫性医疗行为要想根本解决，医疗界人士认为，迫切需要的是完善的医疗保障和医疗风险保险体制，这样，病人就不会把过多的精力放在经济赔偿上，医生也会摆脱过度自我保护的阴影，把更多的精力和时间放在专心治疗、攻克疑难疾病上，同时对医患关系的改善也大有裨益。

　　山东省千佛山医院院长康永军说，在发达国家，有健全的全民医疗保险制度。虽然高税收使工薪阶层收入很大一部分上缴给了国家，但高税收意味着高福利。全民绝大部分甚至全额的医疗费用都是由保险公司来承担的，个人无需支付多少费用。医生参加医疗保险，发生医疗纠纷，由保险公司出面赔偿，而保险公司会监控医生的医疗行为，出现乱开药、开贵药、不合理治疗等行为时，保险公司有权吊销医生的行医资格。在我国现有的条件下，还没有健全合乎人性的医疗风险保障制度，医院的管理就一定要人性化，不能把风险一味地压在医生身上，医院置身事外。有些医院为了规避风险，甚至在发生医疗纠纷时让医生自己去找证据，院方不仅不帮助医生维护合法权益，还不管不问。这种做法很不可取，会伤了医生的心，甚至毁了他的行医生涯。

　　现在医疗纠纷多，医生、护士、药房、收费……哪个环节出问题都可能发生医疗纠纷，在这种情况下，医院的管理要跟上。以山东省千佛山医院为例，首先，该院制定了严格的规章考核制度，医药费也是日日清，今天的问题不拖到明天。其次，高薪聘请法律顾问，凡事寻求法律根据。第三，医院要维护医护人员的合法权益，保护他们的人身安全。现在，针对有些风险较大的科室如外科，医院为这些科室的医生上了保险，把保护工作做在前面。平时，医院还经常组织医护人员补习法律知识，聘请法律专家来讲课，以此提高医护人员的维权意识。

　　由此看来，防止过度自卫性医疗行为除了需要必须的法律制度保障外，医疗机构、医生也要从自身做起，依靠科学，实事求是地实施医疗行为。只有这样，医患双方的利益才能得到根本保障。

　　(当代健康报记者 王丽云 刘芳 汤雷)