胸膜炎
胶于悬饮，泥于结核，久久不效，宋××，女，成。 胸满胸痛7个多月。医诊结核性胸膜炎。先以抽水、抗痨药、激素治之，胸水已明显改善，但至今仍不见全部吸收。为此曾反复穿刺以抽水，但只能抽出少量胸水。后又邀中医以攻逐水饮法治之，然10天后，诸证非但不减，且出现恶心泄泻。细审其证，右侧胸痛，气短，舌苔白，脉沉弦涩。综合脉证，思之：此久病已人血分也，不可但从气治。拟疏肝理气，活血化痰。处方：柴胡10克，赤芍10克，枳壳10克，白芥子10克，陈皮10克，降香10克，杏仁10克，甘草10克。服药2剂，胸满胸痛，气短均减，继服10剂，诸证消失，愈。某医云：包裹性胸水竞如此之速效，其故何也?答曰：其久治不效者乃病在血分但治气分之故也，今从血分论治，故速愈也。
胶于悬饮，不思辨证，久治不效，高××，男，22岁。持续高热，汗出，胸满，气短50多天。医诊结核性胸膜炎。先以西药治疗30天不效，后又配合中药清热解毒、攻逐水饮等治疗20多天亦不效。细审其证，寒热往来，体温39．9℃，胸满气短，恶心欲吐，舌苔白，脉弦数。因思寒热往来者，少阳之证也，宜予和解少阳。处方：柴胡28克，厚朴10克，草果10克，摈榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，苏叶10克，甘草6克。服药4剂，诸证大减，体温37．5cc，继服4剂，体温正常，饮食增加，胸水明显减少。审其脉弦紧小数。处方：柴胡10克，赤芍10克，白芥子6克，桔梗10克，枳实10克，陈皮10克，半夏10克，黄芩10克，甘草6克。服药30剂，诸证消失，愈。某医问：何不用攻逐水饮法?答曰：本病证见少阳，当以和解。仲景在《伤寒论》中列述少阳有三禁，其中即有禁下一条，今所以不用攻逐者即宗仲圣之训也。
三阳合病，反与清解，表里不和，其病难愈，于××，男，2l岁。持续高热胸痛40多天。医始终未确诊，与西药抗生素等治疗20多天，体温一直持续在39℃左右。又于某院住院检查治疗，发现大量胸水，诊为结核性胸膜炎。继续应用西药，并配合中药大剂清热解毒之药治之，20多天后，体温仍然不见下降。细审其证，除胸痛胸满，咳嗽气短之外，并见寒热往来，头身疼痛，口苦咽干，恶心欲吐，脘腹胀满而痛，按之更甚，大便不畅，小便微黄，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，乃太阳、少阳、阳明俱见之证。急予达原饮加减，外散风寒，中调肝胆，里攻实滞。处方：厚朴10克，草果10克，槟榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，柴胡10克，桂枝10克，白芷10克，大黄3克。服药4剂，头痛身痛，寒热往来，胸满胸痛、脘腹胀痛等证俱减，体温降至37．8qC，饮食稍进，精神好转。某医问：结核性胸膜炎，中医称为悬饮，悬饮当予攻逐，如仲景《金匮要略》云：“病悬饮者，十枣汤主之。”而先生却不用何也?答曰：邪结少阳者必予和解，此仲景之意也。且《中医内科学》亦主张“邪犯胸肺，证状寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸，转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数，治法和解宣利。方药：柴枳半夏汤加减。”而本证复有太阳、阳明之证，故不用十枣汤而用达原饮加减。继服16剂，诸证消失。停药1个月后，又因感冒而复发，经胸透又出现少量胸水。细审其证，除胸水胸痛而外，并见寒热往来，咳嗽少痰，气急，胸胁刺痛。予柴枳半夏汤加减。处方：柴胡15克，黄芩10克，瓜蒌15克，半夏10克，枳壳10克，桔梗10克，赤芍10克，白芥子6克，桑皮10克。服药4剂，其效不著。再审其脉弦紧，胃脘有压痛。因思证见阳明腑实。改予达原饮加减为方：厚朴10克，草果10克，槟榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，大黄4克，枳实10克，桂枝10克，柴胡10克，白芷10克。服药2剂，诸证果减，继服16剂，愈。
久病入络，但予祛饮，血络瘀滞，病邪不除，邢××，男，成。结核性渗出性胸膜炎7个多月。医用抽胸水、抗痨药，氢化可的松等进行治疗后，虽然胸水已明显减少，但直到现在仍然没有全部吸收，为此曾反复进行胸穿，但只能抽出少量胸水。不得已，又以中药逐水之剂治疗，一周之后，诸证仍不减轻。细审其证，除包裹性胸水外，并见右侧胸痛，气微短，舌苔白，脉沉弦涩。综合脉证，诊为肝肺气郁，痰瘀共存。治拟疏肝理气，活血化痰。处方：柴胡10克，赤芍10克，枳壳10克，白芥子10克，陈皮10克，降香10克，杏仁10克，甘草10克。服药2剂，胸满胸痛，气短等症好转，继服10剂，诸证消失，胸水消失，愈。某医问：包裹性胸水反复治疗而不愈，而采用理气、化痰、活血即很快治愈者，其故何也?答曰：脉沉弦涩乃气滞、血瘀、寒凝之脉，气滞、血瘀、寒凝者，必予理气、活血、温经、化饮同施方解，因此应用理气、活血、温经、化饮而速效。
李浩澎医案：杜氏老媪，年过花甲，罹肺结核十年余，反复发作，时轻时重。三周前遽觉胁痛如割，咳唾引痛，寒热兼作，经西医与链霉素、雷米丰等抗痨药诸证得以缓解，但咳喘痛不已，经X线造影报知右侧渗出性胸膜炎，因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中医诊治。证见：面色青灰，蹙眉苦吟，喘咳气急，倚息不卧。每咳必以手托胁肋，转侧痛甚，冷汗涔涔，胀满不欲食，大便数日未行，小溲短黄，脉沉弦紧。舌苔白干少津。证属气结津阻之“悬饮”证无疑。治当逐水蠲饮，开结理气。但虑年过六旬。肺痨久斫，正气不支，故拟逐水祛痰，益气活血并进。 为疏：煅牡蛎30克，泽泻15克，葶苈子15克，商陆根6克，栝蒌根30克，海藻15克，红参1O克，当归1O克，黄芪15克。每日1帖。2次煎服，嘱进5帖。二诊得知，初服上药时觉烦热憋闷欲呕，2服时肠中漉漉鸣响，旋即泻下稀痰粪水数盂，顿觉胸宽气舒。后又以此方进退20余付诸证悉除。X线报胸水全无，继以八珍、四君二方调理以善后。按语：邪水结聚于胸胁，总以开结散饮为治，以牡蛎泽泻散化裁，疗效满意。据李氏经验，往来寒热者，合小柴胡汤；正虚者'加人参、黄芪；胸胁痛甚者，合四逆散；水结日久，气虚血瘀者，去蜀漆，减商陆，加人参、红花、桃仁、丹参；有阴伤者，合益胃汤；兼阳虚者，加附子、肉桂等。
黄XX，男，62岁，揭阳市区人。2008年10月3日，就诊。主诉：病者患胸膜炎引起积水。据其自述，已病月余，先是剧咳，后成胀满，经当地医院抽液后，当时好些，以后又胀，他来诊时走路不到一华里，路上就歇了十多次，才勉强走陇。胸部胀痛，脉象濡滑。处方：甘遂6克，莞花6克，大戟6克，茯苓三钱。酒军10克。上药共研为细末，平均分为四小包，晨间服一小包，用红枣十枚，煎汤送服，服后如不泻药或微泻，次晨又再服一小包，泻后停服。两天后患者来复诊，据称服第一次药后微泻服第二次药后，泻十余次，病已大减，这次来时，就是一气走陇，路上没有歇过。10月20日；处方：潞党20克，焦白术15克，茯苓15克，陈皮12克，茅根30克。上方六剂后，基本治愈，用苡仁、百合、菜粥自养。按：此症当然要以排水为急；更要考虑如何使排水后不再积水，先用加味十枣汤以泻水；后用加味四君汤以健脾利尿；又用苡仁、百合、冬苋菜稀饭除湿养肺，故收到事半功倍的效果。但胸腔积液，可由多种疾病引起，治疗上主要针对原发病，漏出液常在病因纠正后自行吸收，渗出性胸膜炎中以结核性多见，其次为炎症性和癌性胸膜炎，应针对其病因，进行抗结核、抗炎等治疗，并可到医院进行胸腔穿刺抽液。其预后与原发病有关，肿瘤所致者预后较差。上述此症状治疗第一步以泻水为急，第二步以利尿为要；第三步健脾润肺调养。故能使患者迅速康复。
王xx，男，56岁，农民，2002年4月12日初诊，自诉因感冒恶寒发热，继而咳嗽、胸闷、气喘、吐白粘痰，夜间低热（T37.8℃）尤甚，已有3月余，加重1周。经两家医院拍胸片，诊断为渗出性胸膜炎，曾先后用青、链霉素，输液抗菌抗痨，胸腔抽液及对症治疗月余，症状基本控制。但胸闷、气喘、吐痰仍在。症见身体消瘦，面色灰暗，口唇淡白。心慌胸闷，气喘，善太息，纳呆怕冷，夜间盗汗，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细无力。以清余邪为治，湿化痰饮，健脾利湿。原方加葶苈子12g，薤白10g，赤小豆25g，连服2个月及喝赤小豆汤，体质恢复，诸症悉除。后经胸片复查肋膈角变钝，未见异常。
杨xx，男，32岁，陕西省洋县城郊农民。1998年6月10日初诊：胸满发热二十余日。病初起时仅感胸中胀满微痛，继之发烧，经当地医治数日，病情加重，遂至县医院住院治疗，经胸穿等检验，诊断为脓胸，给予抗菌素及对症疗法治疗十余日，病情不减，因闻我们在当地一地段医院带学生实习，故特来求诊。查患者面容苦楚，色苍黄，胸胁胀满疼痛，咳嗽气促，不能平卧，发热，微自汗出，头痛身重，口干唇裂，脘满不思饮食，大便三、四日一行，粪干结不畅，小便黄混，脉沉弦略数，舌红苔黄浊厚腻，胸胁两侧下部肋间隙饱满，分析此病属胸脘停饮，兼胃肠燥热，不通其下窍则在里之饮、热均无去路，故宗《金匮》“支饮胸满”之治，用厚朴大黄汤加味。处方：大黄12g厚朴12g枳实9g黄连4.5g黄芩9g当归12g浙贝母9g蒲公英12g，2剂，水煎服。复诊（6月12日）：大便畅利，先下许多硬粪，后为稀便涎液，顿觉胸胁较前宽舒，如释重负，惟仍有轻度满痛，可以侧卧，发热等证亦减轻，可进少许稀粥类食物，脉沉弦不数，舌苔较前退薄，原方减去大黄3g，再进3剂。 三诊（6月15日）：发热退去，微觉胸满，已不喘促，可以扶床边站立片刻。
朱xx、女，51 岁，1990 年7 月22 日初诊。患者行胆囊切除术后 7 天，因不慎受凉，并发肺部感染，畏寒高热，咳嗽气紧，呛咳，痰浊壅盛。西医诊断：支气管肺炎（理化检查从略）。经输液、抗感染和对症治疗，并配服麻杏石甘汤合银翘散加减3 剂，畏寒高热已退：但气紧、呛咳，痰多难咯未明显缓解，遂邀会诊。刻诊：体温 37.8℃，胸闷气紧，呛咳，喉中痰鸣，痰浊稠厚胶粘，量多，频频咯吐，旋吐旋生；口渴思冷饮，舌红少津，苔黄厚腻，脉滑数不任重按。辨证论治[老师]在肺系痰病中，痰热壅肺，肺燥津伤之证是比较常见的，本例为腹部外科手术后并发肺部感染，其他如急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、渗出性胸膜炎等，在其病变发展的某—阶段，也可能出现痰热壅肺、肺燥津伤之证。此证的主要症状为胸闷气喘，痰浊稠粘，咯吐不尽，口干思饮，但入水则呛咳不已，若大量稠厚胶粘的痰浊上壅而阻塞咽喉，可致呼吸骤停，凶危立见。救冶这种病症必须使用豁痰丸，其他方药无济于事；这是江尔逊老中医的独到经验。此为痰热壅肺，肺燥津伤之证。治宜清热豁痰，润燥生津。用唐宗海《血证论》所载豁痰丸：当归 10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麦冬15g，枳壳10g，杏仁10g，瓜蒌仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓15g，石斛15g，生甘草6g，鲜竹沥300ml（分3 次兑入药汁中）。3 剂。二诊：服 1 剂，喉中稠厚胶粘之痰浊明显减少；服完3 剂，痰鸣声已止，胸闷气紧、呛咳显著减轻，体温正常；仅偶尔咳嗽，咳出少量粘痰，胸胁隐痛，舌偏红，苔薄黄，脉稍数不任重按。此为痰热未尽，肺络失和，治宜清热化痰，肃肺和络。用千金苇茎汤加味：生苡仁20g，冬瓜仁20g，芦根30g，桃仁5g，北沙参15g，杏仁10g，郁金10g，丝瓜络15g.上方服5 剂，诸症若失。惟精神、体力、饮食稍差，改用六和汤合沙参麦冬善后。
思辨解惑[学生甲]我治疗这种病证，按常规使用清热化痰方药，如清气化痰丸、小陷胸汤，甚则滚痰丸等，疗效均差。
江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪称独辟蹊径，但该方组成比较杂乱，不大好理解。
[老师]江老认为，救治痰热壅肺，肺燥津伤之证，必须清热豁痰配伍润燥生津，且要配伍得当，才能奏卓效。但临床常用的—些清热化痰方药，并无润燥生津之功，且因大多配有苦寒泄热之品，如黄连、黄芩、大黄之类，反有苦寒耗气、伤津增燥之弊。而豁痰丸则清热豁痰而不伤津，润燥生津而不滞痰。本方药物组成看似杂乱，实则清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清热散结；当归、杏仁、枳壳止咳定喘，宽胸畅膈；知母、天花粉、瓜蒌、麦冬、石斛滋肺润燥、养阴生津；尤妙在配用鲜竹沥来荡涤痰热的窠臼，开通痰浊的壅塞，功专效宏。
[学生乙]既为痰热壅肺，肺燥津伤，就应当避免使用甘温和淡渗的药物。但豁痰丸方中就有甘温的当归和淡渗的茯苓，也不大好理解。
[老师]据《神农本草经》记载，当归“主咳逆上气”，即有止咳平喘之功。这一功效，医者多有所忽视。至于当归性味苦温，是否就绝对不可用于热证或阴伤之证呢？不见得。比如痨瘵—‘病，乃痨虫蚀肺，肺阴亏损之证，故朱月淫有“痨瘵主乎阴虚”之说；但至今流传于民间的—首治疗肺痨咳嗽的秘方，其主药之一便是当归。《本草备要》又说当归能“润燥滑肠”，虽则性温，但与大队滋阴润燥药物为伍，可以“去性取用”，而更增其润燥滑肠之力。肺与大肠相表里，肠道滑润通畅，必有助于肺气的肃降。我想，当归止咳平喘之功，或缘于此。至于茯苓，《本草备要》谓其“色白入肺，泻热而通膀胱”，“泻心下结痛，寒热烦满，口焦舌干，咳嗽呕哕，膈中痰水……生津止渴”。而在大队滋阴润燥药物中配伍茯苓，可以避免滋腻碍运之弊。
[学生丙]老师说此证的危象是大量稠厚胶粘的痰浊上壅阻塞咽喉而致呼吸骤停。在这样危急的情况下还可以使用本方吗？
[老师]江老曾用本方抢救过多例危证患者，均收捷效。如1976 年4 月1 日他在西医病房
会诊一女患者，30 岁。西医诊断：①胆道术后综合征（阻塞性胆管炎）；②中毒性休克。经抗感染和各种对症治疗，病情仍进行性加重，又并发肺炎，咳嗽痰多，胸闷气促。3 月23 日晚，患者因大量痰浊阻塞咽喉，突然呼吸骤停，在局麻下紧急切开气管，抽出痰浊，方免一死。但稠厚胶粘之痰浊仍从切口大量冒出，遂用电动吸痰器不断吸之，并继续输液、抗感染。如是者7 天，高烧不退，不时处于半昏迷状态。江老会诊时，患者神萎嗜睡，气管切开处仍有大量粘痰，不时呛咳，气紧，汤水不能下咽，汗多，舌红苔黄腻，脉滑数无力。江老投以豁痰丸合生脉散，重用竹沥。服1 剂，痰浊大大减少，且能进少许流质，遂撤除吸痰器。仍用原方加减，连服18 剂，痰浊消除殆尽，痊愈出院。
[学生丁]《血证论》所载豁痰丸原方，竹沥仅用3 钱，约合今之9g，而老师本例竟重用300ml，是否非用这么多不可？
[老师]竹沥一味，非重用不可！这是江老的独家经验，也是他在患病自疗中的亲身体验。江老40年前，向有痰饮宿疾，初则咳嗽、胁痛、寒热如疟，服香附旋复花汤而愈，不久，又受外感复发，外证不彰，惟咳嗽痰多，胸部牵掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋复花汤亦不效。又数次更医，皆不中窍。病益剧，呼吸、转侧均牵掣胸部作痛，仰卧于床，不敢稍动，气喘痰鸣，痰浊稠粘，有如饴糖成筋丝状，咯至口边而不出，须用手捞之，7 日之间，饮食不进，口干欲饮，入水则呛，势近垂危。他的老师陈鼎三先生说“试用豁痰丸”。因夜深无竹沥，权用生莱菔汁代之，连服2 煎，病无进退，其师亦束手。恰外地来人延请出诊，其师匆匆而去。天明，江老的师兄师弟多人会诊，忧心如焚，连拟数方，江老皆不首肯，且曰“本是豁痰丸证，毋事更张”。乃嘱人急砍竹子，多备竹沥，仍煎豁痰丸，兑入竹沥3 碗（约500ml） .下午3 时服头煎，黄昏服二煎。至夜半，感觉痰浊已减少，气喘胸痛亦减轻，竟可翻身；又服三煎，次晨诸症大减。其痰浊既未吐出，亦未泻下，于不知不觉中逐渐消失，且知饥索食。守方再服 1 剂，便可扶床走动，2 日后即可出门。改用气阴两补方药调理半月，身体康复如初。这一次出入于生死存亡之间的亲身经历，用江老的话说，叫做“如鱼饮水，冷暖自知”。从此以后，江老用本方抢救痰热壅肺伤津危证时，便推己及人而重用竹沥，屡用不爽。竹沥何以有此卓效呢？《本草衍义》说，“竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在皮里膜外可行。又如癫痫狂乱，风热发痉者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，为痰家之圣剂也”。实践证明，竹沥重用之，其清热豁痰与润澡生津两擅其长，无出其右者。据江者体验，每剂最少不能少于60ml.又豁痰丸原方用的是荆竹沥，江老临证时就地取材，曾用过淡竹沥、苦竹沥、茨竹沥等，疗效均可靠，而以苦竹沥为优。最后再强调一次：豁痰丸取得卓效的关键是重用竹沥。
胶于悬饮，不思辨证，久治不效，高××，男，22岁。持续高热，汗出，胸满，气短50多天。医诊结核性胸膜炎。先以西药治疗30天不效，后又配合中药清热解毒、攻逐水饮等治疗20多天亦不效。细审其证，寒热往来，体温39．9℃，胸满气短，恶心欲吐，舌苔白，脉弦数。因思寒热往来者，少阳之证也，宜予和解少阳。处方：柴胡28克，厚朴10克，草果10克，摈榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，苏叶10克，甘草6克。服药4剂，诸证大减，体温37．5cc，继服4剂，体温正常，饮食增加，胸水明显减少。审其脉弦紧小数。处方：柴胡10克，赤芍10克，白芥子6克，桔梗10克，枳实10克，陈皮10克，半夏10克，黄芩10克，甘草6克。服药30剂，诸证消失，愈。某医问：何不用攻逐水饮法?答曰：本病证见少阳，当以和解。仲景在《伤寒论》中列述少阳有三禁，其中即有禁下一条，今所以不用攻逐者即宗仲圣之训也。
三阳合病，反与清解，表里不和，其病难愈，于××，男，2l岁。持续高热胸痛40多天。医始终未确诊，与西药抗生素等治疗20多天，体温一直持续在39℃左右。又于某院住院检查治疗，发现大量胸水，诊为结核性胸膜炎。继续应用西药，并配合中药大剂清热解毒之药治之，20多天后，体温仍然不见下降。细审其证，除胸痛胸满，咳嗽气短之外，并见寒热往来，头身疼痛，口苦咽干，恶心欲吐，脘腹胀满而痛，按之更甚，大便不畅，小便微黄，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，乃太阳、少阳、阳明俱见之证。急予达原饮加减，外散风寒，中调肝胆，里攻实滞。处方：厚朴10克，草果10克，槟榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，柴胡10克，桂枝10克，白芷10克，大黄3克。服药4剂，头痛身痛，寒热往来，胸满胸痛、脘腹胀痛等证俱减，体温降至37．8qC，饮食稍进，精神好转。某医问：结核性胸膜炎，中医称为悬饮，悬饮当予攻逐，如仲景《金匮要略》云：“病悬饮者，十枣汤主之。”而先生却不用何也?答曰：邪结少阳者必予和解，此仲景之意也。且《中医内科学》亦主张“邪犯胸肺，证状寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸，转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数，治法和解宣利。方药：柴枳半夏汤加减。”而本证复有太阳、阳明之证，故不用十枣汤而用达原饮加减。继服16剂，诸证消失。停药1个月后，又因感冒而复发，经胸透又出现少量胸水。细审其证，除胸水胸痛而外，并见寒热往来，咳嗽少痰，气急，胸胁刺痛。予柴枳半夏汤加减。处方：柴胡15克，黄芩10克，瓜蒌15克，半夏10克，枳壳10克，桔梗10克，赤芍10克，白芥子6克，桑皮10克。服药4剂，其效不著。再审其脉弦紧，胃脘有压痛。因思证见阳明腑实。改予达原饮加减为方：厚朴10克，草果10克，槟榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，大黄4克，枳实10克，桂枝10克，柴胡10克，白芷10克。服药2剂，诸证果减，继服16剂，愈。
久病入络，但予祛饮，血络瘀滞，病邪不除，邢××，男，成。结核性渗出性胸膜炎7个多月。医用抽胸水、抗痨药，氢化可的松等进行治疗后，虽然胸水已明显减少，但直到现在仍然没有全部吸收，为此曾反复进行胸穿，但只能抽出少量胸水。不得已，又以中药逐水之剂治疗，一周之后，诸证仍不减轻。细审其证，除包裹性胸水外，并见右侧胸痛，气微短，舌苔白，脉沉弦涩。综合脉证，诊为肝肺气郁，痰瘀共存。治拟疏肝理气，活血化痰。处方：柴胡10克，赤芍10克，枳壳10克，白芥子10克，陈皮10克，降香10克，杏仁10克，甘草10克。服药2剂，胸满胸痛，气短等症好转，继服10剂，诸证消失，胸水消失，愈。某医问：包裹性胸水反复治疗而不愈，而采用理气、化痰、活血即很快治愈者，其故何也?答曰：脉沉弦涩乃气滞、血瘀、寒凝之脉，气滞、血瘀、寒凝者，必予理气、活血、温经、化饮同施方解，因此应用理气、活血、温经、化饮而速效。
李浩澎医案：杜氏老媪，年过花甲，罹肺结核十年余，反复发作，时轻时重。三周前遽觉胁痛如割，咳唾引痛，寒热兼作，经西医与链霉素、雷米丰等抗痨药诸证得以缓解，但咳喘痛不已，经X线造影报知右侧渗出性胸膜炎，因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中医诊治。证见：面色青灰，蹙眉苦吟，喘咳气急，倚息不卧。每咳必以手托胁肋，转侧痛甚，冷汗涔涔，胀满不欲食，大便数日未行，小溲短黄，脉沉弦紧。舌苔白干少津。证属气结津阻之“悬饮”证无疑。治当逐水蠲饮，开结理气。但虑年过六旬。肺痨久斫，正气不支，故拟逐水祛痰，益气活血并进。 为疏：煅牡蛎30克，泽泻15克，葶苈子15克，商陆根6克，栝蒌根30克，海藻15克，红参1O克，当归1O克，黄芪15克。每日1帖。2次煎服，嘱进5帖。二诊得知，初服上药时觉烦热憋闷欲呕，2服时肠中漉漉鸣响，旋即泻下稀痰粪水数盂，顿觉胸宽气舒。后又以此方进退20余付诸证悉除。X线报胸水全无，继以八珍、四君二方调理以善后。按语：邪水结聚于胸胁，总以开结散饮为治，以牡蛎泽泻散化裁，疗效满意。据李氏经验，往来寒热者，合小柴胡汤；正虚者'加人参、黄芪；胸胁痛甚者，合四逆散；水结日久，气虚血瘀者，去蜀漆，减商陆，加人参、红花、桃仁、丹参；有阴伤者，合益胃汤；兼阳虚者，加附子、肉桂等。
黄XX，男，62岁，揭阳市区人。2008年10月3日，就诊。主诉：病者患胸膜炎引起积水。据其自述，已病月余，先是剧咳，后成胀满，经当地医院抽液后，当时好些，以后又胀，他来诊时走路不到一华里，路上就歇了十多次，才勉强走陇。胸部胀痛，脉象濡滑。处方：甘遂6克，莞花6克，大戟6克，茯苓三钱。酒军10克。上药共研为细末，平均分为四小包，晨间服一小包，用红枣十枚，煎汤送服，服后如不泻药或微泻，次晨又再服一小包，泻后停服。两天后患者来复诊，据称服第一次药后微泻服第二次药后，泻十余次，病已大减，这次来时，就是一气走陇，路上没有歇过。10月20日；处方：潞党20克，焦白术15克，茯苓15克，陈皮12克，茅根30克。上方六剂后，基本治愈，用苡仁、百合、菜粥自养。按：此症当然要以排水为急；更要考虑如何使排水后不再积水，先用加味十枣汤以泻水；后用加味四君汤以健脾利尿；又用苡仁、百合、冬苋菜稀饭除湿养肺，故收到事半功倍的效果。但胸腔积液，可由多种疾病引起，治疗上主要针对原发病，漏出液常在病因纠正后自行吸收，渗出性胸膜炎中以结核性多见，其次为炎症性和癌性胸膜炎，应针对其病因，进行抗结核、抗炎等治疗，并可到医院进行胸腔穿刺抽液。其预后与原发病有关，肿瘤所致者预后较差。上述此症状治疗第一步以泻水为急，第二步以利尿为要；第三步健脾润肺调养。故能使患者迅速康复。
王xx，男，56岁，农民，2002年4月12日初诊，自诉因感冒恶寒发热，继而咳嗽、胸闷、气喘、吐白粘痰，夜间低热（T37.8℃）尤甚，已有3月余，加重1周。经两家医院拍胸片，诊断为渗出性胸膜炎，曾先后用青、链霉素，输液抗菌抗痨，胸腔抽液及对症治疗月余，症状基本控制。但胸闷、气喘、吐痰仍在。症见身体消瘦，面色灰暗，口唇淡白。心慌胸闷，气喘，善太息，纳呆怕冷，夜间盗汗，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细无力。以清余邪为治，湿化痰饮，健脾利湿。原方加葶苈子12g，薤白10g，赤小豆25g，连服2个月及喝赤小豆汤，体质恢复，诸症悉除。后经胸片复查肋膈角变钝，未见异常。
杨xx，男，32岁，陕西省洋县城郊农民。1998年6月10日初诊：胸满发热二十余日。病初起时仅感胸中胀满微痛，继之发烧，经当地医治数日，病情加重，遂至县医院住院治疗，经胸穿等检验，诊断为脓胸，给予抗菌素及对症疗法治疗十余日，病情不减，因闻我们在当地一地段医院带学生实习，故特来求诊。查患者面容苦楚，色苍黄，胸胁胀满疼痛，咳嗽气促，不能平卧，发热，微自汗出，头痛身重，口干唇裂，脘满不思饮食，大便三、四日一行，粪干结不畅，小便黄混，脉沉弦略数，舌红苔黄浊厚腻，胸胁两侧下部肋间隙饱满，分析此病属胸脘停饮，兼胃肠燥热，不通其下窍则在里之饮、热均无去路，故宗《金匮》“支饮胸满”之治，用厚朴大黄汤加味。处方：大黄12g厚朴12g枳实9g黄连4.5g黄芩9g当归12g浙贝母9g蒲公英12g，2剂，水煎服。复诊（6月12日）：大便畅利，先下许多硬粪，后为稀便涎液，顿觉胸胁较前宽舒，如释重负，惟仍有轻度满痛，可以侧卧，发热等证亦减轻，可进少许稀粥类食物，脉沉弦不数，舌苔较前退薄，原方减去大黄3g，再进3剂。 三诊（6月15日）：发热退去，微觉胸满，已不喘促，可以扶床边站立片刻。
朱xx、女，51 岁，1990 年7 月22 日初诊。患者行胆囊切除术后 7 天，因不慎受凉，并发肺部感染，畏寒高热，咳嗽气紧，呛咳，痰浊壅盛。西医诊断：支气管肺炎（理化检查从略）。经输液、抗感染和对症治疗，并配服麻杏石甘汤合银翘散加减3 剂，畏寒高热已退：但气紧、呛咳，痰多难咯未明显缓解，遂邀会诊。刻诊：体温 37.8℃，胸闷气紧，呛咳，喉中痰鸣，痰浊稠厚胶粘，量多，频频咯吐，旋吐旋生；口渴思冷饮，舌红少津，苔黄厚腻，脉滑数不任重按。辨证论治[老师]在肺系痰病中，痰热壅肺，肺燥津伤之证是比较常见的，本例为腹部外科手术后并发肺部感染，其他如急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、渗出性胸膜炎等，在其病变发展的某—阶段，也可能出现痰热壅肺、肺燥津伤之证。此证的主要症状为胸闷气喘，痰浊稠粘，咯吐不尽，口干思饮，但入水则呛咳不已，若大量稠厚胶粘的痰浊上壅而阻塞咽喉，可致呼吸骤停，凶危立见。救冶这种病症必须使用豁痰丸，其他方药无济于事；这是江尔逊老中医的独到经验。此为痰热壅肺，肺燥津伤之证。治宜清热豁痰，润燥生津。用唐宗海《血证论》所载豁痰丸：当归 10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麦冬15g，枳壳10g，杏仁10g，瓜蒌仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓15g，石斛15g，生甘草6g，鲜竹沥300ml（分3 次兑入药汁中）。3 剂。二诊：服 1 剂，喉中稠厚胶粘之痰浊明显减少；服完3 剂，痰鸣声已止，胸闷气紧、呛咳显著减轻，体温正常；仅偶尔咳嗽，咳出少量粘痰，胸胁隐痛，舌偏红，苔薄黄，脉稍数不任重按。此为痰热未尽，肺络失和，治宜清热化痰，肃肺和络。用千金苇茎汤加味：生苡仁20g，冬瓜仁20g，芦根30g，桃仁5g，北沙参15g，杏仁10g，郁金10g，丝瓜络15g.上方服5 剂，诸症若失。惟精神、体力、饮食稍差，改用六和汤合沙参麦冬善后。
思辨解惑[学生甲]我治疗这种病证，按常规使用清热化痰方药，如清气化痰丸、小陷胸汤，甚则滚痰丸等，疗效均差。
江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪称独辟蹊径，但该方组成比较杂乱，不大好理解。
[老师]江老认为，救治痰热壅肺，肺燥津伤之证，必须清热豁痰配伍润燥生津，且要配伍得当，才能奏卓效。但临床常用的—些清热化痰方药，并无润燥生津之功，且因大多配有苦寒泄热之品，如黄连、黄芩、大黄之类，反有苦寒耗气、伤津增燥之弊。而豁痰丸则清热豁痰而不伤津，润燥生津而不滞痰。本方药物组成看似杂乱，实则清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清热散结；当归、杏仁、枳壳止咳定喘，宽胸畅膈；知母、天花粉、瓜蒌、麦冬、石斛滋肺润燥、养阴生津；尤妙在配用鲜竹沥来荡涤痰热的窠臼，开通痰浊的壅塞，功专效宏。
[学生乙]既为痰热壅肺，肺燥津伤，就应当避免使用甘温和淡渗的药物。但豁痰丸方中就有甘温的当归和淡渗的茯苓，也不大好理解。
[老师]据《神农本草经》记载，当归“主咳逆上气”，即有止咳平喘之功。这一功效，医者多有所忽视。至于当归性味苦温，是否就绝对不可用于热证或阴伤之证呢？不见得。比如痨瘵—‘病，乃痨虫蚀肺，肺阴亏损之证，故朱月淫有“痨瘵主乎阴虚”之说；但至今流传于民间的—首治疗肺痨咳嗽的秘方，其主药之一便是当归。《本草备要》又说当归能“润燥滑肠”，虽则性温，但与大队滋阴润燥药物为伍，可以“去性取用”，而更增其润燥滑肠之力。肺与大肠相表里，肠道滑润通畅，必有助于肺气的肃降。我想，当归止咳平喘之功，或缘于此。至于茯苓，《本草备要》谓其“色白入肺，泻热而通膀胱”，“泻心下结痛，寒热烦满，口焦舌干，咳嗽呕哕，膈中痰水……生津止渴”。而在大队滋阴润燥药物中配伍茯苓，可以避免滋腻碍运之弊。
[学生丙]老师说此证的危象是大量稠厚胶粘的痰浊上壅阻塞咽喉而致呼吸骤停。在这样危急的情况下还可以使用本方吗？
[老师]江老曾用本方抢救过多例危证患者，均收捷效。如1976 年4 月1 日他在西医病房
会诊一女患者，30 岁。西医诊断：①胆道术后综合征（阻塞性胆管炎）；②中毒性休克。经抗感染和各种对症治疗，病情仍进行性加重，又并发肺炎，咳嗽痰多，胸闷气促。3 月23 日晚，患者因大量痰浊阻塞咽喉，突然呼吸骤停，在局麻下紧急切开气管，抽出痰浊，方免一死。但稠厚胶粘之痰浊仍从切口大量冒出，遂用电动吸痰器不断吸之，并继续输液、抗感染。如是者7 天，高烧不退，不时处于半昏迷状态。江老会诊时，患者神萎嗜睡，气管切开处仍有大量粘痰，不时呛咳，气紧，汤水不能下咽，汗多，舌红苔黄腻，脉滑数无力。江老投以豁痰丸合生脉散，重用竹沥。服1 剂，痰浊大大减少，且能进少许流质，遂撤除吸痰器。仍用原方加减，连服18 剂，痰浊消除殆尽，痊愈出院。
[学生丁]《血证论》所载豁痰丸原方，竹沥仅用3 钱，约合今之9g，而老师本例竟重用300ml，是否非用这么多不可？
[老师]竹沥一味，非重用不可！这是江老的独家经验，也是他在患病自疗中的亲身体验。江老40年前，向有痰饮宿疾，初则咳嗽、胁痛、寒热如疟，服香附旋复花汤而愈，不久，又受外感复发，外证不彰，惟咳嗽痰多，胸部牵掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋复花汤亦不效。又数次更医，皆不中窍。病益剧，呼吸、转侧均牵掣胸部作痛，仰卧于床，不敢稍动，气喘痰鸣，痰浊稠粘，有如饴糖成筋丝状，咯至口边而不出，须用手捞之，7 日之间，饮食不进，口干欲饮，入水则呛，势近垂危。他的老师陈鼎三先生说“试用豁痰丸”。因夜深无竹沥，权用生莱菔汁代之，连服2 煎，病无进退，其师亦束手。恰外地来人延请出诊，其师匆匆而去。天明，江老的师兄师弟多人会诊，忧心如焚，连拟数方，江老皆不首肯，且曰“本是豁痰丸证，毋事更张”。乃嘱人急砍竹子，多备竹沥，仍煎豁痰丸，兑入竹沥3 碗（约500ml） .下午3 时服头煎，黄昏服二煎。至夜半，感觉痰浊已减少，气喘胸痛亦减轻，竟可翻身；又服三煎，次晨诸症大减。其痰浊既未吐出，亦未泻下，于不知不觉中逐渐消失，且知饥索食。守方再服 1 剂，便可扶床走动，2 日后即可出门。改用气阴两补方药调理半月，身体康复如初。这一次出入于生死存亡之间的亲身经历，用江老的话说，叫做“如鱼饮水，冷暖自知”。从此以后，江老用本方抢救痰热壅肺伤津危证时，便推己及人而重用竹沥，屡用不爽。竹沥何以有此卓效呢？《本草衍义》说，“竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在皮里膜外可行。又如癫痫狂乱，风热发痉者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，为痰家之圣剂也”。实践证明，竹沥重用之，其清热豁痰与润澡生津两擅其长，无出其右者。据江者体验，每剂最少不能少于60ml.又豁痰丸原方用的是荆竹沥，江老临证时就地取材，曾用过淡竹沥、苦竹沥、茨竹沥等，疗效均可靠，而以苦竹沥为优。最后再强调一次：豁痰丸取得卓效的关键是重用竹沥。