糖尿病的眼部并发症
糖尿病的眼部并发症,包括糖尿病所致的视网膜病变、白内障、视神经病变、眼肌麻痹、青光眼、结膜微血管瘤、虹膜病变等多种眼部并发症, 其中以视网膜病变最为多见，是导致糖尿病病人失明的主要原因。糖尿病性视网膜病变属于糖尿病的特征性血管并发症,即发生于糖尿病病人眼底视网膜微血管的一种特异性病变,以毛细血管周细胞丧失、视网膜微血管瘤、出血、渗出、新生血管、纤维增殖甚至视网膜脱离为主要临床特点。祖国医学根据其病变机理及不同的临床表现诊为“视瞻昏渺”、“内障”、“视物变形”、“云雾移晴”、“青盲”、“暴盲”、“目糊”等,并较早地认识到消渴病目疾的关系,刘完素早在《三消论》中指出：“夫消渴者多变聋盲目疾”。而对其病机的认识如《证治准绳》所述：“三消之久,精血即亏,或目无所视，……”并指出: “但用治下消中诸补药,兹生精血自愈.”强调了从肾治消渴病。
李友庆，男，60，资溪县人。患糖尿病7年（—直用进口格列齐、二甲双胍等中西成药控制效果不佳），于2015年5月来本所求诊时，血糖19点多、尿糖+++。已眼睛模糊、血压增高、腰酸腰胀，口干、胃饥嘈杂难受、胆固醇高、脂肪肝，右肾结石。经中药调理1个月症状减轻，1个月后停用所有西药又调理半年，各种症状基本消失，停止—切用药观察，停药观察已1年多，至今—切正常。
朱藕莲、女、56岁，临川区上顿渡人。患糖尿病2年，服格列本半片、阿卡波糖后岀现蛋白尿（乳糜尿）。于2013年9月6日找到本所，经中药调理3个月症状消失。停药观察至今已3年多，—切正常，身体比沒生病前还要好。
吴xx，男，45岁，中央警卫局干部。1988年7月13日初诊。患者尿糖阳性五年余，双目痛胀二年。西医诊断为:糖尿病(非胰岛素依赖型)，青光眼。现主症:口干多饮，双目痛胀，视物摸糊，二便尚调，纳食睡眠均可。舌质红，苔白，脉细数而沉。分析病机为。肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能上承于目，治则:益气养阴，清肝明目。 处方，生地15g黄连8g花粉10g石解10g玉竹10g白薇10g木贼草10g元参10g决明子10g青箱子10疾藜10g，六剂，水煎服，日二服。1989年7月27日二诊。药后目痛减轻，视物较前清晰，目胀好转，大便偏稀2-3次/日。尿糖+，舌质红苔白腻，脉沉细。依原方加山药以补脾养阴。16剂，服法同前。1986年9月27日三诊。双目胀痛已愈，尿搪+，唯感口渴，口干粘腻不爽，舌脉如前。加五倍子10g，以生津止渴。自1989年9月至今，守原方加减，间断服药20个月，尿塘持续在一一士，血塘在正常范围，目胀痛未再发作。1990年春节期间停药一周，复因贪饮啤酒，饮食控制不佳又感口渴，小便次数增多，尿塘拼，即服原方六剂后复查尿搪士，诸症悉平。
祝xx，男，51岁，2009 年 7月27日初诊。主诉：视物模糊1天。现病史：患者1天前因生气而突然出现视物模糊，眼前有黑影，在深州医院查眼底眼底出血。刻下症：视物模糊，心烦急躁，面红，偶有烧心，大便稍干。舌暗红苔薄黄脉细关弦。既往糖尿病史4 年余，现予诺和灵30R早18u，晚 16u，平素空腹血糖7～mol/L，餐后2h，血糖10 –llmmol/L。中医诊断：①消渴（肝气郁结）；②视瞻昏渺（肝郁化火）。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病眼底病变。治以疏肝清热，凉血化瘀。方剂：四逆散、升降散合乌贝散加减。处方：蝉衣3g僵蚕5g片姜黄10g大黄3g柴胡10g枳壳10g白芍10g赤芍10g炒梔子10g生地10g蒲黄炭10g白蒺藜10g防风6g黄芩10g丹参10g乌贼骨20g浙贝10g甘草 6g三七粉3g，5 剂。患者服上方5 剂后视物模糊明显减轻，眼前黑影面积大为减少，遂以上方再服5 剂而病情完全缓解。时隔一年，2010 年 6月22日再次因生气而发病，仍以上方继续服。四逆散是治疗肝郁气滞的代表方剂，善于疏肝理气，切中消渴之病机。所以对于肝郁气滞型消渴病，用四逆散为基本方，随症加减，从肝论治而效佳。消渴病的病机是脏腑阴阳气血升降失调，气郁不行，四逆散具升降阴阳、调达上下内外之功，可疏利肝胆、脾胃气机而能畅达阴阳，调整气血，使三焦气机条畅，阴阳气相顺接。合升降散并能透达郁热于外，切中病机故而效捷。本案初次发病时只服药 10 剂，病情即完全缓解，临床较为少见。后因生气而病情复发。正如《儒门事亲》所云：“消渴一症，如若不减嗜卧，或不节喜怒，病虽一时治愈，终必复作。”说明消渴并发症复发也与肝有关，在临床工作中要注意对患者心理的安抚，使其保持情志舒畅。
王xx、男，53岁，工人，病历号C41705，1990年6月22日初诊。主诉：多饮、多尿伴视力下降5年，左眼失明7个月。患者于1985年因多饮，多尿伴视物不清确诊为糖尿病，子饮食控制及口服降糖西药治疗．血糖不稳定，视力逐渐下降。l 989年2月经本院眼科检查为糖尿病件视网膜病变Iv期，行激光治疗3月。当年11月因负重物导致左眼底大出血而失明，仅有光感和可见手动、当时眼科检查发现左眼底有—条状出血，视乳头呈增殖性玻璃体视网膜病变，其他部分被浑浊的玻璃体覆盖， 经用安络血、卢丁、维生素C等治疗半年，视力未见恢复。昨日眼科：查视力右眼0.1，左眼仅见手动，有眼底出血较前吸收，颞下增殖膜伴血管。左眼仅见机化膜，玻璃体混浊，目前每日口服优降糖2．5mg，空腹血糖152mg％，午餐后2小时血糖176mg％，尿糖(一)。求治于中医。现症：右眼视物模糊不清，左眼仅有光感和手动。多年来大便干结，靠服泻药排便。舌淡，苔薄白，脉弦细。辨证立法：气阴两伤，肝肾不足，瘀阻目络。治宜益气养阴，滋补肝肾，活血止血。方用降搪药对药方加味。处方：生黄芪30g生地30g苍术15g玄参30g葛根15g丹参30g川芎10g白芷10g谷精草10g密蒙花10g青相子l0g木贼草10g草决明30g丹皮15g制首乌15g女贞子15g当归15g白芍30g。每日1剂，水煎服。治疗经过：服上方近两月，大便较畅，7月10日查空腹血糖137mg％，午餐后2小时血糖]20mg％。但8月6日右眼视力又有下降，眼科查右眼视力0.06，左眼仍见手动。眼底检查：右眼颞下机化团处出血，视盘上下方玻璃体条形出血混浊，黄斑小圆点出血，中心光不清。左眼颞侧机化团盘斑间变薄。8月10 日复诊时仍守前法，加重凉血止血之药。处方：生黄芪30g生地30g苍术15g元参30g葛根15g丹参30g黄芩10g黄连5g川芎10g白芷10g菊花10g青箱子10g谷精草10g密蒙花10g草决明30g枸杞10g白芍30g大小蓟各10g。每日一剂，水煎服。服上方两月余，右眼视物较前清晰、左眼突然复明，1990年10月15日视力检查右眼0.07，右眼0.04。继以上方随证加生大黄、三七粉、生蒲黄、茺蔚子等药服至1991年4月，视力近一步恢复。眼科复查双眼视力均为0.1，眼底可见激光斑，末见出血。1991年8月复诊时病情稳定，空腹血糖113mg％，午餐后2小时血糖134mg％。遂将原方配制水九长服以图巩固，随诊至今，未见反复。 [按语]：糖尿病性视网膜病变居于中医之“视瞻昏渺”、“血灌瞳神”或暴盲的范畴，若发生增殖性视网膜病变，视网膜上出现新生血管，则可引起玻璃体出血、纤维组织增生、视网膜剥离等严重后果，是导致失明的重要原因。祝师认为本病之病机大要是气阴两虚、肝肾阴亏、瘀阻目络。糖尿病以气阴两虚为本，气虚不运或阴虚血滞均可产牛瘀血皿、又因肝藏血、肾藏精，肝肾同源，肝开窍于目，肝得血而能视．故祝师常以益气养阴、滋补肝肾、活血止血为治疗原则。早期病变出现视物不清、视力下降者常用降糖对药方加川芎、白芷、菊花、青箱子、谷精草、密蒙花以益气养阴、活血化瘀、祛风明目；晚期病变出于眼底出血，视物发红甚或失明者，常加大小蓟、茜草根、三七粉、生蒲黄、槐花以止血凉血，活血消瘀。大便干燥、视物模糊常加当归、白芍、制首乌、女贞子、草决明以滋补肝肾，养血明日．润肠通便。祝师指出，治疗糖尿病眼底出血不宜应用—派敛涩止血之药，因瘀血阻络则血不循经而外溢．瘀血不去则新血不生，故习用川芎、白芷、菊花、大小蓟、西茜草根、槐花、生蒲黄、三七粉等辛凉散风、化瘀止血之品，有助瘀血吸收，防止机化物形成，以免再次出血。本案系糖尿病性视网膜病变晚期，虽经氩激光洁疗，但双眼底仍反复出血，右眼视力严重下降，左眼已然失明。经祝师精心治疗，终使左眼复明，右眼出血控制，血糖正常疗效巩固，其处方用药独到之处，足启后学深思。
王xx，女、52岁，2006年1 0月610月6日初诊。主诉：右眼黑影，黑影，视力下降1个月余。患者2006年9月初突然出现眼前黑影，视力下降，就诊于外院，诊为糖尿病视网膜病变、玻璃体积血。药物治疗1个月，效不佳而求治于中医。既往史：发现血糖升高2年。眼科检查：视力右眼眼前手动，左眼视力0.04。眼底检查见右眼玻璃体浑浊、积血，部分机化，视盘模糊，周边部分视网膜可窥见；左眼玻璃体浑浊，部分机化，视盘前可见大片机化膜，黄斑区浑浊，光反射(—)，舌红，苔白，脉细。诊断：双眼糖尿病性视网膜病变，右眼玻璃体积血。治以益气行血，养阴清热，酌情止血软坚。处方：生地15g熟地15g山药15g山朱萸15g天冬10g麦冬10g玄参10g天花粉10g党参15g黄芪20g白术10g，白茅根15g小蓟15g荆芥炭10g茺蔚子10g山楂15g鸡内金15g。每日1剂，水煎，分2次服。2006年10月16日复诊，视力：右眼0.04，左眼0.04，眼底检查见右眼玻璃体浑浊，仍有积血、机化膜，视盘良界清，后极部网膜可见，左眼检查同前。去上方中荆芥炭，减白茅根、小蓟为10g，11月6日复诊：查视力右眼0.04，左眼0.04。眼底检查见右眼玻璃体积血基本吸收，玻璃体浑浊，可见纤维机化膜，视盘界清，网膜散在片状出血、出血点，微血管瘤，软性渗出。继服原方7剂，以巩固疗效。
杨xx，女、58岁，2011年3月9日上午9时10分入院。患者于10年前无明显诱因出现烦渴多饮、多尿，伴消瘦乏力。曾在县医院检查，测空腹血糖：116.21 mmol/L，尿糖（＋＋）。经口服“消渴丸”、“优降糖”等症状有所好转，但由于平常不注意饮食，且不能使血糖及尿糖控制在正常范围内。两年前因使用口服药降糖效不佳开始使用胰岛素。由于条件所限，胰岛素时常中断。一个月前无明显诱因，出现视物模糊，且逐渐加重，使用“左氧氟沙星滴眼液”，疗效不佳。为了进一步明确诊断以及系统地使用中医中药巩固治疗，来院就诊。体格检查：体温：36.5℃；心率：85次/min；呼吸： 20次/min；血压：120/70mmHg。神志清楚，营养中等，自主体位，查体合作；全身皮肤、黏膜及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽红，扁桃体无肿大，颈软，器官居中，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率85次/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及肿大，无压痛及反跳痛，双肾区无扣击痛，脊柱、四肢呈正常生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查：血常规：正常；尿常规：葡萄糖（＋＋）；血糖：9.83mmol/L；胸正侧位X线片：双肺纹理增强，心影不大；心电图：正常心电图；肝胆脾双肾B超未见异常；眼底检查：视网膜血管狭窄（有），动静脉比例（2∶4），视网膜出血（有）、渗出（有）。现症：口渴多饮，多尿，消瘦，伴头晕乏力，视物昏渺、模糊；舌质淡、苔薄白，脉细数。辨证：消渴由肺热津伤、治节失职所致，视瞻昏渺由肝失调节、气滞血瘀阻遏目络，导致视力渐降，视物昏矇。治疗方法：清热疏肝，行气活血。方药：柴胡10g白术15g白芍15g栀子15g丹皮15g薄荷10g茯苓15g丹参15g川芎15g郁金15g红花10g甘草10g。将以上诸药加水适量，水煎2次。取汁300ml，早晚顿服，每日1剂。2011年3月10日查房：经中药清热疏肝、行气活血，西药抗炎、扩血管、通络对症治疗，患者自觉入院后症状均有好转。故继续按日前拟方案巩固治疗。由于患者病情转好，且不注意饮食及用药，导致病情延误，因此嘱患者绝对控制饮食，调节情志，注意休息。2011年3月12日查房：患者一般状态尚可，仍有口干、口渴症状，无明显渴饮，尿量基本正常，视力较前好转，视物较入药时有所清晰，但仍有模糊，查血压125/75mmHg。目前患者病情日见好转，治疗同前。嘱患者调节情志，节制饮食，要保暖避风寒，注意休息，随时检测血糖及尿糖。2011年3月14查房：患者一般状况尚可，无明显口干、口渴症状，尿量正常，视物仍时有模糊，但已好转。治疗同前。2011年3月16日查房：经中药清热疏肝、行气活血，西药抗炎、扩血管、通络对症治疗7d，患者入院后症状均有所好转，根据病情好转的程度和患者的要求，同意出院。出院注意事项：①调情志，节饮食；②宜保暖避风寒；③继续巩固治疗，定期返院复查。
徐xx, 女、53岁,1996年12月3日初诊。病人有糖尿病史13年，胰岛素治疗史5年余,现胰岛素用量为66单位/日,近2年来开始出现视力低下,尤其以左眼为重,近又出现目中黑影,视物不清,在他院经激光治疗效果不佳而来就诊。就诊时病人自觉周身乏力,双眼视物模糊,视野中有黑影,尤其以左眼更甚,头昏心烦,失眠多梦,口苦咽干,舌质暗尖红,苔薄黄而干,脉弦细数.请眼科查眼底回报：视力：右眼0.4,左眼0.1。双眼晶体混浊,左侧眼底看不清,右侧眼视乳头边界清,视网膜血管两旁有大量的放射状出血,颞下部有白色蜡样渗出斑。FBG：8. 6mmol/L。证属肝肾阴虚,心火上炎,治宜滋水泻木,清心凉血,止血为急。1，方药选二明汤(自拟方)加减：草决明25g石决明（草决明）25g白芍25g鸡血藤30g小蓟25g仙鹤草25g乌梅15g莲子20g夜明砂15g熟大黄10g生地20g葛根15g黄柏15g 七付水煎日二次分服。2，12月10日二诊：药后病人觉目中黑影减少,左眼可感视力缓解,能看一些大的物品,继用上方加龟板20g石斛20g. 七付水煎日二次分服。3，12月18日三诊：口苦咽干,头晕心烦, 寐差等症状均明显缓解,证见心肝之热已去大半，气阴不足尚存,更方如下：黄芪25g太子参25g黄精15g麦冬20g生熟地各15g茺蔚子20g决明子25g玄参20g苍术15g沙苑子15g首乌20g寄生20g。 七付水煎日二次分服。4，12月25日四诊：药后病人自诉,周身乏力感减轻,便秘及目中黑影明显减少,视力续见提高。舌质暗红,有少量瘀斑,脉弦略数。症状虽不显,但肝脉较旺为病机之主,调肝化瘀为治之法。更方如下：丹参25g柴胡10g白芍20g当归15g茯苓15g茺蔚子25g白术15g薄荷12g玄参20g熟大黄10g生地30g牡蛎 25g黄芪25g鸡血藤30g 三七粉3g(冲服) 七付水煎日二次分服。前方后病人全身症状续见好转,FBG： 6.5mmol/L。复查眼底示：左侧眼底出血,渗出吸收。右左眼视力为0.7、0.5,病人病情稳定,继以石斛夜光丸善后。
陈xx、女、43岁,1997年10月7日诊。病人自诉有糖尿病史3年余,一直口服中成药控制血糖,血糖基本维护于FBG：5~7mmol/L。近期一段时间睡眠欠佳,并出现口干多饮,口唇燥,胃脘嘈杂,检查血糖升高,经常眼干视物模糊并时伴暗影,自汗乏力,动则气短而就诊。就诊时查体见病人形体消瘦,神疲乏力,便秘。舌质淡紫,苔白略腻而干,脉沉。查FBG：12.9mmol/L。查眼底示：双侧视乳头清,血管走行尚可,中心反射暗,周围有渗出,双侧颞下有微血管瘤,伴有小点状出血和轻度渗出,视力为右0.5左为0.6. 。诊断为糖尿病眼底IV期。病久证本为气虚而血滞,但即时标为胃热内盛,急则治标。1，方选白虎汤化裁：鸡内金20g麦冬20g花粉50g石膏35g黄芪30g白术 15g酸枣仁25g夜交藤30g丹参20g知母25g蒲黄15g 七付水煎日二次分服。2，10月15日二诊：药后病人口干多饮,胃脘嘈杂,便秘等症状明显缓解,但余症同前,随胃腑之热得清,脾虚血瘀之病本浮。FBG9.4mmol/L。治应健脾益气为主辅以活血化瘀。选归脾汤合补阳还五汤化裁：黄芪30g太子参25g白术20g茯神20g远志12g酸枣仁20g熟地15g赤芍15g当归15g菊花15g谷精草15g 夏枯草15g水蛭5g. 七付水煎日二次分服。3，11月5日再诊：上方化裁连服20余剂,前述诸症减去大半，眼干亦减，只是目糊症状变化不大,后在诊脉时觉病人手腕凉,再触掌心亦不温,乃询问病人是否经常手足欠温,病人即复素既如此, 且遇冷尤甚,再查其舌,仍淡紫.,脉转为濡,方悟病人素元阳不足,又时值冬季,逐更方如下：前方去酸枣仁、夏枯草、菊花。加仙灵脾25g肉苁蓉20g肉佳7g，七付水煎日二次分服。4，11月13日再诊：全身症状基本消失。FBG7.3mmol/L。复查眼底示：双眼底积血基本吸收，黄斑区渗出部分吸收，视力右0.7左0.9。继以六味地黄丸和金匮肾气丸交叉服。案例
郑xx, 男、54岁,1998年11月3日初诊。病人有糖尿病史10年余,长期用口服药控制血糖,近三年开始出现多种并发症,尤其以眼底病变为突出,并反复出现,治疗能缓一时,就诊时病人视力已明显减退,常有黑影,大便干燥,烦渴。由于病人同时有腰痛少腹痛胀坠,尿灼热,夜尿频,尿常规示：蛋白(+ +),WBC(+ +).要求先解决尿路疾苦,考虑病人伴有糖尿病肾病、心泌尿系感染。证属心胃蕴热，肾阴不足，治以清胃泻心，补肾利湿。方选白茯苓丸加减：黄连15g萆解15g花粉30g茯苓15g太子参25g熟地25g芡实25g鸡内金20g葫芦巴15g五味子20g知母15g苡仁25g丹参25g，七付水煎日二分服。11月10日二诊：病人服上方后,泌尿系症状有明显好转,但又觉双目黑影增多,并有干涩感,头晕,烦渴多饮,口干苦粘,舌痛,大便秘结,舌红略紫,布满裂纹,苔白腻,脉滑数。目中黑影增多则示眼底出血加重,眼科检查示：双眼视力右0.2,左0.3，双眼晶体后囊轻度混浊。右眼网膜颞下方片状出血。FBG：8.7mmol/L。证转胃热伤阴,随证更方：熟地黄30g石膏30g麦冬20g知母15g牛膝15g玄参20g花粉25g黄连15g大黄5g栀子10g，七付水煎日二次分服。11月18日三诊：药后烦渴多饮,口粘舌痛,大便秘结等症状缓解,双目症状无继续加重,余症尚存。热势虽减,阴虚未复,更方如下：白芍25g草决明25g石决明25g白茅根25g仙鹤草30g乌梅15g夜明砂15g茜草15g白术15g女贞子20g旱莲草20g，七付水煎日二次服。12月4日五诊：药后病人觉视物较前转清,但仍有黑影,后复查眼底：眼底出血吸收,双侧晶体仍较轻度混浊,视力升0.6,0.5。FBG：6.7mmol/L。
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李友庆，男，60，资溪县人。患糖尿病7年（—直用进口格列齐、二甲双胍等中西成药控制效果不佳），于2015年5月来本所求诊时，血糖19点多、尿糖+++。已眼睛模糊、血压增高、腰酸腰胀，口干、胃饥嘈杂难受、胆固醇高、脂肪肝，右肾结石。经中药调理1个月症状减轻，1个月后停用所有西药又调理半年，各种症状基本消失，停止—切用药观察，停药观察已1年多，至今—切正常。
朱藕莲、女、56岁，临川区上顿渡人。患糖尿病2年，服格列本半片、阿卡波糖后岀现蛋白尿（乳糜尿）。于2013年9月6日找到本所，经中药调理3个月症状消失。停药观察至今已3年多，—切正常，身体比沒生病前还要好。
吴xx，男，45岁，中央警卫局干部。1988年7月13日初诊。患者尿糖阳性五年余，双目痛胀二年。西医诊断为:糖尿病(非胰岛素依赖型)，青光眼。现主症:口干多饮，双目痛胀，视物摸糊，二便尚调，纳食睡眠均可。舌质红，苔白，脉细数而沉。分析病机为。肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能上承于目，治则:益气养阴，清肝明目。 处方，生地15g黄连8g花粉10g石解10g玉竹10g白薇10g木贼草10g元参10g决明子10g青箱子10疾藜10g，六剂，水煎服，日二服。1989年7月27日二诊。药后目痛减轻，视物较前清晰，目胀好转，大便偏稀2-3次/日。尿糖+，舌质红苔白腻，脉沉细。依原方加山药以补脾养阴。16剂，服法同前。1986年9月27日三诊。双目胀痛已愈，尿搪+，唯感口渴，口干粘腻不爽，舌脉如前。加五倍子10g，以生津止渴。自1989年9月至今，守原方加减，间断服药20个月，尿塘持续在一一士，血塘在正常范围，目胀痛未再发作。1990年春节期间停药一周，复因贪饮啤酒，饮食控制不佳又感口渴，小便次数增多，尿塘拼，即服原方六剂后复查尿搪士，诸症悉平。
祝xx，男，51岁，2009 年 7月27日初诊。主诉：视物模糊1天。现病史：患者1天前因生气而突然出现视物模糊，眼前有黑影，在深州医院查眼底眼底出血。刻下症：视物模糊，心烦急躁，面红，偶有烧心，大便稍干。舌暗红苔薄黄脉细关弦。既往糖尿病史4 年余，现予诺和灵30R早18u，晚 16u，平素空腹血糖7～mol/L，餐后2h，血糖10 –llmmol/L。中医诊断：①消渴（肝气郁结）；②视瞻昏渺（肝郁化火）。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病眼底病变。治以疏肝清热，凉血化瘀。方剂：四逆散、升降散合乌贝散加减。处方：蝉衣3g僵蚕5g片姜黄10g大黄3g柴胡10g枳壳10g白芍10g赤芍10g炒梔子10g生地10g蒲黄炭10g白蒺藜10g防风6g黄芩10g丹参10g乌贼骨20g浙贝10g甘草 6g三七粉3g，5 剂。患者服上方5 剂后视物模糊明显减轻，眼前黑影面积大为减少，遂以上方再服5 剂而病情完全缓解。时隔一年，2010 年 6月22日再次因生气而发病，仍以上方继续服。四逆散是治疗肝郁气滞的代表方剂，善于疏肝理气，切中消渴之病机。所以对于肝郁气滞型消渴病，用四逆散为基本方，随症加减，从肝论治而效佳。消渴病的病机是脏腑阴阳气血升降失调，气郁不行，四逆散具升降阴阳、调达上下内外之功，可疏利肝胆、脾胃气机而能畅达阴阳，调整气血，使三焦气机条畅，阴阳气相顺接。合升降散并能透达郁热于外，切中病机故而效捷。本案初次发病时只服药 10 剂，病情即完全缓解，临床较为少见。后因生气而病情复发。正如《儒门事亲》所云：“消渴一症，如若不减嗜卧，或不节喜怒，病虽一时治愈，终必复作。”说明消渴并发症复发也与肝有关，在临床工作中要注意对患者心理的安抚，使其保持情志舒畅。
王xx、男，53岁，工人，病历号C41705，1990年6月22日初诊。主诉：多饮、多尿伴视力下降5年，左眼失明7个月。患者于1985年因多饮，多尿伴视物不清确诊为糖尿病，子饮食控制及口服降糖西药治疗．血糖不稳定，视力逐渐下降。l 989年2月经本院眼科检查为糖尿病件视网膜病变Iv期，行激光治疗3月。当年11月因负重物导致左眼底大出血而失明，仅有光感和可见手动、当时眼科检查发现左眼底有—条状出血，视乳头呈增殖性玻璃体视网膜病变，其他部分被浑浊的玻璃体覆盖， 经用安络血、卢丁、维生素C等治疗半年，视力未见恢复。昨日眼科：查视力右眼0.1，左眼仅见手动，有眼底出血较前吸收，颞下增殖膜伴血管。左眼仅见机化膜，玻璃体混浊，目前每日口服优降糖2．5mg，空腹血糖152mg％，午餐后2小时血糖176mg％，尿糖(一)。求治于中医。现症：右眼视物模糊不清，左眼仅有光感和手动。多年来大便干结，靠服泻药排便。舌淡，苔薄白，脉弦细。辨证立法：气阴两伤，肝肾不足，瘀阻目络。治宜益气养阴，滋补肝肾，活血止血。方用降搪药对药方加味。处方：生黄芪30g生地30g苍术15g玄参30g葛根15g丹参30g川芎10g白芷10g谷精草10g密蒙花10g青相子l0g木贼草10g草决明30g丹皮15g制首乌15g女贞子15g当归15g白芍30g。每日1剂，水煎服。治疗经过：服上方近两月，大便较畅，7月10日查空腹血糖137mg％，午餐后2小时血糖]20mg％。但8月6日右眼视力又有下降，眼科查右眼视力0.06，左眼仍见手动。眼底检查：右眼颞下机化团处出血，视盘上下方玻璃体条形出血混浊，黄斑小圆点出血，中心光不清。左眼颞侧机化团盘斑间变薄。8月10 日复诊时仍守前法，加重凉血止血之药。处方：生黄芪30g生地30g苍术15g元参30g葛根15g丹参30g黄芩10g黄连5g川芎10g白芷10g菊花10g青箱子10g谷精草10g密蒙花10g草决明30g枸杞10g白芍30g大小蓟各10g。每日一剂，水煎服。服上方两月余，右眼视物较前清晰、左眼突然复明，1990年10月15日视力检查右眼0.07，右眼0.04。继以上方随证加生大黄、三七粉、生蒲黄、茺蔚子等药服至1991年4月，视力近一步恢复。眼科复查双眼视力均为0.1，眼底可见激光斑，末见出血。1991年8月复诊时病情稳定，空腹血糖113mg％，午餐后2小时血糖134mg％。遂将原方配制水九长服以图巩固，随诊至今，未见反复。 [按语]：糖尿病性视网膜病变居于中医之“视瞻昏渺”、“血灌瞳神”或暴盲的范畴，若发生增殖性视网膜病变，视网膜上出现新生血管，则可引起玻璃体出血、纤维组织增生、视网膜剥离等严重后果，是导致失明的重要原因。祝师认为本病之病机大要是气阴两虚、肝肾阴亏、瘀阻目络。糖尿病以气阴两虚为本，气虚不运或阴虚血滞均可产牛瘀血皿、又因肝藏血、肾藏精，肝肾同源，肝开窍于目，肝得血而能视．故祝师常以益气养阴、滋补肝肾、活血止血为治疗原则。早期病变出现视物不清、视力下降者常用降糖对药方加川芎、白芷、菊花、青箱子、谷精草、密蒙花以益气养阴、活血化瘀、祛风明目；晚期病变出于眼底出血，视物发红甚或失明者，常加大小蓟、茜草根、三七粉、生蒲黄、槐花以止血凉血，活血消瘀。大便干燥、视物模糊常加当归、白芍、制首乌、女贞子、草决明以滋补肝肾，养血明日．润肠通便。祝师指出，治疗糖尿病眼底出血不宜应用—派敛涩止血之药，因瘀血阻络则血不循经而外溢．瘀血不去则新血不生，故习用川芎、白芷、菊花、大小蓟、西茜草根、槐花、生蒲黄、三七粉等辛凉散风、化瘀止血之品，有助瘀血吸收，防止机化物形成，以免再次出血。本案系糖尿病性视网膜病变晚期，虽经氩激光洁疗，但双眼底仍反复出血，右眼视力严重下降，左眼已然失明。经祝师精心治疗，终使左眼复明，右眼出血控制，血糖正常疗效巩固，其处方用药独到之处，足启后学深思。
王xx，女、52岁，2006年1 0月610月6日初诊。主诉：右眼黑影，黑影，视力下降1个月余。患者2006年9月初突然出现眼前黑影，视力下降，就诊于外院，诊为糖尿病视网膜病变、玻璃体积血。药物治疗1个月，效不佳而求治于中医。既往史：发现血糖升高2年。眼科检查：视力右眼眼前手动，左眼视力0.04。眼底检查见右眼玻璃体浑浊、积血，部分机化，视盘模糊，周边部分视网膜可窥见；左眼玻璃体浑浊，部分机化，视盘前可见大片机化膜，黄斑区浑浊，光反射(—)，舌红，苔白，脉细。诊断：双眼糖尿病性视网膜病变，右眼玻璃体积血。治以益气行血，养阴清热，酌情止血软坚。处方：生地15g熟地15g山药15g山朱萸15g天冬10g麦冬10g玄参10g天花粉10g党参15g黄芪20g白术10g，白茅根15g小蓟15g荆芥炭10g茺蔚子10g山楂15g鸡内金15g。每日1剂，水煎，分2次服。2006年10月16日复诊，视力：右眼0.04，左眼0.04，眼底检查见右眼玻璃体浑浊，仍有积血、机化膜，视盘良界清，后极部网膜可见，左眼检查同前。去上方中荆芥炭，减白茅根、小蓟为10g，11月6日复诊：查视力右眼0.04，左眼0.04。眼底检查见右眼玻璃体积血基本吸收，玻璃体浑浊，可见纤维机化膜，视盘界清，网膜散在片状出血、出血点，微血管瘤，软性渗出。继服原方7剂，以巩固疗效。
杨xx，女、58岁，2011年3月9日上午9时10分入院。患者于10年前无明显诱因出现烦渴多饮、多尿，伴消瘦乏力。曾在县医院检查，测空腹血糖：116.21 mmol/L，尿糖（＋＋）。经口服“消渴丸”、“优降糖”等症状有所好转，但由于平常不注意饮食，且不能使血糖及尿糖控制在正常范围内。两年前因使用口服药降糖效不佳开始使用胰岛素。由于条件所限，胰岛素时常中断。一个月前无明显诱因，出现视物模糊，且逐渐加重，使用“左氧氟沙星滴眼液”，疗效不佳。为了进一步明确诊断以及系统地使用中医中药巩固治疗，来院就诊。体格检查：体温：36.5℃；心率：85次/min；呼吸： 20次/min；血压：120/70mmHg。神志清楚，营养中等，自主体位，查体合作；全身皮肤、黏膜及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽红，扁桃体无肿大，颈软，器官居中，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率85次/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及肿大，无压痛及反跳痛，双肾区无扣击痛，脊柱、四肢呈正常生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查：血常规：正常；尿常规：葡萄糖（＋＋）；血糖：9.83mmol/L；胸正侧位X线片：双肺纹理增强，心影不大；心电图：正常心电图；肝胆脾双肾B超未见异常；眼底检查：视网膜血管狭窄（有），动静脉比例（2∶4），视网膜出血（有）、渗出（有）。现症：口渴多饮，多尿，消瘦，伴头晕乏力，视物昏渺、模糊；舌质淡、苔薄白，脉细数。辨证：消渴由肺热津伤、治节失职所致，视瞻昏渺由肝失调节、气滞血瘀阻遏目络，导致视力渐降，视物昏矇。治疗方法：清热疏肝，行气活血。方药：柴胡10g白术15g白芍15g栀子15g丹皮15g薄荷10g茯苓15g丹参15g川芎15g郁金15g红花10g甘草10g。将以上诸药加水适量，水煎2次。取汁300ml，早晚顿服，每日1剂。2011年3月10日查房：经中药清热疏肝、行气活血，西药抗炎、扩血管、通络对症治疗，患者自觉入院后症状均有好转。故继续按日前拟方案巩固治疗。由于患者病情转好，且不注意饮食及用药，导致病情延误，因此嘱患者绝对控制饮食，调节情志，注意休息。2011年3月12日查房：患者一般状态尚可，仍有口干、口渴症状，无明显渴饮，尿量基本正常，视力较前好转，视物较入药时有所清晰，但仍有模糊，查血压125/75mmHg。目前患者病情日见好转，治疗同前。嘱患者调节情志，节制饮食，要保暖避风寒，注意休息，随时检测血糖及尿糖。2011年3月14查房：患者一般状况尚可，无明显口干、口渴症状，尿量正常，视物仍时有模糊，但已好转。治疗同前。2011年3月16日查房：经中药清热疏肝、行气活血，西药抗炎、扩血管、通络对症治疗7d，患者入院后症状均有所好转，根据病情好转的程度和患者的要求，同意出院。出院注意事项：①调情志，节饮食；②宜保暖避风寒；③继续巩固治疗，定期返院复查。
徐xx, 女、53岁,1996年12月3日初诊。病人有糖尿病史13年，胰岛素治疗史5年余,现胰岛素用量为66单位/日,近2年来开始出现视力低下,尤其以左眼为重,近又出现目中黑影,视物不清,在他院经激光治疗效果不佳而来就诊。就诊时病人自觉周身乏力,双眼视物模糊,视野中有黑影,尤其以左眼更甚,头昏心烦,失眠多梦,口苦咽干,舌质暗尖红,苔薄黄而干,脉弦细数.请眼科查眼底回报：视力：右眼0.4,左眼0.1。双眼晶体混浊,左侧眼底看不清,右侧眼视乳头边界清,视网膜血管两旁有大量的放射状出血,颞下部有白色蜡样渗出斑。FBG：8. 6mmol/L。证属肝肾阴虚,心火上炎,治宜滋水泻木,清心凉血,止血为急。1，方药选二明汤(自拟方)加减：草决明25g石决明（草决明）25g白芍25g鸡血藤30g小蓟25g仙鹤草25g乌梅15g莲子20g夜明砂15g熟大黄10g生地20g葛根15g黄柏15g 七付水煎日二次分服。2，12月10日二诊：药后病人觉目中黑影减少,左眼可感视力缓解,能看一些大的物品,继用上方加龟板20g石斛20g. 七付水煎日二次分服。3，12月18日三诊：口苦咽干,头晕心烦, 寐差等症状均明显缓解,证见心肝之热已去大半，气阴不足尚存,更方如下：黄芪25g太子参25g黄精15g麦冬20g生熟地各15g茺蔚子20g决明子25g玄参20g苍术15g沙苑子15g首乌20g寄生20g。 七付水煎日二次分服。4，12月25日四诊：药后病人自诉,周身乏力感减轻,便秘及目中黑影明显减少,视力续见提高。舌质暗红,有少量瘀斑,脉弦略数。症状虽不显,但肝脉较旺为病机之主,调肝化瘀为治之法。更方如下：丹参25g柴胡10g白芍20g当归15g茯苓15g茺蔚子25g白术15g薄荷12g玄参20g熟大黄10g生地30g牡蛎 25g黄芪25g鸡血藤30g 三七粉3g(冲服) 七付水煎日二次分服。前方后病人全身症状续见好转,FBG： 6.5mmol/L。复查眼底示：左侧眼底出血,渗出吸收。右左眼视力为0.7、0.5,病人病情稳定,继以石斛夜光丸善后。
陈xx、女、43岁,1997年10月7日诊。病人自诉有糖尿病史3年余,一直口服中成药控制血糖,血糖基本维护于FBG：5~7mmol/L。近期一段时间睡眠欠佳,并出现口干多饮,口唇燥,胃脘嘈杂,检查血糖升高,经常眼干视物模糊并时伴暗影,自汗乏力,动则气短而就诊。就诊时查体见病人形体消瘦,神疲乏力,便秘。舌质淡紫,苔白略腻而干,脉沉。查FBG：12.9mmol/L。查眼底示：双侧视乳头清,血管走行尚可,中心反射暗,周围有渗出,双侧颞下有微血管瘤,伴有小点状出血和轻度渗出,视力为右0.5左为0.6. 。诊断为糖尿病眼底IV期。病久证本为气虚而血滞,但即时标为胃热内盛,急则治标。1，方选白虎汤化裁：鸡内金20g麦冬20g花粉50g石膏35g黄芪30g白术 15g酸枣仁25g夜交藤30g丹参20g知母25g蒲黄15g 七付水煎日二次分服。2，10月15日二诊：药后病人口干多饮,胃脘嘈杂,便秘等症状明显缓解,但余症同前,随胃腑之热得清,脾虚血瘀之病本浮。FBG9.4mmol/L。治应健脾益气为主辅以活血化瘀。选归脾汤合补阳还五汤化裁：黄芪30g太子参25g白术20g茯神20g远志12g酸枣仁20g熟地15g赤芍15g当归15g菊花15g谷精草15g 夏枯草15g水蛭5g. 七付水煎日二次分服。3，11月5日再诊：上方化裁连服20余剂,前述诸症减去大半，眼干亦减，只是目糊症状变化不大,后在诊脉时觉病人手腕凉,再触掌心亦不温,乃询问病人是否经常手足欠温,病人即复素既如此, 且遇冷尤甚,再查其舌,仍淡紫.,脉转为濡,方悟病人素元阳不足,又时值冬季,逐更方如下：前方去酸枣仁、夏枯草、菊花。加仙灵脾25g肉苁蓉20g肉佳7g，七付水煎日二次分服。4，11月13日再诊：全身症状基本消失。FBG7.3mmol/L。复查眼底示：双眼底积血基本吸收，黄斑区渗出部分吸收，视力右0.7左0.9。继以六味地黄丸和金匮肾气丸交叉服。案例
郑xx, 男、54岁,1998年11月3日初诊。病人有糖尿病史10年余,长期用口服药控制血糖,近三年开始出现多种并发症,尤其以眼底病变为突出,并反复出现,治疗能缓一时,就诊时病人视力已明显减退,常有黑影,大便干燥,烦渴。由于病人同时有腰痛少腹痛胀坠,尿灼热,夜尿频,尿常规示：蛋白(+ +),WBC(+ +).要求先解决尿路疾苦,考虑病人伴有糖尿病肾病、心泌尿系感染。证属心胃蕴热，肾阴不足，治以清胃泻心，补肾利湿。方选白茯苓丸加减：黄连15g萆解15g花粉30g茯苓15g太子参25g熟地25g芡实25g鸡内金20g葫芦巴15g五味子20g知母15g苡仁25g丹参25g，七付水煎日二分服。11月10日二诊：病人服上方后,泌尿系症状有明显好转,但又觉双目黑影增多,并有干涩感,头晕,烦渴多饮,口干苦粘,舌痛,大便秘结,舌红略紫,布满裂纹,苔白腻,脉滑数。目中黑影增多则示眼底出血加重,眼科检查示：双眼视力右0.2,左0.3，双眼晶体后囊轻度混浊。右眼网膜颞下方片状出血。FBG：8.7mmol/L。证转胃热伤阴,随证更方：熟地黄30g石膏30g麦冬20g知母15g牛膝15g玄参20g花粉25g黄连15g大黄5g栀子10g，七付水煎日二次分服。11月18日三诊：药后烦渴多饮,口粘舌痛,大便秘结等症状缓解,双目症状无继续加重,余症尚存。热势虽减,阴虚未复,更方如下：白芍25g草决明25g石决明25g白茅根25g仙鹤草30g乌梅15g夜明砂15g茜草15g白术15g女贞子20g旱莲草20g，七付水煎日二次服。12月4日五诊：药后病人觉视物较前转清,但仍有黑影,后复查眼底：眼底出血吸收,双侧晶体仍较轻度混浊,视力升0.6,0.5。FBG：6.7mmol/L。
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