糖尿病性胃肠病
糖尿病性胃肠病变也是糖尿病并发神经病变的一种,主要包括胃肠植物神经病变引起的胃麻痹和腹泻及便秘。临床上可有恶心、上腹部饱胀不适、呕吐、腹泻、便秘等症状或无症状,有些功能性的改变需要依靠必要的检查手段才能发现。按其发病机理和临床特点可归纳到中医的消渴并发“痞满、胃缓、呕吐、腹胀和泄泻、洞泄、五更泄”等范畴。中医学对消渴病能够引发胃肠病变早有论及,如《圣济总录》认为其病机为“消渴饮水过度,内溃脾土,土不制水,故胃胀则为腹满之疾也。而且在《丹溪心法》中已有“消渴若泄泻,先用白术、白芍药炒为末调服”等论治理论,突出了脾胃在致病中的重要地位。
越xx,老干部,女,就诊日期2000年1月3日。病人有消渴病史15年,近期口服美吡达维持血糖在6～7mmol/L。近一年来经常纳呆,食后脘腹胀闷,大便不爽,近3个月来,小腹胀满,食后及每至傍晚尤甚,自认为是因服降糖西药所致,减剂量服而仍未缓,后又服近月余中药,仍未获缓解,转至笔者处诊治。初诊：病人心烦易怒,诉小腹胀满,每至傍晚加重,纳呆乏力,形体消瘦,舌略紫淡,脉弦细.阅前数位医生所施之方,多予以疏肝理气或健脾和胃理气之方药。后询问病人大便,病人述每日大便约2～3 次,便质不甚稀但仍不爽快,再问有否便后肛门及小腹下坠感,病人连连称是,笔者感悟病人临床可能曾有肝郁之症,但现证应属中气下陷为主证,并给病人检查胃肠的钡餐X线检查,有轻度胃扩张和钡剂通过缓慢,可确认病人存在糖尿病性胃麻痹,诊断消渴病并发胃缓,证属脾虚胃弱,清气下陷。治则宜健脾升提为主,兼疏肝益阴。选方用七味白术散合升陷汤加减：黄芪35g 陈皮12g升麻7g 柴胡10g 桔梗15g 知母15g 太子参25g 白术20g 茯苓15g 木香10g 白芍25g,4剂,水煎日二分服。二诊：2000年1月7日，病人诉服前方四付后, 数月来首次觉脘腹较为畅感,肛门及小腹坠感基本消失,但仍时感乏力,情绪较易急躁,咽干,病情向瘥,仍以健脾升清为主,疏肝益阴为辅,调方如下：当归15g 白芍25g 太子参25g 白术20g 茯苓15g 枳壳25g 白梅花15g 甘草7g 枇杷叶15g 紫菀25g 姜黄15g,7剂,水煎日二次分服。病人服前方后,心烦咽干等症状均显著缓解,体力明显增强。舌略紫,苔薄白,脉弦滑。血糖稳定。续用前方加减1月,以巩固疗效。
刘xx,男,46岁,工人。1998年5月8日初诊，病人有糖尿病史约17年,使用胰岛素史亦近10年,血糖控制于7～10mmol/L左右。病人此次就诊主因并发出现顽固腹泻或便溏约1年余,曾服大量中西医药物,病情仍未能控制,近数月来病情进一步加重,以致严重时不能自行控制大便,尤其多于后半夜自遗大便,为此已经数月未能安寐,痛苦异常,曾检查血、便常规、肠镜等,未发现明显的阳性指征。近日又觉加重而来就诊。病人形体消瘦,面色黯而无华,神疲懒言, 动则气短不续,自诉四肢及周身乏力因重,纳谷不香,食后腹胀,便溏,近日几乎每夜后半夜只要一旦入睡,便遗大便于床上,病人为避免便床,彻底不眠,图后半夜前争取排完大便再入睡,但往往在疲惫不堪的等待中昏昏入睡,并于睡后不久即大便自遗。舌暗质嫩, 苔少而干,脉沉细。再查肠道X线检查,存在肠道蠕动的减慢。诊断消渴病并发泄泻(糖尿病性腹泻),辩证：脾虚湿泄, 治则：健脾渗湿止泄,方药选参苓白术散加减：党参20g 茯苓20g 白术25g 扁豆25g 陈皮15g 山药25g 甘草10g 莲子肉20g 砂仁10g 苡仁25g 桔梗15g 黄芪25g 仙灵脾25g 诃子肉10g,7剂,水煎日二次分服。5月15日二诊：病人诉服上方后觉较前略有劲,但溏便和遗便同前,时有下腹部的冷痛,疑病变寒热错杂,脾胃不和,更方以乌梅丸加减,处方如下：细辛5g 桂枝10g 党参15g 附子10g 秦艽15g 干姜10g 黄连10g 黄柏15g 当归15g 诃子肉10g 仙灵脾25g 甘草10,7剂,水煎日二次分服。5月22日三诊：病人服前方后,自觉病情似一度好转,便旋即如旧,重理中焦不愈,是否病在下焦脾肾。治以赤石脂禹余粮汤合四神丸及理中汤加减：赤石脂24g 禹余粮18g 肉豆蔻10g 党参15g 白术15g 茯苓15g 陈皮10g 甘草10g 巴戟15g 补骨脂25g,7剂,水煎日分二次分服。5月29日四诊：病人诉服前方后,大便次数较前减少,且夜间遗便量有所减少,余症状无明显变化。舌质紫嫩,苔薄白而干,脉沉.可见病情已成滑脱之势,治宜固涩下焦,补虚温中,方选桃花汤加减：赤石脂50g 茯苓30g 干姜15g 梗米60g (药源困难可以山药代之) 禹余粮20g 党参20g 仙灵脾35g 补骨脂25g,7剂,水煎日二次分服。6月5日：病人服此方至5剂时,未遗大便,效不更方,续以该方化裁治疗月余,病人夜间不遗便,精神状态好转。
李xx,女,58岁,退休职员。1998年12月28日初诊。病人有糖尿病史5年余,平时服用少量优降糖、降糖灵类药物,血糖维持尚可,近月来经常稀便,次数2～3次/日，未予注意,周余前在外用餐后次日起出现腹痛而泄,日泄3～6次,伴有里急后重,泻下不爽,大便粘滞臭秽,肛门灼热下坠,就诊时上述症状略有减轻,仍日泄3～4次,形体尚可,并伴尿赤,口干多饮,头沉乏力,舌质红,苔黄腻,脉滑数。餐后血糖：11.8mmol/L。诊断为消渴病并发泄泻，证属饮食不洁,蕴酿湿热,内伤脾胃以致脾虚气滞，兼挟湿热下注。治则：清利湿热，理气健脾，兼顾阴津。方选葛根芩连合白头翁汤加减：葛根25g 黄芩15g 黄莲12g 白头翁25g 秦皮15g 马齿苋25g 苡仁25g 藿香10g 扁豆20g 沙参15g 太子参20g 白梅花15g,4剂,水煎日分次分服。口服西药更为美吡达。1999年1月10日二诊：病人服前方四付后,大便次数减至2～3次,里急后重,门灼热等湿热下注症状基本消失,因此自行按原方再四付,现大致恢复至诊前的程度,并觉腹胀,口干,舌质略紫,苔薄白,脉沉滑。FBG:8.2 mm/L。证属脾虚兼湿,方选七味白术散加味：太子参25g 茯苓15g 白术20g 甘草7g 葛根25g 藿香12g 木香7g 玄参20g 苍术15g 丹参25g 知母15g 花粉30g 郁金12g ,7剂,水煎日二次分服。1月18日三诊，药后腹胀,便稀次数多等症状消失,反而时有轻度便秘,偶二日一行,尚觉体乏,咽干。舌淡红，苔白而干，脉细濡。病势已去,气阴不足之本尚存,去掉西药,以益气养阴以复其元气。处方如下：枸杞15g 女贞子15g 石斛15g 肉苁蓉15g 山萸肉15g 麦冬12g 五味子15g 黄芪20g 太子参15g 甘草7g 生地15g 砂仁6g,7剂,水煎日二次分服。1月25日四诊：病人诉自觉症状基本消失,大便正常,状态良好。FBG:6.7 mm/L。后调理2月,2年后都未复发.
越xx,老干部,女,就诊日期2000年1月3日。病人有消渴病史15年,近期口服美吡达维持血糖在6～7mmol/L。近一年来经常纳呆,食后脘腹胀闷,大便不爽,近3个月来,小腹胀满,食后及每至傍晚尤甚,自认为是因服降糖西药所致,减剂量服而仍未缓,后又服近月余中药,仍未获缓解,转至笔者处诊治。初诊：病人心烦易怒,诉小腹胀满,每至傍晚加重,纳呆乏力,形体消瘦,舌略紫淡,脉弦细.阅前数位医生所施之方,多予以疏肝理气或健脾和胃理气之方药。后询问病人大便,病人述每日大便约2～3 次,便质不甚稀但仍不爽快,再问有否便后肛门及小腹下坠感,病人连连称是,笔者感悟病人临床可能曾有肝郁之症,但现证应属中气下陷为主证,并给病人检查胃肠的钡餐X线检查,有轻度胃扩张和钡剂通过缓慢,可确认病人存在糖尿病性胃麻痹,诊断消渴病并发胃缓,证属脾虚胃弱,清气下陷。治则宜健脾升提为主,兼疏肝益阴。选方用七味白术散合升陷汤加减：黄芪35g 陈皮12g升麻7g 柴胡10g 桔梗15g 知母15g 太子参25g 白术20g 茯苓15g 木香10g 白芍25g,4剂,水煎日二分服。二诊：2000年1月7日，病人诉服前方四付后, 数月来首次觉脘腹较为畅感,肛门及小腹坠感基本消失,但仍时感乏力,情绪较易急躁,咽干,病情向瘥,仍以健脾升清为主,疏肝益阴为辅,调方如下：当归15g 白芍25g 太子参25g 白术20g 茯苓15g 枳壳25g 白梅花15g 甘草7g 枇杷叶15g 紫菀25g 姜黄15g,7剂,水煎日二次分服。病人服前方后,心烦咽干等症状均显著缓解,体力明显增强。舌略紫,苔薄白,脉弦滑。血糖稳定。续用前方加减1月,以巩固疗效。
刘xx,男,46岁,工人。1998年5月8日初诊，病人有糖尿病史约17年,使用胰岛素史亦近10年,血糖控制于7～10mmol/L左右。病人此次就诊主因并发出现顽固腹泻或便溏约1年余,曾服大量中西医药物,病情仍未能控制,近数月来病情进一步加重,以致严重时不能自行控制大便,尤其多于后半夜自遗大便,为此已经数月未能安寐,痛苦异常,曾检查血、便常规、肠镜等,未发现明显的阳性指征。近日又觉加重而来就诊。病人形体消瘦,面色黯而无华,神疲懒言, 动则气短不续,自诉四肢及周身乏力因重,纳谷不香,食后腹胀,便溏,近日几乎每夜后半夜只要一旦入睡,便遗大便于床上,病人为避免便床,彻底不眠,图后半夜前争取排完大便再入睡,但往往在疲惫不堪的等待中昏昏入睡,并于睡后不久即大便自遗。舌暗质嫩, 苔少而干,脉沉细。再查肠道X线检查,存在肠道蠕动的减慢。诊断消渴病并发泄泻(糖尿病性腹泻),辩证：脾虚湿泄, 治则：健脾渗湿止泄,方药选参苓白术散加减：党参20g 茯苓20g 白术25g 扁豆25g 陈皮15g 山药25g 甘草10g 莲子肉20g 砂仁10g 苡仁25g 桔梗15g 黄芪25g 仙灵脾25g 诃子肉10g,7剂,水煎日二次分服。5月15日二诊：病人诉服上方后觉较前略有劲,但溏便和遗便同前,时有下腹部的冷痛,疑病变寒热错杂,脾胃不和,更方以乌梅丸加减,处方如下：细辛5g 桂枝10g 党参15g 附子10g 秦艽15g 干姜10g 黄连10g 黄柏15g 当归15g 诃子肉10g 仙灵脾25g 甘草10,7剂,水煎日二次分服。5月22日三诊：病人服前方后,自觉病情似一度好转,便旋即如旧,重理中焦不愈,是否病在下焦脾肾。治以赤石脂禹余粮汤合四神丸及理中汤加减：赤石脂24g 禹余粮18g 肉豆蔻10g 党参15g 白术15g 茯苓15g 陈皮10g 甘草10g 巴戟15g 补骨脂25g,7剂,水煎日分二次分服。5月29日四诊：病人诉服前方后,大便次数较前减少,且夜间遗便量有所减少,余症状无明显变化。舌质紫嫩,苔薄白而干,脉沉.可见病情已成滑脱之势,治宜固涩下焦,补虚温中,方选桃花汤加减：赤石脂50g 茯苓30g 干姜15g 梗米60g (药源困难可以山药代之) 禹余粮20g 党参20g 仙灵脾35g 补骨脂25g,7剂,水煎日二次分服。6月5日：病人服此方至5剂时,未遗大便,效不更方,续以该方化裁治疗月余,病人夜间不遗便,精神状态好转。
李xx,女,58岁,退休职员。1998年12月28日初诊。病人有糖尿病史5年余,平时服用少量优降糖、降糖灵类药物,血糖维持尚可,近月来经常稀便,次数2～3次/日，未予注意,周余前在外用餐后次日起出现腹痛而泄,日泄3～6次,伴有里急后重,泻下不爽,大便粘滞臭秽,肛门灼热下坠,就诊时上述症状略有减轻,仍日泄3～4次,形体尚可,并伴尿赤,口干多饮,头沉乏力,舌质红,苔黄腻,脉滑数。餐后血糖：11.8mmol/L。诊断为消渴病并发泄泻，证属饮食不洁,蕴酿湿热,内伤脾胃以致脾虚气滞，兼挟湿热下注。治则：清利湿热，理气健脾，兼顾阴津。方选葛根芩连合白头翁汤加减：葛根25g 黄芩15g 黄莲12g 白头翁25g 秦皮15g 马齿苋25g 苡仁25g 藿香10g 扁豆20g 沙参15g 太子参20g 白梅花15g,4剂,水煎日分次分服。口服西药更为美吡达。1999年1月10日二诊：病人服前方四付后,大便次数减至2～3次,里急后重,门灼热等湿热下注症状基本消失,因此自行按原方再四付,现大致恢复至诊前的程度,并觉腹胀,口干,舌质略紫,苔薄白,脉沉滑。FBG:8.2 mm/L。证属脾虚兼湿,方选七味白术散加味：太子参25g 茯苓15g 白术20g 甘草7g 葛根25g 藿香12g 木香7g 玄参20g 苍术15g 丹参25g 知母15g 花粉30g 郁金12g ,7剂,水煎日二次分服。1月18日三诊，药后腹胀,便稀次数多等症状消失,反而时有轻度便秘,偶二日一行,尚觉体乏,咽干。舌淡红，苔白而干，脉细濡。病势已去,气阴不足之本尚存,去掉西药,以益气养阴以复其元气。处方如下：枸杞15g 女贞子15g 石斛15g 肉苁蓉15g 山萸肉15g 麦冬12g 五味子15g 黄芪20g 太子参15g 甘草7g 生地15g 砂仁6g,7剂,水煎日二次分服。1月25日四诊：病人诉自觉症状基本消失,大便正常,状态良好。FBG:6.7 mm/L。后调理2月,2年后都未复发.