糖尿病性骨质疏松
骨质疏松是常见的骨代谢疾病,是指导致单位容积内的骨质含量降低，骨矿成分、骨基质等比例减少,使骨的结构和功能发生变化,且伴有周身骨骼疼痛，易发生骨折的疾病。糖尿病性骨质疏是由于胰岛素不足或作用欠佳起糖、脂肪、蛋白质及矿物质代谢紊乱,影响骨组织代谢及调钙激素或因子失衡所致。糖尿病性骨质疏松,从中医学角度认识可归纳到消渴病并发“骨痿、骨枯、骨极、腰痛”等病的范畴。中医古籍虽无消渴病并发骨病的病名,但已有了相关的认识,如《杂病源流犀烛·三消源流》中就有“有肾消大渴便数……腰膝痛者”的类似描述,并强调肾在本病病机和治疗中的重要地位,如《丹溪心法·消渴四十六》篇中更有“肾虚受之,骨节酸痛,精走髓空”之记载,形象地阐述了骨病的病机。并得以后世学者所不断充实和完善。
孙xx,女，52岁,教师。1999年1月26日初诊。病人有糖尿病史近8余年,血糖时有波动,但最近改拜糖苹配美吡达口服后,控制较好。近半年来病人经常感觉双肢酸痛,甚则牵涉腰痛,因怀疑腰椎病变,而行腰椎的X光检查,除轻度骨质增生外,未见明显的神经受压的证据,近日因自觉症状更为明显而就诊。就诊时病人一般状态尚可, 诉现双下肢不仅酸痛,以酸为主而且觉得有沉重感,伴有晕眩,口干心烦,大便秘。舌暗红,苔薄黄而干,脉沉缓。经查肌电图示神经感觉和运动功能大至正常,正值笔者所在医院引进骨密度测定仪,即予检查,结果示中度降低；FBG:5.6. mm/L。诊断消渴病并发骨痿(糖尿病性骨质疏松),辩证：肝肾阴虚。治则：滋补肝肾,添精益髓。方以健步虎潜汤加减：熟地30g 知母25g 白芍25g 鳖甲20g 当归15g 狗脊25g 杜仲20g 木瓜20g 黄柏12g 干姜7g 陈皮10g 锁阳15g 牛膝20,7剂,水煎日分二次服。2月23日二诊：服药后症状明显缓解,效不更方,续予前方7剂。3月15日三诊：病人在服完第二个7剂后,症状基本消失而停药。因春节较劳累,再度引起腰腿轻度酸乏,右下肢外侧麻木,足背疼痛,仍伴乏力口干,烦热.先到外科诊查,诊为右足局部有腱鞘炎,此外,右下肢麻木不排除神经病变的可能,辩证考虑骨痿兼痹,调方如下：黄柏15g 生熟地各15g 鸡血藤25g 陈皮10g 知母20g 当归12g 桂枝10g 葛根25g 牛膝20g 苍术20g 威灵仙15g 丹皮15g 白芍25g,7剂,水煎日分二次服。3月30日四诊：前方服后病人前述诸症状均明显缓解,血糖维持稳定。嘱病人 再调理1个月,一年后病人复查骨密度,结果明显好转。
李xx,男,56岁,1997年12月3日初诊。病人确诊糖尿病史6年,口服降糖药物控制血糖,血糖水平维持8 mm/L左右。但病人经常出现尿路感染,伴轻度下肢浮肿,近期常觉双胯酸痛而来就诊。就诊时病人觉双胯酸痛,并又出现尿频尿急伴尿道微灼热感,夜尿2～3次,寐差多梦。舌质淡红略紫,苔白微腻,脉沉缓。查尿常规示: WBC：11×10/L ,微量尿蛋白: 36mg/24h。因怀疑有否股骨头的问题,而行双侧股骨头X线检查,示股骨头皮质正常,但显示骨质变疏松。诊断：消渴病并发骨痿、淋证(糖尿病性骨疏松、尿路感染) 。辩证：肝脾肾不足,兼湿热。治则：益肾养肝,健脾通络,兼清湿热。方选白茯苓丸化裁：茯苓20g 黄连10g 萆解15g 花粉25g 党参20g 丹参20g 熟地25g 覆盆子20g 蛇床子15g 鸡内金20g 石斛15g 威灵仙15g 仙灵脾20g 甘草7g,7剂,水煎日二次分服。12月10二诊：服前方后尿频急特别是夜尿频繁症状基本消失,双下肢浮肿亦消,但觉双胯酸痛缓解不显,且近因家事致心情抑郁,口干微苦,时烦躁善悲欲哭。舌红,苔少而干，脉沉濡。自测血糖(自备美国强生测力糖仪)为8.1 mm/L。病证湿热得清，然口干苦，烦躁善悲，证转肝虚内生郁热,肾虚仍存,治以随证调方：当归15g 白芍25g 柴胡10g茯苓15g 白术15g 薄荷12g 丹皮15g 栀子10g 生地30g 山萸肉15g 山药15g 泽泻15g 首乌20g 黄芩15g 百合20g 麦芽15g,7剂,水煎日二次分服。12月26日三诊：病人自诉服前方后口苦咽干,心烦善悲欲哭等症状基本消失,而且觉双胯酸痛感亦显缓,因此自行停药近十余日,近因步行及体力活动较多,自觉双胯酸痛仍时发作,病人因其所若,自行于他院行骨密度测定检查,结果示骨密度重度降低。查舌红,苔少而干,脉细。证与前证相同,仍与前方化裁治疗。1998年2月11日四诊：病人于春节后再发双胯酸沉,伴下肢软弱,余无明显不适,已示病人精不足,治宜重补其精,更方如下：炙龟板15g 熟地 35g山萸肉15g 山药15g 茯苓15g 黄柏15g 知母20g 牛膝15g 威灵仙15g 川断25g 寄生25g 补骨脂15g 女贞子15g 旱莲草15g,7剂,水煎日分二次服。2月20日五诊：此方服后病人自觉双胯酸沉，双下肢无力感缓解较明显,偶有下肢后侧筋脉拘紧感。舌略紫,苔白, 脉沉弱。方证相符，续予调方如下：炙龟板15g 熟地30g 山萸肉15g 山药15g 茯苓15g 黄柏15g 知母25g 牛膝15g 威灵仙15g 仙灵脾15g 寄生25g 甘草10g 木瓜20g白芍25g,7剂,水煎日二次分服。3月2日六诊：病人服前方后,双胯酸沉,筋脉拘紧感基本消失,尚时感乏力,特别是四肢沉弱。舌略暗,苔白, 脉沉缓。FBG:7.2mm/L。证属肝肾得补,元气尚弱,随证更方如下：枸杞15g 菟丝子15g 石斛15g 肉苁蓉15g 山萸肉15g麦冬15g 花粉20g 五味子15g 黄芪25g 党参15g 生地20g 砂仁7g 甘草10,7剂,水煎日二次分服。3月10日再诊：病人服前方后,自觉症状基本消失,嘱病人 饮食调理,一直健康.
张xx,75岁,女,1998年11月11日初诊。病人确诊糖尿病史近10年,胰岛素治疗史4年,现每日用量(普通胰岛素)65单位,血糖控制在8～11mm/L之间。近二年病人又发现患有颈椎病,以牵引按摩等治疗好转,但仍时有反复而就诊。就诊时诉近来常觉腰膝酸痛,颈部不适甚则是头晕，肢体痿弱无力,夜尿频,纳呆脘满,食后尤甚,时有便溏,气短乏力,下肢不温,舌质淡紫略胖有齿良,苔白润,脉沉细。诊断考虑消渴病合并颈椎病,证属脾肾两虚。治则温补脾肾,益精养血。方选桂附八味丸加减：熟地35g 山萸肉15g 山药15g 茯苓15g 丹皮15g 泽泻15g 肉桂10g 炮附子7g 鹿胶15g 杜仲20g 仙灵脾25g 肉苁蓉15g 黄芪25g ,7剂,水煎日二次分服。11月18日二诊：药后腰膝酸痛,下肢不温，夜尿频等症状缓解,但仍感头晕乏力,腰膝酸沉,颈板不适,并诉头晕与体位有一定的关系,近又添右侧肢体麻木,舌质紫暗,苔白润,脉滑细。经检查骨密度确诊有中度下降,颈椎骨质增生,椎间隙变窄。FBG:8.6mm/L。二次诊断消渴病发骨痿、 眩晕(糖尿病性骨质疏松、颈椎病) 。辩证：肾脾两虚,清阳不升.治则：补肾健脾,升清和络。遣方如下：葛根20g 丹参25g 龟板15g太子参25g 枸杞15g 鹿胶15g 肉桂10g 熟地25g 女贞子15g 旱莲草15g 黄芪30g 丹皮15g,7剂,水煎日二次分服。11月25日三诊：服此方后头晕乏力,腰膝酸痛等症状明显缓解,,颈部肌肉仍觉不适,以紧感为主,治疗须上下兼顾,调方如下：葛根15g 丹参25g 龟板15g 太子参25g 枸杞15g 鹿胶15g 肉桂10g 熟地25g 女贞子15g 旱莲草15g 木瓜20g 白芍25g 甘草10g 桑枝15g 姜黄15g ,7剂,水煎日二次分服。12月22日四诊：病人服用前方后,前述症状明显缓解,FBG:6.3mm/L。停用药后,改服自制温阳润燥,化瘀通络之粉剂,维持较长时间病情稳定,后又重新检查骨密度,较前明显好转。
孙xx,女，52岁,教师。1999年1月26日初诊。病人有糖尿病史近8余年,血糖时有波动,但最近改拜糖苹配美吡达口服后,控制较好。近半年来病人经常感觉双肢酸痛,甚则牵涉腰痛,因怀疑腰椎病变,而行腰椎的X光检查,除轻度骨质增生外,未见明显的神经受压的证据,近日因自觉症状更为明显而就诊。就诊时病人一般状态尚可, 诉现双下肢不仅酸痛,以酸为主而且觉得有沉重感,伴有晕眩,口干心烦,大便秘。舌暗红,苔薄黄而干,脉沉缓。经查肌电图示神经感觉和运动功能大至正常,正值笔者所在医院引进骨密度测定仪,即予检查,结果示中度降低；FBG:5.6. mm/L。诊断消渴病并发骨痿(糖尿病性骨质疏松),辩证：肝肾阴虚。治则：滋补肝肾,添精益髓。方以健步虎潜汤加减：熟地30g 知母25g 白芍25g 鳖甲20g 当归15g 狗脊25g 杜仲20g 木瓜20g 黄柏12g 干姜7g 陈皮10g 锁阳15g 牛膝20,7剂,水煎日分二次服。2月23日二诊：服药后症状明显缓解,效不更方,续予前方7剂。3月15日三诊：病人在服完第二个7剂后,症状基本消失而停药。因春节较劳累,再度引起腰腿轻度酸乏,右下肢外侧麻木,足背疼痛,仍伴乏力口干,烦热.先到外科诊查,诊为右足局部有腱鞘炎,此外,右下肢麻木不排除神经病变的可能,辩证考虑骨痿兼痹,调方如下：黄柏15g 生熟地各15g 鸡血藤25g 陈皮10g 知母20g 当归12g 桂枝10g 葛根25g 牛膝20g 苍术20g 威灵仙15g 丹皮15g 白芍25g,7剂,水煎日分二次服。3月30日四诊：前方服后病人前述诸症状均明显缓解,血糖维持稳定。嘱病人 再调理1个月,一年后病人复查骨密度,结果明显好转。
李xx,男,56岁,1997年12月3日初诊。病人确诊糖尿病史6年,口服降糖药物控制血糖,血糖水平维持8 mm/L左右。但病人经常出现尿路感染,伴轻度下肢浮肿,近期常觉双胯酸痛而来就诊。就诊时病人觉双胯酸痛,并又出现尿频尿急伴尿道微灼热感,夜尿2～3次,寐差多梦。舌质淡红略紫,苔白微腻,脉沉缓。查尿常规示: WBC：11×10/L ,微量尿蛋白: 36mg/24h。因怀疑有否股骨头的问题,而行双侧股骨头X线检查,示股骨头皮质正常,但显示骨质变疏松。诊断：消渴病并发骨痿、淋证(糖尿病性骨疏松、尿路感染) 。辩证：肝脾肾不足,兼湿热。治则：益肾养肝,健脾通络,兼清湿热。方选白茯苓丸化裁：茯苓20g 黄连10g 萆解15g 花粉25g 党参20g 丹参20g 熟地25g 覆盆子20g 蛇床子15g 鸡内金20g 石斛15g 威灵仙15g 仙灵脾20g 甘草7g,7剂,水煎日二次分服。12月10二诊：服前方后尿频急特别是夜尿频繁症状基本消失,双下肢浮肿亦消,但觉双胯酸痛缓解不显,且近因家事致心情抑郁,口干微苦,时烦躁善悲欲哭。舌红,苔少而干，脉沉濡。自测血糖(自备美国强生测力糖仪)为8.1 mm/L。病证湿热得清，然口干苦，烦躁善悲，证转肝虚内生郁热,肾虚仍存,治以随证调方：当归15g 白芍25g 柴胡10g茯苓15g 白术15g 薄荷12g 丹皮15g 栀子10g 生地30g 山萸肉15g 山药15g 泽泻15g 首乌20g 黄芩15g 百合20g 麦芽15g,7剂,水煎日二次分服。12月26日三诊：病人自诉服前方后口苦咽干,心烦善悲欲哭等症状基本消失,而且觉双胯酸痛感亦显缓,因此自行停药近十余日,近因步行及体力活动较多,自觉双胯酸痛仍时发作,病人因其所若,自行于他院行骨密度测定检查,结果示骨密度重度降低。查舌红,苔少而干,脉细。证与前证相同,仍与前方化裁治疗。1998年2月11日四诊：病人于春节后再发双胯酸沉,伴下肢软弱,余无明显不适,已示病人精不足,治宜重补其精,更方如下：炙龟板15g 熟地 35g山萸肉15g 山药15g 茯苓15g 黄柏15g 知母20g 牛膝15g 威灵仙15g 川断25g 寄生25g 补骨脂15g 女贞子15g 旱莲草15g,7剂,水煎日分二次服。2月20日五诊：此方服后病人自觉双胯酸沉，双下肢无力感缓解较明显,偶有下肢后侧筋脉拘紧感。舌略紫,苔白, 脉沉弱。方证相符，续予调方如下：炙龟板15g 熟地30g 山萸肉15g 山药15g 茯苓15g 黄柏15g 知母25g 牛膝15g 威灵仙15g 仙灵脾15g 寄生25g 甘草10g 木瓜20g白芍25g,7剂,水煎日二次分服。3月2日六诊：病人服前方后,双胯酸沉,筋脉拘紧感基本消失,尚时感乏力,特别是四肢沉弱。舌略暗,苔白, 脉沉缓。FBG:7.2mm/L。证属肝肾得补,元气尚弱,随证更方如下：枸杞15g 菟丝子15g 石斛15g 肉苁蓉15g 山萸肉15g麦冬15g 花粉20g 五味子15g 黄芪25g 党参15g 生地20g 砂仁7g 甘草10,7剂,水煎日二次分服。3月10日再诊：病人服前方后,自觉症状基本消失,嘱病人 饮食调理,一直健康.
张xx,75岁,女,1998年11月11日初诊。病人确诊糖尿病史近10年,胰岛素治疗史4年,现每日用量(普通胰岛素)65单位,血糖控制在8～11mm/L之间。近二年病人又发现患有颈椎病,以牵引按摩等治疗好转,但仍时有反复而就诊。就诊时诉近来常觉腰膝酸痛,颈部不适甚则是头晕，肢体痿弱无力,夜尿频,纳呆脘满,食后尤甚,时有便溏,气短乏力,下肢不温,舌质淡紫略胖有齿良,苔白润,脉沉细。诊断考虑消渴病合并颈椎病,证属脾肾两虚。治则温补脾肾,益精养血。方选桂附八味丸加减：熟地35g 山萸肉15g 山药15g 茯苓15g 丹皮15g 泽泻15g 肉桂10g 炮附子7g 鹿胶15g 杜仲20g 仙灵脾25g 肉苁蓉15g 黄芪25g ,7剂,水煎日二次分服。11月18日二诊：药后腰膝酸痛,下肢不温，夜尿频等症状缓解,但仍感头晕乏力,腰膝酸沉,颈板不适,并诉头晕与体位有一定的关系,近又添右侧肢体麻木,舌质紫暗,苔白润,脉滑细。经检查骨密度确诊有中度下降,颈椎骨质增生,椎间隙变窄。FBG:8.6mm/L。二次诊断消渴病发骨痿、 眩晕(糖尿病性骨质疏松、颈椎病) 。辩证：肾脾两虚,清阳不升.治则：补肾健脾,升清和络。遣方如下：葛根20g 丹参25g 龟板15g太子参25g 枸杞15g 鹿胶15g 肉桂10g 熟地25g 女贞子15g 旱莲草15g 黄芪30g 丹皮15g,7剂,水煎日二次分服。11月25日三诊：服此方后头晕乏力,腰膝酸痛等症状明显缓解,,颈部肌肉仍觉不适,以紧感为主,治疗须上下兼顾,调方如下：葛根15g 丹参25g 龟板15g 太子参25g 枸杞15g 鹿胶15g 肉桂10g 熟地25g 女贞子15g 旱莲草15g 木瓜20g 白芍25g 甘草10g 桑枝15g 姜黄15g ,7剂,水煎日二次分服。12月22日四诊：病人服用前方后,前述症状明显缓解,FBG:6.3mm/L。停用药后,改服自制温阳润燥,化瘀通络之粉剂,维持较长时间病情稳定,后又重新检查骨密度,较前明显好转。