见热攻热，不知除湿，不知经络，久治不效,吴××，女，29岁。发热汗出，关节肿痛半年多。医诊风湿热。先予西药治疗4个多月不效，后又配合中药清热解毒，滋阴清热、清热凉血等药2个多月仍不效。细审其证，发热汗出，体温38．9℃，疲乏无力，膝、踝、肘、腕、肩关节红肿热痛，行动不便，面色萎黄，舌苔灰，脉滑数。综合脉证，思之：关节肿痛者，湿热也；脉滑数者，痰热也。综合脉证，乃风湿热痹之痰热较盛证也。治宜清热通络，化痰除湿。处方：防己15g杏仁15g滑石15g连翘10g栀子10g生薏米15g半夏10g蚕砂10g赤小豆10g片姜黄6g海桐皮6g。服药2剂，发热汗出好转，体温38cc，继服10剂，体温正常，发热汗出消失，关节肿痛亦明显消退，又服10剂，诸证全失，查血沉亦恢复正常，后果愈。某医云：既为风湿热，何用祛风除湿清热而热不减?既见汗出身热何用白虎、银翘而热更炽?答曰：此证乃湿痰胶滞生热，热迫津出之证，前用祛风除湿而过散，后用白虎、银翘虽凉之有余，而化痰除湿不足。今用吴塘宣痹汤取效者，在于其用防己急走经络之湿，杏仁开肺气化痰湿，连翘清气分之湿热，赤小豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，栀子肃肺而泻湿中之热，薏米淡渗除挛痹，半夏化痰利气，蚕砂化浊道之清气，片姜黄、海桐皮宣络而止痛。
    但知祛邪，不知正虚，散风伤气，除湿伤阴，久不得治，薛××，女，55岁。两膝肿痛，发热汗出3个月。医诊风湿热。先用西药治疗2个多月不效，后配中药祛风除湿清热而痛、汗均甚。细审其证，发热汗出，体温38℃，两膝肿痛，疲乏无力，舌苔灰白，脉虚大滑数。综合脉证，思之：脉虚大者，气阴俱虚也；滑数者，痰热也。关节肿痛者，湿热也。治宜补气养阴，除湿清热。处方：黄芪15g当归6g麦冬10g党参10g五味子10g石斛10g黄柏10g苍术10g川牛膝10g。服药7剂，汗出发热均减，精神增加，继服20剂，关节肿痛、发热汗出均消失，又服20剂，愈。某医云：既为风湿热，何用祛风除湿清热而病剧?答曰：本病脉大，正虚邪实，且以正虚为主，故只可重用扶正，不可重用除邪以伤正也。
    固于风湿，不管兼证，久久郁甚，风从内生,苏××，女，21岁。9个月前，在劳动的过程中，突然发热全身疼痛，其后日渐加重。经查血沉30毫米/小时，抗“O”阳性，诊为风湿性关节炎。先用西药治疗3个月不效。后又改请中医以除湿散风药治疗6个月，不但不效，反见加重。细审其证，纳呆食减，胸满心烦，头晕失眠，神情抑郁，易哭，全身关节疼痛，舌苔白，脉沉。综合脉证，思之：此虽有风寒湿邪，然以肝郁气滞，郁而化风为主。故当以疏肝理气以治。处方：柴胡10g枳壳10g白芍10g甘草10g香橼10g佛手10g黄芩6g玫瑰花10g代代花10g合欢花15g。先用开水浸泡半小时，再置火上煎煮10分钟即可。服药4剂，诸证均减；继服40剂，诸证尽失，愈。
     但知祛风除湿，不知伤血损阴，追虚逐实，血气难复;沈××，女，30岁。产后关节疼痛10个月。医诊风湿性关节炎。始以西药治之，疼痛不但不减，反而出现胃痛，恶心呕吐，头晕头痛。继而又请中医治疗。虽然胃痛，恶心呕吐消失，但却出现汗出加剧。特别是近2个月来，指、趾、踝、腕、肘、膝、肩、颈项关节都痛，屈伸关节困难，行动不便，且汗出很多，疲乏无力，口舌干燥。细审其所用之药除西药外，中药多为祛风散寒除湿之剂。舌苔白，脉沉弦细。综合脉证，思之：此病发于产后，又久用祛风除湿之剂治疗以伤阴血。经云：肝主筋，肝藏血，诸筋者皆会于节。肝血不足，筋失所养，故关节不利而痛。治宜养血理筋，佐以祛风除湿清热。处方：秦艽5g羌活3g独活3g生地40g熟地15g防风4g川芎10g白芷3g细辛1g生石膏15g当归12g白芍12g茯苓6g甘草10g白术12g。服药2剂，疼痛好转，精神增加。某医云：此方祛风湿药竟如此之小，怎能治病。乃将上方中之羌活、独活、防风、白芷加至10g细辛增至3g。服药3剂，疼痛加剧。又邀余诊。审其脉同上。乃再将羌、独、防、芷改为1．5g细辛1g加当归、白芍至15g。服药20剂，疼痛消失。乃嘱其再服2周，后果愈。患者云：何用药均同，而一方病愈，一方加剧?答曰：本病乃阴血不足为主，故祛风湿药尤当慎用也，否则血更虚而疼痛加剧，细读东垣之治内伤诸方风药均量微而效宏即在此也。
    见病治病，不知随证，岂能得愈,阮××，女，35岁。人工流产后指、腕、肘关节疼痛2个多月。医诊风湿性关节炎。先用西药治疗1个多月无效，后又请中医予祛风除湿止痛药而更剧。细审其证，除指、腕、肘关节疼痛外，并见头痛，畏风，胸满心烦，舌苔白，脉沉弦。综合脉证，思之：胸满心烦，脉沉弦者，肝郁血虚也。治以养血疏肝。处方：柴胡10g当归10g白芍15g白术10g甘草10g生姜3g薄荷3g丝瓜络6g桑枝30g。服药6剂，头痛、畏风，胸满心烦，头痛俱减，关节疼痛稍减，舌苔白，脉弦细数。综合脉证思之：此肝郁稍减，而血虚风湿之证为著也。治宜养血清热，祛风除湿。处方：秦艽3g羌活3g独活3g防风3g川芎10g白芷3g细辛1g黄芩10g生地30g熟地15g生石膏10g当归10g白芍15g茯苓10g甘草10g白术10g。服药4剂，关节疼痛明显好转。但服至6剂时，关节疼又剧，脉沉弦小数。综合脉证，思之：此肝郁血虚也。复予养血疏肝方6剂，疼痛始减，继又不减。再予养血清热，祛风除湿方6剂。其后凡见肝郁即予养血疏肝，但见关节疼痛，即予养血清热，祛风除湿。共服40剂，果愈。某医云：为何经常改变方药?答曰：病情复杂而多经误治者，必须根据发病情况的主次而及时改变治法，正如仲景《伤寒论》所说：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
    久病痼疾，不审脉象，但用药饵，焉能取效洛××，女，38岁。在7个多月以前的一次洗衣服过程中，突然发现手痛难忍，皮肤颜色变为紫黯，休息1个多小时以后疼痛才消失，皮肤颜色恢复正常。其后两手一遇冷就变得青紫疼痛。为此先后在某院住院5个多月，诊为雷诺病。除先后采用了西药、针灸等进行治疗外，还内服了活血通阳的中药120剂，但至今不但没有减轻，反而更加严重。细审其证，除两手遇冷紫黯疼痛外，并有两臂疼痛酸困，头晕乏力，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，思之：脉濡缓者，乃气阴两虚，痰郁气结之脉也。拟用补气养阴，理气化痰为方。竹茹10g枳实10g半夏10g陈皮10g茯苓10g甘草10g菖蒲10g远志10g黄芪15g当归6g麦冬10g党参10g五味子10g。服药12剂，头晕臂痛，手指冷痛好转；继服40剂后，虽反复用冷水洗衣亦无任何痛苦；又服20剂，愈。
    马xx，男，59岁，1987年8月19日诊.主诉左足背红肿热痛3天，有类似发作史，间歇期渐渐缩短，症状次第加重.查血尿酸值981.48611mol/L，血白细胞正常·舌红苔薄，脉滑。用镇痛消风汤(A18/0/2/10车前子15-20g秦艽、威灵仙、川牛膝、忍冬藤、地龙各12g黄柏、山慈菇各10g甘草6g，车前子用20g)加玄胡12g滑石15g，3剂后局部肿痛明显缓解.复诊时，上方去玄胡、黄柏，再进10剂.同年9月2日复查血尿酸值降至317一625mo1/L,症状消失。
    王xx，男，62岁，2005年4月前来就诊.半年来，患者无明显诱因下出现左足背反复疼痛，肿胀不明显，肤温稍高.血尿酸468umo,诊为”痛风性关节炎，予秋水仙碱肤他林及清利湿热中药内服无效.诊:左足背疼痛，伴发热感，无肿胀，尚能行走，有时有胁痛，纳可，大便调，舌质淡红，边有齿印，苔根薄腻，脉左细弱，关部为甚，右部细滑.证属肝气虚，肝经气滞血疲，挟相火下注，治拟养肝泻热，行气活血，予曲直汤加减.患者左足肤温稍高，舌有齿印.故重用清热之知母，佐黄芪以益肝气.方用: 山萸肉20g知母15g当归12g丹参12g乳香9g没药9g生白芍12g黄芪9g，共7剂.二诊药后疼痛缓解，惟觉大便稍干，苔薄腻.原方加生白术12g以善后，1月后复查血尿酸375umo--L.
    雷xx、男、49岁。丰城。2010/10/5 右寸下沉弦稍滑、寸上沉细弦滑，关弦滑、尺弦滑偏紧，左寸弦紧，关弦稍滑，尺细弦。左踝关节小趾微肿，。右肘关节囊肿红肿痛。舌红稍紫苔白腻。手掌潮红。诉：左踝关节痛，有痛风，尿酸偏高，胸闷。小便黄混浊。血压：160/90mmHg。柴胡15g法半夏15g黄芩10g枳实15g赤芍60g大黄10g生姜15g甘草10g大枣15g葛根120g黄连15g土茯苓60g泽泻15g车前子15g石膏30g知母15g徐长卿30g南山楂30g虎杖60g，十五剂。医侠老师提示，此病人有一特殊的脉象即右寸下沉弦稍滑、寸上沉细弦滑，是因为痰阻胸膈，患者必有胸闷憋促感。《金匮五脏风寒积聚病脉证并治第十一》记载“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中;微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁，上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右，脉两出，积在中央，各以其部位处之”。三部脉均见弦或滑，提示痰浊形成，络阻不通，实验室检查一般都可见血糖、血脂、血尿酸偏高等代谢紊乱的病理表现。
    李xx，男,39岁，干部。 始由左足14趾及踝关节红肿热痛反复发作已5年，常在夜间突然关节剧痛被惊Z，并伴发热等症，曾经伦查诊为痛风关节炎，用秋水仙碱、别嗦醉等药发作已有所控制。今因肺结核复发服乙胺丁醉而诱发痛风。夜踩部、w趾及F?i趾关节红、肿、热、痛.不能伸屈，活动受限，恶寒发热，全身无力，饮食减退，口于，脉弦数.谷少舌知红。血检，红白细胞计数在正常范围.中性粒细胞及琳巴细胞偏高，血尿酸864F.moVL;尿检蛋白少里;X线摄片裸趾关节骨质有轻度圆形穿凿样透亮缺锁影。诊为痛风关节炎。证属N热内组.毒癣留浦关VT o因服西药副反应大.遂改用巾药治疗.方用痛风清血汤: 生黄芪、金钱草、萆解各15g当归、炒苍术、稀签草、虎杖、泽兰、挑仁、僵蚕、蝉衣、地龙、秦皮各l0g土获苓、益母草、车前子(布包)各30g生苡仁20g红花6g大黄3g。上方先后共服40剂，症状级解，血中尿酸降至405。再以原方加味制丸以巩固疗效，防止复发。处方:生黄芪、金钱草、萆解各75g当归、妙苍术、稀签草草、虎杖、泽兰、桃仁、僵蚕、蝉衣、地龙、秦皮、何首乌各50g土茯获等、益毋草、车前子各150g生苡仁100g红花20g大黄15g蝼姑5个山慈菇2g,诸药粉碎.过筛，胶丸装或水泛为丸如绿豆大.每次服5g,1 日3次。丸方连服3个月。随访3年，痛风关节炎未复发。
    李xx，男,74岁。初诊:2004年5月11日。主诉:有痛风史10余年，足趾关节肿痛剧烈1周。症见双足第一跖趾关节均明显红肿，形体肥胖，心烦急躁，小便黄赤，舌质暗胖，苔黄腻，脉弦滑。化验检查:血尿酸>500umol/L。诊断:西医:痛风、急性发作期。中医:痛风。辨证属湿热夹瘀、痹阻脉络。治法为清利湿热、活血止痛。处方: 萆解30g秦九15g车前子30g(包)白芍12g生甘草6g虎杖15g木瓜30g苍、白术各10g山慈姑10g炒薏仁15g生蒲黄12g(包)。予上方口服7剂，水煎服，日1剂。二诊:2004年5月25日。药后关节红肿稍减，灼痛较前减轻，入夜能睡，偶有关节触痛。舌暗胖，苔黄腻，脉沉滑。属湿热夹瘀阻络、肝肾亏虚。处方: 萆解30g威灵仙12g秦皮12g车前子30g(包)木瓜30g山慈菇10g秦九15g苍、白术各10g虎杖15g益母草15g生蒲黄12g(包)枸杞15g，7剂，水煎服。三诊：2004年6月8日。症状基本缓解，但关节仍重按有痛。舌暗胖，苔薄黄腻，脉沉滑。属湿热夹瘀阻络、肝肾亏虚、气阴不足。处方: 萆解30g车前子15g(包)秦皮12g威灵仙12g茯苓30g生蒲黄12g(包)川牛膝10g女贞子15g制首乌12g川断15g生黄芪15g秦皮15g山慈菇6g木瓜15g继服12剂，复查血尿酸为402umol/L。后嘱患者严格饮食控制，随访3年余，至今未再发作。
    顾xx,男65岁,初诊:1981年7月3日,关节肿痛三十余年，近日加重。肿痛以两下肢裸趾及两上肢指腕肘关节为甚。有时伴不规则发热。近日个别关节肿胀锨红。长期服用别嗦吟醉，十余年来又发现血压偏高。舌苔白腻，质偏红，脉弦。血沉25mm/- h，血尿酸9mg%，血肌干1 .92mg%，血尿素氮27nig%。内生肌干清除率95.5升/24小时。类风湿子阴性。x线检查:右第一蘸骨头内侧、左第--蘸骨头外侧、右第一楔骨内侧、左右胫骨下端前缘均可见结节状骨质缺损。血压150/100mm比。查体:两下肢可摸到痛风结石。痰湿淤热交阻络脉。痛风。痹证。和营通络，化痰除湿，兼清淤热。炒当归9g赤白芍各9g拔契15g炒桑枝15g独活9g鬼箭羽9g炒牛膝9g陈胆星5g生熟以仁各9g虎杖9g炙草3g香谷芽12g千年健12g。(7剂).二诊关节疼痛尚平，坐起时略有头晕，余症均安，脉弦，苔薄白腻，质偏红，再予祛痰淤而和络脉。上方减牛膝，加茅根30g地龙9g。药后症情好转，服药月余后查血尿酸5.4mg'%，血沉9mm/h.[按语】痛风病症日见增多，中医从“热痹”论治，此类病证痰湿夹热较为突出，走窜阻滞络脉而成痹痛.与一般风寒湿所致痹证治法有异。
     朱xx，女，60岁，1987年11月3日诊.主诉两足大拓趾关节延及足背红肿热痛2天.有类似发作史数次.查血尿酸值785. 1885mo1/L，血白细胞正常.舌红苔薄灰，脉弦滑.用镇痛消风汤,车前子15g秦艽、威灵仙、川牛膝、忍冬藤、地龙各12g黄柏、山慈菇各10g甘草6g，）加玄胡12g野菊花、丹参各15g，3剂后肿痛明显减轻.复诊时去玄胡、丹参，车前子易为20g,再进10剂。是年11月18日复查血尿酸值降至335. 1101imo1/L,症状消失。
    李xx，女，80岁。初诊:2004年8月17日。主诉:有痛风病史7年余，足、膝关节肿痛时作。症见右足第一拓趾关节色暗，略肿，僵硬，按之疼痛，麻木怕风，大便时澹,2-3次，身倦乏力，舌暗胖，苔薄黄，脉沉细滑。化验检查:血尿酸为518 5mol/L。诊断:西医:痛风、慢性关节炎。中医:痛风。辨证属久病痰瘀阻滞经络气血、脾肾亏虚。治法为先予利湿化痰、活血通络，缓以健脾补肾。处方: 萆解30g夏枯草15g秦九15g车前子30g(包)秦皮12g益母草15g苦参10g茯苓30g葛根30g。7剂，水煎服，日1剂。二诊:2004年8月24日。药后关节肿减，疼痛较前减轻，关节重按有痛，麻木减，大便偶溏。舌暗胖.苔薄黄腻，脉沉滑。属湿热淤血未清、脾肾亏虚。处方: 萆解30g秦九15g茯苓30g炒意仁20g川断15g淫羊霍l0g车前子30g(包)秦皮12g益母草15g山慈菇l0g穿山龙15g,葛根30g。上方连服30剂，病情稳定，关节肿消，疼痛未作。随访3年余，至今未再发作。
    范xx，女，35岁，1998年3月25日初诊。病史周身筋骨关节肿痛剧烈，双腿酸软无力3个月,腰痛.经当地医院查尿酸620mmoVL,诊断与治疗:诊为痛风，拟用活血祛风、舒筋通络、佐以祛风湿之法治疗。处方:鸡血藤50g防风20g麻黄6g桂枝l0g伸筋草50g首乌40g赤芍15g独活20g稀签草50g木瓜20g牛膝log以仁50g千年健20g白术40g, 7剂。4月2日:周身关节肿痛略减，但下肢关节仍疼痛剧烈，腰痛，食欲及二便正常.脉沉弦，舌苔薄白。处方:鸡血藤50g防风20g威灵仙40g白芍50g伸筋草50g延胡索20g丹参20g以仁40g青风藤20g牛膝15g桂枝log土鳖虫5g兔丝子20g首乌40g, 7剂。4月1日:周身关节肿痛减轻，下肢关节疼痛减轻.可做轻徽的跑步运动，食欲及二便正常，脉弦缓，苔薄白。按前方加减:鸡血藤50g防风20g威灵仙40g白芍60g伸筋草50g桂枝15g狗脊15g千年健30g稀签草50g附子l0g黄氏40g甘草15g, 7剂。4月17日:下肢关节痛减轻，周身关节肿痛明显减轻，可以做轻徽体育活动，饮食及二便正常，脉弦缓.苔薄白。尿酸540mmol/L。处方:鸡血藤30g防风l0g当归20g卑解20g盐黄柏20g知母30g威灵仙30g龟板l0g黄氏30g苍术20g, 14剂。5月4日:经服药后仅有下肢关节疼痛，可做轻微活动，无其他不适，饮食及二便正常.脉沉缓，苔薄白。继服中药:鸡血藤30g防风20g威灵仙40g延胡索20g伸筋草30g首乌30g附子lOg桂枝l0g稀签草50g牛膝l5g木瓜20g黄氏30g, 7剂。5月11日:下肢关节仍有疼痛.不明显.可以正常活动，无其他不适，饮食和二便正常，脉弦缓，苔薄白。尿酸已恢复正常(440mmol/L)。处方:桑叶30g苏叶30g麦冬30g薄荷15g生地20g白茅根15g金银花20g连翘20g威灵仙40g白芍60g木瓜15g鸡血行30g延胡索15g,6月28日:现双腿下肢关节不疼痛，无其他症状，尿检仍保持正常，脉弦缓，苔薄白。巩固治疗如下:鸡血藤l0g防风20g黄氏50g附子15g伸筋草30g木瓜20g威灵仙40g白芍60g牛膝15g稀签草50g知母20g桂枝l0g麻黄5g。
    王xx，女，49  主诉：左脚趾关节肿痛 7 天。病人于7 天不知何原因出现左脚趾红肿热痛，不敢触碰，经化验血尿酸，被确诊为痛风，未治疗，现病人症状稍减，不红肿，但仍然疼痛难忍，平时食少且食后腹胀，乏力，有时腰酸，喜肉食又不爱运动，舌红苔黄腻，脉弦数。中医诊断：热痹 痛风，土茯苓50g萆薢20g豨莶草50g虎杖30g滑石30g苡仁20g地龙20g白僵蚕20g土鳖虫15g全蝎3g（吞）首乌30g苍术10g陈皮10g，3 剂 3 日后复诊，症状消失，效不更方，继服 6 剂巩固治疗。
    廖xx，女，60岁。形体虚胖，面色不华，右侧手足关节酸楚、麻木10余年，每于劳累或阴天时加剧，头晕，心悸，腰膝酸软，久蹲站立则目眩，纳差，夜寐惊惕，舌淡胖有齿印，苔少，脉细弱。证属气虚血亏，经隧失养。治宜益气养血，舒通筋络。处方：党参15g黄芪15g鸡血藤15g熟地10g天麻10g川芎10g当归10g赤芍、白芍各10g木瓜10g苡仁30g甘草4g，连服20剂。诸症均失，服十全大补丸以巩固疗效。按：本例以气血虚弱为本，邪气乘虚而袭为标。气血虚不能濡养经脉，则肢体失养；加之正虚则邪气侵袭，造成经络之气血不得舒畅。故患处酸楚麻木，10余年而不愈；气血虚弱，故有头晕目眩、心悸寐差、腰膝酸软、舌淡苔少、脉细弱等。治以补气养血为主，兼通经络之气。党参、黄芪、当归、熟地、白芍、川芎补养气血；鸡血藤、木瓜、赤芍、苡仁、天麻能养血活血，润筋通络。药能对证，则收全功，用十全大补丸善后是治本之法。
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