高热
xx男性、55岁、高热病人，患者于9月底因高温而发热，开始在杭州市某医院住院十天，发热不退，转入浙江省人民医院，住院至国庆节，仍高热不退，患者家属电话讯问于我，云：患者已用了时下最高级的进口抗菌素，所能做检查也已做过。我建议，吃中药试试，患者家属对中药没有信心，未予采纳。又过了半月仍高热不止。又电话询问，因治疗无效并准备回乡待毙。我仍建议中药治疗，事已至此，别无他途，抱着一种死马法着活医的心理，请我开方，我根据所述证候辩证为邪居三阳，三阳俱热，出柴葛解肌汤二剂，当天下午服至第二上午服药两剂，电话告曰，热已降至38度，继服该方第三天体温痊瘉出院。此等临床案例不胜枚举。 xx男患，39岁，1992年11月15日初诊，患者素体强壮，极少生病。发病前半月，情怀不畅，以洒遣忧，眠食渐差，精神不振。—日，感觉渐渐恶寒，週身酸懒，体温38.5℃，入夜即高热寒战，体温升至39.5℃。一医谓客寒包热，予柴葛解肌汤2剂，服后大汗淋漓，体温降至38℃，但数小时后又反弹上升。更医谓发汗不解，舌苔黄厚腻，当属湿温，予甘露消毒丹加青蒿、佩兰，连服4剂，黄厚腻苔不退，体温39—39.5℃，且畏寒、汗出、心慌。三更医，诊为阳虚感寒，投麻黄附子细辛汤，加红参，仅服1剂，畏寒、汗出、心慌即止，体温降至38℃。但次日高热寒战又起，体温升达40℃。四更医，因其胃脘满闷、压痛，舌苔灰黄腐腻，诊为邪伏募原，投达原饮加味2剂，诸症不减。如是卧床不起12天，因血象大幅度上升，恐有不测，乃收住入院用西药治疗。B超示：肝左叶有5.5cm×9．5cm炎变区。西医诊断：肝脓肿。西药用氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵等静脉滴注7天，配服清热解毒、泻肝通络、豁痰利水中药7剂，体温不降；乃加用氢考，体温陡然降至37℃以下，但停用氢考几天后又波动在38．5—39.5℃之间，血象仍居高不下。西医认为已经化脓，欲行肝脏穿刺抽取脓液，患者惧而不从，要求中医会诊。刻诊：体温39℃，面色苍白而晦暗，瘦骨嶙峋，体重已减轻7kg，精神萎顿；上午渐渐恶寒，下午、夜间潮热多汗，心下痞满闷胀、拒按，口中有腐秽味，纳呆，大便稀，小便黄少，舌质黯淡，左侧有瘀斑，苔灰黄厚腐腻，脉儒数。辨证论治 :：
[学生乙]西医的肝脓肿，又称肝脓疡，相似于中医的「肝痈」。本例到底是不是肝痈呢?《简明中医辞典》解释肝痈：「多由肝郁化火，气滞血瘀，聚而成痈；或由积湿生痰蕴蒸而成。初起期门穴处隐痛，渐右胁胀痛，拒按，不能右侧卧，常恶寒发热，脉象弦数；继则局部胀痛增剧，胁肋胀满，身热不退；如迁延失治，则脓肿破溃，可咳吐或下利脓血……」观本例除了高热寒战之外，其他症征均与肝痈大相迳庭，所以袭用清热解毒、泻肝通络、豁痰利水等治疗肝痈的套方套药了无寸功。老师强调辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，并经常告诫「观其脉证，知犯何逆，以法治之，千万不要对号入座」，这又是很典型的1例。本例既不像中医的肝痈，也不像西医的肝脓肿，西医的诊断是否有误?
老师]无误。西医诊断是依据B超来的，而B超对肝脓肿相当敏感。大家知道，肝脓肿发病率较低，而误诊率较高(特别是初期)。在B超未投入临床使用时，误诊率更高。过去有的病例是在死亡之后，经尸体解剖才发现为肝脓肿的。据临床所见，肝脓肿的病变部位一般是在肝的右叶，其临床症征与中医的肝痈很相似。而本例肝脓肿却发生在肝的左叶，其具体病位是在剑突之下，即中医所称的「心下」。所以患者心下痞满闷胀、拒按。如果单就这一症状讲，倒颇相似于《伤寒论》的小结胸，「小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之」。
学生甲] 为什麽不试投小陷胸汤呢?
老师]局部症征颇相似于小陷胸汤证，即痰热结胸证，从整体上看却不是。患者高热寒战迁延1个月，汗之不解，仍浙浙恶寒，潮热多汗，口有腐秽味，大便稀，小便黄少，苔灰黄厚腐腻，脉儒数，显然是湿温证。但屡用宣通、芳化、淡渗等法乏效，必有隐藏于深层的病机。其面色苍白晦暗，舌质黯 淡有瘀斑，络脉瘀阻可知；而曾用大辛大热的麻黄附子细辛汤加红参，不仅未加重病情，体温反而有所下降，则提示其暗寓有阳虚这一体质病因。由此可见，该病乃是阳虚湿温证。
学生乙]温病学教材上没有「阳虚湿温证」，古代文献上是否有记载?
老师]病名似未见到，但有类似此证的医案记录。而当今临床上，此证并不罕见，本案便是。考虑为阳虚气滞，湿热蕴结，胃络瘀阻之证。治宜温阳导滞，清热利湿，祛瘀通络。予乾薑附子汤合平胃散、三仁汤加减：熟附子30g(先煎半小时)乾薑15g苍术15g厚朴20g陈皮15g杏仁15g苡仁30g桔梗30g法夏20g小血通15g王不留行15g甲珠粉5g(吞服)三七粉5g(吞服)。3剂，西药治疗同前。二诊：体温降至37．5—38．5℃之间，恶寒、潮热、心下痞闷减轻；仍多汗，纳差，大便不成形，黄厚腐腻苔稍退。上方合参附汤、芪附汤，即加红参15g(另炖)，黄芪30g，再加仙鹤草60g，3剂，西药治疗同前。三诊：血像已降至正常范围，体温降至37，2—37，6℃之间，畏寒、潮热、心下痞闷基本消失，出汗明显减少(惟在喝水、进食时全身烘热出汗而已)，纳开，大便基本成形，小便清利，舌质淡红，舌左侧瘀斑消失，腐腻苔消退过半。改予香砂六君子汤合苓桂术甘汤加味：党参15g白术15g伏苓30g甘草5g法夏15g陈皮10g砂仁5g广木香10g桂枝10g黄芪30g三七粉5g(吞服)桔梗15g小血通15g，除维生素外，停用其他西药。效果：上方1日1剂，服至12剂，一切症状消失。B超複查：肝左叶有1．5cm×1cm液化区。随即出院调养。善后方：1.三七100g，用鸡油炸2分钟，冷却后轧细，每日早晚各取5g，衝入2个鸡蛋花内，调以适量白糖，顿服；2.附子理中丸、补中益气丸交替服用1个月。半年后随访，已经康复如初。思辨解惑：
学生甲]我理解「阳虚湿温」，阳虚指体质，湿温指病邪。这样，阳虚湿温证这一病名是否有悖于中医传统理论呢?
学员乙]我也有同感。中医外感热病学揭示了病邪「从化」的客观规律，即从阴化寒，从阳化热。如《医宗金鉴》说，「六经为病尽伤寒，气同病异岂期然。推其形藏原非一，因从类化故多端。明诸水火相胜义，化寒变热理何难」。说明阳虚体质感受外邪，只能从阴而化为阳虚寒湿证，而不会化为阳虚湿温证。老师以为然否?
老师]病邪从阴化寒，从阳化热的一般规律是客观存在的。然则疾病千端，证型万变，很难拘于—一格。一般只能大致地包括个别，而不能穷尽一切个别。由于个体的差异，临床上不仅可见阳虚湿温证，亦可见阴虚寒湿证，甚至还可以见到更为複杂的证侯——看似互不相关甚至互相矛盾的病机同时并存于一个病人的身上。若照常规思路治之，很难做到理法方药丝丝入扣，其疗效可想而知。此时就应当衝破樊篱，另闢蹊径，大胆起用大方复治法。已故当代名医裘沛然先生对此体会尤深。他曾治过数例痢疾危症，在各种治疗无效的情况下，为处党参、熟地、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、乾薑、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子等一张大方复治之方，只服2天，其病即愈。而他治疗慢性肾炎中的顽证，有时竟然7种方法结合运用：清热解毒、温补肾阳、培益脾气、滋阴补血、祛湿利尿、辛温解表、收涩下焦，常常是补血又祛瘀，补气又散结，培补又攻下，温阳又清热，收涩又通利，集众法于一方。裘老深有所感而言曰，「我自己也深知药昧之庞杂，治法之凌乱，然而危疾大症，却往往收到桴鼓之效」。
学生甲]本例高热寒战羁留缠绵1个月，西医诊断为肝脓肿，使用抗生素配合中药清热解毒、泻肝通络、豁痰利水，疗效不好。老师接诊后突破思维定势，以重剂温阳导滞为主，辅以清热利湿，祛瘀通络，竟然渐入佳境，有些出人意料。这种以温热药物为主治疗肝脓肿的经验，迄今似未见到临床报道，值得认真总结。
老师]问题的关键是准确辨证，而不是具体用什麽药物。当辨清「阳虚湿温」之证后，我才大胆使用大方复治法，以重剂乾薑附子汤合平胃散温阳导滞为主，配合三仁汤宣畅三焦，清热利湿，再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通络。
学生丙]我附带提一个问题：关于内脏之痈，张仲景《金匮要略》记载了肺痈和肠痈的证治，据说详而完备，按法治之多验。世称仲景之书，原为扶危救颠而设，观肝痈的危重程度，绝不亚于膈痈和肠痈，为什麽仲景之书竟不记载呢?
老师]仲景书中无肝痈，历代医书提到肝痈的也不多，清代《马培之外科医案》倡用舒肝涤痰汤治疗肝痈，迄今未见单独使用之而治癒的报道。我想，古代文献记载肝痈殊少，是否与医家们缺乏行之有效的经验有关呢?至于现代及当代医家中，则不乏单独使用中药治疗肝痈而终告失败，不得已转西医治疗，甚至转外科手术者。本例乃肝脓肿之炎变期，尚未腐败成脓，我亦不敢贸然独用中药，而是中西药物配合治之。因此，摆在当代中医面前的临床课题是，如何大幅度地提高中医药治疗肝痈的疗效，以 期有朝—日可以单独使用中药来治疗肝痈危重症，而本例以高热寒战为主症的治验，则提醒我们临证时高度注意不典型的肝痈或肝痈的变证。 阴虚发热（盆腔炎）产后高热久不撤，阴亏虚阳失伏蛰。丁xx，女，30岁，农民，住陕西省兴平县汤坊乡。1989年9月3日初诊：产后发热90天。产后不慎，继之高热、恶寒，经西医诊为盆腔炎给予抗菌消炎及对症治疗后，热略退，但未能根治，再治乏效，身体进行性消瘦，又转中医治疗效差，特来求诊。当前，发热，骨蒸难忍，背部恶风，自汗盗汗以头部为著，伴头部刺痛，尿急，色黄，大便时溏，面色萎黄，舌淡红苔薄白，脉沉细而弱，体温38.9℃。证属阴虚发热，日久阴损及阳，阳气亦虚，治宜滋阴清热，兼顾表阳。处方：生地12g白芍12g当归12g川芎10g银柴胡12g胡连3g地骨皮15g白薇8g黄芪28g炒枣仁15g云苓12g防风8g，6剂，水煎服。复诊（9月17日）：服上药后热较前略退，自汗盗汗较前好转，头已不痛，大便仍溏，尿急，舌脉同前。上方加丹参15g白术12g香附9g去生地、川芎。6剂，水煎服。三诊（9月26日）：病情递减，仍有轻度发热，时有自汗、盗汗、五心烦热、咽干咽疼、干咳无痰，大便稀。腰酸痛。舌质淡苔薄白，脉沉细略数无力。银柴胡10g黄芩8g地骨皮12g当归12g白芍12g炙甘草5g白术12g扁豆15g黄芪25g焦楂15g香附10g川芎10g丹参15g桔梗10g，6剂，水煎服。1990年3月25日患者因他病来诊，告曰：服上药后发热根治，至今未再复发。
温病误治，火郁神昏，黄xx，男，43岁。1976年3月18日会诊。感温六七日，持续高热，曾注射青霉素、链霉素，并投服大剂寒凉药物，如生石膏、黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类，连投无效，病反日深，遂请会诊。症见高热不退，头微汗出，遍体无汗，四肢厥逆，胸腹灼热，神昏谵语，小溲短赤，大便三日未行，舌红苔黄糙厚，脉沉数有力。其证温邪本在气分，过用寒凉之品，阳气被逼，升降无权，火郁不发，邪热反被逼入营，最畏痉厥之变。急当透气分畅气机以调升降，通腑实、宣郁火以醒神志。处方：蝉蜕6g，僵蚕6g，姜黄6g，生大黄粉3g(冲)，薄荷3g，杏仁6g，银花20g，连翘15g，芦根30g，九节菖蒲10g。2剂后遍体小汗，热退身凉，脉静神清，告愈。按：此患者温邪初在气分，本宜辛寒清气，达热出表。因误用黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类药物，反成凉遏之势，邪热外达无路，乃被逼人营。火郁于里，故高热不退，胸腹灼热；郁火上窜，熏蒸头面，则但头汗出；气机闭塞，阳气不达四末，而致四肢厥逆，热深厥深是也；热逼心包，乃见神昏谵语；郁火灼津，因而小溲短赤，大便不行；舌红苔黄糙厚，脉沉数有力，均为气分火郁之象。虽有神昏谵语，不可从营分治疗，若仍误投安宫牛黄丸之类，则愈凉愈遏，郁火外泻无期，反致病深不解，势必动风痉厥。急当宣其气分，发其火郁，则营热自除。方中蝉蜕、僵蚕、薄荷、银花、连翘皆轻宣之品，轻清宣透，导邪外出；更加杏仁以开肺气，姜黄以行气血，大黄以通腑气，菖蒲辛香醒神，芦根清热生津。诸药相合，宣畅气机而使郁火外达，故2剂则遍体小汗，热退身凉，脉静神清，化险为夷，其病霍然而愈。治郁（抑郁症）要求差距颇大。余遍查古方，唯涤痰汤、菖蒲郁金汤具有清心豁痰、开窍醒神之力，加减用之，取效甚捷，这与“悲、哀、愁、忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”之论符合。遂拟治则清心豁痰，解郁开窍；自制一方，名为清心解郁汤。
在河北省参加救灾医疗队时，适值钩端螺旋体病流行，睹杂志报道云：属中医湿温病。并云：以银翘散加除湿之品、甘露消毒丹加减治之效。然余临床用之多见效果缓慢或根本无效。何以故?不得而知。偶与一医谈及此病，云：此论之大谬所致。并云：此病实伤寒而非温病。岂能以温病法治之：然余仍疑信参半。偶遇一患者，男性，高热持续数日不退，腿痛：某医先以青霉素合中药清热解毒加除湿之剂治之不效。改邀该医治之。云：身痛、发热，烦躁，为大青龙汤证，非温病也。1 剂热退而愈。
阿米巴肝脓肿但予解毒清热，不辨脏腑虚实，当攻不攻，当和不和，其病难解盛××，男，38 岁。高热持续不退7个多月。某医始见其右侧胸痛，气急，咳嗽，肺部湿哕音，诊为肺炎。予多种抗生素、磺胺等治疗近两个月不效，后又见其肝脏弥漫性增大，腹胀、恶心，食欲不振，诊其为菌血症，配加中药清热解毒，清营凉血重剂4 个月治疗无功。不得已，又转人某院，进行肝穿检查：除发现大量阿米巴原虫外，并有大量的金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。于是除继续应用抗生素外，又加入了抗阿米巴的药物进行治疗。但半个多月后，诸证均不好转。细察其证，除体温39．7℃外，并见寒热阵阵，恶心欲吐，腹胀腹痛，肝大平脐，疼痛不可触近，咳嗽气短，体瘦神疲，大便微溏，小便黄赤，脉弦滑而数。综合脉证思之：寒热往来，恶心欲吐，脉弦者，少阳之证也；腹满腹痛拒按，阳明实证也。肝痈之疾，复见少阳阳明，但予清热解毒消痛则不可治也。因拟和解攻下，佐以清热消痈。处方：柴胡24 克，半夏10 克黄芩10 克，枳实10 克，赤芍10克，大黄10 克，白芥子10克，银花15克。服药1 剂，大便二行，寒热，恶心，腹满胀痛均骤减，体温38℃。继服4 剂，体温正常，饮食增进，精神大增，后果愈。某医云：何前用银花近120 克，连翘30 克，以及黄芩、黄连、败酱草之属，并大剂量的抗生素、抗阿米巴原虫药治之不效?而改用银花仅15 克即愈也?答曰：枢机不利未予和解，腑实之证未予通下所致也。
钩端螺旋体病:囿于湿热，不详辨证，以寒作温，其病不除赵××，男，25 岁。发热恶寒，头痛身痛，小腿疼痛不能活动3 天。医诊钩端螺旋体病。急用青霉素等西药治之不效。察其发热达39．2℃，咽痛头痛，身痛，急予银翘散去牛蒡子加生薏米、滑石、杏仁方，以清热解毒，除湿解表。服药3 剂，诸证不减。至第五天往诊。患者云：服李医生之药1剂即愈矣。询之，李医生云：吾见其一直高热不退，甚为着急，乃予大青龙汤1 剂，服药1小时后即见微微汗出， 4 个小时后体温即降至正常，6 个小时后，则诸证全消。再问：你怎么想起用大青龙汤?答曰：前天朱老师不是讲《伤寒论》大青龙证吗，吾见其证与《伤寒论》所述大青龙汤证完全相同，故用之。老师曾讲不管是中风，还是伤寒，还是其他病，但见“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”，均可用大青龙汤。此病虽叫钩端螺旋体病，虽然诸医都说按湿温治疗，但此证却似大青龙证，所以冒然用之也。余云：辨证乃治病之灵魂，不可违也。若囿于一说而不辨证，必误也。
伤寒暑湿弥漫，三焦不化，但治中焦，其热难解赵×x，男，58 岁。壮热烦渴，汗出便溏8 天。急住某院进行治疗，确诊为伤寒。医予西药治之，其热不减。邀治于予。审其除体温持续在39．2℃一39．5cc 外，并见其身热汗出，口渴，脉滑数。因思仲景《伤寒论》云：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有热，白虎汤主之。”鞠通《温病条辨》云：“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之……身重者，湿也，白虎加苍术汤主少，”此证之壮热烦渴，汗出脉滑数，显系苍术白虎汤证。乃处：苍术12 克，生石膏60 克，知母12克，甘草10 克，粳米30 克，银花15 克。服药2 剂，诸证不减，反见痰多，泄泻，啕闷脘痞。因忆叶天士《临证指南医案》云：“暑热必夹湿，吸气而受，先伤于上，故仲景伤寒先分六经，河问温热须究三焦，大凡暑热伤气，湿著阻气，肺主一身周行之气，位高，为手太阴经。据述病样面赤足冷，上脘痞塞，其为上焦受病显著，缘平素善饮，胃中湿热久伏辛温燥烈，不但肺病不合，而胃中湿热得燥热锢闭，下利稀水，即协热不利，故黄连苦寒，每进必利甚者，苦寒以胜其辛热，药味尚留于胃底也。然与初受之肺邪无当，此石膏辛寒，辛先入肺；知母为味清凉，为肺之母气，然不明肺邪，徒日生津，焉是至理。昔孙真人未诊先问，最不误事，再据主家说及病起两句，从无汗泄，经云：暑墨汁出勿止，气分窒塞日久。热侵入血中，咯痰带血，舌红井；，不甚渴饮。上焦不解，漫延中下，此皆急清i 焦，是第一尊旨，故热病之瘀热，留络而为遗毒，注腑肠而为洞利，便为【柬于J 无策：再论湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气，热处湿巾，蒸汗之气．．E 迫清窍，耳为失聪，不与少阳耳聋同洌，青蔫减柴州一等，亦是少阳本药，H 大病如大甜，选药若选将，笥非慎币．鲜克有济?议三焦分清治。从河间法，．”吴鞠通《温病条mi 五：“暑温蔓延_二焦，舌滑徽黄，邪在气分者，三石汤主之”再审其舌滑微黄，问其口渴之状?言其口干而不甚渴。盯思苍术白虎汤乃治中焦之品，且无化痰利湿，调理=三焦之味，药非其治，故不效也。因拟三石汤清热利湿，宣通三焦。处方：滑石12 克，生石膏20 克，杏仁10 克，竹茹10 克，银花10 克，黄芩6 克，通草10 克。服药2 剂，热退利止，继服2 剂，诸证消失，愈。
外感发热误用寒凉案:曹秋霞，庚申移居太平州，其母年逾六旬，发热不俅，面红目赤，进以苓栀等，热仍不解，再以生地，石斛等大剂寒凉，其热更甚，彻夜不寐，汗出气喘，症已危险，邀吾师诊之。吾师目。 “治岗宜察气候土宜，此处四面临江，低洼之乡，掘地不及3尺，印有水出，阴雨日久，让雾上腾，症由受湿化热，湿热证也……热而不烦，渴而不饮，．舌苔自腻而润，脉来模糊涅滞不利，皆湿热明证也口若再服寒凉，必致发黄，或呕趾，或下利，则不可救药矣。一进以苍术6克干姜3克，赤苓3 0克，苁仁30克、黄柏5克，猪苓9克、桂枝3克，车前6钱滑石15克·日哺时饮尽一大碗，至天明，热退身安，即能安卧。案折：久处湿地，又逢阴雨，人居其中最易感受湿热病邪。患者起病即见热而不烦，渴而不饮，苔自而腻，显系湿热为患，活宜清热化湿。然前医不明，误为温热而妄投寒凉，湿热遏}H，故热不解，医者又以其发热而误为阴虚内热，治用生地、石斛等滋阴清热，则非但凉遏益甚，又且滋阱意湿，徒使湿热之邪留恋不解，湿热襄结，热蒸湿动，故见彻夜不寐，扦出气喘，病涉危殆6余氏审证明晰，于清化湿热药物之中，少佐桂、姜温通阳气，故使热退身安，化险为夷。
高热不退，俗医一见高热，便投寒凉，全不思《内经》“体若燔炭，汗出而散”的道理，但知用寒凉清热，致寒凉凝结，闭住邪气，逼邪陷入营分，而致神昏，继而重用三宝，欲其凉开，殊料寒凉更甚，邪愈难出矣。此时的正确治法，当疏解为主，开其闭郁，疏其腠理，则汗出凑凑，热退神清矣。赵氏名此法为开天窗。谓外闭愈甚，里热愈炽，治之当于密室之顶畅开天窗，则里热一涌而出矣。开天窗法用药宜轻，宣阳解郁开闭是其法则。药如淡豆豉、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶之类。
吸毒的患者，同样有发热，有的还伴胸痛，一检查就是心内膜炎。从此，每次遇到金葡菌败血症或长期发热的患者，我都要问一问有没有吸毒史.
用于肺炎虎杖性味苦平（《中药大辞典》），或谓苦寒（叶显纯《中药学》），或谓甘苦辛（《医林篡要》）。用于各型肺炎，都是较理想的一味药：正因为微辛，可以透邪外出；苦寒则能清热利湿，但不甚苦，而不致败胃伤中；既入气分，又可入血分，兼有清气凉血活血之长；既能利小便，又可以通腑，具疏通之性，导湿热痰火下趋。如此，则对外邪与痰、热、瘀，皆可绾照，一药而兼数长，皆深合肺炎病理者也。近30年来，重庆、上海、北京的肺炎方都采用虎杖，唯其配伍稍有不同，重庆方用虎杖配败酱草、鱼腥草、威灵仙；上海一方用虎杖配鸭跖草、鱼腥草、金荞麦根、白花蛇舌草，二方配半枝莲、百部、金荞麦根、鸭跖草，三方配白毛夏枯草、蒲公英、半枝莲、金荞麦根。北京一方配蒲公英、半枝莲、败酱草。读最近上海颜德馨老前辈寄给我的《疑难病诊治秘笈》，其自拟之“肺炎汤”即上海二方加鱼腥草，其用药的思路大致是用半枝莲、鸭跖草、金荞麦（即开金锁）、鱼腥草清热解毒，虎杖通腑泻热，活血化痰；百部降气止咳。颜老还谓：初起恶寒无汗者，加羌活发汗退热；高热便秘者，加生大黄通便泻热；咳喘甚者，加葶苈子泻肺热痰水。邓铁涛老前辈此次治疗非典，亦重用虎杖，取义或在用虎杖活血利水，以改变肺间质水肿，防止肺纤维化的发生。在既往文献中，也有单用虎杖干品500g，加水5000ml煎至1000ml，1日3次，每次100ml，用后体温在24小时内退至正常，胸透肺部炎症亦吸收，疗程平均9天的报道。
黄xx，1997年7月2日就诊。病癥：病人感冒，发热五天不退，体温41℃至42℃之间，自汗出，口渴，多饮，脉弦、洪、大，右手尤甚，舌红、苔黄，不欲穿衣，彻夜不眠。治则：证属外邪蓄积阳明，气分热也，取用经方之〝白虎汤〞治之。结合针灸治疗。处方：生石膏一两半、知母三钱、粳米一两、生甘草二钱。取清水三碗，慢火煎剩一碗，饮服，每天一剂，连饮五剂。针刺取穴：四神聪、上星、神庭、印堂、迎香、承浆、曲池、尺泽、外关、合穀、关元、气海、血海、足三里、三阴交。每天针刺一次，连续五天。疗效跟进：治疗后，第二天热退，五天后病癒。医话：经方之〝白虎汤〞治湿温邪蓄阳明气分，故本病案以方类证準确，疗效显著。医嘱：忌食肥腻，均衡饮食，多吃蔬果。
孙xx，男，16岁。于1998年6月上旬在麦收中出现发热、恶寒、头蒙等。当时体温39.4℃，村医予复方氨基比林肌注1支，体温少退。后用抗生素加激素于液体中静注3天，体温虽有下降，但仍反弹至38.5℃～39℃之间。于第5天来我院就诊。症见发热、恶风寒、咽痛、纳呆。查体温38.9℃，呼吸21次/分，心率102次/分。X线透视：两肺影清晰。血检：白细胞13200/mm3，中性82%，淋巴18%。舌质红赤，苔薄黄腻，脉浮数。证属暑邪内伏，外受风寒，暑为寒闭所致。治以祛暑解表，清热化湿。用六和汤加味。处方：藿香10g香薷10g砂仁5g厚朴花10g白扁豆30g茯苓15g炒杏仁10g青蒿30g连翘15g生甘草10g生姜5g大枣3枚。水煎服。2日服用3剂。其父言服药半小时后，全身渐汗出，约1小时后，大汗出，体温降至36.8℃，3剂服尽，热退症除。按：此属暑湿无疑。因无伤气之症，故不用人参、白术；未耗阴伤筋，故不用木瓜，亦不用温燥之半夏；加用青蒿以冀辛凉透达，连翘以透肌热，香薷犹夏月之麻黄，可使在表之风寒从汗而散。如此腠理启闭，内伏之暑湿有外透之机，自然汗出热退。
孙xx，男，46岁，教师。住院病人。1999年9月21日初诊。阅病历：1998年5月因患肾盂结石入某医院住院治疗半年余，结石未排，出院后常发肾绞痛。此次发作已旬余，现疼痛缓解，但高热39．3℃～39．8C，七天不退。常规输液，用青、链、红霉素及氢化考的松治疗未效。病人形体消瘦，面色黎黑，外穿棉衣，肤热而形寒，不欲食，头晕，耳鸣，目眩，腰脊疫痛，小便不利而有白浊，尿后便盆表面呈现漂油状物，舌质淡白、苔薄白而滑，脉沉细微。证属久病致虚，肾气亏耗，以致虚阳外越，法当求本治标，补肾固摄。处方：熟地、茯苓各20g山萸肉、菟丝子各30g山药15g丹皮6g泽泻3g肉桂、制附子、益智仁各9g，2剂，水煎服。二诊：药后体温降至38．2℃，仍腰痛，小便稍畅，纳增，尿后便盆漂油状物减少，头晕减，耳鸣、目眩如故，舌脉同前。辨证无误，效不更方，前方继服3剂。三诊：体温已降至正常，精神转佳，饮食复常，诸症均减，舌质较前红润，脉虽沉但和缓。效验已著，毋庸更张．，续服上方3剂，诸证消除。惟耳鸣时作。病人要求出院，嘱带上药五剂，减附、桂量各为3克，续服善后。(新中医1984；(11>：17) 按语：本例患肾盂结石年余，数服中药排石，屡用苦寒清利之品，伤及肾气，必损肾阳，以致阴寒内盛，格阳于外而发高热。阳虚为本，虚阳外越为标，此乃“标本俱急”。本复标自去，笔者据“损者益之”之则，立治本以求治标之法，而获“标本同治”之效。
金xx，男，79岁。主因：“左侧肢体无力一周”于2013年11月26日收入我科。患者入院后出现发热，体温达39.5℃，患者呕吐大量痰涎，痰中夹带血丝，伴大小便失禁，意识障碍。行头颅CT检查提示:双侧丘脑、基底节区、放射冠、右侧额叶、左侧顶叶皮层下多发梗塞灶。予头孢曲松抗感染及退热对症治疗。既往冠心病、支架植入术后。2型糖尿病，类风湿性关节炎。阵发性房颤、腰椎间盘突出病史。患者入院后，肺部感染，每天均高热，使用多种抗生素后，热势不减，遂于2013年12月4日请史老师会诊：予柴胡桂枝干姜汤，后改投桂枝加附子汤，患者服后退热3天。但3天后因食用不易消化之物稍多，热势复起，遂于2013年12月11日再会诊：三诊患者仍然往来寒热，但体温最高仅38℃，不复壮热。伴随有恶心欲吐，不思饮食，脘腹胀满，困倦之症状。舌质暗红，苔黄厚腻，脉短滑。史老师辨证论治，患者除小柴胡汤证之外，也合有脾土不运，湿困脾土之证，遂予以和解少阳与健脾燥湿之合剂——柴平汤。柴胡15g清半夏15g黄芩15g党参10g陈皮15g姜厚朴15g炒苍术30g红枣15g炙甘草10g)炒莱菔子15g焦槟榔15g生鸡内金15g焦山楂15g焦麦芽15g焦神曲15g。7付。患者服药后，热退但未退净。而饮食胃口渐开，遂于2013年12月18日四诊：此时患者低热，低于38℃，舌脉同前。则仍用柴胡桂枝干姜汤：柴胡15g桂枝15g 干姜10g炙甘草10g天花粉30g黄芩15g生牡蛎30g。7付。服后患者彻底退热，病情好转而出院。后随访，发热未再反复。按：本例患者，病情复杂，基础疾病以类风湿性关节炎和脑梗死为主，致使患者乏力、双下肢疼痛无力，不能行走等等，符合中医“痿证”范畴。但患者入院初期，以感染为主要矛盾，故急则治其标，予以柴胡剂以及桂枝加附子汤。待热尽之后，再缓则治其本，予以补护脾胃，益气生源。在患者余热未消，兼而脾土不运之时，病乃先少阳，枢机不利加之食复，阴盛之体，脾湿易聚，故先用柴平汤加消导化积之品。庞安常“凡病瘥后，先进粥汤，次进糜粥，亦须少与之，切勿过食也。至于酒肉尤当禁忌，若有不谨，变复发热，名曰食复。”可谓炉火虽熄，死灰可以复燃也。
徐xx，男，47岁。1973年3月10日就诊。感温三日，高热不退，外发红疹，疹出二日，遍体隐约，出而不畅，胸闷喘咳，咽肿且痛，心烦不寐，躁扰不宁，大便四日未下，舌干绛起刺，脉弦细而数。此热郁营分，阴液已伤，疹出不透，当以凉营育阴、宣郁透疹为法。处方：蝉蜕3g僵蚕6g银花15g连翘15g钩藤10g生地30g紫草10g元参30g芦根20g茅根20g生大黄粉3g(冲)，安宫牛黄散0.5g(分两次冲)。1剂而疹透热减神清，原方去安宫牛黄散，加北沙参15g，焦三仙各10g，3剂而愈。按：患者感受温热邪气，热人营分，迫血外行，郁于肌表血络而发疹。因火热内郁不得外泻，故高热而疹出不畅，虽已出二日，仍见隐隐约约，不能完全透出。郁火内迫于肺，则肺气不宣而见胸闷喘咳。郁火上攻咽喉，故咽肿且痛。郁火扰心，乃致心烦不寐，躁扰不宁，若郁火不得泄越，恐有热陷心包之虞。火郁津伤，故舌干绛起刺。大肠液亏，燥屎内结，乃致大便四日不下。脉弦细而数，亦是火郁阴伤之征。火热内郁，灼伤营阴，治非凉营育阴、宣畅气机不可。方中生地、元参、茅根、紫草能凉营育阴而行血；蝉蜕、僵蚕、银花、连翘、钩藤轻清宣透，畅达气机，有透热转气之功，能使营分郁火外达；生大黄凉血行滞，攻下通肠，使燥屎下而气机畅，则火郁可发；芦根清热生津；更加安宫牛黄散清热开窍醒神。诸药共用，内清外透，使郁火宣泻有径，故1剂即疹透热减。因其躁扰已除，乃去安宫牛黄散，再服3剂，以祛余邪，复津液。加北沙参甘寒生津，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽以焦香醒胃，促其脾胃功能恢复，前后4剂，邪退正安。
孟xx，男，42岁，农民。患病多年.多高烧不退，在某医院住院治疗.只靠安痛定维持，病情日益加剧，已安排后事。同年5月]14日就医。刻诊:脉沉疾无力，脉搏120次份钟，听诊肺呼息音粗糙有水泡音，心脏有奔马律，心跳128次乃于钟，舌质紫红。血压90/60mmHg。医院x光片照相:右肺有斑点，结核试敏阳性。体温38.7r-。每天都靠肌注安痛定维持，不肌注安痛定，体温就上升到39.5-C,,无力，气短，脉疾，舌紫红。证属气血淤滞心包络.淤久生热，故发烧。病久而致心、肺、脾、肾皆虚，因而自身免疫功能低下，重复感冒，每天24小时都在感冒之中，故经常发烧。治宜既清心包络淤滞的气血，又补心、脾、肺、肾，恢复自身的免疫功能，以增免抗感冒。药用:舒心汤（见A17/5/1/80），1剂，以清心包络淤滞的气血，再加增免抗感汤1剂，2剂合为1剂。还加地骨皮15g青篙15g，凉血退烧;金银花10g连翘20g.消炎.抗感冒，退烧;病的起因是郁气，加红花5克，祛肝中郁气。1剂，3煎，服后烧退，不用肌注安痛定了。6月15日二诊:心率下降到100次欢分钟.血压上升至100/70mmHg，按原方再服3剂。以后减去地骨皮、青篙，增红参6g(为面冲服)元胡15g金铃子15g元参20g花粉15g。10剂。先后共服14剂痊愈。
王xx.男，39岁，工人。大叶性肺炎，在某医院住院治疗.静滴抗菌素14天.就是咳嗽、发烧不止.每天体温都在38一39℃之间，靠肌注安痛定维持。1997年12月24日就医，希望用中医中药治疗。刻诊:体沮38.6t.脉沉数，心率84次汾钟，舌质淡红，黄苔，有吸烟饮酒史，咳吐白痰。血压90/60mmHg。证属温热之邪转里人气分，肺气班闭，失于宜达。邪热人营，心包受扰。从肺论治。药用: 太子参15g生黄氏30g仙灵脾10g黄琴15g甘草10g白术15g麦冬20g生地20g黄精30g五味子10g葛根30g金银花30g连翘20g蒲公英30g紫花地丁15g地锦草30g水仙草30g杏仁10g紫苑10g。服3剂无效。12月29日二诊:服上药每天仍然发烧。刻诊:体温39t，血压90/50mmHg，脉沉数，心率104次，舌淡红，黄苔，仍咳白痰。为什么从肺论治无效?因为邪热人营.心包受扰.必须从心论治，心肺同治。上方葛根加至50克，舒心汤（葛根50g瓜篓30g当归15g乔白10g甘草5g丹参20g石昌蒲12g小麦60g珍珠母30g青皮15g积壳15g香附20g郁金20g路路通15g三七粉6g（末冲服）。）2剂合用，心肺同治服用1荆，未肌注安痛定，体温稳定在37℃左右.已不发烧。方药:地锦草30g水仙草30g太子参15g生黄芪20g仙灵脾5g黄琴15g甘草10g白术10g麦冬20g五味子10g生地15g黄精30g葛根50g瓜篓30g乔白15g当归15g丹参20g石昌蒲15g淮麦60g珍珠母30g青皮15g只壳15g香附20g郁金20g三七粉6g(外包冲服)，水煎饭后服。前后共服7剂，药后痊愈。
刘xx，男，８岁，因饮食不节，屡伤脾胃，忽感外寒遂发热咳嗽，医者用九味羌活汤，次用柴葛解肌汤，终用钩藤饮之类，其热不但不减，反继而增高，咳喘愈甚，腹胀便溏，肌热灼手，口渴时时饮水而不能多，脉数无力，舌润无苔，眼珠青色，无闪灼意。此证系内伤脾虚发热，断非外感。宜用甘温兼助消化之品，东垣曰：“甘温能除大热”，方用参、芪，于气陷者宜之，此证喘咳气升，黄芪不中与也，尤在泾曰：“温之则浮焰自熄，养之则虚火自除。”即对此证而言也。宜师之，方用：西党参12g白术5g茯苓10g黑干姜3g炙甘草5g怀山15g麦芽10g生北山楂6g砂仁3g鸡内金3g。日服１剂。服药后，1剂热定，3剂热退，效不更方，继服10剂，调理脾胃，兼助消化而痊愈。
朱xx，男，5 个月。高热不退一昼夜，体温40．1℃，时见神昏谵语。医予输液、青霉素、链霉素等治之不效。察其舌苔微黄，脉滑数，大便两日不行，手心较手背为热。诊为表热里实，予升降散加减。蝉蜕6g僵蚕6g片姜黄6g大黄3g薄荷4g。服药3个小时后，热微减，体温38．9C；4 小时后，微汗出，体温38．1℃，神志转清； 5小时后，大便泄下1 次，体温恢复正常，次日病解而愈。
张xx，男，43岁，1994年3月8日就诊。患者10天前下田干农活，遇雨受淋，后发热头痛，四肢困倦，即到当地卫生院诊治，按感冒处理，曾服桑菊饮、银翘散、柴平汤、杏苏饮，APC、肌注安基比林等中西药，体温时升时降，无法正常，来我院门诊治疗。刻见：发热，体温38l_C，无汗，烦渴引饮，唇红面赤，小便黄短，舌红苔黄，脉浮滑、尺脉洪大。检验室提示：RBC4．5×10X12/mlWBCl0．5×109／L，尿液检查未见异常。证属阴虚湿热困留下焦。治宜育阴、清热、利水。方用猪苓汤（猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各10g。）加丹皮、地骨皮各15g。1剂后，见汗出，热退大半。再守方加麦冬、沙参各15g，3剂后诸症尽除。（陕西中医1995；(12)：558）按语：患者初起冒雨受凉，遂致发热，经治多日不退，并见小便不利、渴饮、舌红、脉浮洪诸症，知邪热已内传下焦，损伤阴分，出现了《伤寒论》第223条所述“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利’’的猪苓汤证之因症机转，故径用猪苓汤育阴清热利水，并加丹皮、骨皮、沙参、麦冬之属，以加强其滋阴津，清虚热之功。
张xx，男,70岁，农民，患者胃癌术后3周，突然发热、头痛，曾服清热解毒液，肌注青霉素等至4天后仍发热在40C，伴汗出、胸闷、脉沉数。此系外邪入里化热，热郁于里不得外达所致。治以清透郁热。方用小柴胡汤减:柴胡15g黄今15g地骨皮30g生荷叶30g太子参9g连翘15g薄荷5g，水煎服、每日l剂。3剂后全身汗出.热退病除。
魏××，男，34岁。肺炎12天，持续高热不退，常在40℃～40．2℃之间浮动。遍用抗生素及中药无效。邀余诊治。审之发热呈寒热往来状，并见气短胸满，口苦咽干，烦乱不安，时或胸胁疼痛，舌苔白，脉弦滑数。余云：此少阳柴胡证也。治宜小柴胡汤加减为方。某医云：朱老。此病乃肺炎也，肺炎之疾诸医均云宜用麻杏石甘汤，并云此兼热毒也，宜加清热解毒之药治之，何独先生用小柴胡汤也?答曰：麻杏石甘汤者，仲景为汗出而喘无大热者设也，鞠通先生《温病条辨》虽对本方的应用有所发展，但仍没有脱离仲景之规范。今人见其麻黄定喘，石膏清热，列为肺炎之专方，虽在临床上常有取效者，然其不效者甚多，医者见其不效，囿于炎者热毒之禁锢，复加清热解毒之味以治之，岂不知诸种西药清热解毒不效，怎能用杯水之中药清热解毒者可效?此病之不效者正在于此种时弊之论所致也。余之所以用小柴胡者，因其证为少阳柴胡证，然其脉弦中兼有滑数，滑数之脉者痰热脉也，故处以柴胡28g半夏10g黄芩10g瓜蒌30g甘草10g生姜3片，大枣7个。次日往诊。云：体温已降至36．8℃，且气短胸满，心烦口苦等症若失，并开始稍进饮食。三日后，诸证消失，出院。某医云：小柴胡汤者，治感冒之方也，先生何用其治肺炎乎?答曰：小柴胡汤者，仲景所创治疗热病之方也，并云：“但见一证便是，不必悉具。”其并未说肺炎不可用也。今之炎证即热毒之说实乃想象与推理之见，不可胶粘于此也。
xx，三日苔白搜红，巅痛身疼，发热无汗，夜烦不寐，脉数。邪伏膜原，化热伤阴，出表为顺，入里为逆。羌活5g槟榔l0g厚朴5g草果仁5g赤芍l0g炙甘草5g黄今l0g生姜三片。每日l剂，水煎服。二诊:四日得汗未透，苔转深黄，尿更浑赤，表热虽减，头身之痛未除，数脉未缓，夜烦益甚，内陷之象，慎防呢逆神昏之变。处方: 柴胡l0g葛根15g黄今l0g槟榔l0g厚朴5g知母l0g赤芍l0g制大黄l0g(后下)。每日1剂，水煎服。三诊:五日便解如酱，赤波更少。黄苔起燥，夜烦澹语。脉数，伏热直人阳明胃腑，阴液受伐堪虑。处方: 犀角1. 5g〔现宜用代替品)(磨冲)，生地30g牡丹皮l0g赤芍l0g生大黄l0g(后下)积实l0g炙甘草5g。每日1剂，水煎服。四诊:下后得汗如浴，诸症虽平，余氛末靖，阴伤末复，尚宜清理。处方: 生地15g北沙参15g当归身l0g白芍l0g赤获令l0g炙甘草5g制半夏l0g陈皮5g。每日1剂，水煎服。五诊:七日诸症悉退，唯胃气未开。胃为仓糜，非谷不养，宜引司气相水之品。处方: 百合30g神曲l0g炒谷芽12g，炒麦芽12g炒以仁12g黑大豆15g黄小米15g法半夏15g芦根尺许。每日1剂，水煎服。
周期性发热，每月一次，持续３～５天均潍全天性高热，体温３８．５℃～３９．５℃，每次发作前无前驱症状，伴有头晕，腰膝酸软疼痛，乏力倦怠，高烧持续３～５天后又１～２天汗出不断，体温逐渐恢复正常。至１９７９年７月曾先后１０次住某医院治疗，痼疾依然。查淋巴细胞转化率２５％，玫瑰花结形成率２８％，均低于正常，考虑为细胞免疫缺陷，给予左旋咪唑配合中药治疗，未能收效。于１９７９年１０月１５日请路氏治疗。查患者体瘦面黄，两目无神，手足及鼻头易出汗，发热以日晡为甚。舌红苔白，脉右弦大而滑，沉取无力，左脉弦细，尺沉取稍有力。脉症合参诊为元气虚，阴火盛，营卫亏损证。治以补元气，泻阴火法，仿李东垣之补中益气汤意处方：生黄芪12g白术9g陈皮6g党参10g当归9g甘草6g升麻3g柴胡5g制首乌10g生鳖甲12g（先煎）、怀牛膝9g。上方不变，连服半月，后随访病未再发。
有一位年青人来找我，说他的哥哥发高烧一个多星期，住在医院治疗高热不退。要求我去看一下，当时有点为难。但病人病急，治热如救火，刻不容缓。到那里病人挂瓶躺在床上，其唇干裂皮脱，舌白粗无津，质红而欲透。一手之脉洪大而数。口气粗热。问饮食如何，家人回答，遵院医生吩嘱，只吃一点有营养的流体食物，如蛋汤、排骨汤类的物质。问有大便否，答已多日没拉了。问病人如何入院，家人说病人前几天说咽喉痛到医院看病，看了几天不见好就发高烧住院了。目前病人体温早上略底，下午后在40度上下。发热汗出，咽喉痛难于进食，肌肤热，神志还清。断为暑热之病，乃阳明合少阴经症。治法加味白虎汤，方如下：荆芥10g知母10g生石膏30g竹叶10g连翅10g田基黄15g蚤休10g鱼腥草30g山栀10g麦冬10g花粉10g，两剂水煎服（天亮之前服完）每剂水煮取汁两碗。分四次两小时内服完，另一剂煮汁两碗四小时内服完。饮食方面只能喝点稀粥，禁一切油腥生冷之物。不要用冷水敷在头上。不用空调风扇。让其体温与自然和皆。次日其弟回话说药后下半夜高烧就退了。早上医生测体温只有37.5度，医生觉得奇怪。早上拉了很多黑臭的大便。问医院的药要吃否，告可不吃。针还打不打，告打也没什必要，你们自已看着办。昨晚的中药再吃一包，若下午没有发热病就好了。
A3/2/4/1一男一女，均70岁以上，都有高热、皮疹、咽痛、白细胞增高，前者双膝肿痛，后者双手关节疼痛，均有腹胀及大便干，据金匮要略“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的记载，与疏风散邪，表里双解法治疗，方用厚朴七物汤加减。药用: A3/2/4/1柴胡20g黄芩9g元明粉10g川军3g板兰根20g厚朴10g葛根30g郁金15g荆芥6g薄荷6g黄连6g生石膏30g青蒿30g白芍30g甘草6g。（后者有滑石白蔻等）。因其独特，有启发思路作用故亦录之于此。
林xx，女，8岁，住荷兰埃因霍温大学医院，因肺炎病危进入监护室。各种管子插了一大堆，病不见轻，其家长征得荷兰医生同意试用中药。顷诊：高热，神昏，抽搐，痰声如曳锯，隔着玻璃窗也能听见，颜面潮红，额有微汗，舌红，苔黄腻，脉滑数，此痰热壅肺之重证，拟通腑清热豁痰定惊。药用生大黄10g黄连6g黄芩6g焦栀子6g全栝楼10g猴枣粉0.3g（二次冲）钩藤10g川贝3g石膏30g（先煎）羚羊角丝10g前胡3g石菖蒲3g桔梗3g鱼腥草10g，1日1服，分3次鼻饲。服1剂后得畅泻3、4次，再剂加芦根30g，鱼腥草加倍，热退喘平，抽搐亦止，患儿第3天即进入普通病房。
罗××，女，57岁。发热，咳嗽，咯铁锈色痰液半月，X光摄片诊断为“右下肺炎”。经西药抗菌素治疗后体温渐降，咳嗽亦减，但感神疲乏力，口苦纳呆，大便稀溏夹带血丝粘液，舌苔淡黄，脉濡数。肺部听诊：右下肺闻及湿罗音，大便常规：稀黄粘夹带红色便，红血球（+），脓细胞0～2，不消化食物（+）。此系肺炎外感热病未瘥，肺经郁热移于大肠，灼伤肠络则血下溢也，加之热病后肺阴耗伤，子令母虚，脾气亦损，中气下陷，升降无权，姑拟升阳益胃汤A3/3/5/60（黄芪30g半夏15g党参15g炙甘草15g独活9g防风9g白芍9g羌活9g橘皮6g茯苓5g柴胡5g泽泻5g白术5g黄连1.5g。）去羌独活，党参易沙参15g，加血余炭12g槐花炭15g。7剂后腹痛便血即止，咳嗽咯血亦减，体温正常。二诊去血余炭、槐花炭，加麦冬10g枇杷叶10g，随证加减调治月余，肺部听诊，罗音消失。摄片：肺部炎症吸收，诸症俱瘥。按：急性肺炎继发便血，诚乃肺与大肠相表里，肺移热于大肠，今以肠胃症状突出，盖肺病及脾，子令母虚，而致脾气下陷，升降失衡，故以培土生金加血余炭、槐花炭而症获转机。
王xx，女，年46岁，老干部家属，住财经学院。患者去张家界旅游，因天热恣饮冷泉水，旋即汗不出而身体不适，急回长沙，当晚恶寒发热，上呕下泻，住入某部队医院，诊断为急性肠胃炎。水入则吐，日泻10次左右，５天未进饮食，高烧40.6℃，反复输入氨苄青霉素、柴胡注射液及体外补充营养等，体温降而复升，每日下午晚间发热加剧。一星期后体温又升至40.6℃，而神识昏糊，吐泻仍不止。会诊决定施冰罨退热，病家惧，傍晚用车送我院就诊。诊其面色淡黄，而有油光，眼眶微陷，仍饮水即呕，作喷射状，日夜腹泻10余次，量少肛红，诉头昏脑重，胸闷不饮，粘汗腹胀，小便黄短而臊，体温39.3℃，但两足不热，口虽干不引饮，试与水则随即吐出。腹虽泻而仍膨胀灼热，以手按之则软。舌质淡红苔黄白而腻，脉弦小带数。此属湿遏热伏之上呕下泻，药食不能进，解决入水则吐是关键。用灰面30g，调入鸡蛋白，用白酒和匀作团，顺手揉胸脯，数十转后，将面团扯碎，中见白色丝状物如羊毛，此清代隋万宁所发明之羊毛疔也。其实因呕吐气逆，胸淋巴总管的淋巴液郁结，所以有胸闷的感觉，频次摩擦，则郁结之淋巴液稀释，挤压出于体表，则液体见空气而氧化成固体，此羊毛痧形成之近人解释也。揉后进药，拟方明党参15g苍术12g茯苓12g炙草3g法夏5g广皮5g，此吐泻中气受损，扶正以固本；藿香10g茵陈20g苡仁15g杏仁10g白蔻5g，此针对湿遏热伏之邪，以寓清宣温化之法；牛角30g（先煎），锈铁一块烧红入黄连1g同淬水兑服，以降胃平肝，止其呕逆。患者迳回财经学院，当晚以少量多次喂服中药即受而未吐，半夜汗出稠粘，体温渐退，晨起索粥，纳而不吐。连服三剂，汗出不粘手，小便利而腹泻止，热退后未反复。不再住院而疗效巩固。［评析］此例，湿遏热伏而高烧，受病因素既非雨袭，又非水淋，而是由于恣饮泉水，可见湿遏热伏引起高热因素是多方面的。当然首先考虑的是感冒、感染，如一般抗毒、抗菌解表药治疗，体温降而复升者，就要考虑外因的复杂性和内因的素质不同。本例吐泻由于中虚，高热由于湿热郁遏，法用健脾和胃，以治其本，藿香、茵陈清宣温化以治其标。“食不得入是有火也”，以牛角、黄连、锈铁降胃平肝，与揉胸法协调，此“以正合，以奇胜”，在于临证察机，不为现象所惑。
张xx，女，70岁，干部。主管医师述5月1日患者恶寒发热，头身痒痛，无汗，咳嗽痰少，在门诊用中西药治疗3日，其效不著，并更见咳咯黄痰，胸痛。5月4日入院，经验血及胸部x光拍片，并确诊为“右肺大叶性肺炎”。次日，体温升至39．5度，不恶寒，咳咯褐色样痰，量不多，难于咯出，胸痛加剧。西医用支持、抗菌、对症治疗1周后，体温降至38度，痰转变为脓性，量稍多，易咳出，且见精神萎靡，但欲眠唾，呼吸迫促，自觉气短，心中动悸，动则加重；周身微微汗出，口干欲饮而少。病人要求配合中医冶疗，故特请笔者来诊。其证除上述外，尚见大便于结，4日末解，小便短黄，舌质红，苔黄厚，脉微弱而数。遂辨为热痰壅肺致心肺气阴亏损之候。药用冬瓜子、薏苡仁各30g苇茎，麦冬各15g人参12g桃仁、桔梗各9g，2剂而热退，浓痰大减，大便得解，4剂而诸证若失，继用竹叶石膏汤加减，数剂而愈。随访1年，末复发。体会：此病笔者诊时，既有但热不寒，咳喀浓痰，胸痛，呼吸迫促等热痰壅肺之证，也有热唤壅肺，气失肃降，大肠传导失司所致之大便于结和肺失通调水道，下输膀胱之职所致之小便短黄，更有精神萎靡，但欲眠睡，自觉短气，心中动悸，身微汗出，口干饮少等心肺气阴亏陨之侯。其病虚实兼杂，但清热涤痰，则气阴更耗；只补益气阴，则必助热痰之势。故笔者特将千金苇茎汤与生脉散合用，并加桔梗治之，既攻又补而收速效。
张xx，35 岁，发热月余，久治不愈，经人介绍，求治于余。四诊：形体瘦弱，面白颧红，口干不渴，神气困乏，舌淡苔白，脉浮数。既往史及治疗经过：一个月前，由感冒着凉引起。体温在 37.8 度--38.5 度之间，入夜热就缓慢自退，至天明后体温逐步升高。饮食正常，大便微干（考虑是用广谱抗生素的结果） 。辅检（结核、肿瘤、风湿及类风湿、红斑狼疮、结缔组织病、血液病等皆无）正常。前医中西医法（具体用药不详）皆用，罔效。由以上四诊综合分析，此证乃属于"虚火上浮"，隧用"引火归元"之法，考虑患者病程已长，为其开了六味地黄汤+肉桂+增液汤（熟地黄18g山萸肉18g山药15g茯苓15g丹皮12g泽泻10g麦冬20g玄参20g生地20g肉桂 6g，以上剂量均为克。）十剂。十天过后，患者前来复诊告知，热已退。现存胃口不好，隧再原方的基础加减前后共服 30 来剂，随访至今未复发。讨论：此患者由于先天禀赋不足，感受寒凉，众医诸药杂投，致使患者肝肾不足，引起患者"虚火上浮"。运用"引火归元"之法，乃抓住了"要害"，法证相应，效该如此。
张xx，女，43岁。【初诊】1983年8月1日。主诉：家属代诉,反复高热十多天,体温38-40℃，多汗口渴，便秘，尿少，继而出现尿闭，人工导尿已九天。曾用抗生素及清营汤、白虎汤加减治疗无效。辨证：病发于暑，暑温湿热下注膀胱。治法：清利湿热。处方：鸡苏散30g(滑石36g甘草6g)薄荷15g)，开水冲泡，澄出清汁，送服紫雪散，一日二次。服上方药二次后，翌日晨九时，体温降至36.2℃，再服两次，尿闭也得以解除。【点评】癃闭一证有虚实之分，实证多因于热，?热结膀胱、气化失调所致。本例即因高热之后热邪下注，结于膀胱。因湿热闭结于斯，故用清营汤及白虎汤均未见效。唯用鸡苏散以洁净府而使湿热从小便出，又有紫雪散清热解毒开窍，使焦气化得复，膀胱通利，尿得以出，湿热得解。
杨××，女，21岁。发热三日，头胀痛，继之头面漫肿，颜面灼热疼痛。舌红少津，苔薄白粉刺，脉数。口臭，便秘。西医诊为颜面丹毒，转中医诊治。证系风温犯肺．三阳经郁热，肺胃气机阻滞，表里俱热。治以清热解毒，宜疏通气机为主。方用三豆合升降散。处方：红饭豆15g黑豆20g绿豆30g僵蚕15g蝉蜕10g姜黄10g大黄6g桑叶10g紫草6g，二诊：上方服二剂，便通，头面肿势渐消，热减退。方用三豆汤加味。处方：红饭豆15g黑豆20g绿豆30g紫草6g焦楂30g生石膏30g银花10g连翘10g僵蚕10g，三诊：上方服二剂，颜面肿势全消，且脱皮屑。此时出现虚烦不眠，苔粉刺已退，转现舌红少津。用三豆汤合温胆汤（生姜12g半夏6g橘皮9g 竹茹6g 枳实2枚炙甘草3g）加山萸肉15g乌梅15g桑叶15g，调治而愈。
女，44岁。发热5天，体温高达40．1℃。曾注射庆大霉素、安痛定等，并口服APC等退烧药，药后虽汗出但高热不解。查白血球12，000•血沉、尿常规，X线胸透均正常，体温40．I'C。诊其脉缓而弦，舌质红，苔薄白。综合病情：发热恶寒，头痛少汗，四肢关节疼而烦扰，恶心欲吐，二便调。证系太少合病，以柴胡桂枝汤主之。药用：柴胡30g半夏10g党参10g黄芩15g桂枝10g白芍10g甘草6g生姜3片，大枣5枚。服1剂热退，再进2剂，余证悉除。查血象：白血球降至正常。（天津中医1989）, 按语：柴胡桂枝汤是治疗外感发烧的有效方剂。张景岳指出：“邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻法；邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解，此皆治表之法也。李氏认为，临证见发热三五天或六七天，或服它药高热不解者，无论兼见少阳证与否，即投本方，往往一二剂收功。同时，在使用时重用柴胡、黄芩，如高热达38～40~C以上，柴胡用量可达24～30克，否则，难以奏效。
xx女大学生，21岁，2008年8月，高热一周，其母为知名医生，为其输液用抗菌素、抗病毒一周，仍高热不退。邀余诊治，当即予银翘散二剂，服一剂后其母电话告知无效，仍高热口苦，头额痛，眼眶痛，鼻干鼻塞，时下见症为外邪入里化热，邪居太阳、少阳、阳明三经。便予柴葛解肌汤二剂，并告知先煎石膏半小时，余药煮沸五分钟则服，每服二百毫升，二两小时服一次。服药一剂体温降至正常。
xx女，29岁周期性发热，每月一次，持续３～５天均潍全天性高热，体温38.5℃～39.5℃，每次发作前无前驱症状，伴有头晕，腰膝酸软疼痛，乏力倦怠，高烧持续３～５天后又１～２天汗出不断，体温逐渐恢复正常。至1979年7月曾先后10次住某医院治疗，痼疾依然。查淋巴细胞转化率25％，玫瑰花结形成率28％，均低于正常，考虑为细胞免疫缺陷，给予左旋咪唑配合中药治疗，未能收效。于1979年10月15日请路氏治疗。查患者体瘦面黄，两目无神，手足及鼻头易出汗，发热以日晡为甚。舌红苔白，脉右弦大而滑，沉取无力，左脉弦细，尺沉取稍有力。脉症合参诊为元气虚，阴火盛，营卫亏损证。治以补元气，泻阴火法，仿李东垣之补中益气汤意处方：生黄芪12g白术9g陈皮6g党参10g当归9g甘草6g升麻3g柴胡5g制首乌10g生鳖甲12g（先煎）怀牛膝9g。上方不变，连服半月，后随访病未再发。
xx女，58岁。1985年5月20日突然发烧39.3℃，经某医院检查发现右下腹压痛，诊为“阑尾炎”入院准备手术治疗。查血，白细胞1700／mm３，Ｂ超未发现异常。右下腹压痛不明显，３日无大便，伴见高热，恶心呕吐，确诊为肠梗阻，遂静脉滴注抗生素，以期退热后手术。但高热依然，加重药量，日输液量2500毫升，高热未退，呕吐反剧，吐出物为胆汁性胃容物。头晕加重，剧烈头痛，肢肿，尿少。经查发现有“脑水肿”、“肾盂积水”，通知病危。随请路氏会诊，观患者面色萎黄晦黯，神情淡漠，目不欲睁，自谓头重似物压顶，闷痛，周身酸楚，恶心呕吐，输液尤剧，恶寒甚，身热，扪之初觉热势不高，久则灼手，脘痞腹胀，叩之，下腹部无压痛及包块，舌淡苔白腻，脉细濡而数。证属脾阳衰微，失于运化，水湿内盛所致。以振奋脾阳，温化水湿治之。处方：藿香10g（后下）半夏10g桂枝10g云苓12g炒苍术10g厚朴12g炒枳实10g羌活10g独活各10g陈皮10g白芷10g络石藤15g生姜３片。 服药１剂，呕吐止，大便通，热已退。上方去藿香、白芷、生姜、络石藤、陈皮，加用细辛、干姜、黄芪、防己、草蔻仁，连服5剂，诸证悉除，查血、尿、体温正常，痊愈出院。
xx女，50岁，干部，2004年10月19日初诊。连续3晚寒颤，高热，大汗出。数日前从南方数省旅游归蜀，就诊前三晚开始出现每于子夜12点左右寒颤，继之发烧，高烧至41℃。持续两小时后大汗淋漓，发热渐减。热退后汗仍不止，一直到天明方从大汗转为微汗，昼夜不停，直至夜12点又开始新一轮发作。伴头痛，全身痛，恶风，微呕，不欲饮食。同行其他几人均发现同样症状而住入某市级综合性医院。经查都排除疟疾，拟诊为副伤寒。本患者有严重胃溃疡宿疾，以往住院时曾被药物引发大呕血等症，因此惧怕住院而在他处服中药银翘散、藿香正气散、三仁汤等治疗，但三天来毫无效果。刻诊：每晚12点开始寒颤剧烈，抖颤至床铺震摇，牙噤身踡，继之高烧至40℃～41℃，而后大汗淋漓至天明。来诊室时已是上午10点，仍全身微汗。头痛身痛，恶风缩颈，神疲懒言，愠愠欲呕。脉弦缓，舌白。辨证论治：
学生甲：这例病人定时寒颤高烧，又刚从南方归回四川，且同行数人均患同样疾病，应当考虑疟疾。而在其他几人住院检查排除疟疾后，则似应考虑瘟疫疾病。时值长夏湿土主令，故似应诊为湿温，因此用三仁汤等治疗应当是恰当的。然前医已用而无效，是不是药轻病重，其力不逮呢？
学生乙：从病情上看，本例病人确应考虑为瘟疫类病。然其发热并非湿热之身热不扬，而是壮热寒颤，亦无风热在表或湿热干里之相应症状。因此，前医治之不效的原因，恐怕不在于病重药轻，而在于辨证不确和选方之误。因为既为瘟疫，则致病之邪必为毒也，舍毒而逐他邪，必难凑效。其治之法，清·余霖在其所著《疫疹一得》中所荐之 “败毒散”似可遣用。余氏明言“疫症初起，服此先去其爪牙，使邪不盘踞经络。”而患者壮热至41℃，寒颤至床震铺摇，其邪之盛，其毒之重，恐败毒散已难单独攻克。可否将余氏所创治“表里俱盛”之清瘟败毒饮与败毒散合用以治。以冀收余氏所谓“内化外解，浊降清升”之效。该方可谓系专病之专方，余氏对其治瘟疫有“治一得一，治十得十”之高度信心，因此，用之必可遏制邪势。
老师：本病作瘟疫类传染病诊治虽有一定根据，但有一点却难以解释，即其他几位同病者住入医院，在检查排除疟疾的同时，经多种相关检查，并没有找到其他传染病的证据，因此才“拟诊”副伤寒。这提示从瘟疫论治未必贴切。而细究其寒颤高烧汗出恶风，呕而不欲食，与《伤寒论》小柴胡汤证之“往来寒热，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，和桂枝汤证之特征性症状“汗出恶风”相符……
学生甲：本病为时疫之患，能用伤寒法吗？
老师：凿分伤寒温病原为门户之见。其实寒温本为一家。温病学说只是发展和补充了伤寒。故吴鞠通坦言“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒。”故一见高热等症即畏用伤寒法，不仅是人为地将寒温对峙，也是对仲景创立的辨证论治原则精神的脱失。而吴鞠通为了固护这种精神，在其所著《温病条辨》里特别告诫道：“古人有方即有法，故取携自如，无投不利。后世之失，一失于测证无方，识证不真，再失于有方无法。”故“识证”为本，立法为先，而方由之出也。换言之，方即“证”之体现，“法”的落实。
本病为太阳营卫失和，少阳正邪分争。邪气虽盛，而正气尚有力与争，需急护正驱邪，防其内陷。诊为太阳少阳合病：予疏达少阳枢机，调和营卫之气的小柴胡汤合桂枝汤加味。柴胡10g黄芩10g白参12g半夏10g桂枝10g白芍15g大枣15g炙草10g青蒿30g。2付，水煎，日1剂。10月22日复诊。服药当晚寒颤高烧大汗均止。现仍全身濡痛，恶风微呕。药已中的，少阳枢机拨转，邪已外出太阳，而未全离少阳。续上方2剂。10月26日三诊：夜间尚有汗出，微恶风，头身微痛。上方加苍术10g。2剂。10月29日四诊。神疲，腰胁胀痛，溲黄热烫，舌苔薄黄而腻。予前方合三仁汤加减：柴胡10g黄芩10g 白参10g半夏10g桂枝10g白芍12g大枣15g 炙甘草10g 青蒿15g 草果（去壳）三枚滑石30g厚朴30g白寇10g杏仁10g苡仁30g。2剂、药后随访7日，诸症悉除，身体康复。病名---主症---辨证---治法---选方---太阳少阳合病 寒颤高烧---不欲饮食而呕---汗出恶风----少阳枢机不利---营卫失和----和解少阳---调和营卫----柴胡汤、桂枝汤。思辨解惑：
学生甲：临床难就难在识证，而识证在很大程度上又赖正确的辨证方法。本例无论从发病学还是症状学看，似乎都属于温病，因此应当用卫气营血或三焦辨证法。而老师却直用六经辨证法取效，这其中必有着认识的玄机，也就是说选择六经辨证是由于掌握了该辨证法的某种特殊应用指征，而这个指征是什么呢？
老师：指征就是汤证辨证法。大家知道《伤寒论》虽以六经为纲辨析诸证，但落实到具体治法时，却是方随证出，即有是证，用是方。故有人认为《伤寒论》每出一方的条文，常是一个典型病案的凝练描述。这一描述具有普遍的适用性和指导意义。因而临床只要遇到条文所述症状，就可以径直投用该方，这就是汤证辨证法。本例寒颤发热，汗出恶心，呕逆，不欲饮食与《伤寒论》第二条“太阳病、发热、汗出、恶风、脉缓”和98条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”之经文若合符节，故照证施用桂枝汤和小柴胡汤不就是正用吗？
学生丙：汤证辨证看来确实是一种执简驭繁，效佳切用的方法。而简略的背后必然包涵着深刻的辨证机理，切用的后面也必然有着须要把握的运用原则。而按图索骥，照章遣方只是使用层面，了解其机理，掌握其原则，才是把握了其学术内涵。始终停留于使用层面，就会成为知其然不知其所以然的机械模仿者，而只有知晓其学术内涵才能准确地加以使用。是这样吗？
老师：能这么认识问题应该说是向仲景学术殿堂登堂入室之门扉走近了一步。先师江尔逊十分重视《伤寒论》的读法，在常用汤证辨证法的同时，强调要读出条文背后的意思。认为这样才能有方时效其用，无方时会其神。本例之寒颤壮热，同少阳病小柴胡汤证之“往来寒热”，从症状上讲虽不能等同，而其病机则是相同的。亦即病位都在半表半里，病机都是枢机不利，故同属少阳病，其寒颤壮热定时发于子夜即是明证。子夜是阴阳交接的“关节点”，而少阳是病情变化的“关节点”，凡邪气出入进退均必经此，状如门户，故少阳谓之枢机。柯韵伯在例举大柴胡汤证案时提到：“病从外来者，当先治其外而后治其内，此屡经误下，半月余而柴胡证仍在，因其人不虚，故枢机有主而不为坏病，与小柴胡汤和之。”说明只要“枢机有主”（柴胡证在）不论十天半月，也不论曾经误治否，均属少阳。本例壮热寒颤，呕逆恶心，虽迁延数日，却终如陈修园所说“若见呕而发热…….无阴邪变逆之患矣。”而这些复杂的机理是隐略于条文背后的，医者只需按照《伤寒论》98条寥寥数语所列症状即可处方。可见汤证辨证法表面是越过辨证环节而直效其用，实际仍暗循辨证法度而紧扣病机。准确的汤证辨证仍然是医者据经以洞察病理，验病而领悟经义后的理性选择。这就是汤证辨证“拿来就用”而效果佳良的根本原因。
学生丙：小柴胡汤为《伤寒论》最具代表性的方剂之一，主邪在半表半里。然邪既还未及入里而尚在“半表半里”，其治则必如本例系邪从表入病程不长之新病。那么，若刻守条文（当然除外后世遵其精神的加减应用），该方在病程甚长的一些疾病中有其原方照用的机会吗？
老师：这个问题其实是对汤证辨证是否真具普遍使用价值，从侧面提出质疑，是对问题深入思考后的追问。
从理论上讲，回答应该是肯定的。而从临床实际是否能加以证实呢，我于20年前的一个科研课题，得出的是肯定的回答。
1991年我完成了“小柴胡汤‘但见一证’及相关问题的临床研究”。课题从2万例门诊病人中系统观察了600例具有少阳病“七主证”中两证以上，并概用小柴胡汤治疗的病人，结果令人吃惊，仅从一部分有过西医治疗历史，且确诊之病例统计看，病种竟达22种，涉及内科多系统和妇、儿、五官、传染病等科，其中病程一年以上者达8例。研究在证实了少阳病“血弱气尽”病机，和其“外主腠理，内主三焦”疾病范围的基础上，明确了小柴胡汤证是少阳病的代表证型，而少阳病作为外感热病的一种类型，在伤寒六经病中不存在排位问题;少阳病不单是外感热病，更是病程长短不一，“所赅者广”的一种疾病类型。因此，小柴胡汤完全按照条文所论（即汤辨证）不仅对急证有着无可取代的应用价值，而且对一些慢性病亦有着广泛应用的机会。由于小柴胡汤系《伤寒论》最具代表性的方剂之一，其不拘于外感病而同样适用于慢性病的实践结论，从另一侧面证明了采用汤证辨证法使用伤寒方具有普遍实用意义。
学生甲：温病学有“战汗”之说，即在病邪留连时突然出现寒冷颤栗，继而大汗淋漓，随之病情好转。本例表现相似，但为什么颤栗汗出后病仍不解呢?
老师: 本例临床表现与战汗粗看相似，其实完全不同。首先，战汗一般只出现一次，病即逐渐向愈，而本例每晚定时发作，已连续3次，病呈加重之势。其次，汗后表现不同。战汗后一般因热达腠开，阳气一时不足，难于敷布肌肤，故出现叶天士所谓之“当肤冷一昼夜”，而本例寒颤后继之高热、大汗出。第三是发生机理不同。战汗是邪气留连已久，而正气尚未虚衰，犹能奋起驱邪外出。正气驱邪，力透重围，正胜邪怯。而本例则为邪伤营卫之气，并犯少阳半表半里，正邪相争，枢机不利，正难胜邪，大有进袭阳明，甚至内陷三阴之势。所以，本患之颤栗汗出与战汗之颤栗汗出有着根本的区别。
学生：听老师这样分析，我对本病的认识逐渐深入，但仲景方是高精度的，而桂枝汤和小柴胡汤又可以说是《伤寒论》113方的代表，您在运用时却从头到尾都加用了较大剂量的青蒿，请问老师的思路是怎样的?
老师：经方的特点是严谨、精确、高效，在很多情况下原方照用就够了。但临床情况千差万别，针对不同情况加减，不仅临床实际需要，仲景也是主张的。如98条在小柴胡汤证中即有“或心中烦而不呕，或渴……”等7种或然情况，并在方药后注明每种情况的药味加减，即是明证。青蒿，味苦性寒，不仅直入肝胆二经，祛除少阳之邪，其特殊之浓郁芳香对避除秽浊独具良效。故雷少逸在《时病论》的清凉涤暑法中，即用青蒿加茯苓、白扁豆、滑石、通花、连翘等，以治暑温之发热汗出。本病虽非暑温，而秽浊之湿气蕴结于少阳，熏蒸于半表半里，为其基本病机，青蒿芳香避秽，清凉透达之功用最为对症。这其实是特效方加特效药的联合应用。
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[学生乙]西医的肝脓肿，又称肝脓疡，相似于中医的「肝痈」。本例到底是不是肝痈呢?《简明中医辞典》解释肝痈：「多由肝郁化火，气滞血瘀，聚而成痈；或由积湿生痰蕴蒸而成。初起期门穴处隐痛，渐右胁胀痛，拒按，不能右侧卧，常恶寒发热，脉象弦数；继则局部胀痛增剧，胁肋胀满，身热不退；如迁延失治，则脓肿破溃，可咳吐或下利脓血……」观本例除了高热寒战之外，其他症征均与肝痈大相迳庭，所以袭用清热解毒、泻肝通络、豁痰利水等治疗肝痈的套方套药了无寸功。老师强调辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，并经常告诫「观其脉证，知犯何逆，以法治之，千万不要对号入座」，这又是很典型的1例。本例既不像中医的肝痈，也不像西医的肝脓肿，西医的诊断是否有误?
老师]无误。西医诊断是依据B超来的，而B超对肝脓肿相当敏感。大家知道，肝脓肿发病率较低，而误诊率较高(特别是初期)。在B超未投入临床使用时，误诊率更高。过去有的病例是在死亡之后，经尸体解剖才发现为肝脓肿的。据临床所见，肝脓肿的病变部位一般是在肝的右叶，其临床症征与中医的肝痈很相似。而本例肝脓肿却发生在肝的左叶，其具体病位是在剑突之下，即中医所称的「心下」。所以患者心下痞满闷胀、拒按。如果单就这一症状讲，倒颇相似于《伤寒论》的小结胸，「小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之」。
学生甲] 为什麽不试投小陷胸汤呢?
老师]局部症征颇相似于小陷胸汤证，即痰热结胸证，从整体上看却不是。患者高热寒战迁延1个月，汗之不解，仍浙浙恶寒，潮热多汗，口有腐秽味，大便稀，小便黄少，苔灰黄厚腐腻，脉儒数，显然是湿温证。但屡用宣通、芳化、淡渗等法乏效，必有隐藏于深层的病机。其面色苍白晦暗，舌质黯 淡有瘀斑，络脉瘀阻可知；而曾用大辛大热的麻黄附子细辛汤加红参，不仅未加重病情，体温反而有所下降，则提示其暗寓有阳虚这一体质病因。由此可见，该病乃是阳虚湿温证。
学生乙]温病学教材上没有「阳虚湿温证」，古代文献上是否有记载?
老师]病名似未见到，但有类似此证的医案记录。而当今临床上，此证并不罕见，本案便是。考虑为阳虚气滞，湿热蕴结，胃络瘀阻之证。治宜温阳导滞，清热利湿，祛瘀通络。予乾薑附子汤合平胃散、三仁汤加减：熟附子30g(先煎半小时)乾薑15g苍术15g厚朴20g陈皮15g杏仁15g苡仁30g桔梗30g法夏20g小血通15g王不留行15g甲珠粉5g(吞服)三七粉5g(吞服)。3剂，西药治疗同前。二诊：体温降至37．5—38．5℃之间，恶寒、潮热、心下痞闷减轻；仍多汗，纳差，大便不成形，黄厚腐腻苔稍退。上方合参附汤、芪附汤，即加红参15g(另炖)，黄芪30g，再加仙鹤草60g，3剂，西药治疗同前。三诊：血像已降至正常范围，体温降至37，2—37，6℃之间，畏寒、潮热、心下痞闷基本消失，出汗明显减少(惟在喝水、进食时全身烘热出汗而已)，纳开，大便基本成形，小便清利，舌质淡红，舌左侧瘀斑消失，腐腻苔消退过半。改予香砂六君子汤合苓桂术甘汤加味：党参15g白术15g伏苓30g甘草5g法夏15g陈皮10g砂仁5g广木香10g桂枝10g黄芪30g三七粉5g(吞服)桔梗15g小血通15g，除维生素外，停用其他西药。效果：上方1日1剂，服至12剂，一切症状消失。B超複查：肝左叶有1．5cm×1cm液化区。随即出院调养。善后方：1.三七100g，用鸡油炸2分钟，冷却后轧细，每日早晚各取5g，衝入2个鸡蛋花内，调以适量白糖，顿服；2.附子理中丸、补中益气丸交替服用1个月。半年后随访，已经康复如初。思辨解惑：
学生甲]我理解「阳虚湿温」，阳虚指体质，湿温指病邪。这样，阳虚湿温证这一病名是否有悖于中医传统理论呢?
学员乙]我也有同感。中医外感热病学揭示了病邪「从化」的客观规律，即从阴化寒，从阳化热。如《医宗金鉴》说，「六经为病尽伤寒，气同病异岂期然。推其形藏原非一，因从类化故多端。明诸水火相胜义，化寒变热理何难」。说明阳虚体质感受外邪，只能从阴而化为阳虚寒湿证，而不会化为阳虚湿温证。老师以为然否?
老师]病邪从阴化寒，从阳化热的一般规律是客观存在的。然则疾病千端，证型万变，很难拘于—一格。一般只能大致地包括个别，而不能穷尽一切个别。由于个体的差异，临床上不仅可见阳虚湿温证，亦可见阴虚寒湿证，甚至还可以见到更为複杂的证侯——看似互不相关甚至互相矛盾的病机同时并存于一个病人的身上。若照常规思路治之，很难做到理法方药丝丝入扣，其疗效可想而知。此时就应当衝破樊篱，另闢蹊径，大胆起用大方复治法。已故当代名医裘沛然先生对此体会尤深。他曾治过数例痢疾危症，在各种治疗无效的情况下，为处党参、熟地、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、乾薑、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子等一张大方复治之方，只服2天，其病即愈。而他治疗慢性肾炎中的顽证，有时竟然7种方法结合运用：清热解毒、温补肾阳、培益脾气、滋阴补血、祛湿利尿、辛温解表、收涩下焦，常常是补血又祛瘀，补气又散结，培补又攻下，温阳又清热，收涩又通利，集众法于一方。裘老深有所感而言曰，「我自己也深知药昧之庞杂，治法之凌乱，然而危疾大症，却往往收到桴鼓之效」。
学生甲]本例高热寒战羁留缠绵1个月，西医诊断为肝脓肿，使用抗生素配合中药清热解毒、泻肝通络、豁痰利水，疗效不好。老师接诊后突破思维定势，以重剂温阳导滞为主，辅以清热利湿，祛瘀通络，竟然渐入佳境，有些出人意料。这种以温热药物为主治疗肝脓肿的经验，迄今似未见到临床报道，值得认真总结。
老师]问题的关键是准确辨证，而不是具体用什麽药物。当辨清「阳虚湿温」之证后，我才大胆使用大方复治法，以重剂乾薑附子汤合平胃散温阳导滞为主，配合三仁汤宣畅三焦，清热利湿，再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通络。
学生丙]我附带提一个问题：关于内脏之痈，张仲景《金匮要略》记载了肺痈和肠痈的证治，据说详而完备，按法治之多验。世称仲景之书，原为扶危救颠而设，观肝痈的危重程度，绝不亚于膈痈和肠痈，为什麽仲景之书竟不记载呢?
老师]仲景书中无肝痈，历代医书提到肝痈的也不多，清代《马培之外科医案》倡用舒肝涤痰汤治疗肝痈，迄今未见单独使用之而治癒的报道。我想，古代文献记载肝痈殊少，是否与医家们缺乏行之有效的经验有关呢?至于现代及当代医家中，则不乏单独使用中药治疗肝痈而终告失败，不得已转西医治疗，甚至转外科手术者。本例乃肝脓肿之炎变期，尚未腐败成脓，我亦不敢贸然独用中药，而是中西药物配合治之。因此，摆在当代中医面前的临床课题是，如何大幅度地提高中医药治疗肝痈的疗效，以 期有朝—日可以单独使用中药来治疗肝痈危重症，而本例以高热寒战为主症的治验，则提醒我们临证时高度注意不典型的肝痈或肝痈的变证。 阴虚发热（盆腔炎）产后高热久不撤，阴亏虚阳失伏蛰。丁xx，女，30岁，农民，住陕西省兴平县汤坊乡。1989年9月3日初诊：产后发热90天。产后不慎，继之高热、恶寒，经西医诊为盆腔炎给予抗菌消炎及对症治疗后，热略退，但未能根治，再治乏效，身体进行性消瘦，又转中医治疗效差，特来求诊。当前，发热，骨蒸难忍，背部恶风，自汗盗汗以头部为著，伴头部刺痛，尿急，色黄，大便时溏，面色萎黄，舌淡红苔薄白，脉沉细而弱，体温38.9℃。证属阴虚发热，日久阴损及阳，阳气亦虚，治宜滋阴清热，兼顾表阳。处方：生地12g白芍12g当归12g川芎10g银柴胡12g胡连3g地骨皮15g白薇8g黄芪28g炒枣仁15g云苓12g防风8g，6剂，水煎服。复诊（9月17日）：服上药后热较前略退，自汗盗汗较前好转，头已不痛，大便仍溏，尿急，舌脉同前。上方加丹参15g白术12g香附9g去生地、川芎。6剂，水煎服。三诊（9月26日）：病情递减，仍有轻度发热，时有自汗、盗汗、五心烦热、咽干咽疼、干咳无痰，大便稀。腰酸痛。舌质淡苔薄白，脉沉细略数无力。银柴胡10g黄芩8g地骨皮12g当归12g白芍12g炙甘草5g白术12g扁豆15g黄芪25g焦楂15g香附10g川芎10g丹参15g桔梗10g，6剂，水煎服。1990年3月25日患者因他病来诊，告曰：服上药后发热根治，至今未再复发。
温病误治，火郁神昏，黄xx，男，43岁。1976年3月18日会诊。感温六七日，持续高热，曾注射青霉素、链霉素，并投服大剂寒凉药物，如生石膏、黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类，连投无效，病反日深，遂请会诊。症见高热不退，头微汗出，遍体无汗，四肢厥逆，胸腹灼热，神昏谵语，小溲短赤，大便三日未行，舌红苔黄糙厚，脉沉数有力。其证温邪本在气分，过用寒凉之品，阳气被逼，升降无权，火郁不发，邪热反被逼入营，最畏痉厥之变。急当透气分畅气机以调升降，通腑实、宣郁火以醒神志。处方：蝉蜕6g，僵蚕6g，姜黄6g，生大黄粉3g(冲)，薄荷3g，杏仁6g，银花20g，连翘15g，芦根30g，九节菖蒲10g。2剂后遍体小汗，热退身凉，脉静神清，告愈。按：此患者温邪初在气分，本宜辛寒清气，达热出表。因误用黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类药物，反成凉遏之势，邪热外达无路，乃被逼人营。火郁于里，故高热不退，胸腹灼热；郁火上窜，熏蒸头面，则但头汗出；气机闭塞，阳气不达四末，而致四肢厥逆，热深厥深是也；热逼心包，乃见神昏谵语；郁火灼津，因而小溲短赤，大便不行；舌红苔黄糙厚，脉沉数有力，均为气分火郁之象。虽有神昏谵语，不可从营分治疗，若仍误投安宫牛黄丸之类，则愈凉愈遏，郁火外泻无期，反致病深不解，势必动风痉厥。急当宣其气分，发其火郁，则营热自除。方中蝉蜕、僵蚕、薄荷、银花、连翘皆轻宣之品，轻清宣透，导邪外出；更加杏仁以开肺气，姜黄以行气血，大黄以通腑气，菖蒲辛香醒神，芦根清热生津。诸药相合，宣畅气机而使郁火外达，故2剂则遍体小汗，热退身凉，脉静神清，化险为夷，其病霍然而愈。治郁（抑郁症）要求差距颇大。余遍查古方，唯涤痰汤、菖蒲郁金汤具有清心豁痰、开窍醒神之力，加减用之，取效甚捷，这与“悲、哀、愁、忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”之论符合。遂拟治则清心豁痰，解郁开窍；自制一方，名为清心解郁汤。
在河北省参加救灾医疗队时，适值钩端螺旋体病流行，睹杂志报道云：属中医湿温病。并云：以银翘散加除湿之品、甘露消毒丹加减治之效。然余临床用之多见效果缓慢或根本无效。何以故?不得而知。偶与一医谈及此病，云：此论之大谬所致。并云：此病实伤寒而非温病。岂能以温病法治之：然余仍疑信参半。偶遇一患者，男性，高热持续数日不退，腿痛：某医先以青霉素合中药清热解毒加除湿之剂治之不效。改邀该医治之。云：身痛、发热，烦躁，为大青龙汤证，非温病也。1 剂热退而愈。
阿米巴肝脓肿但予解毒清热，不辨脏腑虚实，当攻不攻，当和不和，其病难解盛××，男，38 岁。高热持续不退7个多月。某医始见其右侧胸痛，气急，咳嗽，肺部湿哕音，诊为肺炎。予多种抗生素、磺胺等治疗近两个月不效，后又见其肝脏弥漫性增大，腹胀、恶心，食欲不振，诊其为菌血症，配加中药清热解毒，清营凉血重剂4 个月治疗无功。不得已，又转人某院，进行肝穿检查：除发现大量阿米巴原虫外，并有大量的金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。于是除继续应用抗生素外，又加入了抗阿米巴的药物进行治疗。但半个多月后，诸证均不好转。细察其证，除体温39．7℃外，并见寒热阵阵，恶心欲吐，腹胀腹痛，肝大平脐，疼痛不可触近，咳嗽气短，体瘦神疲，大便微溏，小便黄赤，脉弦滑而数。综合脉证思之：寒热往来，恶心欲吐，脉弦者，少阳之证也；腹满腹痛拒按，阳明实证也。肝痈之疾，复见少阳阳明，但予清热解毒消痛则不可治也。因拟和解攻下，佐以清热消痈。处方：柴胡24 克，半夏10 克黄芩10 克，枳实10 克，赤芍10克，大黄10 克，白芥子10克，银花15克。服药1 剂，大便二行，寒热，恶心，腹满胀痛均骤减，体温38℃。继服4 剂，体温正常，饮食增进，精神大增，后果愈。某医云：何前用银花近120 克，连翘30 克，以及黄芩、黄连、败酱草之属，并大剂量的抗生素、抗阿米巴原虫药治之不效?而改用银花仅15 克即愈也?答曰：枢机不利未予和解，腑实之证未予通下所致也。
钩端螺旋体病:囿于湿热，不详辨证，以寒作温，其病不除赵××，男，25 岁。发热恶寒，头痛身痛，小腿疼痛不能活动3 天。医诊钩端螺旋体病。急用青霉素等西药治之不效。察其发热达39．2℃，咽痛头痛，身痛，急予银翘散去牛蒡子加生薏米、滑石、杏仁方，以清热解毒，除湿解表。服药3 剂，诸证不减。至第五天往诊。患者云：服李医生之药1剂即愈矣。询之，李医生云：吾见其一直高热不退，甚为着急，乃予大青龙汤1 剂，服药1小时后即见微微汗出， 4 个小时后体温即降至正常，6 个小时后，则诸证全消。再问：你怎么想起用大青龙汤?答曰：前天朱老师不是讲《伤寒论》大青龙证吗，吾见其证与《伤寒论》所述大青龙汤证完全相同，故用之。老师曾讲不管是中风，还是伤寒，还是其他病，但见“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”，均可用大青龙汤。此病虽叫钩端螺旋体病，虽然诸医都说按湿温治疗，但此证却似大青龙证，所以冒然用之也。余云：辨证乃治病之灵魂，不可违也。若囿于一说而不辨证，必误也。
伤寒暑湿弥漫，三焦不化，但治中焦，其热难解赵×x，男，58 岁。壮热烦渴，汗出便溏8 天。急住某院进行治疗，确诊为伤寒。医予西药治之，其热不减。邀治于予。审其除体温持续在39．2℃一39．5cc 外，并见其身热汗出，口渴，脉滑数。因思仲景《伤寒论》云：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有热，白虎汤主之。”鞠通《温病条辨》云：“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之……身重者，湿也，白虎加苍术汤主少，”此证之壮热烦渴，汗出脉滑数，显系苍术白虎汤证。乃处：苍术12 克，生石膏60 克，知母12克，甘草10 克，粳米30 克，银花15 克。服药2 剂，诸证不减，反见痰多，泄泻，啕闷脘痞。因忆叶天士《临证指南医案》云：“暑热必夹湿，吸气而受，先伤于上，故仲景伤寒先分六经，河问温热须究三焦，大凡暑热伤气，湿著阻气，肺主一身周行之气，位高，为手太阴经。据述病样面赤足冷，上脘痞塞，其为上焦受病显著，缘平素善饮，胃中湿热久伏辛温燥烈，不但肺病不合，而胃中湿热得燥热锢闭，下利稀水，即协热不利，故黄连苦寒，每进必利甚者，苦寒以胜其辛热，药味尚留于胃底也。然与初受之肺邪无当，此石膏辛寒，辛先入肺；知母为味清凉，为肺之母气，然不明肺邪，徒日生津，焉是至理。昔孙真人未诊先问，最不误事，再据主家说及病起两句，从无汗泄，经云：暑墨汁出勿止，气分窒塞日久。热侵入血中，咯痰带血，舌红井；，不甚渴饮。上焦不解，漫延中下，此皆急清i 焦，是第一尊旨，故热病之瘀热，留络而为遗毒，注腑肠而为洞利，便为【柬于J 无策：再论湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气，热处湿巾，蒸汗之气．．E 迫清窍，耳为失聪，不与少阳耳聋同洌，青蔫减柴州一等，亦是少阳本药，H 大病如大甜，选药若选将，笥非慎币．鲜克有济?议三焦分清治。从河间法，．”吴鞠通《温病条mi 五：“暑温蔓延_二焦，舌滑徽黄，邪在气分者，三石汤主之”再审其舌滑微黄，问其口渴之状?言其口干而不甚渴。盯思苍术白虎汤乃治中焦之品，且无化痰利湿，调理=三焦之味，药非其治，故不效也。因拟三石汤清热利湿，宣通三焦。处方：滑石12 克，生石膏20 克，杏仁10 克，竹茹10 克，银花10 克，黄芩6 克，通草10 克。服药2 剂，热退利止，继服2 剂，诸证消失，愈。
外感发热误用寒凉案:曹秋霞，庚申移居太平州，其母年逾六旬，发热不俅，面红目赤，进以苓栀等，热仍不解，再以生地，石斛等大剂寒凉，其热更甚，彻夜不寐，汗出气喘，症已危险，邀吾师诊之。吾师目。 “治岗宜察气候土宜，此处四面临江，低洼之乡，掘地不及3尺，印有水出，阴雨日久，让雾上腾，症由受湿化热，湿热证也……热而不烦，渴而不饮，．舌苔自腻而润，脉来模糊涅滞不利，皆湿热明证也口若再服寒凉，必致发黄，或呕趾，或下利，则不可救药矣。一进以苍术6克干姜3克，赤苓3 0克，苁仁30克、黄柏5克，猪苓9克、桂枝3克，车前6钱滑石15克·日哺时饮尽一大碗，至天明，热退身安，即能安卧。案折：久处湿地，又逢阴雨，人居其中最易感受湿热病邪。患者起病即见热而不烦，渴而不饮，苔自而腻，显系湿热为患，活宜清热化湿。然前医不明，误为温热而妄投寒凉，湿热遏}H，故热不解，医者又以其发热而误为阴虚内热，治用生地、石斛等滋阴清热，则非但凉遏益甚，又且滋阱意湿，徒使湿热之邪留恋不解，湿热襄结，热蒸湿动，故见彻夜不寐，扦出气喘，病涉危殆6余氏审证明晰，于清化湿热药物之中，少佐桂、姜温通阳气，故使热退身安，化险为夷。
高热不退，俗医一见高热，便投寒凉，全不思《内经》“体若燔炭，汗出而散”的道理，但知用寒凉清热，致寒凉凝结，闭住邪气，逼邪陷入营分，而致神昏，继而重用三宝，欲其凉开，殊料寒凉更甚，邪愈难出矣。此时的正确治法，当疏解为主，开其闭郁，疏其腠理，则汗出凑凑，热退神清矣。赵氏名此法为开天窗。谓外闭愈甚，里热愈炽，治之当于密室之顶畅开天窗，则里热一涌而出矣。开天窗法用药宜轻，宣阳解郁开闭是其法则。药如淡豆豉、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶之类。
吸毒的患者，同样有发热，有的还伴胸痛，一检查就是心内膜炎。从此，每次遇到金葡菌败血症或长期发热的患者，我都要问一问有没有吸毒史.
用于肺炎虎杖性味苦平（《中药大辞典》），或谓苦寒（叶显纯《中药学》），或谓甘苦辛（《医林篡要》）。用于各型肺炎，都是较理想的一味药：正因为微辛，可以透邪外出；苦寒则能清热利湿，但不甚苦，而不致败胃伤中；既入气分，又可入血分，兼有清气凉血活血之长；既能利小便，又可以通腑，具疏通之性，导湿热痰火下趋。如此，则对外邪与痰、热、瘀，皆可绾照，一药而兼数长，皆深合肺炎病理者也。近30年来，重庆、上海、北京的肺炎方都采用虎杖，唯其配伍稍有不同，重庆方用虎杖配败酱草、鱼腥草、威灵仙；上海一方用虎杖配鸭跖草、鱼腥草、金荞麦根、白花蛇舌草，二方配半枝莲、百部、金荞麦根、鸭跖草，三方配白毛夏枯草、蒲公英、半枝莲、金荞麦根。北京一方配蒲公英、半枝莲、败酱草。读最近上海颜德馨老前辈寄给我的《疑难病诊治秘笈》，其自拟之“肺炎汤”即上海二方加鱼腥草，其用药的思路大致是用半枝莲、鸭跖草、金荞麦（即开金锁）、鱼腥草清热解毒，虎杖通腑泻热，活血化痰；百部降气止咳。颜老还谓：初起恶寒无汗者，加羌活发汗退热；高热便秘者，加生大黄通便泻热；咳喘甚者，加葶苈子泻肺热痰水。邓铁涛老前辈此次治疗非典，亦重用虎杖，取义或在用虎杖活血利水，以改变肺间质水肿，防止肺纤维化的发生。在既往文献中，也有单用虎杖干品500g，加水5000ml煎至1000ml，1日3次，每次100ml，用后体温在24小时内退至正常，胸透肺部炎症亦吸收，疗程平均9天的报道。
黄xx，1997年7月2日就诊。病癥：病人感冒，发热五天不退，体温41℃至42℃之间，自汗出，口渴，多饮，脉弦、洪、大，右手尤甚，舌红、苔黄，不欲穿衣，彻夜不眠。治则：证属外邪蓄积阳明，气分热也，取用经方之〝白虎汤〞治之。结合针灸治疗。处方：生石膏一两半、知母三钱、粳米一两、生甘草二钱。取清水三碗，慢火煎剩一碗，饮服，每天一剂，连饮五剂。针刺取穴：四神聪、上星、神庭、印堂、迎香、承浆、曲池、尺泽、外关、合穀、关元、气海、血海、足三里、三阴交。每天针刺一次，连续五天。疗效跟进：治疗后，第二天热退，五天后病癒。医话：经方之〝白虎汤〞治湿温邪蓄阳明气分，故本病案以方类证準确，疗效显著。医嘱：忌食肥腻，均衡饮食，多吃蔬果。
孙xx，男，16岁。于1998年6月上旬在麦收中出现发热、恶寒、头蒙等。当时体温39.4℃，村医予复方氨基比林肌注1支，体温少退。后用抗生素加激素于液体中静注3天，体温虽有下降，但仍反弹至38.5℃～39℃之间。于第5天来我院就诊。症见发热、恶风寒、咽痛、纳呆。查体温38.9℃，呼吸21次/分，心率102次/分。X线透视：两肺影清晰。血检：白细胞13200/mm3，中性82%，淋巴18%。舌质红赤，苔薄黄腻，脉浮数。证属暑邪内伏，外受风寒，暑为寒闭所致。治以祛暑解表，清热化湿。用六和汤加味。处方：藿香10g香薷10g砂仁5g厚朴花10g白扁豆30g茯苓15g炒杏仁10g青蒿30g连翘15g生甘草10g生姜5g大枣3枚。水煎服。2日服用3剂。其父言服药半小时后，全身渐汗出，约1小时后，大汗出，体温降至36.8℃，3剂服尽，热退症除。按：此属暑湿无疑。因无伤气之症，故不用人参、白术；未耗阴伤筋，故不用木瓜，亦不用温燥之半夏；加用青蒿以冀辛凉透达，连翘以透肌热，香薷犹夏月之麻黄，可使在表之风寒从汗而散。如此腠理启闭，内伏之暑湿有外透之机，自然汗出热退。
孙xx，男，46岁，教师。住院病人。1999年9月21日初诊。阅病历：1998年5月因患肾盂结石入某医院住院治疗半年余，结石未排，出院后常发肾绞痛。此次发作已旬余，现疼痛缓解，但高热39．3℃～39．8C，七天不退。常规输液，用青、链、红霉素及氢化考的松治疗未效。病人形体消瘦，面色黎黑，外穿棉衣，肤热而形寒，不欲食，头晕，耳鸣，目眩，腰脊疫痛，小便不利而有白浊，尿后便盆表面呈现漂油状物，舌质淡白、苔薄白而滑，脉沉细微。证属久病致虚，肾气亏耗，以致虚阳外越，法当求本治标，补肾固摄。处方：熟地、茯苓各20g山萸肉、菟丝子各30g山药15g丹皮6g泽泻3g肉桂、制附子、益智仁各9g，2剂，水煎服。二诊：药后体温降至38．2℃，仍腰痛，小便稍畅，纳增，尿后便盆漂油状物减少，头晕减，耳鸣、目眩如故，舌脉同前。辨证无误，效不更方，前方继服3剂。三诊：体温已降至正常，精神转佳，饮食复常，诸症均减，舌质较前红润，脉虽沉但和缓。效验已著，毋庸更张．，续服上方3剂，诸证消除。惟耳鸣时作。病人要求出院，嘱带上药五剂，减附、桂量各为3克，续服善后。(新中医1984；(11>：17) 按语：本例患肾盂结石年余，数服中药排石，屡用苦寒清利之品，伤及肾气，必损肾阳，以致阴寒内盛，格阳于外而发高热。阳虚为本，虚阳外越为标，此乃“标本俱急”。本复标自去，笔者据“损者益之”之则，立治本以求治标之法，而获“标本同治”之效。
金xx，男，79岁。主因：“左侧肢体无力一周”于2013年11月26日收入我科。患者入院后出现发热，体温达39.5℃，患者呕吐大量痰涎，痰中夹带血丝，伴大小便失禁，意识障碍。行头颅CT检查提示:双侧丘脑、基底节区、放射冠、右侧额叶、左侧顶叶皮层下多发梗塞灶。予头孢曲松抗感染及退热对症治疗。既往冠心病、支架植入术后。2型糖尿病，类风湿性关节炎。阵发性房颤、腰椎间盘突出病史。患者入院后，肺部感染，每天均高热，使用多种抗生素后，热势不减，遂于2013年12月4日请史老师会诊：予柴胡桂枝干姜汤，后改投桂枝加附子汤，患者服后退热3天。但3天后因食用不易消化之物稍多，热势复起，遂于2013年12月11日再会诊：三诊患者仍然往来寒热，但体温最高仅38℃，不复壮热。伴随有恶心欲吐，不思饮食，脘腹胀满，困倦之症状。舌质暗红，苔黄厚腻，脉短滑。史老师辨证论治，患者除小柴胡汤证之外，也合有脾土不运，湿困脾土之证，遂予以和解少阳与健脾燥湿之合剂——柴平汤。柴胡15g清半夏15g黄芩15g党参10g陈皮15g姜厚朴15g炒苍术30g红枣15g炙甘草10g)炒莱菔子15g焦槟榔15g生鸡内金15g焦山楂15g焦麦芽15g焦神曲15g。7付。患者服药后，热退但未退净。而饮食胃口渐开，遂于2013年12月18日四诊：此时患者低热，低于38℃，舌脉同前。则仍用柴胡桂枝干姜汤：柴胡15g桂枝15g 干姜10g炙甘草10g天花粉30g黄芩15g生牡蛎30g。7付。服后患者彻底退热，病情好转而出院。后随访，发热未再反复。按：本例患者，病情复杂，基础疾病以类风湿性关节炎和脑梗死为主，致使患者乏力、双下肢疼痛无力，不能行走等等，符合中医“痿证”范畴。但患者入院初期，以感染为主要矛盾，故急则治其标，予以柴胡剂以及桂枝加附子汤。待热尽之后，再缓则治其本，予以补护脾胃，益气生源。在患者余热未消，兼而脾土不运之时，病乃先少阳，枢机不利加之食复，阴盛之体，脾湿易聚，故先用柴平汤加消导化积之品。庞安常“凡病瘥后，先进粥汤，次进糜粥，亦须少与之，切勿过食也。至于酒肉尤当禁忌，若有不谨，变复发热，名曰食复。”可谓炉火虽熄，死灰可以复燃也。
徐xx，男，47岁。1973年3月10日就诊。感温三日，高热不退，外发红疹，疹出二日，遍体隐约，出而不畅，胸闷喘咳，咽肿且痛，心烦不寐，躁扰不宁，大便四日未下，舌干绛起刺，脉弦细而数。此热郁营分，阴液已伤，疹出不透，当以凉营育阴、宣郁透疹为法。处方：蝉蜕3g僵蚕6g银花15g连翘15g钩藤10g生地30g紫草10g元参30g芦根20g茅根20g生大黄粉3g(冲)，安宫牛黄散0.5g(分两次冲)。1剂而疹透热减神清，原方去安宫牛黄散，加北沙参15g，焦三仙各10g，3剂而愈。按：患者感受温热邪气，热人营分，迫血外行，郁于肌表血络而发疹。因火热内郁不得外泻，故高热而疹出不畅，虽已出二日，仍见隐隐约约，不能完全透出。郁火内迫于肺，则肺气不宣而见胸闷喘咳。郁火上攻咽喉，故咽肿且痛。郁火扰心，乃致心烦不寐，躁扰不宁，若郁火不得泄越，恐有热陷心包之虞。火郁津伤，故舌干绛起刺。大肠液亏，燥屎内结，乃致大便四日不下。脉弦细而数，亦是火郁阴伤之征。火热内郁，灼伤营阴，治非凉营育阴、宣畅气机不可。方中生地、元参、茅根、紫草能凉营育阴而行血；蝉蜕、僵蚕、银花、连翘、钩藤轻清宣透，畅达气机，有透热转气之功，能使营分郁火外达；生大黄凉血行滞，攻下通肠，使燥屎下而气机畅，则火郁可发；芦根清热生津；更加安宫牛黄散清热开窍醒神。诸药共用，内清外透，使郁火宣泻有径，故1剂即疹透热减。因其躁扰已除，乃去安宫牛黄散，再服3剂，以祛余邪，复津液。加北沙参甘寒生津，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽以焦香醒胃，促其脾胃功能恢复，前后4剂，邪退正安。
孟xx，男，42岁，农民。患病多年.多高烧不退，在某医院住院治疗.只靠安痛定维持，病情日益加剧，已安排后事。同年5月]14日就医。刻诊:脉沉疾无力，脉搏120次份钟，听诊肺呼息音粗糙有水泡音，心脏有奔马律，心跳128次乃于钟，舌质紫红。血压90/60mmHg。医院x光片照相:右肺有斑点，结核试敏阳性。体温38.7r-。每天都靠肌注安痛定维持，不肌注安痛定，体温就上升到39.5-C,,无力，气短，脉疾，舌紫红。证属气血淤滞心包络.淤久生热，故发烧。病久而致心、肺、脾、肾皆虚，因而自身免疫功能低下，重复感冒，每天24小时都在感冒之中，故经常发烧。治宜既清心包络淤滞的气血，又补心、脾、肺、肾，恢复自身的免疫功能，以增免抗感冒。药用:舒心汤（见A17/5/1/80），1剂，以清心包络淤滞的气血，再加增免抗感汤1剂，2剂合为1剂。还加地骨皮15g青篙15g，凉血退烧;金银花10g连翘20g.消炎.抗感冒，退烧;病的起因是郁气，加红花5克，祛肝中郁气。1剂，3煎，服后烧退，不用肌注安痛定了。6月15日二诊:心率下降到100次欢分钟.血压上升至100/70mmHg，按原方再服3剂。以后减去地骨皮、青篙，增红参6g(为面冲服)元胡15g金铃子15g元参20g花粉15g。10剂。先后共服14剂痊愈。
王xx.男，39岁，工人。大叶性肺炎，在某医院住院治疗.静滴抗菌素14天.就是咳嗽、发烧不止.每天体温都在38一39℃之间，靠肌注安痛定维持。1997年12月24日就医，希望用中医中药治疗。刻诊:体沮38.6t.脉沉数，心率84次汾钟，舌质淡红，黄苔，有吸烟饮酒史，咳吐白痰。血压90/60mmHg。证属温热之邪转里人气分，肺气班闭，失于宜达。邪热人营，心包受扰。从肺论治。药用: 太子参15g生黄氏30g仙灵脾10g黄琴15g甘草10g白术15g麦冬20g生地20g黄精30g五味子10g葛根30g金银花30g连翘20g蒲公英30g紫花地丁15g地锦草30g水仙草30g杏仁10g紫苑10g。服3剂无效。12月29日二诊:服上药每天仍然发烧。刻诊:体温39t，血压90/50mmHg，脉沉数，心率104次，舌淡红，黄苔，仍咳白痰。为什么从肺论治无效?因为邪热人营.心包受扰.必须从心论治，心肺同治。上方葛根加至50克，舒心汤（葛根50g瓜篓30g当归15g乔白10g甘草5g丹参20g石昌蒲12g小麦60g珍珠母30g青皮15g积壳15g香附20g郁金20g路路通15g三七粉6g（末冲服）。）2剂合用，心肺同治服用1荆，未肌注安痛定，体温稳定在37℃左右.已不发烧。方药:地锦草30g水仙草30g太子参15g生黄芪20g仙灵脾5g黄琴15g甘草10g白术10g麦冬20g五味子10g生地15g黄精30g葛根50g瓜篓30g乔白15g当归15g丹参20g石昌蒲15g淮麦60g珍珠母30g青皮15g只壳15g香附20g郁金20g三七粉6g(外包冲服)，水煎饭后服。前后共服7剂，药后痊愈。
刘xx，男，８岁，因饮食不节，屡伤脾胃，忽感外寒遂发热咳嗽，医者用九味羌活汤，次用柴葛解肌汤，终用钩藤饮之类，其热不但不减，反继而增高，咳喘愈甚，腹胀便溏，肌热灼手，口渴时时饮水而不能多，脉数无力，舌润无苔，眼珠青色，无闪灼意。此证系内伤脾虚发热，断非外感。宜用甘温兼助消化之品，东垣曰：“甘温能除大热”，方用参、芪，于气陷者宜之，此证喘咳气升，黄芪不中与也，尤在泾曰：“温之则浮焰自熄，养之则虚火自除。”即对此证而言也。宜师之，方用：西党参12g白术5g茯苓10g黑干姜3g炙甘草5g怀山15g麦芽10g生北山楂6g砂仁3g鸡内金3g。日服１剂。服药后，1剂热定，3剂热退，效不更方，继服10剂，调理脾胃，兼助消化而痊愈。
朱xx，男，5 个月。高热不退一昼夜，体温40．1℃，时见神昏谵语。医予输液、青霉素、链霉素等治之不效。察其舌苔微黄，脉滑数，大便两日不行，手心较手背为热。诊为表热里实，予升降散加减。蝉蜕6g僵蚕6g片姜黄6g大黄3g薄荷4g。服药3个小时后，热微减，体温38．9C；4 小时后，微汗出，体温38．1℃，神志转清； 5小时后，大便泄下1 次，体温恢复正常，次日病解而愈。
张xx，男，43岁，1994年3月8日就诊。患者10天前下田干农活，遇雨受淋，后发热头痛，四肢困倦，即到当地卫生院诊治，按感冒处理，曾服桑菊饮、银翘散、柴平汤、杏苏饮，APC、肌注安基比林等中西药，体温时升时降，无法正常，来我院门诊治疗。刻见：发热，体温38l_C，无汗，烦渴引饮，唇红面赤，小便黄短，舌红苔黄，脉浮滑、尺脉洪大。检验室提示：RBC4．5×10X12/mlWBCl0．5×109／L，尿液检查未见异常。证属阴虚湿热困留下焦。治宜育阴、清热、利水。方用猪苓汤（猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各10g。）加丹皮、地骨皮各15g。1剂后，见汗出，热退大半。再守方加麦冬、沙参各15g，3剂后诸症尽除。（陕西中医1995；(12)：558）按语：患者初起冒雨受凉，遂致发热，经治多日不退，并见小便不利、渴饮、舌红、脉浮洪诸症，知邪热已内传下焦，损伤阴分，出现了《伤寒论》第223条所述“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利’’的猪苓汤证之因症机转，故径用猪苓汤育阴清热利水，并加丹皮、骨皮、沙参、麦冬之属，以加强其滋阴津，清虚热之功。
张xx，男,70岁，农民，患者胃癌术后3周，突然发热、头痛，曾服清热解毒液，肌注青霉素等至4天后仍发热在40C，伴汗出、胸闷、脉沉数。此系外邪入里化热，热郁于里不得外达所致。治以清透郁热。方用小柴胡汤减:柴胡15g黄今15g地骨皮30g生荷叶30g太子参9g连翘15g薄荷5g，水煎服、每日l剂。3剂后全身汗出.热退病除。
魏××，男，34岁。肺炎12天，持续高热不退，常在40℃～40．2℃之间浮动。遍用抗生素及中药无效。邀余诊治。审之发热呈寒热往来状，并见气短胸满，口苦咽干，烦乱不安，时或胸胁疼痛，舌苔白，脉弦滑数。余云：此少阳柴胡证也。治宜小柴胡汤加减为方。某医云：朱老。此病乃肺炎也，肺炎之疾诸医均云宜用麻杏石甘汤，并云此兼热毒也，宜加清热解毒之药治之，何独先生用小柴胡汤也?答曰：麻杏石甘汤者，仲景为汗出而喘无大热者设也，鞠通先生《温病条辨》虽对本方的应用有所发展，但仍没有脱离仲景之规范。今人见其麻黄定喘，石膏清热，列为肺炎之专方，虽在临床上常有取效者，然其不效者甚多，医者见其不效，囿于炎者热毒之禁锢，复加清热解毒之味以治之，岂不知诸种西药清热解毒不效，怎能用杯水之中药清热解毒者可效?此病之不效者正在于此种时弊之论所致也。余之所以用小柴胡者，因其证为少阳柴胡证，然其脉弦中兼有滑数，滑数之脉者痰热脉也，故处以柴胡28g半夏10g黄芩10g瓜蒌30g甘草10g生姜3片，大枣7个。次日往诊。云：体温已降至36．8℃，且气短胸满，心烦口苦等症若失，并开始稍进饮食。三日后，诸证消失，出院。某医云：小柴胡汤者，治感冒之方也，先生何用其治肺炎乎?答曰：小柴胡汤者，仲景所创治疗热病之方也，并云：“但见一证便是，不必悉具。”其并未说肺炎不可用也。今之炎证即热毒之说实乃想象与推理之见，不可胶粘于此也。
xx，三日苔白搜红，巅痛身疼，发热无汗，夜烦不寐，脉数。邪伏膜原，化热伤阴，出表为顺，入里为逆。羌活5g槟榔l0g厚朴5g草果仁5g赤芍l0g炙甘草5g黄今l0g生姜三片。每日l剂，水煎服。二诊:四日得汗未透，苔转深黄，尿更浑赤，表热虽减，头身之痛未除，数脉未缓，夜烦益甚，内陷之象，慎防呢逆神昏之变。处方: 柴胡l0g葛根15g黄今l0g槟榔l0g厚朴5g知母l0g赤芍l0g制大黄l0g(后下)。每日1剂，水煎服。三诊:五日便解如酱，赤波更少。黄苔起燥，夜烦澹语。脉数，伏热直人阳明胃腑，阴液受伐堪虑。处方: 犀角1. 5g〔现宜用代替品)(磨冲)，生地30g牡丹皮l0g赤芍l0g生大黄l0g(后下)积实l0g炙甘草5g。每日1剂，水煎服。四诊:下后得汗如浴，诸症虽平，余氛末靖，阴伤末复，尚宜清理。处方: 生地15g北沙参15g当归身l0g白芍l0g赤获令l0g炙甘草5g制半夏l0g陈皮5g。每日1剂，水煎服。五诊:七日诸症悉退，唯胃气未开。胃为仓糜，非谷不养，宜引司气相水之品。处方: 百合30g神曲l0g炒谷芽12g，炒麦芽12g炒以仁12g黑大豆15g黄小米15g法半夏15g芦根尺许。每日1剂，水煎服。
周期性发热，每月一次，持续３～５天均潍全天性高热，体温３８．５℃～３９．５℃，每次发作前无前驱症状，伴有头晕，腰膝酸软疼痛，乏力倦怠，高烧持续３～５天后又１～２天汗出不断，体温逐渐恢复正常。至１９７９年７月曾先后１０次住某医院治疗，痼疾依然。查淋巴细胞转化率２５％，玫瑰花结形成率２８％，均低于正常，考虑为细胞免疫缺陷，给予左旋咪唑配合中药治疗，未能收效。于１９７９年１０月１５日请路氏治疗。查患者体瘦面黄，两目无神，手足及鼻头易出汗，发热以日晡为甚。舌红苔白，脉右弦大而滑，沉取无力，左脉弦细，尺沉取稍有力。脉症合参诊为元气虚，阴火盛，营卫亏损证。治以补元气，泻阴火法，仿李东垣之补中益气汤意处方：生黄芪12g白术9g陈皮6g党参10g当归9g甘草6g升麻3g柴胡5g制首乌10g生鳖甲12g（先煎）、怀牛膝9g。上方不变，连服半月，后随访病未再发。
有一位年青人来找我，说他的哥哥发高烧一个多星期，住在医院治疗高热不退。要求我去看一下，当时有点为难。但病人病急，治热如救火，刻不容缓。到那里病人挂瓶躺在床上，其唇干裂皮脱，舌白粗无津，质红而欲透。一手之脉洪大而数。口气粗热。问饮食如何，家人回答，遵院医生吩嘱，只吃一点有营养的流体食物，如蛋汤、排骨汤类的物质。问有大便否，答已多日没拉了。问病人如何入院，家人说病人前几天说咽喉痛到医院看病，看了几天不见好就发高烧住院了。目前病人体温早上略底，下午后在40度上下。发热汗出，咽喉痛难于进食，肌肤热，神志还清。断为暑热之病，乃阳明合少阴经症。治法加味白虎汤，方如下：荆芥10g知母10g生石膏30g竹叶10g连翅10g田基黄15g蚤休10g鱼腥草30g山栀10g麦冬10g花粉10g，两剂水煎服（天亮之前服完）每剂水煮取汁两碗。分四次两小时内服完，另一剂煮汁两碗四小时内服完。饮食方面只能喝点稀粥，禁一切油腥生冷之物。不要用冷水敷在头上。不用空调风扇。让其体温与自然和皆。次日其弟回话说药后下半夜高烧就退了。早上医生测体温只有37.5度，医生觉得奇怪。早上拉了很多黑臭的大便。问医院的药要吃否，告可不吃。针还打不打，告打也没什必要，你们自已看着办。昨晚的中药再吃一包，若下午没有发热病就好了。
A3/2/4/1一男一女，均70岁以上，都有高热、皮疹、咽痛、白细胞增高，前者双膝肿痛，后者双手关节疼痛，均有腹胀及大便干，据金匮要略“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的记载，与疏风散邪，表里双解法治疗，方用厚朴七物汤加减。药用: A3/2/4/1柴胡20g黄芩9g元明粉10g川军3g板兰根20g厚朴10g葛根30g郁金15g荆芥6g薄荷6g黄连6g生石膏30g青蒿30g白芍30g甘草6g。（后者有滑石白蔻等）。因其独特，有启发思路作用故亦录之于此。
林xx，女，8岁，住荷兰埃因霍温大学医院，因肺炎病危进入监护室。各种管子插了一大堆，病不见轻，其家长征得荷兰医生同意试用中药。顷诊：高热，神昏，抽搐，痰声如曳锯，隔着玻璃窗也能听见，颜面潮红，额有微汗，舌红，苔黄腻，脉滑数，此痰热壅肺之重证，拟通腑清热豁痰定惊。药用生大黄10g黄连6g黄芩6g焦栀子6g全栝楼10g猴枣粉0.3g（二次冲）钩藤10g川贝3g石膏30g（先煎）羚羊角丝10g前胡3g石菖蒲3g桔梗3g鱼腥草10g，1日1服，分3次鼻饲。服1剂后得畅泻3、4次，再剂加芦根30g，鱼腥草加倍，热退喘平，抽搐亦止，患儿第3天即进入普通病房。
罗××，女，57岁。发热，咳嗽，咯铁锈色痰液半月，X光摄片诊断为“右下肺炎”。经西药抗菌素治疗后体温渐降，咳嗽亦减，但感神疲乏力，口苦纳呆，大便稀溏夹带血丝粘液，舌苔淡黄，脉濡数。肺部听诊：右下肺闻及湿罗音，大便常规：稀黄粘夹带红色便，红血球（+），脓细胞0～2，不消化食物（+）。此系肺炎外感热病未瘥，肺经郁热移于大肠，灼伤肠络则血下溢也，加之热病后肺阴耗伤，子令母虚，脾气亦损，中气下陷，升降无权，姑拟升阳益胃汤A3/3/5/60（黄芪30g半夏15g党参15g炙甘草15g独活9g防风9g白芍9g羌活9g橘皮6g茯苓5g柴胡5g泽泻5g白术5g黄连1.5g。）去羌独活，党参易沙参15g，加血余炭12g槐花炭15g。7剂后腹痛便血即止，咳嗽咯血亦减，体温正常。二诊去血余炭、槐花炭，加麦冬10g枇杷叶10g，随证加减调治月余，肺部听诊，罗音消失。摄片：肺部炎症吸收，诸症俱瘥。按：急性肺炎继发便血，诚乃肺与大肠相表里，肺移热于大肠，今以肠胃症状突出，盖肺病及脾，子令母虚，而致脾气下陷，升降失衡，故以培土生金加血余炭、槐花炭而症获转机。
王xx，女，年46岁，老干部家属，住财经学院。患者去张家界旅游，因天热恣饮冷泉水，旋即汗不出而身体不适，急回长沙，当晚恶寒发热，上呕下泻，住入某部队医院，诊断为急性肠胃炎。水入则吐，日泻10次左右，５天未进饮食，高烧40.6℃，反复输入氨苄青霉素、柴胡注射液及体外补充营养等，体温降而复升，每日下午晚间发热加剧。一星期后体温又升至40.6℃，而神识昏糊，吐泻仍不止。会诊决定施冰罨退热，病家惧，傍晚用车送我院就诊。诊其面色淡黄，而有油光，眼眶微陷，仍饮水即呕，作喷射状，日夜腹泻10余次，量少肛红，诉头昏脑重，胸闷不饮，粘汗腹胀，小便黄短而臊，体温39.3℃，但两足不热，口虽干不引饮，试与水则随即吐出。腹虽泻而仍膨胀灼热，以手按之则软。舌质淡红苔黄白而腻，脉弦小带数。此属湿遏热伏之上呕下泻，药食不能进，解决入水则吐是关键。用灰面30g，调入鸡蛋白，用白酒和匀作团，顺手揉胸脯，数十转后，将面团扯碎，中见白色丝状物如羊毛，此清代隋万宁所发明之羊毛疔也。其实因呕吐气逆，胸淋巴总管的淋巴液郁结，所以有胸闷的感觉，频次摩擦，则郁结之淋巴液稀释，挤压出于体表，则液体见空气而氧化成固体，此羊毛痧形成之近人解释也。揉后进药，拟方明党参15g苍术12g茯苓12g炙草3g法夏5g广皮5g，此吐泻中气受损，扶正以固本；藿香10g茵陈20g苡仁15g杏仁10g白蔻5g，此针对湿遏热伏之邪，以寓清宣温化之法；牛角30g（先煎），锈铁一块烧红入黄连1g同淬水兑服，以降胃平肝，止其呕逆。患者迳回财经学院，当晚以少量多次喂服中药即受而未吐，半夜汗出稠粘，体温渐退，晨起索粥，纳而不吐。连服三剂，汗出不粘手，小便利而腹泻止，热退后未反复。不再住院而疗效巩固。［评析］此例，湿遏热伏而高烧，受病因素既非雨袭，又非水淋，而是由于恣饮泉水，可见湿遏热伏引起高热因素是多方面的。当然首先考虑的是感冒、感染，如一般抗毒、抗菌解表药治疗，体温降而复升者，就要考虑外因的复杂性和内因的素质不同。本例吐泻由于中虚，高热由于湿热郁遏，法用健脾和胃，以治其本，藿香、茵陈清宣温化以治其标。“食不得入是有火也”，以牛角、黄连、锈铁降胃平肝，与揉胸法协调，此“以正合，以奇胜”，在于临证察机，不为现象所惑。
张xx，女，70岁，干部。主管医师述5月1日患者恶寒发热，头身痒痛，无汗，咳嗽痰少，在门诊用中西药治疗3日，其效不著，并更见咳咯黄痰，胸痛。5月4日入院，经验血及胸部x光拍片，并确诊为“右肺大叶性肺炎”。次日，体温升至39．5度，不恶寒，咳咯褐色样痰，量不多，难于咯出，胸痛加剧。西医用支持、抗菌、对症治疗1周后，体温降至38度，痰转变为脓性，量稍多，易咳出，且见精神萎靡，但欲眠唾，呼吸迫促，自觉气短，心中动悸，动则加重；周身微微汗出，口干欲饮而少。病人要求配合中医冶疗，故特请笔者来诊。其证除上述外，尚见大便于结，4日末解，小便短黄，舌质红，苔黄厚，脉微弱而数。遂辨为热痰壅肺致心肺气阴亏损之候。药用冬瓜子、薏苡仁各30g苇茎，麦冬各15g人参12g桃仁、桔梗各9g，2剂而热退，浓痰大减，大便得解，4剂而诸证若失，继用竹叶石膏汤加减，数剂而愈。随访1年，末复发。体会：此病笔者诊时，既有但热不寒，咳喀浓痰，胸痛，呼吸迫促等热痰壅肺之证，也有热唤壅肺，气失肃降，大肠传导失司所致之大便于结和肺失通调水道，下输膀胱之职所致之小便短黄，更有精神萎靡，但欲眠睡，自觉短气，心中动悸，身微汗出，口干饮少等心肺气阴亏陨之侯。其病虚实兼杂，但清热涤痰，则气阴更耗；只补益气阴，则必助热痰之势。故笔者特将千金苇茎汤与生脉散合用，并加桔梗治之，既攻又补而收速效。
张xx，35 岁，发热月余，久治不愈，经人介绍，求治于余。四诊：形体瘦弱，面白颧红，口干不渴，神气困乏，舌淡苔白，脉浮数。既往史及治疗经过：一个月前，由感冒着凉引起。体温在 37.8 度--38.5 度之间，入夜热就缓慢自退，至天明后体温逐步升高。饮食正常，大便微干（考虑是用广谱抗生素的结果） 。辅检（结核、肿瘤、风湿及类风湿、红斑狼疮、结缔组织病、血液病等皆无）正常。前医中西医法（具体用药不详）皆用，罔效。由以上四诊综合分析，此证乃属于"虚火上浮"，隧用"引火归元"之法，考虑患者病程已长，为其开了六味地黄汤+肉桂+增液汤（熟地黄18g山萸肉18g山药15g茯苓15g丹皮12g泽泻10g麦冬20g玄参20g生地20g肉桂 6g，以上剂量均为克。）十剂。十天过后，患者前来复诊告知，热已退。现存胃口不好，隧再原方的基础加减前后共服 30 来剂，随访至今未复发。讨论：此患者由于先天禀赋不足，感受寒凉，众医诸药杂投，致使患者肝肾不足，引起患者"虚火上浮"。运用"引火归元"之法，乃抓住了"要害"，法证相应，效该如此。
张xx，女，43岁。【初诊】1983年8月1日。主诉：家属代诉,反复高热十多天,体温38-40℃，多汗口渴，便秘，尿少，继而出现尿闭，人工导尿已九天。曾用抗生素及清营汤、白虎汤加减治疗无效。辨证：病发于暑，暑温湿热下注膀胱。治法：清利湿热。处方：鸡苏散30g(滑石36g甘草6g)薄荷15g)，开水冲泡，澄出清汁，送服紫雪散，一日二次。服上方药二次后，翌日晨九时，体温降至36.2℃，再服两次，尿闭也得以解除。【点评】癃闭一证有虚实之分，实证多因于热，?热结膀胱、气化失调所致。本例即因高热之后热邪下注，结于膀胱。因湿热闭结于斯，故用清营汤及白虎汤均未见效。唯用鸡苏散以洁净府而使湿热从小便出，又有紫雪散清热解毒开窍，使焦气化得复，膀胱通利，尿得以出，湿热得解。
杨××，女，21岁。发热三日，头胀痛，继之头面漫肿，颜面灼热疼痛。舌红少津，苔薄白粉刺，脉数。口臭，便秘。西医诊为颜面丹毒，转中医诊治。证系风温犯肺．三阳经郁热，肺胃气机阻滞，表里俱热。治以清热解毒，宜疏通气机为主。方用三豆合升降散。处方：红饭豆15g黑豆20g绿豆30g僵蚕15g蝉蜕10g姜黄10g大黄6g桑叶10g紫草6g，二诊：上方服二剂，便通，头面肿势渐消，热减退。方用三豆汤加味。处方：红饭豆15g黑豆20g绿豆30g紫草6g焦楂30g生石膏30g银花10g连翘10g僵蚕10g，三诊：上方服二剂，颜面肿势全消，且脱皮屑。此时出现虚烦不眠，苔粉刺已退，转现舌红少津。用三豆汤合温胆汤（生姜12g半夏6g橘皮9g 竹茹6g 枳实2枚炙甘草3g）加山萸肉15g乌梅15g桑叶15g，调治而愈。
女，44岁。发热5天，体温高达40．1℃。曾注射庆大霉素、安痛定等，并口服APC等退烧药，药后虽汗出但高热不解。查白血球12，000•血沉、尿常规，X线胸透均正常，体温40．I'C。诊其脉缓而弦，舌质红，苔薄白。综合病情：发热恶寒，头痛少汗，四肢关节疼而烦扰，恶心欲吐，二便调。证系太少合病，以柴胡桂枝汤主之。药用：柴胡30g半夏10g党参10g黄芩15g桂枝10g白芍10g甘草6g生姜3片，大枣5枚。服1剂热退，再进2剂，余证悉除。查血象：白血球降至正常。（天津中医1989）, 按语：柴胡桂枝汤是治疗外感发烧的有效方剂。张景岳指出：“邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻法；邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解，此皆治表之法也。李氏认为，临证见发热三五天或六七天，或服它药高热不解者，无论兼见少阳证与否，即投本方，往往一二剂收功。同时，在使用时重用柴胡、黄芩，如高热达38～40~C以上，柴胡用量可达24～30克，否则，难以奏效。
xx女大学生，21岁，2008年8月，高热一周，其母为知名医生，为其输液用抗菌素、抗病毒一周，仍高热不退。邀余诊治，当即予银翘散二剂，服一剂后其母电话告知无效，仍高热口苦，头额痛，眼眶痛，鼻干鼻塞，时下见症为外邪入里化热，邪居太阳、少阳、阳明三经。便予柴葛解肌汤二剂，并告知先煎石膏半小时，余药煮沸五分钟则服，每服二百毫升，二两小时服一次。服药一剂体温降至正常。
xx女，29岁周期性发热，每月一次，持续３～５天均潍全天性高热，体温38.5℃～39.5℃，每次发作前无前驱症状，伴有头晕，腰膝酸软疼痛，乏力倦怠，高烧持续３～５天后又１～２天汗出不断，体温逐渐恢复正常。至1979年7月曾先后10次住某医院治疗，痼疾依然。查淋巴细胞转化率25％，玫瑰花结形成率28％，均低于正常，考虑为细胞免疫缺陷，给予左旋咪唑配合中药治疗，未能收效。于1979年10月15日请路氏治疗。查患者体瘦面黄，两目无神，手足及鼻头易出汗，发热以日晡为甚。舌红苔白，脉右弦大而滑，沉取无力，左脉弦细，尺沉取稍有力。脉症合参诊为元气虚，阴火盛，营卫亏损证。治以补元气，泻阴火法，仿李东垣之补中益气汤意处方：生黄芪12g白术9g陈皮6g党参10g当归9g甘草6g升麻3g柴胡5g制首乌10g生鳖甲12g（先煎）怀牛膝9g。上方不变，连服半月，后随访病未再发。
xx女，58岁。1985年5月20日突然发烧39.3℃，经某医院检查发现右下腹压痛，诊为“阑尾炎”入院准备手术治疗。查血，白细胞1700／mm３，Ｂ超未发现异常。右下腹压痛不明显，３日无大便，伴见高热，恶心呕吐，确诊为肠梗阻，遂静脉滴注抗生素，以期退热后手术。但高热依然，加重药量，日输液量2500毫升，高热未退，呕吐反剧，吐出物为胆汁性胃容物。头晕加重，剧烈头痛，肢肿，尿少。经查发现有“脑水肿”、“肾盂积水”，通知病危。随请路氏会诊，观患者面色萎黄晦黯，神情淡漠，目不欲睁，自谓头重似物压顶，闷痛，周身酸楚，恶心呕吐，输液尤剧，恶寒甚，身热，扪之初觉热势不高，久则灼手，脘痞腹胀，叩之，下腹部无压痛及包块，舌淡苔白腻，脉细濡而数。证属脾阳衰微，失于运化，水湿内盛所致。以振奋脾阳，温化水湿治之。处方：藿香10g（后下）半夏10g桂枝10g云苓12g炒苍术10g厚朴12g炒枳实10g羌活10g独活各10g陈皮10g白芷10g络石藤15g生姜３片。 服药１剂，呕吐止，大便通，热已退。上方去藿香、白芷、生姜、络石藤、陈皮，加用细辛、干姜、黄芪、防己、草蔻仁，连服5剂，诸证悉除，查血、尿、体温正常，痊愈出院。
xx女，50岁，干部，2004年10月19日初诊。连续3晚寒颤，高热，大汗出。数日前从南方数省旅游归蜀，就诊前三晚开始出现每于子夜12点左右寒颤，继之发烧，高烧至41℃。持续两小时后大汗淋漓，发热渐减。热退后汗仍不止，一直到天明方从大汗转为微汗，昼夜不停，直至夜12点又开始新一轮发作。伴头痛，全身痛，恶风，微呕，不欲饮食。同行其他几人均发现同样症状而住入某市级综合性医院。经查都排除疟疾，拟诊为副伤寒。本患者有严重胃溃疡宿疾，以往住院时曾被药物引发大呕血等症，因此惧怕住院而在他处服中药银翘散、藿香正气散、三仁汤等治疗，但三天来毫无效果。刻诊：每晚12点开始寒颤剧烈，抖颤至床铺震摇，牙噤身踡，继之高烧至40℃～41℃，而后大汗淋漓至天明。来诊室时已是上午10点，仍全身微汗。头痛身痛，恶风缩颈，神疲懒言，愠愠欲呕。脉弦缓，舌白。辨证论治：
学生甲：这例病人定时寒颤高烧，又刚从南方归回四川，且同行数人均患同样疾病，应当考虑疟疾。而在其他几人住院检查排除疟疾后，则似应考虑瘟疫疾病。时值长夏湿土主令，故似应诊为湿温，因此用三仁汤等治疗应当是恰当的。然前医已用而无效，是不是药轻病重，其力不逮呢？
学生乙：从病情上看，本例病人确应考虑为瘟疫类病。然其发热并非湿热之身热不扬，而是壮热寒颤，亦无风热在表或湿热干里之相应症状。因此，前医治之不效的原因，恐怕不在于病重药轻，而在于辨证不确和选方之误。因为既为瘟疫，则致病之邪必为毒也，舍毒而逐他邪，必难凑效。其治之法，清·余霖在其所著《疫疹一得》中所荐之 “败毒散”似可遣用。余氏明言“疫症初起，服此先去其爪牙，使邪不盘踞经络。”而患者壮热至41℃，寒颤至床震铺摇，其邪之盛，其毒之重，恐败毒散已难单独攻克。可否将余氏所创治“表里俱盛”之清瘟败毒饮与败毒散合用以治。以冀收余氏所谓“内化外解，浊降清升”之效。该方可谓系专病之专方，余氏对其治瘟疫有“治一得一，治十得十”之高度信心，因此，用之必可遏制邪势。
老师：本病作瘟疫类传染病诊治虽有一定根据，但有一点却难以解释，即其他几位同病者住入医院，在检查排除疟疾的同时，经多种相关检查，并没有找到其他传染病的证据，因此才“拟诊”副伤寒。这提示从瘟疫论治未必贴切。而细究其寒颤高烧汗出恶风，呕而不欲食，与《伤寒论》小柴胡汤证之“往来寒热，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，和桂枝汤证之特征性症状“汗出恶风”相符……
学生甲：本病为时疫之患，能用伤寒法吗？
老师：凿分伤寒温病原为门户之见。其实寒温本为一家。温病学说只是发展和补充了伤寒。故吴鞠通坦言“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒。”故一见高热等症即畏用伤寒法，不仅是人为地将寒温对峙，也是对仲景创立的辨证论治原则精神的脱失。而吴鞠通为了固护这种精神，在其所著《温病条辨》里特别告诫道：“古人有方即有法，故取携自如，无投不利。后世之失，一失于测证无方，识证不真，再失于有方无法。”故“识证”为本，立法为先，而方由之出也。换言之，方即“证”之体现，“法”的落实。
本病为太阳营卫失和，少阳正邪分争。邪气虽盛，而正气尚有力与争，需急护正驱邪，防其内陷。诊为太阳少阳合病：予疏达少阳枢机，调和营卫之气的小柴胡汤合桂枝汤加味。柴胡10g黄芩10g白参12g半夏10g桂枝10g白芍15g大枣15g炙草10g青蒿30g。2付，水煎，日1剂。10月22日复诊。服药当晚寒颤高烧大汗均止。现仍全身濡痛，恶风微呕。药已中的，少阳枢机拨转，邪已外出太阳，而未全离少阳。续上方2剂。10月26日三诊：夜间尚有汗出，微恶风，头身微痛。上方加苍术10g。2剂。10月29日四诊。神疲，腰胁胀痛，溲黄热烫，舌苔薄黄而腻。予前方合三仁汤加减：柴胡10g黄芩10g 白参10g半夏10g桂枝10g白芍12g大枣15g 炙甘草10g 青蒿15g 草果（去壳）三枚滑石30g厚朴30g白寇10g杏仁10g苡仁30g。2剂、药后随访7日，诸症悉除，身体康复。病名---主症---辨证---治法---选方---太阳少阳合病 寒颤高烧---不欲饮食而呕---汗出恶风----少阳枢机不利---营卫失和----和解少阳---调和营卫----柴胡汤、桂枝汤。思辨解惑：
学生甲：临床难就难在识证，而识证在很大程度上又赖正确的辨证方法。本例无论从发病学还是症状学看，似乎都属于温病，因此应当用卫气营血或三焦辨证法。而老师却直用六经辨证法取效，这其中必有着认识的玄机，也就是说选择六经辨证是由于掌握了该辨证法的某种特殊应用指征，而这个指征是什么呢？
老师：指征就是汤证辨证法。大家知道《伤寒论》虽以六经为纲辨析诸证，但落实到具体治法时，却是方随证出，即有是证，用是方。故有人认为《伤寒论》每出一方的条文，常是一个典型病案的凝练描述。这一描述具有普遍的适用性和指导意义。因而临床只要遇到条文所述症状，就可以径直投用该方，这就是汤证辨证法。本例寒颤发热，汗出恶心，呕逆，不欲饮食与《伤寒论》第二条“太阳病、发热、汗出、恶风、脉缓”和98条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”之经文若合符节，故照证施用桂枝汤和小柴胡汤不就是正用吗？
学生丙：汤证辨证看来确实是一种执简驭繁，效佳切用的方法。而简略的背后必然包涵着深刻的辨证机理，切用的后面也必然有着须要把握的运用原则。而按图索骥，照章遣方只是使用层面，了解其机理，掌握其原则，才是把握了其学术内涵。始终停留于使用层面，就会成为知其然不知其所以然的机械模仿者，而只有知晓其学术内涵才能准确地加以使用。是这样吗？
老师：能这么认识问题应该说是向仲景学术殿堂登堂入室之门扉走近了一步。先师江尔逊十分重视《伤寒论》的读法，在常用汤证辨证法的同时，强调要读出条文背后的意思。认为这样才能有方时效其用，无方时会其神。本例之寒颤壮热，同少阳病小柴胡汤证之“往来寒热”，从症状上讲虽不能等同，而其病机则是相同的。亦即病位都在半表半里，病机都是枢机不利，故同属少阳病，其寒颤壮热定时发于子夜即是明证。子夜是阴阳交接的“关节点”，而少阳是病情变化的“关节点”，凡邪气出入进退均必经此，状如门户，故少阳谓之枢机。柯韵伯在例举大柴胡汤证案时提到：“病从外来者，当先治其外而后治其内，此屡经误下，半月余而柴胡证仍在，因其人不虚，故枢机有主而不为坏病，与小柴胡汤和之。”说明只要“枢机有主”（柴胡证在）不论十天半月，也不论曾经误治否，均属少阳。本例壮热寒颤，呕逆恶心，虽迁延数日，却终如陈修园所说“若见呕而发热…….无阴邪变逆之患矣。”而这些复杂的机理是隐略于条文背后的，医者只需按照《伤寒论》98条寥寥数语所列症状即可处方。可见汤证辨证法表面是越过辨证环节而直效其用，实际仍暗循辨证法度而紧扣病机。准确的汤证辨证仍然是医者据经以洞察病理，验病而领悟经义后的理性选择。这就是汤证辨证“拿来就用”而效果佳良的根本原因。
学生丙：小柴胡汤为《伤寒论》最具代表性的方剂之一，主邪在半表半里。然邪既还未及入里而尚在“半表半里”，其治则必如本例系邪从表入病程不长之新病。那么，若刻守条文（当然除外后世遵其精神的加减应用），该方在病程甚长的一些疾病中有其原方照用的机会吗？
老师：这个问题其实是对汤证辨证是否真具普遍使用价值，从侧面提出质疑，是对问题深入思考后的追问。
从理论上讲，回答应该是肯定的。而从临床实际是否能加以证实呢，我于20年前的一个科研课题，得出的是肯定的回答。
1991年我完成了“小柴胡汤‘但见一证’及相关问题的临床研究”。课题从2万例门诊病人中系统观察了600例具有少阳病“七主证”中两证以上，并概用小柴胡汤治疗的病人，结果令人吃惊，仅从一部分有过西医治疗历史，且确诊之病例统计看，病种竟达22种，涉及内科多系统和妇、儿、五官、传染病等科，其中病程一年以上者达8例。研究在证实了少阳病“血弱气尽”病机，和其“外主腠理，内主三焦”疾病范围的基础上，明确了小柴胡汤证是少阳病的代表证型，而少阳病作为外感热病的一种类型，在伤寒六经病中不存在排位问题;少阳病不单是外感热病，更是病程长短不一，“所赅者广”的一种疾病类型。因此，小柴胡汤完全按照条文所论（即汤辨证）不仅对急证有着无可取代的应用价值，而且对一些慢性病亦有着广泛应用的机会。由于小柴胡汤系《伤寒论》最具代表性的方剂之一，其不拘于外感病而同样适用于慢性病的实践结论，从另一侧面证明了采用汤证辨证法使用伤寒方具有普遍实用意义。
学生甲：温病学有“战汗”之说，即在病邪留连时突然出现寒冷颤栗，继而大汗淋漓，随之病情好转。本例表现相似，但为什么颤栗汗出后病仍不解呢?
老师: 本例临床表现与战汗粗看相似，其实完全不同。首先，战汗一般只出现一次，病即逐渐向愈，而本例每晚定时发作，已连续3次，病呈加重之势。其次，汗后表现不同。战汗后一般因热达腠开，阳气一时不足，难于敷布肌肤，故出现叶天士所谓之“当肤冷一昼夜”，而本例寒颤后继之高热、大汗出。第三是发生机理不同。战汗是邪气留连已久，而正气尚未虚衰，犹能奋起驱邪外出。正气驱邪，力透重围，正胜邪怯。而本例则为邪伤营卫之气，并犯少阳半表半里，正邪相争，枢机不利，正难胜邪，大有进袭阳明，甚至内陷三阴之势。所以，本患之颤栗汗出与战汗之颤栗汗出有着根本的区别。
学生：听老师这样分析，我对本病的认识逐渐深入，但仲景方是高精度的，而桂枝汤和小柴胡汤又可以说是《伤寒论》113方的代表，您在运用时却从头到尾都加用了较大剂量的青蒿，请问老师的思路是怎样的?
老师：经方的特点是严谨、精确、高效，在很多情况下原方照用就够了。但临床情况千差万别，针对不同情况加减，不仅临床实际需要，仲景也是主张的。如98条在小柴胡汤证中即有“或心中烦而不呕，或渴……”等7种或然情况，并在方药后注明每种情况的药味加减，即是明证。青蒿，味苦性寒，不仅直入肝胆二经，祛除少阳之邪，其特殊之浓郁芳香对避除秽浊独具良效。故雷少逸在《时病论》的清凉涤暑法中，即用青蒿加茯苓、白扁豆、滑石、通花、连翘等，以治暑温之发热汗出。本病虽非暑温，而秽浊之湿气蕴结于少阳，熏蒸于半表半里，为其基本病机，青蒿芳香避秽，清凉透达之功用最为对症。这其实是特效方加特效药的联合应用。
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