出生地  现住址  电话 

（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）伴随症状的特点及变化。

（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，要说明其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（尽量说出诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要病状，也应作相关叙述。

（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。

（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。

（4）有无夜游史，是否患过下疳及淋病等传染性性病。

（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。

（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：
初潮年龄行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）
经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统 、性功能障碍等。

八．家族史
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。

（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。