一例倒在医生怀里的奎尼丁中毒性晕厥
本文报告一例本不应该发生的奎尼丁中毒性晕厥。患者在常规服用奎尼丁治疗慢性心房纤维颤动的过程中，自己背着医生一次加服了6片奎尼丁。服后2h，因感阵阵恶心、迷糊而很吃力地走到办公室对医生说：“我怎么这么难受……给我听听” 。当医生让她坐下，给她听诊时，患者突然晕厥并昏倒在医生怀里。这时患者面色土灰，颈动脉搏动消失。因而即刻把患者放在地上，拳击心前区，并按压心脏和口对口呼吸。约2min， 心肺复苏成功。事后即刻做心电图检查，显示频发室性早搏，QRS增宽，QT延长。诊断为奎尼丁中毒性晕厥。
    病例介绍：患者女，36岁， 1990年12月15日入院(当时专门收治来自全国的心脏病患者的鞍山曙光“6.26”医疗队的第五队，即第五分院) 。主诉：心悸、气短20余年，加重年余。患者从学生时期即在重体力活动时感有心悸、气短，体力较差。20年之后在务农时也常常感到力不从心。曾在当地镇、县医院就诊并住院多次，均诊断为风湿性心脏病，左房室瓣狭窄并关闭不全。近年余来心悸、气短和劳作能力下降明显加重。本次入院前的十多年中曾多次有中少量咯血。即往史及家庭史无殊。后因见到人民日报关于鞍山曙光“6.26”医疗队治疗心脏病的消息，才千里迢迢来此就医。入院当时查体：患者发育好，营养差，神清，合作。T37C，P100/min不齐。唇、甲发绀，结膜略有浊黄。颈静脉轻度充盈。心前区稍稍膨隆，心尖搏动弥散，呈明显的抬举性冲动，心左界扩至左锁骨中线，可以听到Ⅲ级的全收缩期、吹风性杂音和明确的但没有上升特点的辘辘性舒张期杂音，心音响度和间距绝对不齐，P2大于A2，HR 100次/min，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性罗音。腹平软，肝可触及1cm，无腹水征。双侧胫前有轻度可凹性水肿。膝腱反射正常，病理反射未引出。血常规除RBC30X10/L及Hb 110g/L提示轻度贫血外，余无殊。尿常规：蛋白（+），WBC1～2/Hp。ASO 500u。肝功在正常范围。胸部X射线后前位远达片：心影明显扩大呈梨形，面积近于正常2倍。临床诊断：慢性风湿性心脏病，左房室瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，心衰二度，心功三级。经用低盐饮食、正性肌力药福寿草0.1g/d分2次服，以及氯化钾、维生素、双氢克尿塞等，1星期后一般状况好转；但心房纤维性颤动仍继续。为转复心律，从12月28日午前开始给予口服奎尼丁0.2g/d，服3次 (当时曙光医疗队是这样用的)。第2日晚上已是除夕，本文第一作者正坐在办公室里，当时已9点，患者摇摇晃晃，慢腾腾地走进办公室。一面走一面说：“我怎么这么难受，很恶心，还一陈陈地迷煳；给我听听” 。当医生顺手拿一个凳子让她坐下，正在为她听诊时，她突然昏倒，并倒在医生的怀里。患者面色灰暗如土，颈动脉搏动消失。医生立即把她放在地上，重重地在她的心前区捶一拳，并开始心前按压和口对口呼吸。二三分钟后，患者恢复了心跳和呼吸。事后立即做心图检查，显示：频发室性早搏，QRS增宽大于服药前的25％，QT延长达0.48s。紧按着给予阿托品1mg 肌注和0.167mo1/L乳酸钠稀释后静滴。患者终于复并转危为安。讨论：这是一例根本不应该发生的奎尼丁中毒性晕厥的病例。因为：第一，这名患者根本不适合做转复心律。心脏已大至正常的2倍，而且心脏泵功又不好。这在古今中外都是列为禁忌的，或至少是不适应的。第二，用奎尼丁转律，应该是每服1片药都要测血压和心电图，密切予以观察。因为奎尼丁属于Ⅰa 组抗心律失常药(抑制心脏自律性药物)，它抑制膜的Na快通道，抑制4位相升速，使APD/ERP小于1，但同时因延长不应期而致复极离散，QT延长，这就极易透发室颤，导致晕， 甚至死亡。有报告(麻世变，国外医学参考资料·心血分册，1977，（4）：167 )奎尼丁晕厥的发生率高达4.4％，晕厥发生的时间，多半是在服药后的第2日，因为服药后的血浓度在第6h达最高，而药液到达心室肌最高浓度需48h。另外奎尼丁的a 阻滞作用尚低血压反应。所以在服用奎尼丁的过程中，尤其在开始几天里必需严密观察。可是在十年动乱的那个特定时期中，自某报一则“鞍山曙光6.26 医疗队治疗心脏病的消息刊出之后，短短几个月内，就从全国来了四五千名心脏病患者。当时省卫生厅组织了15个省医疗队和5个市医疗队。由于支援的医疗队员来自四八方，水平不一，一些医疗原则和治疗方案往往也难免频频发生“各自为政”而出现不规范的事例。该例患者也本不该转律却错误的做了，而且又把奎尼丁这种特殊药品交由患者自己掌握，造成一错再错。患者治病心切，24h 内在已经服了5片药的基础上又一下子加服了6片，这就远远超过了规范服药时所维持的3～6ug/m1  的血清浓度。尽管奎尼丁晕厥的发生与用量无关，但在本例除了晕厥之外，尚有奎尼丁中毒。奎尼丁晕厥的死亡可达35％，这例中毒晕厥的病例得以复苏，实在是侥幸。教训告诉我们：医疗作风必须严谨；奎尼丁的应用，在选例和观察上尤需严密。作者：陈兆民 王凯丽等（鞍山市中心医院）。