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高血压病诊治新思维

2017-04-18 20:33正中堂正中堂
    摘要:近年来大规模国际多中心临床试验的开展和心血管分子生物学研究的进展,高血压的诊治观念得到了更新。本文对其作一综述。
    当今,心脑血管疾病是我国人群死亡的重要原因之一,而高血压是最常见的心血管疾病。心血管危险因素与血压水平之间有着密切连续关系,及时诊断和规范控制高血压一直是全球医学界的重要研究课题。近年来随着大规模国际多中心临床试验的开展和心血管分子生物学研究的进展,高血压的诊断及治疗观念得到了更新,循证医学己成共识。
    1 高血压的诊断与分类
    高血压的定义是人为的,因此,各国和世界卫生组织(WHO)、国际高血压学会(ISH)所确定高血压正常值也有所不同,为了减少由此引起的混淆,WHO综合了国际上有关高血压诊治的最新大规模临床试验和流行病学研究资料基础上,刚制定出《1999?WHO/ISH高血压指南》[1]。我国卫生部委托高血压联盟组织国内行政管理、预防医学、心血管、肾脏、内分泌和妇产科专家,参考《1999?HWO/ISH高血压指南》,也于199910月撰写了《中国高血压防治指南》[2],对我国的高血压病诊断、治疗标准进行了自1959年以来的第五次全面修改,本指南基本采用了《1999?WHO/ISH高血压指南》的诊断和分类标准。建议高血压的定义为:在未使用抗高血压药物的情况下,收缩压(SBP)≥140mmHg/或舒张压(DBP)≥90mmHg,既往有高血压史,目前正在使用抗高血压药物,现血压虽未达到上述水平,亦应诊为高血压。WHOISH对高血压的诊断与分级见附表。此标准与在此之前数十年中高血压的概念有以下区别:(1)既往WHO的高血压诊断标准即>160/95mmHg,临界高血压标准即140/90160/95mmHg,而1999WHO指南确定140/90mmHg即是不正常的,这一概念性的变化具有重要含义;(2)WHOISH认为123期这一术语有随病情进展的含义,为避免引起病人的恐惧及评价病情的片面性,不再使用过去的,建议以替代为好:(3)指南还将SBP≥140mmHgDBP<90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压,将SBP140149mmHgDBP<90mmHg者列为临界单纯性收缩期高血压。通常人们测得的高血压均属偶测血压,偶测血压存在一定的局限性,只能代表被测者当时的血压状况,而不能反映全天的动态血压变化趋势,许多患者在诊断或医院内由医师或护士检查时偶测血压总是偏高,但24小时动态血压监测(ABPM)时血压正常即所谓的白大衣高血压,也称诊所高血压,采用ABPM可提供24小时期间多达数十次至上百次的血压测量数据,为了解患者全天的血压波动水平和趋势提供有价值的信息,对高血压的诊断有重要的意义。
    2 高血压的治疗
    目前,随着国内外深入广泛地对高血压发病机制的研究,结果证明高血压病是一种具有多种不同发病机制的疾病,它不仅是血液动力学异常疾病,而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗要在有效控制血压水平的同时,改善上述诸代谢紊乱,预防和逆转靶器官的不良重塑,这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。不同病人,高血压病程的不同阶段发病机制均各异,因此抗高血压治疗应因人而异,要求个体化。最近一项名为高血压最佳治疗(HOT)的临床研究己经完成,它是迄今为止己完成的高血压研究中历时最长、规模最大的国际多中心临床试验。
    2.1 降压理想目标 HOT研究的结果告诉我们,通过积极的降压治疗可以使血压降到我们所需要的目标水平,当经过降压治疗DBP从开始的平均105mmHg降到平均82.6mmHg左右时可使心血管危险性随之降低30%DBP进一步降低收益则并不增加,与此同时,当SBP从平均170mmHg降到平均138.5mmHg左右时,心血管危险性降低22%SBP进一步降低收益也不再增加,因此,血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg,即理想血压水平。
    2.2 高血压病的非药物治疗 临床试验表明非药物治疗对轻度高血压病人具有肯定的降压作用,除此之外并能使血脂和胰岛素水平降低、体重下降、运动耐力增加、减轻忧虑、情绪较为旺盛。按照美国高血压委员会(JNCV1993)新的高血压分类意见:高正常血压SBP?130139mmHgDBP?8089mmHg1级高血压SBP?140159mmHgDBP?9099mmHg、无糖尿病或靶器官损害(TOD)的人群,治疗的重点应是非药物疗法与改变生活方式,若有糖尿病或TOD应使用药物治疗;1级高血压在非药物治疗无效时,须药物治疗;23级高血压在药物治疗的同时亦应认真采用非药物治疗措施,以期提高降压药物的疗效和防止并发症的发生。其具体措施包括:(1)降低钠、增加钾和钙的摄入:WHO建议轻中度高血压者每日摄盐量应控制在46g,膳食钾摄入量应为每日34g(2)减轻肥胖者的体重:有研究报道,体重减少5%,可使1/3的高血压患者减少或停用降压药,只要维持体重,血压也会维持正常;(3)控制饮酒;(4)戒烟;(5)运动:高血压患者应在排除运动禁忌证后,在科学的运动处方的指导下进行运动。
    2.3 高血压病的药物治疗
    2.3.1 药物治疗原则 (1)任何药物开始治疗时应用有效的最低剂量,以减少副作用,如单个药物治疗有效但血压控制不理想,只要患者耐受良好则应增加药物剂量;(2)尽量应用每日124小时有效的长效制剂达到全天候治疗。其优点是病人依从性好、平稳降压,对减少心血管危险事件及保护靶器官损害较短效制剂好;(3)合理选择联合用药以达到最高的降压效应而使副作用最少,如果一个药物疗效差或不能耐受,目前一般宁可加用小剂量的第2个非同类药物,而不是增加第1个开始的药物剂量,使第12个药物都在低剂量范围内,则疗效好而副作用较少。
    2.3.2 各类常用降压药的新认识
    2.3.2.1 利尿剂 几十年来国际大规模临床试验结果一致认为无合并症的高血压病人以利尿剂为首选药物。但长期临床较大剂量使用利尿剂己发现有心脏毒性、降低胰岛素升高血糖、敏感性、干扰脂代谢、电解质紊乱等代谢上的副作用。因此,利尿剂适用于轻、中度高血压病人,老年单纯性收缩期高血压、肥胖及合并心力衰竭的患者,而有糖耐量降低或糖尿病伴有高尿酸血症或痛风者、肾功能不全、血Cr>290μmol/L者不宜用利尿剂。在高血压急症时宜用短效利尿剂如速尿,而高血压终身治疗则常用长效剂如吲哒帕胺,治疗剂量宜小,且注意适量补钾。
    2.3.2.2 β受体阻滞剂 血浆高肾素活性的病人应用β受体阻滞剂的效果最好,如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、倍他洛尔,但近年试验发现,对于轻、中度高血压的老年病人,β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张转换酶(ACE)抑制剂有同样的降压效应。此外,控制运动情况下的血压,β受体阻滞剂优于其他制剂。既往认为β受体阻滞剂生效的时间较慢,需几周或几个月,但近年用24小时ABPM证明如口服心得安在90分钟内即有明显血压下降。心衰患者一般剂量的β受体阻滞剂应禁用,但国外有报道用很小剂量对某些心衰病人有效,αβ联合受体阻滞剂不影响心率、血脂、血糖,能增加心排血量,降低外周阻力,是治疗心衰的新一代药,大规模临床试验还证明它可减少冠心病事件,对心肌梗死具有二级预防作用。
    2.3.2.3 钙通道阻滞剂(CCB) 近20年出现的新的二氢吡啶类药如氨氯地平、非洛地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平等,同时还有缓释及控释硝苯地平、维拉帕米及地尔硫()/()、拉西地平等。此类药有以下特点:(1)适用于大多数类型的高血压病人;(2)尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病;(3)妊娠高血压;(4)老年高血压;(5)高血压合并糖耐量异常或与ACE抑制剂合用;(6)高血压合并肾脏损害。国际大规模试验证明,以CCB为主长期治疗,加利尿剂、ACE抑制剂或β受体阻滞剂达到最佳控制血压,可以降低心脏、血管并发症和病死率。新型选择性T通道阻滞剂米贝地平能抑制蛋白激酶C(PKC),阻断细胞的增殖信号,同时能阻断去甲肾上腺素及内皮素对血管的收缩作用,甚至对PKC激动剂所致己收缩的血管起舒张作用,且具有扩张冠脉而缓解心绞痛,无负性肌力作用,无反射性心动过速,副作用小[3]的优点,为高血压的治疗提供了一种新的武器。
    2.3.2.4 血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂 ACE抑制剂可用于轻、中度及严重的高血压病人,而且对下列情况特别有用:(1)高血压并有左室肥厚;(2)左室功能不全或心衰;(3)心肌梗死后及心室重构;(4)糖尿病有微量蛋白尿;(5)高血压伴有周围血管病或Raynaud现象、慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁;(6)硬皮病高血压危象;(7)透析抵抗肾性高血压,对于治疗严重或急进性高血压,ACE抑制剂与CCB联用特别有效。其优点有:(1)对中枢神经、交感神经功能无影响;(2)不出现反射性心动过速;(3)对代谢无影响,并可防止由于利尿剂或心衰所致电解质丢失如钾、镁等不良反应[4]。ACE抑制剂主要有干咳、血管神经性水肿等副作用及致畸作用。可选择使用卡托普利及长效制剂依那普利、培哚普利、西拉普利、苯那普利、雷米普利、赖诺普利。
    2.3.2.5 血管紧张素受体拮抗剂(AngⅡA) 主要适用于:(1)轻、中度高血压病,因ACE抑制剂副作用而不能耐受者;(2)高血压合并左室肥厚、冠心病、心衰;(3)高血压合并肾脏病变、尿蛋白24h>1g(4)高血压合并糖尿病或糖耐量降低及有胰岛素抵抗者;(5)高血压合并动脉粥样硬化、血脂异常;(6)高血压合并支气管肺疾患。因其有致畸及胎儿受损的危险,故妊娠高血压忌用,对于高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭,血肌酐>265.2umol/L,肾小球滤过率进行性下降者忌用。这类药较ACE抑制剂的优点是没有咳嗽副作用。新型的非肽类AngⅡA芦沙坦口服有效、长效、降压平稳,抑制左心室肥厚,具有肾脏保护和预防脑卒中的作用,无心律改变或其它不良反应。
    2.3.2.6 α1受体阻滞剂 主要用于轻、中度高血压或肾性高血压,对妊娠、肾功能不全、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压患者尤为适宜,长期应用还可改善脂代谢,对糖代谢无影响。主要不良反应有体位性低血压。
    2.3.3 抗高血压的联合用药 HOT研究结果充分证实了联合用药在提高血压控制率中极其重要。利尿剂加ACE抑制剂或AngⅡA时,利尿剂激活肾素-血管紧张素系统(RAS),可增强这两类药对RAS的阻断作用。此外,ACE抑制剂可防止由于利尿剂或心衰所致电解质丢失如钾、镁等不良反应,因此这两类药与小剂量利尿剂合用是较好的配伍,适用于高血压左室肥厚、高血压并糖尿病肾病。利尿剂与β受体阻滞剂和/α受体阻滞剂合用时,利尿剂增快心率作用可被β受体阻滞剂抵消,而β受体阻滞剂和/α受体阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消,在对血管作用上,噻嗪类利尿剂可使β受体阻滞剂的缩血管作用抵消,而使α受体阻滞剂的扩血管作用更强。此外,小剂量双克能肯定减少高血压并高脂血症患者的猝死率、总病死率及心梗再发率,而α受体阻滞剂可降低甘油三酯、增加高密度脂蛋白、抵消利尿剂对脂代谢的干扰作用。CCBACE抑制剂最适用于高血压肾脏病变及老年单纯性收缩期高血压,CCB有直接扩张动脉作用,而ACE抑制剂通过阻断RAS降低交感神经活性,能扩张动、静脉,因此,有协同降压作用,由于ACE抑制有扩张静脉作用,又可抵消双氢吡啶类CCB常见的踝部水肿副作用[5]。此外,现己证实两种药物在抗增殖、减少尿白蛋白等方面有协同作用[6],对血管壁局部及心、肾有保护作用。双氢吡啶与非双氢吡啶类CCB合用时分分别作用于细胞电膜压依从性钙通道外侧和内侧,与该通道上相应的药物受体结合,使通道失活、关闭态延长,从而阻滞钙内流,产生协同降压作用,此两类药合用主要适用于应激活动状态高血压即有明显昼夜节律患者。β受体阻滞剂的缩血管作用,降低心输出量及心率的作用被双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加心输出量作用抵消,二者合用降压作用加强,主要适用于高血压合并冠心病者。两药以上的联用主要有:ACE抑制剂+噻嗪类利尿剂+水溶性β受体阻滞剂及CCB+ACE抑制剂+利尿剂,均有广泛的应用前景,ACE抑制剂+CCB利尿剂受体阻滞剂是目前最常用的治疗顽固性高血压病用药组合。
    2.3.4 评价药物降压效果的指标
    2.3.4.1 谷峰比值(T∶PR) 1998年,美国食品药品管理局(FDA)推出对降压药进行评价的临床新指标T∶PR,它指降压药前一剂量作用终末、下一剂量使用前的血压降值()与药物峰作用时测得的血压降低值()的比值,其比值应在50%60%,提出降压谷峰比值旨在避免在峰作用时血压过度下降,在谷作用时仍然能保持大部分峰效应,使血压在24小时内维持在稳定水平。
2.3.4.2 SI(Smoothnesess index) 最近意大利学者Rizzoni及其同事提出了新的评价药物临床降压效果的指标,即SI7=24小时平均降压值/每小时血压降低值的标准差。谷峰比只考虑了降压作用的两个点(即谷与峰效应),而不能观察降压的一天内所有的变化情况,因而有一定的局限性,而SI能真正地表达药物的实际效果内涵。
    此外,时间药物治疗把高血压治疗推入一个新的阶段。高血压病人的24小时血压变化基本与正常人相同:早晨血压很快上升,下午有另一个高峰,夜间下降。时间药物治疗是根据24小时生物节律的不同,病情不同,使体内药物浓度不同,达到最佳的疗效和最大安全性,目前此治疗正在进行大规模的临床试验,有待进一步的研究。
    近年来随着对高血压诊断及治疗观念的更新及新型抗高血压药物的研究,给广大高血压患者带来了福音。