甲状腺病
胶于实而略其虚，囿其肝而忽治心，不知标本，忽略君臣，久治不效，宋××，男，27岁。烦躁易怒，心悸多汗，疲乏无力，手颤8个多月。医诊甲状腺功能亢进症。医始予西药抗甲状腺药物不但效果不够明显，反而出现肝功异常、药疹，不得不改请中医治疗，但时至今日一直无明显效果。细审其证，除烦躁易怒，心悸多汗，疲乏无力，手颤之外，并见两眼外突，眼裂增宽，上下眼睑不能闭合，失眠多梦，精神紧张，身热，甲状腺弥漫性肿大，舌苔白，脉虚弦滑数而促。综合脉证，诊为气阴俱虚为本，痰火郁结为标。治以补气养阴以培本，疏肝理气，化痰散结以治标。处方：夏枯草15g柴胡10g当归10g白芍10g党参10g麦冬10g五味子10g黄芩10g半夏10g陈皮10g青皮10g牡蛎10g。服药10剂，心悸汗出，烦躁失眠俱减；去党参，加连翘10g元参15g以清热软坚。服药7剂，诸证又剧。思之：此清之有余，补之不足，治肝有余，治心不足之故也。为拟上方去连翘、元参，加人参10g丹参15g。服药10剂后，诸证大减。患者为求速效又加服他巴唑。药后不但未发现任何毒副作用，而且诸证改善的更为明显。继服20剂并配用他巴唑。服药1个月后复诊。云：汗出心悸已经消失，睡眠正常，眼球突出已不明显，身热消失。查：甲状腺肿大已基本恢复，眼可闭合，舌苔白，脉稍滑数。宗效不更方，继服60剂，愈。某医云：本例患者，余始用化痰泻火，非但诸证不减，且见腹痛泄泻；继用养心安神，而烦躁失眠加重，又用养血镇惊，清热泻火，而更乏力。总之，左治右治不效，其故何也?答曰：本例患者从总的来说是既有心肺气阴俱虚，又有痰热凝结，肝胆郁火的证候，也可以说是一个虚实夹杂，五脏俱病的证候，《金匮要略》《千金方》诸书在治疗此种疾病时，特别重视五脏之间的关系和虚实，寒热之间的比例。对于某些特殊的证候，有时也很注重标本缓急的治法，但这种治法一般只在短期内应用。本病从整个情况来看不是什么标本缓急的问题，所以但用化痰泻火或养心安神均不合适，因为如果但用化痰泻火则正气必损，但用养心安神必助邪，但用化痰则损阴，但用养心则气壅。余所用方始效而后不效，就在于始有党参配五味、麦冬的补心肺之气阴，后去党参之补气，加泻火之连翘、元参，在于扶正之不足，在于祛邪之太过，乃至加入人参之大补元气以补偏救弊，丹参之养血活血凉血，肺、心、肝同治后才逐步缓解，其理就在于注重了五脏之间的关系，注重了虚实、寒热之间的比例。
胶于成见，不察现状，血虚不见，胃热不看，不思脉证，久治不效，苏××，男，35岁。7～8个月以来，心悸心烦，失眠易怒，口燥多食，日渐消瘦。某院诊为甲状腺功能亢进。医始以抗甲状腺药非但不效，亦且发生肝功明显异常，为此不得不改用中药治之，但效果不够明显。细审其证，除心悸心烦，失眠易怒，口干，消食易饥，日渐消瘦外，并见舌苔黄白，脉弦数，甲状腺弥漫肿大。思之：前曾用益气养阴，疏肝泻火，化痰软坚的方法取效，何不再采用之。处方：柴胡10g当归10g白芍10g党参10g麦冬10g五味子10g半夏10g陈皮10g青皮10g牡蛎10g夏枯草15g黄芩10g。服药6剂，寸效不见。因思前方之治，不审脉证，胶于西医病名，故不效也。再审其脉仍见数而弦且稍有沉意。又思脉弦者肝脉也，沉弦而数者，肝血不足，心血失养，虚火炽盛也。且又见消食易饥胃火炽盛。治当养血泻火，平肝潜阳，软坚散结。处方：当归10g川芎10g生地15g白芍10g天麻10g菊花10g龙骨15g牡蛎15g生石膏15g知母10g。服药10剂，诸证俱减；继服30剂，诸证消失。某医云：本例患者余始用竹叶石膏不效，后用养心安神、软坚散结仍不效，后见老师用方奇特，然仍不效，其故何也?答曰：仲景在《伤寒论》一书中谆谆告诫我们要“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”《内经》谆谆告诫我们要“适其至所”。然我们往往忘记《内经》《伤寒》的教导，或固于西医病名，或固于某些经验，或但见症状而不求其脉、色，故治之多乏效果。至于你所处方，我所处方何故不效，就在于违背了这些原则。本病既然病位主要在肝，那就应当主治其肝，而你用诸方，或主治其胃，或主治其心，病位不同，哪能取效?至于我始用之方何故不效?我认为除以上问题外，还有一个主治在气，主治在血的问题，即前方多治在气分，后方多治在血分，故前方不效，后方有效。
谨遵辨证，不囿病名，补气养血，阴阳双补而痊，张××，女，35岁。2年多以前，因甲状腺功能亢进症而采用放射性同位素碘与抗甲状腺药物联合治疗，经过治疗虽然甲状腺功能亢进症已经痊愈，但却因药物过量而引起甲状腺功能减退症，为此不得不改用甲状腺素片进行治疗，但治疗半年多，却不见明显改善，又邀某医以补气养血之剂配合治疗2个多月，亦无明显效果。细审其证见疲乏无力，行动迟缓，整日昏昏欲睡，健忘，精神难于集中，畏寒怯冷，头晕耳鸣，面色萎黄，皮肤干燥，两眼乏神，手足厥冷，舌苔薄白，脉沉细弦。综合脉证，思之：脉沉细者，气血俱虚也；弦者，寒也，肝也。合之于症，乃气血阴阳俱不足，脾虚木乘之故也。因拟健脾温中，扶脾抑木，益气养血，培补阴阳。处方：黄芪15g肉桂10g当归10g川芎10g生地10g白芍10g人参10g白术10g茯苓10g甘草10g半夏10g附子10g麦冬10g淡大芸15g鹿茸1g生姜3片大枣5个。某医云：余曾用补气养血，养心安神之剂治疗，然其不效也?其方能否有效?答曰：归脾汤加减方与本方虽均能补气养血，虽均能健脾，但归脾汤健脾而养心，上方则不但健脾而且抑木，其不同者一也。归脾汤补气养血，而上方不但补气养血，而且补阴益阳，其不同者二也。故用上方而不用归脾汤加减。服药4剂，其症稍减，但服至20剂时其效反而不著，乃去甲状腺素片，5剂后，诸证大减，继服上方2月，诸证全失。
不作随波之士，不作胶着固执之人，但求脉证，紧守病机，其病始愈，柳××，女，24岁。3年前，因没有考上学校而经常心烦心悸，某院始诊为神经官能症，予西药镇静安眠药，不但症状不减，反见日渐加重，又邀中药以养心安神药治之，亦无明显改善。后又至该院请另一医者诊治，诊为心律失常，先用西药治疗数月不效，又请中医以炙甘草汤加减、瓜蒌薤白汤加减等治之，仍不见效。不得已，又至某院内分泌科求治，诊为甲状腺功能亢进症，先用抗甲状腺药物治疗，不但不效，反而出现恶心呕吐，肝功能异常。不得已，再求中医以软坚散结之药治之，肝功能不但不见改善，反见加重。再至某院求专家治疗，诊为甲状腺炎。但治疗一个阶段后，还是没有效果，再请某医以清热解毒，软坚散结治之，迄今仍无效果。细询其证，除心悸心烦之外，并经常感到疲乏无力，胸满气短，自汗盗汗，头晕头胀，心烦欲吐，甲状腺弥漫性肿大，舌苔白，脉虚弦滑数促结。综合脉证，思之：脉虚者，气阴俱虚也；弦者，肝脉也；滑数者，痰热蕴结也；促结兼见者，虚中夹滞也。合之于症，乃气阴两虚，痰火内蕴，肝木失达之证也。为拟补气养阴，化痰泻火，疏肝理气之剂。处方：柴胡10g当归10g白芍10g五味子10g人参10g麦冬10g半夏10g陈皮10g青皮10g黄芩10g牡蛎10g。服药4剂，诸证好转；继服30剂，诸证消失，愈。某医云：本例既为甲状腺炎，为何不用清热解毒之药?既有甲状腺肿大为何不用软坚散结之药?既有肝功异常为何不用保肝之药?答曰：中药何为保肝之药尚无定论可言，怎么谈得上加入保肝之药呢?这姑且不说。至于为什么不加清热解毒药，我主要的想法是本病无热毒之证可言，至于炎症问题，是否可以说是中医的热毒，尚不敢说，因为中医所说的阳虚寒证亦有称为炎症者，既然西医称为炎症并不等于中医的热毒，那为什么一听说是甲状腺炎而用清热解毒之药治疗呢?至于为什么不加软坚散结药的问题，我认为我并不是没有加入软坚散结药，只是用药量比较小而已。由于本证既虚且实，若软坚散结之药太过则正气必伤，而病反难除，此余屡用屡败之教训也。
正虚邪微，湿多热少，反复权衡，始见其效，王××，女，32岁。双侧甲状腺弥漫性肿大，咽喉憋胀，心烦气短，头晕失眠半年多。医诊甲状腺炎。先以西药治疗2个多月不效，后又以中药软坚散结之剂配合治疗3个多月亦无明显改善。细审其证，除甲状腺肿大，咽喉憋胀，心烦气短，头晕失眠之外，并见疲乏无力，舌苔薄白，脉象濡缓。综合脉证，思之：脉濡缓者，气阴两虚，痰气郁结也。治宜补气养阴，理气化痰为方。处方：黄芪15g当归6g党参10g五味子10g麦冬10g竹茹10g枳实10g半夏10g陈皮10g茯苓10g甘草6g菖蒲10g远志10g生地10g。服药6剂，头晕失眠，心烦心悸，咽喉憋胀等证俱减；继服上方12剂后，咽喉憋胀消失，甲状腺肿大消减大半；又服30剂，诸证消失。某医问：朱老在给我们讲中药时说：“在外部可见的肿块宜用软坚散结之昆布、海藻、夏枯草、牡蛎、元参、连翘等治之。”而先生却很少用之，其故何也?答曰：本证虽见甲状腺肿大，然从其脉来看却为正虚为主，所以不可以祛邪为主的药物进行治疗，此即所谓扶正即能祛邪之意也。
仅知软坚，不知温散，结者更结，坚者更坚，赵××，女，29岁。右侧甲状腺肿如核桃大1年多。医诊甲状腺良性腺瘤。审其除右侧甲状腺肿大较硬外，并见舌苔薄白，脉弦滑而涩。综合脉证，思之：脉弦者，肝脉也；滑者，痰热也。合之于症，诊为痰热互结，肝郁气滞。拟用理气化痰，软坚散结。处方：夏枯草30g赤芍10g桔叶10g桔梗10g昆布10g海藻10g黄药子6g连翘10g瓜蒌30g。服药30剂，寸效未见。患者云：是否中药不能治此病?答曰：不然也。细思脉虽弦滑而却兼涩。涩脉者，寒也、滞也。寒者当温，正如《内经》所云：“寒者热之”，“结者散之”之谓也。乃于上方中加入干姜6g白芥子6g。服药6剂，肿块减少；继服16剂，肿块竞全部消失。
软坚散结，需分寒热，以寒作热，其病不解。杨××，男，55岁。双侧甲状腺肿大4个多月。医诊甲状腺囊肿。因患者不愿手术，改由中医治疗。某医以理气化痰，软坚散结之中药治疗两个多月不效。审其证见甲状腺肿大如核桃，吞咽时有不利感，且偶见隐隐作痛，舌苔白，脉沉。综合脉证，诊为肝郁气滞，痰血互结证，拟予疏肝理气，化痰散结。处方：柴胡10g赤芍10g枳壳10g香橼10g佛手10g玫瑰花10g代代花10g元参8g连翘15g。服药10剂，效果不著。又思：脉沉不滑不数者，无热可言也。治当以理气化痰为先。处方：柴胡10g赤芍10g枳壳10g香橼10g佛手10g玫瑰花10g代代花10g元参30g连翘10g。服药2剂，吞咽不利感消失；继服6剂，肿块明显缩小；又服4剂，诸证消失。某医云：前用之方药味全同，而始用不效，后用速效，其故何也?答曰：前方偏凉，后方偏温所致也。
袁xx，女，35岁，工人，1989年3月16日就诊。因多食易饥，形体逐渐消瘦，心悸气短，烦躁易怒，汗出乏力，颈项肿大，手足震颤，目珠突出1年半。曾服西药治疗21个月，未见明显好转。近3月来加重，要求服中药治疗。处以：桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝9克，炙甘草9克，龙骨12克，牡蛎12克），加参须10g夏枯草10g石菖蒲10g。连服30剂，症状减轻。随症稍作调整再进15剂后诸症悉除，调理治疗1月而告愈。随访3年，未见复发。按：甲亢病变，一般归属于祖国医学的“虚劳”、“瘿病”范畴。甲状腺素属中医的有形之物，与“阴精”概念相同。因甲状腺素分泌过多，机体代谢旺盛，从中医而论为“阴盛”的病理。阴盛则势必阳虚，故阳虚乃本病的潜在病理因素。心阳先虚，心神浮越，而拟桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。有报道治甲亢，无论虚证、实证，桂枝一味是必备之品。因为桂枝除能温通血脉，调正阴阳外，还具有入肝胆，散郁结、安惊悸的作用，故以桂枝为君。龙骨、牡蛎汤镇浮越、安心神、止惊悸、互相配伍，不独阳固阴守，且能甘温补虚，适应本症特点。
高xx，女，21岁，1991年12月6日初诊。患者近1个月来，持续发热，伴颈淋巴结肿大、疼痛，经外院用先锋霉素治疗后体温下降，夜间低热，口干纳差，便干消瘦。查体:双侧颈部可们及蚕豆大小成串排列分布的肿大淋巴结，有压痛，病理示淋巴结反应性增生，伴噬血性反应。B超示脾肿大。西医诊断:颈淋巴结肿大。舌红、无苔，脉细数。中医辨证:阴虚痹结。治宜养阴散结。处方:柴胡10g当归30g赤芍30g丹参30g生牡蛎60g(先煎)川贝母10g玄参15g夏枯草15g海藻15g昆布15g海浮石18g(先煎)桔梗10g积壳10g牡丹皮15g鱼腥草30g山豆根10g瓜萎子12g天花粉30g。1991年12月19日二诊。两侧颈部肿大淋巴结基本消失，体温正常，手掌发热，舌红，苔少，脉细数。在原方中加白茅根30g藕节15g以清热生津。
彭xx，女，31岁，1992年12月6日初诊。患者1个月前气恼后发现双侧甲状腺逐渐肿大、疼痛，伴疲乏无力，头沉腿软，便干不爽。诊查:双侧甲状腺弥漫性肿大，如核桃大小，质如红枣，边缘不清，压痛明显。西医诊断:甲状腺肿大。舌红，苔薄白，脉细。中医辨证:肝经瘕积(瘿)。治宜疏肝散结。处方: 柴胡10g当归30g赤芍30g丹参30g生牡蛎60g(先煎)川贝母10g夏枯草15g海藻15g昆布15g海浮石18g(先煎)积壳10g桔梗10g桃仁10g红花10g川芎10g青皮10g。1992年12月15日二诊。甲状腺较前缩小，疼痛减轻且边缘清楚，如小枣大小，便调，右侧颈部发酸，口干苦，舌红，苔黄腻，脉细。在原方中加葛根30g，以治项强，去烦热;加龙胆草10g栀子10g，以清胃热，解热郁口干。1992年12月30日随诊。甲状腺已恢复正常大小，周身无不适。
丁xx，女，53岁，干部.其人体甚胖.面赤，声音粗嘎.患有冠心病及脑动脉硬化症。1976年始发觉颈部肿大，右大左小，以为体胖脂肪积聚使然。1985年肿物渐渐增大，以工作忙，未及时治疗。1986年秋，肿物增大较快.伴胸闷、气结、痰多。而宿疾心悸、头痛、眩晕发作亦渐频。遂到广州某院检查，超声波显示颈右侧有一3.5厘米x3厘米x2厘米实性肿物，左侧有一1.5厘米x 1.2厘米xl厘米实性肿物，同位素扫描为“冷结节”。吸131碘率正常，但血压甚高(180一210/100一115毫米汞柱)，乃暂缓手术。患者于1986年11月5日来求何氏诊治。脉沉数而坚，舌边红暗晦，苔黄浊，肿块质硬，有压痛，口苦.心烦，少寐。遂予三甲消瘿汤,海藻12g夏枯草15g牡蛎30g生地30g三棱10g莪术10g炒山甲10g甘草30g），因屈头鸡时缺，乃加昆布、海藻各30g。1周后改用三棱、我术各15g，如此交替使用。考虑病程长，肿物大而硬.叫患者兼用食疗法佐治: A16/9/5/80/1金边吊兰头全草（垂盆草代）30g瘦猪肉100g，煎汤代茶。雪羹:干海蛰15g勃齐5个瘦猪肉60g，煎汤代茶。服药月余.肿块如故，而压痛、心烦、气结均稍减。服至60剂后，肿块变软，体积亦略小。1987年春节后.患者突然头晕欲倒，并见短气、心悸、腰酸、精神疲惫，此时既要继续消疾.又须兼顾心脑血管宿疾。仍用前方去昆布、海藻、三棱、我术，并另处第二方:石决明30g珍珠母30g龟板30g太子参20g黄氏20g丹参20g玉竹20g麦冬15g天麻15g葛根15g首乌15g三七5g（注：机煎包装易胀变质、让病人自煎），两方相间用，患者感觉良好，瘤消散亦快。1987年4月后.患者常因公外出，服药有时中断经旬。而肿瘤仍继续消退。至8月底，共服药115剂，左侧肿物已完全消散，右侧只余小指头大小。此时患者又远赴口、美、北欧，停药3月。回国后检查:右侧肿物亦全消，再服药10剂以巩固疗效，10年久病，至此告愈。
李xx,女,28岁.初诊日期:1989年11月28日.甲状腺功能亢进3年余,伴寒颤高热1周.患甲状腺功能亢进伴左眼外突3年余.2年前于某医院核素扫描:甲状腺吸入碘率明显增高.诊为:1.左甲亢性突眼;2.左眶内肿瘤(?).长期服他巴唑.甲状腺片.卡比马唑(甲亢平)等.1周前突然开始寒冷发热,烦躁不安,大汗淋漓.急入某医院住院治疗,经注射退热药.利舍平(利血平),口服氯丙嗪,静脉滴注氢化可的松,吸氧,并先后服白虎加人参汤.清瘟败毒饮等数剂,均无效.病情发展到高热(40.8度).寒颤至全身剧烈抖摇,焦躁烦乱,呕逆,大汗不止,左眼胀痛干涩,瞬动困难,不能闭合.家属见病情日进,医生束手无策,遂自动出院,抬回家中.为尽人意,再三来诊室求余出诊处方.刻诊:进入其卧室,见患者虽身披厚被,倦伏于电驴旁,仍寒冷瑟瑟.,呕恶频频,大汗欲滴,躁烦不安,言语气难接续.左眼严重外突,畏光流泪,眼内异物胀感,外干涩,眼球转动困难.血压158/92mmHg.脉弦细而数,舌苔黄厚而粗糙.辨证论治：
学生甲:本患病情之重,堪称”危象”,而在采用了尚属合理之治疗后病情仍呈恶化趋势,因而时刻有虚脱而致夺命之虞,应立即给药抢救.但其人虚至衰竭欲脱,实至高热烦躁,寒至颤栗身震,热至大汗淋漓,治疗不可有半点偏失.而救危又不允许久作犹豫,建议先用参附汤顾护将脱之一分正气.欲亡之一分真阳,留人治病,再作徐图.
学生乙:本病属西医之甲状腺功能亢进症,与中医瘿气乃为同一疾病.明代李梴在<<医学入门>>里对本病曾作了相当详细的记载.他说:”瘿气,今之所谓瘿囊者是也,由忧虑所生.忧虑伤心,心阳虚损,证见心悸.失眠.多汗.舌光红.七情不遂,则肝郁不达,郁久化火化风,证见性情急躁,眼球突出,面颊升火,脉弦,震颤.肝火旺盛,灼伤胃阴,阴伤则热,热则消谷善飢.若肝旺犯脾,脾失运化,证为大便溏泄,消瘦疲乏.”这里,李氏对本病的病因.病机和纷繁复杂的临床表现作了全面的论述.该患者病情虽已发展至危象,表现症状已远远严重于上述程度,然危象终由瘿气而起,因此,治疗是否仍应兼顾气郁肝火.痰凝血瘀之基本病机,用四海疏郁丸合龙胆泻肝汤加减.
老师:本病以肝肾亏虚于前,痰凝血瘀于后,寒热剧争,汗出欲脱,气微欲绝,呕恶躁烦为危.眼下病之要害在寒热剧争.这种剧争提示了两点:一是邪虽盛极而正尚能奋起抗争;二是主战场在半表半里.而言”剧”者,乃正邪已是倾力一搏,正胜则可复,邪胜则正溃人亡也.因此,即刻助正逐邪,乃不容旁顾之保命之举.诊为瘿气.辨证为邪结募原,少阳失枢,正邪交争,,阴阳欲脱.予达原饮合小柴胡汤加减：厚朴30g黄芩10g槟榔12g草果3枚(去壳)g知母30g白芍30g炙甘草10g柴胡10g人参12g半夏12g大枣20g青蒿30g炮附子20g生姜10g。1剂,水煎3次,分3次当日服完.嘱停所有其他中西药. 11月29日二诊.服完上方后,今日寒冷除,已不再披被烤火,体温随之也恢复正常,呕恶止,汗大减.但站立不稳,语言时气不能续,精神极差,全身肌肉不定处目闰动.乃据<<伤寒论>>”太阳病发汗……头眩,身目闰动,振振欲擗地者,真武汤主之”,改用真武汤合小柴胡汤. 炮附子20g炒白术12g白芍30g茯苓12g生姜10g西洋参12g柴胡10g黄芩10g炙甘草10g半夏12g，2剂,水煎,每日1剂。12月1日三诊.精神明显好转,能随意对答,站立行走已稳,肌目闰大减.口干苦,渴欲冷饮,进食欲呕,小便不利,纳呆,脉弦数,苔黃.小柴胡汤合桂枝去桂加茯苓白术汤加味：柴胡10g黄芩10g半夏10g西洋参12g白芍30g甘草10g大枣20g茯苓12g白术10g乌梅12g生姜10g。12月16日四诊.上方断续服完5剂.目前身寒冷,行走又有不稳感,口渴感突出,稍多饮即呕,脉弦数,舌质淡,苔薄黄.其表现除有真武汤证外,兼有<<伤寒论>>第74条所列的”渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”的水逆证.予真武汤合五苓散加味：炮附子20g茯苓20g泽泻30g白术12g红参10g桂枝10g猪苓10g半夏10g生姜10g白芍15g。12月23日五诊.服上方5剂,不仅诸证均减,犹令患者及家人惊喜的是,原长期治疗无效的左眼严重外突竟明显消失,现已能较灵活瞬动,且能闭合也.再续予上方10剂,嘱服完停药观察. 1990年9月,停药8个月后随访,左眼外观已无明显异常,余无不适。病名--主症--辨证--治法--选方--甲状腺危象--高热寒颤--寒热剧争欲脱--助正驱邪--达原饮、小柴胡汤--大汗,烦躁--阴阳气水淆乱--调气化水--真武汤.五苓散.桂枝--气短,左眼--去桂加茯苓白术汤。
思辨解惑
学生丙:回顾全部治疗历程,似可归结为三个阶段:即初诊为第一阶段.它虽仅一诊,但却是保命救亡的关键之举. 二.三诊为第二阶段,即调整阶段.在击溃邪气后,清其余邪的同时,做扶阳益阴等的整体调整. 第三阶段为巩固阶段.用固肾益气而兼温阳化水,俾阳气健运而气机得利,气机得利而郁滞自除;阳气温煦而饮邪得祛,饮邪祛而痰凝自消.这样认识本例的成功救治和预后半年多未再复发的道理,不知对否?
学生乙:我认为,本案之治最具功力的是使用达原饮,如果说第一诊的治疗是保命救亡之举的话,那么达原饮当为此举之矛,它尖利异常地直插邪气盘结之窼穴,因而才产生了一剂而使病情转危为安的奇效.
老师:你们的发言使我很抱愧.因为这些条理明晰.目标明确和预期明朗的治疗方针,其实远远超过我临诊时的理性思维实际.因而,与其说是对我治愈此证的临床总结,不如说是通过这例病案的成功救治,你们所作的深入思考.而这种师生互动.教学相长的学风,却反映了中医学术师承的优良传统.这种传统今天在这里得到如此生动的体现,它使我发现了中医学术薪火相传其实有着某种神奇的内在驱动力.自然,本病初诊时痼疾与卒病交织,寒热虚实难辨,扶正固脱与逐邪护正难抉,确实令人难于下手.而一经认定邪结募原为问题之要害后,首选达原饮则成了必然.
学生甲:达原饮是吴又可在<<温疫论>>中为温疫之邪伏结募原所出的一个要方.考募原之名首见于<<素问-举痛论>>”寒气客于肠胃之间,募原之下”.吴氏在<<温疫论>>中称:”其邪去表不远,附近于胃……邪在募原,正当经胃交关之所,故为半表半里”.因而,募原与少阳同居”半表半里”,而治法却一用达原饮,一用小柴胡.那么它们的差异在何处?临床又如何识别这种差异并据以分别选方呢?
老师:其差异是多方面的. 就感邪性质而论,一为感受寒邪,一为感受温热; 就邪气兼挟而论,一多兼火热,一多兼秽浊; 就症状而论,一为往来寒热,口苦咽干,心烦喜呕,胸胁苦满,一为憎寒壮热或高热寒颤,胸闷呕恶,烦躁口苦; 就舌苔而论,一为薄黄,一为黄厚而粗糙; 就治法而论,一为和解,疏利枢机,一为和而兼逐邪浊. 因此,可以看出,达原饮证与小柴胡证乍看相同,其实达原饮证远重于小柴胡证. 但因它们同主半表半里,因而常被同时使用,或化裁使用.吴氏在达原饮加减项下,首列的就是”胁痛耳聋,寒热,呕而口苦,此邪热溢于少阳经也,本方加小柴胡一钱”.说明吴又可创方时亦认为达原饮证常可出现”邪热溢于少阳经”的情况.
学生乙:达原饮证重于小柴胡证,从药物组成上亦可看出.其起手四药槟榔.厚朴.草果.常山(本案未用),均系味厚力雄之品,同用则有较强的化浊辟秽.宣透气机.开达募原.破积渍邪之功效.而是否正因为此,用治本案,仅予一剂即改易他方,是怕其性猛伤正吗?
老师:是,但不全是.该患虚极之体,自不当久行攻逐,但这仅是一方面.而更重要的是凡这类疑难病证,病机相当复杂,一矢中的解决了最具威胁或最为痛苦的问题后,即须法随证转,否则,不仅会犯虚虚实实之戒,也不能及时对新上升成为主要矛盾之问题加以解决.如本例一诊后寒热止.高热退.标志着盘结募原之邪已溃散. 二诊时其站立不稳(振振欲擗地),肌目闰动,则突现了汗出过多,阳虚水泛之病机,故原方去达原饮改加真武汤. 三诊时站立不稳,肌目闰肉跳大减,说明少阴水邪泛滥之势已被遏制,而渴欲饮水,复又欲吐,则提示现证为心下尚有水气,故以桂枝去桂加茯苓白术汤易真武汤,俾姜芍散邪行水,甘枣培土制水,以祛其心下之水气. 四诊时复现行走不稳的同时,突出感到口渴欲饮,而稍多饮即吐,此柯韵伯所谓”邪水凝结于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱”所致.此时已无少阳之任何主症,亦即邪已不在少阳,故据证以真武汤合五苓散直决水气. 该案凡五诊四易主方,所凭者均在一个”证”字,所遵者均为仲景据证以立之方,而所持之以恒.连续服15剂不易一药者,亦因于后两证之递减而无证之本质变化.这里,除老生常谈的”据证遣方”外,还格守了一条重要治疗原则,即是对阴阳气水的把握.唐容川在<<血证论>>中开卷即谓:”人之一身不外阴阳,而阴阳二字即是水火,水火二字即是气血,水即化气,火即化血.”他认为”气与水本属一家,治气即是治水,治水即是治气”,本案开始即用小柴胡汤,除前已论及的原因之外,尚利用它能使”上焦得通,津液得下”的功用.此暗启通达津液而下调水道之整体调整门径,亦即一开始即注意了针对其肝郁不达.气郁生变的起病之由,自第二次起即加用治水之剂,及至以完全治水之剂收功,则又是”治水即是治气”之原则.此危逆时治疗不忘根本,善后时务求不遗余患,整个治疗过程或侧重于调气,或侧重于调水,均以抓气水之调为原则.因为抓住了气与水,也就平调了血与火,从而具体地调和了阴与阳.而阴阳淆乱乃是其危象出现的根本原因.因此,如果说疑难病治疗,常因症状纷繁复杂,而难于下手的话,这种抓一环而通调阴阳水火,执根本而驾驭复杂全局的办法,常常是最好的治疗切入点,也常常是最能出奇制胜的办法.
学生丙:真武汤配合五苓散后,持续使用,并成了本例的收功之方,这还真有些难以理解.
老师:这是一种偶然.第四诊时,因又出现行走不稳感,故再用真武汤,因其渴而呕加用了五苓散,这本来是一种”有是证则用是方”的常规治法,不料药后上症大减的同时,原长期治疗无效的突眼显著消退,这使我立即意识到,此两方对甲状腺功能亢进症突眼或许具有特殊作用.这种作用也许不是现有理论能十分畅顺地加以解释的,但这并不重要,,因为其机制是可以在实践中慢慢认识的.正如有人用麻黄汤治疗患有子宫脱垂的风寒束表患者,风寒解后子宫脱垂竟随之痊愈.于是回头认识,该患必曾久服补中益气汤类不效,而用麻黄后宣通并开提了肺气,故脱垂之子宫得以收纳,并据此原理用治脱肛.遗尿均收良效.
这里,有一点重要启示,即入微的观察和对观察所获新发现的追踪研究,常常是步入新殿堂的开始.科学史中X线的发现.青霉素的发明等,均是对偶然发现的高度重时和追踪研究,然后才得以成功的.而临床对这种观察获得的”意外”信息的捕捉和利用,不仅是拓展老方新用的途径,更是对一些病症新的理论认识的开始.现在,我想归纳一下今天的讨论.疑难急重症的治疗,最关键的是抓住要害,用效专力宏之”猛药”直决病所;取效后即行全面关照;最后再针对疾病根本之方巩固.这里有两个问题须注意:一是”效不更方”绝不适用于这类患者,尤其是其早期; 二是这类患者身体有着极为复杂的变化,药物作用其特殊病体后,常可产生”隔二隔三”之意外疗效,这种疗效,无论对确认治疗方向还是矫正治疗方向均有着十分重要的提示作用。
李xx，女，24岁，未婚，就诊于1993年5月12日。主诉：疲乏无力，头晕心悸，多食易饥已2年。现头目眩晕，睡眠欠佳，性情急躁，口干喜冷饮，多食易饥，多汗，心悸，体重逐渐减轻，大便秘结，2～3天1次，质软，小便短赤。月经不调，常提前7～10天，来潮腹痛，经量少，色暗红。检查：血压130／60mmH9，发育、营养中．等，形体消瘦，面色暗黄，两眼球突出，甲状腺弥漫性肿大，心率86次份，律齐，心界稍扩大，心尖部可闻及期收缩期杂音，主动脉瓣区可闻及1期收缩期杂音，肺(一)，两手伸直，手指震颤。舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。基础代谢率测定：+63％。心电图诊断：窦性心律不齐。血检：血红蛋白129／d1，白细胞6200脚，中性67％，淋巴30％。嗜伊红3％。西医诊断：甲状腺机能亢进症。步中医诊断：肝郁火亢。治疗经过：先用西药丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶、他巴唑、心得宁等药，症状未见明显改善，后转中医诊治。辨证为郁怒伤肝，肝郁化火伤阴而致的阴虚阳亢证。用丹栀逍遥散加减。处方：当归9g白芍15g柴胡9g丹皮9g栀子9g生牡蛎30g白术9g黄连6g龙胆草6g大黄4．5g珍珠母30g甘草3g。日服1剂，连用6剂。药后多汗、烦躁、口干均见减轻，睡眠大便亦有改善，头晕、心悸、易饥依旧，有时尚感烦躁不安。乃改用疏肝清火。化痰软坚，兼以养阴。处方：当归9g白芍15g柴胡9g丹皮6g栀子6g黄药子9g浙贝6g海藻9g昆布9g牡蛎(先煎)30g。日服1剂，连服24剂，头晕、心悸、易饥已见明显好转，基础代谢率测定下降到15％。按：患者因肝气郁结，肝火亢盛，引起头目眩晕、烦躁失眠。先用丹栀逍遥散加减疏肝泻火，养阴潜阳镇静；再用浙贝、海藻、昆布化痰散结；黄药子凉血降火，散瘀解毒；配合逍遥散疏肝养血，使郁得疏、火得清、痰得化，则阴阳即可得到平衡，诸症悉除。
黄xx，女，30。岁，服务员。1987年8月2日初诊。患者甲状腺肿大，质地中等，头晕疲乏，消瘦，胸闷气喘，多汗，食欲亢进，夜寐欠佳，烦躁易怒，口渴声哑，大便溏，日行5--6次，舌质红，苔黄略干，脉弦数。心电图提示：心肌劳损，心动过速。84．9nmo1／1，T4225nmo1／1，基础代谢率+39％。西医诊断：甲状腺机能亢进。中医诊断：肝火上炎，阴液被劫，痰火蕴结。治法：清热养阴，化痰软坚散结。处方：生地15g元参10g麦冬10g海藻10g夏枯草10g桔梗6g山豆根6g五味子6g牡蛎(先煎)30g。复诊：8月20日。上方服12剂后，诸症明显改善，体重增加，食欲、大便均已正常。汗已少，仍口渴、声哑、夜。寐尚差，舌红苔白，脉细带数。仍守前法，于上方加玉竹、沙参、党参以滋补气阴。再服6剂后，诸症消失。T32．56nmo1／1，T4126nmo1／按：本例患者烦躁易怒、胸闷气喘、头晕寐差，为肝气郁结化火，肝火上逆之象；肝火犯胃，胃热而消谷善饥；火盛伤阴则Z1渴声哑、消瘦疲乏、舌质干红；肝气犯脾，脾失健运则大便溏；脉弦数、苔黄皆肝火内麝之候。此证阅火廖伤阴，导致明显的阴阳失调，故为病矣。视甲状腺肿大为肝气郁结化火，劫津为痰，痰气互结于颈部所致。故以清肝养阴，利气化痰，软坚散结为大法。以夏枯草清其肝火；生地、元参、麦冬养阴，促进阴阳平衡；以海藻、牡蛎、桔梗软坚散结；山豆根清化痰热；五味子佐以安神。共奏阴阳平衡，消除颈部肿大之效。
张××，女，成。颈项两侧肿物2个多月，某院诊为恶性淋巴瘤?颈淋巴结核?医先用抗痨药治疗1个多月，肿物明显增大，医者欲病理切片确诊，因患者惧怕手术而罢休。邀余诊治。审其颈部左侧有一鸭蛋大肿物，右侧有一如鸡蛋大肿物，皮色不变，按之较硬，并见心烦易怒，胸满窜痛，头晕，舌苔白，边有瘀斑，脉弦稍滑。综合脉证，诊为气滞痰郁，瘀血阻滞，为拟疏肝理气，活血化痰：夏枯草30g当归9g赤芍10g青皮10g橘叶10g蚤休12g连翘9g牡蛎9g。服约6 剂后，肿块明显缩小，胸满心烦，头晕等证亦减，继服40 剂后肿块消失。为巩固效果，继服40 剂，而愈。
孔xx，女，29岁，自16岁发现甲状腺机能亢进，碾转治疗多家医院，最后在某省医院专家确诊，无法手术，终生服西药，终生不育不孕，病人非常痛苦，前几年，依靠西药还能控制，今年6月份甲状腺开始肿大，半月如鸡蛋大。临床表现：颈部瘿瘤（甲状腺肿大）,神疲乏力,双眼球突出、全身乏力,饥饿思食,双眼呆滞,甲状腺机能亢进,甲状腺肿大,梦多,汗出,活动时加重,全身肌肉酸痛,头晕,咽喉堵塞感,气短,舌淡红,少苔。辨证：脾虚气虚，气阴两虚，心脾两虚。处方：党参30g云苓15g当归11g白芍14g甘草11g黄芪26g白术10g炙甘草7g陈皮12g山药25g丹参12g麦冬10g熟地12g生地12g柴胡7g五味子5g。连续服药100付，甲状腺机能检测、血液化验各项指数正常，孕期两个半月，胎儿发育正常。
宋xx，女，22岁，农业大学。1987年7月21日初诊。双侧甲状腺腺瘤，病由肝气郁滞，痰浊、瘀血凝聚而成。胸闷，烦躁，月经不调，脉弦滑，苔微腻。拟疏肝解郁，化痰行瘀：生半夏10g(先煎)黄药子12g茯苓25g青陈皮各6g连翘12g夏枯草25g枳实10g玄参15g桃仁10g丹参15g赤芍10g红花10g浙贝母10g浮海石10g牡蛎30g(先煎)此后，或因郁怒而加柴胡、郁金，或因失眠而加夜交藤，或因肝胃有热而加蒲公英、丹皮、栀子，共治疗3个月。1988年3月18日,在西苑医院作B型超声检查，结果：双叶甲状腺测质正常，右叶近峡部呈一直径1.5厘米环形结节，边缘整齐。继于原方加减。2个月后，右叶腺瘤亦消失，遂告痊愈。(方中生半夏系患者从贵州自购者)按：病程前后约半年之久，如非思者坚持服药，不可建功。黄药子、生半夏为主药，此例病人长期服用，未见毒副作用：但有的人服黄药子会引起药物性肝损害。气滞血瘀，痰热凝结之证。乃拟：夏枯草30g当归9g赤芍10g青皮10g橘叶10g蚤休10g连翘9g牡蛎9g白芥子3g。服药3剂后诸证均减，肿块缩小，又进6剂肿块消减一半，为巩固效果，继服40剂而愈。
女，年龄33岁，厦门人。1987年秋为她治疗，初诊时到她家里，患者被人扶着从卧室出来，步伐艰难，头倾向一边，慢慢地，有气无力地，来到客厅缓缓座下。视其目光呆直，少神，面色腊黄兼青白，似乎没点血色，口中微弱地发出呻吟声。全身淋巴肿大，就手肘的淋巴也肿的有桃样大，身上除了淋巴长的比较饱满外，人身体十分消瘦，外视形体精神太差。观其舌苔薄白中微腻，舌质边淡白中灰暗，舌体不瘦，有津，切其脉缓弱细无力，弱中微见小弦，上浮似芤，重则难寻，此脉之微胃气衰败，根将拨矣。以其问语几不能答，说人头很晕身上无力，不能吃，吃下一点稀粥，不是吐出，就是腹泻，几乎不能在胃中停留。言语时口角还不时口水自流出来，看其说话十分吃力。好言几句，令其回房休息。其丈夫回言，此病在医院已经看了两三年了，医生说是“坏东西”。这是他说的土话，因为不愿意直接说是癌症，几年来为了看病去了几家医院，看了很多医生，只要听到哪里的医生好，就找到哪里去，什药好就吃什么药。劳累奔忙辛苦不说，可病情不见好转，日益加重。几年来只有到古浪屿一位老中医那里吃了十几包中药有效，可后来再吃就没效了。从有医生看到没医生，从有信心看到没信心。我在厦门的朋友与其丈夫是朋友，看其妻病的很痛苦，很想帮忙，几次对他丈夫说我会看病，能不能叫我去看一下，其丈夫没答应，心有顾虑，可过了几月其痛情越来越严重。所以以试一试的心里叫我看病。他直说对我看病不抱希望，只要能减轻一点其妻痛苦就行了。我看了一下厚厚的病例，主要看开的中药，几乎都是清凉解毒软坚的一类药，几乎认为癌症就要清凉解毒，只有古浪屿的老中医开的是桂枝茯苓与半夏汤加味，有点温阳之味。看毕沉思一下，认为邪重正虚，与小剂量药从温胃健脾着手，处方如下：桂枝10g茯苓10g炒party参10g炒白术10g半夏10g吴萸10g砂仁5g神曲5g仙灵脾10g生姜10g红枣三枚，两剂水煎服日一剂。停止以前的一切用药，先吃了两包中药后再说。病人两剂中药服完后，症状没什么变化，但观其舌脉皆较前有神。原方去party参，加上等高丽参5g炮附片面10g丁香3g。再服两剂。两剂又服完后，病人从卧室出来切脉，已不用他人扶助，自行出来。看其精神好转甚多，观其舌质还是郁暗，但隐隐可见生机，脉虽缓弱皆较前有神。与其言语也不象前那样吃力，衰败之象已止，食入已不吐出。稀粥可吃一碗，此时用药可渐进力度。乃以扶阳为本，少佐祛邪之药。处方：桂枝20g炙黄芪15g高丽参10g炙甘草10g炮附片15g吴萸10g丁香3g制半夏10g制南星10g炮山甲10g角刺12g茯苓10g炒白术10g白芍10g当归5g川芎5g神曲10g干姜10g红枣十粒、生姜30g。药服完三剂后，效果还好。令再服二剂，共五剂。治疗十多日后病已大有起色，但观其舌质仍有郁暗，此乃阴寒内凝邪毒深固，非太阳温暖不能散去。脉象仍弱，气血严重不足，小弦，知其身仍有痛处。治病舍小求大，治标顾本，正气复来可大方治病。邪重药轻不能治病，邪重药重则可平衡，祛邪是为了扶正，扶正是为了御邪。处方如下：桂枝20－50g炙黄芪15－50g炒party参15－30g炮附片15－250g炙甘草10g干姜10－50g肉桂10g吴萸10g花椒10g丁香3－10g当归10g川芎10g丹参10g木香10g乌药10g枳实10g厚朴10g制半夏10－30g制南星10－30g山慈姑10－30g蚤休10－30g露蜂房10g土鳖虫10g蜈蚣3－5条、炮山甲10g角刺10－30g苡米仁10－50g枣皮10－30g巴戟天10g仙茅10g仙灵脾10g赤白芍各10g水蛭3－10g鳖甲10g生姜10－250g红枣一把。以上诸药是治疗此患者的主要用药，实际使用中还加过代赭石，白花蛇舌草，白毛藤，夏枯草，山楂，反佐其药。治疗初期处方变化很大，病情较稳才有主方。若心情有逆可用木胡蝶，菊花，柴胡，川铃子，青皮，香附，玫瑰花，绿萼梅等，变通稍加调整即可。本例患者在服用上药约三月身上的肿瘤全部消失，后又再服药三月。在为患者几十次的处方过程中，当病愈时，已是病例厚厚一本不止。在治疗处方过程一般药味数在16－26味之间，也有时药味达到三十多味， 此在治疗的过程中病人身体发生了很多的变化，病人药中时会“发冒”， 如酒后之昏蒙，时间长时，半天还不止。随着病情的好转“冒”的时间会减少，至正常就不“冒”。药到一定时间后体内阳气聚集，会腹痛大泻。此非用攻下药，乃阴寒化冻，邪毒排出。泻后肿瘤会滑动，再之消失。病人之肌肤也因药力而生如疹疮出脓，此例连两目眦也出了好长一段的脓，病好转则一切皮肤症状消失。 大方和温热扶阳散结解毒法的运用，是治愈此例病者的关健。
刘xx，女，42岁。2012-08-20初诊。病史：患甲状腺炎伴甲状腺肿大半年余。患者半年前因为感冒后出现颈部疼痛，在无锡某医院诊断为甲状腺炎，给予泼尼松治疗半年，经过朋友介绍来求治于中医。刻诊：甲状腺肿大，满月脸，口干口苦，腰酸，小便黄，舌质红苔黄腻，脉弦细滑。B超示： 甲状腺左叶7mmX 6mm（上极）右叶最大范围5mmX 3mm。诊断：瘿病。辨证：少阳湿热证。治疗：和解少阳，活血利水。方药：小柴胡汤合当归芍药散加味。柴胡10g黄芩9g姜半夏12g红参10g甘草4g当归10g白芍10g川芎10g白术20g茯苓30g泽泻10g山慈菇10g。10剂。二诊：药后口干， 口苦明显好转，继续原方治疗，同时泼尼松减量每周减半片。10剂。以后患者坚持服药半年，在激素减量期间出现心慌、胸闷，适当加生脉饮，龙骨、牡蛎。消肿块又增加了石见穿、穿山甲（代）等药。出现腰酸时加黄附子。最终坚持全部正常。
曹xx，男，32岁。2012-04-11初诊。病史：患甲亢病史一年，加重一个月。患者一年前出现身体消瘦，心悸，烦躁，汗出乏力，手颤。在某医院诊断为甲状腺功能亢进。给予普萘洛尔、甲巯咪唑治疗，症情稳定，一个月来，因为感冒发热后， 出现心悸，气急，烦躁，口干，出汗，乏力，舌红少苔，脉细数。诊断：瘿病。辨证：气阴两虚证。方药：生脉饮合桂枝龙骨牡蛎汤加味。红参10g麦冬15g五味子10g桂枝10g龙骨30g牡历30g甘草10g玄参l0g川贝母10g夏枯草15g石见穿10g。10剂。二诊：药进10剂，诸症明显好转，继续以原方治疗3个月，诸症消失。
钟xx，男、年龄：29 。两年前开始多汗、烦躁、两手颤抖、心跳加快、脖子增粗、声音高亢，T3、T4升高，确诊为甲状腺机能亢进。两年来反复治疗，现仍服用它吧唑等西药，但未见明显疗效。处方： 白芍15g生地15g 党参20g黄芪25g山药25g夏枯草15g制香附9g鳖甲20g首乌10g龟甲20g牡蛎25g柴胡6g昆布10g丹参12g当归10g。服药14剂后，各项症状均明显好转，T3、T4值降至正常。嘱其逐渐减去西药，中药继服。
xx男，63 岁，2003 年6 月电话就诊。自述今日感冒，证见恶寒头痛，咽痛，咳嗽痰黄白相间，自服感冒药"感冒通"未见缓解，晨起自觉右颈部不适，用手扪及一约鸡蛋大小肿物，即往县医院就诊，行彩超检查示：甲状腺囊肿（双） ，右侧为著。建议住院手术治疗，患者不愿手术，欲服中药，遂电话索方。因此前未治过此疾，心中无把握。仔细追问病情，言除上证外，并见口干欲饮冷水、小便黄，舌脉未见。姑拟仙方活命饮加减，金银花15g荆芥9g防风9g山栀15g白芷12g当归 9g陈皮9g赤芍15g浙贝母9g丹参15g瓜蒌9g皂刺6g生甘草6g，六剂，水煎服，每日一剂。嘱忌食辛辣刺激之品。并告知若尽剂不效，可手术治疗。一周后电话告知，服药后肿物较前缩小，恶寒咽痛消失，口干亦减，遂以原方减荆芥、防风，加连翘15g继服六剂。肿物持续缩小，效不更方，上方减金银花，加夏枯草12g继服10剂。上方随证加减服至35剂，颈部肿物消失，复查彩超显示甲状腺大小无异常。
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胶于成见，不察现状，血虚不见，胃热不看，不思脉证，久治不效，苏××，男，35岁。7～8个月以来，心悸心烦，失眠易怒，口燥多食，日渐消瘦。某院诊为甲状腺功能亢进。医始以抗甲状腺药非但不效，亦且发生肝功明显异常，为此不得不改用中药治之，但效果不够明显。细审其证，除心悸心烦，失眠易怒，口干，消食易饥，日渐消瘦外，并见舌苔黄白，脉弦数，甲状腺弥漫肿大。思之：前曾用益气养阴，疏肝泻火，化痰软坚的方法取效，何不再采用之。处方：柴胡10g当归10g白芍10g党参10g麦冬10g五味子10g半夏10g陈皮10g青皮10g牡蛎10g夏枯草15g黄芩10g。服药6剂，寸效不见。因思前方之治，不审脉证，胶于西医病名，故不效也。再审其脉仍见数而弦且稍有沉意。又思脉弦者肝脉也，沉弦而数者，肝血不足，心血失养，虚火炽盛也。且又见消食易饥胃火炽盛。治当养血泻火，平肝潜阳，软坚散结。处方：当归10g川芎10g生地15g白芍10g天麻10g菊花10g龙骨15g牡蛎15g生石膏15g知母10g。服药10剂，诸证俱减；继服30剂，诸证消失。某医云：本例患者余始用竹叶石膏不效，后用养心安神、软坚散结仍不效，后见老师用方奇特，然仍不效，其故何也?答曰：仲景在《伤寒论》一书中谆谆告诫我们要“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”《内经》谆谆告诫我们要“适其至所”。然我们往往忘记《内经》《伤寒》的教导，或固于西医病名，或固于某些经验，或但见症状而不求其脉、色，故治之多乏效果。至于你所处方，我所处方何故不效，就在于违背了这些原则。本病既然病位主要在肝，那就应当主治其肝，而你用诸方，或主治其胃，或主治其心，病位不同，哪能取效?至于我始用之方何故不效?我认为除以上问题外，还有一个主治在气，主治在血的问题，即前方多治在气分，后方多治在血分，故前方不效，后方有效。
谨遵辨证，不囿病名，补气养血，阴阳双补而痊，张××，女，35岁。2年多以前，因甲状腺功能亢进症而采用放射性同位素碘与抗甲状腺药物联合治疗，经过治疗虽然甲状腺功能亢进症已经痊愈，但却因药物过量而引起甲状腺功能减退症，为此不得不改用甲状腺素片进行治疗，但治疗半年多，却不见明显改善，又邀某医以补气养血之剂配合治疗2个多月，亦无明显效果。细审其证见疲乏无力，行动迟缓，整日昏昏欲睡，健忘，精神难于集中，畏寒怯冷，头晕耳鸣，面色萎黄，皮肤干燥，两眼乏神，手足厥冷，舌苔薄白，脉沉细弦。综合脉证，思之：脉沉细者，气血俱虚也；弦者，寒也，肝也。合之于症，乃气血阴阳俱不足，脾虚木乘之故也。因拟健脾温中，扶脾抑木，益气养血，培补阴阳。处方：黄芪15g肉桂10g当归10g川芎10g生地10g白芍10g人参10g白术10g茯苓10g甘草10g半夏10g附子10g麦冬10g淡大芸15g鹿茸1g生姜3片大枣5个。某医云：余曾用补气养血，养心安神之剂治疗，然其不效也?其方能否有效?答曰：归脾汤加减方与本方虽均能补气养血，虽均能健脾，但归脾汤健脾而养心，上方则不但健脾而且抑木，其不同者一也。归脾汤补气养血，而上方不但补气养血，而且补阴益阳，其不同者二也。故用上方而不用归脾汤加减。服药4剂，其症稍减，但服至20剂时其效反而不著，乃去甲状腺素片，5剂后，诸证大减，继服上方2月，诸证全失。
不作随波之士，不作胶着固执之人，但求脉证，紧守病机，其病始愈，柳××，女，24岁。3年前，因没有考上学校而经常心烦心悸，某院始诊为神经官能症，予西药镇静安眠药，不但症状不减，反见日渐加重，又邀中药以养心安神药治之，亦无明显改善。后又至该院请另一医者诊治，诊为心律失常，先用西药治疗数月不效，又请中医以炙甘草汤加减、瓜蒌薤白汤加减等治之，仍不见效。不得已，又至某院内分泌科求治，诊为甲状腺功能亢进症，先用抗甲状腺药物治疗，不但不效，反而出现恶心呕吐，肝功能异常。不得已，再求中医以软坚散结之药治之，肝功能不但不见改善，反见加重。再至某院求专家治疗，诊为甲状腺炎。但治疗一个阶段后，还是没有效果，再请某医以清热解毒，软坚散结治之，迄今仍无效果。细询其证，除心悸心烦之外，并经常感到疲乏无力，胸满气短，自汗盗汗，头晕头胀，心烦欲吐，甲状腺弥漫性肿大，舌苔白，脉虚弦滑数促结。综合脉证，思之：脉虚者，气阴俱虚也；弦者，肝脉也；滑数者，痰热蕴结也；促结兼见者，虚中夹滞也。合之于症，乃气阴两虚，痰火内蕴，肝木失达之证也。为拟补气养阴，化痰泻火，疏肝理气之剂。处方：柴胡10g当归10g白芍10g五味子10g人参10g麦冬10g半夏10g陈皮10g青皮10g黄芩10g牡蛎10g。服药4剂，诸证好转；继服30剂，诸证消失，愈。某医云：本例既为甲状腺炎，为何不用清热解毒之药?既有甲状腺肿大为何不用软坚散结之药?既有肝功异常为何不用保肝之药?答曰：中药何为保肝之药尚无定论可言，怎么谈得上加入保肝之药呢?这姑且不说。至于为什么不加清热解毒药，我主要的想法是本病无热毒之证可言，至于炎症问题，是否可以说是中医的热毒，尚不敢说，因为中医所说的阳虚寒证亦有称为炎症者，既然西医称为炎症并不等于中医的热毒，那为什么一听说是甲状腺炎而用清热解毒之药治疗呢?至于为什么不加软坚散结药的问题，我认为我并不是没有加入软坚散结药，只是用药量比较小而已。由于本证既虚且实，若软坚散结之药太过则正气必伤，而病反难除，此余屡用屡败之教训也。
正虚邪微，湿多热少，反复权衡，始见其效，王××，女，32岁。双侧甲状腺弥漫性肿大，咽喉憋胀，心烦气短，头晕失眠半年多。医诊甲状腺炎。先以西药治疗2个多月不效，后又以中药软坚散结之剂配合治疗3个多月亦无明显改善。细审其证，除甲状腺肿大，咽喉憋胀，心烦气短，头晕失眠之外，并见疲乏无力，舌苔薄白，脉象濡缓。综合脉证，思之：脉濡缓者，气阴两虚，痰气郁结也。治宜补气养阴，理气化痰为方。处方：黄芪15g当归6g党参10g五味子10g麦冬10g竹茹10g枳实10g半夏10g陈皮10g茯苓10g甘草6g菖蒲10g远志10g生地10g。服药6剂，头晕失眠，心烦心悸，咽喉憋胀等证俱减；继服上方12剂后，咽喉憋胀消失，甲状腺肿大消减大半；又服30剂，诸证消失。某医问：朱老在给我们讲中药时说：“在外部可见的肿块宜用软坚散结之昆布、海藻、夏枯草、牡蛎、元参、连翘等治之。”而先生却很少用之，其故何也?答曰：本证虽见甲状腺肿大，然从其脉来看却为正虚为主，所以不可以祛邪为主的药物进行治疗，此即所谓扶正即能祛邪之意也。
仅知软坚，不知温散，结者更结，坚者更坚，赵××，女，29岁。右侧甲状腺肿如核桃大1年多。医诊甲状腺良性腺瘤。审其除右侧甲状腺肿大较硬外，并见舌苔薄白，脉弦滑而涩。综合脉证，思之：脉弦者，肝脉也；滑者，痰热也。合之于症，诊为痰热互结，肝郁气滞。拟用理气化痰，软坚散结。处方：夏枯草30g赤芍10g桔叶10g桔梗10g昆布10g海藻10g黄药子6g连翘10g瓜蒌30g。服药30剂，寸效未见。患者云：是否中药不能治此病?答曰：不然也。细思脉虽弦滑而却兼涩。涩脉者，寒也、滞也。寒者当温，正如《内经》所云：“寒者热之”，“结者散之”之谓也。乃于上方中加入干姜6g白芥子6g。服药6剂，肿块减少；继服16剂，肿块竞全部消失。
软坚散结，需分寒热，以寒作热，其病不解。杨××，男，55岁。双侧甲状腺肿大4个多月。医诊甲状腺囊肿。因患者不愿手术，改由中医治疗。某医以理气化痰，软坚散结之中药治疗两个多月不效。审其证见甲状腺肿大如核桃，吞咽时有不利感，且偶见隐隐作痛，舌苔白，脉沉。综合脉证，诊为肝郁气滞，痰血互结证，拟予疏肝理气，化痰散结。处方：柴胡10g赤芍10g枳壳10g香橼10g佛手10g玫瑰花10g代代花10g元参8g连翘15g。服药10剂，效果不著。又思：脉沉不滑不数者，无热可言也。治当以理气化痰为先。处方：柴胡10g赤芍10g枳壳10g香橼10g佛手10g玫瑰花10g代代花10g元参30g连翘10g。服药2剂，吞咽不利感消失；继服6剂，肿块明显缩小；又服4剂，诸证消失。某医云：前用之方药味全同，而始用不效，后用速效，其故何也?答曰：前方偏凉，后方偏温所致也。
袁xx，女，35岁，工人，1989年3月16日就诊。因多食易饥，形体逐渐消瘦，心悸气短，烦躁易怒，汗出乏力，颈项肿大，手足震颤，目珠突出1年半。曾服西药治疗21个月，未见明显好转。近3月来加重，要求服中药治疗。处以：桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝9克，炙甘草9克，龙骨12克，牡蛎12克），加参须10g夏枯草10g石菖蒲10g。连服30剂，症状减轻。随症稍作调整再进15剂后诸症悉除，调理治疗1月而告愈。随访3年，未见复发。按：甲亢病变，一般归属于祖国医学的“虚劳”、“瘿病”范畴。甲状腺素属中医的有形之物，与“阴精”概念相同。因甲状腺素分泌过多，机体代谢旺盛，从中医而论为“阴盛”的病理。阴盛则势必阳虚，故阳虚乃本病的潜在病理因素。心阳先虚，心神浮越，而拟桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。有报道治甲亢，无论虚证、实证，桂枝一味是必备之品。因为桂枝除能温通血脉，调正阴阳外，还具有入肝胆，散郁结、安惊悸的作用，故以桂枝为君。龙骨、牡蛎汤镇浮越、安心神、止惊悸、互相配伍，不独阳固阴守，且能甘温补虚，适应本症特点。
高xx，女，21岁，1991年12月6日初诊。患者近1个月来，持续发热，伴颈淋巴结肿大、疼痛，经外院用先锋霉素治疗后体温下降，夜间低热，口干纳差，便干消瘦。查体:双侧颈部可们及蚕豆大小成串排列分布的肿大淋巴结，有压痛，病理示淋巴结反应性增生，伴噬血性反应。B超示脾肿大。西医诊断:颈淋巴结肿大。舌红、无苔，脉细数。中医辨证:阴虚痹结。治宜养阴散结。处方:柴胡10g当归30g赤芍30g丹参30g生牡蛎60g(先煎)川贝母10g玄参15g夏枯草15g海藻15g昆布15g海浮石18g(先煎)桔梗10g积壳10g牡丹皮15g鱼腥草30g山豆根10g瓜萎子12g天花粉30g。1991年12月19日二诊。两侧颈部肿大淋巴结基本消失，体温正常，手掌发热，舌红，苔少，脉细数。在原方中加白茅根30g藕节15g以清热生津。
彭xx，女，31岁，1992年12月6日初诊。患者1个月前气恼后发现双侧甲状腺逐渐肿大、疼痛，伴疲乏无力，头沉腿软，便干不爽。诊查:双侧甲状腺弥漫性肿大，如核桃大小，质如红枣，边缘不清，压痛明显。西医诊断:甲状腺肿大。舌红，苔薄白，脉细。中医辨证:肝经瘕积(瘿)。治宜疏肝散结。处方: 柴胡10g当归30g赤芍30g丹参30g生牡蛎60g(先煎)川贝母10g夏枯草15g海藻15g昆布15g海浮石18g(先煎)积壳10g桔梗10g桃仁10g红花10g川芎10g青皮10g。1992年12月15日二诊。甲状腺较前缩小，疼痛减轻且边缘清楚，如小枣大小，便调，右侧颈部发酸，口干苦，舌红，苔黄腻，脉细。在原方中加葛根30g，以治项强，去烦热;加龙胆草10g栀子10g，以清胃热，解热郁口干。1992年12月30日随诊。甲状腺已恢复正常大小，周身无不适。
丁xx，女，53岁，干部.其人体甚胖.面赤，声音粗嘎.患有冠心病及脑动脉硬化症。1976年始发觉颈部肿大，右大左小，以为体胖脂肪积聚使然。1985年肿物渐渐增大，以工作忙，未及时治疗。1986年秋，肿物增大较快.伴胸闷、气结、痰多。而宿疾心悸、头痛、眩晕发作亦渐频。遂到广州某院检查，超声波显示颈右侧有一3.5厘米x3厘米x2厘米实性肿物，左侧有一1.5厘米x 1.2厘米xl厘米实性肿物，同位素扫描为“冷结节”。吸131碘率正常，但血压甚高(180一210/100一115毫米汞柱)，乃暂缓手术。患者于1986年11月5日来求何氏诊治。脉沉数而坚，舌边红暗晦，苔黄浊，肿块质硬，有压痛，口苦.心烦，少寐。遂予三甲消瘿汤,海藻12g夏枯草15g牡蛎30g生地30g三棱10g莪术10g炒山甲10g甘草30g），因屈头鸡时缺，乃加昆布、海藻各30g。1周后改用三棱、我术各15g，如此交替使用。考虑病程长，肿物大而硬.叫患者兼用食疗法佐治: A16/9/5/80/1金边吊兰头全草（垂盆草代）30g瘦猪肉100g，煎汤代茶。雪羹:干海蛰15g勃齐5个瘦猪肉60g，煎汤代茶。服药月余.肿块如故，而压痛、心烦、气结均稍减。服至60剂后，肿块变软，体积亦略小。1987年春节后.患者突然头晕欲倒，并见短气、心悸、腰酸、精神疲惫，此时既要继续消疾.又须兼顾心脑血管宿疾。仍用前方去昆布、海藻、三棱、我术，并另处第二方:石决明30g珍珠母30g龟板30g太子参20g黄氏20g丹参20g玉竹20g麦冬15g天麻15g葛根15g首乌15g三七5g（注：机煎包装易胀变质、让病人自煎），两方相间用，患者感觉良好，瘤消散亦快。1987年4月后.患者常因公外出，服药有时中断经旬。而肿瘤仍继续消退。至8月底，共服药115剂，左侧肿物已完全消散，右侧只余小指头大小。此时患者又远赴口、美、北欧，停药3月。回国后检查:右侧肿物亦全消，再服药10剂以巩固疗效，10年久病，至此告愈。
李xx,女,28岁.初诊日期:1989年11月28日.甲状腺功能亢进3年余,伴寒颤高热1周.患甲状腺功能亢进伴左眼外突3年余.2年前于某医院核素扫描:甲状腺吸入碘率明显增高.诊为:1.左甲亢性突眼;2.左眶内肿瘤(?).长期服他巴唑.甲状腺片.卡比马唑(甲亢平)等.1周前突然开始寒冷发热,烦躁不安,大汗淋漓.急入某医院住院治疗,经注射退热药.利舍平(利血平),口服氯丙嗪,静脉滴注氢化可的松,吸氧,并先后服白虎加人参汤.清瘟败毒饮等数剂,均无效.病情发展到高热(40.8度).寒颤至全身剧烈抖摇,焦躁烦乱,呕逆,大汗不止,左眼胀痛干涩,瞬动困难,不能闭合.家属见病情日进,医生束手无策,遂自动出院,抬回家中.为尽人意,再三来诊室求余出诊处方.刻诊:进入其卧室,见患者虽身披厚被,倦伏于电驴旁,仍寒冷瑟瑟.,呕恶频频,大汗欲滴,躁烦不安,言语气难接续.左眼严重外突,畏光流泪,眼内异物胀感,外干涩,眼球转动困难.血压158/92mmHg.脉弦细而数,舌苔黄厚而粗糙.辨证论治：
学生甲:本患病情之重,堪称”危象”,而在采用了尚属合理之治疗后病情仍呈恶化趋势,因而时刻有虚脱而致夺命之虞,应立即给药抢救.但其人虚至衰竭欲脱,实至高热烦躁,寒至颤栗身震,热至大汗淋漓,治疗不可有半点偏失.而救危又不允许久作犹豫,建议先用参附汤顾护将脱之一分正气.欲亡之一分真阳,留人治病,再作徐图.
学生乙:本病属西医之甲状腺功能亢进症,与中医瘿气乃为同一疾病.明代李梴在<<医学入门>>里对本病曾作了相当详细的记载.他说:”瘿气,今之所谓瘿囊者是也,由忧虑所生.忧虑伤心,心阳虚损,证见心悸.失眠.多汗.舌光红.七情不遂,则肝郁不达,郁久化火化风,证见性情急躁,眼球突出,面颊升火,脉弦,震颤.肝火旺盛,灼伤胃阴,阴伤则热,热则消谷善飢.若肝旺犯脾,脾失运化,证为大便溏泄,消瘦疲乏.”这里,李氏对本病的病因.病机和纷繁复杂的临床表现作了全面的论述.该患者病情虽已发展至危象,表现症状已远远严重于上述程度,然危象终由瘿气而起,因此,治疗是否仍应兼顾气郁肝火.痰凝血瘀之基本病机,用四海疏郁丸合龙胆泻肝汤加减.
老师:本病以肝肾亏虚于前,痰凝血瘀于后,寒热剧争,汗出欲脱,气微欲绝,呕恶躁烦为危.眼下病之要害在寒热剧争.这种剧争提示了两点:一是邪虽盛极而正尚能奋起抗争;二是主战场在半表半里.而言”剧”者,乃正邪已是倾力一搏,正胜则可复,邪胜则正溃人亡也.因此,即刻助正逐邪,乃不容旁顾之保命之举.诊为瘿气.辨证为邪结募原,少阳失枢,正邪交争,,阴阳欲脱.予达原饮合小柴胡汤加减：厚朴30g黄芩10g槟榔12g草果3枚(去壳)g知母30g白芍30g炙甘草10g柴胡10g人参12g半夏12g大枣20g青蒿30g炮附子20g生姜10g。1剂,水煎3次,分3次当日服完.嘱停所有其他中西药. 11月29日二诊.服完上方后,今日寒冷除,已不再披被烤火,体温随之也恢复正常,呕恶止,汗大减.但站立不稳,语言时气不能续,精神极差,全身肌肉不定处目闰动.乃据<<伤寒论>>”太阳病发汗……头眩,身目闰动,振振欲擗地者,真武汤主之”,改用真武汤合小柴胡汤. 炮附子20g炒白术12g白芍30g茯苓12g生姜10g西洋参12g柴胡10g黄芩10g炙甘草10g半夏12g，2剂,水煎,每日1剂。12月1日三诊.精神明显好转,能随意对答,站立行走已稳,肌目闰大减.口干苦,渴欲冷饮,进食欲呕,小便不利,纳呆,脉弦数,苔黃.小柴胡汤合桂枝去桂加茯苓白术汤加味：柴胡10g黄芩10g半夏10g西洋参12g白芍30g甘草10g大枣20g茯苓12g白术10g乌梅12g生姜10g。12月16日四诊.上方断续服完5剂.目前身寒冷,行走又有不稳感,口渴感突出,稍多饮即呕,脉弦数,舌质淡,苔薄黄.其表现除有真武汤证外,兼有<<伤寒论>>第74条所列的”渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”的水逆证.予真武汤合五苓散加味：炮附子20g茯苓20g泽泻30g白术12g红参10g桂枝10g猪苓10g半夏10g生姜10g白芍15g。12月23日五诊.服上方5剂,不仅诸证均减,犹令患者及家人惊喜的是,原长期治疗无效的左眼严重外突竟明显消失,现已能较灵活瞬动,且能闭合也.再续予上方10剂,嘱服完停药观察. 1990年9月,停药8个月后随访,左眼外观已无明显异常,余无不适。病名--主症--辨证--治法--选方--甲状腺危象--高热寒颤--寒热剧争欲脱--助正驱邪--达原饮、小柴胡汤--大汗,烦躁--阴阳气水淆乱--调气化水--真武汤.五苓散.桂枝--气短,左眼--去桂加茯苓白术汤。
思辨解惑
学生丙:回顾全部治疗历程,似可归结为三个阶段:即初诊为第一阶段.它虽仅一诊,但却是保命救亡的关键之举. 二.三诊为第二阶段,即调整阶段.在击溃邪气后,清其余邪的同时,做扶阳益阴等的整体调整. 第三阶段为巩固阶段.用固肾益气而兼温阳化水,俾阳气健运而气机得利,气机得利而郁滞自除;阳气温煦而饮邪得祛,饮邪祛而痰凝自消.这样认识本例的成功救治和预后半年多未再复发的道理,不知对否?
学生乙:我认为,本案之治最具功力的是使用达原饮,如果说第一诊的治疗是保命救亡之举的话,那么达原饮当为此举之矛,它尖利异常地直插邪气盘结之窼穴,因而才产生了一剂而使病情转危为安的奇效.
老师:你们的发言使我很抱愧.因为这些条理明晰.目标明确和预期明朗的治疗方针,其实远远超过我临诊时的理性思维实际.因而,与其说是对我治愈此证的临床总结,不如说是通过这例病案的成功救治,你们所作的深入思考.而这种师生互动.教学相长的学风,却反映了中医学术师承的优良传统.这种传统今天在这里得到如此生动的体现,它使我发现了中医学术薪火相传其实有着某种神奇的内在驱动力.自然,本病初诊时痼疾与卒病交织,寒热虚实难辨,扶正固脱与逐邪护正难抉,确实令人难于下手.而一经认定邪结募原为问题之要害后,首选达原饮则成了必然.
学生甲:达原饮是吴又可在<<温疫论>>中为温疫之邪伏结募原所出的一个要方.考募原之名首见于<<素问-举痛论>>”寒气客于肠胃之间,募原之下”.吴氏在<<温疫论>>中称:”其邪去表不远,附近于胃……邪在募原,正当经胃交关之所,故为半表半里”.因而,募原与少阳同居”半表半里”,而治法却一用达原饮,一用小柴胡.那么它们的差异在何处?临床又如何识别这种差异并据以分别选方呢?
老师:其差异是多方面的. 就感邪性质而论,一为感受寒邪,一为感受温热; 就邪气兼挟而论,一多兼火热,一多兼秽浊; 就症状而论,一为往来寒热,口苦咽干,心烦喜呕,胸胁苦满,一为憎寒壮热或高热寒颤,胸闷呕恶,烦躁口苦; 就舌苔而论,一为薄黄,一为黄厚而粗糙; 就治法而论,一为和解,疏利枢机,一为和而兼逐邪浊. 因此,可以看出,达原饮证与小柴胡证乍看相同,其实达原饮证远重于小柴胡证. 但因它们同主半表半里,因而常被同时使用,或化裁使用.吴氏在达原饮加减项下,首列的就是”胁痛耳聋,寒热,呕而口苦,此邪热溢于少阳经也,本方加小柴胡一钱”.说明吴又可创方时亦认为达原饮证常可出现”邪热溢于少阳经”的情况.
学生乙:达原饮证重于小柴胡证,从药物组成上亦可看出.其起手四药槟榔.厚朴.草果.常山(本案未用),均系味厚力雄之品,同用则有较强的化浊辟秽.宣透气机.开达募原.破积渍邪之功效.而是否正因为此,用治本案,仅予一剂即改易他方,是怕其性猛伤正吗?
老师:是,但不全是.该患虚极之体,自不当久行攻逐,但这仅是一方面.而更重要的是凡这类疑难病证,病机相当复杂,一矢中的解决了最具威胁或最为痛苦的问题后,即须法随证转,否则,不仅会犯虚虚实实之戒,也不能及时对新上升成为主要矛盾之问题加以解决.如本例一诊后寒热止.高热退.标志着盘结募原之邪已溃散. 二诊时其站立不稳(振振欲擗地),肌目闰动,则突现了汗出过多,阳虚水泛之病机,故原方去达原饮改加真武汤. 三诊时站立不稳,肌目闰肉跳大减,说明少阴水邪泛滥之势已被遏制,而渴欲饮水,复又欲吐,则提示现证为心下尚有水气,故以桂枝去桂加茯苓白术汤易真武汤,俾姜芍散邪行水,甘枣培土制水,以祛其心下之水气. 四诊时复现行走不稳的同时,突出感到口渴欲饮,而稍多饮即吐,此柯韵伯所谓”邪水凝结于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱”所致.此时已无少阳之任何主症,亦即邪已不在少阳,故据证以真武汤合五苓散直决水气. 该案凡五诊四易主方,所凭者均在一个”证”字,所遵者均为仲景据证以立之方,而所持之以恒.连续服15剂不易一药者,亦因于后两证之递减而无证之本质变化.这里,除老生常谈的”据证遣方”外,还格守了一条重要治疗原则,即是对阴阳气水的把握.唐容川在<<血证论>>中开卷即谓:”人之一身不外阴阳,而阴阳二字即是水火,水火二字即是气血,水即化气,火即化血.”他认为”气与水本属一家,治气即是治水,治水即是治气”,本案开始即用小柴胡汤,除前已论及的原因之外,尚利用它能使”上焦得通,津液得下”的功用.此暗启通达津液而下调水道之整体调整门径,亦即一开始即注意了针对其肝郁不达.气郁生变的起病之由,自第二次起即加用治水之剂,及至以完全治水之剂收功,则又是”治水即是治气”之原则.此危逆时治疗不忘根本,善后时务求不遗余患,整个治疗过程或侧重于调气,或侧重于调水,均以抓气水之调为原则.因为抓住了气与水,也就平调了血与火,从而具体地调和了阴与阳.而阴阳淆乱乃是其危象出现的根本原因.因此,如果说疑难病治疗,常因症状纷繁复杂,而难于下手的话,这种抓一环而通调阴阳水火,执根本而驾驭复杂全局的办法,常常是最好的治疗切入点,也常常是最能出奇制胜的办法.
学生丙:真武汤配合五苓散后,持续使用,并成了本例的收功之方,这还真有些难以理解.
老师:这是一种偶然.第四诊时,因又出现行走不稳感,故再用真武汤,因其渴而呕加用了五苓散,这本来是一种”有是证则用是方”的常规治法,不料药后上症大减的同时,原长期治疗无效的突眼显著消退,这使我立即意识到,此两方对甲状腺功能亢进症突眼或许具有特殊作用.这种作用也许不是现有理论能十分畅顺地加以解释的,但这并不重要,,因为其机制是可以在实践中慢慢认识的.正如有人用麻黄汤治疗患有子宫脱垂的风寒束表患者,风寒解后子宫脱垂竟随之痊愈.于是回头认识,该患必曾久服补中益气汤类不效,而用麻黄后宣通并开提了肺气,故脱垂之子宫得以收纳,并据此原理用治脱肛.遗尿均收良效.
这里,有一点重要启示,即入微的观察和对观察所获新发现的追踪研究,常常是步入新殿堂的开始.科学史中X线的发现.青霉素的发明等,均是对偶然发现的高度重时和追踪研究,然后才得以成功的.而临床对这种观察获得的”意外”信息的捕捉和利用,不仅是拓展老方新用的途径,更是对一些病症新的理论认识的开始.现在,我想归纳一下今天的讨论.疑难急重症的治疗,最关键的是抓住要害,用效专力宏之”猛药”直决病所;取效后即行全面关照;最后再针对疾病根本之方巩固.这里有两个问题须注意:一是”效不更方”绝不适用于这类患者,尤其是其早期; 二是这类患者身体有着极为复杂的变化,药物作用其特殊病体后,常可产生”隔二隔三”之意外疗效,这种疗效,无论对确认治疗方向还是矫正治疗方向均有着十分重要的提示作用。
李xx，女，24岁，未婚，就诊于1993年5月12日。主诉：疲乏无力，头晕心悸，多食易饥已2年。现头目眩晕，睡眠欠佳，性情急躁，口干喜冷饮，多食易饥，多汗，心悸，体重逐渐减轻，大便秘结，2～3天1次，质软，小便短赤。月经不调，常提前7～10天，来潮腹痛，经量少，色暗红。检查：血压130／60mmH9，发育、营养中．等，形体消瘦，面色暗黄，两眼球突出，甲状腺弥漫性肿大，心率86次份，律齐，心界稍扩大，心尖部可闻及期收缩期杂音，主动脉瓣区可闻及1期收缩期杂音，肺(一)，两手伸直，手指震颤。舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。基础代谢率测定：+63％。心电图诊断：窦性心律不齐。血检：血红蛋白129／d1，白细胞6200脚，中性67％，淋巴30％。嗜伊红3％。西医诊断：甲状腺机能亢进症。步中医诊断：肝郁火亢。治疗经过：先用西药丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶、他巴唑、心得宁等药，症状未见明显改善，后转中医诊治。辨证为郁怒伤肝，肝郁化火伤阴而致的阴虚阳亢证。用丹栀逍遥散加减。处方：当归9g白芍15g柴胡9g丹皮9g栀子9g生牡蛎30g白术9g黄连6g龙胆草6g大黄4．5g珍珠母30g甘草3g。日服1剂，连用6剂。药后多汗、烦躁、口干均见减轻，睡眠大便亦有改善，头晕、心悸、易饥依旧，有时尚感烦躁不安。乃改用疏肝清火。化痰软坚，兼以养阴。处方：当归9g白芍15g柴胡9g丹皮6g栀子6g黄药子9g浙贝6g海藻9g昆布9g牡蛎(先煎)30g。日服1剂，连服24剂，头晕、心悸、易饥已见明显好转，基础代谢率测定下降到15％。按：患者因肝气郁结，肝火亢盛，引起头目眩晕、烦躁失眠。先用丹栀逍遥散加减疏肝泻火，养阴潜阳镇静；再用浙贝、海藻、昆布化痰散结；黄药子凉血降火，散瘀解毒；配合逍遥散疏肝养血，使郁得疏、火得清、痰得化，则阴阳即可得到平衡，诸症悉除。
黄xx，女，30。岁，服务员。1987年8月2日初诊。患者甲状腺肿大，质地中等，头晕疲乏，消瘦，胸闷气喘，多汗，食欲亢进，夜寐欠佳，烦躁易怒，口渴声哑，大便溏，日行5--6次，舌质红，苔黄略干，脉弦数。心电图提示：心肌劳损，心动过速。84．9nmo1／1，T4225nmo1／1，基础代谢率+39％。西医诊断：甲状腺机能亢进。中医诊断：肝火上炎，阴液被劫，痰火蕴结。治法：清热养阴，化痰软坚散结。处方：生地15g元参10g麦冬10g海藻10g夏枯草10g桔梗6g山豆根6g五味子6g牡蛎(先煎)30g。复诊：8月20日。上方服12剂后，诸症明显改善，体重增加，食欲、大便均已正常。汗已少，仍口渴、声哑、夜。寐尚差，舌红苔白，脉细带数。仍守前法，于上方加玉竹、沙参、党参以滋补气阴。再服6剂后，诸症消失。T32．56nmo1／1，T4126nmo1／按：本例患者烦躁易怒、胸闷气喘、头晕寐差，为肝气郁结化火，肝火上逆之象；肝火犯胃，胃热而消谷善饥；火盛伤阴则Z1渴声哑、消瘦疲乏、舌质干红；肝气犯脾，脾失健运则大便溏；脉弦数、苔黄皆肝火内麝之候。此证阅火廖伤阴，导致明显的阴阳失调，故为病矣。视甲状腺肿大为肝气郁结化火，劫津为痰，痰气互结于颈部所致。故以清肝养阴，利气化痰，软坚散结为大法。以夏枯草清其肝火；生地、元参、麦冬养阴，促进阴阳平衡；以海藻、牡蛎、桔梗软坚散结；山豆根清化痰热；五味子佐以安神。共奏阴阳平衡，消除颈部肿大之效。
张××，女，成。颈项两侧肿物2个多月，某院诊为恶性淋巴瘤?颈淋巴结核?医先用抗痨药治疗1个多月，肿物明显增大，医者欲病理切片确诊，因患者惧怕手术而罢休。邀余诊治。审其颈部左侧有一鸭蛋大肿物，右侧有一如鸡蛋大肿物，皮色不变，按之较硬，并见心烦易怒，胸满窜痛，头晕，舌苔白，边有瘀斑，脉弦稍滑。综合脉证，诊为气滞痰郁，瘀血阻滞，为拟疏肝理气，活血化痰：夏枯草30g当归9g赤芍10g青皮10g橘叶10g蚤休12g连翘9g牡蛎9g。服约6 剂后，肿块明显缩小，胸满心烦，头晕等证亦减，继服40 剂后肿块消失。为巩固效果，继服40 剂，而愈。
孔xx，女，29岁，自16岁发现甲状腺机能亢进，碾转治疗多家医院，最后在某省医院专家确诊，无法手术，终生服西药，终生不育不孕，病人非常痛苦，前几年，依靠西药还能控制，今年6月份甲状腺开始肿大，半月如鸡蛋大。临床表现：颈部瘿瘤（甲状腺肿大）,神疲乏力,双眼球突出、全身乏力,饥饿思食,双眼呆滞,甲状腺机能亢进,甲状腺肿大,梦多,汗出,活动时加重,全身肌肉酸痛,头晕,咽喉堵塞感,气短,舌淡红,少苔。辨证：脾虚气虚，气阴两虚，心脾两虚。处方：党参30g云苓15g当归11g白芍14g甘草11g黄芪26g白术10g炙甘草7g陈皮12g山药25g丹参12g麦冬10g熟地12g生地12g柴胡7g五味子5g。连续服药100付，甲状腺机能检测、血液化验各项指数正常，孕期两个半月，胎儿发育正常。
宋xx，女，22岁，农业大学。1987年7月21日初诊。双侧甲状腺腺瘤，病由肝气郁滞，痰浊、瘀血凝聚而成。胸闷，烦躁，月经不调，脉弦滑，苔微腻。拟疏肝解郁，化痰行瘀：生半夏10g(先煎)黄药子12g茯苓25g青陈皮各6g连翘12g夏枯草25g枳实10g玄参15g桃仁10g丹参15g赤芍10g红花10g浙贝母10g浮海石10g牡蛎30g(先煎)此后，或因郁怒而加柴胡、郁金，或因失眠而加夜交藤，或因肝胃有热而加蒲公英、丹皮、栀子，共治疗3个月。1988年3月18日,在西苑医院作B型超声检查，结果：双叶甲状腺测质正常，右叶近峡部呈一直径1.5厘米环形结节，边缘整齐。继于原方加减。2个月后，右叶腺瘤亦消失，遂告痊愈。(方中生半夏系患者从贵州自购者)按：病程前后约半年之久，如非思者坚持服药，不可建功。黄药子、生半夏为主药，此例病人长期服用，未见毒副作用：但有的人服黄药子会引起药物性肝损害。气滞血瘀，痰热凝结之证。乃拟：夏枯草30g当归9g赤芍10g青皮10g橘叶10g蚤休10g连翘9g牡蛎9g白芥子3g。服药3剂后诸证均减，肿块缩小，又进6剂肿块消减一半，为巩固效果，继服40剂而愈。
女，年龄33岁，厦门人。1987年秋为她治疗，初诊时到她家里，患者被人扶着从卧室出来，步伐艰难，头倾向一边，慢慢地，有气无力地，来到客厅缓缓座下。视其目光呆直，少神，面色腊黄兼青白，似乎没点血色，口中微弱地发出呻吟声。全身淋巴肿大，就手肘的淋巴也肿的有桃样大，身上除了淋巴长的比较饱满外，人身体十分消瘦，外视形体精神太差。观其舌苔薄白中微腻，舌质边淡白中灰暗，舌体不瘦，有津，切其脉缓弱细无力，弱中微见小弦，上浮似芤，重则难寻，此脉之微胃气衰败，根将拨矣。以其问语几不能答，说人头很晕身上无力，不能吃，吃下一点稀粥，不是吐出，就是腹泻，几乎不能在胃中停留。言语时口角还不时口水自流出来，看其说话十分吃力。好言几句，令其回房休息。其丈夫回言，此病在医院已经看了两三年了，医生说是“坏东西”。这是他说的土话，因为不愿意直接说是癌症，几年来为了看病去了几家医院，看了很多医生，只要听到哪里的医生好，就找到哪里去，什药好就吃什么药。劳累奔忙辛苦不说，可病情不见好转，日益加重。几年来只有到古浪屿一位老中医那里吃了十几包中药有效，可后来再吃就没效了。从有医生看到没医生，从有信心看到没信心。我在厦门的朋友与其丈夫是朋友，看其妻病的很痛苦，很想帮忙，几次对他丈夫说我会看病，能不能叫我去看一下，其丈夫没答应，心有顾虑，可过了几月其痛情越来越严重。所以以试一试的心里叫我看病。他直说对我看病不抱希望，只要能减轻一点其妻痛苦就行了。我看了一下厚厚的病例，主要看开的中药，几乎都是清凉解毒软坚的一类药，几乎认为癌症就要清凉解毒，只有古浪屿的老中医开的是桂枝茯苓与半夏汤加味，有点温阳之味。看毕沉思一下，认为邪重正虚，与小剂量药从温胃健脾着手，处方如下：桂枝10g茯苓10g炒party参10g炒白术10g半夏10g吴萸10g砂仁5g神曲5g仙灵脾10g生姜10g红枣三枚，两剂水煎服日一剂。停止以前的一切用药，先吃了两包中药后再说。病人两剂中药服完后，症状没什么变化，但观其舌脉皆较前有神。原方去party参，加上等高丽参5g炮附片面10g丁香3g。再服两剂。两剂又服完后，病人从卧室出来切脉，已不用他人扶助，自行出来。看其精神好转甚多，观其舌质还是郁暗，但隐隐可见生机，脉虽缓弱皆较前有神。与其言语也不象前那样吃力，衰败之象已止，食入已不吐出。稀粥可吃一碗，此时用药可渐进力度。乃以扶阳为本，少佐祛邪之药。处方：桂枝20g炙黄芪15g高丽参10g炙甘草10g炮附片15g吴萸10g丁香3g制半夏10g制南星10g炮山甲10g角刺12g茯苓10g炒白术10g白芍10g当归5g川芎5g神曲10g干姜10g红枣十粒、生姜30g。药服完三剂后，效果还好。令再服二剂，共五剂。治疗十多日后病已大有起色，但观其舌质仍有郁暗，此乃阴寒内凝邪毒深固，非太阳温暖不能散去。脉象仍弱，气血严重不足，小弦，知其身仍有痛处。治病舍小求大，治标顾本，正气复来可大方治病。邪重药轻不能治病，邪重药重则可平衡，祛邪是为了扶正，扶正是为了御邪。处方如下：桂枝20－50g炙黄芪15－50g炒party参15－30g炮附片15－250g炙甘草10g干姜10－50g肉桂10g吴萸10g花椒10g丁香3－10g当归10g川芎10g丹参10g木香10g乌药10g枳实10g厚朴10g制半夏10－30g制南星10－30g山慈姑10－30g蚤休10－30g露蜂房10g土鳖虫10g蜈蚣3－5条、炮山甲10g角刺10－30g苡米仁10－50g枣皮10－30g巴戟天10g仙茅10g仙灵脾10g赤白芍各10g水蛭3－10g鳖甲10g生姜10－250g红枣一把。以上诸药是治疗此患者的主要用药，实际使用中还加过代赭石，白花蛇舌草，白毛藤，夏枯草，山楂，反佐其药。治疗初期处方变化很大，病情较稳才有主方。若心情有逆可用木胡蝶，菊花，柴胡，川铃子，青皮，香附，玫瑰花，绿萼梅等，变通稍加调整即可。本例患者在服用上药约三月身上的肿瘤全部消失，后又再服药三月。在为患者几十次的处方过程中，当病愈时，已是病例厚厚一本不止。在治疗处方过程一般药味数在16－26味之间，也有时药味达到三十多味， 此在治疗的过程中病人身体发生了很多的变化，病人药中时会“发冒”， 如酒后之昏蒙，时间长时，半天还不止。随着病情的好转“冒”的时间会减少，至正常就不“冒”。药到一定时间后体内阳气聚集，会腹痛大泻。此非用攻下药，乃阴寒化冻，邪毒排出。泻后肿瘤会滑动，再之消失。病人之肌肤也因药力而生如疹疮出脓，此例连两目眦也出了好长一段的脓，病好转则一切皮肤症状消失。 大方和温热扶阳散结解毒法的运用，是治愈此例病者的关健。
刘xx，女，42岁。2012-08-20初诊。病史：患甲状腺炎伴甲状腺肿大半年余。患者半年前因为感冒后出现颈部疼痛，在无锡某医院诊断为甲状腺炎，给予泼尼松治疗半年，经过朋友介绍来求治于中医。刻诊：甲状腺肿大，满月脸，口干口苦，腰酸，小便黄，舌质红苔黄腻，脉弦细滑。B超示： 甲状腺左叶7mmX 6mm（上极）右叶最大范围5mmX 3mm。诊断：瘿病。辨证：少阳湿热证。治疗：和解少阳，活血利水。方药：小柴胡汤合当归芍药散加味。柴胡10g黄芩9g姜半夏12g红参10g甘草4g当归10g白芍10g川芎10g白术20g茯苓30g泽泻10g山慈菇10g。10剂。二诊：药后口干， 口苦明显好转，继续原方治疗，同时泼尼松减量每周减半片。10剂。以后患者坚持服药半年，在激素减量期间出现心慌、胸闷，适当加生脉饮，龙骨、牡蛎。消肿块又增加了石见穿、穿山甲（代）等药。出现腰酸时加黄附子。最终坚持全部正常。
曹xx，男，32岁。2012-04-11初诊。病史：患甲亢病史一年，加重一个月。患者一年前出现身体消瘦，心悸，烦躁，汗出乏力，手颤。在某医院诊断为甲状腺功能亢进。给予普萘洛尔、甲巯咪唑治疗，症情稳定，一个月来，因为感冒发热后， 出现心悸，气急，烦躁，口干，出汗，乏力，舌红少苔，脉细数。诊断：瘿病。辨证：气阴两虚证。方药：生脉饮合桂枝龙骨牡蛎汤加味。红参10g麦冬15g五味子10g桂枝10g龙骨30g牡历30g甘草10g玄参l0g川贝母10g夏枯草15g石见穿10g。10剂。二诊：药进10剂，诸症明显好转，继续以原方治疗3个月，诸症消失。
钟xx，男、年龄：29 。两年前开始多汗、烦躁、两手颤抖、心跳加快、脖子增粗、声音高亢，T3、T4升高，确诊为甲状腺机能亢进。两年来反复治疗，现仍服用它吧唑等西药，但未见明显疗效。处方： 白芍15g生地15g 党参20g黄芪25g山药25g夏枯草15g制香附9g鳖甲20g首乌10g龟甲20g牡蛎25g柴胡6g昆布10g丹参12g当归10g。服药14剂后，各项症状均明显好转，T3、T4值降至正常。嘱其逐渐减去西药，中药继服。
xx男，63 岁，2003 年6 月电话就诊。自述今日感冒，证见恶寒头痛，咽痛，咳嗽痰黄白相间，自服感冒药"感冒通"未见缓解，晨起自觉右颈部不适，用手扪及一约鸡蛋大小肿物，即往县医院就诊，行彩超检查示：甲状腺囊肿（双） ，右侧为著。建议住院手术治疗，患者不愿手术，欲服中药，遂电话索方。因此前未治过此疾，心中无把握。仔细追问病情，言除上证外，并见口干欲饮冷水、小便黄，舌脉未见。姑拟仙方活命饮加减，金银花15g荆芥9g防风9g山栀15g白芷12g当归 9g陈皮9g赤芍15g浙贝母9g丹参15g瓜蒌9g皂刺6g生甘草6g，六剂，水煎服，每日一剂。嘱忌食辛辣刺激之品。并告知若尽剂不效，可手术治疗。一周后电话告知，服药后肿物较前缩小，恶寒咽痛消失，口干亦减，遂以原方减荆芥、防风，加连翘15g继服六剂。肿物持续缩小，效不更方，上方减金银花，加夏枯草12g继服10剂。上方随证加减服至35剂，颈部肿物消失，复查彩超显示甲状腺大小无异常。
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