糖尿病性神经病变
糖尿病并发神经病变,也是糖尿病最多见的并发症之一，早期即可发生，病变可累及中枢神经和周围神经，本病与其他并发症不同，临床表现个体差异较大，部分病人发作时极其痛苦，根据本病的发病机理和临床表现可以将其归纳至中医的“消渴病病并发痹证、痿证、麻木”等病范畴。中医学对于消病引发的痹证认识很早，如金·《丹溪心法》一书论消肾篇中就有“肾虚受之，腿膝枯细、骨节酸痛”之记载·而明·《普济方》中亦有：“消肾口干，眼涩阴痿，手足烦痛”的论述，并已认识到其因虚致病的主要病变机理。验案如下：
王xx，男，51岁，201 1 年 3月29日初诊。主诉：间断口渴 7 年，手足抽搐伴下肢麻木1个月。现病史：7 年前因口渴在当地检查发现空腹血糖11. 6mmol/L，服药治疗血糖控制不佳，现予普通胰岛素早12u，午 10u，晚 12u、长效胰岛素6u皮下注射。空腹血糖7- 8mmol/L，餐后血糖12 -15mmol/L。1个月前出现双下肢刺痛麻木，手足抽搐。刻下症：双下肢刺痛麻木，手足抽搐，急躁易怒，大便正常。舌暗红苔薄黄脉沉细。中医诊断：①消渴（肝郁化火）；②血痹（阴虚风动）。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病神经病变。治则：疏肝解郁，清透郁热，活血通络。处方：四逆散、芍药甘草汤、升降散、活络效灵丹。柴胡10g枳壳10g白芍15g蝉衣 6g僵蚕10g片姜黄15g当归 10g丹参10g乳没各5g红花10g鬼箭羽20g木瓜10g川芎10g黄氏15g元胡15g炒桅子10g淡豆豉 10g郁金10g乌梅10g桑枝10g生地 10g怀牛膝10g，5 剂。2011 年 4月8日二诊：患者以上方连服10 剂，下肢刺痛麻木明显减轻，唯手足拘不见缓解。舌脉如前，辨证：肝风内动。治则：镇肝息风，清透郁热。处方：镇肝息风汤合升降散加减。生龙、牡各20g代赭石20g天冬10g玄参10g白芍15g怀牛膝15g川棟子5g茵陈 10g蝉衣 6g僵蚕10g片姜黄10g木瓜10g竹茹 6g黄连6g生地10g陈皮10g知母9g当归10g炙甘草 3g，7 剂。2011 年 4月22日三诊：手足拘挛好转。4月8日方改当归15g白芍20g，10 剂。2011 年4月29日四诊：手足拘挛发作次数减少，下肢憋胀。舌淡稍暗，苔薄，脉细。治则：滋阴息风。处方：镇肝息风汤合六味地黄汤加减。生龙、牡各20g代赭石20g天冬10g玄参10g白芍20g怀牛膝15g川棟子5g茵陈 10g生地 10g山药20g山萸肉10g茯苓10g丹皮10g泽泻10g木瓜10g黄连6g僵蚕10g佛手10g，7利。2011年 5月10日五诊：诸症好转，舌淡苔薄脉沉细。4月29日方加肉桂6g仙灵脾10g，肝旰主筋，肝之所以主筋膜是由于筋有赖于肝血的滋养，只有肝血充盈，才能“淫于筋”。反之，则可出现四肢麻木不仁，伸屈不利，血行不畅，还可出现凉、冷、痛：症。本案依“下肢刺痛麻木、手足抽搐、急躁易怒”而定位于肝，治以疏肝、清肝、肝之剂。二诊时以手足拘挛为主证，证属肝风内动。以镇肝息风汤镇肝息风，以升降散清透热。四诊得解，g诊时气郁得解，肝热得清，但手足拘挛之证仍未除，考虑系水不涵木，加大滋力度，使阴血不虚则肝风自靖。五诊时热去之后舌已不红，瘀血渐化舌暗大减，因而炎之象甚为突出，考虑阴损及阳，肾阳亦有不足。方中加仙灵脾、肉桂，阳中求阴，静结合，使“微微生火，即生肾气也”。
王xx，男，52岁，干部。2006年8月23日就诊。患者自述患糖尿病6年，伴下肢瘙痒、麻木、刺痛1月余，头胀、眼昏、腰酸背沉，下肢麻木、夜发刺痛难忍，睡眠欠佳。诊见：形体肥胖、面部发红、眼袋下垂发黑，舌暗有瘀斑、苔腻、脉滑涩。体重95千克。口服双胍类药物已达5年，血糖控制不稳、化验室检查，空腹血糖9.5mmoi/L。诊断为2型糖尿病合并周围神经病变。中医诊断：消渴、血痹，属气血瘀滞、痰浊阻络、筋脉失养。处方：生黄芪45g白术20g云苓30g陈皮15g清半夏9g白芥子15g桂枝10g生地20g赤白芍各15g葛根20g地龙15g归尾15g藿香10g。水煎服，每日1剂，早晚分2次服，连服30天为一疗程。2006年9月25日复诊，下肢瘙痒止，无疼痛感，偶见麻木，精神佳，睡眠安，舌质红，苔卜白而腻，脉小弦。血糖复查正常。上方去半夏，白芥子，白芍，加黄精15g牛膝15g薏苡仁15g，再服1个疗程。2006年10月25日复诊，诸症悉除，改为杞菊地黄丸连服3个月以养其后，告愈。随访1年未见复发。
王xx，男，56岁，工人，1999年1月5日初诊。病人有糖尿病史10余年，长期服用口服降糖药物，血糖常有波动，近１年来出现双下肢沉重无力，足趾麻木，局部伴有冷感和间断性疼痛，每遇寒冷则加重，病人体力尚好，渴饮症状亦不显，近２个月觉麻木疼痛感加重。查见双足苍白，触之不温，痛温觉尚可，足背动脉搏动减弱，舌质暗，苔白微腻，脉沉细。ＦＢＧ：７.３mmo1/Ｌ，查肌电图示：双下肢感觉神经传导速度减慢，诊断：消渴病并发痹证实（糖尿病性周围神经损害），辩证：寒凝血瘀，脉络痹阻。治以温经散寒，养血通络。1，处方：黄芪桂枝五物汤合通脉四逆散化裁：桂枝12g白芍25g甘草10g当归15g细辛5g通草12g黄芪25g桃仁15g川芎15g女贞子15g首乌25g。七剂，日一剂分二次煎服，配消痹丸，５g/次，日二次服。2，１月１２日二诊：足趾麻木和疼痛感较前减轻，双下肢亦较前觉有力，触之仍较凉，皮色苍白，效不更方，原方七剂。3，１月19日三诊：麻木和凉感明显缓解，疼痛基本消失，间有轻度疼痛，触之觉温，皮色转润，舌略紫嫩，苔薄黄，脉滑缓，前方化裁：前方加仙灵脾25g威灵仙15g熟地15g。再与七剂。4，2月8日四诊：前述诸症基本消失，时觉乏力，肢体麻木，舌略紫，苔薄白微腻，脉缓，邪祛本虚为主，治宜健脾益气兼化湿浊，方用清燥汤化裁：黄芪25g陈皮25g白术25g泽泻25g茯苓15g升麻7g甘草7g当归10g神曲15g猪苓10g柴胡6g黄柏6g黄连6g苍术6g牛膝15g首乌25g，七剂。2月15日五诊：病人精神振奋，自诉除遇寒略有麻木感外，无明显不适，血糖水平大致同前。停服汤剂，单服消痹丸５g日二次冲服。
郭xx，男，职员，39岁，1999年3月13日初诊： 患者有糖尿史6年，间断口服磺尿类降糖药物，但血糖控制不良，近半年来开始出现四肢凉木沉重感，就诊前约四个月起伴发双下肢灼痛，尤其以右侧为甚，渐进加重，每至夜间痛剧，就诊时主诉右下肢经常有拘挛感，肢端不温，但痛时又感灼热，不能盖衣被，自觉乏力，口干而苦，尿频，腰膝酸软。舌质暗红，苔白根部厚腻，脉数。检查见足背动脉搏动尚可，皮温偏低，肌电图检查示：感觉神经传导速度轻度减慢，就诊时ＦＢＧ：17.6mmo1/Ｌ。诊断：消渴病并发痹证（糖尿病并发周围神经损害）。辩证为痰湿阻络，化热挟瘀。治宜清热利湿，祛痰化瘀，养阴柔筋。1，方用自拟加减四妙散化裁：在原服美吡达5mg，tid。Ｐo的基础上，同时自制正糖胶囊一号(院内制剂)5粒，每日三次口服以助降糖之力加处方：苍术15g鸡血藤25g海风藤25g 络石藤30g忍冬藤30g木瓜25g黄柏15g知母20g牛膝15g威灵仙20g仙灵脾25g生地25g当归15g。七付水煎二次分服。2，３月２０日二诊：服前方后，病人觉肢体拘挛的感觉有所缓解，但疼痛与灼热感缓解不明显，持脉弦象略缓。前方去苍术，海风藤，加乳香15g没药15g加强活血之力，白芍30g甘草10g，以止痛，并将络石藤，忍冬藤加量至50g，予7剂，但因服此方后觉灼热感和疼痛缓解较著，自行连服十四剂。４月３日再诊：病人灼热疼痛感基本有失，但又觉麻木感较甚，双足重于手，余症不显。舌转淡，苔薄白略干，脉细。证属湿热痰瘀已祛 ,血虚不荣之象毕现，治宜益气养血，荣其四末。方选人参养荣汤化裁，并调整口服降糖药物。调理近月余，后再以消痹丸5g/次，日二次冲服。症状未再有反复，血糖由高走低，维持于７mmo1/Ｌ左右。
代xx，男，57岁，2009 年 9月21日初诊。主诉：双足疼痛半年。患者于半年前无明显诱因出现双足疼痛，伴双下肢麻木发凉，有时感觉异常，曾在当地输液治疗，明显好转。刻下症：双足疼痛，夜间为重，痛甚而难以入睡，甚为所苦，伴双下肢麻木发凉，双足踩棉感，行动迟缓，需人搀扶，心烦不安，急躁易怒，大便偏干。面色暗红，舌暗红苔黄腻脉弦细。既往史：糖尿病史10 余年，间断口服降糖药，空腹血糖10 -18mmol/L，餐后血糖未查。体格检查： BP120/85mmHg，双侧足动脉搏动减弱。双下肢跟膝腱反射减弱。实验室检查： 2009 年 4月在“辛集市第一人民医院”查双下肢血管彩超：双下肢动脉硬化并多处斑块形成。随机血糖22. 4mmol/L：辨证分析：平平素过食肥甘，孙思邈《备急千金要方》云：“凡积久饮酒，未有不成消渴，然则大寒凝而酒不冻，明）酒不冻，明其，明其酒性酷热，物无以为加，脯炙盐咸，此味酒客耽嗜，不离其口，三斛之后，制不由己，饮啖无度，咀嚼酱不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴？”脾胃虚弱，亦可聚湿成痰；复因病久不愈，肝气郁结，气机不畅，气滞则血瘀。痰瘀交阻，气血不能濡养四肢而麻木疼痛。舌暗红，苔黄I，苔黄腻，脉弦细为湿热内蕴，痰瘀阻络之象。病位在脾、肝，为本虚标实之证。中医诊断：消渴痹证（湿热内蕴，痰瘀阻络）。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病神经病变：糖尿病神经病变。治则：清热利湿，活血化湿，活血化痰。处方：四妙散、四妙勇安汤合活络效汤合活络效灵丹加减：苍术10g苡仁20g陈皮10g寸冬15g山药 20g当归15g元参15g鸡血藤20g忍冬藤15g红花15g银花15g黄柏10g怀牛膝15g元胡15g丹参15g乳没各5g郁金10g青风藤15g赤芍15g黄芪1 5g，7 剂，每日一剂。其他治疗：甘舒霖30R早10u，晚8u餐前 30分皮下注射，二甲双胍o。25/次，3/日。二诊（2009 年 9月28日）：双下肢疼痛减轻，夜间疼痛时间缩短，疼痛程度减轻，可间断人睡。精神好转。舌暗红苔黄薄腻脉弦细。空腹血糖18. 9mmol/L。9月21日方改郁金15g加白芍15g三棱10g莪术10g，10 剂。甘舒霖30R早14“，晚 10”餐前30分皮下注射，三诊（2009 年 10月9日）：疼痛明显减轻，夜间痛醒后经按摩方可再入睡，双下肢麻木发凉减轻，精神明显好转。大便干缓解。舌暗稍红，苔黄薄腻，脉弦细。餐后2h血糖20. 9mmol/L。9月28日方加仙灵脾10g改忍冬藤20g；20 剂。其他治疗：甘舒霖30R早18“，晚 13”，餐前 30分皮下注射。二甲双胍o．5/次，3/日。初诊方中，怀牛膝，《神农本草经疏》云：“走而能补，性善下行，故入肝肾，盖补肝则筋舒，行血痛止，逐血气，犹云能通气滞血凝也。肝藏血，肾藏精，峻补肝肾则血足而精满。”黄芪，《神农本草经疏》云： “逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳赢瘦，逐五脏恶血者，血不自行，随气而行，参合血药则能之矣；补丈夫虚损，五劳赢瘦，通指因劳阳气乏绝所生病也。”鸡血藤补血活血，舒筋活络；丹参人走血分，既能§血化瘀，行血止痛，又能祛瘀生新；元胡既能行血中之气，又能行气中之血，功专活瘀、理气止痛，善治一身上下诸痛；赤芍清热凉血，活血散瘀；乳香以行气活血为芒，没药以活血散瘀为要，二药参合，共奏宣通脏腑，流通经络，活血祛瘀之功；当归辛湍散寒。为血中气药，官既补血、养血．又能柔肝止痛、忍冬藤清经络中风湿热邪而止疼痛；黄柏清热燥湿、泻火解毒，治疗湿热下注所致足膝肿痛；苍术苦温，善能燥湿，二药伍用，共奏清热燥湿之效；苡仁清热健脾，利水渗湿；银花清热解毒；元参滋阴降火，清热解毒；合当归、甘草四药伍用，共收清热解毒，活血通脉之功。二诊方中，郁金体轻气窜，其气先上行而微下达，入于气分以行气解郁，达于血分以凉血破瘀，为疏肝解郁、祛瘀止痛的要药；白芍养血敛阴，柔肝止痛，白芍补而不，赤芍散而不补，二药伍用，一散一敛，一泻一补，养血敛阴，散瘀止痛力量增强，三棱为血中气药，长于破血中之气，以破血通经；莪术为气中血药，善破气中之血，以破气消积。三诊加仙灵脾，味辛、甘，性温，归肝、肾经， “不独益肾壮阳，并能通行经络”，但必待湿热邪气得以清减时方可使用。王节斋云：“痰属湿，乃津液所化”；“脾主湿，湿动则为痰”，热以湿为依附，徒清热因热为湿阻，故清之不去，必待湿气去，则热随之而去。方中苡仁、陈皮、苍术健卑燥湿、渗湿，俾湿气去则气机畅达而热自清。同时，本案以健脾清热利湿药合寸冬、元参等滋阴降火之品可使全方滋阴不滞邪，祛湿不伤阴，清热不碍湿，并可防寒凉滋腻脾，可使热去津复而不滞脾。
胡xx，男，37岁，于1999年11月3日初诊。主诉：反复腰痛半年， 加重1月余。并诉患有2型糖尿病7年，服降糖药血糖控制不佳，1999年7月因出现蛋白尿，空腹血糖为14 mmol／L，经西医检查诊为“糖尿病并肾病早期”，1999年 8月开始注射胰岛素治疗，来诊时皮下注射胰岛素早15单位，晚9单位。现症见：腰痛，干渴欲饮水，自汗，盗汗，心悸气短，神疲乏力，肢体肌肉酸痛，大便时干时溏，小便混浊有沉淀。查见：面色少华，气短懒言，双下肢水肿；舌质黯红少津， 边有齿痕，舌苔薄白，脉细。诊断：消渴、虚劳。辨证： 肝肾阴虚，兼肺脾气虚。处增液汤合生脉二至丸加减 ：玄参15g麦冬20g生地15g太子参30g五味子lOg女贞子12g旱莲草12g黄芪30g葛根30g桔梗12g桑枝45g；(2) 增液汤合杞菊地黄汤加减：玄参15g生地15g麦冬20g山药30g山茱萸12g枸杞30g菊花lOg洋参15g葛根30g苍术15g秦艽12g桑枝45g。(1) (2)方交替水煎服，每日1剂 。连服 2 周后，肢体肌肉酸痛有所减轻，汗出减少，精神稍好，但仍感腰疫痛，心悸，心烦少寐，舌质黯红少津，苔薄黄，脉弦细。又拟处方为：(1) 酸枣仁30g知母12g茯神15g川芎12g女贞子12g旱莲草12g玄参15g麦冬20g生地15g天花粉15g甘草3g；(2) 知母12g焦黄柏12g生地15g山药30g山茱萸12g茯苓15g丹皮lOg泽泻15g女贞子15g旱莲草12g夜交藤15g黄芪15g。上2方交替煎服， 每日1剂。连服两周诸证减轻，在此2 方基础上再作适当加减， 西医胰岛素治疗剂量不变。又连续治疗2月后，腰痛腰痰明显减轻，精神好转，睡眠转安，偶感心悸，小便中沉淀减少；查见：舌质淡红，苔薄白， 脉细弦；复查尿蛋白定量255．9 mg／2 4 h；守 以上治则巩固治疗，半年后患者自觉症状明显缓解 ， 病情渐好转，多次复查空腹血糖均在正常范围，尿蛋白定量为148mg／24h，已在正常范围。
张xx，男，61岁。因“腰痛、双下肢乏力渐重8天，伴发热3天”于2000年12月8日入院，病案号1050117。患者8天前无明显诱因出现持续性腰部钝痛，双下肢乏力，行走时脚下有踩棉花感，休息后上述症状可消失，未作诊治。5天前上述症状加重，坐起及翻身时腰部剧痛，双臀部有重压感，平卧位缓解，但不敢屈曲双下肢。活动时臀部和双下肢麻木、疼痛，行走20米即感双下肢无力，不能继续行走。伴夜寐不安，纳差，小便排出费力，大便干结，3日1行。3天前出现发热，自觉呈持续性（体温未测）。无力进行性加重，至1天前双下肢已不能站立，方来我院急诊，由急诊收入院。患者13年前患肺结核，当时治愈。11年前发现糖尿病，近1年来正规应用降糖药，但血糖控制不理想。3年前行白内障手术。入院查体：体温38.2℃，脉搏98/min，呼吸19/min，血压95/65mmHg。神志清，精神差，体质消瘦。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心音低钝，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：双下肢肌张力减低，肌力Ⅲ级，自12胸椎平面以下痛温觉减退，双髋关节以下音叉振动觉减弱，关节位置觉可疑。双上肢肌张力、肌力正常，双侧肱二头肌腱反射减弱，双侧肱三头肌腱反射、桡骨膜反射正常，双膝、双踝腱反射消失，双Babinski征（＋）、双Chaddock征（＋），双Lasegu征（＋）。皮肤划痕试验阳性，呈隆起期延长。实验室检查及辅助检查：血常规：白细胞21.8×109/L，红细胞4.38×1012/L，血红蛋白130ｇ/Ｌ，中性粒细胞88.6%，淋巴细胞6.0%。尿常规：糖(++++)，蛋白(+)，潜血(++)，酮体(++)。血糖：490mg/dl。Na+127mmol/L。腰穿脑脊液常规检查示：外观无色浑浊，蛋白(++)，细胞总数1710/mm3，白细胞数1030/mm3，单核5％，多核95％；脑脊液生化检查示：蛋白质97mg/dl，糖70 mg/dl，氯化物105 mg/dl。脊髓磁共振水成像示：腰2水平以下蛛网膜下腔内异常信号，考虑粘连或脓肿。入院诊断：急性化脓性脊髓炎，糖尿病，糖尿病性周围神经病。二、治疗经过，入院后即给予导尿，留置导尿管。经青霉素、头孢拉啶等抗菌素静脉点滴，并胰岛素控制血糖，纠正低蛋白血症和电解质紊乱等处理，炎症、血糖控制，体温逐渐降至正常。但腰痛仍在，连及周身疼痛，每夜须服芬必得或去痛片，方可稍减，须再服佳乐安定0.8mg，方能入睡，甚则整夜不能入睡。应用弥可保、维生素B1、B6等，效差。2001年1月15日开始服中药为主治疗。当前患者疼痛性质以刺痛为主，每天上午较轻，中午12时始疼痛加重，夜间更甚，腰痛呈刀割样剧痛，渐至使用强痛定等镇痛剂亦不能止痛。详询疼痛情况，患者以胸腹侧痛为甚，腰背侧痛稍轻。伴双下肢无力、麻木，不能站立，食欲不振、纳差，恶心，小便仍须持续导尿，大便干，隔日一行。舌质紫暗，苔薄腻，脉左沉细，右弦大。辨证为经脉瘀滞、任督亏虚、脾胃失运，治则化瘀通脉、调补奇经、健运脾胃，以活络效灵丹加味：丹参30g当归20g乳香6g没药6g乌贼骨15g豨莶草15g杜仲15g肉苁蓉20g川楝子15g生内金12g白术10g，水煎服5剂，每日1剂，早晚分服。1月20日二诊：服上方1剂后，夜间疼痛即较前减轻，食欲改善，无恶心。小便能自行排出，已于昨日拔除导尿管，大便通畅。目前腰及周身轻度疼痛，不需用西药止痛，舌脉同前。上方肉苁蓉减为15g加巴戟天12g川断12g，继服8剂。2月2日三诊：服上方后，1月25日，患者已能独立站立；1月27日已能行走约5米。查体：双下肢肌力Ⅳ+级，病理征（±）。复查脊髓磁共振水成像，示胸11椎体水平以下脊髓及圆锥内异常信号，考虑为脊髓病变软化灶形成，蛛网膜下腔病变与入院后检查相比有明显好转。目前全身疼痛消失，唯躯干及下肢瘙痒，夜寐转安，食欲好，纳增，舌质暗，苔薄白，脉细弦。原方去豨莶草、杜仲、川楝子、巴戟天、川断，加潼、白蒺藜各15g苍术12g生黄芪15g山萸肉15g僵蚕12g。继服7剂善后，诸症缓解，准备出院。随访至今，脊髓炎已愈，腰痛未复发。
xx,男，53岁。1994年9月24日就诊。患者自述2年前出现多饮、多食、多尿、消瘦。检查:空腹血糖13mmol/L0西医诊为:糖尿病。用降糖灵及中药补阳还五汤基本控制。半年前经常外出，饮食无规律，后出现多饮、多尿，并出现下肢麻木，疼痛，步履艰难，伴乏力、气短。舌质淡暗，有散见瘀斑。按前法治疗无效。查空腹血糖18mmol/L。证系气虚血滞所致。治宜益气活血通脉。用补阳还五汤(黄芪120g当归尾6g赤芍5g地龙3g川芎3g红花3g桃仁3g)加马齿觅100g，水煎服，每日1剂。连服8剂后，双下肢麻木轻，睡眠好转。血糖9.2mmol/ L。继服补阳还五汤，调理治疗月余，诸症悉除。
朱xx，女，52岁，营业员。现病史:3个月前突然眩晕跌仆入院。经检查血脂增高，空腹血精14.Ommol/L,餐后血糖16.6mmol/L,尿糖(++++)，诊为糖尿病2型。1992年3月6日初诊，形体丰满，口干思饮.倦怠神疲，气弱乏力，尿道灼热，阴部痒，大便粘滞，排泻不畅，虚汗出，下肢麻痛，趾端为甚.伴关节痛，舌苔薄腻、脉象弦滑。空腹血糖12.5mmol/ L，尿糖(++++〕。证析:湿热内伏，积久化热、伤阴。湿热下注则阴痒尿痛;痰浊内蕴、血掖粘滞阻络则肢麻，血瘀则痛，痰瘀交阻为病。诊为消揭病(湿热证)，治则为养阴化湿，佐以益气通络。甘露饮合因君子汤加减。处方: 生地25g茵陈15g石解20g麦冬20g甘草l0g黄连l0g党参15g白术15g天花粉25g鸡血藤25g细辛5g水煎，1日2次口服。停服其他降糖药。4月7日复诊，上方继服20剂，症状明显好转。阴复渴止，热清湿去，阴痒消失，大便通利，体力恢复。浊去瘀行、脉络得养，麻痛改善。复查血搪较前下降 (9.9mmol/L), 5月12日三珍，连续服用20剂，诸症改善，但气虚体乏、出虚汗，此乃湿热久恋致虚.正气未复，仍宗前方加黄芪50g五味子l0g,使脾气上升以散精，促进机体的恢复，继服20剂，再查血糖6.4mmol/L,诸症平复，血糖基本控制。
张xx，女性，60岁，医师。病历号C4978401993年4月19日初诊。主诉：全身皮肤刺痈伴触摸痛1月余。患者于今年3月27日突然全身皮肤针刺样疼痛，触模后明显，尤以双下肢、足跟和足底严重，以致行走困难，影响睡眠和日常生活。住当地医院查空腹血糖259mg％，尿糖(+++)，诊断为非胰岛素依赖型糖尿病合并周周围神经病变，给干口服降糖药、扩张血管、镇静止痛及维生素B族治疗，血糖降到140mg％，但疼痛未减。4月6日收作我院急诊病房。查体：全身皮肤触痛，腱反射亢进，双下肢肌力减弱。空腹血糖l29mg％，午餐后2小时血糖176mg％。肌电图：轻度周围神经原性损害。于口服优降塘、降糖灵及静脉滴注复方丹参液治疗2周，疼痛仍著，邀请祝师会诊。现疗：痛苦病容，肌肉瘦削。乏力，全身皮肤针刺样疼痛，尤以双下肢，足跟及足底疼痛为甚，以致不能下床着地行走，夜间加重。舌尖红，苔薄白，脉弦滑。辨证立法：寒湿阻络，血瘀不活，肝肾两亏。治宜散寒陈湿，通络止痛，补益肝肾，用四藤一仙汤加味。处方：鸡血藤30g海风藤15g络石藤15g钩藤l5g威灵仙15g羌独活各10g钻地风10g桑寄生20g川断15g枸杞10g金毛狗脊15g千年健15g，每日l剂，水舰服。治疗经过：服药7剂，皮肤疼痛、触痛均明显减轻，舌淡红，脉细弦。守方加熟地l0g细辛3g当归15g白芍30g。续进14剂，皮肤刺痛、触痛均不明显，活动自如，唯略有乏力，舌谈暗，脉细弦。5月10日欲离京返乡，拟带方出院，以益气养阴，通络止痛为治。处方：生黄芪30g生地30g苍术15g元参30g葛根15g丹参30g鸡血藤30g海风藤15g络石藤15g钩藤15g威灵仙15g独活10g桑寄生20g金毛狗脊15g千年健15g。嘱其以后通信治疗，患者一再称谢。〔按语]糖尿病性周围神经病变早期症状是以感觉障碍为主，常见有对称性的双下肢麻木，伴有针刺样及烧灼佯感觉异常，难以忍受，夜间加重，甚至全出现闪电样、刀割样痛，不能触模，日久可发生大腿肌肉萎缩，肢体不用。这些表现颇似于中医的痹证，但又不能完全按照痹证论治。因为本病系气阴两虚、血脉瘀阻之体，复感寒湿而成，故祝师治疗以益气养阴、活血通络、散寒除湿为原则，常用降糖对药方台四藤一仙汤酌加羌独活、钻地风、细辛、桂枝、伸筋草等，若寒湿化热则酌加银花藤、丹皮、黄柏等清热通络之品。本案虽诊为糖尿病，但无典型之三消见证。全身皮肤刺痛，不能触碰是瘀血阻络，所谓不通则痛是也。致病之因为外感寒湿，寒性凝滞主痛则入夜加重；湿性重浊故以下肢为甚；乏力、消瘦乃肝肾两亏，温养乏源而致。祝师初诊时用四藤—仙场加散寒通络、补益肝肾药使寒湿除则顽痛止，肾气壮则体力健。再治时合用降糖对药方益气养阴，降糖活血是辨病而投。鉴别目前对糖尿病性周围神经病变尚无特效疗法，本案治验可为其提供有益的思路。
安xx，女，77岁，2006年12月26日初诊。糖尿病多年，伴手指麻木已经两月余。经中西医治疗未愈。现双手手指都麻木，口中和，舌暗苔薄白，脉弦细寸微浮，言语低微。这个病人由于见证为太阳表虚，所以无内热之象，病仍在表，属太阳兼瘀血。选用黄芪桂枝五物汤为主，因症辅以活血痛络的地龙、鸡血藤等。生黄芪15g桂枝10g白芍10g炙枇杷叶10g防己10g威灵仙10g当归10g生姜10g大枣4枚，地龙10g。二诊，服上药七剂，手指仍麻木，口中和，舌暗淡苔薄白，脉弦细。仍用前方化裁：生黄芪15g桂枝10g白芍10g防己10g威灵仙10g当归10g地龙10g川芎6g附子10g鸡血藤15g。三诊，这次双手麻木显著减轻，仍感发胀，自觉眼睛发蒙，口中和，苔薄白，脉弦细。仍宗前法，与黄芪桂枝五物汤法：生黄芪15g桂枝10g白芍10g防己10g车前子15g当归10g地龙10g川芎6g附子10g鸡血藤15g菊花10g。按：糖尿病是现在临床的一种常见病，病因病机病态十分复杂，本例由于影响到了末梢神经和血液的代谢，所以表现为手指麻木等证，中医诊治疾病最主要的是要辨证论治。备注：黄芪类方在现代的应用中，多主张大量，常常在50g以上，甚至有用到几百克的。但是冯老师必辨认有表虚者方用之，由方证入手，随证治之，并没有用太大的剂量而收到很好的疗效。所以临床还是以方证相应为治疗准则，对于临床用药剂量有逐年增大的趋势，有重新思考的必要。
郜xx，女，61岁，建筑设计师。初诊时间1997年9月25日。病人有糖尿史6年，长期服用优降糖、二甲双胍、糖适平等药物，近期血糖控制6~7mmo1/Ｌ之间，但病人从三年前起出现双下肢刺痛，渐进性加重，近一年来疼程持续性，夜间痛剧，不能入眠，曾于某医大附属医院诊治，用过弥可保肌注等大量药物及针灸治疗 ，但未见明显缓解。就诊时见：双下肢已明显痿缩但胫前浮肿，在家卧床，只能步行数米，即觉足底无皮样剧痛，每夜需服安眠药物，亦不能安睡，且不能接触衣被，触则痛剧，伴有灼热，却不耐寒，大便干燥，数日不行，舌质暗红，苔薄微黄腻，脉沉细。由于病人活动困难，无法作相应的仪器检查，但既往资料可助诊断：消渴病并发痿痹证（糖尿病性神经病变色）。治则：急则治标，宜温阳益阴活血，清热利湿，缓急止痛，1，处方：苡仁35g炮附子12g桂枝10g灵仙15g白芍50g生地50g乳香20g没药20g黄芪30g丹参20g忍冬藤20g蕲蛇15g白芥子6g鸡血藤50g，五付，水煎日服三次。2，9月30日二诊：服前方后双下肢剧痛加重，考虑是否为正邪分争，药不达力,，调整如下：生地60g炙川乌6g灵仙9g蚕砂15g秦艽15g乌梢蛇６g怀牛膝10g希莶草15g千年健15g独活30g苡仁30g益母草25g寄生30g炮山甲9g细辛3g 七剂。10月7日三诊：药后觉下肢剧痛略缓，浮肿大消，诉下肢灼热感加重，舌暗红，苔薄黄而干，脉濡。处方调整如下：桂枝20g白芍25g知母15g防风15g麻黄10g炮附子10g甘草10g大枣３枚苡仁30g生地25g当归12g川芎15g桃仁12g白术25g，七剂。4，10月15日四诊：下肢灼热剧痛感减轻，睡眠始见好转。诊见病人精神状态确有好转。后于此方中加百合、杜仲、丹皮等药维持约２个月余较稳定。血糖亦较稳定，基本维持于6~8mmo1/Ｌ之间。
单xx，女，69岁。主因腿疼2月来诊。既往糖尿病，高血压病史20年。2012年8月13日：证见：双腿疼痛明显2月，以大腿、骨盆带肌群疼痛为主，伴足冷畏寒，咳痰时作，偶有低热（体温37.1°C～37.5°C），体重下降5Kg。纳呆，便畅。脉沉细弦滑，苔白腻微黄。化验：ESR：83mm/H，CRP：15mg/L。方药：桂枝芍药知母汤加味：桂枝 10g白芍15g知母15g麻黄4g炙甘草15g炮姜10g炒白术15g淡附片10g防风10g生石膏60g，七剂。2012年8月23日：证见：热退，体温最高37.1°C，咳痰渐止，腿疼缓解，足冷畏寒，食欲仍差，便三日一行，不干。1）上方调整，原方以下药剂量增加为：淡附片30g（先煎1h）麻黄6g生石膏100g桂枝12g白芍20g。2）雷公藤多甙20mg，Bid。2012年9月17日：腿痛减轻40-50%，仍感双下肢乏力酸胀，体温37°C。脉沉细，苔薄质腻，根稍厚。方药：桂枝芍药知母汤合升陷祛瘀汤加减：桂枝10g赤芍15g知母15g炙甘草15g生白术30g苍术15g麻黄4g干姜10g淡附片30g防风10g生芪30g三棱10g莪术20g生石膏80g青、海风藤各15g僵蚕30g天花粉30g，七剂。继续服用雷公藤多甙20mg，Bid。患者目前停用雷公藤多甙片、中药后已一月，发热咳嗽，腿痛无反复，纳增，便日行一次，偶感乏力。体重增加5kg，面色红润。随访五个月症状未复发。12月8日复查ESR32mm/H。
赵xx，女，57岁．2009 年 10月12日就诊。主诉：间断口干多饮 10 余年，双下肢疼痛1个月。现病史：患者于10 余年前劳累后出现口干多饮，饮不解渴，多尿，多食，体重于2个月内下降10kg。遂在二院就诊，发现空腹血糖9-lOmmol/L，餐后血糖未查。诊断为“2型糖尿病”，间断以“优降糖2. 5mg，二甲双胍250mg”，每日3次口服，平时空腹血糖( FPG)9 –lOmmol/L。1个月前出现双下肢疼痛，麻木，疼痛呈间歇性，针刺样，下肢冰冷，刚入秋即穿棉鞋。无破溃处。大便时溏。既往体健，患者之母亲、妹妹均为2型糖尿病患者。无过敏史。体格检查：血压：14. 7/10. 7kPa( ll0/80mmHg)，舌黯红，苔黄薄腻，脉沉弦细无力。体形肥胖，双下肢无水肿。双足背动脉搏动减弱，双侧膝腱反射减弱，痛温觉减、实验室检查：空腹血糖： 15. 6mmol/L，餐后2h血糖：23. 7mmoVL。中医诊断：①消渴（肾阳亏虚）；②血痹（寒凝络瘀）。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。治则：温阳散寒，活血通络。处方：当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤合芍药甘草汤加减：当归10g白芍10g桂枝10g细辛3g黄芪30g淫羊藿10g黄连5g葛根15g桑寄生15g鸡血藤20g木瓜10g怀牛膝15g川芎10g制乳香6g制没药6g女贞子 15g郁金15g僵蚕10g炒薏苡仁20g，10 剂，以上方稍事加减，连服20 余剂时下肢麻木发凉明显好转，服至40 余剂而疼痛缓解。本案因消渴日久，阴虚及阳，阳气不足，寒凝血滞，瘀血阻络则下肢刺痛。气、阴、阳俱虚为本，寒凝血瘀为标。《素问·举痛论》云：“岐伯日：寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止；因重中于寒，则痛久矣。”“炅”即热，经予桂枝、细辛、淫羊藿等温热药后，阳气至则寒气散，经脉不再拘急，佐以当归、白芍、川芎、制乳香、制没药等养血活血之品，气血则疼痛很快缓解。
王xx，男，51岁，201 1 年 3月29日初诊。主诉：间断口渴 7 年，手足抽搐伴下肢麻木1个月。现病史：7 年前因口渴在当地检查发现空腹血糖11. 6mmol/L，服药治疗血糖控制不佳，现予普通胰岛素早12u，午 10u，晚 12u、长效胰岛素6u皮下注射。空腹血糖7- 8mmol/L，餐后血糖12 -15mmol/L。1个月前出现双下肢刺痛麻木，手足抽搐。刻下症：双下肢刺痛麻木，手足抽搐，急躁易怒，大便正常。舌暗红苔薄黄脉沉细。中医诊断：①消渴（肝郁化火）；②血痹（阴虚风动）。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病神经病变。治则：疏肝解郁，清透郁热，活血通络。处方：四逆散、芍药甘草汤、升降散、活络效灵丹。柴胡10g枳壳10g白芍15g蝉衣 6g僵蚕10g片姜黄15g当归 10g丹参10g乳没各5g红花10g鬼箭羽20g木瓜10g川芎10g黄氏15g元胡15g炒桅子10g淡豆豉 10g郁金10g乌梅10g桑枝10g生地 10g怀牛膝10g，5 剂。2011 年 4月8日二诊：患者以上方连服10 剂，下肢刺痛麻木明显减轻，唯手足拘不见缓解。舌脉如前，辨证：肝风内动。治则：镇肝息风，清透郁热。处方：镇肝息风汤合升降散加减。生龙、牡各20g代赭石20g天冬10g玄参10g白芍15g怀牛膝15g川棟子5g茵陈 10g蝉衣 6g僵蚕10g片姜黄10g木瓜10g竹茹 6g黄连6g生地10g陈皮10g知母9g当归10g炙甘草 3g，7 剂。2011 年 4月22日三诊：手足拘挛好转。4月8日方改当归15g白芍20g，10 剂。2011 年4月29日四诊：手足拘挛发作次数减少，下肢憋胀。舌淡稍暗，苔薄，脉细。治则：滋阴息风。处方：镇肝息风汤合六味地黄汤加减。生龙、牡各20g代赭石20g天冬10g玄参10g白芍20g怀牛膝15g川棟子5g茵陈 10g生地 10g山药20g山萸肉10g茯苓10g丹皮10g泽泻10g木瓜10g黄连6g僵蚕10g佛手10g，7利。2011年 5月10日五诊：诸症好转，舌淡苔薄脉沉细。4月29日方加肉桂6g仙灵脾10g，肝旰主筋，肝之所以主筋膜是由于筋有赖于肝血的滋养，只有肝血充盈，才能“淫于筋”。反之，则可出现四肢麻木不仁，伸屈不利，血行不畅，还可出现凉、冷、痛：症。本案依“下肢刺痛麻木、手足抽搐、急躁易怒”而定位于肝，治以疏肝、清肝、肝之剂。二诊时以手足拘挛为主证，证属肝风内动。以镇肝息风汤镇肝息风，以升降散清透热。四诊得解，g诊时气郁得解，肝热得清，但手足拘挛之证仍未除，考虑系水不涵木，加大滋力度，使阴血不虚则肝风自靖。五诊时热去之后舌已不红，瘀血渐化舌暗大减，因而炎之象甚为突出，考虑阴损及阳，肾阳亦有不足。方中加仙灵脾、肉桂，阳中求阴，静结合，使“微微生火，即生肾气也”。
王xx，男，52岁，干部。2006年8月23日就诊。患者自述患糖尿病6年，伴下肢瘙痒、麻木、刺痛1月余，头胀、眼昏、腰酸背沉，下肢麻木、夜发刺痛难忍，睡眠欠佳。诊见：形体肥胖、面部发红、眼袋下垂发黑，舌暗有瘀斑、苔腻、脉滑涩。体重95千克。口服双胍类药物已达5年，血糖控制不稳、化验室检查，空腹血糖9.5mmoi/L。诊断为2型糖尿病合并周围神经病变。中医诊断：消渴、血痹，属气血瘀滞、痰浊阻络、筋脉失养。处方：生黄芪45g白术20g云苓30g陈皮15g清半夏9g白芥子15g桂枝10g生地20g赤白芍各15g葛根20g地龙15g归尾15g藿香10g。水煎服，每日1剂，早晚分2次服，连服30天为一疗程。2006年9月25日复诊，下肢瘙痒止，无疼痛感，偶见麻木，精神佳，睡眠安，舌质红，苔卜白而腻，脉小弦。血糖复查正常。上方去半夏，白芥子，白芍，加黄精15g牛膝15g薏苡仁15g，再服1个疗程。2006年10月25日复诊，诸症悉除，改为杞菊地黄丸连服3个月以养其后，告愈。随访1年未见复发。
王xx，男，56岁，工人，1999年1月5日初诊。病人有糖尿病史10余年，长期服用口服降糖药物，血糖常有波动，近１年来出现双下肢沉重无力，足趾麻木，局部伴有冷感和间断性疼痛，每遇寒冷则加重，病人体力尚好，渴饮症状亦不显，近２个月觉麻木疼痛感加重。查见双足苍白，触之不温，痛温觉尚可，足背动脉搏动减弱，舌质暗，苔白微腻，脉沉细。ＦＢＧ：７.３mmo1/Ｌ，查肌电图示：双下肢感觉神经传导速度减慢，诊断：消渴病并发痹证实（糖尿病性周围神经损害），辩证：寒凝血瘀，脉络痹阻。治以温经散寒，养血通络。1，处方：黄芪桂枝五物汤合通脉四逆散化裁：桂枝12g白芍25g甘草10g当归15g细辛5g通草12g黄芪25g桃仁15g川芎15g女贞子15g首乌25g。七剂，日一剂分二次煎服，配消痹丸，５g/次，日二次服。2，１月１２日二诊：足趾麻木和疼痛感较前减轻，双下肢亦较前觉有力，触之仍较凉，皮色苍白，效不更方，原方七剂。3，１月19日三诊：麻木和凉感明显缓解，疼痛基本消失，间有轻度疼痛，触之觉温，皮色转润，舌略紫嫩，苔薄黄，脉滑缓，前方化裁：前方加仙灵脾25g威灵仙15g熟地15g。再与七剂。4，2月8日四诊：前述诸症基本消失，时觉乏力，肢体麻木，舌略紫，苔薄白微腻，脉缓，邪祛本虚为主，治宜健脾益气兼化湿浊，方用清燥汤化裁：黄芪25g陈皮25g白术25g泽泻25g茯苓15g升麻7g甘草7g当归10g神曲15g猪苓10g柴胡6g黄柏6g黄连6g苍术6g牛膝15g首乌25g，七剂。2月15日五诊：病人精神振奋，自诉除遇寒略有麻木感外，无明显不适，血糖水平大致同前。停服汤剂，单服消痹丸５g日二次冲服。
郭xx，男，职员，39岁，1999年3月13日初诊： 患者有糖尿史6年，间断口服磺尿类降糖药物，但血糖控制不良，近半年来开始出现四肢凉木沉重感，就诊前约四个月起伴发双下肢灼痛，尤其以右侧为甚，渐进加重，每至夜间痛剧，就诊时主诉右下肢经常有拘挛感，肢端不温，但痛时又感灼热，不能盖衣被，自觉乏力，口干而苦，尿频，腰膝酸软。舌质暗红，苔白根部厚腻，脉数。检查见足背动脉搏动尚可，皮温偏低，肌电图检查示：感觉神经传导速度轻度减慢，就诊时ＦＢＧ：17.6mmo1/Ｌ。诊断：消渴病并发痹证（糖尿病并发周围神经损害）。辩证为痰湿阻络，化热挟瘀。治宜清热利湿，祛痰化瘀，养阴柔筋。1，方用自拟加减四妙散化裁：在原服美吡达5mg，tid。Ｐo的基础上，同时自制正糖胶囊一号(院内制剂)5粒，每日三次口服以助降糖之力加处方：苍术15g鸡血藤25g海风藤25g 络石藤30g忍冬藤30g木瓜25g黄柏15g知母20g牛膝15g威灵仙20g仙灵脾25g生地25g当归15g。七付水煎二次分服。2，３月２０日二诊：服前方后，病人觉肢体拘挛的感觉有所缓解，但疼痛与灼热感缓解不明显，持脉弦象略缓。前方去苍术，海风藤，加乳香15g没药15g加强活血之力，白芍30g甘草10g，以止痛，并将络石藤，忍冬藤加量至50g，予7剂，但因服此方后觉灼热感和疼痛缓解较著，自行连服十四剂。４月３日再诊：病人灼热疼痛感基本有失，但又觉麻木感较甚，双足重于手，余症不显。舌转淡，苔薄白略干，脉细。证属湿热痰瘀已祛 ,血虚不荣之象毕现，治宜益气养血，荣其四末。方选人参养荣汤化裁，并调整口服降糖药物。调理近月余，后再以消痹丸5g/次，日二次冲服。症状未再有反复，血糖由高走低，维持于７mmo1/Ｌ左右。
代xx，男，57岁，2009 年 9月21日初诊。主诉：双足疼痛半年。患者于半年前无明显诱因出现双足疼痛，伴双下肢麻木发凉，有时感觉异常，曾在当地输液治疗，明显好转。刻下症：双足疼痛，夜间为重，痛甚而难以入睡，甚为所苦，伴双下肢麻木发凉，双足踩棉感，行动迟缓，需人搀扶，心烦不安，急躁易怒，大便偏干。面色暗红，舌暗红苔黄腻脉弦细。既往史：糖尿病史10 余年，间断口服降糖药，空腹血糖10 -18mmol/L，餐后血糖未查。体格检查： BP120/85mmHg，双侧足动脉搏动减弱。双下肢跟膝腱反射减弱。实验室检查： 2009 年 4月在“辛集市第一人民医院”查双下肢血管彩超：双下肢动脉硬化并多处斑块形成。随机血糖22. 4mmol/L：辨证分析：平平素过食肥甘，孙思邈《备急千金要方》云：“凡积久饮酒，未有不成消渴，然则大寒凝而酒不冻，明）酒不冻，明其，明其酒性酷热，物无以为加，脯炙盐咸，此味酒客耽嗜，不离其口，三斛之后，制不由己，饮啖无度，咀嚼酱不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴？”脾胃虚弱，亦可聚湿成痰；复因病久不愈，肝气郁结，气机不畅，气滞则血瘀。痰瘀交阻，气血不能濡养四肢而麻木疼痛。舌暗红，苔黄I，苔黄腻，脉弦细为湿热内蕴，痰瘀阻络之象。病位在脾、肝，为本虚标实之证。中医诊断：消渴痹证（湿热内蕴，痰瘀阻络）。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病神经病变：糖尿病神经病变。治则：清热利湿，活血化湿，活血化痰。处方：四妙散、四妙勇安汤合活络效汤合活络效灵丹加减：苍术10g苡仁20g陈皮10g寸冬15g山药 20g当归15g元参15g鸡血藤20g忍冬藤15g红花15g银花15g黄柏10g怀牛膝15g元胡15g丹参15g乳没各5g郁金10g青风藤15g赤芍15g黄芪1 5g，7 剂，每日一剂。其他治疗：甘舒霖30R早10u，晚8u餐前 30分皮下注射，二甲双胍o。25/次，3/日。二诊（2009 年 9月28日）：双下肢疼痛减轻，夜间疼痛时间缩短，疼痛程度减轻，可间断人睡。精神好转。舌暗红苔黄薄腻脉弦细。空腹血糖18. 9mmol/L。9月21日方改郁金15g加白芍15g三棱10g莪术10g，10 剂。甘舒霖30R早14“，晚 10”餐前30分皮下注射，三诊（2009 年 10月9日）：疼痛明显减轻，夜间痛醒后经按摩方可再入睡，双下肢麻木发凉减轻，精神明显好转。大便干缓解。舌暗稍红，苔黄薄腻，脉弦细。餐后2h血糖20. 9mmol/L。9月28日方加仙灵脾10g改忍冬藤20g；20 剂。其他治疗：甘舒霖30R早18“，晚 13”，餐前 30分皮下注射。二甲双胍o．5/次，3/日。初诊方中，怀牛膝，《神农本草经疏》云：“走而能补，性善下行，故入肝肾，盖补肝则筋舒，行血痛止，逐血气，犹云能通气滞血凝也。肝藏血，肾藏精，峻补肝肾则血足而精满。”黄芪，《神农本草经疏》云： “逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳赢瘦，逐五脏恶血者，血不自行，随气而行，参合血药则能之矣；补丈夫虚损，五劳赢瘦，通指因劳阳气乏绝所生病也。”鸡血藤补血活血，舒筋活络；丹参人走血分，既能§血化瘀，行血止痛，又能祛瘀生新；元胡既能行血中之气，又能行气中之血，功专活瘀、理气止痛，善治一身上下诸痛；赤芍清热凉血，活血散瘀；乳香以行气活血为芒，没药以活血散瘀为要，二药参合，共奏宣通脏腑，流通经络，活血祛瘀之功；当归辛湍散寒。为血中气药，官既补血、养血．又能柔肝止痛、忍冬藤清经络中风湿热邪而止疼痛；黄柏清热燥湿、泻火解毒，治疗湿热下注所致足膝肿痛；苍术苦温，善能燥湿，二药伍用，共奏清热燥湿之效；苡仁清热健脾，利水渗湿；银花清热解毒；元参滋阴降火，清热解毒；合当归、甘草四药伍用，共收清热解毒，活血通脉之功。二诊方中，郁金体轻气窜，其气先上行而微下达，入于气分以行气解郁，达于血分以凉血破瘀，为疏肝解郁、祛瘀止痛的要药；白芍养血敛阴，柔肝止痛，白芍补而不，赤芍散而不补，二药伍用，一散一敛，一泻一补，养血敛阴，散瘀止痛力量增强，三棱为血中气药，长于破血中之气，以破血通经；莪术为气中血药，善破气中之血，以破气消积。三诊加仙灵脾，味辛、甘，性温，归肝、肾经， “不独益肾壮阳，并能通行经络”，但必待湿热邪气得以清减时方可使用。王节斋云：“痰属湿，乃津液所化”；“脾主湿，湿动则为痰”，热以湿为依附，徒清热因热为湿阻，故清之不去，必待湿气去，则热随之而去。方中苡仁、陈皮、苍术健卑燥湿、渗湿，俾湿气去则气机畅达而热自清。同时，本案以健脾清热利湿药合寸冬、元参等滋阴降火之品可使全方滋阴不滞邪，祛湿不伤阴，清热不碍湿，并可防寒凉滋腻脾，可使热去津复而不滞脾。
胡xx，男，37岁，于1999年11月3日初诊。主诉：反复腰痛半年， 加重1月余。并诉患有2型糖尿病7年，服降糖药血糖控制不佳，1999年7月因出现蛋白尿，空腹血糖为14 mmol／L，经西医检查诊为“糖尿病并肾病早期”，1999年 8月开始注射胰岛素治疗，来诊时皮下注射胰岛素早15单位，晚9单位。现症见：腰痛，干渴欲饮水，自汗，盗汗，心悸气短，神疲乏力，肢体肌肉酸痛，大便时干时溏，小便混浊有沉淀。查见：面色少华，气短懒言，双下肢水肿；舌质黯红少津， 边有齿痕，舌苔薄白，脉细。诊断：消渴、虚劳。辨证： 肝肾阴虚，兼肺脾气虚。处增液汤合生脉二至丸加减 ：玄参15g麦冬20g生地15g太子参30g五味子lOg女贞子12g旱莲草12g黄芪30g葛根30g桔梗12g桑枝45g；(2) 增液汤合杞菊地黄汤加减：玄参15g生地15g麦冬20g山药30g山茱萸12g枸杞30g菊花lOg洋参15g葛根30g苍术15g秦艽12g桑枝45g。(1) (2)方交替水煎服，每日1剂 。连服 2 周后，肢体肌肉酸痛有所减轻，汗出减少，精神稍好，但仍感腰疫痛，心悸，心烦少寐，舌质黯红少津，苔薄黄，脉弦细。又拟处方为：(1) 酸枣仁30g知母12g茯神15g川芎12g女贞子12g旱莲草12g玄参15g麦冬20g生地15g天花粉15g甘草3g；(2) 知母12g焦黄柏12g生地15g山药30g山茱萸12g茯苓15g丹皮lOg泽泻15g女贞子15g旱莲草12g夜交藤15g黄芪15g。上2方交替煎服， 每日1剂。连服两周诸证减轻，在此2 方基础上再作适当加减， 西医胰岛素治疗剂量不变。又连续治疗2月后，腰痛腰痰明显减轻，精神好转，睡眠转安，偶感心悸，小便中沉淀减少；查见：舌质淡红，苔薄白， 脉细弦；复查尿蛋白定量255．9 mg／2 4 h；守 以上治则巩固治疗，半年后患者自觉症状明显缓解 ， 病情渐好转，多次复查空腹血糖均在正常范围，尿蛋白定量为148mg／24h，已在正常范围。
张xx，男，61岁。因“腰痛、双下肢乏力渐重8天，伴发热3天”于2000年12月8日入院，病案号1050117。患者8天前无明显诱因出现持续性腰部钝痛，双下肢乏力，行走时脚下有踩棉花感，休息后上述症状可消失，未作诊治。5天前上述症状加重，坐起及翻身时腰部剧痛，双臀部有重压感，平卧位缓解，但不敢屈曲双下肢。活动时臀部和双下肢麻木、疼痛，行走20米即感双下肢无力，不能继续行走。伴夜寐不安，纳差，小便排出费力，大便干结，3日1行。3天前出现发热，自觉呈持续性（体温未测）。无力进行性加重，至1天前双下肢已不能站立，方来我院急诊，由急诊收入院。患者13年前患肺结核，当时治愈。11年前发现糖尿病，近1年来正规应用降糖药，但血糖控制不理想。3年前行白内障手术。入院查体：体温38.2℃，脉搏98/min，呼吸19/min，血压95/65mmHg。神志清，精神差，体质消瘦。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心音低钝，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：双下肢肌张力减低，肌力Ⅲ级，自12胸椎平面以下痛温觉减退，双髋关节以下音叉振动觉减弱，关节位置觉可疑。双上肢肌张力、肌力正常，双侧肱二头肌腱反射减弱，双侧肱三头肌腱反射、桡骨膜反射正常，双膝、双踝腱反射消失，双Babinski征（＋）、双Chaddock征（＋），双Lasegu征（＋）。皮肤划痕试验阳性，呈隆起期延长。实验室检查及辅助检查：血常规：白细胞21.8×109/L，红细胞4.38×1012/L，血红蛋白130ｇ/Ｌ，中性粒细胞88.6%，淋巴细胞6.0%。尿常规：糖(++++)，蛋白(+)，潜血(++)，酮体(++)。血糖：490mg/dl。Na+127mmol/L。腰穿脑脊液常规检查示：外观无色浑浊，蛋白(++)，细胞总数1710/mm3，白细胞数1030/mm3，单核5％，多核95％；脑脊液生化检查示：蛋白质97mg/dl，糖70 mg/dl，氯化物105 mg/dl。脊髓磁共振水成像示：腰2水平以下蛛网膜下腔内异常信号，考虑粘连或脓肿。入院诊断：急性化脓性脊髓炎，糖尿病，糖尿病性周围神经病。二、治疗经过，入院后即给予导尿，留置导尿管。经青霉素、头孢拉啶等抗菌素静脉点滴，并胰岛素控制血糖，纠正低蛋白血症和电解质紊乱等处理，炎症、血糖控制，体温逐渐降至正常。但腰痛仍在，连及周身疼痛，每夜须服芬必得或去痛片，方可稍减，须再服佳乐安定0.8mg，方能入睡，甚则整夜不能入睡。应用弥可保、维生素B1、B6等，效差。2001年1月15日开始服中药为主治疗。当前患者疼痛性质以刺痛为主，每天上午较轻，中午12时始疼痛加重，夜间更甚，腰痛呈刀割样剧痛，渐至使用强痛定等镇痛剂亦不能止痛。详询疼痛情况，患者以胸腹侧痛为甚，腰背侧痛稍轻。伴双下肢无力、麻木，不能站立，食欲不振、纳差，恶心，小便仍须持续导尿，大便干，隔日一行。舌质紫暗，苔薄腻，脉左沉细，右弦大。辨证为经脉瘀滞、任督亏虚、脾胃失运，治则化瘀通脉、调补奇经、健运脾胃，以活络效灵丹加味：丹参30g当归20g乳香6g没药6g乌贼骨15g豨莶草15g杜仲15g肉苁蓉20g川楝子15g生内金12g白术10g，水煎服5剂，每日1剂，早晚分服。1月20日二诊：服上方1剂后，夜间疼痛即较前减轻，食欲改善，无恶心。小便能自行排出，已于昨日拔除导尿管，大便通畅。目前腰及周身轻度疼痛，不需用西药止痛，舌脉同前。上方肉苁蓉减为15g加巴戟天12g川断12g，继服8剂。2月2日三诊：服上方后，1月25日，患者已能独立站立；1月27日已能行走约5米。查体：双下肢肌力Ⅳ+级，病理征（±）。复查脊髓磁共振水成像，示胸11椎体水平以下脊髓及圆锥内异常信号，考虑为脊髓病变软化灶形成，蛛网膜下腔病变与入院后检查相比有明显好转。目前全身疼痛消失，唯躯干及下肢瘙痒，夜寐转安，食欲好，纳增，舌质暗，苔薄白，脉细弦。原方去豨莶草、杜仲、川楝子、巴戟天、川断，加潼、白蒺藜各15g苍术12g生黄芪15g山萸肉15g僵蚕12g。继服7剂善后，诸症缓解，准备出院。随访至今，脊髓炎已愈，腰痛未复发。
xx,男，53岁。1994年9月24日就诊。患者自述2年前出现多饮、多食、多尿、消瘦。检查:空腹血糖13mmol/L0西医诊为:糖尿病。用降糖灵及中药补阳还五汤基本控制。半年前经常外出，饮食无规律，后出现多饮、多尿，并出现下肢麻木，疼痛，步履艰难，伴乏力、气短。舌质淡暗，有散见瘀斑。按前法治疗无效。查空腹血糖18mmol/L。证系气虚血滞所致。治宜益气活血通脉。用补阳还五汤(黄芪120g当归尾6g赤芍5g地龙3g川芎3g红花3g桃仁3g)加马齿觅100g，水煎服，每日1剂。连服8剂后，双下肢麻木轻，睡眠好转。血糖9.2mmol/ L。继服补阳还五汤，调理治疗月余，诸症悉除。
朱xx，女，52岁，营业员。现病史:3个月前突然眩晕跌仆入院。经检查血脂增高，空腹血精14.Ommol/L,餐后血糖16.6mmol/L,尿糖(++++)，诊为糖尿病2型。1992年3月6日初诊，形体丰满，口干思饮.倦怠神疲，气弱乏力，尿道灼热，阴部痒，大便粘滞，排泻不畅，虚汗出，下肢麻痛，趾端为甚.伴关节痛，舌苔薄腻、脉象弦滑。空腹血糖12.5mmol/ L，尿糖(++++〕。证析:湿热内伏，积久化热、伤阴。湿热下注则阴痒尿痛;痰浊内蕴、血掖粘滞阻络则肢麻，血瘀则痛，痰瘀交阻为病。诊为消揭病(湿热证)，治则为养阴化湿，佐以益气通络。甘露饮合因君子汤加减。处方: 生地25g茵陈15g石解20g麦冬20g甘草l0g黄连l0g党参15g白术15g天花粉25g鸡血藤25g细辛5g水煎，1日2次口服。停服其他降糖药。4月7日复诊，上方继服20剂，症状明显好转。阴复渴止，热清湿去，阴痒消失，大便通利，体力恢复。浊去瘀行、脉络得养，麻痛改善。复查血搪较前下降 (9.9mmol/L), 5月12日三珍，连续服用20剂，诸症改善，但气虚体乏、出虚汗，此乃湿热久恋致虚.正气未复，仍宗前方加黄芪50g五味子l0g,使脾气上升以散精，促进机体的恢复，继服20剂，再查血糖6.4mmol/L,诸症平复，血糖基本控制。
张xx，女性，60岁，医师。病历号C4978401993年4月19日初诊。主诉：全身皮肤刺痈伴触摸痛1月余。患者于今年3月27日突然全身皮肤针刺样疼痛，触模后明显，尤以双下肢、足跟和足底严重，以致行走困难，影响睡眠和日常生活。住当地医院查空腹血糖259mg％，尿糖(+++)，诊断为非胰岛素依赖型糖尿病合并周周围神经病变，给干口服降糖药、扩张血管、镇静止痛及维生素B族治疗，血糖降到140mg％，但疼痛未减。4月6日收作我院急诊病房。查体：全身皮肤触痛，腱反射亢进，双下肢肌力减弱。空腹血糖l29mg％，午餐后2小时血糖176mg％。肌电图：轻度周围神经原性损害。于口服优降塘、降糖灵及静脉滴注复方丹参液治疗2周，疼痛仍著，邀请祝师会诊。现疗：痛苦病容，肌肉瘦削。乏力，全身皮肤针刺样疼痛，尤以双下肢，足跟及足底疼痛为甚，以致不能下床着地行走，夜间加重。舌尖红，苔薄白，脉弦滑。辨证立法：寒湿阻络，血瘀不活，肝肾两亏。治宜散寒陈湿，通络止痛，补益肝肾，用四藤一仙汤加味。处方：鸡血藤30g海风藤15g络石藤15g钩藤l5g威灵仙15g羌独活各10g钻地风10g桑寄生20g川断15g枸杞10g金毛狗脊15g千年健15g，每日l剂，水舰服。治疗经过：服药7剂，皮肤疼痛、触痛均明显减轻，舌淡红，脉细弦。守方加熟地l0g细辛3g当归15g白芍30g。续进14剂，皮肤刺痛、触痛均不明显，活动自如，唯略有乏力，舌谈暗，脉细弦。5月10日欲离京返乡，拟带方出院，以益气养阴，通络止痛为治。处方：生黄芪30g生地30g苍术15g元参30g葛根15g丹参30g鸡血藤30g海风藤15g络石藤15g钩藤15g威灵仙15g独活10g桑寄生20g金毛狗脊15g千年健15g。嘱其以后通信治疗，患者一再称谢。〔按语]糖尿病性周围神经病变早期症状是以感觉障碍为主，常见有对称性的双下肢麻木，伴有针刺样及烧灼佯感觉异常，难以忍受，夜间加重，甚至全出现闪电样、刀割样痛，不能触模，日久可发生大腿肌肉萎缩，肢体不用。这些表现颇似于中医的痹证，但又不能完全按照痹证论治。因为本病系气阴两虚、血脉瘀阻之体，复感寒湿而成，故祝师治疗以益气养阴、活血通络、散寒除湿为原则，常用降糖对药方台四藤一仙汤酌加羌独活、钻地风、细辛、桂枝、伸筋草等，若寒湿化热则酌加银花藤、丹皮、黄柏等清热通络之品。本案虽诊为糖尿病，但无典型之三消见证。全身皮肤刺痛，不能触碰是瘀血阻络，所谓不通则痛是也。致病之因为外感寒湿，寒性凝滞主痛则入夜加重；湿性重浊故以下肢为甚；乏力、消瘦乃肝肾两亏，温养乏源而致。祝师初诊时用四藤—仙场加散寒通络、补益肝肾药使寒湿除则顽痛止，肾气壮则体力健。再治时合用降糖对药方益气养阴，降糖活血是辨病而投。鉴别目前对糖尿病性周围神经病变尚无特效疗法，本案治验可为其提供有益的思路。
安xx，女，77岁，2006年12月26日初诊。糖尿病多年，伴手指麻木已经两月余。经中西医治疗未愈。现双手手指都麻木，口中和，舌暗苔薄白，脉弦细寸微浮，言语低微。这个病人由于见证为太阳表虚，所以无内热之象，病仍在表，属太阳兼瘀血。选用黄芪桂枝五物汤为主，因症辅以活血痛络的地龙、鸡血藤等。生黄芪15g桂枝10g白芍10g炙枇杷叶10g防己10g威灵仙10g当归10g生姜10g大枣4枚，地龙10g。二诊，服上药七剂，手指仍麻木，口中和，舌暗淡苔薄白，脉弦细。仍用前方化裁：生黄芪15g桂枝10g白芍10g防己10g威灵仙10g当归10g地龙10g川芎6g附子10g鸡血藤15g。三诊，这次双手麻木显著减轻，仍感发胀，自觉眼睛发蒙，口中和，苔薄白，脉弦细。仍宗前法，与黄芪桂枝五物汤法：生黄芪15g桂枝10g白芍10g防己10g车前子15g当归10g地龙10g川芎6g附子10g鸡血藤15g菊花10g。按：糖尿病是现在临床的一种常见病，病因病机病态十分复杂，本例由于影响到了末梢神经和血液的代谢，所以表现为手指麻木等证，中医诊治疾病最主要的是要辨证论治。备注：黄芪类方在现代的应用中，多主张大量，常常在50g以上，甚至有用到几百克的。但是冯老师必辨认有表虚者方用之，由方证入手，随证治之，并没有用太大的剂量而收到很好的疗效。所以临床还是以方证相应为治疗准则，对于临床用药剂量有逐年增大的趋势，有重新思考的必要。
郜xx，女，61岁，建筑设计师。初诊时间1997年9月25日。病人有糖尿史6年，长期服用优降糖、二甲双胍、糖适平等药物，近期血糖控制6~7mmo1/Ｌ之间，但病人从三年前起出现双下肢刺痛，渐进性加重，近一年来疼程持续性，夜间痛剧，不能入眠，曾于某医大附属医院诊治，用过弥可保肌注等大量药物及针灸治疗 ，但未见明显缓解。就诊时见：双下肢已明显痿缩但胫前浮肿，在家卧床，只能步行数米，即觉足底无皮样剧痛，每夜需服安眠药物，亦不能安睡，且不能接触衣被，触则痛剧，伴有灼热，却不耐寒，大便干燥，数日不行，舌质暗红，苔薄微黄腻，脉沉细。由于病人活动困难，无法作相应的仪器检查，但既往资料可助诊断：消渴病并发痿痹证（糖尿病性神经病变色）。治则：急则治标，宜温阳益阴活血，清热利湿，缓急止痛，1，处方：苡仁35g炮附子12g桂枝10g灵仙15g白芍50g生地50g乳香20g没药20g黄芪30g丹参20g忍冬藤20g蕲蛇15g白芥子6g鸡血藤50g，五付，水煎日服三次。2，9月30日二诊：服前方后双下肢剧痛加重，考虑是否为正邪分争，药不达力,，调整如下：生地60g炙川乌6g灵仙9g蚕砂15g秦艽15g乌梢蛇６g怀牛膝10g希莶草15g千年健15g独活30g苡仁30g益母草25g寄生30g炮山甲9g细辛3g 七剂。10月7日三诊：药后觉下肢剧痛略缓，浮肿大消，诉下肢灼热感加重，舌暗红，苔薄黄而干，脉濡。处方调整如下：桂枝20g白芍25g知母15g防风15g麻黄10g炮附子10g甘草10g大枣３枚苡仁30g生地25g当归12g川芎15g桃仁12g白术25g，七剂。4，10月15日四诊：下肢灼热剧痛感减轻，睡眠始见好转。诊见病人精神状态确有好转。后于此方中加百合、杜仲、丹皮等药维持约２个月余较稳定。血糖亦较稳定，基本维持于6~8mmo1/Ｌ之间。
单xx，女，69岁。主因腿疼2月来诊。既往糖尿病，高血压病史20年。2012年8月13日：证见：双腿疼痛明显2月，以大腿、骨盆带肌群疼痛为主，伴足冷畏寒，咳痰时作，偶有低热（体温37.1°C～37.5°C），体重下降5Kg。纳呆，便畅。脉沉细弦滑，苔白腻微黄。化验：ESR：83mm/H，CRP：15mg/L。方药：桂枝芍药知母汤加味：桂枝 10g白芍15g知母15g麻黄4g炙甘草15g炮姜10g炒白术15g淡附片10g防风10g生石膏60g，七剂。2012年8月23日：证见：热退，体温最高37.1°C，咳痰渐止，腿疼缓解，足冷畏寒，食欲仍差，便三日一行，不干。1）上方调整，原方以下药剂量增加为：淡附片30g（先煎1h）麻黄6g生石膏100g桂枝12g白芍20g。2）雷公藤多甙20mg，Bid。2012年9月17日：腿痛减轻40-50%，仍感双下肢乏力酸胀，体温37°C。脉沉细，苔薄质腻，根稍厚。方药：桂枝芍药知母汤合升陷祛瘀汤加减：桂枝10g赤芍15g知母15g炙甘草15g生白术30g苍术15g麻黄4g干姜10g淡附片30g防风10g生芪30g三棱10g莪术20g生石膏80g青、海风藤各15g僵蚕30g天花粉30g，七剂。继续服用雷公藤多甙20mg，Bid。患者目前停用雷公藤多甙片、中药后已一月，发热咳嗽，腿痛无反复，纳增，便日行一次，偶感乏力。体重增加5kg，面色红润。随访五个月症状未复发。12月8日复查ESR32mm/H。
赵xx，女，57岁．2009 年 10月12日就诊。主诉：间断口干多饮 10 余年，双下肢疼痛1个月。现病史：患者于10 余年前劳累后出现口干多饮，饮不解渴，多尿，多食，体重于2个月内下降10kg。遂在二院就诊，发现空腹血糖9-lOmmol/L，餐后血糖未查。诊断为“2型糖尿病”，间断以“优降糖2. 5mg，二甲双胍250mg”，每日3次口服，平时空腹血糖( FPG)9 –lOmmol/L。1个月前出现双下肢疼痛，麻木，疼痛呈间歇性，针刺样，下肢冰冷，刚入秋即穿棉鞋。无破溃处。大便时溏。既往体健，患者之母亲、妹妹均为2型糖尿病患者。无过敏史。体格检查：血压：14. 7/10. 7kPa( ll0/80mmHg)，舌黯红，苔黄薄腻，脉沉弦细无力。体形肥胖，双下肢无水肿。双足背动脉搏动减弱，双侧膝腱反射减弱，痛温觉减、实验室检查：空腹血糖： 15. 6mmol/L，餐后2h血糖：23. 7mmoVL。中医诊断：①消渴（肾阳亏虚）；②血痹（寒凝络瘀）。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。治则：温阳散寒，活血通络。处方：当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤合芍药甘草汤加减：当归10g白芍10g桂枝10g细辛3g黄芪30g淫羊藿10g黄连5g葛根15g桑寄生15g鸡血藤20g木瓜10g怀牛膝15g川芎10g制乳香6g制没药6g女贞子 15g郁金15g僵蚕10g炒薏苡仁20g，10 剂，以上方稍事加减，连服20 余剂时下肢麻木发凉明显好转，服至40 余剂而疼痛缓解。本案因消渴日久，阴虚及阳，阳气不足，寒凝血滞，瘀血阻络则下肢刺痛。气、阴、阳俱虚为本，寒凝血瘀为标。《素问·举痛论》云：“岐伯日：寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止；因重中于寒，则痛久矣。”“炅”即热，经予桂枝、细辛、淫羊藿等温热药后，阳气至则寒气散，经脉不再拘急，佐以当归、白芍、川芎、制乳香、制没药等养血活血之品，气血则疼痛很快缓解。