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糖尿病性心脏病

2017-05-16 10:28正中堂正中堂
    糖尿病性心脏是指糖尿病并发或与糖尿病本身有关的心脏病变。包括糖尿病性冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 、糖尿病性心肌病、糖尿病性心脏自主神经病变。其中以冠心病发生率最高。糖尿病性心脏病根据其发病机理和临床表现可以归属于中医的消渴病并发“胸痹、心痛、心悸、怔忡”等范畴。对其发病机理中医学历代皆有认识,论述甚丰,早在仲景所著《伤寒杂病论》中就有“消渴,气上撞心, 心中热痛”之记载,朱丹溪也在《丹溪心法》中论述到“热气上腾,心虚受之,心火散慢,不能收敛,胸中烦躁, ……病属上焦,谓之消渴” 。对其成因作了阐述,而明代《普济方·消渴门》中则记载了“化水丹、麦门冬、赤茯苓煎”等许多治疗方药,形成了较全面的诊治体系。
   案例1→编号:《1200288》,王某,女,38岁,1996年1月8日初诊。病人于1993起发现糖尿病,血糖最高至9.7mmol/L,尿糖(+ + +),长期采用口服降糖药物治疗,血糖时有波动.病人近一年来感觉间断性心难受,胸闷,开始未引起重视,近来时伴有刺痛,且每次小便后都出现类似饥饿感样的心难受,甚时阵发性周身脱力感,平时有较明显的胸闷,善太息。舌淡紫, 苔薄白,脉沉缓。就诊时查FBG: 7.2mmol/L。尿常规:尿糖(+),余阴性。查心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联S—T段下移,T波低频。诊断:消渴病并发心痛(糖尿病并发心脏病变) 。辨证:气虚血瘀。治则益气升阳,活血养血。方选补阳还五合血府逐瘀汤加减:赤芍20g   川芎15g   当归15g   地龙12g   黄芪50g    桃仁15g   百合25g   桔梗 15g  麦冬20g  五味子15g   知母 20g  柴胡12g   山药30g    山萸肉15g   首乌30g .七付.水煎日二次分服。10月24日二诊:病人服前方后,自觉每次于小便后心难受感及周身脱力感缓解较明显,心前区疼痛感略有减轻,仍感胸闷,晨起觉四肢沉重,善太息动则气短,时觉口干。查心电图和FBC基本同前。病人阳气略有所复,但气阴两虚,瘀血内阻之病机显示仍较为明,法宗前述之法,再加养阴益气之品,方取血府逐瘀汤合生脉饮化裁如下:太子参25g   牛膝15g   柴胡12g   桔梗15g   知母25g    川芎15g   麦冬25g   玄参20g   丹参20g   苍术15g   当归15g  赤芍25g   五味子15g   三七粉 3g  七付水煎日二次分服。 11月2日三诊:病人服二诊方后,自觉前述诸症均大有缓解,排尿后已无心难受的感觉,只是在运动后偶尔还有闷隐痛并时伴有心烦感。舌红绛,苔薄白,脉沉细。查FBG:7.1mmol/L;心电图示:上述导联S—T段均恢复,T波尚低频。病情去其大半,但舌红绛, 心烦隐痛者乃气阴两虚,阴血不足,心脉失养所致, 当养心益阴,调理气血.处方:麦冬15g   白芍25g   柏子仁25g   茯神15g   太子参25g   当归12g   甘草10g   葛根20g   生地20g   丹参20g   首乌30g   七付水煎日分二次分服。11月10日四诊:病人精神状态良好,自诉除偶还有胸闷感外,已无明显症状。病势已除,续以前方化裁巩固1月 。
   案例2→编号:《1200289》,李某,女65岁,退休工人。1997年10月28日初诊。病人有糖尿病史13年,长期口服各种降糖中西药物,血糖维持7mmol/L左右,病人现阵发性心前区闷痛并经检查断为糖尿病并发冠心病史已有近7年,间断性服用扩冠药物及中成药,饮片(具体不详),多能缓解。近半年来觉症状加重,血糖亦不隐定,且每于发作过后出现心中烦闷嘈杂,平素服心痛定,疼痛发作时需加速效救心丸方可缓解。就诊时查见病人形体较肥胖,神倦乏力,诉头昏沉午后尤甚,阵发性心难受,时伴心前区闷痛,口干饮水较多,大便不爽,舌暗红,苔黄腻而干,脉滑。查心电图:前间壁和下壁心肌缺血;FBC:11.4mmol/L。诊断:消渴病并发胸痹(糖尿病性冠心病),辨证:脾虚胃热,痰瘀内阻。治疗所用降糖药物,考虑病人长期服药,敏感性差,予美吡哒与二早双胍配用;中药治疗心脏病变为主,急治其标, 以祛疼痰化瘀为主,健脾清胃为辅。药选温胆汤合通窍活血汤加减:陈皮15g半夏15g茯苓20g竹茹10g枳实7g  赤芍20g川芎15g当归15g桃仁15g红花10g生地15g白芍25g黄芪25g黄连15g.7剂,水煎日二次分服。11月5日二诊:服前方后病人觉心前区不适感大减,余症同前,头晕较甚并伴见口干苦,舌灼热,纳差食后腹满,病人热象较显,降糖西药同前,中药随证调方如下:陈皮15g半夏12g茯苓20g竹茹 20g枳实7g赤芍20g川芎15g当归15g地龙15g首乌30g桃仁15g红花10g花粉30g知母15g石决明25g芦荟7g  7剂,水煎日二次分服。11月12日三诊:前述诸症续见缓解,时有心前区不适,头沉嗜睡,常见心烦郁闷,纳差,周身困乏,午后较甚。舌质较暗,苔黄微腻,脉沉。查心电图缺血程度较前减轻。病情较明显缓解,但病机仍以气血痰浊内郁未清。治应诸郁兼顾,疏导为主。更方如下:苍术15g川芎15g香附15g栀子10g神曲15g   陈皮15g茯苓20g枳壳25g甘草7g丹参20g玄参20g首乌30g党参20g郁金15g,7剂,水煎日二次分服。11月20日四诊:病人服前方后心前区不适,头沉身困等症状明显缓解,心情明显转舒,舌质略暗,苔黄微干。FBG:6.7mmol/L。中药改服加味逍遥丸以巩固疗效 。
    案例3→编号:《1200290》,王某,女,30岁1998年3月6日初诊。病人有糖尿病史6年,去年因心悸动则气短汗出而于某医科大学附属医院诊断为糖尿病性心肌病,曾住院接受治疗并开始使用胰岛素治疗,现每日为52单位。就诊时病人神疲乏力,而色黯而无华,自诉心悸气短,动则气短不续,心下痞满,口干而苦,有时夜间憋醒,双下肢微肿,舌紫淡,苔白滑润,脉沉细数。检查心脏超声心动示心肌功能减退,左室轻度扩大,室壁运动异常,射血分数降低;心电图检查示S—T段改变,偶发室性旱搏; FBG:7.4mmol/L。诊断:消渴病并发心悸(糖尿病性心肌病),辨证:饮停心下,郁而化热。治宜行饮散结,补虚消痞,方选金匮木防已汤加减:木防已20g茯苓20g白术20g石膏30g桂枝12g太子参25g五味子15g  黄芪25g柴胡10g桔梗15g知母20g甘草10g,5剂,水煎日分二次服。4月11日二诊、病人服前方后,心下痞满,气短夜间憋醒症状基本消失,余症亦缓解。尚觉乏力,数欠伸。调方如下:党参20g茯苓20g桂枝10g白术20g甘草10g黄芪25g黄连10g泽泻15g白芍25g首乌25g陈皮15g,7剂,水煎日分二次服。4月18日三诊:上药七付后病人浮肿全消,仍时有心悸烦热,  寐欠安,舌紫略红,苔白而干,脉细弱。饮邪已除,心脾两虚,余热内扰.方选张锡纯之调气养神汤化裁:龙眼肉20g柏子仁25g牡蛎25g远志15g生地20   天冬15g建菖蒲15g生麦芽20g甘松10g柴胡10g丹参20g莲子15g龙齿25g,7剂,水煎日二次分服。4月25日四诊:前方服后病人自诉体力明显增强,已能从事家务和活动,效不更方,续以此方加减治疗月余,病情得以进一步好,复检查心脏超声心动所示心肌功能减退、左室轻度扩大、室壁运动异常、射血分数降低等项指标均好转;心电图检查示S_T段轻度改变;FBG:7.6 mmol/L。嘱病人改服归脾丸以巩固疗效。