糖尿病性膀胱病
糖尿病性膀胱病,是以因糖尿病性神经病变导致膀胱感觉功能丧失为主,并在此基础上继发感染,引起的排尿功能障碍和感染的一种综合病症。临床发病率较高,病人常以尿失禁,尿余沥,少腹胀痛,尿频尿急,尿痛,或无力排尿等症状为主要临床表现,具有缠绵难愈,反复发作等特点。根据本病的发病机理和临床表现似属于中医学的消渴病并发“淋证、癃闭”等病范畴。中医对本病认识较早, 《医贯》论消渴病中有“或小便频数，或白浊阴痿”之记载。而且对于其成因《圣济总录·篡要》中有“消渴饮水过多,久则渗漏,脂膏脱耗,精液下流胞中, 与水液浑浊,随其所之,与小便利下凝膏,故谓之消渴白浊也”之论述,较明确地指定了所谓“胞中”之病位及“消肾”之病性。
施xx,女,50岁,1996年9月6日初诊、 病人有糖尿病史十余年,因反复性泌尿系感染而采取胰岛素治疗史1年余,现胰岛素用量为45单位／日,血糖基本维持在7～10mmol/L左右水平,但病人几乎每月都要发作一到二次泌尿系病变,发作时以尿频,排尿不畅通为主,或伴灼热疼痛,或有时无明显症状,单纯的只见有尿常规检查中大量的白细胞甚至脓球,曾用过多种抗生素和中药治疗,一般多暂缓一时,病人非常注意避免各种易感染因素,但仍然时时发作。就诊时病人面色萎黄,精神不振,自诉尿频,小便混浊,尿道灼热不爽,但疼痛不显,只是感小腹不适，口干而苦,乏力畏风,肢体无浮肿,舌略紫暗，苔白腻,脉沉细。即时查尿常规,尿蛋白（+），白细胞：满视野,红细胞（+），硝酸盐（+），:泌尿系B超示：双肾皮髓质界线欠清,膀胱壁稍增厚,无结石影像。诊断：消渴病并发淋浊(糖尿病性膀胱病变) 。辩证：湿热内蕴,兼肾阴不足。治则宜分清泌浊,兼护其阴。方药选八正散加减：熟大黄10g 滑石20g 甘草梢7g 瞿麦10g 车前子15g 萆解20g 生地15g 大蓟25g 白茅根25g 白花蛇舌草25g 土茯苓25g冬葵子15g 首乌25g,7剂,水煎分二次服。9月13日二诊：服前方后,病人觉尿道灼热不爽感及混浊程度有明显缓解,但仍 尿频,气短乏力,并觉口干心烦,睡眠欠佳。复查尿常规示：白细胞（+++），红细胞（－）。考虑病人病程已久,并又现口干心烦,其消渴病心脾肾不足之病本始现,逐更方以清心莲子饮加减：党参20g 茯苓20g 莲子心15g 黄芩15g 麦冬20g 甘草10g 柴胡10g 黄芪25g车前子15g 地骨皮15g 首乌25g 土茯苓25g 白花蛇舌草25g,7剂,水煎二次分服。9月20日三诊：病人服前方后自觉前述诸症均明显缓解,可见消渴病并发淋浊证,顾护其气阴的原则需要贯穿于治疗中。复查尿常规示：白细胞（+），红细胞（－），FBG: 7.6mmol/L。再予前方10剂后，病人状态继续好转,但尿中白细胞未能转阴,因病人嫌煎药麻烦而嘱病人续服知柏地黄丸以资巩固,并嘱其间断来检查服药,一直维持较好。1997年3月7日再诊：病人因寒凉及过度操劳,再发尿频,排尿不畅,尿道灼热,小腹胀满,口干苦,心烦乏力,本次尤以腰酸痛为重,舌暗红,苔黄腻,脉细略数。尿常规示：白细胞满视野,红细胞（+），血常规示：白细胞1.2万,余（－），FBG: 9.1mmol/L。辩证为肾阴不足,兼膀胱湿热,方选知柏地黄汤加减:知母15g生地30g 黄柏15g 山萸肉15g 山药15g 丹皮15g 泽泻15g 茯苓15g 土茯苓25g 白花蛇舌草25g 首乌25g 花粉30g 地榆25g,7剂,水煎二次分服。3月14日再诊：病人觉腰酸痛及尿灼热感缓解,但其他症无明显缓解。查尿常规示：白细胞（+++），红细胞（－）， 血常规复常，FBG: 6.5mmol/L。调方如下：知母15g 黄柏15g 生地30g 山萸肉15g 山药15g 丹皮15g 茯苓15g 泽泻15g 苡仁25g 炮附子7g 败酱草25g 土茯苓25g 白花蛇舌草25g 首乌25g。3月22日再诊：前述诸病始见缓解,尿常规示：白细胞（+），在此后近两年间,病人病情时有反复,但基本都经适当用药而缓解,血糖亦较为稳定。尿常规检查：白细胞基本维持在（+）左右。间断来检查及用药,病情维持较好。1999年11月5日再诊：病人因冬季气候变化较大,在一次感冒后,又感尿频,排尿微有不爽感及小腹胀满,疼痛及灼热感不明显,但觉四肢不温,乏力，动则气短,腰酸膝软,口干而苦,舌质紫暗,苔白腻而干,脉沉细。尿常规示：白细胞：满视野,尿蛋白（++），红细胞（+），再查泌尿系统B超示：膀 胱内容量>1000mL，残余尿量增加。诊断应当考虑病人已非单纯泌尿系感染,而是合并有神经元膀胱,而又因神经元性膀胱导致其感染加重及顽固不效,中医药治疗不能单纯以清热解毒为主,应同时加强其膀胱气化之功兼活其血。处方如下：黄芪30g 党参25g 茯苓20g 莲子芯15g 黄芩15g 麦冬15g 甘草10g 柴胡10g 车前子15g 地骨皮15g 乌药12g 肉桂7g 毕澄茄15g 土茯苓25g 益母草25g,7剂,水煎日二次服。11月13日再诊：前方服后,病人尿频,小腹胀满等症状有所缓解,尿化验示：白细胞（+++），红细胞（－），.总体病情好转不明显,此后经数方调治疗效仍不明显,尿中白细胞始终在（++）以上。12月7日再诊时症状无明显改善,尿常规白细胞（++++），尿蛋白（+），询问时病人诉近来小腹下坠感尤其明显,顿悟病机已致中气虚弱,清阳不升。治应升其中焦脾胃之气兼解毒化浊,即更方以补中益气汤加减：黄芪25g 白术15g 陈皮15g 升麻7g 柴胡10g 太子参25g 当归15g 甘草10g 桑白皮15g 紫菀20g 熟地20g 桂枝7g 土茯苓25g 白花蛇舌草25g 5付水煎日二分服。同时配以外用药物：外用药方：毕澄茄30g 败酱草35g 龙胆草25g 蒲公英 黄柏 ,五付,水煎35g 黄柏25g,7剂,。水煎外用,属病人按操作程序,尽可能消毒操作。 12月13日再诊：病人诉前术诸症均获明显缓解,外用药连用两周后停药,尿常规检查白细胞（+） ,B超检查示：膀胱容量减少,残尿量亦减少。续以此方为主化裁治疗并调整方中药物的剂量,1年后病情稳定 、未复发。
杨xx,男,50岁,1998年2月4日初诊、 自诉有糖尿病史5年余,长期口服降糖西药,血糖维持于5.9～7.3mmol/L之间,现“三多一少”症状已不明显,近数月来,经常感觉尿频尿急,尿道微热隐痛,小便混浊,倦怠乏力,近一周加重,并觉腰部酸痛,入晚尤甚,舌淡,苔薄黄,脉弦细。查尿常规,白细胞（++），余阴性。泌尿系B超检查示：膀胱容量增大,余无异常,双肾实质回音略不均匀。诊断：消渴病并发淋证(糖尿病并发膀胱病变),辩证：脾肾两虚,湿热下注。治宜健脾益肾,清胃泻心,兼化瘀浊。方选王肯堂之白茯苓丸加减：白茯苓20g 黄连10g 萆解15g 花粉25g 蛇床子12g 党参20g 丹参20g 熟地15g 覆盆子20g 鸡内金15g 石斛20g 虎杖15g 仙灵脾15g 砂仁6g 冬葵子25g 马鞭草20g 土茯苓25g,7剂,水煎日分二次分服。2月11日二诊：前方服后尿频疼痛,倦怠乏力感显减，处方、白茯苓15g 黄连10g 萆解15g 花粉20g 熟地20g 覆盆子20g 党参15g 丹参20g 蛇床子12g 鸡内金15g 石斛15g 仙灵脾25g 芦巴子15g 白花蛇草25g 石苇15g 芡实20g,7剂,水煎日二次分服。2月18日三诊：病人前述诸症基本消失,唯时有腰酸沉,或活动后下肢略感无力,舌淡,苔薄白,脉沉细。尿常规查示：阴性。血FBG: 6.8mmol/L。病势已弱,是以正虚为主,应以补肾强腰膝,调理消渴本病为治,处方如下：知母15g 黄柏15g 熟地35g 茯苓15g 山萸肉15g 山药15g 泽泻15g 丹皮15g 仙灵脾20g 肉桂7g,7剂,水煎日分二次分服。2月25日四诊：病人状态良好,尿检查仍为阴性,血糖亦维持于6mmol/L左右,复查膀胱B超示：膀胱容量基本正常。改服丸 散巩固疗效。2年后随访病稳定。
张xx,女,31岁，初诊时间为1999年5月4日。病人自诉有糖尿病史3年余,经在他医院接受治疗,和指导用口服降糖药后,血糖一段时间内维持较好的水平,现近乎停药,主要以饮食控制为主,空腹血糖基本维持于6mmol/L以内。近一年来反复发作尿频尿急,伴小腹冷痛,白带多,夜尿2～3次,舌暗红,苔白,脉沉细。查尿常规：白细胞（++），个数150,余（－），泌尿系B起检查：无明显病态阳性改变。诊断：消渴病并发淋证(糖尿病性膀胱病变),辩证：脾肾两虚,兼膀胱湿热。方选白茯苓丸加减：白茯苓20f 黄连12g萆解15g 花粉25g 太子参25g 熟地25g 玄参20g 覆盆子20g 蛇床子15g 磁石25g 石斛15g 丹参20g 芦巴子15g 白花蛇舌草25g 七付水煎日二次分服。5月13日复诊：病人服用前方后,白带多，小腹冷痛及尿急感缓解。但仍感小腹不适,夜尿频繁,乏力腰酸。尿常规示：白细胞（+），个数25。考虑病情邪去正虚,更方如下：太子参25g 茯苓20g 莲子肉20g 黄芩15g 麦冬20g 柴胡10g 黄芪25g 车前子12g 地骨皮15g 花粉25g 瞿麦10g 山药20g 甘草10 ,7剂,水煎日二次分服。5月20日三诊：病人诉此方服后腰酸乏力感见缓解,但余症仍存并时少腹胀满。查尿常规示：白细胞白细胞（+），余阴性。病情按理应可大缓,但实际上变化不显,定有药未合证之处,于是再询病史,病人又诉,每于夜间小便后定要饮水少量以解咽干之症,由此可以认定,现证为肾阳虚弱,病机已明,治则宜温肾化气,理气血,方选仲景之瓜萎瞿麦丸加减：花粉30g 炮附子10g 山药20g 龙骨20g 山萸肉20g 茯苓20g 补骨脂15g 沙参15g 槟榔10g 赤芍20g 仙灵脾25g 熟地25g 七付水煎日二次分服。5月27日四诊：前方服后,病人前述诸症大减,夜尿最多一次,查尿常规全部阴性。效不更方前方续服1月以资巩固。后因来看望医者,得知病情持久稳定。
施xx,女,50岁,1996年9月6日初诊、 病人有糖尿病史十余年,因反复性泌尿系感染而采取胰岛素治疗史1年余,现胰岛素用量为45单位／日,血糖基本维持在7～10mmol/L左右水平,但病人几乎每月都要发作一到二次泌尿系病变,发作时以尿频,排尿不畅通为主,或伴灼热疼痛,或有时无明显症状,单纯的只见有尿常规检查中大量的白细胞甚至脓球,曾用过多种抗生素和中药治疗,一般多暂缓一时,病人非常注意避免各种易感染因素,但仍然时时发作。就诊时病人面色萎黄,精神不振,自诉尿频,小便混浊,尿道灼热不爽,但疼痛不显,只是感小腹不适，口干而苦,乏力畏风,肢体无浮肿,舌略紫暗，苔白腻,脉沉细。即时查尿常规,尿蛋白（+），白细胞：满视野,红细胞（+），硝酸盐（+），:泌尿系B超示：双肾皮髓质界线欠清,膀胱壁稍增厚,无结石影像。诊断：消渴病并发淋浊(糖尿病性膀胱病变) 。辩证：湿热内蕴,兼肾阴不足。治则宜分清泌浊,兼护其阴。方药选八正散加减：熟大黄10g 滑石20g 甘草梢7g 瞿麦10g 车前子15g 萆解20g 生地15g 大蓟25g 白茅根25g 白花蛇舌草25g 土茯苓25g冬葵子15g 首乌25g,7剂,水煎分二次服。9月13日二诊：服前方后,病人觉尿道灼热不爽感及混浊程度有明显缓解,但仍 尿频,气短乏力,并觉口干心烦,睡眠欠佳。复查尿常规示：白细胞（+++），红细胞（－）。考虑病人病程已久,并又现口干心烦,其消渴病心脾肾不足之病本始现,逐更方以清心莲子饮加减：党参20g 茯苓20g 莲子心15g 黄芩15g 麦冬20g 甘草10g 柴胡10g 黄芪25g车前子15g 地骨皮15g 首乌25g 土茯苓25g 白花蛇舌草25g,7剂,水煎二次分服。9月20日三诊：病人服前方后自觉前述诸症均明显缓解,可见消渴病并发淋浊证,顾护其气阴的原则需要贯穿于治疗中。复查尿常规示：白细胞（+），红细胞（－），FBG: 7.6mmol/L。再予前方10剂后，病人状态继续好转,但尿中白细胞未能转阴,因病人嫌煎药麻烦而嘱病人续服知柏地黄丸以资巩固,并嘱其间断来检查服药,一直维持较好。1997年3月7日再诊：病人因寒凉及过度操劳,再发尿频,排尿不畅,尿道灼热,小腹胀满,口干苦,心烦乏力,本次尤以腰酸痛为重,舌暗红,苔黄腻,脉细略数。尿常规示：白细胞满视野,红细胞（+），血常规示：白细胞1.2万,余（－），FBG: 9.1mmol/L。辩证为肾阴不足,兼膀胱湿热,方选知柏地黄汤加减:知母15g生地30g 黄柏15g 山萸肉15g 山药15g 丹皮15g 泽泻15g 茯苓15g 土茯苓25g 白花蛇舌草25g 首乌25g 花粉30g 地榆25g,7剂,水煎二次分服。3月14日再诊：病人觉腰酸痛及尿灼热感缓解,但其他症无明显缓解。查尿常规示：白细胞（+++），红细胞（－）， 血常规复常，FBG: 6.5mmol/L。调方如下：知母15g 黄柏15g 生地30g 山萸肉15g 山药15g 丹皮15g 茯苓15g 泽泻15g 苡仁25g 炮附子7g 败酱草25g 土茯苓25g 白花蛇舌草25g 首乌25g。3月22日再诊：前述诸病始见缓解,尿常规示：白细胞（+），在此后近两年间,病人病情时有反复,但基本都经适当用药而缓解,血糖亦较为稳定。尿常规检查：白细胞基本维持在（+）左右。间断来检查及用药,病情维持较好。1999年11月5日再诊：病人因冬季气候变化较大,在一次感冒后,又感尿频,排尿微有不爽感及小腹胀满,疼痛及灼热感不明显,但觉四肢不温,乏力，动则气短,腰酸膝软,口干而苦,舌质紫暗,苔白腻而干,脉沉细。尿常规示：白细胞：满视野,尿蛋白（++），红细胞（+），再查泌尿系统B超示：膀 胱内容量>1000mL，残余尿量增加。诊断应当考虑病人已非单纯泌尿系感染,而是合并有神经元膀胱,而又因神经元性膀胱导致其感染加重及顽固不效,中医药治疗不能单纯以清热解毒为主,应同时加强其膀胱气化之功兼活其血。处方如下：黄芪30g 党参25g 茯苓20g 莲子芯15g 黄芩15g 麦冬15g 甘草10g 柴胡10g 车前子15g 地骨皮15g 乌药12g 肉桂7g 毕澄茄15g 土茯苓25g 益母草25g,7剂,水煎日二次服。11月13日再诊：前方服后,病人尿频,小腹胀满等症状有所缓解,尿化验示：白细胞（+++），红细胞（－），.总体病情好转不明显,此后经数方调治疗效仍不明显,尿中白细胞始终在（++）以上。12月7日再诊时症状无明显改善,尿常规白细胞（++++），尿蛋白（+），询问时病人诉近来小腹下坠感尤其明显,顿悟病机已致中气虚弱,清阳不升。治应升其中焦脾胃之气兼解毒化浊,即更方以补中益气汤加减：黄芪25g 白术15g 陈皮15g 升麻7g 柴胡10g 太子参25g 当归15g 甘草10g 桑白皮15g 紫菀20g 熟地20g 桂枝7g 土茯苓25g 白花蛇舌草25g 5付水煎日二分服。同时配以外用药物：外用药方：毕澄茄30g 败酱草35g 龙胆草25g 蒲公英 黄柏 ,五付,水煎35g 黄柏25g,7剂,。水煎外用,属病人按操作程序,尽可能消毒操作。 12月13日再诊：病人诉前术诸症均获明显缓解,外用药连用两周后停药,尿常规检查白细胞（+） ,B超检查示：膀胱容量减少,残尿量亦减少。续以此方为主化裁治疗并调整方中药物的剂量,1年后病情稳定 、未复发。
杨xx,男,50岁,1998年2月4日初诊、 自诉有糖尿病史5年余,长期口服降糖西药,血糖维持于5.9～7.3mmol/L之间,现“三多一少”症状已不明显,近数月来,经常感觉尿频尿急,尿道微热隐痛,小便混浊,倦怠乏力,近一周加重,并觉腰部酸痛,入晚尤甚,舌淡,苔薄黄,脉弦细。查尿常规,白细胞（++），余阴性。泌尿系B超检查示：膀胱容量增大,余无异常,双肾实质回音略不均匀。诊断：消渴病并发淋证(糖尿病并发膀胱病变),辩证：脾肾两虚,湿热下注。治宜健脾益肾,清胃泻心,兼化瘀浊。方选王肯堂之白茯苓丸加减：白茯苓20g 黄连10g 萆解15g 花粉25g 蛇床子12g 党参20g 丹参20g 熟地15g 覆盆子20g 鸡内金15g 石斛20g 虎杖15g 仙灵脾15g 砂仁6g 冬葵子25g 马鞭草20g 土茯苓25g,7剂,水煎日分二次分服。2月11日二诊：前方服后尿频疼痛,倦怠乏力感显减，处方、白茯苓15g 黄连10g 萆解15g 花粉20g 熟地20g 覆盆子20g 党参15g 丹参20g 蛇床子12g 鸡内金15g 石斛15g 仙灵脾25g 芦巴子15g 白花蛇草25g 石苇15g 芡实20g,7剂,水煎日二次分服。2月18日三诊：病人前述诸症基本消失,唯时有腰酸沉,或活动后下肢略感无力,舌淡,苔薄白,脉沉细。尿常规查示：阴性。血FBG: 6.8mmol/L。病势已弱,是以正虚为主,应以补肾强腰膝,调理消渴本病为治,处方如下：知母15g 黄柏15g 熟地35g 茯苓15g 山萸肉15g 山药15g 泽泻15g 丹皮15g 仙灵脾20g 肉桂7g,7剂,水煎日分二次分服。2月25日四诊：病人状态良好,尿检查仍为阴性,血糖亦维持于6mmol/L左右,复查膀胱B超示：膀胱容量基本正常。改服丸 散巩固疗效。2年后随访病稳定。
张xx,女,31岁，初诊时间为1999年5月4日。病人自诉有糖尿病史3年余,经在他医院接受治疗,和指导用口服降糖药后,血糖一段时间内维持较好的水平,现近乎停药,主要以饮食控制为主,空腹血糖基本维持于6mmol/L以内。近一年来反复发作尿频尿急,伴小腹冷痛,白带多,夜尿2～3次,舌暗红,苔白,脉沉细。查尿常规：白细胞（++），个数150,余（－），泌尿系B起检查：无明显病态阳性改变。诊断：消渴病并发淋证(糖尿病性膀胱病变),辩证：脾肾两虚,兼膀胱湿热。方选白茯苓丸加减：白茯苓20f 黄连12g萆解15g 花粉25g 太子参25g 熟地25g 玄参20g 覆盆子20g 蛇床子15g 磁石25g 石斛15g 丹参20g 芦巴子15g 白花蛇舌草25g 七付水煎日二次分服。5月13日复诊：病人服用前方后,白带多，小腹冷痛及尿急感缓解。但仍感小腹不适,夜尿频繁,乏力腰酸。尿常规示：白细胞（+），个数25。考虑病情邪去正虚,更方如下：太子参25g 茯苓20g 莲子肉20g 黄芩15g 麦冬20g 柴胡10g 黄芪25g 车前子12g 地骨皮15g 花粉25g 瞿麦10g 山药20g 甘草10 ,7剂,水煎日二次分服。5月20日三诊：病人诉此方服后腰酸乏力感见缓解,但余症仍存并时少腹胀满。查尿常规示：白细胞白细胞（+），余阴性。病情按理应可大缓,但实际上变化不显,定有药未合证之处,于是再询病史,病人又诉,每于夜间小便后定要饮水少量以解咽干之症,由此可以认定,现证为肾阳虚弱,病机已明,治则宜温肾化气,理气血,方选仲景之瓜萎瞿麦丸加减：花粉30g 炮附子10g 山药20g 龙骨20g 山萸肉20g 茯苓20g 补骨脂15g 沙参15g 槟榔10g 赤芍20g 仙灵脾25g 熟地25g 七付水煎日二次分服。5月27日四诊：前方服后,病人前述诸症大减,夜尿最多一次,查尿常规全部阴性。效不更方前方续服1月以资巩固。后因来看望医者,得知病情持久稳定。