胃冷胃寒症
尹xx.男，35岁。一日，其邻居来告，尹某病危，延李老出诊。询之病起于风寒食积，寒热交作，自服表里两解之剂，病减。因外出又复感风邪，发热恶风，头痛汗出，复进麻黄汤热虽退，反冷汗不止，腹中扭痛，手足厥冷，难以伸缩，且寒饮上逆作呕.诊脉沉微欲绝，舌青苔滑，遂断为亡阳虚脱在即，若再现烦喘则救治较难矣。思此证本为表虚伤风，一汗再汗，以致大汗亡阳，仲景有甘草干姜汤复阳之旨，随即将患者家存老干姜两块，约30克，急以武火煎汤令其先服，再用下方回阳固脱。附片(开水先煎透)党参各60g干姜18g白术24g获令15g法半夏12g五味子、炙甘草各6g。次日复诊:腹痛汗出已止，四肢转温，继用下方3剂而愈。附片60g(开水先煎透)党参30g白术18g补骨脂15g法半夏12g益智仁、砂仁(捣，后下)各9g，上肉桂(研末调服)、炙甘草各6g。评述:本案李老因见患者家有老干姜，故就地取材，先宗仲景甘草干姜汤复阳之旨，用老干姜30克先服，足见其机动灵变的用药手法，非艺高胆大之人而难为也。接用回阳救急汤(人参、附子、干姜、肉桂、陈皮、半夏、获令、白术、甘草、五味子、射香、猪胆汁)去射香、肉桂、陈皮之过散，胆汁之苦寒伤中，而收回阳固脱之伟功。
芮××，男，61岁。胃脘疼痛10年多，耳鸣耳聋7年多。医诊慢性胃炎、溃疡病、神经性耳聋。为此曾反复住院治疗，但迄今无甚效果。细审其证，胃脘胀痛，吃l～2块饼干可稍缓和，吃4～5块即胀痛加甚，按之亦甚，心烦易怒，头晕头痛，两耳胀闷而聋，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：胃脘有压痛者，实也；稍食而痛减者，虚也；脉弦紧而数者，肝胃不和，实滞不化也。合而论之，乃肝胃不和，寒积不化。治宜疏肝和胃，温中导滞。柴胡10g半夏10g党参10g黄芩10g干姜3g甘草10g大枣5个枳实10g厚朴10g大黄3g。服药3剂，脘痛停止，食纳增加，耳聋减轻。其后改为每周2剂，服药40天，诸证均失。某医云：何如此之速效也?答曰：此病之所以延误病期者，乃未注意夹实之一证也，实邪一去，病即解也。不审虚实，但胶于虚，久施补益，其病增剧。
文××，男，66岁。慢性胃炎30多年，糖尿病十几年，阵发性室上性心动过速5年。近2个多月以来，又发现吐泻并作，心悸气短，头晕头痛。急至某院住院治疗。诊为急性胃肠炎、心房纤颤、糖尿病酮症酸中毒。先用西药治疗1个多月不见好转，继又配合中药藿香正气胶囊、养心安神、养阴益气之汤剂8天，病情仍然不见改善。细审其证见精神疲惫，恶心呕吐，时而泄泻，心烦心悸，胸满胸痛，头晕头胀，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦紧而涩。因思：脉弦者少阳之脉也，紧涩并见者寒湿犯脾也。综合脉证论之：乃少阳枢机不利，寒湿秽浊犯于脾胃。治宜和解少阳，燥湿温中化浊。处方：柴胡10g半夏10g人参10g黄芩10g干姜3g甘草6g大枣5个苍术10g厚朴10g陈皮10g茯苓15g桂枝10g。处方刚毕，某医云：患者系糖尿病酮症酸中毒，为何反用大枣，而不用生地、元参、花粉、麦冬?答曰：中医学的灵魂在于按照中医的理论去辨证论治。本病虽为糖尿病酮症酸中毒但无中医认为的阴虚证，故不可用生地之类，又从证来看本病乃湿寒客脾，若再加养阴之味必助寒湿而为害，此病之所大忌也。服药2剂，恶心呕吐停止，饮食稍进，心悸心烦，头晕脑胀亦减。继服6剂，诸证大部消失。10天后，又来复诊。云：2天来，脘腹胀痛，口苦咽干，疲乏无力，并于昨夜突然发生心动过速，急压眼球才停止。上午又急去某院诊治。诊为慢性胃炎、糖尿病、阵发性室上性心动过速。审其脉弦大紧数，舌苔薄白。因思脉弦大紧数者气阴两虚，湿热蕴结，清升浊降之势失职耳。为拟补气养阴，燥湿清热，升清降浊。处方：人参10g甘草6g黄芪15g当归6g麦冬10g五味子10g青皮10g陈皮10g神曲10g黄柏10g葛根10g苍术10g白术10g升麻10g泽泻10g。服药2剂，诸证稍减。为了准确的观察药物疗效，嘱其停用其他任何药物。服药10剂后，诸证果然消减80％以上；又服1月，诸证消失。湿浊犯脾，邪结少阳，不审脉证，但与藿香正气，其效不见。
谌××，男，成。溃疡病手术后4个多月来，胃脘剧烈疼痛虽然已经消失，但隐隐作痛却一直不减，且腹满腹胀，食欲不振日渐加重，并时时恶心，体重锐减达25千克。细审其证，面色萎黄，消瘦乏神，脘腹胀痛，按之更甚，纳呆食减，恶心欲吐，心烦易怒，头晕胀痛，口苦咽干，大便干稀不调，舌苔黄白厚腻，脉弦紧而数。综合脉证，诊为肝胃不和，寒积不化。治拟疏肝和胃，温中导滞。处方：柴胡10g半夏10g党参10g黄芩10g干姜3g甘草6g大枣5个苍术15g厚朴10g陈皮10g大黄3g。服药3剂，胃脘满痛，纳呆食减，心烦易怒等证好转，大便正常。继服上方30剂，诸证全失，体重由35千克增至50千克。某医云：何用健脾和胃而不效?答曰：寒热夹杂不可但用甘温也。又问：何用柴平汤治之亦不效?答曰：寒实之积不可不导滞也。又问：何用温中健脾而不效?答曰：病在肝胃治在脾胃，病为寒实治以温补，寒热不分，虚实不别，脏腑不明所致也。久虚之证，不知察实，久寒之证，不知察热，补实温热，其病不治。
李xx，男，38岁，河间市渔场村人。形体肥胖。胃脘胀满半年，酒后加重，偶有泛酸，食欲差，腹部喜暖。服奥美拉唑效果不明显。唇红，苔白，脉滑。处方：黄连3g黄芩10g清半夏10g党参10g干姜10g厚朴20g大枣20g甘草6g,结果：五副药后，胃脘胀满大轻，十五副药后，已无任何不适。按：上方为《伤寒论》半夏泻心汤，为古代治疗热痞的专方。黄老师认为此方可以做为治疗慢性胃炎的专方，尤适合于体质较好的中青年男子，其唇舌红，有嗜酒史者，如有幽门螺旋杆菌感染者效果更佳。余体会临床运用此方并非要完全出现上呕，中痞，下利等证时才可应用，只要病人胃部表现为寒热夹杂者，即可投之。体质辩证尤为关键。
陈xx，男，57岁。2003-04-21初诊。胃脘痞满胀痛，畏寒喜暖，时发时止数年，今因饮酒诱发。胃脘胀痛痞满，欲吐，纳少，口干口苦，大便干结，遇凉（寒）痛甚，胃镜检查提示“慢性充血性伴糜烂性胃窦炎”，予以中西药治疗无效，延余视诊。刻诊：面色无华，形体消瘦，舌淡边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦沉。辨证属阳虚热痞，寒热互结。治宜温阳散寒，清热消痞，健脾和胃。方用附子泻心汤加减：熟附子5g黄芩12g黄连4g大黄6g枳壳12g半夏10g焦三仙各10g白术12g。水煎服，日1剂。药用12剂病愈。嘱忌食生冷和辛辣之品，随访3年余未作。
金xx，男，60岁，河间市七街人。2008年12月6日初诊。半年来胃脘时有隐痛，夜间加重，喜暖，食粗粮烧心，纳呆，曾服斯达舒，温胃舒等西药无效。又服他医理气消食之药，前证更剧。面黄，腹肌紧张，舌淡，脉沉弱。处方：黄芪25g肉桂10g桂枝10g白芍20g干姜5g大枣20炙甘草6g。五副水煎服,结果：药后胃痛明显减轻，再服十五副，诸恙尽失。按：此病人没有做胃镜或钡餐，没有西医诊断，余只是根据其黄芪体质和方证运用了黄芪建中汤，因药房没有饴糖故未加。此病方证非常典型，无奈他医不识，以致病人病情缠绵不愈，套用理气消食之方反而加重。经方应用方证相应则效如桴鼓。从此则病例效果来看，有力而正确的说明了这一点。黄老师经验运用黄芪建中汤首先要找准黄芪体质，如面黄，肌肉松软，浮肿等。临床上多用于慢性胃炎，胃十二指肠溃疡，慢性腹痛等病。证见疼痛隐隐，饥饿遇冷则加重。余体会方中黄芪剂量不可过大，因脾胃虚弱日久，补药猛然应用常与邪气争斗，而致脘腹胀满，还是小量缓图为妙！
郑××，男，40岁。4～5年来，胃脘胀痛，痛彻腰背，呕恶嗳气。医诊慢性胃炎、十二指肠壅积症。先用西药治疗效果不著，改请中医以疏肝和胃、健脾温中、降逆止呕、苦辛通降，以及甘淡辛平、大辛大热、芳香醒脾等法治之，亦无明显效果。细审其证，除胃脘胀痛，时轻时重，或痛彻腰背，或腰酸腰困之外，并见其形销骨立(体重30．5千克)，神疲烦乱，时或腹部悸动，恶心呕吐，舌苔白润，脉弦大紧，尺脉尤甚，手足厥冷。综合脉证思之：胃脘者脾胃之部也，腰者肾之腑也，此脾肾之疾俱在也。且见其肢冷，脉弦大紧，尺脉尤甚。脉证合参，脾肾虚寒，寒饮中阻之证也。拟温脾益肾，化饮利水。处方：生地10g山药10g山茱萸10g茯苓10g泽泻10g丹皮10g附子10g肉桂10g人参10g白术10g干姜10g甘草10g。服药3剂，脘腹胀痛，腰酸腰困俱减，恶心呕吐消失，继服30剂，诸证消失，体重增至45千克。某医云：何本病前用苦辛通降、降逆止呕、芳香醒脾和胃而呕吐不减，而用理中地黄汤反愈也?答曰：本方含五苓、理中二汤，理中者理中焦者也，五苓者利水止吐之剂，此病之吐实乃水逆之吐，故以此方而愈也。且本方亦寓肾气丸意，肾气丸者治肾虚微饮之剂也，肾虚微饮之吐者，用肾气丸非但治饮，亦且能降冲，故以本方获愈也。至于前用诸方所以不效之由，我认为有三因：治标不治本一也，降胃不纳肾二也，化饮不利水三也。故以本方综肾气丸、理中汤、五苓散、苓桂术甘、茯苓泽泻汤意而温脾肾、利水湿、降冲逆、去寒水。胃病治胃，不知标本，但从治标，延误病期。
芮××，男，61岁。胃脘疼痛10年多，耳鸣耳聋7年多。医诊慢性胃炎、溃疡病、神经性耳聋。为此曾反复住院治疗，但迄今无甚效果。细审其证，胃脘胀痛，吃l～2块饼干可稍缓和，吃4～5块即胀痛加甚，按之亦甚，心烦易怒，头晕头痛，两耳胀闷而聋，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：胃脘有压痛者，实也；稍食而痛减者，虚也；脉弦紧而数者，肝胃不和，实滞不化也。合而论之，乃肝胃不和，寒积不化。治宜疏肝和胃，温中导滞。处方：柴胡10g半夏10g党参10g黄芩10g干姜3g甘草10g枳实10g厚朴10g大黄3g大枣5个。服药3剂，脘痛停止，食纳增加，耳聋减轻。其后改为每周2剂，服药40天，诸证均失。某医云：何如此之速效也?答曰：此病之所以延误病期者，乃未注意夹实之一证也，实邪一去，病即解也。不审虚实，但胶于虚，久施补益，其病增剧
林xx，男，62岁，职员。近月来胃脘疼痛无休止，天寒加剧，泛吐清水，痰涎尤盛，素嗜热饮，大便溏薄，舌胖苔滑，脉沉弦。病因中土虚寒，气机不利。治宜温中散寒，理气止痛。处方：川椒、川朴花、高良姜、吴茱萸各6g于姜甘草各4g白芍、肉豆蔻、茯苓各10g。服6剂，痛止，余恙亦除。按：此案胃痛因寒而致，寒主收引，则胃体拘急，气机失于通畅，不通则痛，必以温而通之，故用多味温药。寒宜散之，必以辛味，川椒、吴茱萸、干姜、花、肉豆蔻等。辛与温相合，温中散寒，相得益彰，效如桴鼓。
林xx，男，65岁，素嗜肥甘之物，人虽肥胖。然自年轻时即患胃痛，时发时辍，早年自恃身强体壮，亦不介意。近几年来，胃痛发作颇频，且痛势亦较前为剧，始引起重视。此次发作已3个月，曾求诊于某医，投以消导理气之中药数十剂，而病不减。亦曾服西药诸如解痉止痛及进的荷兰乐得胃片、日本之胃散、胃仙片等，间或取效于一时，而终非根本之计。视患者体形虚胖，神态淡漠，询其疼痛之状，：心窝部隐隐作痛无休止，每于天寒时加剧，得食益甚，时泛酸水。又云：平时痰涎壅盛，喜吐痰，不渴，喜热饮。察其舌质淡，舌体胖边有齿印，舌苔薄白，切其脉沉细。盛老诊为脾胃虚寒，运化乏力，气机不利则疼痛作矣。处以厚朴温中汤、芍药甘草汤合良附丸化裁为治。处方：广木香5g茯苓15g陈皮6g良姜6g白芍15g白蔻衣6g香附10g淡吴茱5g五灵脂10g甘草3g。服3剂，胃痛减去七八，纳食稍迸，但感食后胃脘部作胀。守上方去香附、五灵脂，加神曲、麦芽。又3剂而诸恙均失。最后嘱以健脾理气之香砂六君丸常服，以巩固疗效。2个月来，配服香砂六君丸后，胃痛一直未再发，神气倍增．按：本例病人胃痛隐隐，天寒加剧，喜热饮，舌淡胖确齿印，舌苔薄白，脉沉细，是为中焦有寒，中阳不足，寒主凝滞，又失阳之温化，则气机不利，不通则痛。胃病已久，久病必虚，又多痰涎，得食益甚，此胃失腐熟，脾失健运。故此寒性胃痛属虚，是为虚寒也。治以温中散寒，理气止痛翘主。选木香、良姜、香附、吴茱萸温中散寒理气；陈皮、白蔻理气助运；茯苓、川朴健脾除湿；白芍、甘草解痉止痛；五灵脂活血止痛，以久病人血故也。服3剂，即有佳效，加神曲、麦芽以助胃消食。药已中的，则用香砂六君丸健脾理气，标本兼顾，而收全功。
顾xx，男，50岁，军人。胃痛之病已经5年。5年前发病时，曾住部队医院检查治疗，经钡餐透视诊断为慢性胃炎。素嗜烟酒，且有嗜茶之癖。现见胃脘胀满疼痛，纳食呆滞，不知饥饿，时吐清水，胃脘部怕冷，口干，溲多清长，大便不实，腰酸痛，面色萎黄，舌苔白厚而浊，脉沉弱无力。综观全局，顾某之病乃寒湿困于脾胃，运化失职，气机升降失常而致胃痛。治宜温中祛寒，健脾化湿。投以《金匮要略》之甘草干姜茯苓白术汤加减。处方：茯苓15g干姜6g白术10g砂仁6g陈皮6g苡米15g枳壳10g甘草3g。连服6剂，胃痛已减，食欲增进，口不干，大便坚实，腰酸痛亦减。已见效验，乃守其法，上方去枳壳，加党参、怀山药各15g。又6剂病告愈。按：患者从事革命工作，餐风露雨，坐卧湿地，饮食起居失常，伤及脾胃。且有烟、茶、酒之嗜好。嗜酒者，未免积湿生痰，耗气损阴；至于饮茶虽能清热涤痰，提神去烦，然对于脾胃虚寒之人，长期饮服，难免有弊，所以明·李时珍在总结自己喝茶经验时云：中年胃气稍损，饮之即觉为害，不痞闷呕恶，即腹冷洞泻。分析患者之病证，长期饮食起居失常，脾胃衰弱，又嗜茶酒，湿从内生。餐风露雨，坐卧湿地，寒湿外侵，内外复加，寒湿困脾，脾胃失其升降之机，故见胃脘胀满疼痛。中阳被困，脾失运化，故纳食呆滞，不思饮食。胃脘部怕冷，时吐清水，小便清长，大便不实，亦脾阳虚衰、寒湿内蕴之证。湿滞中焦，脾不输津故口干，寒湿客于肌肉故腰酸痛。方中以干姜温中祛寒，砂仁助之；白术健脾化湿，陈皮佐之；茯苓甘淡渗湿，苡米伍之；甘草培冲健脾，党参、怀山药增强之。并配以枳壳宽中下气，使其脾胃健运，扫除寒湿阴霾，气机升降得宜，而病体复康。
高xx，男，56岁，军人。患者长期从事革命工作，风餐露宿，饮食失常，胃痛已历二十余载。素嗜烟酒，且长期饮茶。症见胃脘胀满疼痛，纳食呆滞，不知饥饿，时泛清水并伴恶心，大便溏薄，苔白厚而浊，脉沉弱无力。病因脾胃虚寒，湿邪盘踞。治宜健脾化湿，调气和胃。处方：茯苓、苡米、白术各15g藿香、佩兰、陈皮、干姜各8g葛花、枳壳各6g。连服半个月，诸症均失。继以四神粉(茯苓、莲子、山药、芡实各等分，共为末)饴糖调服，调理1月而愈。按：本例长期饮酒，难免积湿生痰，脾胃虚寒之人，又长期饮茶，故湿邪内聚可知。湿阻气机，故胃胀胃痛。治以健脾化湿，是为治本；兼以理气，使气行湿化，湿化则气更。畅，相辅而相成也。四神粉乃民间保健饮食，具有健脾之功，服用方便而无弊，深为病人所接受。
姚xx,男,40岁,河间市九街人,患胃脘胀满一年余,胃镜诊断:浅表性胃炎.经用吗叮林等多种西药治疗无效.转来我院治疗,刻下:胃部痞满,纳少,稍进寒凉食物,则肠鸣腹泻,舌苔黄腻,脉缓带弦意,余投以半夏泻心汤治疗,迭进数剂竟无寸效,后又转他医以理气消食之方治之也无效果.几经辗转又来我处求治,余观其黄腻舌苔而一筹莫展,不知该从何处着手,进退维谷中请教黄煌老师,师诲曰:此乃黄芪建中汤证,余不解,请教老师为何使用此方,师答请看该病人体质是否瘦弱?再看舌质淡否?余详查病人后,恍然大悟,老师所言极是,遂毅然投以黄芪建中汤: 黄芪25g肉桂10g白芍20g饴糖30g生姜3片红枣20g甘草6g,七剂药后,病人复诊,面带笑容,言前证已失七八,守方再进七剂,病人痊愈.按:从此例病人治疗经过中,余深深体会到,先辩体质再辩方证的实用性和科学性,领悟到体质辨证乃临床中一有效便捷的法门! 老师运用黄芪建中汤的病人体质多为：面色黄，肌肉松弛或有浮肿。另外老师经验：体质比方证重要，舌质比舌苔重要。
郭××，男，39岁。1973年10月8曰初诊。胃脘疼痛半年，加重一月。消化道造影：十二指肠球部溃疡。中西药治疗4个月未见明显效果。疼痛发作时，经常腰部困痛，舌苔白，脉左弦紧，右沉数无力。脾肾虚寒。健脾温肾：生地12g山药12g附子9g党参9g白术9g干姜9g甘草9g茯苓9g肉苁蓉9g泽泻9g丹皮9g。10月15日，服4剂后疼痛停止，但仍有轻度烧心感，继2剂以巩固效果。半年后追访，未复发。
王xx.男.27岁，胃院痛已四年有余，反复发作，苦楚难言.一日前受寒.胃痛骤起.痛势较剧、泛吐酸水，痛时恶心欲呕，喜暖喜按.曾作钡餐。无异常症状.舌黯苔厚，脉弦。l,E属寒邪犯FI·胃阳被遏，胃失和降。拟温中散寒，宣通阳气。处方:良姜l0g香附l0g苏梗10g陈皮5g香椽皮1Og佛手5g炒川栋子l0g延胡索5g缎瓦楞子lOg乌贼骨lOg马尾连5g，服6剂，胃痛即止，守方又进6剂，已不泛酸.饮食如常.随访四个月，胃病未作。
王xx.男.24岁。胃院痛二年有余，伴肠鸣腹泻，受寒或饮食生冷.病情加重。近一月来。胃痛较剧.泛恶酸水，口苦腹痛，大便搪薄。怕冷喜暖。舌红苔黄.脉象细滑。此乃胃中有热.肠有寒。寒热错杂。治宜辛开苦降：处方:炒黄芩lOg马尾连6g姜半夏l0g党参lOg炮姜炭5g木香6g炒白术l0g香附1Og延胡索5g川栋子1Og焦三仙l0g.上方服6剂，胃痛止，腹痛亦减，大便转调.守方加减调治月余，人便成形，痛未作.随访四个月，疗效巩固。
王xx，男，40岁，绵阳市政府。胃痛多年，经西医检查为萎缩性胃炎。其痛绵绵，痛时喜热按，热食，但多食亦痛。面色青黄，脉沉弦，舌淡，苔白微腻。证属脾胃虚寒，治宜益气温中。用黄苠建中汤加减；黄芪24g赤白芍各12g炙甘草6g肉桂6g砂仁6g(后下)干姜6g蒲公英24g,二个月后，患者来信告知；服至27剂，即完全不痛了。参加宴会或工作忙累，亦未再疼过。事过数年，我从荷兰归国探亲，相聚于绵阳，询知早已痊愈。
吴××，男，60岁。1972年7月3日。突然腹痛，胃脘疼痛，呕吐，舌苔白，脉弦紧等寒邪直中：处方：射雄丸，1包，一次服完，或紫金锭，一次2块，研化服。一个小时后明显好转，夜间即愈。
孙xx，男，53岁，初诊日期：2005年11月2日。胃脘部畏寒10年。10年前在奥地利寒冷地带工地作业，因天气寒冷复劳累过度，出现胃脘部冷感，总喜暖物护压其上，当地医生无药以治。冷感逐渐加重，近年来不得不以特制之厚棉带裹护，初时盛夏尚可勉强拆去，及至近两年来，更换以特制之绒带紧紧緾裹上腹，且四季均不能离。盛夏酷暑，全身难耐炎热，而胃脘部仍觉冰冷。先后于奥地利及国内多家大型医院行B超、胃镜等多种检查均无阳性发现。医生多以“神经官能症”诊治，而药后全然无效。两年前工程完成回国，又遍求中医治疗。先后服用附子理中丸、大建中汤、吴茱萸汤等，其症均似稍减而复如故。后一老中医，谓曾治一类似患者，疗效甚佳。处一方令连服20剂，云必可根除。而如数服完后仍不见效。视之，乃丁香柿蒂汤加炮附片、黄芪。病者已完全失去治疗信心，而家人尤忧心忡忡者，尚不止于此。患者近几年来基本无饥饿感，每日被人呼唤进食时，竟不知已进过餐否。腹中常呜响，并渐见消瘦乏力，神疲。医又以参苓白术散、四磨饮等治，饮食略见好转而饥饿感仍未恢复。近4个月来开始咯吐清痰，不咳亦咯，且清痰有增多趋势，今日特以此为主述前来我处就诊。经详细询问，患者方道出前述沉疴痼疾。刻诊：胃脘冰凉感，以厚绒带裹护。无饥饿感，咯吐清痰。消瘦、倦怠、懒言。脉平，舌正。诊毕，余告之曰，咯吐清痰与胃脘冰冷是紧密联系之证候，服此方必可同时见效。患者因久治无效，闻之并无半点欣喜之情，淡然持方而去。辨证论治：
学生甲：老师诊毕即明确判定先后相隔数年发生的几大症状为同一病证，疏方后又成竹在胸地谓必可同时见效，说明已有完全把握。而这是一例历经10年中西治疗不效的患者，这种把握来自哪里？
老师：来自对仲景学说的高度信赖，也来自对其治疗经历的认真分析，还来自对个人经验的自信。诊断：痰饮，予苓桂术甘汤加味：茯苓15g桂枝10g炒白术10g炙草10g毕拨10g公丁10g干姜10g大枣15g泡参（南沙参）30g明参（白参、洋参、北沙参？）30g法夏10g陈皮10g白芥10g生姜15g，水煎，日服1剂，2剂。11月4日二诊。患者喜形于色，云上方两剂服完后胃脘冷大减，解去护胃绒带已能忍受。自觉十分舒适。腹鸣亦减，已稍有饥饿感，精神转好。治疗信心倍增。续上方3剂。11月8日三诊。胃脘部仅遗轻微凉感。不仅完全拆去护胃绒带，且骑自行车亦不再觉胃脘部冷也。尚偶咯吐少量粘涎痰。脉平，舌苔黄，质细而紧贴舌面。初诊方加前胡10g桔红10g酥牙皂5g 3剂。11月16日其妻因病来诊，云服完上方后胃脘冷感完全消失，咯吐粘涎痰止，并已知饥而能正常进餐。病名---症---辨证---治法---选方----痰饮--- 胃脘畏寒10年---痰饮内伏---温化痰饮---苓桂术甘汤。思辨解惑：
学生甲：本例治验收效之神速，却如“一拨”般快，而这能重复吗？
老师：只要病证相同完全可以重复。2007年5月15日诊一曾姓男患者，71岁，以胃脘冷、痛五年来诊。云遇冷则剧，得温则适，一年四季以厚棉垫包裹脘部，便溏、腹鸣、消瘦。脉迟舌苔白。诊为痰饮内伏，肝胃虚寒之胃脘痛。处以苓桂术甘汤合暖肝煎加胡卢巴，二剂症减，7剂诸症消失。5月25日陪妻来诊，大喜至敞开脘部说，多年护垫已完全甩掉了。关于“重复”是久被一些人对中医提出质疑的问题之一。中医是辨证论治，所谓“重复”，当然是在“证”指导下的用方的重复。而这种重复是历经千年至今仍在实践着的。如“啬啬恶寒，淅淅恶风， 翕翕之发热鼻鸣干呕”之用桂枝汤；“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”之用小柴胡汤。遵守这样的原则，是未有不能重复的。而所谓不能重复，则多因于审证不确，或本身就是脱离了“证”的用方。
学生甲：先前讲到，对本例病案治疗的完全把握来自三点，请详细讲讲，好吗？
老师：先讲对仲景学说的高度信赖。仲景著作为方书之圭臬，其条文论述为临床之准绳。他在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇里明确指出，“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”对于痰饮的治疗原则，亦明确定为“病痰饮者，当以温药和之。”而用何方以“和”呢？又出了“心下有痰饮……苓桂术甘汤主之”的条文。这是对痰饮病辨证论治的完整论述。本案由强力劳工而渐消瘦，腹鸣与“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”甚为吻合，因此，遵之焉有不效之理。
学生乙：可病人的痼疾为脘冷，来诊主症为咯吐清痰，此二症仲景均并未提及。
老师：怎么未提及。在上述条文之间，不有“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”的条文吗？背冷脘冷，义理相同，所不同者，仅为痰饮留停之部位。至于咯吐清痰，篇中多处有“久咳数岁”、“吐涎沬”、“多唾”和“自吐出水后”等描述，均与咯吐清痰情况相近。余临证数十年间，凡遇上述见症，在排除了其他可能后，悉按痰饮论治，多能应手取效。
学生丙：还有一个问题，即是对治疗经历的分析。其治虽历十年之久，遍用扶阳、祛寒、理中、破滞、益气、和中诸法，而唯独从未使用温化痰饮之治，在分析了上述治疗经历后，明确认定了诸法均无效的情况下，本法更有可能生效，是这样吗？
老师：诸法治疗无效，反映了遣方时对它们代表的那么多病机的诊断其实均是误诊，而它却客观上用药物诊断法帮助一一排除了病变的多种可能。因而，撇开了这种种误诊，复又有仲景明示和自身临床经验支持，也就有了完全的把握。
学生甲：方才提到“凡遇上述见症，在排除了其他可能后，悉按痰饮论治”，说明有些局部冰凉感也可能不属痰饮，而当另行论治。
老师：正是如此。痰饮成因，非止一端，有由脾阳不运，有由肺失通调，亦有由肾虚不能主水者等等，加之水停部位的不同，故表现多端治法亦异。而与之相反，亦有他病局部冰冷而貌似痰饮者。如1982年治一中年妇女，因家事郁怒忧思，嗳气频频，心烦易怒，纳呆腹胀，因家境贫寒，未及治疗。继而开始头部发凉，初时如凉风轻拂头面，继之需毛巾裹护，渐至全身怕冷，虽盛夏亦不敢开窗。棉袍厚帽裹戴，蜗居于室。六脉弦细，舌淡红少津。诊为思虑伤脾，肝郁气滞之郁证。以逍遥散加绿萼梅、玫瑰花等数剂而愈。
学生乙：本文标题即“怪证有时只需轻轻一拨”，这在治疗“怪证”时有特殊意义吗？
老师：所谓“怪证”，乃言其症状罕见或表现怪异，属疑难病之一部分。怪证临床少遇，而“一拨”即愈者却多。此特点当为医人所悉晓，故特用之以作篇名。如10年前治一杨姓男子，前阴不时随排气发出声响已近４年。初时不甚，仅隐隐感觉。因无大碍且羞于启齿而未就医。不意近半年来发作次数日频，声响越来越大，不得已而来诊治。细询得知四年前曾大病一次，虽经治愈，而自此体质大衰。自汗气短，睡眠不实，每多感冒。二便尚调而矢气较多。目前前阴排气发出声响，静时约半小时左右即出现一次，断续作响，状如矢气，不臭，而邻坐之人可闻其声。面少华，脉虚大，舌质淡红，薄白苔。细思，此病与《金匮要略·妇人杂病》篇“胃气下泄，阴吹而正喧”之症相似。所不同者，彼出阴道，此出阴茎。而先贤余听鸿等早有男子阴吹之治验，故证属阴吹。该病之病机《金匮》明确为“谷气之实”，一般多将之阐释为胃肠燥结，腑气不畅，以致浊气下泄，治法悉宗仲景用膏发煎。而本患并无腑实证象，相反呈一派气虚之象。考阴吹多发生于生育后之妇女，也说明气血亏虚乃为其重要之发病基础。故断为中气亏虚，摄纳无权，浊气下泄之阴吹证。处以补中益气汤加枳壳、绿萼梅、凌霄花。服药三剂，阴吹次数及声响均十减其八，再服两剂痊愈。可见，所谓“怪证”，实指症状表现之奇异罕见，并不意味着难治或不治。而言只需“拨”者，乃言其治疗之易。
学生丙：那么，当怎样“拨”和“拨”哪里呢？
老师：撇开症状，亦即不被奇异罕见之现象遮蔽眼目，全力寻找病机，一经确认病机后，直击病机。提出其治疗有时只需轻轻一拨，有两层意思，一为既称“怪证”则平时必然少见，有的医生或许平生不遇，因而常常可能望而生畏。但只要冷静思考，深入辨析，看似难之又难的问题或许只通过简单治疗即可取效。这里，意在提醒医者，必须克服盲目和畏难。另一层意思则是多数“怪证”的症状均较单一，只要找准病机，取效之易，常在一二剂药之间，疗效之获取，却如拨动机器某键盘即可获得信息般地简单快捷。说明怪证治疗并非神秘莫测和复杂难驭。因而，所提轻轻一拨，是临床治疗之感悟，也是对同行治疗怪证之信心支持和方法提示。
xx男，36岁.北京。初诊:1995年6月20日.〔症诊〕胃脘胀闷，胸闷，食欲差，呕恶时作.口中淡。头昏.倦乏，大便塘。舌淡红，苔白少。脉濡〔证治〕证属脾郁寒湿。治以解郁，祛寒湿—解郁汤加味。〔方药〕苍术15g半夏12g香附l0g黄连l0g陈皮l0g砂仁l0g干姜5g，3剂，日1剂。水煎2次分服。二诊:1995年6月25日。〔症诊〕食欲好转，胃胀轻，口中淡.倦乏，大便溏。舌淡红，苔白少。脉滑.〔证治〕脾郁寒湿，治宗前法。苍术12g半夏l0g香附l0g黄连5g陈皮5g砂仁l0g防风15g甘草5g.3剂。每日1剂.水煎2次分服。〔按语〕此证脾郁寒湿.食滞不化，则胃胀闷，食欲不振.治以解郁汤开脾郁，伍陈皮、砂仁、干姜，理气化湿，温中散寒。寒去湿除.则脾复健运。伍防风以助行淤去湿。
更多病例在整理中......
芮××，男，61岁。胃脘疼痛10年多，耳鸣耳聋7年多。医诊慢性胃炎、溃疡病、神经性耳聋。为此曾反复住院治疗，但迄今无甚效果。细审其证，胃脘胀痛，吃l～2块饼干可稍缓和，吃4～5块即胀痛加甚，按之亦甚，心烦易怒，头晕头痛，两耳胀闷而聋，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：胃脘有压痛者，实也；稍食而痛减者，虚也；脉弦紧而数者，肝胃不和，实滞不化也。合而论之，乃肝胃不和，寒积不化。治宜疏肝和胃，温中导滞。柴胡10g半夏10g党参10g黄芩10g干姜3g甘草10g大枣5个枳实10g厚朴10g大黄3g。服药3剂，脘痛停止，食纳增加，耳聋减轻。其后改为每周2剂，服药40天，诸证均失。某医云：何如此之速效也?答曰：此病之所以延误病期者，乃未注意夹实之一证也，实邪一去，病即解也。不审虚实，但胶于虚，久施补益，其病增剧。
文××，男，66岁。慢性胃炎30多年，糖尿病十几年，阵发性室上性心动过速5年。近2个多月以来，又发现吐泻并作，心悸气短，头晕头痛。急至某院住院治疗。诊为急性胃肠炎、心房纤颤、糖尿病酮症酸中毒。先用西药治疗1个多月不见好转，继又配合中药藿香正气胶囊、养心安神、养阴益气之汤剂8天，病情仍然不见改善。细审其证见精神疲惫，恶心呕吐，时而泄泻，心烦心悸，胸满胸痛，头晕头胀，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦紧而涩。因思：脉弦者少阳之脉也，紧涩并见者寒湿犯脾也。综合脉证论之：乃少阳枢机不利，寒湿秽浊犯于脾胃。治宜和解少阳，燥湿温中化浊。处方：柴胡10g半夏10g人参10g黄芩10g干姜3g甘草6g大枣5个苍术10g厚朴10g陈皮10g茯苓15g桂枝10g。处方刚毕，某医云：患者系糖尿病酮症酸中毒，为何反用大枣，而不用生地、元参、花粉、麦冬?答曰：中医学的灵魂在于按照中医的理论去辨证论治。本病虽为糖尿病酮症酸中毒但无中医认为的阴虚证，故不可用生地之类，又从证来看本病乃湿寒客脾，若再加养阴之味必助寒湿而为害，此病之所大忌也。服药2剂，恶心呕吐停止，饮食稍进，心悸心烦，头晕脑胀亦减。继服6剂，诸证大部消失。10天后，又来复诊。云：2天来，脘腹胀痛，口苦咽干，疲乏无力，并于昨夜突然发生心动过速，急压眼球才停止。上午又急去某院诊治。诊为慢性胃炎、糖尿病、阵发性室上性心动过速。审其脉弦大紧数，舌苔薄白。因思脉弦大紧数者气阴两虚，湿热蕴结，清升浊降之势失职耳。为拟补气养阴，燥湿清热，升清降浊。处方：人参10g甘草6g黄芪15g当归6g麦冬10g五味子10g青皮10g陈皮10g神曲10g黄柏10g葛根10g苍术10g白术10g升麻10g泽泻10g。服药2剂，诸证稍减。为了准确的观察药物疗效，嘱其停用其他任何药物。服药10剂后，诸证果然消减80％以上；又服1月，诸证消失。湿浊犯脾，邪结少阳，不审脉证，但与藿香正气，其效不见。
谌××，男，成。溃疡病手术后4个多月来，胃脘剧烈疼痛虽然已经消失，但隐隐作痛却一直不减，且腹满腹胀，食欲不振日渐加重，并时时恶心，体重锐减达25千克。细审其证，面色萎黄，消瘦乏神，脘腹胀痛，按之更甚，纳呆食减，恶心欲吐，心烦易怒，头晕胀痛，口苦咽干，大便干稀不调，舌苔黄白厚腻，脉弦紧而数。综合脉证，诊为肝胃不和，寒积不化。治拟疏肝和胃，温中导滞。处方：柴胡10g半夏10g党参10g黄芩10g干姜3g甘草6g大枣5个苍术15g厚朴10g陈皮10g大黄3g。服药3剂，胃脘满痛，纳呆食减，心烦易怒等证好转，大便正常。继服上方30剂，诸证全失，体重由35千克增至50千克。某医云：何用健脾和胃而不效?答曰：寒热夹杂不可但用甘温也。又问：何用柴平汤治之亦不效?答曰：寒实之积不可不导滞也。又问：何用温中健脾而不效?答曰：病在肝胃治在脾胃，病为寒实治以温补，寒热不分，虚实不别，脏腑不明所致也。久虚之证，不知察实，久寒之证，不知察热，补实温热，其病不治。
李xx，男，38岁，河间市渔场村人。形体肥胖。胃脘胀满半年，酒后加重，偶有泛酸，食欲差，腹部喜暖。服奥美拉唑效果不明显。唇红，苔白，脉滑。处方：黄连3g黄芩10g清半夏10g党参10g干姜10g厚朴20g大枣20g甘草6g,结果：五副药后，胃脘胀满大轻，十五副药后，已无任何不适。按：上方为《伤寒论》半夏泻心汤，为古代治疗热痞的专方。黄老师认为此方可以做为治疗慢性胃炎的专方，尤适合于体质较好的中青年男子，其唇舌红，有嗜酒史者，如有幽门螺旋杆菌感染者效果更佳。余体会临床运用此方并非要完全出现上呕，中痞，下利等证时才可应用，只要病人胃部表现为寒热夹杂者，即可投之。体质辩证尤为关键。
陈xx，男，57岁。2003-04-21初诊。胃脘痞满胀痛，畏寒喜暖，时发时止数年，今因饮酒诱发。胃脘胀痛痞满，欲吐，纳少，口干口苦，大便干结，遇凉（寒）痛甚，胃镜检查提示“慢性充血性伴糜烂性胃窦炎”，予以中西药治疗无效，延余视诊。刻诊：面色无华，形体消瘦，舌淡边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦沉。辨证属阳虚热痞，寒热互结。治宜温阳散寒，清热消痞，健脾和胃。方用附子泻心汤加减：熟附子5g黄芩12g黄连4g大黄6g枳壳12g半夏10g焦三仙各10g白术12g。水煎服，日1剂。药用12剂病愈。嘱忌食生冷和辛辣之品，随访3年余未作。
金xx，男，60岁，河间市七街人。2008年12月6日初诊。半年来胃脘时有隐痛，夜间加重，喜暖，食粗粮烧心，纳呆，曾服斯达舒，温胃舒等西药无效。又服他医理气消食之药，前证更剧。面黄，腹肌紧张，舌淡，脉沉弱。处方：黄芪25g肉桂10g桂枝10g白芍20g干姜5g大枣20炙甘草6g。五副水煎服,结果：药后胃痛明显减轻，再服十五副，诸恙尽失。按：此病人没有做胃镜或钡餐，没有西医诊断，余只是根据其黄芪体质和方证运用了黄芪建中汤，因药房没有饴糖故未加。此病方证非常典型，无奈他医不识，以致病人病情缠绵不愈，套用理气消食之方反而加重。经方应用方证相应则效如桴鼓。从此则病例效果来看，有力而正确的说明了这一点。黄老师经验运用黄芪建中汤首先要找准黄芪体质，如面黄，肌肉松软，浮肿等。临床上多用于慢性胃炎，胃十二指肠溃疡，慢性腹痛等病。证见疼痛隐隐，饥饿遇冷则加重。余体会方中黄芪剂量不可过大，因脾胃虚弱日久，补药猛然应用常与邪气争斗，而致脘腹胀满，还是小量缓图为妙！
郑××，男，40岁。4～5年来，胃脘胀痛，痛彻腰背，呕恶嗳气。医诊慢性胃炎、十二指肠壅积症。先用西药治疗效果不著，改请中医以疏肝和胃、健脾温中、降逆止呕、苦辛通降，以及甘淡辛平、大辛大热、芳香醒脾等法治之，亦无明显效果。细审其证，除胃脘胀痛，时轻时重，或痛彻腰背，或腰酸腰困之外，并见其形销骨立(体重30．5千克)，神疲烦乱，时或腹部悸动，恶心呕吐，舌苔白润，脉弦大紧，尺脉尤甚，手足厥冷。综合脉证思之：胃脘者脾胃之部也，腰者肾之腑也，此脾肾之疾俱在也。且见其肢冷，脉弦大紧，尺脉尤甚。脉证合参，脾肾虚寒，寒饮中阻之证也。拟温脾益肾，化饮利水。处方：生地10g山药10g山茱萸10g茯苓10g泽泻10g丹皮10g附子10g肉桂10g人参10g白术10g干姜10g甘草10g。服药3剂，脘腹胀痛，腰酸腰困俱减，恶心呕吐消失，继服30剂，诸证消失，体重增至45千克。某医云：何本病前用苦辛通降、降逆止呕、芳香醒脾和胃而呕吐不减，而用理中地黄汤反愈也?答曰：本方含五苓、理中二汤，理中者理中焦者也，五苓者利水止吐之剂，此病之吐实乃水逆之吐，故以此方而愈也。且本方亦寓肾气丸意，肾气丸者治肾虚微饮之剂也，肾虚微饮之吐者，用肾气丸非但治饮，亦且能降冲，故以本方获愈也。至于前用诸方所以不效之由，我认为有三因：治标不治本一也，降胃不纳肾二也，化饮不利水三也。故以本方综肾气丸、理中汤、五苓散、苓桂术甘、茯苓泽泻汤意而温脾肾、利水湿、降冲逆、去寒水。胃病治胃，不知标本，但从治标，延误病期。
芮××，男，61岁。胃脘疼痛10年多，耳鸣耳聋7年多。医诊慢性胃炎、溃疡病、神经性耳聋。为此曾反复住院治疗，但迄今无甚效果。细审其证，胃脘胀痛，吃l～2块饼干可稍缓和，吃4～5块即胀痛加甚，按之亦甚，心烦易怒，头晕头痛，两耳胀闷而聋，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：胃脘有压痛者，实也；稍食而痛减者，虚也；脉弦紧而数者，肝胃不和，实滞不化也。合而论之，乃肝胃不和，寒积不化。治宜疏肝和胃，温中导滞。处方：柴胡10g半夏10g党参10g黄芩10g干姜3g甘草10g枳实10g厚朴10g大黄3g大枣5个。服药3剂，脘痛停止，食纳增加，耳聋减轻。其后改为每周2剂，服药40天，诸证均失。某医云：何如此之速效也?答曰：此病之所以延误病期者，乃未注意夹实之一证也，实邪一去，病即解也。不审虚实，但胶于虚，久施补益，其病增剧
林xx，男，62岁，职员。近月来胃脘疼痛无休止，天寒加剧，泛吐清水，痰涎尤盛，素嗜热饮，大便溏薄，舌胖苔滑，脉沉弦。病因中土虚寒，气机不利。治宜温中散寒，理气止痛。处方：川椒、川朴花、高良姜、吴茱萸各6g于姜甘草各4g白芍、肉豆蔻、茯苓各10g。服6剂，痛止，余恙亦除。按：此案胃痛因寒而致，寒主收引，则胃体拘急，气机失于通畅，不通则痛，必以温而通之，故用多味温药。寒宜散之，必以辛味，川椒、吴茱萸、干姜、花、肉豆蔻等。辛与温相合，温中散寒，相得益彰，效如桴鼓。
林xx，男，65岁，素嗜肥甘之物，人虽肥胖。然自年轻时即患胃痛，时发时辍，早年自恃身强体壮，亦不介意。近几年来，胃痛发作颇频，且痛势亦较前为剧，始引起重视。此次发作已3个月，曾求诊于某医，投以消导理气之中药数十剂，而病不减。亦曾服西药诸如解痉止痛及进的荷兰乐得胃片、日本之胃散、胃仙片等，间或取效于一时，而终非根本之计。视患者体形虚胖，神态淡漠，询其疼痛之状，：心窝部隐隐作痛无休止，每于天寒时加剧，得食益甚，时泛酸水。又云：平时痰涎壅盛，喜吐痰，不渴，喜热饮。察其舌质淡，舌体胖边有齿印，舌苔薄白，切其脉沉细。盛老诊为脾胃虚寒，运化乏力，气机不利则疼痛作矣。处以厚朴温中汤、芍药甘草汤合良附丸化裁为治。处方：广木香5g茯苓15g陈皮6g良姜6g白芍15g白蔻衣6g香附10g淡吴茱5g五灵脂10g甘草3g。服3剂，胃痛减去七八，纳食稍迸，但感食后胃脘部作胀。守上方去香附、五灵脂，加神曲、麦芽。又3剂而诸恙均失。最后嘱以健脾理气之香砂六君丸常服，以巩固疗效。2个月来，配服香砂六君丸后，胃痛一直未再发，神气倍增．按：本例病人胃痛隐隐，天寒加剧，喜热饮，舌淡胖确齿印，舌苔薄白，脉沉细，是为中焦有寒，中阳不足，寒主凝滞，又失阳之温化，则气机不利，不通则痛。胃病已久，久病必虚，又多痰涎，得食益甚，此胃失腐熟，脾失健运。故此寒性胃痛属虚，是为虚寒也。治以温中散寒，理气止痛翘主。选木香、良姜、香附、吴茱萸温中散寒理气；陈皮、白蔻理气助运；茯苓、川朴健脾除湿；白芍、甘草解痉止痛；五灵脂活血止痛，以久病人血故也。服3剂，即有佳效，加神曲、麦芽以助胃消食。药已中的，则用香砂六君丸健脾理气，标本兼顾，而收全功。
顾xx，男，50岁，军人。胃痛之病已经5年。5年前发病时，曾住部队医院检查治疗，经钡餐透视诊断为慢性胃炎。素嗜烟酒，且有嗜茶之癖。现见胃脘胀满疼痛，纳食呆滞，不知饥饿，时吐清水，胃脘部怕冷，口干，溲多清长，大便不实，腰酸痛，面色萎黄，舌苔白厚而浊，脉沉弱无力。综观全局，顾某之病乃寒湿困于脾胃，运化失职，气机升降失常而致胃痛。治宜温中祛寒，健脾化湿。投以《金匮要略》之甘草干姜茯苓白术汤加减。处方：茯苓15g干姜6g白术10g砂仁6g陈皮6g苡米15g枳壳10g甘草3g。连服6剂，胃痛已减，食欲增进，口不干，大便坚实，腰酸痛亦减。已见效验，乃守其法，上方去枳壳，加党参、怀山药各15g。又6剂病告愈。按：患者从事革命工作，餐风露雨，坐卧湿地，饮食起居失常，伤及脾胃。且有烟、茶、酒之嗜好。嗜酒者，未免积湿生痰，耗气损阴；至于饮茶虽能清热涤痰，提神去烦，然对于脾胃虚寒之人，长期饮服，难免有弊，所以明·李时珍在总结自己喝茶经验时云：中年胃气稍损，饮之即觉为害，不痞闷呕恶，即腹冷洞泻。分析患者之病证，长期饮食起居失常，脾胃衰弱，又嗜茶酒，湿从内生。餐风露雨，坐卧湿地，寒湿外侵，内外复加，寒湿困脾，脾胃失其升降之机，故见胃脘胀满疼痛。中阳被困，脾失运化，故纳食呆滞，不思饮食。胃脘部怕冷，时吐清水，小便清长，大便不实，亦脾阳虚衰、寒湿内蕴之证。湿滞中焦，脾不输津故口干，寒湿客于肌肉故腰酸痛。方中以干姜温中祛寒，砂仁助之；白术健脾化湿，陈皮佐之；茯苓甘淡渗湿，苡米伍之；甘草培冲健脾，党参、怀山药增强之。并配以枳壳宽中下气，使其脾胃健运，扫除寒湿阴霾，气机升降得宜，而病体复康。
高xx，男，56岁，军人。患者长期从事革命工作，风餐露宿，饮食失常，胃痛已历二十余载。素嗜烟酒，且长期饮茶。症见胃脘胀满疼痛，纳食呆滞，不知饥饿，时泛清水并伴恶心，大便溏薄，苔白厚而浊，脉沉弱无力。病因脾胃虚寒，湿邪盘踞。治宜健脾化湿，调气和胃。处方：茯苓、苡米、白术各15g藿香、佩兰、陈皮、干姜各8g葛花、枳壳各6g。连服半个月，诸症均失。继以四神粉(茯苓、莲子、山药、芡实各等分，共为末)饴糖调服，调理1月而愈。按：本例长期饮酒，难免积湿生痰，脾胃虚寒之人，又长期饮茶，故湿邪内聚可知。湿阻气机，故胃胀胃痛。治以健脾化湿，是为治本；兼以理气，使气行湿化，湿化则气更。畅，相辅而相成也。四神粉乃民间保健饮食，具有健脾之功，服用方便而无弊，深为病人所接受。
姚xx,男,40岁,河间市九街人,患胃脘胀满一年余,胃镜诊断:浅表性胃炎.经用吗叮林等多种西药治疗无效.转来我院治疗,刻下:胃部痞满,纳少,稍进寒凉食物,则肠鸣腹泻,舌苔黄腻,脉缓带弦意,余投以半夏泻心汤治疗,迭进数剂竟无寸效,后又转他医以理气消食之方治之也无效果.几经辗转又来我处求治,余观其黄腻舌苔而一筹莫展,不知该从何处着手,进退维谷中请教黄煌老师,师诲曰:此乃黄芪建中汤证,余不解,请教老师为何使用此方,师答请看该病人体质是否瘦弱?再看舌质淡否?余详查病人后,恍然大悟,老师所言极是,遂毅然投以黄芪建中汤: 黄芪25g肉桂10g白芍20g饴糖30g生姜3片红枣20g甘草6g,七剂药后,病人复诊,面带笑容,言前证已失七八,守方再进七剂,病人痊愈.按:从此例病人治疗经过中,余深深体会到,先辩体质再辩方证的实用性和科学性,领悟到体质辨证乃临床中一有效便捷的法门! 老师运用黄芪建中汤的病人体质多为：面色黄，肌肉松弛或有浮肿。另外老师经验：体质比方证重要，舌质比舌苔重要。
郭××，男，39岁。1973年10月8曰初诊。胃脘疼痛半年，加重一月。消化道造影：十二指肠球部溃疡。中西药治疗4个月未见明显效果。疼痛发作时，经常腰部困痛，舌苔白，脉左弦紧，右沉数无力。脾肾虚寒。健脾温肾：生地12g山药12g附子9g党参9g白术9g干姜9g甘草9g茯苓9g肉苁蓉9g泽泻9g丹皮9g。10月15日，服4剂后疼痛停止，但仍有轻度烧心感，继2剂以巩固效果。半年后追访，未复发。
王xx.男.27岁，胃院痛已四年有余，反复发作，苦楚难言.一日前受寒.胃痛骤起.痛势较剧、泛吐酸水，痛时恶心欲呕，喜暖喜按.曾作钡餐。无异常症状.舌黯苔厚，脉弦。l,E属寒邪犯FI·胃阳被遏，胃失和降。拟温中散寒，宣通阳气。处方:良姜l0g香附l0g苏梗10g陈皮5g香椽皮1Og佛手5g炒川栋子l0g延胡索5g缎瓦楞子lOg乌贼骨lOg马尾连5g，服6剂，胃痛即止，守方又进6剂，已不泛酸.饮食如常.随访四个月，胃病未作。
王xx.男.24岁。胃院痛二年有余，伴肠鸣腹泻，受寒或饮食生冷.病情加重。近一月来。胃痛较剧.泛恶酸水，口苦腹痛，大便搪薄。怕冷喜暖。舌红苔黄.脉象细滑。此乃胃中有热.肠有寒。寒热错杂。治宜辛开苦降：处方:炒黄芩lOg马尾连6g姜半夏l0g党参lOg炮姜炭5g木香6g炒白术l0g香附1Og延胡索5g川栋子1Og焦三仙l0g.上方服6剂，胃痛止，腹痛亦减，大便转调.守方加减调治月余，人便成形，痛未作.随访四个月，疗效巩固。
王xx，男，40岁，绵阳市政府。胃痛多年，经西医检查为萎缩性胃炎。其痛绵绵，痛时喜热按，热食，但多食亦痛。面色青黄，脉沉弦，舌淡，苔白微腻。证属脾胃虚寒，治宜益气温中。用黄苠建中汤加减；黄芪24g赤白芍各12g炙甘草6g肉桂6g砂仁6g(后下)干姜6g蒲公英24g,二个月后，患者来信告知；服至27剂，即完全不痛了。参加宴会或工作忙累，亦未再疼过。事过数年，我从荷兰归国探亲，相聚于绵阳，询知早已痊愈。
吴××，男，60岁。1972年7月3日。突然腹痛，胃脘疼痛，呕吐，舌苔白，脉弦紧等寒邪直中：处方：射雄丸，1包，一次服完，或紫金锭，一次2块，研化服。一个小时后明显好转，夜间即愈。
孙xx，男，53岁，初诊日期：2005年11月2日。胃脘部畏寒10年。10年前在奥地利寒冷地带工地作业，因天气寒冷复劳累过度，出现胃脘部冷感，总喜暖物护压其上，当地医生无药以治。冷感逐渐加重，近年来不得不以特制之厚棉带裹护，初时盛夏尚可勉强拆去，及至近两年来，更换以特制之绒带紧紧緾裹上腹，且四季均不能离。盛夏酷暑，全身难耐炎热，而胃脘部仍觉冰冷。先后于奥地利及国内多家大型医院行B超、胃镜等多种检查均无阳性发现。医生多以“神经官能症”诊治，而药后全然无效。两年前工程完成回国，又遍求中医治疗。先后服用附子理中丸、大建中汤、吴茱萸汤等，其症均似稍减而复如故。后一老中医，谓曾治一类似患者，疗效甚佳。处一方令连服20剂，云必可根除。而如数服完后仍不见效。视之，乃丁香柿蒂汤加炮附片、黄芪。病者已完全失去治疗信心，而家人尤忧心忡忡者，尚不止于此。患者近几年来基本无饥饿感，每日被人呼唤进食时，竟不知已进过餐否。腹中常呜响，并渐见消瘦乏力，神疲。医又以参苓白术散、四磨饮等治，饮食略见好转而饥饿感仍未恢复。近4个月来开始咯吐清痰，不咳亦咯，且清痰有增多趋势，今日特以此为主述前来我处就诊。经详细询问，患者方道出前述沉疴痼疾。刻诊：胃脘冰凉感，以厚绒带裹护。无饥饿感，咯吐清痰。消瘦、倦怠、懒言。脉平，舌正。诊毕，余告之曰，咯吐清痰与胃脘冰冷是紧密联系之证候，服此方必可同时见效。患者因久治无效，闻之并无半点欣喜之情，淡然持方而去。辨证论治：
学生甲：老师诊毕即明确判定先后相隔数年发生的几大症状为同一病证，疏方后又成竹在胸地谓必可同时见效，说明已有完全把握。而这是一例历经10年中西治疗不效的患者，这种把握来自哪里？
老师：来自对仲景学说的高度信赖，也来自对其治疗经历的认真分析，还来自对个人经验的自信。诊断：痰饮，予苓桂术甘汤加味：茯苓15g桂枝10g炒白术10g炙草10g毕拨10g公丁10g干姜10g大枣15g泡参（南沙参）30g明参（白参、洋参、北沙参？）30g法夏10g陈皮10g白芥10g生姜15g，水煎，日服1剂，2剂。11月4日二诊。患者喜形于色，云上方两剂服完后胃脘冷大减，解去护胃绒带已能忍受。自觉十分舒适。腹鸣亦减，已稍有饥饿感，精神转好。治疗信心倍增。续上方3剂。11月8日三诊。胃脘部仅遗轻微凉感。不仅完全拆去护胃绒带，且骑自行车亦不再觉胃脘部冷也。尚偶咯吐少量粘涎痰。脉平，舌苔黄，质细而紧贴舌面。初诊方加前胡10g桔红10g酥牙皂5g 3剂。11月16日其妻因病来诊，云服完上方后胃脘冷感完全消失，咯吐粘涎痰止，并已知饥而能正常进餐。病名---症---辨证---治法---选方----痰饮--- 胃脘畏寒10年---痰饮内伏---温化痰饮---苓桂术甘汤。思辨解惑：
学生甲：本例治验收效之神速，却如“一拨”般快，而这能重复吗？
老师：只要病证相同完全可以重复。2007年5月15日诊一曾姓男患者，71岁，以胃脘冷、痛五年来诊。云遇冷则剧，得温则适，一年四季以厚棉垫包裹脘部，便溏、腹鸣、消瘦。脉迟舌苔白。诊为痰饮内伏，肝胃虚寒之胃脘痛。处以苓桂术甘汤合暖肝煎加胡卢巴，二剂症减，7剂诸症消失。5月25日陪妻来诊，大喜至敞开脘部说，多年护垫已完全甩掉了。关于“重复”是久被一些人对中医提出质疑的问题之一。中医是辨证论治，所谓“重复”，当然是在“证”指导下的用方的重复。而这种重复是历经千年至今仍在实践着的。如“啬啬恶寒，淅淅恶风， 翕翕之发热鼻鸣干呕”之用桂枝汤；“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”之用小柴胡汤。遵守这样的原则，是未有不能重复的。而所谓不能重复，则多因于审证不确，或本身就是脱离了“证”的用方。
学生甲：先前讲到，对本例病案治疗的完全把握来自三点，请详细讲讲，好吗？
老师：先讲对仲景学说的高度信赖。仲景著作为方书之圭臬，其条文论述为临床之准绳。他在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇里明确指出，“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”对于痰饮的治疗原则，亦明确定为“病痰饮者，当以温药和之。”而用何方以“和”呢？又出了“心下有痰饮……苓桂术甘汤主之”的条文。这是对痰饮病辨证论治的完整论述。本案由强力劳工而渐消瘦，腹鸣与“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”甚为吻合，因此，遵之焉有不效之理。
学生乙：可病人的痼疾为脘冷，来诊主症为咯吐清痰，此二症仲景均并未提及。
老师：怎么未提及。在上述条文之间，不有“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”的条文吗？背冷脘冷，义理相同，所不同者，仅为痰饮留停之部位。至于咯吐清痰，篇中多处有“久咳数岁”、“吐涎沬”、“多唾”和“自吐出水后”等描述，均与咯吐清痰情况相近。余临证数十年间，凡遇上述见症，在排除了其他可能后，悉按痰饮论治，多能应手取效。
学生丙：还有一个问题，即是对治疗经历的分析。其治虽历十年之久，遍用扶阳、祛寒、理中、破滞、益气、和中诸法，而唯独从未使用温化痰饮之治，在分析了上述治疗经历后，明确认定了诸法均无效的情况下，本法更有可能生效，是这样吗？
老师：诸法治疗无效，反映了遣方时对它们代表的那么多病机的诊断其实均是误诊，而它却客观上用药物诊断法帮助一一排除了病变的多种可能。因而，撇开了这种种误诊，复又有仲景明示和自身临床经验支持，也就有了完全的把握。
学生甲：方才提到“凡遇上述见症，在排除了其他可能后，悉按痰饮论治”，说明有些局部冰凉感也可能不属痰饮，而当另行论治。
老师：正是如此。痰饮成因，非止一端，有由脾阳不运，有由肺失通调，亦有由肾虚不能主水者等等，加之水停部位的不同，故表现多端治法亦异。而与之相反，亦有他病局部冰冷而貌似痰饮者。如1982年治一中年妇女，因家事郁怒忧思，嗳气频频，心烦易怒，纳呆腹胀，因家境贫寒，未及治疗。继而开始头部发凉，初时如凉风轻拂头面，继之需毛巾裹护，渐至全身怕冷，虽盛夏亦不敢开窗。棉袍厚帽裹戴，蜗居于室。六脉弦细，舌淡红少津。诊为思虑伤脾，肝郁气滞之郁证。以逍遥散加绿萼梅、玫瑰花等数剂而愈。
学生乙：本文标题即“怪证有时只需轻轻一拨”，这在治疗“怪证”时有特殊意义吗？
老师：所谓“怪证”，乃言其症状罕见或表现怪异，属疑难病之一部分。怪证临床少遇，而“一拨”即愈者却多。此特点当为医人所悉晓，故特用之以作篇名。如10年前治一杨姓男子，前阴不时随排气发出声响已近４年。初时不甚，仅隐隐感觉。因无大碍且羞于启齿而未就医。不意近半年来发作次数日频，声响越来越大，不得已而来诊治。细询得知四年前曾大病一次，虽经治愈，而自此体质大衰。自汗气短，睡眠不实，每多感冒。二便尚调而矢气较多。目前前阴排气发出声响，静时约半小时左右即出现一次，断续作响，状如矢气，不臭，而邻坐之人可闻其声。面少华，脉虚大，舌质淡红，薄白苔。细思，此病与《金匮要略·妇人杂病》篇“胃气下泄，阴吹而正喧”之症相似。所不同者，彼出阴道，此出阴茎。而先贤余听鸿等早有男子阴吹之治验，故证属阴吹。该病之病机《金匮》明确为“谷气之实”，一般多将之阐释为胃肠燥结，腑气不畅，以致浊气下泄，治法悉宗仲景用膏发煎。而本患并无腑实证象，相反呈一派气虚之象。考阴吹多发生于生育后之妇女，也说明气血亏虚乃为其重要之发病基础。故断为中气亏虚，摄纳无权，浊气下泄之阴吹证。处以补中益气汤加枳壳、绿萼梅、凌霄花。服药三剂，阴吹次数及声响均十减其八，再服两剂痊愈。可见，所谓“怪证”，实指症状表现之奇异罕见，并不意味着难治或不治。而言只需“拨”者，乃言其治疗之易。
学生丙：那么，当怎样“拨”和“拨”哪里呢？
老师：撇开症状，亦即不被奇异罕见之现象遮蔽眼目，全力寻找病机，一经确认病机后，直击病机。提出其治疗有时只需轻轻一拨，有两层意思，一为既称“怪证”则平时必然少见，有的医生或许平生不遇，因而常常可能望而生畏。但只要冷静思考，深入辨析，看似难之又难的问题或许只通过简单治疗即可取效。这里，意在提醒医者，必须克服盲目和畏难。另一层意思则是多数“怪证”的症状均较单一，只要找准病机，取效之易，常在一二剂药之间，疗效之获取，却如拨动机器某键盘即可获得信息般地简单快捷。说明怪证治疗并非神秘莫测和复杂难驭。因而，所提轻轻一拨，是临床治疗之感悟，也是对同行治疗怪证之信心支持和方法提示。
xx男，36岁.北京。初诊:1995年6月20日.〔症诊〕胃脘胀闷，胸闷，食欲差，呕恶时作.口中淡。头昏.倦乏，大便塘。舌淡红，苔白少。脉濡〔证治〕证属脾郁寒湿。治以解郁，祛寒湿—解郁汤加味。〔方药〕苍术15g半夏12g香附l0g黄连l0g陈皮l0g砂仁l0g干姜5g，3剂，日1剂。水煎2次分服。二诊:1995年6月25日。〔症诊〕食欲好转，胃胀轻，口中淡.倦乏，大便溏。舌淡红，苔白少。脉滑.〔证治〕脾郁寒湿，治宗前法。苍术12g半夏l0g香附l0g黄连5g陈皮5g砂仁l0g防风15g甘草5g.3剂。每日1剂.水煎2次分服。〔按语〕此证脾郁寒湿.食滞不化，则胃胀闷，食欲不振.治以解郁汤开脾郁，伍陈皮、砂仁、干姜，理气化湿，温中散寒。寒去湿除.则脾复健运。伍防风以助行淤去湿。
更多病例在整理中......