肾衰竭一尿毒症
热入血分，反治气分，胶于西医病名，不知随证论治，其病日重，何××，女，15岁。6天前，在长途拉练的过程中，突患感冒，医予APC2片进行治疗，当夜感冒症状不但没有减轻，反而更重，并出现浮肿尿少，医未引起注意，复与APc2片、长效磺胺2片进行治疗，十几分钟后，病情更加严重，高热持续不退，时时少量鼻衄，全身紫斑片片出现，高度浮肿。急转县医院进行治疗。诊断为急性肾炎。予青霉素、中药清热解毒利尿剂等治疗2天后，不但浮肿更加严重，而且出现大片大片的紫斑，鼻衄齿衄，吐血咳血，尿血便血，时时烦躁不安，时或神昏谵语，恶心呕吐。再次转院治疗。诊为急性肾功能衰竭、心包炎。医除予纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、控制感染、对症处理外，并采用中药清热解毒利水消肿等中药治疗3天，仍然无明显效果。查其证见吐血、咳血、鼻衄、齿衄、便血、尿血、耳衄、崩漏，高度水肿，尿少尿闭，全身见大片大片的紫斑，烦躁不安，身热如炭，舌质红绛，脉滑数。综合脉证，思之：此病虽非温病所致，然其证系热毒入于营血，故宜清营凉血治之。又思斑色紫点大者胃中热也，非但以清营凉血所能治，宜于清营凉血方中加清泻胃火之品。前方之用清热解毒非治其病之所在耳，故不效。方拟：犀角10g(现已禁用，常用水牛角代替)生地30g白芍10g丹皮10g大黄6g茅根30g茜草10g小蓟炭10g。服药1剂，衄血、吐血、便血，身热，神烦俱稍减，体温由40．2℃降至38．9℃，且小便微出；继服1剂，吐衄、便血大减，身热、烦躁亦减，体温降至38．5℃，小便增多；再服上药4剂，吐衄俱止，尿量增加，饮食可进。调理1个月愈。某医云：既见尿闭、呕吐何不利尿?答曰：辨证论治的一个核心问题是辨复杂问题中的主要问题，即在目前起主导作用的问题。本病从脉、舌来看，热入营血和热在阳明是主要的问题，所以首先采用凉血活血、泻胃通腑的方法进行治疗。
表里不分，脏腑不明，阴阳不清，但施解毒清热，胶于经验，病情加剧，麻××，男，14岁。5个月前，突然发现浮肿。某院诊为急性肾小球肾炎。住院治疗2个多月，浮肿不但不减，反见加重。2个多月以前，又突然发现持续的高热不退，咳喘不得平卧，大腹水肿，尿闭，经过反复检查，确诊为肺炎、肺源性心脏病、心力衰竭、慢性肾小球肾炎急性发作，急性肾功能衰竭。先用西药治疗1个多月不见改善，继又配合中药补气养血，活血利水，清热解毒20余日，病情更加严重。细审其证见高度浮肿，两眼因浮肿而不能露睛，腹大如鼓，滴尿全无，高热(40．1℃)，烦躁不安，频频恶心呕吐，呼吸极度困难，口唇、面颊、手指均紫黯，舌质淡黯，舌苔黄白，脉浮紧数促涩。综合脉证，思之：仲景《金匮要略》云：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。”又云：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴……此为风水。”今本证脉浮是脉出，还是脉浮，是表证，还是死证，尤当鉴别。又思：脉出者乃浮大无根，而此脉见浮紧，浮紧相兼者为表证也。表证者当解表散寒。前用诸药予补气养血者，意其脉出故以补益之药耳，显系有误，此邪实正虚之不明耳。浮紧而数者，紧为寒，数为热，是寒也，热也，仲景《伤寒论》有解云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”言其主要为表寒闭郁耳。促脉者何?是热?还是寒?仲景《伤寒论》云：“脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”言其阳虚；而白虎加人参汤之脉促则言其热也，今促与涩兼见者当为阳虚之极，非热极也。舌苔黄者，里热也。脉证相参，综而论之，乃心肾阳虚，水饮积留心下，表里合邪，郁而化热所致。治宜温阳散寒，通利气机。处方：麻黄6g附子6g细辛3g桂枝10g生姜3片，大枣7个，甘草6g防己10g茅根30g大腹皮10g。服药1剂，咳喘、发热均减，体温39℃；继服2剂，呼吸困难明显好转，恶心呕吐消失，尿量增多，体温38·1℃；又服7剂，浮肿全消，体温37．1℃。除尿常规尿蛋白++++，红细胞5—10个外，尿素氮、二氧化碳结合力均恢复正常。调理1个月愈。
阳虚阴凝，饮留心下，表里合邪，反以苦寒攻下，病势更甚， 张××，女，67岁。糖尿病15年，经西、中药物治疗曾一度好转，但近6年来，不但不再好转，且在尿中出现了大量蛋白尿。2个多月前，又突然出现头晕头胀，心烦心悸，恶心呕吐，食纳甚差，某医始作急性胃炎论治，不效，又改请中医以柴平汤2剂，诸证均减，停药10天后，诸证又剧，再作柴平汤4剂，不效。乃住某院进行治疗。住院10天后，血压、血糖、尿糖等明显好转，饮食亦稍增加。但至14天时，突然感到咳喘气短不能平卧，发热，微恶风寒。经过详细检查确诊为肺炎。经过用大剂量抗生素与清热解毒、宣肺定喘中药治疗10天，诸证不但不减，反而更加严重，且出现浮肿尿少，腹水，恶心呕吐。再经详细检查确诊为糖尿病、糖尿病性酸中毒、高血压病、糖尿病性肾病、急性肾功能衰竭、心肌炎、肺炎、心力衰竭。医除继续采用西药抢救外，并配合清热解毒，大黄灌肠等中药治疗5天，因其病情日渐加重，在家属的反复要求下，再求中医会诊。察其高热(39．5℃)咳喘，不得平卧，浮肿尿少，腹大如鼓，频频恶心呕吐，口唇紫黯，面色萎黄而肿，口苦口干，欲饮不能饮，指趾厥冷，心烦失眠，舌苔黄白而腻，脉浮紧促数。综合脉证思之：此病乃素有气阴大衰，痰湿阻滞，今复外感风寒，阳虚阴凝之证耳。攻之，泻之均所不宜；补之，散之均有所难。又思小剂量祛邪多不伤正，小剂量扶正多不留邪。故先以小剂桂枝去芍加麻辛附子汤治之。处方：附子1克，桂枝1克，甘草1克，生姜1片，大枣3枚，麻黄1克，细辛0．5克，生石膏2克，防己1克。服药1剂，喘咳稍减，腹胀稍轻；继服1剂，喘咳大减，稍能平卧，尿量增多，恶心呕吐基本消失，体温降至38℃；又服3剂，体温降至37．5℃，咳喘大部消失，水肿腹水几近消退。某医云：如此之重疾，竞用如此之小药，岂能济事，应以上药10倍量予之。服药2剂，病情骤剧，浮肿尿少，腹胀咳喘，恶心欲吐俱见。某医又云：此用附、桂、麻黄、细辛之误也，尿毒症岂敢用附、桂!宜大剂大黄灌肠治之。2天后，病情更剧，腹大浮肿，发热咳喘，恶心呕吐，心烦失眠。再邀余诊视。察其除上述诸证外，并见指趾微厥，舌质淡黯，苔黄白，脉浮紧数促。因思其证仍为表里合邪，外寒内饮，心肾阳虚，水饮射肺，郁而化热为主。再拟温阳散寒，通彻表里，通利气机为法。处方：附子1．5克，桂枝3克，生姜3片，甘草3克，大枣5个，细辛1克，麻黄1．5克，生石膏5克，防己3克，腹皮3克。服药2剂，诸证又减；继服6剂，诸证消失。尿素氮、二氧化碳结合力等亦恢复正常。某医问：大黄为治疗尿毒症之药，何本症用之反剧?答曰：微阳之躯岂能胜重剂之苦寒，不可也，不可也。
邪人膜原，三焦俱病，斡旋不能，升降不利，反用寒凉，败胃闭邪，病势更甚，张××，男，2岁。高热(39．9℃)不退，尿少尿频，恶心呕吐1个月。医诊左肾发育不全，右肾囊肿，肾盂肾炎、急性肾功能衰竭。予西药治疗20天后，又配合中药补气养血、活血利尿、清热解毒治疗10天，不但不效，反而加重。细审其证，除发热，尿少尿频，恶心呕吐外，并见其腹满胀痛，按之更甚，舌质淡黯，舌苔黄白，面色青黑，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：腹满胀痛，按之尤甚者，有积也；面色青黑者，肝肾湿热也；脉弦者，少阳或膜原之有邪也；紧脉者，寒也，积也。因忆吴又可《温疫论》云：“温疫初起，先憎寒而后发热，嗣后但热而不憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛，其时邪在伏膂之前，肠胃之后，虽有头痛身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类，强发其汗，此邪不在经，汗之徒伤卫气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚，宜达原饮主之。”“按槟榔能消磨，除伏邪，为疏利之药……厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪蟠踞。三味协力，直达其巢穴，使邪气溃散，速离膜原，是以名为达原散也。”吴氏所论虽非肾盂肾炎、急性肾功能衰竭，而其理则一也。综合脉证，正合吴又可达原散证也。乃拟宣透膜原法。处方：厚朴3克，草果3克，槟榔3克，黄芩3克，知母3克，苏叶3克，神曲3克，柴胡6克，菖蒲4克。服药2剂，发热、恶心呕吐等症稍减；继服4剂，体温正常，恶心呕吐消失；再服10剂，尿素氮、二氧化碳结合力，肌酐均恢复正常。某医云：何用大剂抗生素与中药清热解毒剂而证不减?答曰：病邪在膜原耳。病既在膜原，又挟湿邪，岂寒凉冰伏所能治，此正犯湿热之禁忌法耳。可在治湿温法中求之。
固执经验，胶于病名，不知随证，不知辨证，延误病期，孙××，女，63岁。7～8个月来，疲乏无力，食欲不振，时见鼻衄。医诊多囊肾、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭。先用西药治之不效，后又配合中药健脾补肾、活血利水、清热解毒、降逆止呕、通利泻下等治疗4个多月仍不效。近2个月来，更加疲乏无力，神志时清时昧，说话均感无力，轻度浮肿，且饮食人口，甚或稍闻食昧即恶心呕吐，面色萎黄。细审其证，除上述者外，并见脘腹微满，舌质淡，舌苔黄白厚腻，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：面色萎黄，血色素仅40克／L，且神疲乏力，言语低微，可见气血阴阳已经大虚，然大虚之脉应沉细无力，本病却脉见弦紧滑数，证脉不符，其脉必为邪气之实脉也。又思：弦紧之脉者，寒也，结也；数滑相兼者，痰也，热也。既有寒，又有热，既有气结，又有痰凝，综而论之，为寒热交结，痰积气滞，湿郁化热，三焦水道不通，凌犯脾胃之证。然虚实寒热俱见者，何从治之?李东垣《脾胃论》云：“谷气通于脾，六经为川，脾胃为海，九窍为水注之气，九窍者五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利……凡十一脏皆取决于胆也。胆者少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升则余脏从之。”乃处达原饮加减，理少阳，化湿浊，调脾胃。厚朴10克，草果10克，槟榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，甘草6克，紫苏6克，白芷10克。服药2剂，恶心呕吐稍减，饮食稍进，舌质淡，舌苔白，：脉沉弦细涩。综合脉证，思之：面色萎黄，脉沉弦细涩者，中气不足，木邪犯土，气血大衰也。治宜健脾抑肝，补气养血。处方：黄芪10克，当归3克，桂枝10克，白芍20克，甘草6克，生姜3片，大枣7个。服药1剂，精神好转，食欲增加，但服至第2剂时，诸证又见加重，恶心呕吐，精神疲惫，口苦咽干，舌尖疼痛，心烦不安。再审其舌苔黄白厚腻，脉虚大弦紧而数。综合脉证，思之：脉虚大者，气阴俱虚也；弦紧者，寒也，积也；滑者，痰也，积也，热也；数者，热也。弦紧滑数俱见者，寒热胶结，三焦不通，清升浊降失职耳。稍予温药则火炽，稍予凉药则阳亡，稍予补药则壅邪，稍予泻药则正不支，实难措手施治。因建议另请高明者治之，然患者云：曾在北京、太原、西安等地医院治之无效，再请朱老拟方。乃予清暑益气汤加减。黄芪15克，当归6克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，甘草6克，青皮10克，陈皮10克，神曲10克，黄柏10克，葛根15克，苍术15克，白术10克，升麻10克，泽泻10克。处方刚毕。某医云：此方能治尿毒症?此方能纠正电解质平衡?此方何药能降血压?答曰：本病既为脉虚大弦紧而数，那就应该从补虚泻实，升清降浊上人手。服药4剂，精神、食欲明显好转，气短心悸，恶心呕吐，头晕头胀稍有改善，血压亦由200／100mmHg降至180／90mmHg。继服上药2个多月，心包积液消失，二氧化碳结合力、尿素氮竟恢复正常。
仅注意大的趋势，不注意兼挟的小问题，久久难解，邱××，女，66岁。多囊肾、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭。经过西药和血透治疗半年多以后，虽然症状已明显改善。但时至今日，仍然时而恶心呕吐，纳呆食减，疲乏无力，心悸气短，下肢浮肿，尿少尿频，身热，且血色素、尿素氮、二氧化碳结合力、肌酐均一直异常。为此不得不采用西药配合中药补气养血、清热解毒、活血利水，以及大黄定期灌肠法进行治疗。然而治疗已近2个月，服药近50剂，不见效果。审其面色萎黄，疲乏无力，恶心呕吐，尿少尿热，下肢浮肿，心悸气短，舌苔白黄而稍腻，脉虚大弦紧数而时涩。因思症脉合参，乃气阴俱虚，湿热内蕴之证也。为拟补气养阴以培本，燥湿清热以治标。处方：黄芪20g当归6g人参10g麦冬10g五味子10g生地30g苍术10g茯苓10g泽泻10g丹皮10g防己10g黄连10g。服药6剂，症不见减，且恶心呕吐，心烦心悸似有加重之势。综合脉证思之：紧涩相合之脉必兼阳虚，前方补气养阴，燥湿清热虽尽皆备至，而未重视兼挟之微疾耳。乃于上方中加肉桂10g。服药6剂，诸证均减，恶心呕吐不但消失，而且食欲亦明显增加。继服2个月，尿素氮、二氧化碳结合力、肌酐均正常。某医云：加肉桂何有如此之效?答曰：加肉桂者，非仅因兼阳虚而加之，亦且为与黄连相合而交通心肾，与人参、黄连、防己相合化膈间支饮耳。
尿中毒致神识昏迷，头身抽动，手足振颤不已，入医院急诊抢救，经用镇静止痉药等皆不能解除其神昏肢颤，乃邀我会诊，患者唇干面青，双目紧闭，尿少不畅，肢冷不温，按手止颤取脉，得细玄数之脉。启口观舌淡黯，辨证为血虚风动，窍闭湿阻。依“诸风掉眩，皆属于肝”“治风先治血，血行风自灭”之理论，立养血柔肝，渗湿开窍为治，选当归芍药散加味。方中以当归，川穹，白芍养血柔肝，白术茯苓泽泻利水渗湿，给邪以出路，导水湿从小便而出，配白蒺藜生牡蛎熄风平肝，水牛角开窍醒神，一付药后头定神清，2付后尿量增多，肢颤消除，3付后患者可下床活动，由家属搀扶来谢。
宋xx，男，11岁。慢性肾炎3年多。先在某院以激素、环磷酰胺等治疗两年多，后又配合补脾补肾药治疗一年多，虽然浮肿已经消退，但却明显的出现向心性肥胖，尿蛋白++，红细胞+，白细胞+，激素减量后，尿蛋白很快上升至++++，红细胞++，白细胞++，颗粒管型2～3个。并反复感冒，咽喉干痛，疲乏无力，尿黄赤，腹满，舌苔黄白微腻，脉虚大弦滑。综其脉证，诊为气阴两虚，湿热不化，乃拟补气养阴，燥湿清热之剂，芪脉地黄汤加减：黄芪15克，麦冬10克，沙参10克，五味子10克，生地15克，山药15克，生苡米15克，苍术15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，茅根30克。服药2个月后，反复感冒、咽喉疼痛、疲乏无力、食欲不振等均明显改善，但此时因停激素太快，尿蛋白反而由++增至卅，红细胞+，白细胞+。此时患者因看不到中药的明显疗效，特别是发现尿蛋白反有增多的情况，又加激素内服。再审脉证，除咽喉疼痛，痰多，尿黄赤外，脉已转为浮象，此乃气阴大复，风热未除耳，乃拟疏风清热，化痰利咽之剂。处方：蝉蜕9克，僵蚕9克，桔梗9克，甘草9克，牛蒡子9克，苏叶9克，连翘9克，茅根30克。连续服药2个月后，又停服西药，但此次停药后，尿蛋白不但没有增加，反而降至+，红细胞、白细胞偶见。又继服上方一个月，尿蛋白不再下降，咽喉干痛继续存在。再审脉证，除小便黄赤外，脉见弦涩不调，别无所苦，此风热已除，膀胱之阳气有衰之故耳。乃拟肉桂1．5克以温膀胱助气化，知母15克、黄柏15克、茅根30克以除湿热。服药两个月后，诸证消失，尿常规正常，而愈。
马××，男，15岁。慢性肾炎一年多，经激素、环磷酰姣、中药等配合治疗浮肿消退后，尿蛋白仍然持续在+++～++++之间，红细胞、白细胞少许，透明管型、颗粒管型各l～3个。邀余诊视，初以益气养阴，燥湿清热治疗一个月，病无进退。停西药观察，一个月后，病情未见加重。再审脉证，口干而渴，尿黄赤，脉弦涩不调，别无所苦，乃以瓜蒌瞿麦丸加减予之。处方：天花粉12克，山药30克，瞿麦12克，茯苓10克，附子1．5克。服药3个月，尿检查已完全正常。但感冒后，仍有蛋白微量出现，此风热所致耳，予疏风清热之剂6剂而愈。
××，女，23岁。慢性肾盂肾炎2年，前医以中药、抗生素等治疗后，虽然尿急尿频尿痛已经消失，尿培养已无病原菌。但仍经常疲乏无力，食欲不振，恶心痰多，失眠心悸，口干咽痛，尿蛋白卅，红细胞++，白细胞+，脓球少许。审其面色皓白无华，脉虚大弦滑。综合脉证，诊为气阴两虚，痰热不化。治以益气养阴，化痰清热。十味温胆汤加减：黄芪15克，当归10克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，竹茹10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，知母10克。服药三周后，精神、食欲、睡眠等证均好转，尿蛋白++，红细胞，白细胞少许，脓球消失。根据效不更方的原则，又服原方一个月，除口干，舌苔白，舌尖红赤外，症状大部消失，尿蛋白亦减为+，红细胞、白细胞消失。但此时再继续服用一个半月却不见明显效果。诊其脉沉滑小数，舌尖红赤，乃云：心火下移于小肠所致也，乃拟导赤散：生地10克，木通10克，甘草10克，竹叶10克。半月后，查尿蛋白微量，但此时脉象见微涩，乃改予：附子l克、知母10克、黄柏10克，一周后复查尿蛋白消失。其后为防止复发继服上方20剂，尿连续检查7次，均正常。
耿××，男，25岁。慢性肾炎二年多，经中、西药治疗后，虽然腹水、全身水肿均已大部消失，但仍时见下肢轻度浮肿，腰酸乏力，恶心呕吐，腹满不适。细审其证，除以上证候外，并见面色皓白，舌苔白，舌质淡而暗，面微浮，脉虚大弦滑，尿蛋白++++，红细胞100个，白细胞20个，颗粒管型3个，透明管型2个。综合脉证，诊为脾肾俱虚，湿热下注，为拟补气养阴，除湿清热，芪脉地黄汤加减：黄芪15克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，当归10克，山药10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，生地15克，茅根30克，苡米30克。服药3剂后，恶心呕吐消失，浮肿、乏力、食欲不振，腰酸等症好转。宗效不更方意，继服上方20剂，浮肿消失，尿蛋白减为++，红细胞+，白细胞+，又服药2个月，诸证消失，尿蛋白+，红细胞、白细胞少许，但连续服药60剂后，尿蛋白却不见减少。审其脉弦细涩，改予瓜蒌瞿麦丸，30剂后，尿全部正常。
吕xx，男．28岁，沈阳市制锁厂工人。于1975年9月因胆系感染、败血症、中毒性休克入院。通过抢救休克恢复，但发烧不退，休温38C--40℃，恶心呕逆，24小时无尿，曾用利尿剂速尿无效，导尿无尿液。理化检查：血象：白细胞20.0×10 9/L．非蛋白氮49. 98rmnul/L以上，尿蛋白+++，红细胞3—5个／高倍视野。确诊为急性肾衰、尿毒症，邀中医会诊。 9月21日初诊，症见：表情淡漠、神恩困倦，面目身黄显见，舌干质红、齿燥，脉象滑数有力，壮热，体温39.1℃，小便闭涩，小腹部按之软、无膨隆，无汗出，时躁烦、口渴思饮，但医嘱严格控制液体入量．不令其饮水，已经放置导尿管，点滴不下。病析：温热病邪内伏阳明，从燥所化，耗肺阴，伤胃津，劫肾液，故发热、口渴、尿少、热蒸无汗；肾热胃浊致齿燥。此为内热炽盛，壮热不解，上蒸烁肺，阴营耗损，清肃之令不行，肺之化源欲绝之势。上游乏源．下源枯涸．无水以行舟，导致小便不通．则无尿。诊为：癃闭，小便不利（急性肾功能衰竭）。治则：养肾阴、增津液、清邪热，以救欲绝之阴。不宜渗利，无水可行故也。采用增液汤合白虎、导赤化载，处方：玄参25g麦冬35g生地30g生石膏50g知母15g木通10g沙参25g石斛15g。水煎服，日3次。9月24日复诊。服药第二天尿液稍通，24小时排尿250 - 300ml，第三天尿量略增至700 - 800ml．热势渐退。今小便通利，尿量增多至1500ml左右，已除掉导尿管。检查：神色略振，面目身黄略有减退，舌苔薄黄转润，小便自利，尿色混浊，茎中热痛，身重胸闷，心中烦扰，体温37C一38C之间，脉仍滑数之象。病析：前拟增液救阴之剂，津复水行，小便通畅。湿从下利，热随湿去，故热势略减，身黄渐退，阴复火降刚舌齿转润。今尿液混浊、身重胸闷，发黄身热，乃湿热内伏之证。治宜仍按前方减去恋邪滞湿之生地，加清热利湿退黄之黄柏15g茵陈30g竹叶1Og．意在巩固小便之通畅。9月29日三诊，小便通利，尿量增加．24小时量1500 - 2000rnl。面目身黄逐渐消减，体温恢复正常。但面部虚浮，下肢微肿，头重少神，不欲言语，时而欲睡，呕逆不食，大便溏粘，腹胀，舌苔薄腻，脉沉滑而细。分析：前诊为真阴欲绝之尿闭，应用增液法使津复水行；今诊继阴损之后导致阳衰不济，气化不行，阴津不布，湿邪内蓄，则有面肢虚浮。阴邪留恋，湿浊内阻，干扰肠道则大便溏粘，犯胄则呕逆，浊阴不降则腹胀，上逆则头重欲睡，蒙蔽清窍则少神、萎靡不振。预示尿毒症之前期征象。立法：化浊利湿，兼以泻热。采取导痰汤合茵陈蒿汤加减。处方：半夏15g橘红25g茯苓25g甘草10g牛胆星(胆南星)10g茵陈25g大黄10g菖蒲15g荷叶15g霍香7.5g,10月4日四诊，服药3剂，精神搌作，浮肿消减，呕逆止，能进食，头重思睡改善。惟有大便稀搪，日3-4次，腹胀，饮食无味，口粘，疲倦少神，舌苔薄腻，脉沉缓两尺细弱。证析：服上方邪热清、湿浊化、胃纳好转，但湿多兼秽，浊阴羁留中焦，脾胃失和，故便稀腹胀、食少无味、疲倦乏力。证系清阳不升、浊阴不降。立法：理脾和中、化浊燥湿。采取香砂六君子汤加-。处方：砂仁10g藿香7.5g茯苓25g橘红25g半夏10g甘草10g苍术15g佩兰10g菖蒲15g白蔻7.5g苡米25g。经1个月的治疗，基本按上方随症增-，使清阳升、湿浊化，头昏、腹胀便溏逐渐改善，食欲增进，正气渐复。理化检查：未见异常，血象正常，诸症悉平，痊愈出院。追访已上班工作，未再复发。按语：<温病条辨>日：大凡小便不通，有责之膀胱不开者：有责之上游热结著；有责之肺气不化者。温热之小便不通，无膀胱不开证，皆上游热结与肺气不化而然也”。即热性病引起的小便不利多为热结或津液涸，无水以行舟而导致的尿闭，非膀胱气化不利的水蓄证。论证清晰，为治疗本病提供了依据。在治疗上重申：温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓八正辈。”这强调应用淡渗利水之禁条．因为热病有余于火、不足于水故也。语言中肯，其理至明。若强欲渗利，不但小便不利反而动阳烁津，重伤阴液，有愈利愈枯、益渗益涸之弊，竭其津耐速其死，促进肾阴之消亡，使邪热充斥，促其内闭外脱不可救药之危候。本病机理：既非膀胱气化不开证，亦非水湿内蓄证，而是热结液枯．金受火刑，劫阴损营，气化维艰，清肃之令不行，绝其化源，导致小便不通，乃上游乏源下源枯竭证。故立法惟以滋水泄火为急务，采取甘寒养阴滋掖之剂，兼清肺润燥，使金能生水，非增液白虎焉能挽回欲绝之阴哉。 辨证要点：“小腹部按之软、无膨隆”为依据，说明膀胱本无蓄水可行，非五苓散证（前医曾用速尿而尿点滴不下）。若膀胱气化不利，水湿内蓄，或湿热蕴阻，淋涩不通，或脾肾阳虚，三焦决渎失常导致小便不利者，应治以化气行水、清热利湿之法。小便不利与伴有发黄的病机是相联系的，<伤寒论）指出：“阳明病发热汗出，此为热越，不能发黄也。小便不利渴饮水浆，此为瘀热在里．身必发黄。又指出：“阳明病无汗，小便不利，心中懊恢，身必发黄。<温病条辨'亦指出：“阳明温病不甚渴，腹不满，无汗，小便不利，心巾懊侬者必发黄”。本病例特点是表现“无汗”、“小便不利”及“发黄”。无汗则热不得越，小便不利，郁热内蓄而导致发黄。这说明热随汗解、湿从下利则不致发黄，其理至明。小便不利是本病之主要矛盾，故二诊在增液白虎方剂中加入清利温热之茵陈、黄柏，达到阴复、热清、尿利、黄退的目的，以收功效，
张xx，男性，65岁。2011年5月12日由家人护送来诊。患者素有泌尿系结石史，先后在湖南某医院历经3次碎石，但结石未能排出，双肾仍然积水。刻诊：患者脸色青灰，口唇青紫，神疲乏力，少言寡语，表情淡漠，时有恶心呕吐。大便数日未解食少，小便量少且余沥不尽。舌绛红，苔黄腻，脉弦而缓。血压176/96mmHg。B超示：双肾积水，输尿管左侧中段，右侧上段扩张。化验示：肌酐487.4μmol/L，尿素氮26mg/dl。尿酸示：612μmol/L、白细胞14×109/L。综观脉证，此属湿热中阻，气机阻滞，夹虚夹瘀之证。治宜清热燥湿，通腑泄浊，益气化瘀，散结通络。拟方：苍术40g白术30g猪苓30g泽泻20g黄芩20g黄柏20g金钱草30g大黄20g黄芪30g丹参20g川牛膝10g六一散30g。7剂，日1剂，水煎2次取汁800ml，分2次服。5月20日二诊：血压154/90mmHg，患者自感精神好多了，进食也有口味。会自诉病中所苦。舌绛红，苔黄带腻，脉弦。白细胞11.6×109/L。上方减苍术、白术、泽泻，加虎杖30g炒甲珠10g（研末冲服）水蛭5g。7剂，服法同前。5月27日三诊：患者自诉小便解出一粒黄豆大小石头。舌绛红，苔薄黄，脉弦。B超示左肾轻度积水。守方再进7剂，服法同前。6月3日四诊：患者自诉昨天又解出两粒石头，较上次稍大。舌绛红，苔薄白，脉弦。复查肾功能：肌酐293.8μmol/L，尿素氮10.9mg/dl，尿酸553μmol/L，白细胞9.2×109/L。B超示：左肾轻度扩张，未见肾积水。拟方：黄芪50g生地30g赤芍10g丹皮10g丹参20g大黄20g土茯苓80g连翘20g泽兰15g虎杖30g萆薢30g六一散30g。15剂，日1剂，服法同前。7月11日五诊：复查肾功能：肌酐132.5μmol/L（本院参考值133μmol/L），尿素氮6.3mg/dl，尿酸578μmol/L，肾功能已复常。尿酸升高可能与患者食鸡等营养品，同时肾功能恢复初期，排泄功能还不健全等原因有关。舌红，苔薄白，脉弦。患者拒绝再服中药，嘱其饮食调理，多饮水，少吃肉、海鲜、豆类等高嘌呤食品，保护肾功能。按：本案患者按西医分期标准属尿毒症晚期，临床症状复杂，治疗甚为棘手。笔者认为，结石梗阻，干扰了人体的正常代谢功能，使气机紊乱，脏腑失和，导致清气不升，浊气不降，瘀阻于内，发为本病。治疗的关键是从源头着手，清除病因。故清热燥湿，通腑泄浊治其标，益气活络，破瘀散结攻其本。方中苍术、白术、猪苓、泽泻、金钱草、黄柏、六一散等清热燥湿以健运；大黄、土茯苓、萆薢、虎杖、六一散等通利二便以除邪毒；穿山甲通经络，消坚散积。《本草从新》曰：“（穿山甲）善窜，专能行散，通经络，达病所。”水蛭苦平，有毒，用其破血逐瘀，散癥通络。现代药理研究，水蛭能降低肌酐、尿素氮，保护肾功能。此乃宗《内经》“结者散之”、“坚者削之”之意。黄芪、生地等益气养血扶正祛邪。诸药联用，共奏标本兼治，攻补兼施，扶正除邪之效。
李xx，男，65岁，河北崇礼县人。确诊尿毒症三月余，当时全身浮肿，血压160/90mmHg，尿蛋白+++。红细胞12个，管型++，尿素13mmol/L，肌酐260 u.mol/L，每周2-3次血液透析维持生命。2009 年 10月接诊患者，用清毒利尿汤：瞿麦10g篇蓄10g梔子10g黄芩10g泽泻10g二丑15g当归10g川芎10g桃仁10g香附 10g丹参15g白术15g，每日一剂，连服20日，全身浮肿有所减轻，尿、血化验与上述结果基本相同。继服20日，全身浮肿消除，精神好转，饮食有所增加，尿蛋白++，肌酐160 fxmol/L，原方不变加枸杞子15g杜仲10g寄生10g黄芪15g用其补肾之功，连服2 年，从未再做血液透析，现尿蛋白+，红细胞2个，尿素8mmol/L，肌酑 150 lut,mol/I。
谢xx，男，17岁，农民.5天前，食野蘑菇后，头痛，腰痛，尿少，嗜睡，腹胀，肾区叩击痛，膀胱无充盈，体温35.8.C，血压110 / 60rnmHg,实脸室检查:白细胞19600mm3，中性89%,非蛋白氮160毫9，肌配5.1毫9，二氧化碳结合力24.4Ea / L，血钾6.8mEq / L，入院后诊断为急性肾功能衰竭，经抗生索、激索、速尿，胰岛索等治疗，6小时仍无尿，并出现神志不清，呼吸急促，电恶，腹膨大，而膀胱充盈，大便1周未行，舌质红，苔黄腻，脉滑数.症属癃闭危候，治拟开通三焦，急投三物白散:巴豆（去油)、桔梗、象贝各0.5g，共研细未。冲服一半后，2小时内解干便1次，量少，呕出咖啡样物100毫升，但无尿:再冲服一半，开始滴尿(导尿管)，3小时内滴出550毫升，过5小时又滴550毫升，解干便1次，神志转清，知饥，呼吸平稳.14小时内共排尿3150奄升，解大便5次，约500g，第2-3天平均尿量4000毫升，己进入多尿期。13天后复查，血液正常:20天后，症状消失出院.
徐xx，男，41岁。 2012年11月19日初诊：症见头晕乏力15年，加重1个月。患者15年前体检时发现尿蛋白（+++），当地诊断为慢性肾小球肾炎。12年前查肾功能血肌酐为150 μmol/L ， 3年前行腹部B超显示双肾缩小，今年5月查肌酐为269μmol/L。期间未予系统治疗。有肾性高血压，服硝苯地平缓释片。1个月前因肠道感染后，头晕乏力症状明显加重，当地医院10月29日查血肌酐为580μmol/L，11月13日查血肌酐升高至667μmol/L，遂来北京就诊。刻下患者神疲，乏力，头晕，耳鸣，纳呆，欲呕、肠鸣。面色晦暗，肢体困重。大便秘结，小便黄，有泡沫。舌红苔黄厚腻，脉沉细弱。证属脾气下陷，虚寒久留，冷积不化，血瘀络阻，升降失调，治当以予温脾汤合升陷活血，处方如下：黑附片15g党参30g生大黄15g炙甘草10g干姜10g桔梗10g山茱萸15g生黄芪30g仙鹤草60g白蒺藜15g。水煎服，三付。2012年11月22日二诊：患者服药后大便畅通，乏力、头晕、纳呆、欲呕等症状均有所缓解，复查血肌酐为582μmol/L。舌红苔黄厚腻，脉沉细弱。效不更方，原方加生杜仲15g，萆薢15g，莪术15g，并于次日收住院。住院后患者继续服用本方14付，至12月6日出院时，血肌酐已降至473μmol/L。按：慢性肾衰之病机，多为虚实夹杂，寒热交错，升降失调。虚者常因疾病日久，脾肾虚寒，实者则为瘀浊滞留。本例患者慢性肾衰终末期（CR>442μmol/L），病程日久，初见神疲乏力，面色晦暗，毫无润泽之色，胃纳不馨，大便不通，身体困重。舌红苔黄厚腻，脉沉细弱。此皆脾胃虚寒，中阳不运，湿浊内生。且肾阳虚衰，不能温化，而水湿困着。故神疲乏力、头晕耳鸣、纳呆便秘、肢楚腰酸，诸症并见。治宜暖土补中，温补肾阳，通腑泄浊。 温脾汤出自唐朝孙思邀《备急千金要方》，其方宗大黄附子汤温下法衍化而成，功效温补脾阳、攻下冷积。方中附子、大黄为君，寒热并用，附子大辛大热，走而不守。功能温脾暖肾，以驱散凝滞浊邪。大黄通腑导滞，祛瘀解毒，推陈出新，泻下体内蓄积浊邪。二者得配温而不燥，寒而不凝，相须为用，脾肾兼顾，下而不损。臣用干姜，助附子温壮中阳，升降脾胃枢机，并止呕恶。同时佐以人参大补元气，助精养神，使以甘草益气补中，调和诸药。全方配伍温补以治本，泻浊以治标，宣清导浊，标本兼顾，使温下而不伤阳，补益而不留邪。诸药合用，共奏温脾益肾，泻浊祛瘀之功效。此外加用仙鹤草活血利水，杜仲补肝肾强筋骨，萆薢利湿去浊，莪术行气祛瘀。患者遂诸症得减，血肌酐在半个月内降低了近200μmol/L，大大延缓了肾功能衰竭的恶化进程。史老言：全力找出可以停止、甚至逆转肾功能恶化的因素并施以针对性治疗方案，方证对应，切合病机，或许还有可能，永不言放弃，医患携手应对，必会有希望。
翁xx，男，73岁。主因“发现肾功能不全1年余，加重3个月”与2014年2月26日入院。患者1年前于外院检查时发现血肌酐259umol/L，伴双下肢可凹性水肿，伴夜尿增多、尿中泡沫增多，3月前出现活动后喘憋症状，双下肢水肿加重，外院查血肌酐最高607umol/L，本次入院行透析治疗。既往糖尿病史17年，高血压病4年余。患者入院后出现发热，每次血透后发热明显，最高39℃。使用抗生素后效果不明显，遂请史老师会诊：患者症见：发热，恶风，自汗盗汗兼有，每次血透后热势更显。双下肢水肿，纳呆，失眠，无尿。脉细散，舌质淡暗，苔花剥，苔少色白。舌下脉络紫暗迂曲。辨证为太阳病发汗后阴伤，治当以桂枝加附子汤：桂枝15g白芍15g炙甘草12g生姜15g大枣15g附子15g。3付，患者服药后，热势顿减，每次血透后体温≤37。抗生素亦停用。且服药后睡眠质量提高，自汗盗汗亦消失。按：甘温除热法是临床上治疗发热性疾病的常用治法之一。医家见发热性疾病，往往投以发汗解表，或者清热解毒，亦或和解少阳等方案，亦有不奏效之时。一提起“甘温除大热”之法，往往首先映入脑海的就是补中益气汤，这个主要还是教材里就只是这么教的。李东垣的补中益气汤的甘温除热，主要治疗的是气虚发热，症见身热自汗，渴喜热热饮，气短乏力，舌淡，脉虚大无力。关于本方治疗气虚发热的理论依据，李东垣认为是“阴火”，主要是脾胃元气虚馁，升降失常，清阳下陷，脾湿下流，下焦阳气郁而生热上冲，加之化源不足，“中焦取汁”不足以化赤生血，则心血不足以养心而致心火独亢而出现的热像。治疗这种发热，要以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。而殊不知在《伤寒论》中，桂枝汤类方即是甘温除热之滥觞。《伤寒论》第20条云：“ 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此为太阳病发汗太过，致阳虚汗漏并表证不解的临床表现和治疗。发汗太过既使表邪不解，又伤阳伤津。汗为阴液，大汗反复，而致阴伤。故可见四肢拘急，难以屈伸，花剥苔亦是。发汗太过，阴伤发展下去就会阴损及阳，导致阴阳两虚，气血亦不调。桂枝汤除了发表解肌之外，更重要的是调和营卫，而所谓营卫及气血也。胡希恕老师言无论表里，陷于阴者，即可用桂枝加附子汤，此方是在桂枝汤调和营卫基础上，尤以附子复阳，重在扶阳温通。且本患者营卫得调之后，失眠症状也解除，是《内经》“阴平阳秘，精神乃治”的绝好体现。史老师批语：此方属甘温除热，为我们的见解。此方重点调和营卫，“阴平阳秘，精神乃治”。血透发热临床并不少见，抗生素鲜效，其他中药益肾、清解、活血等亦然。但辨证准确，适时治疗，可以获效。本案自、盗汗显，恶风，小便无（透析后更甚）虽无四肢微急，难以屈伸，但苔剥、失眠、脉细散，此方证已显见。此方原文中并无“发热”，但临床往往可退高热，或周期性、难治性发热，值得重视
冯xx，年逾六旬，初病于“不感”之年，二十余载，延医服药无数，中西医治疗无效。一月前，西医以患慢性肾炎、肾功不全、尿毒症晚期之诊断让其人院，对其症以纠正心衰、降压利尿、抗感染、纠正电解质失衡、能量合剂、少量多次输血等疗法治之，非但少效，病益加剧，卧床昏昏，有危在且夕之虑，已两次下“病危通知”，经治医束乎无策.待请五老会诊时，病家神志朦胧，目中不了了，循衣摸床。视其舌淡无华，舌体胖嫩，切其脉虚大弦数，问询患者惫莫能答，家属在旁告曰:呃逆，呕吐，少尿，日泄二十余次。”四诊合参，共为疏方:生姜15g车前子15g枸杞50g茯苓40g泽泻20g肉豆蔻10g半夏10g白芍30g熟地50g马齿觅50g甘草10g，水煎服，又用车前子粉10g赤参粉2.5g黄连粉5g米壳粉10g，合匀。每次服10g，日服三次。两天后精神转好，呕吐止，泻利停.一周后球结膜水肿全部吸收，肢体抖动减轻，苔不腻，脉濡缓，继以五苓散加苡仁姜半复陈皮佛手竹茹灯芯菟丝子，水煎服，终以六君子汤加减，善其后。后思本案，病情缠多日，脾肾俱虚，水谷精微不得充分转化，精血长养难以充实，气血亏虚，阴阳不能平秘，待时日久，阴气自半，阴虚生内热，热盛动风，加之长期应用碱性药物，有伤肾阴，阴气不足，水不涵木，遂现肝风内动之象。肝受血而能视，肝血不足则目中不了了，湿困脾阳则昏昏睡。中焦者，土之所制，中焦不治，腹中为寒水所乘，证见胃虚胀满，食人反吐，中气不足，泄泻无度。病久邪生，又生变症，水气凌心则心悸气短，上逆于肺则汗出而喘。脉虚弦数，肾虚肝旺.治以温补肾阳、固脾止泄。待见转机，继投五苓散温阳化气，终以六君子汤调补中州，以固后天之本，使‘桨粥人胃，泄注止，则虚者生”，其病向愈.
周xx,男64岁,初诊]1985年5月6日, 【主诉】发热伴恶心，呕吐，继而浮肿已壹月。病史:患者初起高热.泛恶，呕吐。经洽疗二旬余，身热渐退，但恶心，呕吐未止。继而颜面浮肿，尿少。当地医院仍给庆大霉素治疗。嗣后出现腰酸，肉眼血尿。血沉42毫米/--小时，B超示前列腺炎。于4月下旬来沪治疗。4月29日市x医院查血肌酥5.6毫克%，血尿素氮89毫克%。拟诊“肾功能不全，尿毒症”。当时，颇面灰滞，精神萎靡，口气秽臭，呕恶厌食，伴低热，咽痛，夜寐不宁。舌苔黄厚而浊腻，质暗，脉细滑。辨证:此外感风热之邪.内犯少阴，肾气受损，开阂失常，水湿猪留，邪毒内盛，充斥中焦，以致清气不升，浊阴不降.形成关格重症。诊断:肾功能不全。关格。治法:急拟和脾胃而化湿浊。方药:炒白术9g赤白芍各9g土伏令15g六月雪30g黄连3g生甘草3g炒陈皮6g制半夏6g银柴胡6g连翘9g晚蚕砂(包)9g黑大豆30g以仁根30g石苇15g大蓟根30g白花蛇舌草30g。(7剂),二诊15月13日精神略振，呕恶亦止，但颜面发黄，纳谷呆滞。自诉曾口服透析药，因胃胀痛.泛酸难受而停用，五天来仅进中药。诊察舌苔黄腻，脉细滑带数。盖湿遏热伙，气机失调，胆液不循常道，与胃之浊气共并，因而面见黄色。治宜和中化浊，清泄胆热。炒白术9g赤白芍各9g黄连3g土获令15g六月雪30g茵陈30g炒黄琴9g旋复花9g(包)代绪石15g(先煎)制半夏9g以仁根30g石苇15g大蓟根30g蚕砂9g(包)黑大豆30g半枝莲15g白花蛇舌草30g。(30剂),三诊:7月1日,进和中化浊，清泄胆热之剂，面黄己退，低热呕恶均除，纳谷转馨，小便通利，惟觉神疲乏力，脉细.苔薄腻。中州得运，湿浊渐化，少阳淤热亦获清泄。拟予健脾益肾，兼清湿浊余邪。孩儿参12g生白术9g山药9g香扁豆9g女贞子9g旱莲草15g黑大豆30g赤白芍各9g以仁根30g石苇15g大蓟根30g制半夏6g蚕砂9g(包)香谷芽12g白花蛇舌草30g。【随访】患者服药期间曾多次检查肾功能，肌醉、尿素氮逐渐下降至正常范围。6月底查肝功能正常。肾功能:肌广1.2毫克%，尿素氮14毫克%。临床症状亦逐步缓解。【按语】本案系一过性肾功能损害。此时之治疗尤为关健。成则逆转、败则功能趋于恶化而最终肾功能衰竭。此患者病由外感，治疗失宜，内损脾肾，清不升而浊不降，浊邪迷漫而诸证峰起。治疗从化湿浊为主，兼以清热解毒，使疾情较快获转机，转危为安。是一个较有意义的成功经脸。
xx男性，73岁，2010年5月16日就诊.患者有高血压病史20余年、痛风病史4年、血肌配(SCY)升高1年。刻诊:头晕，腰酸乏力，夜尿多，面色少华，恶心欲呕，口戴口苦，胸痞闷，纳差腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑而数.查:血压165/92，尿素氮(BUN)27.8 mmol九，血尿酸 (UA)575 5mol九, SCr 371. 6 5mol/L,三酸甘7Tfl (TG)2. 95 5mol九，总胆固醇(TC) 3. 6 mmol/L,血红蛋白(Hb) 85 g九，肝功能正常.尿常规示:蛋白(士)，白细胞1-3个阳P,红细胞1-2个阳P.诊断上考虑为:①原发性高血压病3级(极高危):②痛风:③慢性肾功能不全(尿毒症早期)、肾性贫血.基础治疗予依那普利、倍他乐克控制血压，促红细胞生成素、多搪铁复合物胶囊纠正贫血.中医辨证为肝肾阴虚，湿热互结.治以滋阴补肾、清热化湿、和胃止呕.方以天麻钩藤饮合黄连温胆汤加味: 黄连10g姜半夏15g竹茄15g陈皮15g茯苓15g焦大黄15g柴胡15g藿香15g紫苏叶15g豆蔻10g泽泻10g钩藤15g枸杞20g天麻15g珍珠毋15g. 7剂，日1剂，水煎服，侮次100 ML,日3次.二诊:病情有好转，无头晕、恶心欲呕、口猫口苦，仍有轻微胸脱痞闷，腰酸乏力，舌淡，苔薄白，脉沉细.辨证为脾肾气虚，湿毒内蕴.治以健脾补肾、除湿排毒.方以昊氏安肾饮加减: 制附子(先煎)10g白术15g茯苓15g白芍10g生姜10g泽泻15g山萸肉20g牡丹皮10g厚朴10g陈皮15g酒大黄15g.继服14剂.三诊:患者病情明显改苦，偶有腰酸乏力，余症皆无，舌脉同前.守方加减:制附子(先煎)10g肉桂5g生地黄、熟地黄各20g白术15g茯苓15g泽泻10g山萸肉30g牡丹皮15g仙灵脾15g红花15g酒大黄15g。继服1个月后，守方继服1个月后，肾功能明显改善，继续门诊随访。
xx,尿毒症患者，神志尚清，语言低微，呼吸急促，面浮肿，色白光白，口呼氨气，食入即吐，口干不欲饮，头晕心悸，大便溏薄，日三次，小便极少，日夜300～400毫升，舌质淡胖，苔白腻而滑，脉弦缓。辨为脾肾两虚，脾气不升，浊阴不降，肾机减退则三焦气化失常，治从健脾温肾，益气养阴疏通三焦。方拟补中益气汤加减：党参、白术、茯苓、炙甘草、北黄芪、桔梗、法夏、广皮、白芍、白茅根、腊瓜、杜仲、五加皮、女贞子、旱莲草、鸡内金、砂仁。连服上方13剂，恶心止，大便成形。此方加减服50余剂后，病已明显好转，仍以六君子汤加黄芪、玉米须善后。刘氏认为“中气不足，则溲便为之变”。此病与肺、脾、肾三脏相关，其关键在脾。由于久病脾气下陷，清阳不升，故在上见呼吸急促、心慌；浊阴不降，而在下产生小便量少，大便溏薄。其治疗用补中益气汤加减，方中黄芪、桔梗“提其气，气升则水自降，盖气承载其水也”；参、术、苓、草健脾扶中，脾气健运，则浊阴下行；白茅根、苡米利水化湿而不伤阴。如此一升一降，则气化得行，小便自通，湿浊乃化；杜仲、附片、女贞、旱莲，肾阴阳双补，“以平为期”，故病情迅速好转，而以健脾助化收功。
程xx，女，53岁。初诊：慢性肾小球肾炎10 余年，慢性肾功能衰竭发现半年余，肌酐6. 7mg/dl，尿素氮74mg/dl，血色素6.5g。经服包醛氧化淀粉，大便每日2次，诸症尚称平稳。近日因患感冒，自觉胸闷短气，渐至喘逆不能平卧。西医作肺感染用青霉素3日，未见明显好转，经X线透视，发现胸腔积液中量。建议行血液透析，患者惧之，前来就诊。面色晦暗，端坐呼吸，喘逆不止，脉象弦滑数，按之振指，舌白苔腻水滑，小便量少，大便不畅。此尿毒重症，水饮射肺，勉拟泻肺行水，以救其急，若不效，宜急行透析。桑白皮15g葶苈子20g地骨皮15g苏叶梗各10g前胡6g杏仁10g生地榆10g赤芍10g茜草10g丹参10g大腹皮l5g槟榔10g炒枳壳6g大黄3g。3 剂。二诊：药后大便畅行，小便增多。喘逆之势稍减，诊脉弦滑而数，舌白苔腻根厚，再以宜肃方法。苏叶梗各10g前胡6g杏仁10g浙贝母10g桑白皮15g地骨皮15g葶苈子 20g生地榆10g炒槐花10g丹参10g茜草 10g大腹皮10g槟榔10g，大黄3g冬瓜皮30g茯苓皮30g。3 剂。三诊：小便明显增多，一日夜可达2500ml。吐、喘逆之势渐减，苏叶梗各10g前胡6g杏仁10g桑白皮15g枇杷叶10g葶苈子15g生地榆10g炒槐花10g丹参10g茜草 10g焦三仙各10g水红花子10g大腹皮10g槟榔10g大黄3g。7 剂。四诊：喘逆已平，二便畅通，纳食亦香，脉仍弦滑有力，舌白苔腻未变，仍属尿毒重症，未可掉以轻心，饮食寒暖，诸宜小心。再以凉血化瘀，疏调三焦方法。苏叶梗各10g荆芥6g防风6g白芷6g生地榆10g炒槐花10g丹参10g茜草 10g茅芦根各10g焦三仙各10g大腹皮10g槟榔10g大黄3g。7付。后以上方加减治疗3个月，治疗期间辅以饮食控制，并令其逐步增加散步式运动锻炼，精神体力日见好转，肌酐下降至4 mg/dl，尿素氮稳定在40mg/dl以下。按语：本案患者病情危重，尿毒症又复因外感致肺失宣肃，水饮射肺，急需泻肺平喘，赵老选用桑白皮和葶苈子，葶苈子功专泻肺气之壅实，泻肺行水，消痰平喘。桑白皮性寒，能泻肺火兼泻肺中水气，泻肺降气消痰。，二药均能清降肺气而通调水道，利水消痰，合用相得益彰，更增泻肺消痰平喘之功。两药合用作用峻烈，故喘逆已平时即不再用，以免伤正。（《赵绍琴临证验案精选》）
王xx，女，57岁。13年前无明显诱因出现乏力、尿量减少、血压升高,就诊于外院,诊断为肾功能不全,贫血。原发病不明。11年前上述症状加重，B超提示双侧肾脏萎缩，开始血液透析治疗,3次/周,透析后血肌酐有所下降； 2年前出现全身瘙痒,骨痛症状,1年前化验PTH>200000pg/ml,予以口服骨化三醇冲击治疗,效果不佳。2011年12月22日因水肿、夜间憋气、便秘、骨痛等收入院。 2011年06月全段甲状旁腺素：924.30pg/mL；甲状腺B超：甲状腺左叶囊实性肿块(2.5× 1,2cm）,甲状腺右叶后方小结节,可疑甲状旁腺。甲状旁腺断层显像：位于甲状腺左叶下极后方的甲状旁腺功能增强;位于甲状腺右叶上、下极后方的甲状旁腺可疑功能增强。20l1年12月28日因甲状旁腺功能亢进性骨病、骨痛于行甲状旁腺全切术，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑,电子喉镜检查提示双侧完全性喉麻痹。此后，患者反复出现发热伴咳嗽，2012年1月12日痰培养提示睾丸酮丛毛单胞菌生长，此后痰培养和痰涂片主要是念珠菌和革兰氏阳性球菌。胸片及胸部CT提示双侧多发肺炎，以右侧为主。在鼻饲、营养支持、透析等治疗基础上，给予左氧氟沙星静点、患者肺部感染初尚能控制。2012年5月中旬患者病情加重，开始出现持续中度发热，午后热甚，体温最高达38.9°C，痰多，色黄，粘稠。多次复查血培养未培养出病原菌。白细胞计数波动在8.67～27.6×109/L,中性粒细胞比例明显升高，波动在74.9～91.5%。2012年6月7日腹部CT：脾增大约8个肋单元,质均匀。双肾体积缩小,见类圆形低密度灶,右肾实质内见点状钙化灶。右肺中下叶及左肺下叶多发斑片条索及结节影,双侧胸膜增厚,少量胸腔积液。2012年6月8日胸部CT：双肺散在多发斑片状密度增高影,右侧重,右肺见多发实变影并见空气支气管征。又先后给予哌啦西林他唑巴坦、奥硝唑、舒普深、伏立康唑、氟康唑和万古霉素、美罗培南、莫西沙星等静点抗感染治疗，效果不佳，仍发热、咳嗽、痰多。且出现腹胀、稀便，便细菌学检查提示全片细菌减少，革兰氏阴性杆菌偏少，革兰氏阳性球菌少量，成对、成堆。给予质子泵抑制剂、蒙脱石散、双歧杆菌、枯草杆菌活菌等口服无效。2012年7月9日请史载祥教授会诊。一诊：证见近两月反复发热，休作有时，汗时自出，午后热甚，发热前或有恶寒（T38.5°C左右），口干而苦，咳痰黄稠，声低音哑，语言难出，乏力嗜睡，胸腹胀满及胁肋，下肢微肿，大便干结，间日行。脉弦而滑，舌尖红，苔黄腻。中医辨证：三阳合病。方药：麻杏石甘汤合大柴胡汤加减。麻黄 6g杏仁10g 生石膏120g炙甘草10g柴胡15g枳实15g姜半夏15g黄芩15g白芍12g大枣15g生姜三片酒军10g金荞麦80g，三剂，日一剂，水煎200ml，分两次鼻饲入。二诊：患者服上方一剂后即退热身凉，证见：口干心烦，脘痞、呃逆欲呕，腹胀，便不成形，日3至4次。脉细弦，舌尖红，苔黄腻根厚。辨证：虚痞为患。方药：拟半夏泻心汤合枳术汤，以善其后。法半夏15g干姜10g黄芩15g川黄连10g党参 8g炙甘草10g大枣15g 炒白术6g枳壳10g，七剂，日一剂，水煎服，鼻饲入。患者诸症明显缓解，病情稳定,调理3个月基本痊愈。
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表里不分，脏腑不明，阴阳不清，但施解毒清热，胶于经验，病情加剧，麻××，男，14岁。5个月前，突然发现浮肿。某院诊为急性肾小球肾炎。住院治疗2个多月，浮肿不但不减，反见加重。2个多月以前，又突然发现持续的高热不退，咳喘不得平卧，大腹水肿，尿闭，经过反复检查，确诊为肺炎、肺源性心脏病、心力衰竭、慢性肾小球肾炎急性发作，急性肾功能衰竭。先用西药治疗1个多月不见改善，继又配合中药补气养血，活血利水，清热解毒20余日，病情更加严重。细审其证见高度浮肿，两眼因浮肿而不能露睛，腹大如鼓，滴尿全无，高热(40．1℃)，烦躁不安，频频恶心呕吐，呼吸极度困难，口唇、面颊、手指均紫黯，舌质淡黯，舌苔黄白，脉浮紧数促涩。综合脉证，思之：仲景《金匮要略》云：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。”又云：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴……此为风水。”今本证脉浮是脉出，还是脉浮，是表证，还是死证，尤当鉴别。又思：脉出者乃浮大无根，而此脉见浮紧，浮紧相兼者为表证也。表证者当解表散寒。前用诸药予补气养血者，意其脉出故以补益之药耳，显系有误，此邪实正虚之不明耳。浮紧而数者，紧为寒，数为热，是寒也，热也，仲景《伤寒论》有解云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”言其主要为表寒闭郁耳。促脉者何?是热?还是寒?仲景《伤寒论》云：“脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”言其阳虚；而白虎加人参汤之脉促则言其热也，今促与涩兼见者当为阳虚之极，非热极也。舌苔黄者，里热也。脉证相参，综而论之，乃心肾阳虚，水饮积留心下，表里合邪，郁而化热所致。治宜温阳散寒，通利气机。处方：麻黄6g附子6g细辛3g桂枝10g生姜3片，大枣7个，甘草6g防己10g茅根30g大腹皮10g。服药1剂，咳喘、发热均减，体温39℃；继服2剂，呼吸困难明显好转，恶心呕吐消失，尿量增多，体温38·1℃；又服7剂，浮肿全消，体温37．1℃。除尿常规尿蛋白++++，红细胞5—10个外，尿素氮、二氧化碳结合力均恢复正常。调理1个月愈。
阳虚阴凝，饮留心下，表里合邪，反以苦寒攻下，病势更甚， 张××，女，67岁。糖尿病15年，经西、中药物治疗曾一度好转，但近6年来，不但不再好转，且在尿中出现了大量蛋白尿。2个多月前，又突然出现头晕头胀，心烦心悸，恶心呕吐，食纳甚差，某医始作急性胃炎论治，不效，又改请中医以柴平汤2剂，诸证均减，停药10天后，诸证又剧，再作柴平汤4剂，不效。乃住某院进行治疗。住院10天后，血压、血糖、尿糖等明显好转，饮食亦稍增加。但至14天时，突然感到咳喘气短不能平卧，发热，微恶风寒。经过详细检查确诊为肺炎。经过用大剂量抗生素与清热解毒、宣肺定喘中药治疗10天，诸证不但不减，反而更加严重，且出现浮肿尿少，腹水，恶心呕吐。再经详细检查确诊为糖尿病、糖尿病性酸中毒、高血压病、糖尿病性肾病、急性肾功能衰竭、心肌炎、肺炎、心力衰竭。医除继续采用西药抢救外，并配合清热解毒，大黄灌肠等中药治疗5天，因其病情日渐加重，在家属的反复要求下，再求中医会诊。察其高热(39．5℃)咳喘，不得平卧，浮肿尿少，腹大如鼓，频频恶心呕吐，口唇紫黯，面色萎黄而肿，口苦口干，欲饮不能饮，指趾厥冷，心烦失眠，舌苔黄白而腻，脉浮紧促数。综合脉证思之：此病乃素有气阴大衰，痰湿阻滞，今复外感风寒，阳虚阴凝之证耳。攻之，泻之均所不宜；补之，散之均有所难。又思小剂量祛邪多不伤正，小剂量扶正多不留邪。故先以小剂桂枝去芍加麻辛附子汤治之。处方：附子1克，桂枝1克，甘草1克，生姜1片，大枣3枚，麻黄1克，细辛0．5克，生石膏2克，防己1克。服药1剂，喘咳稍减，腹胀稍轻；继服1剂，喘咳大减，稍能平卧，尿量增多，恶心呕吐基本消失，体温降至38℃；又服3剂，体温降至37．5℃，咳喘大部消失，水肿腹水几近消退。某医云：如此之重疾，竞用如此之小药，岂能济事，应以上药10倍量予之。服药2剂，病情骤剧，浮肿尿少，腹胀咳喘，恶心欲吐俱见。某医又云：此用附、桂、麻黄、细辛之误也，尿毒症岂敢用附、桂!宜大剂大黄灌肠治之。2天后，病情更剧，腹大浮肿，发热咳喘，恶心呕吐，心烦失眠。再邀余诊视。察其除上述诸证外，并见指趾微厥，舌质淡黯，苔黄白，脉浮紧数促。因思其证仍为表里合邪，外寒内饮，心肾阳虚，水饮射肺，郁而化热为主。再拟温阳散寒，通彻表里，通利气机为法。处方：附子1．5克，桂枝3克，生姜3片，甘草3克，大枣5个，细辛1克，麻黄1．5克，生石膏5克，防己3克，腹皮3克。服药2剂，诸证又减；继服6剂，诸证消失。尿素氮、二氧化碳结合力等亦恢复正常。某医问：大黄为治疗尿毒症之药，何本症用之反剧?答曰：微阳之躯岂能胜重剂之苦寒，不可也，不可也。
邪人膜原，三焦俱病，斡旋不能，升降不利，反用寒凉，败胃闭邪，病势更甚，张××，男，2岁。高热(39．9℃)不退，尿少尿频，恶心呕吐1个月。医诊左肾发育不全，右肾囊肿，肾盂肾炎、急性肾功能衰竭。予西药治疗20天后，又配合中药补气养血、活血利尿、清热解毒治疗10天，不但不效，反而加重。细审其证，除发热，尿少尿频，恶心呕吐外，并见其腹满胀痛，按之更甚，舌质淡黯，舌苔黄白，面色青黑，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：腹满胀痛，按之尤甚者，有积也；面色青黑者，肝肾湿热也；脉弦者，少阳或膜原之有邪也；紧脉者，寒也，积也。因忆吴又可《温疫论》云：“温疫初起，先憎寒而后发热，嗣后但热而不憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛，其时邪在伏膂之前，肠胃之后，虽有头痛身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类，强发其汗，此邪不在经，汗之徒伤卫气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚，宜达原饮主之。”“按槟榔能消磨，除伏邪，为疏利之药……厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪蟠踞。三味协力，直达其巢穴，使邪气溃散，速离膜原，是以名为达原散也。”吴氏所论虽非肾盂肾炎、急性肾功能衰竭，而其理则一也。综合脉证，正合吴又可达原散证也。乃拟宣透膜原法。处方：厚朴3克，草果3克，槟榔3克，黄芩3克，知母3克，苏叶3克，神曲3克，柴胡6克，菖蒲4克。服药2剂，发热、恶心呕吐等症稍减；继服4剂，体温正常，恶心呕吐消失；再服10剂，尿素氮、二氧化碳结合力，肌酐均恢复正常。某医云：何用大剂抗生素与中药清热解毒剂而证不减?答曰：病邪在膜原耳。病既在膜原，又挟湿邪，岂寒凉冰伏所能治，此正犯湿热之禁忌法耳。可在治湿温法中求之。
固执经验，胶于病名，不知随证，不知辨证，延误病期，孙××，女，63岁。7～8个月来，疲乏无力，食欲不振，时见鼻衄。医诊多囊肾、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭。先用西药治之不效，后又配合中药健脾补肾、活血利水、清热解毒、降逆止呕、通利泻下等治疗4个多月仍不效。近2个月来，更加疲乏无力，神志时清时昧，说话均感无力，轻度浮肿，且饮食人口，甚或稍闻食昧即恶心呕吐，面色萎黄。细审其证，除上述者外，并见脘腹微满，舌质淡，舌苔黄白厚腻，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：面色萎黄，血色素仅40克／L，且神疲乏力，言语低微，可见气血阴阳已经大虚，然大虚之脉应沉细无力，本病却脉见弦紧滑数，证脉不符，其脉必为邪气之实脉也。又思：弦紧之脉者，寒也，结也；数滑相兼者，痰也，热也。既有寒，又有热，既有气结，又有痰凝，综而论之，为寒热交结，痰积气滞，湿郁化热，三焦水道不通，凌犯脾胃之证。然虚实寒热俱见者，何从治之?李东垣《脾胃论》云：“谷气通于脾，六经为川，脾胃为海，九窍为水注之气，九窍者五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利……凡十一脏皆取决于胆也。胆者少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升则余脏从之。”乃处达原饮加减，理少阳，化湿浊，调脾胃。厚朴10克，草果10克，槟榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，甘草6克，紫苏6克，白芷10克。服药2剂，恶心呕吐稍减，饮食稍进，舌质淡，舌苔白，：脉沉弦细涩。综合脉证，思之：面色萎黄，脉沉弦细涩者，中气不足，木邪犯土，气血大衰也。治宜健脾抑肝，补气养血。处方：黄芪10克，当归3克，桂枝10克，白芍20克，甘草6克，生姜3片，大枣7个。服药1剂，精神好转，食欲增加，但服至第2剂时，诸证又见加重，恶心呕吐，精神疲惫，口苦咽干，舌尖疼痛，心烦不安。再审其舌苔黄白厚腻，脉虚大弦紧而数。综合脉证，思之：脉虚大者，气阴俱虚也；弦紧者，寒也，积也；滑者，痰也，积也，热也；数者，热也。弦紧滑数俱见者，寒热胶结，三焦不通，清升浊降失职耳。稍予温药则火炽，稍予凉药则阳亡，稍予补药则壅邪，稍予泻药则正不支，实难措手施治。因建议另请高明者治之，然患者云：曾在北京、太原、西安等地医院治之无效，再请朱老拟方。乃予清暑益气汤加减。黄芪15克，当归6克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，甘草6克，青皮10克，陈皮10克，神曲10克，黄柏10克，葛根15克，苍术15克，白术10克，升麻10克，泽泻10克。处方刚毕。某医云：此方能治尿毒症?此方能纠正电解质平衡?此方何药能降血压?答曰：本病既为脉虚大弦紧而数，那就应该从补虚泻实，升清降浊上人手。服药4剂，精神、食欲明显好转，气短心悸，恶心呕吐，头晕头胀稍有改善，血压亦由200／100mmHg降至180／90mmHg。继服上药2个多月，心包积液消失，二氧化碳结合力、尿素氮竟恢复正常。
仅注意大的趋势，不注意兼挟的小问题，久久难解，邱××，女，66岁。多囊肾、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭。经过西药和血透治疗半年多以后，虽然症状已明显改善。但时至今日，仍然时而恶心呕吐，纳呆食减，疲乏无力，心悸气短，下肢浮肿，尿少尿频，身热，且血色素、尿素氮、二氧化碳结合力、肌酐均一直异常。为此不得不采用西药配合中药补气养血、清热解毒、活血利水，以及大黄定期灌肠法进行治疗。然而治疗已近2个月，服药近50剂，不见效果。审其面色萎黄，疲乏无力，恶心呕吐，尿少尿热，下肢浮肿，心悸气短，舌苔白黄而稍腻，脉虚大弦紧数而时涩。因思症脉合参，乃气阴俱虚，湿热内蕴之证也。为拟补气养阴以培本，燥湿清热以治标。处方：黄芪20g当归6g人参10g麦冬10g五味子10g生地30g苍术10g茯苓10g泽泻10g丹皮10g防己10g黄连10g。服药6剂，症不见减，且恶心呕吐，心烦心悸似有加重之势。综合脉证思之：紧涩相合之脉必兼阳虚，前方补气养阴，燥湿清热虽尽皆备至，而未重视兼挟之微疾耳。乃于上方中加肉桂10g。服药6剂，诸证均减，恶心呕吐不但消失，而且食欲亦明显增加。继服2个月，尿素氮、二氧化碳结合力、肌酐均正常。某医云：加肉桂何有如此之效?答曰：加肉桂者，非仅因兼阳虚而加之，亦且为与黄连相合而交通心肾，与人参、黄连、防己相合化膈间支饮耳。
尿中毒致神识昏迷，头身抽动，手足振颤不已，入医院急诊抢救，经用镇静止痉药等皆不能解除其神昏肢颤，乃邀我会诊，患者唇干面青，双目紧闭，尿少不畅，肢冷不温，按手止颤取脉，得细玄数之脉。启口观舌淡黯，辨证为血虚风动，窍闭湿阻。依“诸风掉眩，皆属于肝”“治风先治血，血行风自灭”之理论，立养血柔肝，渗湿开窍为治，选当归芍药散加味。方中以当归，川穹，白芍养血柔肝，白术茯苓泽泻利水渗湿，给邪以出路，导水湿从小便而出，配白蒺藜生牡蛎熄风平肝，水牛角开窍醒神，一付药后头定神清，2付后尿量增多，肢颤消除，3付后患者可下床活动，由家属搀扶来谢。
宋xx，男，11岁。慢性肾炎3年多。先在某院以激素、环磷酰胺等治疗两年多，后又配合补脾补肾药治疗一年多，虽然浮肿已经消退，但却明显的出现向心性肥胖，尿蛋白++，红细胞+，白细胞+，激素减量后，尿蛋白很快上升至++++，红细胞++，白细胞++，颗粒管型2～3个。并反复感冒，咽喉干痛，疲乏无力，尿黄赤，腹满，舌苔黄白微腻，脉虚大弦滑。综其脉证，诊为气阴两虚，湿热不化，乃拟补气养阴，燥湿清热之剂，芪脉地黄汤加减：黄芪15克，麦冬10克，沙参10克，五味子10克，生地15克，山药15克，生苡米15克，苍术15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，茅根30克。服药2个月后，反复感冒、咽喉疼痛、疲乏无力、食欲不振等均明显改善，但此时因停激素太快，尿蛋白反而由++增至卅，红细胞+，白细胞+。此时患者因看不到中药的明显疗效，特别是发现尿蛋白反有增多的情况，又加激素内服。再审脉证，除咽喉疼痛，痰多，尿黄赤外，脉已转为浮象，此乃气阴大复，风热未除耳，乃拟疏风清热，化痰利咽之剂。处方：蝉蜕9克，僵蚕9克，桔梗9克，甘草9克，牛蒡子9克，苏叶9克，连翘9克，茅根30克。连续服药2个月后，又停服西药，但此次停药后，尿蛋白不但没有增加，反而降至+，红细胞、白细胞偶见。又继服上方一个月，尿蛋白不再下降，咽喉干痛继续存在。再审脉证，除小便黄赤外，脉见弦涩不调，别无所苦，此风热已除，膀胱之阳气有衰之故耳。乃拟肉桂1．5克以温膀胱助气化，知母15克、黄柏15克、茅根30克以除湿热。服药两个月后，诸证消失，尿常规正常，而愈。
马××，男，15岁。慢性肾炎一年多，经激素、环磷酰姣、中药等配合治疗浮肿消退后，尿蛋白仍然持续在+++～++++之间，红细胞、白细胞少许，透明管型、颗粒管型各l～3个。邀余诊视，初以益气养阴，燥湿清热治疗一个月，病无进退。停西药观察，一个月后，病情未见加重。再审脉证，口干而渴，尿黄赤，脉弦涩不调，别无所苦，乃以瓜蒌瞿麦丸加减予之。处方：天花粉12克，山药30克，瞿麦12克，茯苓10克，附子1．5克。服药3个月，尿检查已完全正常。但感冒后，仍有蛋白微量出现，此风热所致耳，予疏风清热之剂6剂而愈。
××，女，23岁。慢性肾盂肾炎2年，前医以中药、抗生素等治疗后，虽然尿急尿频尿痛已经消失，尿培养已无病原菌。但仍经常疲乏无力，食欲不振，恶心痰多，失眠心悸，口干咽痛，尿蛋白卅，红细胞++，白细胞+，脓球少许。审其面色皓白无华，脉虚大弦滑。综合脉证，诊为气阴两虚，痰热不化。治以益气养阴，化痰清热。十味温胆汤加减：黄芪15克，当归10克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，竹茹10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，知母10克。服药三周后，精神、食欲、睡眠等证均好转，尿蛋白++，红细胞，白细胞少许，脓球消失。根据效不更方的原则，又服原方一个月，除口干，舌苔白，舌尖红赤外，症状大部消失，尿蛋白亦减为+，红细胞、白细胞消失。但此时再继续服用一个半月却不见明显效果。诊其脉沉滑小数，舌尖红赤，乃云：心火下移于小肠所致也，乃拟导赤散：生地10克，木通10克，甘草10克，竹叶10克。半月后，查尿蛋白微量，但此时脉象见微涩，乃改予：附子l克、知母10克、黄柏10克，一周后复查尿蛋白消失。其后为防止复发继服上方20剂，尿连续检查7次，均正常。
耿××，男，25岁。慢性肾炎二年多，经中、西药治疗后，虽然腹水、全身水肿均已大部消失，但仍时见下肢轻度浮肿，腰酸乏力，恶心呕吐，腹满不适。细审其证，除以上证候外，并见面色皓白，舌苔白，舌质淡而暗，面微浮，脉虚大弦滑，尿蛋白++++，红细胞100个，白细胞20个，颗粒管型3个，透明管型2个。综合脉证，诊为脾肾俱虚，湿热下注，为拟补气养阴，除湿清热，芪脉地黄汤加减：黄芪15克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，当归10克，山药10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，生地15克，茅根30克，苡米30克。服药3剂后，恶心呕吐消失，浮肿、乏力、食欲不振，腰酸等症好转。宗效不更方意，继服上方20剂，浮肿消失，尿蛋白减为++，红细胞+，白细胞+，又服药2个月，诸证消失，尿蛋白+，红细胞、白细胞少许，但连续服药60剂后，尿蛋白却不见减少。审其脉弦细涩，改予瓜蒌瞿麦丸，30剂后，尿全部正常。
吕xx，男．28岁，沈阳市制锁厂工人。于1975年9月因胆系感染、败血症、中毒性休克入院。通过抢救休克恢复，但发烧不退，休温38C--40℃，恶心呕逆，24小时无尿，曾用利尿剂速尿无效，导尿无尿液。理化检查：血象：白细胞20.0×10 9/L．非蛋白氮49. 98rmnul/L以上，尿蛋白+++，红细胞3—5个／高倍视野。确诊为急性肾衰、尿毒症，邀中医会诊。 9月21日初诊，症见：表情淡漠、神恩困倦，面目身黄显见，舌干质红、齿燥，脉象滑数有力，壮热，体温39.1℃，小便闭涩，小腹部按之软、无膨隆，无汗出，时躁烦、口渴思饮，但医嘱严格控制液体入量．不令其饮水，已经放置导尿管，点滴不下。病析：温热病邪内伏阳明，从燥所化，耗肺阴，伤胃津，劫肾液，故发热、口渴、尿少、热蒸无汗；肾热胃浊致齿燥。此为内热炽盛，壮热不解，上蒸烁肺，阴营耗损，清肃之令不行，肺之化源欲绝之势。上游乏源．下源枯涸．无水以行舟，导致小便不通．则无尿。诊为：癃闭，小便不利（急性肾功能衰竭）。治则：养肾阴、增津液、清邪热，以救欲绝之阴。不宜渗利，无水可行故也。采用增液汤合白虎、导赤化载，处方：玄参25g麦冬35g生地30g生石膏50g知母15g木通10g沙参25g石斛15g。水煎服，日3次。9月24日复诊。服药第二天尿液稍通，24小时排尿250 - 300ml，第三天尿量略增至700 - 800ml．热势渐退。今小便通利，尿量增多至1500ml左右，已除掉导尿管。检查：神色略振，面目身黄略有减退，舌苔薄黄转润，小便自利，尿色混浊，茎中热痛，身重胸闷，心中烦扰，体温37C一38C之间，脉仍滑数之象。病析：前拟增液救阴之剂，津复水行，小便通畅。湿从下利，热随湿去，故热势略减，身黄渐退，阴复火降刚舌齿转润。今尿液混浊、身重胸闷，发黄身热，乃湿热内伏之证。治宜仍按前方减去恋邪滞湿之生地，加清热利湿退黄之黄柏15g茵陈30g竹叶1Og．意在巩固小便之通畅。9月29日三诊，小便通利，尿量增加．24小时量1500 - 2000rnl。面目身黄逐渐消减，体温恢复正常。但面部虚浮，下肢微肿，头重少神，不欲言语，时而欲睡，呕逆不食，大便溏粘，腹胀，舌苔薄腻，脉沉滑而细。分析：前诊为真阴欲绝之尿闭，应用增液法使津复水行；今诊继阴损之后导致阳衰不济，气化不行，阴津不布，湿邪内蓄，则有面肢虚浮。阴邪留恋，湿浊内阻，干扰肠道则大便溏粘，犯胄则呕逆，浊阴不降则腹胀，上逆则头重欲睡，蒙蔽清窍则少神、萎靡不振。预示尿毒症之前期征象。立法：化浊利湿，兼以泻热。采取导痰汤合茵陈蒿汤加减。处方：半夏15g橘红25g茯苓25g甘草10g牛胆星(胆南星)10g茵陈25g大黄10g菖蒲15g荷叶15g霍香7.5g,10月4日四诊，服药3剂，精神搌作，浮肿消减，呕逆止，能进食，头重思睡改善。惟有大便稀搪，日3-4次，腹胀，饮食无味，口粘，疲倦少神，舌苔薄腻，脉沉缓两尺细弱。证析：服上方邪热清、湿浊化、胃纳好转，但湿多兼秽，浊阴羁留中焦，脾胃失和，故便稀腹胀、食少无味、疲倦乏力。证系清阳不升、浊阴不降。立法：理脾和中、化浊燥湿。采取香砂六君子汤加-。处方：砂仁10g藿香7.5g茯苓25g橘红25g半夏10g甘草10g苍术15g佩兰10g菖蒲15g白蔻7.5g苡米25g。经1个月的治疗，基本按上方随症增-，使清阳升、湿浊化，头昏、腹胀便溏逐渐改善，食欲增进，正气渐复。理化检查：未见异常，血象正常，诸症悉平，痊愈出院。追访已上班工作，未再复发。按语：<温病条辨>日：大凡小便不通，有责之膀胱不开者：有责之上游热结著；有责之肺气不化者。温热之小便不通，无膀胱不开证，皆上游热结与肺气不化而然也”。即热性病引起的小便不利多为热结或津液涸，无水以行舟而导致的尿闭，非膀胱气化不利的水蓄证。论证清晰，为治疗本病提供了依据。在治疗上重申：温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓八正辈。”这强调应用淡渗利水之禁条．因为热病有余于火、不足于水故也。语言中肯，其理至明。若强欲渗利，不但小便不利反而动阳烁津，重伤阴液，有愈利愈枯、益渗益涸之弊，竭其津耐速其死，促进肾阴之消亡，使邪热充斥，促其内闭外脱不可救药之危候。本病机理：既非膀胱气化不开证，亦非水湿内蓄证，而是热结液枯．金受火刑，劫阴损营，气化维艰，清肃之令不行，绝其化源，导致小便不通，乃上游乏源下源枯竭证。故立法惟以滋水泄火为急务，采取甘寒养阴滋掖之剂，兼清肺润燥，使金能生水，非增液白虎焉能挽回欲绝之阴哉。 辨证要点：“小腹部按之软、无膨隆”为依据，说明膀胱本无蓄水可行，非五苓散证（前医曾用速尿而尿点滴不下）。若膀胱气化不利，水湿内蓄，或湿热蕴阻，淋涩不通，或脾肾阳虚，三焦决渎失常导致小便不利者，应治以化气行水、清热利湿之法。小便不利与伴有发黄的病机是相联系的，<伤寒论）指出：“阳明病发热汗出，此为热越，不能发黄也。小便不利渴饮水浆，此为瘀热在里．身必发黄。又指出：“阳明病无汗，小便不利，心中懊恢，身必发黄。<温病条辨'亦指出：“阳明温病不甚渴，腹不满，无汗，小便不利，心巾懊侬者必发黄”。本病例特点是表现“无汗”、“小便不利”及“发黄”。无汗则热不得越，小便不利，郁热内蓄而导致发黄。这说明热随汗解、湿从下利则不致发黄，其理至明。小便不利是本病之主要矛盾，故二诊在增液白虎方剂中加入清利温热之茵陈、黄柏，达到阴复、热清、尿利、黄退的目的，以收功效，
张xx，男性，65岁。2011年5月12日由家人护送来诊。患者素有泌尿系结石史，先后在湖南某医院历经3次碎石，但结石未能排出，双肾仍然积水。刻诊：患者脸色青灰，口唇青紫，神疲乏力，少言寡语，表情淡漠，时有恶心呕吐。大便数日未解食少，小便量少且余沥不尽。舌绛红，苔黄腻，脉弦而缓。血压176/96mmHg。B超示：双肾积水，输尿管左侧中段，右侧上段扩张。化验示：肌酐487.4μmol/L，尿素氮26mg/dl。尿酸示：612μmol/L、白细胞14×109/L。综观脉证，此属湿热中阻，气机阻滞，夹虚夹瘀之证。治宜清热燥湿，通腑泄浊，益气化瘀，散结通络。拟方：苍术40g白术30g猪苓30g泽泻20g黄芩20g黄柏20g金钱草30g大黄20g黄芪30g丹参20g川牛膝10g六一散30g。7剂，日1剂，水煎2次取汁800ml，分2次服。5月20日二诊：血压154/90mmHg，患者自感精神好多了，进食也有口味。会自诉病中所苦。舌绛红，苔黄带腻，脉弦。白细胞11.6×109/L。上方减苍术、白术、泽泻，加虎杖30g炒甲珠10g（研末冲服）水蛭5g。7剂，服法同前。5月27日三诊：患者自诉小便解出一粒黄豆大小石头。舌绛红，苔薄黄，脉弦。B超示左肾轻度积水。守方再进7剂，服法同前。6月3日四诊：患者自诉昨天又解出两粒石头，较上次稍大。舌绛红，苔薄白，脉弦。复查肾功能：肌酐293.8μmol/L，尿素氮10.9mg/dl，尿酸553μmol/L，白细胞9.2×109/L。B超示：左肾轻度扩张，未见肾积水。拟方：黄芪50g生地30g赤芍10g丹皮10g丹参20g大黄20g土茯苓80g连翘20g泽兰15g虎杖30g萆薢30g六一散30g。15剂，日1剂，服法同前。7月11日五诊：复查肾功能：肌酐132.5μmol/L（本院参考值133μmol/L），尿素氮6.3mg/dl，尿酸578μmol/L，肾功能已复常。尿酸升高可能与患者食鸡等营养品，同时肾功能恢复初期，排泄功能还不健全等原因有关。舌红，苔薄白，脉弦。患者拒绝再服中药，嘱其饮食调理，多饮水，少吃肉、海鲜、豆类等高嘌呤食品，保护肾功能。按：本案患者按西医分期标准属尿毒症晚期，临床症状复杂，治疗甚为棘手。笔者认为，结石梗阻，干扰了人体的正常代谢功能，使气机紊乱，脏腑失和，导致清气不升，浊气不降，瘀阻于内，发为本病。治疗的关键是从源头着手，清除病因。故清热燥湿，通腑泄浊治其标，益气活络，破瘀散结攻其本。方中苍术、白术、猪苓、泽泻、金钱草、黄柏、六一散等清热燥湿以健运；大黄、土茯苓、萆薢、虎杖、六一散等通利二便以除邪毒；穿山甲通经络，消坚散积。《本草从新》曰：“（穿山甲）善窜，专能行散，通经络，达病所。”水蛭苦平，有毒，用其破血逐瘀，散癥通络。现代药理研究，水蛭能降低肌酐、尿素氮，保护肾功能。此乃宗《内经》“结者散之”、“坚者削之”之意。黄芪、生地等益气养血扶正祛邪。诸药联用，共奏标本兼治，攻补兼施，扶正除邪之效。
李xx，男，65岁，河北崇礼县人。确诊尿毒症三月余，当时全身浮肿，血压160/90mmHg，尿蛋白+++。红细胞12个，管型++，尿素13mmol/L，肌酐260 u.mol/L，每周2-3次血液透析维持生命。2009 年 10月接诊患者，用清毒利尿汤：瞿麦10g篇蓄10g梔子10g黄芩10g泽泻10g二丑15g当归10g川芎10g桃仁10g香附 10g丹参15g白术15g，每日一剂，连服20日，全身浮肿有所减轻，尿、血化验与上述结果基本相同。继服20日，全身浮肿消除，精神好转，饮食有所增加，尿蛋白++，肌酐160 fxmol/L，原方不变加枸杞子15g杜仲10g寄生10g黄芪15g用其补肾之功，连服2 年，从未再做血液透析，现尿蛋白+，红细胞2个，尿素8mmol/L，肌酑 150 lut,mol/I。
谢xx，男，17岁，农民.5天前，食野蘑菇后，头痛，腰痛，尿少，嗜睡，腹胀，肾区叩击痛，膀胱无充盈，体温35.8.C，血压110 / 60rnmHg,实脸室检查:白细胞19600mm3，中性89%,非蛋白氮160毫9，肌配5.1毫9，二氧化碳结合力24.4Ea / L，血钾6.8mEq / L，入院后诊断为急性肾功能衰竭，经抗生索、激索、速尿，胰岛索等治疗，6小时仍无尿，并出现神志不清，呼吸急促，电恶，腹膨大，而膀胱充盈，大便1周未行，舌质红，苔黄腻，脉滑数.症属癃闭危候，治拟开通三焦，急投三物白散:巴豆（去油)、桔梗、象贝各0.5g，共研细未。冲服一半后，2小时内解干便1次，量少，呕出咖啡样物100毫升，但无尿:再冲服一半，开始滴尿(导尿管)，3小时内滴出550毫升，过5小时又滴550毫升，解干便1次，神志转清，知饥，呼吸平稳.14小时内共排尿3150奄升，解大便5次，约500g，第2-3天平均尿量4000毫升，己进入多尿期。13天后复查，血液正常:20天后，症状消失出院.
徐xx，男，41岁。 2012年11月19日初诊：症见头晕乏力15年，加重1个月。患者15年前体检时发现尿蛋白（+++），当地诊断为慢性肾小球肾炎。12年前查肾功能血肌酐为150 μmol/L ， 3年前行腹部B超显示双肾缩小，今年5月查肌酐为269μmol/L。期间未予系统治疗。有肾性高血压，服硝苯地平缓释片。1个月前因肠道感染后，头晕乏力症状明显加重，当地医院10月29日查血肌酐为580μmol/L，11月13日查血肌酐升高至667μmol/L，遂来北京就诊。刻下患者神疲，乏力，头晕，耳鸣，纳呆，欲呕、肠鸣。面色晦暗，肢体困重。大便秘结，小便黄，有泡沫。舌红苔黄厚腻，脉沉细弱。证属脾气下陷，虚寒久留，冷积不化，血瘀络阻，升降失调，治当以予温脾汤合升陷活血，处方如下：黑附片15g党参30g生大黄15g炙甘草10g干姜10g桔梗10g山茱萸15g生黄芪30g仙鹤草60g白蒺藜15g。水煎服，三付。2012年11月22日二诊：患者服药后大便畅通，乏力、头晕、纳呆、欲呕等症状均有所缓解，复查血肌酐为582μmol/L。舌红苔黄厚腻，脉沉细弱。效不更方，原方加生杜仲15g，萆薢15g，莪术15g，并于次日收住院。住院后患者继续服用本方14付，至12月6日出院时，血肌酐已降至473μmol/L。按：慢性肾衰之病机，多为虚实夹杂，寒热交错，升降失调。虚者常因疾病日久，脾肾虚寒，实者则为瘀浊滞留。本例患者慢性肾衰终末期（CR>442μmol/L），病程日久，初见神疲乏力，面色晦暗，毫无润泽之色，胃纳不馨，大便不通，身体困重。舌红苔黄厚腻，脉沉细弱。此皆脾胃虚寒，中阳不运，湿浊内生。且肾阳虚衰，不能温化，而水湿困着。故神疲乏力、头晕耳鸣、纳呆便秘、肢楚腰酸，诸症并见。治宜暖土补中，温补肾阳，通腑泄浊。 温脾汤出自唐朝孙思邀《备急千金要方》，其方宗大黄附子汤温下法衍化而成，功效温补脾阳、攻下冷积。方中附子、大黄为君，寒热并用，附子大辛大热，走而不守。功能温脾暖肾，以驱散凝滞浊邪。大黄通腑导滞，祛瘀解毒，推陈出新，泻下体内蓄积浊邪。二者得配温而不燥，寒而不凝，相须为用，脾肾兼顾，下而不损。臣用干姜，助附子温壮中阳，升降脾胃枢机，并止呕恶。同时佐以人参大补元气，助精养神，使以甘草益气补中，调和诸药。全方配伍温补以治本，泻浊以治标，宣清导浊，标本兼顾，使温下而不伤阳，补益而不留邪。诸药合用，共奏温脾益肾，泻浊祛瘀之功效。此外加用仙鹤草活血利水，杜仲补肝肾强筋骨，萆薢利湿去浊，莪术行气祛瘀。患者遂诸症得减，血肌酐在半个月内降低了近200μmol/L，大大延缓了肾功能衰竭的恶化进程。史老言：全力找出可以停止、甚至逆转肾功能恶化的因素并施以针对性治疗方案，方证对应，切合病机，或许还有可能，永不言放弃，医患携手应对，必会有希望。
翁xx，男，73岁。主因“发现肾功能不全1年余，加重3个月”与2014年2月26日入院。患者1年前于外院检查时发现血肌酐259umol/L，伴双下肢可凹性水肿，伴夜尿增多、尿中泡沫增多，3月前出现活动后喘憋症状，双下肢水肿加重，外院查血肌酐最高607umol/L，本次入院行透析治疗。既往糖尿病史17年，高血压病4年余。患者入院后出现发热，每次血透后发热明显，最高39℃。使用抗生素后效果不明显，遂请史老师会诊：患者症见：发热，恶风，自汗盗汗兼有，每次血透后热势更显。双下肢水肿，纳呆，失眠，无尿。脉细散，舌质淡暗，苔花剥，苔少色白。舌下脉络紫暗迂曲。辨证为太阳病发汗后阴伤，治当以桂枝加附子汤：桂枝15g白芍15g炙甘草12g生姜15g大枣15g附子15g。3付，患者服药后，热势顿减，每次血透后体温≤37。抗生素亦停用。且服药后睡眠质量提高，自汗盗汗亦消失。按：甘温除热法是临床上治疗发热性疾病的常用治法之一。医家见发热性疾病，往往投以发汗解表，或者清热解毒，亦或和解少阳等方案，亦有不奏效之时。一提起“甘温除大热”之法，往往首先映入脑海的就是补中益气汤，这个主要还是教材里就只是这么教的。李东垣的补中益气汤的甘温除热，主要治疗的是气虚发热，症见身热自汗，渴喜热热饮，气短乏力，舌淡，脉虚大无力。关于本方治疗气虚发热的理论依据，李东垣认为是“阴火”，主要是脾胃元气虚馁，升降失常，清阳下陷，脾湿下流，下焦阳气郁而生热上冲，加之化源不足，“中焦取汁”不足以化赤生血，则心血不足以养心而致心火独亢而出现的热像。治疗这种发热，要以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。而殊不知在《伤寒论》中，桂枝汤类方即是甘温除热之滥觞。《伤寒论》第20条云：“ 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此为太阳病发汗太过，致阳虚汗漏并表证不解的临床表现和治疗。发汗太过既使表邪不解，又伤阳伤津。汗为阴液，大汗反复，而致阴伤。故可见四肢拘急，难以屈伸，花剥苔亦是。发汗太过，阴伤发展下去就会阴损及阳，导致阴阳两虚，气血亦不调。桂枝汤除了发表解肌之外，更重要的是调和营卫，而所谓营卫及气血也。胡希恕老师言无论表里，陷于阴者，即可用桂枝加附子汤，此方是在桂枝汤调和营卫基础上，尤以附子复阳，重在扶阳温通。且本患者营卫得调之后，失眠症状也解除，是《内经》“阴平阳秘，精神乃治”的绝好体现。史老师批语：此方属甘温除热，为我们的见解。此方重点调和营卫，“阴平阳秘，精神乃治”。血透发热临床并不少见，抗生素鲜效，其他中药益肾、清解、活血等亦然。但辨证准确，适时治疗，可以获效。本案自、盗汗显，恶风，小便无（透析后更甚）虽无四肢微急，难以屈伸，但苔剥、失眠、脉细散，此方证已显见。此方原文中并无“发热”，但临床往往可退高热，或周期性、难治性发热，值得重视
冯xx，年逾六旬，初病于“不感”之年，二十余载，延医服药无数，中西医治疗无效。一月前，西医以患慢性肾炎、肾功不全、尿毒症晚期之诊断让其人院，对其症以纠正心衰、降压利尿、抗感染、纠正电解质失衡、能量合剂、少量多次输血等疗法治之，非但少效，病益加剧，卧床昏昏，有危在且夕之虑，已两次下“病危通知”，经治医束乎无策.待请五老会诊时，病家神志朦胧，目中不了了，循衣摸床。视其舌淡无华，舌体胖嫩，切其脉虚大弦数，问询患者惫莫能答，家属在旁告曰:呃逆，呕吐，少尿，日泄二十余次。”四诊合参，共为疏方:生姜15g车前子15g枸杞50g茯苓40g泽泻20g肉豆蔻10g半夏10g白芍30g熟地50g马齿觅50g甘草10g，水煎服，又用车前子粉10g赤参粉2.5g黄连粉5g米壳粉10g，合匀。每次服10g，日服三次。两天后精神转好，呕吐止，泻利停.一周后球结膜水肿全部吸收，肢体抖动减轻，苔不腻，脉濡缓，继以五苓散加苡仁姜半复陈皮佛手竹茹灯芯菟丝子，水煎服，终以六君子汤加减，善其后。后思本案，病情缠多日，脾肾俱虚，水谷精微不得充分转化，精血长养难以充实，气血亏虚，阴阳不能平秘，待时日久，阴气自半，阴虚生内热，热盛动风，加之长期应用碱性药物，有伤肾阴，阴气不足，水不涵木，遂现肝风内动之象。肝受血而能视，肝血不足则目中不了了，湿困脾阳则昏昏睡。中焦者，土之所制，中焦不治，腹中为寒水所乘，证见胃虚胀满，食人反吐，中气不足，泄泻无度。病久邪生，又生变症，水气凌心则心悸气短，上逆于肺则汗出而喘。脉虚弦数，肾虚肝旺.治以温补肾阳、固脾止泄。待见转机，继投五苓散温阳化气，终以六君子汤调补中州，以固后天之本，使‘桨粥人胃，泄注止，则虚者生”，其病向愈.
周xx,男64岁,初诊]1985年5月6日, 【主诉】发热伴恶心，呕吐，继而浮肿已壹月。病史:患者初起高热.泛恶，呕吐。经洽疗二旬余，身热渐退，但恶心，呕吐未止。继而颜面浮肿，尿少。当地医院仍给庆大霉素治疗。嗣后出现腰酸，肉眼血尿。血沉42毫米/--小时，B超示前列腺炎。于4月下旬来沪治疗。4月29日市x医院查血肌酥5.6毫克%，血尿素氮89毫克%。拟诊“肾功能不全，尿毒症”。当时，颇面灰滞，精神萎靡，口气秽臭，呕恶厌食，伴低热，咽痛，夜寐不宁。舌苔黄厚而浊腻，质暗，脉细滑。辨证:此外感风热之邪.内犯少阴，肾气受损，开阂失常，水湿猪留，邪毒内盛，充斥中焦，以致清气不升，浊阴不降.形成关格重症。诊断:肾功能不全。关格。治法:急拟和脾胃而化湿浊。方药:炒白术9g赤白芍各9g土伏令15g六月雪30g黄连3g生甘草3g炒陈皮6g制半夏6g银柴胡6g连翘9g晚蚕砂(包)9g黑大豆30g以仁根30g石苇15g大蓟根30g白花蛇舌草30g。(7剂),二诊15月13日精神略振，呕恶亦止，但颜面发黄，纳谷呆滞。自诉曾口服透析药，因胃胀痛.泛酸难受而停用，五天来仅进中药。诊察舌苔黄腻，脉细滑带数。盖湿遏热伙，气机失调，胆液不循常道，与胃之浊气共并，因而面见黄色。治宜和中化浊，清泄胆热。炒白术9g赤白芍各9g黄连3g土获令15g六月雪30g茵陈30g炒黄琴9g旋复花9g(包)代绪石15g(先煎)制半夏9g以仁根30g石苇15g大蓟根30g蚕砂9g(包)黑大豆30g半枝莲15g白花蛇舌草30g。(30剂),三诊:7月1日,进和中化浊，清泄胆热之剂，面黄己退，低热呕恶均除，纳谷转馨，小便通利，惟觉神疲乏力，脉细.苔薄腻。中州得运，湿浊渐化，少阳淤热亦获清泄。拟予健脾益肾，兼清湿浊余邪。孩儿参12g生白术9g山药9g香扁豆9g女贞子9g旱莲草15g黑大豆30g赤白芍各9g以仁根30g石苇15g大蓟根30g制半夏6g蚕砂9g(包)香谷芽12g白花蛇舌草30g。【随访】患者服药期间曾多次检查肾功能，肌醉、尿素氮逐渐下降至正常范围。6月底查肝功能正常。肾功能:肌广1.2毫克%，尿素氮14毫克%。临床症状亦逐步缓解。【按语】本案系一过性肾功能损害。此时之治疗尤为关健。成则逆转、败则功能趋于恶化而最终肾功能衰竭。此患者病由外感，治疗失宜，内损脾肾，清不升而浊不降，浊邪迷漫而诸证峰起。治疗从化湿浊为主，兼以清热解毒，使疾情较快获转机，转危为安。是一个较有意义的成功经脸。
xx男性，73岁，2010年5月16日就诊.患者有高血压病史20余年、痛风病史4年、血肌配(SCY)升高1年。刻诊:头晕，腰酸乏力，夜尿多，面色少华，恶心欲呕，口戴口苦，胸痞闷，纳差腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑而数.查:血压165/92，尿素氮(BUN)27.8 mmol九，血尿酸 (UA)575 5mol九, SCr 371. 6 5mol/L,三酸甘7Tfl (TG)2. 95 5mol九，总胆固醇(TC) 3. 6 mmol/L,血红蛋白(Hb) 85 g九，肝功能正常.尿常规示:蛋白(士)，白细胞1-3个阳P,红细胞1-2个阳P.诊断上考虑为:①原发性高血压病3级(极高危):②痛风:③慢性肾功能不全(尿毒症早期)、肾性贫血.基础治疗予依那普利、倍他乐克控制血压，促红细胞生成素、多搪铁复合物胶囊纠正贫血.中医辨证为肝肾阴虚，湿热互结.治以滋阴补肾、清热化湿、和胃止呕.方以天麻钩藤饮合黄连温胆汤加味: 黄连10g姜半夏15g竹茄15g陈皮15g茯苓15g焦大黄15g柴胡15g藿香15g紫苏叶15g豆蔻10g泽泻10g钩藤15g枸杞20g天麻15g珍珠毋15g. 7剂，日1剂，水煎服，侮次100 ML,日3次.二诊:病情有好转，无头晕、恶心欲呕、口猫口苦，仍有轻微胸脱痞闷，腰酸乏力，舌淡，苔薄白，脉沉细.辨证为脾肾气虚，湿毒内蕴.治以健脾补肾、除湿排毒.方以昊氏安肾饮加减: 制附子(先煎)10g白术15g茯苓15g白芍10g生姜10g泽泻15g山萸肉20g牡丹皮10g厚朴10g陈皮15g酒大黄15g.继服14剂.三诊:患者病情明显改苦，偶有腰酸乏力，余症皆无，舌脉同前.守方加减:制附子(先煎)10g肉桂5g生地黄、熟地黄各20g白术15g茯苓15g泽泻10g山萸肉30g牡丹皮15g仙灵脾15g红花15g酒大黄15g。继服1个月后，守方继服1个月后，肾功能明显改善，继续门诊随访。
xx,尿毒症患者，神志尚清，语言低微，呼吸急促，面浮肿，色白光白，口呼氨气，食入即吐，口干不欲饮，头晕心悸，大便溏薄，日三次，小便极少，日夜300～400毫升，舌质淡胖，苔白腻而滑，脉弦缓。辨为脾肾两虚，脾气不升，浊阴不降，肾机减退则三焦气化失常，治从健脾温肾，益气养阴疏通三焦。方拟补中益气汤加减：党参、白术、茯苓、炙甘草、北黄芪、桔梗、法夏、广皮、白芍、白茅根、腊瓜、杜仲、五加皮、女贞子、旱莲草、鸡内金、砂仁。连服上方13剂，恶心止，大便成形。此方加减服50余剂后，病已明显好转，仍以六君子汤加黄芪、玉米须善后。刘氏认为“中气不足，则溲便为之变”。此病与肺、脾、肾三脏相关，其关键在脾。由于久病脾气下陷，清阳不升，故在上见呼吸急促、心慌；浊阴不降，而在下产生小便量少，大便溏薄。其治疗用补中益气汤加减，方中黄芪、桔梗“提其气，气升则水自降，盖气承载其水也”；参、术、苓、草健脾扶中，脾气健运，则浊阴下行；白茅根、苡米利水化湿而不伤阴。如此一升一降，则气化得行，小便自通，湿浊乃化；杜仲、附片、女贞、旱莲，肾阴阳双补，“以平为期”，故病情迅速好转，而以健脾助化收功。
程xx，女，53岁。初诊：慢性肾小球肾炎10 余年，慢性肾功能衰竭发现半年余，肌酐6. 7mg/dl，尿素氮74mg/dl，血色素6.5g。经服包醛氧化淀粉，大便每日2次，诸症尚称平稳。近日因患感冒，自觉胸闷短气，渐至喘逆不能平卧。西医作肺感染用青霉素3日，未见明显好转，经X线透视，发现胸腔积液中量。建议行血液透析，患者惧之，前来就诊。面色晦暗，端坐呼吸，喘逆不止，脉象弦滑数，按之振指，舌白苔腻水滑，小便量少，大便不畅。此尿毒重症，水饮射肺，勉拟泻肺行水，以救其急，若不效，宜急行透析。桑白皮15g葶苈子20g地骨皮15g苏叶梗各10g前胡6g杏仁10g生地榆10g赤芍10g茜草10g丹参10g大腹皮l5g槟榔10g炒枳壳6g大黄3g。3 剂。二诊：药后大便畅行，小便增多。喘逆之势稍减，诊脉弦滑而数，舌白苔腻根厚，再以宜肃方法。苏叶梗各10g前胡6g杏仁10g浙贝母10g桑白皮15g地骨皮15g葶苈子 20g生地榆10g炒槐花10g丹参10g茜草 10g大腹皮10g槟榔10g，大黄3g冬瓜皮30g茯苓皮30g。3 剂。三诊：小便明显增多，一日夜可达2500ml。吐、喘逆之势渐减，苏叶梗各10g前胡6g杏仁10g桑白皮15g枇杷叶10g葶苈子15g生地榆10g炒槐花10g丹参10g茜草 10g焦三仙各10g水红花子10g大腹皮10g槟榔10g大黄3g。7 剂。四诊：喘逆已平，二便畅通，纳食亦香，脉仍弦滑有力，舌白苔腻未变，仍属尿毒重症，未可掉以轻心，饮食寒暖，诸宜小心。再以凉血化瘀，疏调三焦方法。苏叶梗各10g荆芥6g防风6g白芷6g生地榆10g炒槐花10g丹参10g茜草 10g茅芦根各10g焦三仙各10g大腹皮10g槟榔10g大黄3g。7付。后以上方加减治疗3个月，治疗期间辅以饮食控制，并令其逐步增加散步式运动锻炼，精神体力日见好转，肌酐下降至4 mg/dl，尿素氮稳定在40mg/dl以下。按语：本案患者病情危重，尿毒症又复因外感致肺失宣肃，水饮射肺，急需泻肺平喘，赵老选用桑白皮和葶苈子，葶苈子功专泻肺气之壅实，泻肺行水，消痰平喘。桑白皮性寒，能泻肺火兼泻肺中水气，泻肺降气消痰。，二药均能清降肺气而通调水道，利水消痰，合用相得益彰，更增泻肺消痰平喘之功。两药合用作用峻烈，故喘逆已平时即不再用，以免伤正。（《赵绍琴临证验案精选》）
王xx，女，57岁。13年前无明显诱因出现乏力、尿量减少、血压升高,就诊于外院,诊断为肾功能不全,贫血。原发病不明。11年前上述症状加重，B超提示双侧肾脏萎缩，开始血液透析治疗,3次/周,透析后血肌酐有所下降； 2年前出现全身瘙痒,骨痛症状,1年前化验PTH>200000pg/ml,予以口服骨化三醇冲击治疗,效果不佳。2011年12月22日因水肿、夜间憋气、便秘、骨痛等收入院。 2011年06月全段甲状旁腺素：924.30pg/mL；甲状腺B超：甲状腺左叶囊实性肿块(2.5× 1,2cm）,甲状腺右叶后方小结节,可疑甲状旁腺。甲状旁腺断层显像：位于甲状腺左叶下极后方的甲状旁腺功能增强;位于甲状腺右叶上、下极后方的甲状旁腺可疑功能增强。20l1年12月28日因甲状旁腺功能亢进性骨病、骨痛于行甲状旁腺全切术，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑,电子喉镜检查提示双侧完全性喉麻痹。此后，患者反复出现发热伴咳嗽，2012年1月12日痰培养提示睾丸酮丛毛单胞菌生长，此后痰培养和痰涂片主要是念珠菌和革兰氏阳性球菌。胸片及胸部CT提示双侧多发肺炎，以右侧为主。在鼻饲、营养支持、透析等治疗基础上，给予左氧氟沙星静点、患者肺部感染初尚能控制。2012年5月中旬患者病情加重，开始出现持续中度发热，午后热甚，体温最高达38.9°C，痰多，色黄，粘稠。多次复查血培养未培养出病原菌。白细胞计数波动在8.67～27.6×109/L,中性粒细胞比例明显升高，波动在74.9～91.5%。2012年6月7日腹部CT：脾增大约8个肋单元,质均匀。双肾体积缩小,见类圆形低密度灶,右肾实质内见点状钙化灶。右肺中下叶及左肺下叶多发斑片条索及结节影,双侧胸膜增厚,少量胸腔积液。2012年6月8日胸部CT：双肺散在多发斑片状密度增高影,右侧重,右肺见多发实变影并见空气支气管征。又先后给予哌啦西林他唑巴坦、奥硝唑、舒普深、伏立康唑、氟康唑和万古霉素、美罗培南、莫西沙星等静点抗感染治疗，效果不佳，仍发热、咳嗽、痰多。且出现腹胀、稀便，便细菌学检查提示全片细菌减少，革兰氏阴性杆菌偏少，革兰氏阳性球菌少量，成对、成堆。给予质子泵抑制剂、蒙脱石散、双歧杆菌、枯草杆菌活菌等口服无效。2012年7月9日请史载祥教授会诊。一诊：证见近两月反复发热，休作有时，汗时自出，午后热甚，发热前或有恶寒（T38.5°C左右），口干而苦，咳痰黄稠，声低音哑，语言难出，乏力嗜睡，胸腹胀满及胁肋，下肢微肿，大便干结，间日行。脉弦而滑，舌尖红，苔黄腻。中医辨证：三阳合病。方药：麻杏石甘汤合大柴胡汤加减。麻黄 6g杏仁10g 生石膏120g炙甘草10g柴胡15g枳实15g姜半夏15g黄芩15g白芍12g大枣15g生姜三片酒军10g金荞麦80g，三剂，日一剂，水煎200ml，分两次鼻饲入。二诊：患者服上方一剂后即退热身凉，证见：口干心烦，脘痞、呃逆欲呕，腹胀，便不成形，日3至4次。脉细弦，舌尖红，苔黄腻根厚。辨证：虚痞为患。方药：拟半夏泻心汤合枳术汤，以善其后。法半夏15g干姜10g黄芩15g川黄连10g党参 8g炙甘草10g大枣15g 炒白术6g枳壳10g，七剂，日一剂，水煎服，鼻饲入。患者诸症明显缓解，病情稳定,调理3个月基本痊愈。
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